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Protocolo diagnóstico y tratamiento empírico de las meningitis
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y tratamiento empírico de las meningitis D. Sánchez Cano, I. Aomar Millán, C. Fernández Roldán y J. Parra Ruiz Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínico San Cecilio. Granada.
Introducción .......................................................................................................................................................... La meningitis es una enfermedad inflamatoria que refleja la infección del tejido aracnoideo y del líquido cefalorraquídeo (LCR) que se encuentra en el espacio
subaracnoideo y los ventrículos cerebrales. Constituye una emergencia sanitaria, con una mortalidad elevada a pesar de establecer una terapia adecuada.
...........................................................................................................................................................................................
Etiología
déficit neurológico focal y alteraciones cutáneas, como petequias y púrpura palpable. Se consideran datos de mal pronóstico un bajo nivel de conciencia al ingreso, convulsiones, datos de compromiso sistémico y la infección por neumococo.
Los gérmenes más frecuentemente aislados en los casos de meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad en adultos son Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis, si bien en la población anciana existe un incremento de la frecuencia de las meningitis causadas por Listeria monocytogenes. Existen diversos factores predisponentes entre los que se encuentran infecciones del área otorrino-laringológica Las pruebas analíticas van a aportar a menudo datos poco re(ORL), neumonía, y diversos estados de inmunodeficiencia levantes. Los hemocultivos tienen baja rentabilidad, pero es (asplenia, tratamiento con esteroides, déficit de complemenobligado extraerlos antes del inicio de la antibioterapia. Salto, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana vo contraindicación, ante cualquier sospecha de meningitis [VIH]), que además van a determinar el germen causal (tadebe realizarse una punción lumbar (PL). bla 1). En los casos de meningitis nosocomial habrá que teEl retraso del inicio de la antibioterapia supone un emner en cuenta, además, a los bacilos gramnegativos (BGN), peoramiento significativo del pronóstico del paciente. Por estreptococos, Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa ello, se recomienda la realización de una tomografía axial compunegativos. Son factores de riesgo para el desarrollo de una meningitis nosocomial el antecedente de neurociTABLA 1 Etiología y tratamiento de la meningitis bacterianas agudas rugía o traumatismo en el mes previo, dispositivos neuroquirúrgicos Microorganismo Factor predisponente Gram Tratamiento y fístulas de LCR.
Diagnóstico
Clínica Los síntomas y signos más frecuentes son cefalea, fiebre, rigidez de nuca y alteración del nivel de conciencia, aunque no siempre están todos presentes. Otros hallazgos son: fotofobia, crisis convulsivas,
S. peumoniae
Cualquiera predisponente a bacteriemia por neumococo, fractura lámina cribosa
Diplococos grampositivos
Cefalosporina tercera generación ± vancomicina
N. meningitidis
Edad < 20 años, déficit complemento
Diplococos gramnegativos
Penicilina G/cefalosporina tercera generación
H. influenzae
Inmunodeficiencia humoral
Cocobacilo gramnegativo
Cefalosporina tercera generación
L. monocytogenes Edad > 60 años, inmunodeficiencia celular
Bacilos grampositivos
Ampicilina/penicilina G + gentamicina
Enterobacterias
Neurocirugía
Bacilos gramnegativos
Cefalosporina de tercera generación + aminoglucósido
S. aureus
Neurocirugía, cuerpos extraños, Cocos grampositivos en racimos Vancomicna endocarditis
Medicine 2006; 9(54): 3549-3551
3549
Sospecha de meningitis
¿Riesgo de lesión con efecto masa?
No
Sí
Punción lumbar
Hemocultivos
Antibioterapia empírica o segúm Gram ± dexametasona
Antibioterapia empírica ± dexametasona
–
Modificar antibioterapia según el cultivo y antibiograma ± mantenimiento de dexametasona (si procede)
Punción lumbar
TAC craneal
+
No punción lumbar
¿No respuesta en 24-72 h? ¿Germen resistente o bacilo gramnegativo?
Sí
No
Repetir punción lumbar
No repetir punción lumbar
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Agoritmo diagnóstico terapéutico de las meningitis bacterianas.
TAC: tomografía axial computarizada.
tarizada (TAC) craneal previa a la PL sólo en aquellos casos que tengan uno o más de los siguientes factores asociados a lesión con efecto masa: inmunodepresión, historia de enfermedad del sistema nervioso central (SNC), convulsiones de reciente comienzo (una semana), papiledema, alteración del nivel de conciencia y déficit neurológico focal. Si fuese necesaria la práctica de una TAC, deberán extraerse hemocultivos e iniciar la antibioterapia sin retraso, así como el tratamiento corticoideo en caso de que éste estuviese indicado (fig. 1). Un LCR con una presión de salida elevada (> 20 cmH2O), hipoglucorraquia (glucosa < 45 mg/dl), hiperproteinorraquia (> 500 mg/dl) y pleocitosis (> 1.000 células/μl) con predomino polimorfonuclear es sugerente de una meningitis bacteriana; los hallazgos de la tinción de Gram orientarán, además, hacia el germen más probable (tabla 1). 3550
Medicine 2006; 9(54): 3549-3551
Tratamiento Inicialmente el tratamiento antibiótico será empírico, dirigido al germen más probable de acuerdo a la edad del paciente, factores de riesgo o enfermedades asociadas y la tinción de Gram del LCR (tabla 1). Una vez que se conozcan los resultados del cultivo del LCR y del antibiograma, se modificará la antibioterapia si fuese necesario. Ante un paciente adulto sin inmunodeficiencia conocida se iniciará tratamiento con una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima) junto con vancomicina si la tasa local de neumococo resistente a la penicilina es significativa. En el caso de confirmarse dicha resistencia, se mantendrá la cefalosporina, ya que hay un efecto sinérgico.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS MENINGITIS
Debido al hecho de que la penetración de la vancomicina en el LCR se ve afectada por el empleo de la dexametasona, si fuese preciso su empleo, se recomienda la sustitución de la vancomicina por rifampicina o añadir ésta al tratamiento, que no se ve afectada y tiene además un efecto sinérgico frente a neumococo. En pacientes mayores de 60 años habrá que cubrir la posibilidad de L. monocytogenes añadiendo ampicilina. En pacientes con inmunodeficiencia celular será necesario iniciar tratamiento con ceftazidima y ampicilina, con o sin vancomicina (ver arriba). Si se tratase de una infección nosocomial, la antibioterapia inicial deberá incluir ceftazidima y vancomicina. Si no hubiese mejoría en 24- 72 horas tras iniciar el tratamiento será preciso repetir la PL, del mismo modo que si el agente causal es un microorganismo resistente o un BGN (fig. 1). En caso de un adulto con sospecha de meningitis bacteriana con una puntuación en la escala Glasgow del coma de 8-11, se administrará dexametasona por vía intravenosa (0,15 mg/kg cada 6 horas) poco antes o a la vez de la primera dosis de antibióticos. Si posteriormente la tinción de Gram es compatible o en el cultivo crece S. pneumoniae, se
mantendrá la dexametasona durante 4 días. En caso contrario, se suspenderá.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Aronin SI, Peduzzi P, Quagliarello VJ. Community-acquired bacterial meningitis: Risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing. Ann Intern Med. 1998;129:862. De Gans J, van de Beek D. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2002;347:1549. Schuchat A, Robinson K, Wenger JD, Harrison LH, Farley M, Reingold, et al. Bacterial meningitis in the United States in 1995. N Engl J Med. 1997;337:970. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA,Roos KL, Sheld WM,et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39:1267. Van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2004;351:1849-59. Van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med. 2006; 354:44-53.
✔•• •
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Medicine 2006; 9(54): 3549-3551
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Protocolo diagnóstico y tratamiento empírico de las meningitis D. Sánchez Cano, I. Aomar Millán, C. Fernández Roldán y J. Parra Ruiz Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínico San Cecilio. Granada.
Introducción .......................................................................................................................................................... La meningitis es una enfermedad inflamatoria que refleja la infección del tejido aracnoideo y del líquido cefalorraquídeo (LCR) que se encuentra en el espacio
subaracnoideo y los ventrículos cerebrales. Constituye una emergencia sanitaria, con una mortalidad elevada a pesar de establecer una terapia adecuada.
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Etiología
déficit neurológico focal y alteraciones cutáneas, como petequias y púrpura palpable. Se consideran datos de mal pronóstico un bajo nivel de conciencia al ingreso, convulsiones, datos de compromiso sistémico y la infección por neumococo.
Los gérmenes más frecuentemente aislados en los casos de meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad en adultos son Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis, si bien en la población anciana existe un incremento de la frecuencia de las meningitis causadas por Listeria monocytogenes. Existen diversos factores predisponentes entre los que se encuentran infecciones del área otorrino-laringológica Las pruebas analíticas van a aportar a menudo datos poco re(ORL), neumonía, y diversos estados de inmunodeficiencia levantes. Los hemocultivos tienen baja rentabilidad, pero es (asplenia, tratamiento con esteroides, déficit de complemenobligado extraerlos antes del inicio de la antibioterapia. Salto, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana vo contraindicación, ante cualquier sospecha de meningitis [VIH]), que además van a determinar el germen causal (tadebe realizarse una punción lumbar (PL). bla 1). En los casos de meningitis nosocomial habrá que teEl retraso del inicio de la antibioterapia supone un emner en cuenta, además, a los bacilos gramnegativos (BGN), peoramiento significativo del pronóstico del paciente. Por estreptococos, Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa ello, se recomienda la realización de una tomografía axial compunegativos. Son factores de riesgo para el desarrollo de una meningitis nosocomial el antecedente de neurociTABLA 1 Etiología y tratamiento de la meningitis bacterianas agudas rugía o traumatismo en el mes previo, dispositivos neuroquirúrgicos Microorganismo Factor predisponente Gram Tratamiento y fístulas de LCR.
Diagnóstico
Clínica Los síntomas y signos más frecuentes son cefalea, fiebre, rigidez de nuca y alteración del nivel de conciencia, aunque no siempre están todos presentes. Otros hallazgos son: fotofobia, crisis convulsivas,
S. peumoniae
Cualquiera predisponente a bacteriemia por neumococo, fractura lámina cribosa
Diplococos grampositivos
Cefalosporina tercera generación ± vancomicina
N. meningitidis
Edad < 20 años, déficit complemento
Diplococos gramnegativos
Penicilina G/cefalosporina tercera generación
H. influenzae
Inmunodeficiencia humoral
Cocobacilo gramnegativo
Cefalosporina tercera generación
L. monocytogenes Edad > 60 años, inmunodeficiencia celular
Bacilos grampositivos
Ampicilina/penicilina G + gentamicina
Enterobacterias
Neurocirugía
Bacilos gramnegativos
Cefalosporina de tercera generación + aminoglucósido
S. aureus
Neurocirugía, cuerpos extraños, Cocos grampositivos en racimos Vancomicna endocarditis
Medicine 2006; 9(54): 3549-3551
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Sospecha de meningitis
¿Riesgo de lesión con efecto masa?
No
Sí
Punción lumbar
Hemocultivos
Antibioterapia empírica o segúm Gram ± dexametasona
Antibioterapia empírica ± dexametasona
–
Modificar antibioterapia según el cultivo y antibiograma ± mantenimiento de dexametasona (si procede)
Punción lumbar
TAC craneal
+
No punción lumbar
¿No respuesta en 24-72 h? ¿Germen resistente o bacilo gramnegativo?
Sí
No
Repetir punción lumbar
No repetir punción lumbar
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Agoritmo diagnóstico terapéutico de las meningitis bacterianas.
TAC: tomografía axial computarizada.
tarizada (TAC) craneal previa a la PL sólo en aquellos casos que tengan uno o más de los siguientes factores asociados a lesión con efecto masa: inmunodepresión, historia de enfermedad del sistema nervioso central (SNC), convulsiones de reciente comienzo (una semana), papiledema, alteración del nivel de conciencia y déficit neurológico focal. Si fuese necesaria la práctica de una TAC, deberán extraerse hemocultivos e iniciar la antibioterapia sin retraso, así como el tratamiento corticoideo en caso de que éste estuviese indicado (fig. 1). Un LCR con una presión de salida elevada (> 20 cmH2O), hipoglucorraquia (glucosa < 45 mg/dl), hiperproteinorraquia (> 500 mg/dl) y pleocitosis (> 1.000 células/μl) con predomino polimorfonuclear es sugerente de una meningitis bacteriana; los hallazgos de la tinción de Gram orientarán, además, hacia el germen más probable (tabla 1). 3550
Medicine 2006; 9(54): 3549-3551
Tratamiento Inicialmente el tratamiento antibiótico será empírico, dirigido al germen más probable de acuerdo a la edad del paciente, factores de riesgo o enfermedades asociadas y la tinción de Gram del LCR (tabla 1). Una vez que se conozcan los resultados del cultivo del LCR y del antibiograma, se modificará la antibioterapia si fuese necesario. Ante un paciente adulto sin inmunodeficiencia conocida se iniciará tratamiento con una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima) junto con vancomicina si la tasa local de neumococo resistente a la penicilina es significativa. En el caso de confirmarse dicha resistencia, se mantendrá la cefalosporina, ya que hay un efecto sinérgico.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS MENINGITIS
Debido al hecho de que la penetración de la vancomicina en el LCR se ve afectada por el empleo de la dexametasona, si fuese preciso su empleo, se recomienda la sustitución de la vancomicina por rifampicina o añadir ésta al tratamiento, que no se ve afectada y tiene además un efecto sinérgico frente a neumococo. En pacientes mayores de 60 años habrá que cubrir la posibilidad de L. monocytogenes añadiendo ampicilina. En pacientes con inmunodeficiencia celular será necesario iniciar tratamiento con ceftazidima y ampicilina, con o sin vancomicina (ver arriba). Si se tratase de una infección nosocomial, la antibioterapia inicial deberá incluir ceftazidima y vancomicina. Si no hubiese mejoría en 24- 72 horas tras iniciar el tratamiento será preciso repetir la PL, del mismo modo que si el agente causal es un microorganismo resistente o un BGN (fig. 1). En caso de un adulto con sospecha de meningitis bacteriana con una puntuación en la escala Glasgow del coma de 8-11, se administrará dexametasona por vía intravenosa (0,15 mg/kg cada 6 horas) poco antes o a la vez de la primera dosis de antibióticos. Si posteriormente la tinción de Gram es compatible o en el cultivo crece S. pneumoniae, se
mantendrá la dexametasona durante 4 días. En caso contrario, se suspenderá.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Aronin SI, Peduzzi P, Quagliarello VJ. Community-acquired bacterial meningitis: Risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing. Ann Intern Med. 1998;129:862. De Gans J, van de Beek D. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2002;347:1549. Schuchat A, Robinson K, Wenger JD, Harrison LH, Farley M, Reingold, et al. Bacterial meningitis in the United States in 1995. N Engl J Med. 1997;337:970. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA,Roos KL, Sheld WM,et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39:1267. Van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2004;351:1849-59. Van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med. 2006; 354:44-53.
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Medicine 2006; 9(54): 3549-3551
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