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Protocolo diagnóstico y tratamiento empírico de las uretritis
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y tratamiento empírico de las uretritis D. de Argila Fernández-Durána y A. Vera-Toméb a
Unidad de Dermatología. bUnidad de Patología Infecciosa. Hospital Universitario Infanta Cristina. Servicio Extremeño de Salud. Badajoz.
Introducción .......................................................................................................................................................... La uretritis es una inflamación de la mucosa uretral, de causa infecciosa o no. En el varón se manifiesta generalmente con disuria y secreción uretral, ocasionalmente con hematuria e irritación perimeatal. En la mujer se presenta clínicamente como disuria, cervicitis o
vaginitis mucopurulenta, o como un sangrado intermenstrual o postcoital. Aproximadamente el 30% de las uretritis en la mujer y el 25% en el varón son asintomáticas.
...........................................................................................................................................................................................
Clasificación etiológica
las mujeres asintomáticas pueden presentar Chlamydia trachomatis en el exudado del cérvix.
Por su etiología, se clasifican en:
Otras uretritis Gonocócicas Las uretritis gonocócicas (UG) son producidas por la bacteria Neisseria gonorrhoeae. Tienen un período de incubación de 2-5 días, y se caracterizan por disuria y secreción mucopurulenta abundante, con la presencia en orina de numerosos leucocitos polimorfonucleares (PMN) y la ocasional concurrencia de síntomas de diseminación (gonococemia), fundamentalmente monoartritis o exantema purpúrico. Menos del 10% de las infecciones uretrales son asintomáticas.
No gonocócicas Las uretritis no gonocócicas (UNG) son producidas por Chlamydia trachomatis (30%-50%), Ureaplasma urealyticum (10%-20%, con frecuencia asintomático en varones) o Mycoplasma genitalium (10%-20% de los varones) que en las mujeres puede ocasionar cervicitis. Algunos autores prefieren clasificar las infecciones producidas por estos dos últimos microorganismos como UNG-no clamídicas (UNGNC), dada la mayor frecuencia de cultivos positivos en sujetos asintomáticos, el menor riesgo de complicaciones serias y la respuesta más variable al tratamiento de las uretritis producidas por microorganismos distintos a Chlamydia trachomatis. El período de incubación suele ser de 7-21 días y el cuadro clínico generalmente más leve que las UG. Hasta el 50% de
Ocasionadas por infecciones (Trichomona vaginalis, 5% de los casos, las mujeres son portadoras; Neisseria meningitidis; el virus herpes simple y Bacteroides spp.); por problemas anatómicos (estenosis, fibrosis), mecánicos (uretritis del “exprimidor”, transgresiones sexuales) o por cuerpos extraños (cálculos, coágulos o elementos exógenos). En el 20%-30% de las uretritis del varón no se identifican microorganismos.
Diagnóstico El diagnóstico debe ser confirmado mediante la demostración de PMN en la uretra. Es preferible que la muestra se recoja mediante un frotis endouretral con escobillón de alginato cálcico embebido en suero salino, que se introduce 1-2 cm en la uretra del varón; en la mujer puede recogerse de la uretra o en el cuello uterino tras presionar suavemente la uretra contra la sínfisis pubiana. El diagnóstico se confirma mediante la visualización al microscopio de 5 o más PMN por campo (x1.000 aumentos) de mayor concentración. Cuando la muestra se obtiene de la primera orina de la mañana, se requieren 10 PMN o más por campo (x1.000) para hacer el diagnóstico. En los centros carentes de microscopio, el diagnóstico se puede realizar mediante el test de la estearasa leucocitaria (Dipstick) en la orina de primer paso, o mediante la prueba de la orina en dos vasos, que puede orientar el origen anterior o posterior de la uretritis en el varón. Medicine 2006; 9(55): 3597-3600
3597
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)
La importancia del reconocimiento, el diagnóstico y el tratamiento de estos procesos estriba en la posibilidad de evitar complicaciones tan relevantes como la enfermedad pélvica inflamatoria, la infertilidad, las artritis serorreactivas y el síndrome de Reiter, así como en la prevención de las complicaciones locales: epididimitis y prostatitis en el varón y bartolinitis y cistitis en la mujer.
Virus del herpes simplex. Precisa de cultivo celular.
Pruebas diagnósticas
Estrategia terapéutica (fig. 1)
Uretritis gonocócicas
Uretritis aguda no complicada
Tinción con Gram/azul de metileno. La presencia de diplococos gramnegativos intraleucocitarios permite un diagnóstico rápido con una sensibilidad del 95% en los varones y del 50% en las mujeres. Cultivo en medio selectivo. En el cultivo en medio selectivo (Thayer-Martin modificado) a 35 °C con CO2, se observa crecimiento de cuatro tipos de colonias en menos de 24 horas. Si la recogida no se hace en el laboratorio microbiológico, se requieren medios de transporte especiales. Pruebas de detección de antígenos. Son pruebas de detección de antígenos de grupo o especie mediante anticuerpos monoclonales y de amplificación de ácidos nucleicos, que identifican Neisseria gonorrhoeae con una especificidad del 100%. Uretritis por Chlamydia o ureoplasma Cultivo celular. Tiene una sensibilidad del 40%-85% en las muestras endouretrales o cervicales; el cultivo de U. urealyticum precisa de medios de cultivo especiales (SP4) y es considerado por algunos autores poco útil, debido a la alta prevalencia en la población sexualmente activa (se aísla hasta en el 40% de los varones). Pruebas de detección antigénica. Estas pruebas como la inmunofluorescencia directa o los test enzimáticos en fase sólida (ELISA) son útiles para el despistaje rápido, con una sensibilidad del 50%-90% según el tipo de ensayo. Hibridación de ADN o ARN, y técnicas de amplificación de ácidos nucleicos. Son muy específicas sobre muestras de uretra o de orina, pero costosas, y están sujetas a una posible contaminación. El cultivo del Mycoplasma genitalium es muy difícil y poco rentable, y la serología es inespecífica, por lo que se requieren técnicas moleculares de amplificación (reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) que permiten la detección endouretral. Otras uretritis Trichomonas vaginalis. Visualización con tinción de Papanicolau o de Giemsa del examen uretral en fresco o de la primera micción. 3598
Medicine 2006; 9(55): 3597-3600
Cultivos específicos. Serán dirigidos según la sospecha: micológicos, bacteriológicos, para micobacterias, etc. Problemas anatómicos o endouretrales. Está indicada la uretroscopia.
Es la que tiene menos de un mes de evolución. Se observan diplococos gramnegativos o no se dispone de microscopio Está indicado el tratamiento combinado de la UG y la UNG, para evitar la aparición de lo que clásicamente se ha denominado uretritis postgonocócica. La UG pueden tratarse con alguna de las siguientes pautas: ciprofloxacino, 500 mg oral en dosis única; o ceftriaxona, 125 mg por vía intramuscular (IM) en dosis única; u ofloxacino, 400 mg por vía oral en dosis única. La UNG se debe tratar con azitromicina, 1 g oral en dosis única; o doxiciclina, 100 mg/12 horas durante 7 días. Ausencia de gonococos en el frotis uretral Indica la existencia de una probable UNG. Se realizará tratamiento con azitromizina o doxiciclina a las dosis mencionadas. En las mujeres embarazadas, sobre todo si están en el primer trimestre de gestación, las alternativas son: amoxicilina 500 mg/8 horas durante 7 días; o josamicina, 750 mg/ 12 horas durante 7 días. En esta situación está indicado el control a las 3 semanas de finalizar el tratamiento debido a que ninguno de estos regímenes es tan eficaz como los considerados de primera línea. Si se identifica Mycoplasma genitalium, se recomienda usar macrólidos o alguna de las nuevas quinolonas, puesto que, a pesar de no existir ensayos clínicos comparativos fiables, son menos sensibles a las tetraciclinas. El tratamiento de la uretritis aguda debe incluir una completa y clara información al paciente sobre el proceso, las posibles secuelas y la importancia de realizarlo correctamente, con objeto de conseguir una buena adherencia al mismo. Ello minimizará el riesgo de una uretritis persistente. Las parejas sexuales que hayan tenido relaciones con el paciente en los 60 días siguientes al inicio de la clínica o el diagnóstico deben ser evaluados y, en su caso, tratados.
Uretritis persistente Es la que no mejora después de una semana de haber hecho un tratamiento correcto. Están indicadas de nuevo las pruebas diagnósticas iniciales si el paciente continúa sintomático o si se observa secreción uretral. En esta ocasión han de incluir un cultivo en medios específicos y un estu-
Uretritis aguda
Gram y cultivo para gonococo Tests inmunológicos, moleculares y cultivo de gérmenes de UNG
Cocos Gram (–) o técnica no disponible
Ausencia de cocos Gram (–)
Tratamiento de UG + UNG
Tratamiento de UNG
Curación
Uretritis persistente
Nuevos test diagnósticos si: sintomático o secreción uretral observable
Curación
En mujeres, tratar pareja sexual
Mala adherencia al tratamiento
Resistencias
Examen 1.ª orina Buscar tricomonas Uretroscopia (varón?)
Repetir curso de tratamiento inicial
Tratar según antibiograma
Positivo
Negativo
Tratamiento específico
Informar, tranquilizar, educar
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo de actuación diagnóstica y terapéutica en la uretritis aguda.
UG: uretritis gonocócica; UNG: uretritis no gonocócica.
dio de la sensibilidad a antimicrobianos, por lo que el paciente debe ser remitido a un centro de referencia. Si se sospecha una mala cumplimentación terapéutica, debe repetirse el mismo tratamiento previo, prescribiendo azitromicina (en dosis única) en lugar de doxiciclina. Si se demuestra resistencia del gonococo a alguna de las medicaciones de primera línea, se tratará la infección según los resultados del antibiograma, considerando las posibles alternativas propuestas por los Centers for Disease Control (CDC): eritromicina, 500 mg/12-6 horas durante 2 semanas; espectinomicina, 2 g IM, en dosis única; otras quinolonas (gatifloxacino o levofloxacino); o bien dosis única de
otras cefalosporinas (ceftizoxima, 500 mg IM; cefoxitina 2 g IM + probenecid 1 g oral; cefotaxima 500 mg IM). El tratamiento de los contactos sexuales de los hombres diagnosticados de UNG puede mejorar la respuesta al tratamiento en algunos pacientes, y reducir el riesgo de complicaciones en la mujer.
Uretritis recidivante Es la que recurre antes de 6 semanas después del tratamiento correcto, sin un nuevo contacto sexual durante ese tiemMedicine 2006; 9(55): 3597-3600
3599
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)
po. Se investigarán otras causas de uretritis, como otras infecciones y causas no infecciosas. Si se identifica Trichomonas vaginalis se tratará con metronidazol 2 gramos por vía oral en dosis única, o bien 500 mg/12 horas durante 7 días. En caso negativo, puede intentarse el tratamiento para el herpes simple (aciclovir en dosis de brote de herpes genital) o para Candida albicans (fluconazol 100 mg/día durante 3 días). También está indicado realizar un diagnóstico diferencial con otras entidades urológicas, como la prostatitis abacteriana, la prostatodinia o la epididimitis. Una correcta información y el seguimiento periódico que tranquilice al paciente son las mejores armas para combatir la venereofobia. Descartado todo lo anterior, no hay recomendaciones precisas en la actualidad sobre la conducta a seguir con los pacientes que continúan sintomáticos después de un segundo curso de tratamiento o con recurrencias frecuentes. Tampoco existen pruebas de que el retratamiento de la pareja sexual correctamente tratada sea eficaz en el manejo de la uretritis persistente del varón.
3600
Medicine 2006; 9(55): 3597-3600
Reinfecciones Se tratarán de nuevo aplicando el esquema propuesto de tratamiento de una uretritis aguda.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología • Bignell CJ. European guideline for the management of gonorrhoea. Int J STD AIDS. 2001;12 Supl 3: 27-9. • Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR Recomm Rep. 2002;51:1-78. • Horner PJ. European guideline for the management of urethritis. Int J STD AIDS. 2001;12 Supl 3: 63-7. JS. Mycoplasma genitalium: the aetiological agent of urethritis and ✔ Jensen other sexually transmitted diseases. JEADV. 2004;18:1-11. • Stary A. European guideline for the management of chlamydial infection. Int J STD AIDS. 2001;12 Supl 3: 30-3.
Protocolo diagnóstico y tratamiento empírico de las uretritis D. de Argila Fernández-Durána y A. Vera-Toméb a
Unidad de Dermatología. bUnidad de Patología Infecciosa. Hospital Universitario Infanta Cristina. Servicio Extremeño de Salud. Badajoz.
Introducción .......................................................................................................................................................... La uretritis es una inflamación de la mucosa uretral, de causa infecciosa o no. En el varón se manifiesta generalmente con disuria y secreción uretral, ocasionalmente con hematuria e irritación perimeatal. En la mujer se presenta clínicamente como disuria, cervicitis o
vaginitis mucopurulenta, o como un sangrado intermenstrual o postcoital. Aproximadamente el 30% de las uretritis en la mujer y el 25% en el varón son asintomáticas.
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Clasificación etiológica
las mujeres asintomáticas pueden presentar Chlamydia trachomatis en el exudado del cérvix.
Por su etiología, se clasifican en:
Otras uretritis Gonocócicas Las uretritis gonocócicas (UG) son producidas por la bacteria Neisseria gonorrhoeae. Tienen un período de incubación de 2-5 días, y se caracterizan por disuria y secreción mucopurulenta abundante, con la presencia en orina de numerosos leucocitos polimorfonucleares (PMN) y la ocasional concurrencia de síntomas de diseminación (gonococemia), fundamentalmente monoartritis o exantema purpúrico. Menos del 10% de las infecciones uretrales son asintomáticas.
No gonocócicas Las uretritis no gonocócicas (UNG) son producidas por Chlamydia trachomatis (30%-50%), Ureaplasma urealyticum (10%-20%, con frecuencia asintomático en varones) o Mycoplasma genitalium (10%-20% de los varones) que en las mujeres puede ocasionar cervicitis. Algunos autores prefieren clasificar las infecciones producidas por estos dos últimos microorganismos como UNG-no clamídicas (UNGNC), dada la mayor frecuencia de cultivos positivos en sujetos asintomáticos, el menor riesgo de complicaciones serias y la respuesta más variable al tratamiento de las uretritis producidas por microorganismos distintos a Chlamydia trachomatis. El período de incubación suele ser de 7-21 días y el cuadro clínico generalmente más leve que las UG. Hasta el 50% de
Ocasionadas por infecciones (Trichomona vaginalis, 5% de los casos, las mujeres son portadoras; Neisseria meningitidis; el virus herpes simple y Bacteroides spp.); por problemas anatómicos (estenosis, fibrosis), mecánicos (uretritis del “exprimidor”, transgresiones sexuales) o por cuerpos extraños (cálculos, coágulos o elementos exógenos). En el 20%-30% de las uretritis del varón no se identifican microorganismos.
Diagnóstico El diagnóstico debe ser confirmado mediante la demostración de PMN en la uretra. Es preferible que la muestra se recoja mediante un frotis endouretral con escobillón de alginato cálcico embebido en suero salino, que se introduce 1-2 cm en la uretra del varón; en la mujer puede recogerse de la uretra o en el cuello uterino tras presionar suavemente la uretra contra la sínfisis pubiana. El diagnóstico se confirma mediante la visualización al microscopio de 5 o más PMN por campo (x1.000 aumentos) de mayor concentración. Cuando la muestra se obtiene de la primera orina de la mañana, se requieren 10 PMN o más por campo (x1.000) para hacer el diagnóstico. En los centros carentes de microscopio, el diagnóstico se puede realizar mediante el test de la estearasa leucocitaria (Dipstick) en la orina de primer paso, o mediante la prueba de la orina en dos vasos, que puede orientar el origen anterior o posterior de la uretritis en el varón. Medicine 2006; 9(55): 3597-3600
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)
La importancia del reconocimiento, el diagnóstico y el tratamiento de estos procesos estriba en la posibilidad de evitar complicaciones tan relevantes como la enfermedad pélvica inflamatoria, la infertilidad, las artritis serorreactivas y el síndrome de Reiter, así como en la prevención de las complicaciones locales: epididimitis y prostatitis en el varón y bartolinitis y cistitis en la mujer.
Virus del herpes simplex. Precisa de cultivo celular.
Pruebas diagnósticas
Estrategia terapéutica (fig. 1)
Uretritis gonocócicas
Uretritis aguda no complicada
Tinción con Gram/azul de metileno. La presencia de diplococos gramnegativos intraleucocitarios permite un diagnóstico rápido con una sensibilidad del 95% en los varones y del 50% en las mujeres. Cultivo en medio selectivo. En el cultivo en medio selectivo (Thayer-Martin modificado) a 35 °C con CO2, se observa crecimiento de cuatro tipos de colonias en menos de 24 horas. Si la recogida no se hace en el laboratorio microbiológico, se requieren medios de transporte especiales. Pruebas de detección de antígenos. Son pruebas de detección de antígenos de grupo o especie mediante anticuerpos monoclonales y de amplificación de ácidos nucleicos, que identifican Neisseria gonorrhoeae con una especificidad del 100%. Uretritis por Chlamydia o ureoplasma Cultivo celular. Tiene una sensibilidad del 40%-85% en las muestras endouretrales o cervicales; el cultivo de U. urealyticum precisa de medios de cultivo especiales (SP4) y es considerado por algunos autores poco útil, debido a la alta prevalencia en la población sexualmente activa (se aísla hasta en el 40% de los varones). Pruebas de detección antigénica. Estas pruebas como la inmunofluorescencia directa o los test enzimáticos en fase sólida (ELISA) son útiles para el despistaje rápido, con una sensibilidad del 50%-90% según el tipo de ensayo. Hibridación de ADN o ARN, y técnicas de amplificación de ácidos nucleicos. Son muy específicas sobre muestras de uretra o de orina, pero costosas, y están sujetas a una posible contaminación. El cultivo del Mycoplasma genitalium es muy difícil y poco rentable, y la serología es inespecífica, por lo que se requieren técnicas moleculares de amplificación (reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) que permiten la detección endouretral. Otras uretritis Trichomonas vaginalis. Visualización con tinción de Papanicolau o de Giemsa del examen uretral en fresco o de la primera micción. 3598
Medicine 2006; 9(55): 3597-3600
Cultivos específicos. Serán dirigidos según la sospecha: micológicos, bacteriológicos, para micobacterias, etc. Problemas anatómicos o endouretrales. Está indicada la uretroscopia.
Es la que tiene menos de un mes de evolución. Se observan diplococos gramnegativos o no se dispone de microscopio Está indicado el tratamiento combinado de la UG y la UNG, para evitar la aparición de lo que clásicamente se ha denominado uretritis postgonocócica. La UG pueden tratarse con alguna de las siguientes pautas: ciprofloxacino, 500 mg oral en dosis única; o ceftriaxona, 125 mg por vía intramuscular (IM) en dosis única; u ofloxacino, 400 mg por vía oral en dosis única. La UNG se debe tratar con azitromicina, 1 g oral en dosis única; o doxiciclina, 100 mg/12 horas durante 7 días. Ausencia de gonococos en el frotis uretral Indica la existencia de una probable UNG. Se realizará tratamiento con azitromizina o doxiciclina a las dosis mencionadas. En las mujeres embarazadas, sobre todo si están en el primer trimestre de gestación, las alternativas son: amoxicilina 500 mg/8 horas durante 7 días; o josamicina, 750 mg/ 12 horas durante 7 días. En esta situación está indicado el control a las 3 semanas de finalizar el tratamiento debido a que ninguno de estos regímenes es tan eficaz como los considerados de primera línea. Si se identifica Mycoplasma genitalium, se recomienda usar macrólidos o alguna de las nuevas quinolonas, puesto que, a pesar de no existir ensayos clínicos comparativos fiables, son menos sensibles a las tetraciclinas. El tratamiento de la uretritis aguda debe incluir una completa y clara información al paciente sobre el proceso, las posibles secuelas y la importancia de realizarlo correctamente, con objeto de conseguir una buena adherencia al mismo. Ello minimizará el riesgo de una uretritis persistente. Las parejas sexuales que hayan tenido relaciones con el paciente en los 60 días siguientes al inicio de la clínica o el diagnóstico deben ser evaluados y, en su caso, tratados.
Uretritis persistente Es la que no mejora después de una semana de haber hecho un tratamiento correcto. Están indicadas de nuevo las pruebas diagnósticas iniciales si el paciente continúa sintomático o si se observa secreción uretral. En esta ocasión han de incluir un cultivo en medios específicos y un estu-
Uretritis aguda
Gram y cultivo para gonococo Tests inmunológicos, moleculares y cultivo de gérmenes de UNG
Cocos Gram (–) o técnica no disponible
Ausencia de cocos Gram (–)
Tratamiento de UG + UNG
Tratamiento de UNG
Curación
Uretritis persistente
Nuevos test diagnósticos si: sintomático o secreción uretral observable
Curación
En mujeres, tratar pareja sexual
Mala adherencia al tratamiento
Resistencias
Examen 1.ª orina Buscar tricomonas Uretroscopia (varón?)
Repetir curso de tratamiento inicial
Tratar según antibiograma
Positivo
Negativo
Tratamiento específico
Informar, tranquilizar, educar
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo de actuación diagnóstica y terapéutica en la uretritis aguda.
UG: uretritis gonocócica; UNG: uretritis no gonocócica.
dio de la sensibilidad a antimicrobianos, por lo que el paciente debe ser remitido a un centro de referencia. Si se sospecha una mala cumplimentación terapéutica, debe repetirse el mismo tratamiento previo, prescribiendo azitromicina (en dosis única) en lugar de doxiciclina. Si se demuestra resistencia del gonococo a alguna de las medicaciones de primera línea, se tratará la infección según los resultados del antibiograma, considerando las posibles alternativas propuestas por los Centers for Disease Control (CDC): eritromicina, 500 mg/12-6 horas durante 2 semanas; espectinomicina, 2 g IM, en dosis única; otras quinolonas (gatifloxacino o levofloxacino); o bien dosis única de
otras cefalosporinas (ceftizoxima, 500 mg IM; cefoxitina 2 g IM + probenecid 1 g oral; cefotaxima 500 mg IM). El tratamiento de los contactos sexuales de los hombres diagnosticados de UNG puede mejorar la respuesta al tratamiento en algunos pacientes, y reducir el riesgo de complicaciones en la mujer.
Uretritis recidivante Es la que recurre antes de 6 semanas después del tratamiento correcto, sin un nuevo contacto sexual durante ese tiemMedicine 2006; 9(55): 3597-3600
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)
po. Se investigarán otras causas de uretritis, como otras infecciones y causas no infecciosas. Si se identifica Trichomonas vaginalis se tratará con metronidazol 2 gramos por vía oral en dosis única, o bien 500 mg/12 horas durante 7 días. En caso negativo, puede intentarse el tratamiento para el herpes simple (aciclovir en dosis de brote de herpes genital) o para Candida albicans (fluconazol 100 mg/día durante 3 días). También está indicado realizar un diagnóstico diferencial con otras entidades urológicas, como la prostatitis abacteriana, la prostatodinia o la epididimitis. Una correcta información y el seguimiento periódico que tranquilice al paciente son las mejores armas para combatir la venereofobia. Descartado todo lo anterior, no hay recomendaciones precisas en la actualidad sobre la conducta a seguir con los pacientes que continúan sintomáticos después de un segundo curso de tratamiento o con recurrencias frecuentes. Tampoco existen pruebas de que el retratamiento de la pareja sexual correctamente tratada sea eficaz en el manejo de la uretritis persistente del varón.
3600
Medicine 2006; 9(55): 3597-3600
Reinfecciones Se tratarán de nuevo aplicando el esquema propuesto de tratamiento de una uretritis aguda.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología • Bignell CJ. European guideline for the management of gonorrhoea. Int J STD AIDS. 2001;12 Supl 3: 27-9. • Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR Recomm Rep. 2002;51:1-78. • Horner PJ. European guideline for the management of urethritis. Int J STD AIDS. 2001;12 Supl 3: 63-7. JS. Mycoplasma genitalium: the aetiological agent of urethritis and ✔ Jensen other sexually transmitted diseases. JEADV. 2004;18:1-11. • Stary A. European guideline for the management of chlamydial infection. Int J STD AIDS. 2001;12 Supl 3: 30-3.