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Prävention von Verletzungen – Review zu Strategien und Evidenz
SCHWERPUNKT / REVIEW
Orthop€adie Traumatologie
Zusammenfassung Die Pr€avention von Verletzungen erlangt immer gr€oßere Bedeutung. Voraussetzung ist das Verst€andnis der Risikofaktoren und Verletzungsmechanismen. Pr€aventionsstrategien beabsichtigen die Modifikation intrinsischer und extrinsischer Faktoren. Extrinsische Faktoren, d.h. €außere Rahmenbedingungen oder Regelwerk lassen sich nur sehr bedingt modifizieren und eine Effektivit€at ist kaum belegt. Intrinsische Faktoren zielen v.a. ab auf die Umstellung problematischer Bewegungsabl€aufe durch Pr€aventionsprogramme. Es liegt moderate Evidenz vor, dass Pr€aventionsprogramme auf Basis neuromuskul€aren Trainings die Verletzungsgefahr reduzieren k€onnen. Wirksamste Komponente ist Plyometrietraining hoher Intensit€at. Eine Integration von Pr€aventionsprogrammen ins Training wird empfohlen. €rter €sselwo Schlu Pr€avention – Review – Verletzungen – Evidenz
T. Jo¨llenbeck et al.
Prevention of injuries – Review on Strategies and Evidence Abstract Injury prevention becomes increasingly important. Essential precondition for this is an understanding of risk factors and injury mechanisms. Prevention strategies aim to modify intrinsic and extrinsic factors. Extrinsic factors, i.e. external conditions or rules can only be modified in parts and effectiveness is not yet proven. Intrinsic factors aim particularly to changeovers of problematic movements by prevention programs. There is moderate evidence that prevention programs based on neuromuscular training can reduce the injury rate. Most effective component is plyometrics with high intensity. The integration of prevention programs in training is recommended. Keywords Prevention – Review – Injuries – Evidence
Sport Orthop. Traumatol. 29, 13–21 (2013) Elsevier – Urban&Fischer www.elsevier.de/SportOrthoTrauma http://dx.doi.org/10.1016/j.orthtr.2013.02.042
REVIEW
Pr€avention von Verletzungen – Review zu Strategien und Evidenz Thomas Jo¨llenbeck1, Ju¨rgen Freiwald2, Klaus Dann3, Alli Gokeler4, Thore Zantop5, Romain Seil6, Oliver Miltner7 1 Klinik Lindenplatz – Institut fu¨r Biomechanik, Bad Sassendorf 2 Bergische Universita¨t Wuppertal – Arbeitsbereich Bewegungswissenschaft 3 Ordinationsgemeinschaft top-med, Wien 4 University Medical Center Groningen, Center for Rehabilitation 5 Sportorthopa¨dicum Straubing 6 Centre Hospitalier de Luxembourg – Clinique d’Eich, Luxembourg 7 Docortho - Praxis fu¨r ganzheitliche Orthopa¨die & Unfallchirurgie, Berlin Eingegangen/submitted: 02.02.2013; akzeptiert/accepted: 15.02.2013
€hrung Einfu
S
chwere Sportverletzungen wie z.B. Rupturen des vorderen Kreuzbandes (VKB) sind oftmals mit schwerwiegenden Folgen fu¨r den Athleten verbunden, die vom Aktivita¨tslevel u¨ber die Lebensqualita¨t bis hin zur Sportinvalidita¨t reichen und durch ein erho¨htes Risiko fu¨r sekunda¨re Verletzungen oder Scha¨digungen von Meniskus und Knorpel, vor allem fu¨r das beschleunigte Auftreten einer Arthrose gekennzeichnet sind. Die im Jahr 2000 berichteten mehr als drei Millionen VKB-Verletzungen von Jugendlichen in den USA bei gleichzeitig beobachteten ja¨hrlichen Zunahmen um ca. 20% [5] sind besorgniserregend und belegen eindrucksvoll die Bedeutung pra¨ventiver Maßnahmen. Als Konsequenz daraus wird mittlerweile vor allem die Pra¨vention von Verletzungen als wesentlicher Schlu¨sselfaktor der medizinischen Versorgung angesehen und zwar noch vor der Frage nach dem Zeitpunkt oder der Technik der Operation [18]. Unter dem Leitsatz ,,We can only prevent what we understand‘‘ [23] ist jedoch das Versta¨ndnis der
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Risikofaktoren und Verletzungsmechanismen unabdingbare Voraussetzung fu¨r die Pra¨vention von Verletzungen im Sport [3]. Da nach Lage der Literatur noch viele Details ungekla¨rt sind, stellt die Pra¨vention von Sportverletzungen eine große Herausforderung dar und sollte ein Hauptziel fu¨r Trainer, Physiotherapeuten, Sportwissenschaftler und Sportmediziner sein.
Pr€ aventionsstrategien Zur Pra¨vention von schweren Verletzungen wie z.B. des VKB werden unterschiedliche Strategien verfolgt. Grundsa¨tzlich ist zu unterscheiden zwischen intrinsischen, also auf den Menschen bezogenen, und extrinsischen, also auf die a¨ußeren Bedingungen bezogenen Faktoren [3]. Grundlegendes Ziel der Pra¨ventionsstrategien ist jedoch die Modifizierung der Risikofaktoren zur Reduktion der Verletzungsraten bzw. der Verletzungsinzidenz. Grundlage einer zielgerichteten Pra¨vention ist die Aufdeckung geschlechtsspezifischer und altersbedingter Unterschiede ebenso wie die Identifizierung modifizierbarer
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wie auch nicht-modifizierbarer Parameter. Auf dieser Basis sind mehrere Maßnahmen erforderlich. Zuna¨chst sind Trainingsprogramme zu erstellen, mit denen sich modifizierbare Parameter ansteuern lassen. Daneben sollten Screening-Tests entwickelt und eingesetzt werden, die eine individuelle Risiko-Abscha¨tzung der Sportler in Zustand und Verlauf ermo¨glichen. Das beinhaltet aber zugleich die Mo¨glichkeit zur U¨berpru¨fung und Verifizierung (Evidenz) der Effektivita¨t der Trainingsprogramme. Im na¨chsten Schritt lassen sich so auch die Trainingsprogramme weiter optimieren. Extrinsische Faktoren Pra¨ventive Maßnahmen zur Vera¨nderung extrinsischer Faktoren zielen auf die Modifikation der a¨ußeren Rahmenbedingungen ab. U¨ber die Wirksamkeit solcher Maßnahmen liegen bisher fast keine Studien vor, so dass die vorgelegten Vorschla¨ge nur mo¨gliche ungepru¨fte Optionen darstellen. Eine unter Wettkampfbedingungen im Vergleich zum Training nachgewiesene erho¨hte Verletzungsgefahr [24,32] scheint ohne Leistungseinbußen nicht reduzierbar. Ein pra¨ventiver Ansatz ko¨nnte lediglich in einer Modifikation der individuellen Wettkampfgestaltung in Technik und Taktik bestehen. Die Einflussnahme u¨ber das Regelwerk ist eine weitere, wenn auch eng begrenzte Mo¨glichkeit einer effektiven Wettkampfpra¨vention, so wie ju¨ngst im Fußball die versta¨rkte Ahndung von Ellbogenchecks zur Reduktion von Kopfverletzungen. Die Interaktion zwischen Untergrund (Rasen feucht oder trocken, Kunstrasen, Kunststoffboden, Parkett, Skipiste etc.) und Schuhen bzw. Sportgera¨t (Ski) kann bei zu hoher Reibung bis hin zur Fixierung des Fußes bzw. Unterschenkels das
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Verletzungsrisiko zumindest bei Frauen erho¨hen [19,25,26]. Der pra¨ventive Ansatz ko¨nnte darin bestehen, Schuhe u¨ber verschiedene Stollen- oder Sohlenvarianten dem jeweiligen Bodenbelag im Abgleich mit den Anforderungen der jeweiligen Sportart entsprechend anzupassen bzw. auszuwa¨hlen. Das Ziel sollte eine ausgewogene Balance zwischen einem Optimum an erforderlicher Reibung bzw. Traktion und Torsionssteifigkeit bei einem gleichzeitigen Maximum an Bewegungsfreiheit bei Drehbewegungen sein. Im alpinen Skisport scheint diese Balance nicht realisierbar, da eine maximale Reibung quer zur Fahrtrichtung bei ho¨chster Geschwindigkeit unabdingbare Voraussetzung fu¨r ein geschnittenes, sicheres und vor allem schnelles Fahren ist. Daneben kann auch der Spieluntergrund durch angemessene Reduktion der Traktion pra¨ventiv pra¨pariert werden Im Fußball wird dieser Mo¨glichkeit zumindest bei Naturrasen bereits durch eine Wa¨sserung der Spielfla¨che vor dem Spiel oder wa¨hrend der Halbzeitpause realisiert. Der prophylaktische Einsatz von Knieorthesen zur Unterstu¨tzung bestehender chronischer Instabilita¨ten z.B. nach VKB-Rekonstruktion oder zur Beeinflussung der neuromuskula¨ren Kontrolle der Knie- oder Ganzko¨rper-Kinematik oder -Kinetik hat sehr uneinheitliche Ergebnisse erbracht [22]. Insgesamt zeigt sich bisher kein Einfluss von Knieorthesen auf die Kniestabilita¨t oder -funktionalita¨t, den Bewegungsumfang, das Kraftvermo¨gen oder die Aktivierungsmuster. Zudem u¨berschreitet in komplexen Trainings- oder Wettkampfsituationen die a¨ußere Belastung bei weitem die Mo¨glichkeiten einer Orthese [41]. Es wird lediglich berichtet, dass sich einige Sportler nach VKBRekonstruktion vom subjektiven Empfinden her mit einer Knieorthe-
se sicherer bzw. stabiler fu¨hlen [1,2,13,14]. Intrinsische Faktoren Pra¨ventive Maßnahmen zur Vera¨nderung intrinsischer Faktoren zielen ab auf die Vera¨nderung der im Athleten begru¨ndeten Parameter. Es sind zwei aufeinander aufbauende Strategien zu erkennen. Die erste setzt auf die Aufkla¨rung und Information u¨ber die Risikofaktoren und insbesondere die Verletzungsmechanismen. U¨ber das Bewusstmachen ungu¨nstiger Bewegungsabla¨ufe verbal oder per Video wird eine A¨nderung des Bewegungsverhaltens erhofft. Diese Strategie kann jenseits der Wettkampfsituation erfolgreich sein [8], dient aber im Wesentlichen dazu, die Bedeutung von pra¨ventiven Trainingsprogrammen als zweite und wichtigste Strategie zur Pra¨vention zu unterstreichen. Wesentliche Voraussetzung sind die Unterscheidung und Eingrenzung von modifizierbaren und nicht-modifizierbaren Risikofaktoren und Verletzungsmechanismen. Pra¨vention nicht-modifizierbarer Risikofaktoren Grundsa¨tzlich bleibt bei nicht-modifizierbaren Parametern wie z.B. einer kleinen intercondyla¨ren Notchweite als Risikofaktor fu¨r VKB-Rupturen als Empfehlung nur die Reduzierung anderer Risikofaktoren. Als Ausnahme wird bei genereller Gelenklaxita¨t zur Steigerung der Gelenkstiffness ebenso wie bei jugendlichen Sportlern zur allgemeinen Gelenkstabilisierung die mo¨glichst fru¨hzeitige Aufnahme eines pra¨ventiven neuromuskula¨ren Trainings vorgeschlagen [1,2]. Pra¨vention modifizierbarer Risikofaktoren Bei den modifizierbaren Risikofaktoren wird am Beispiel von VKBVerletzungen auf Basis der in der Literatur berichteten vielfa¨ltigen
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Tabelle 1. Mo¨gliche Kontrollen oder Behandlungen fu¨r isolierte biomechanische Risikofaktoren (modifiziert nach [1]), NMT: neuromuskula¨res Training. Biomechanische Risikofaktoren
Mo¨gliche Kontrolle oder Behandlung
Knieabduktion/dynamischer Knievalgus Tibialer Vorschub Tibiale Rotationsbewegungen
NMT – Belastungs- und Bewegungskontrolle in Frontalebene NMT – dynamische Kniebeugen NMT – Kontrolle von Bewegungen in Transversalebene und Modifikation des Abbremsens in Sagittalebene NMT – Strategien zur Kraftabsorption NMT – Oberko¨rperkraft und Kontrolle Fußorthesen Kraft- und Konditionstraining
Bodenreaktionskra¨fte Seitliche Oberko¨rperbewegungen Dynamische Fußpronation Ermu¨dungswiderstand
biomechanischen und neuromuskula¨ren Ungleichgewichte zur Pra¨vention meist neuromuskula¨res Training in unterschiedlichen Auspra¨gungen empfohlen. Ziel ist die bewusste Umstellung vermeintlich problematischer Bewegungsabla¨ufe in der Hoffnung, dass die Modifikationen unter Wettkampfbedingungen automatisiert, d.h. unbewusst abgerufen und ausgefu¨hrt werden ko¨nnen (Tab. 1, Tab. 2).
Pr€aventionsprogramme Fu¨r die Umsetzung der empfohlenen Kontroll- und Behandlungsformen sind in den letzten Jahren spezielle Pra¨ventionsprogramme fu¨r Fußball und Handball entwickelt worden, die nach urspru¨nglicher Beschra¨nkung auf die Saisonvorbereitung (,,Sportmetrics‘‘ [15]) nun das herko¨mmliche Aufwa¨rmen ersetzen ko¨nnen und mindestens 1-3-mal wo¨chentlich saisonbegleitend durchgefu¨hrt werden sollen. Hierzu sind diese Programme sportartada¨quat
aufgebaut (,,PEP‘‘ - Prevent Injury And Enhance Performance [20]), ,,Die 11+‘‘ [9]; Kieler HandballPra¨ventionsprogramm [29,31]; Norwegisches Handball-Pra¨ventionsprogramm [24]) und enthalten alle Elemente herko¨mmlichen Aufwa¨rmtrainings, teilweise in verschiedenen Schwierigkeitsstufen vom Aufwa¨rmen u¨ber Dehnungsu¨bungen, Kraftelemente, plyometrische U¨bungen bis hin zu Beweglichkeits- und Balanceu¨bungen sowie speziellen Kniebeugen. Bei Kindern und Jugendlichen wird allgemein die mo¨glichst fru¨hzeitige Aufnahme eines pra¨ventiven neuromuskula¨ren Trainings empfohlen, ohne dass bisher Aussagen u¨ber die Effektivita¨t vorliegen. Einzig eine Studie [5] hat bisher den Einsatz von Pra¨ventionsprogrammen bei Kindern unterschiedlichen Alters untersucht mit dem Ergebnis, dass ju¨ngere Kinder ein anderes Training beno¨tigen als a¨ltere Kinder. Insofern sollten Pra¨ventionsprogramme die Entwicklungsstufen in Pubeszenz und Adoleszenz beru¨cksichtigen
Tabelle 2. Mo¨gliche Kontrollen oder Behandlungen fu¨r isolierte neuromuskula¨re Risikofaktoren (modifiziert nach [1]), NMT: neuromuskula¨res Training. Neuromuskula¨re Risikofaktoren
Mo¨gliche Kontrolle oder Behandlung
Relative Hamstring-Rekrutierung Hu¨ftabduktionskraft Oberko¨rperpropriozeption
NMT – Hamstring-Kraft und -Rekrutierung NMT – Hu¨ftkraft und Rekrutierung NMT – Oberko¨rperkraft und Kontrolle
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und an deren Anforderungen und Einschra¨nkungen angepasst sein. Ziele der Pra€ventionsprogramme Die Pra¨ventionsprogramme nehmen in ihren unterschiedlichen Teilbereichen und Ausrichtungen weit reichende und teilweise u¨berschneidende Ziele in den Focus. Elementarer Bestandteil und wichtiges Erfolgskriterium ist die sorgfa¨ltige und regelma¨ßige Kontrolle einer korrekten Bewegungsausfu¨hrung unter bewusster Vermeidung von Ko¨rperpositionen und Bewegungsfolgen, die Verletzungen, allen voran Rupturen des VKB begu¨nstigen ko¨nnten. Hierbei stehen insbesondere ein dynamischer Knievalgus, eine auswa¨rtsrotierte Fußstellung oder ein zu aufrechter Oberko¨rper im Vordergrund. Diese Kontrolle kann durch einen geschulten Trainer oder Physiotherapeuten, mit Einschra¨nkungen aber auch in Partnerarbeit durch den Trainingspartner erfolgen (Abb. 1). Neuromuskul€ares Training Die meisten U¨bungsformen beinhalten Elemente neuromuskula¨ren Trainings und beabsichtigen positive Effekte im Bereich neuromuskula¨rer Kontrolle und Adaptation. Durch Optimierung der Sensomotorik bzw. der sensomotorischen Kontrolle wird die Modifikation von Bewegung und
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U¨bungen. U¨bungsformen hierzu finden sich im Bereich der Plyometrie, der Beweglichkeit und der Kniebeugen. Balancetraining/ Gleichgewichtstraining
Abbildung 1 €hrung (links) und zu vermeidende falsche BeweAngestrebte richtige Bewegungsausfu €hrung (rechts). gungsausfu
Motorik zur Vermeidung von Bewegungsabla¨ufen, die Verletzungen begu¨nstigen, angestrebt. Diese Vorgabe wird in vielfa¨ltiger Weise durch gezielte U¨bungen aus den Bereichen Plyometrie, Beweglichkeit, Agilita¨t, Kniebeugen sowie Spru¨ngen und La¨ufen angesprochen. Die Optimierung und Modifikation der sensomotorischen Kontrolle strebt zum einen die Vera¨nderung und Optimierung von Reflexantworten und die verbesserte Voraktivierung als zielgerichtete und schnelle, aber auch unbewusste oder unwillku¨rliche Reaktion des Ko¨rpers zum Schutz vor u¨berma¨ßigen Belastungen an. Besonders geeignete U¨bungsformen hierzu finden sich im Bereich der Plyometrie und des Balancetrainings. Zum anderen soll durch die Optimierung und Modifikation der sensomotorischen Kontrolle auch eine bewusste Vera¨nderung von Bewegungsabla¨ufen in der Trainingssituation erzeugt werden, um diese Mechanismen danach in automatisierter Form unter Wettkampfbedingungen unbewusst abrufen zu ko¨nnen. Hier ste-
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hen insbesondere eine gute Sprungund Landetechnik, aber auch eine gute Ko¨rperposition bei Spru¨ngen und La¨ufen unter Kontrolle sowohl des Oberko¨rpers als auch der unteren Extremita¨ten im Vordergrund der
Balance- oder Gleichgewichtstraining wird zumeist unter Einsatz von Wackelbrettern, Balance-Matten oder Therapiekreiseln unter Durchfu¨hrung von Einbeinbewegungen oder Seitbewegungen, teilweise aber auch in komplexeren U¨bungsformen unter Hinzunahme von Ba¨llen und Trainingspartnern durchgefu¨hrt und sollte aus Effektivita¨tsgru¨nden mo¨glichst sportartada¨quat bzw. techniknah gestaltet werden. Durch diese U¨bungen wird insbesondere die sensomotorische Kontrolle des proximalen Gelenkes angesprochen [12]. Dies kann die neuronale Aktivierung der dieses Gelenk fixierenden und fu¨hrenden Strukturen und so eine Reduzierung der Verletzungsgefahr bewirken (Abb. 2).
Abbildung 2 €bung auf einem Therapiekreisel im Handball [31]. Typische Propriozeptionsu
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Plyometrics/Plyometrietraining Das Plyometrietraining bzw. Plyometrics bezeichnet ein Schnellkrafttraining, das auf den Effekten des Dehnungsreflexes beruht, und wird gerne in Sportarten eingesetzt, in denen Sprintschnelligkeit oder Sprungkraft erforderlich sind. Die U¨bungen bestehen aus exzentrischkonzentrischen Bewegungsabfolgen in intensiver und extensiver Form. Die gro¨ßten Effekte werden allerdings den intensiven U¨bungen zugeschrieben, die sich bei U¨bungsformen wie Niederspru¨ngen oder Sprungfolgen finden. Ziel des Plyometrietrainings ist die sensomotorische Kontrolle, d.h. die Optimierung von Reflexantwort, Voraktivierung und neuronaler Aktivierung (s.o.). U¨bliche U¨bungsformen sind Niederspru¨nge aus verschiedenen Ho¨hen sowie verschiedene Richtungsspru¨nge wie Vertikalspru¨nge, Seitspru¨nge, Vorwa¨rtsspru¨nge, Scherenspru¨nge in beidbeiniger oder einbeiniger Ausfu¨hrung. Besondere Beachtung gilt hierbei einer guten Sprung- und Landetechnik. Wesentliches Element einer solchen Technik ist eine weiche Landung mit deutlichem Abrollen vom Zeh zur Ferse. Die Knie sollten beim Bodenkontakt in der Frontalebene vorwa¨rts ausgerichtet und in Sagit-
talebene gebeugt sein. Die Brust sollte sich u¨ber den Kniegelenken, aber auf keinen Fall dahinter befinden. Eine regelma¨ßige Kontrolle der richtigen Bewegungsausfu¨hrung ist hierbei unerla¨sslich. Beweglichkeit/Agilita¨t U¨bungsformen zur Beweglichkeit oder Agilita¨t sollten Laufsituationen aus dem Spielgeschehen heraus nachempfinden. Besondere Aufmerksamkeit gilt hier wieder der korrekten Bewegungsabfolge und der Vermeidung ungu¨nstiger Positionen und Bewegungen. Ziel ist es, sportartada¨quate Bewegungssituationen bewusst mit dem vermeintlich richtigen Bewegungsablauf zu u¨berlagern in der Hoffnung, dass dieser dann in Wettkampfsituationen unbewusst abgerufen wird und so Verletzungen vermieden werden. Unbedingt zu kontrollieren ist auch hierbei, dass die Knie in Frontalebene vorwa¨rts ausgerichtet sind und sich die Brust u¨ber den Kniegelenken befindet. Typische U¨bungsformen sind Richtungsla¨ufe wie Shuttle-Run, Diagonalla¨ufe, Kniehebela¨ufe mit vielfa¨ltigen Richtungswechseln unter steter Kontrolle zur Vermeidung ungu¨nstiger Bewegungsabla¨ufe.
Pr€ aventionsprogramme – Evidenz Die Frage nach der Evidenz von Programmen zur Pra¨vention la¨sst sich inzwischen, zumindest am Beispiel von VKB-Verletzungen, teilweise beantworten. Nach der Klassifizierung von Cochrane erreichen zwar fast alle Reviews nominell Evidenzlevel Ib, in einem Fall sogar Ia [1,2], und die Gesamtzusammenfassung nominell den Evidenzlevel Ia (Tab. 3), allerdings weisen alle in den Reviews angefu¨hrten Studien systematische Ma¨ngel auf, die eine zuru¨ckhaltende Bewertung der Evidenz und Effektivita¨t von Pra¨ventionsprogrammen nahelegen. Im Wesentlichen ist hierfu¨r die bewusst praxisnahe Durchfu¨hrung der Pra¨ventionsprogramme als kleiner Teil des normalen Trainings- und Spiel- bzw. Meisterschaftsbetrieb zumeist hochklassiger Mannschaften anzufu¨hren. Diesem a¨ußeren Zwang folgend la¨sst sich, anders als bei streng wissenschaftlich ausgerichteten Kriterien und Studiendesigns u¨blich, keine saubere Trennung zwischen Interventions- und Kontrollgruppe wie etwa in der Rehabilitation nach VKB-Rekonstruktion realisieren. Die Effekte der Pra¨ventionsprogramme unterliegen
Tabelle 3. Vorliegende Reviews (chronologisch) zur Pra¨vention von ACL-Rupturen, Anzahl der einbezogenen Studien insgesamt sowie Anzahl der darin enthaltenen RCT-Studien, grundsa¨tzliche Evidenzlevel (Empfehlungen nach Cochranea) ohne Beru¨cksichtigung systematischer Ma¨ngel (s. Text). U¨bersichtsarbeiten
Studien/RCT-Studien
Evidence (Cochrane1)
Petersen et al. 2005 [30,31] Griffin et al. 2006 [11] Silvers & Mandelbaum 2007 [34] Hewett et al. 2006 [13,14] Padua & Marshall 2006 [27] Alentorn-Geli et al. 2009 [1,2] Sadoghi et al. 2012 [33] Sugimoto et al. 2012 [38] Insgesamt
7/1 11/3
Ib Ib
6/1 9/2 10/4 9/3 12/5 19/7
Ib Ib Ia II Ib Ia
1
http://www.cochrane.de/de/index.htm, Zugriff 30.01.2013.
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somit vielfa¨ltigen weiteren Einflu¨ssen und Interaktionen im Rahmen des normalen Spiel- und Meisterschaftsbetriebes, die sich kaum getrennt erfassen lassen. Pra¨ventionsprogramme zeigen den neuesten Reviews zufolge gepoolt insgesamt eine signifikante Reduzierung der VKB-Verletzungsrate bei Frauen von 44-52% [33,38] und bei Ma¨nnern sogar von 85%, allerdings nur auf Evidenzlevel II [33]. Zu beachten ist aber, dass berichtete große prozentuale Reduzierungen der VKB-Verletzungsrate zwischen Interventions- und Kontrollgruppe sich trotz großer einbezogener Populationen oftmals nur auf zahlenma¨ßig geringe und teilweise nicht signifikante Differenzen [10,17,37] beziehen. Andere Studien wiederum konnten keine Verringerung der Verletzungsrate nachweisen [7,39]. Studien zur Effektivita¨t von Pra¨ventionsprogrammen begnu¨gen sich zudem einzig mit dem Vergleich der Verletzungsha¨ufigkeiten, nicht aber mit etwaigen Modifikationen der vermeintlichen Risikofaktoren und Verletzungsmechanismen insgesamt oder individuell. Zudem ist bisher noch kein zuverla¨ssiges Instrumentarium zur individuellen Risikobewertung und zur Einscha¨tzung der Vera¨nderungen durch Pra¨ventionsprogramme vorhanden. Vor diesem Hintergrund weisen die Reviews (vgl. Tab. 3) insgesamt eine starke Evidenz dafu¨r auf, dass Pra¨ventionsprogramme das Verletzungsrisiko zumindest nicht erho¨hen. Moderate bis starke Evidenz findet sich dafu¨r, dass neuromuskula¨res Training bei weiblichen Sportlern die VKB-Verletzungsrate reduzieren kann. Und moderate Evidenz liegt dafu¨r vor, dass Pra¨ventionsprogramme insgesamt die Inzidenz von VKB-Verletzungen reduzieren ko¨nnen. Kein Pra¨ventionsprogramm konnte bisher als das ,,beste‘‘ identifiziert werden [33].
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Zumindest ansatzweise konnten in den vorliegenden Reviews auch die folgenden Einzelkomponenten voneinander abgegrenzt werden. Grundsa¨tzlich scheinen demnach Mehrkomponenten-Programme bestehend aus Elementen wie Aufkla¨rung, Bewegungskorrektur, Sprungtraining und Balancetraining u¨berlegen gegenu¨ber Programmen, die nur Einzelkomponenten einsetzen. Von den Einzelkomponenten weist die Gruppe der Plyometrics/Plyometrietraining und hier einzig die Untergruppe mit U¨bungsformen hoher Intensita¨t (Spru¨nge, explosivreaktive U¨bungen) die gro¨ßte Evidenz auf und scheint mit Abstand am wirkungsvollsten VKB-Verletzungen vorbeugen zu ko¨nnen. Die Einzelkomponente Technik-Feedback, die auf Bewusstmachen von Risiken und Mechanismen, deren Visualisierung und Verbalisierung aufbaut, hat bisher nur im Bereich alpiner Skilauf zu einer deutlichen Reduktion der Verletzungsrate gefu¨hrt [8], alle weiteren isolierten Interventionen auf dieser Basis haben keine Effekte gezeigt. Trainingsformen, die im Wesentlichen auf Balance und ein Training zur Oberko¨rperstabilita¨t setzen, konnten nur in einem Fall [4] eine Reduktion der VKB-Verletzungsrate zeigen, wa¨hrend in allen anderen Fa¨llen kein oder sogar ein negativer Effekt [36] zu finden war. Zur Vorbeugung von Sprunggelenkverletzungen hingegen und bei chronischer Sprunggelenkinstabilita¨t konnte mit neuromuskula¨rem Balancetraining eine Verringerung der Verletzungsrate um 50% [6] bzw. eine Verbesserung der subjektiven und objektiven Stabilita¨t berichtet werden [21,40]. Ein additiv eingesetztes Krafttraining kann die pra¨ventiven Wirkungen eines Mehrkomponenten-Programmes versta¨rken helfen. Insbesondere die Widerstandsfa¨higkeit
der Muskeln, Sehnen und Ba¨nder, aber auch des Knochens gegenu¨ber a¨ußerer Belastung ko¨nnen durch Adaptationseffekte verbessert werden [2,14]. Bei allen Ergebnissen ist einschra¨nkend anzumerken, dass sich die meisten Studien mit den Effekten bei weiblichen Sportlern bescha¨ftigen und ein großer Nachholbedarf bei Studien zu ma¨nnlichen Sportlern besteht [2]. Individuelle Risikoabsch€atzung – Screening-Test Wesentlicher Nachholbedarf besteht noch in der Frage nach einem standardisierten Verfahren zur Abscha¨tzung des individuellen Risikos einer Sportlerin oder eines Sportlers fu¨r bestimmte Sportverletzungen. Ein solches Verfahren stellt eigentlich die Basis fu¨r die Optimierung und Individualisierung, aber auch fu¨r den Nachweis der Wirkungsweise und Effektivita¨t von Pra¨ventionsmaßnahmen dar. Wa¨hrend am Beispiel von VKB-Verletzungen allgemein von einem wesentlich gro¨ßeren Risiko von Frauen ausgegangen wird, zeigen Untersuchungen eines vermeintlichen Hauptrisikofaktors ,,dynamischer Knievalgus‘‘ neben einem zwar erheblich gu¨nstigeren Mittelwert fu¨r Ma¨nner vor allem auch eine weite Streuung sowohl innerhalb als auch zwischen den Geschlechtern und Individuen [16]. Das unterstreicht die Vermutung, dass das Risiko fu¨r VKB-Verletzungen sehr individuell ist und nur ein geeignetes Testverfahren hier Abhilfe leisten kann. Zur Einscha¨tzung des individuellen Risikos von VKB-Verletzungen existieren bisher zwei a¨hnliche Ansa¨tze, ein ,,Landing Error Scoring System (LESS)‘‘ mit 12 verschiedenen Items zur Landung nach Drop Jump [28] sowie ein ScreeningTest [16] (Abb. 3), beide auf Basis
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Abbildung 3 €r ACL-Verletzungen, Landung nach Drop Screening-Test zur Absch€atzung des Risikos fu Jump im Moment des ersten Bodenkontaktes (oben) und in tiefster Beugestellung (unten), €ft-, Knie- und Fußabstand sowie Fußstellung, links Frontalebene: Bestimmung von Hu €rperposition €ftwinkel sowie Oberko rechts Sagittalebene: Bestimmung von Knie- und Hu und Fußstellung [16].
Im Bereich Fußball scheint aktuell das Pra¨ventionsprogramm der FIFA ,,Die 11+‘‘ [9] als Weiterentwicklung des PEP-Programmes [20] alle wesentlichen Punkte abzudecken und ist in seiner Sportartspezifik besonders empfehlenswert. Im Bereich Handball sollte in Anlehnung an das Programm ,,Die 11+‘‘ eine entsprechende U¨berarbeitung des Kieler-Handball-Pra¨ ventions-Programmes [31] bzw. des Norwegischen Handball-Pra¨ventions-Programmes [24] u¨berdacht werden. Parallel zur Durchfu¨hrung eines Pra¨ventionsprogrammes scheint die regelma¨ßige Erhebung des individuellen Risikos eines Sportlers mittels eines geeigneten Scores bedeutsam, um die Entwicklung des Sportlers dokumentieren und um ggf. rechtzeitig entsprechende Trainingsmaßnahmen einleiten zu ko¨nnen. Besondere Bedeutung erlangt die Durchfu¨hrung eines Pra¨ventionsprogrammes auch im Rahmen der Rehabilitation nach Sportverletzungen. Je nach zugelassener Belastung sollten die verschiedenen Komponenten fru¨hzeitig in den Rehabilitationsprozess eingearbeitet und nach Wiedererlangung der vollen Sportfa¨higkeit komplett als elementarer Bestandteil des Trainings fortgefu¨hrt werden.
Ausblick von Videoaufnahmen in Frontalund Sagittalebene von Drop Jumps unterschiedlicher Ausfu¨hrung. Im Focus beider Tests stehen biomechanische Bewegungsmerkmale wie der dynamische Knievalgus/varus, die Fußstellung, der Kniewinkel und die Oberko¨rperposition im Moment des Bodenkontaktes sowie in tiefster Beugestellung in unterschiedlicher Gewichtung. Eine neuere Studie konnte allerdings zeigen, dass zumindest kein Zusammen-
hang zwischen der VKB-Verletzungsrate und dem LESS-Score besteht [35]. Pr€ aventionsprogramm – Empfehlungen Grundsa¨tzlich ist ein intensives neuromuskula¨res Pra¨ventionstraining von mindestens 10 Minuten Dauer mindestens 3-mal wo¨chentlich [33] unter physiotherapeutischer Anleitung und Kontrolle empfehlenswert.
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Letztendlich bleibt zu konstatieren, dass pra¨ventive Maßnahmen immer nur in der Hoffnung auf die Erzielung positiver Resultate ausgerichtet bleiben werden. Eine hinreichende Sicherheit wird, wenn u¨berhaupt, auf absehbare Zeit nicht gewa¨hrleistet sein. Insofern ko¨nnen die vorliegenden Ergebnisse und Erkenntnisse zu Risikofaktoren, Verletzungsmechanismen und Pra¨ventionsmaßnahmen ebenso wie die ersten Testverfahren
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zur individuellen Risikobewertung die Problematik von schweren Sportverletzungen zwar eingrenzen und bewerten helfen, weitere Forschungsaktivita¨ten sind jedoch dringend erforderlich. Doch unabha¨ngig davon sollten Pra¨ventionsprogramme schon heute wesentlicher Bestandteil jedes Trainings sein. Denn eines haben die vorliegenden Reviews gezeigt: Regelma¨ßig durchgefu¨hrte Pra¨ventionsprogramme ko¨nnen die Verletzungsgefahr signifikant reduzieren, sind weder scha¨dlich noch leistungsmindernd und kosten im ungu¨nstigsten Fall lediglich ein wenig Zeit.
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Interessenkonflikt Die Autoren erkla¨ren, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.
Danksagung
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Dieser Beitrag wurde mit Unterstu¨tzung der GOTS im Rahmen des GOTSExpertenmeetings 2010 - Vorderes Kreuzband (www.gots.org) unter dem Titel ,,Pra¨vention von Kreuzbandverletzungen‘‘ erstellt und nun aktualisiert.
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Literatur [1] E. Alentorn-Geli, G.D. Myer, et al., Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Part 1: Mechanisms of injury and underlying risk factors, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 17 (7) (2009) 705–729. [2] E. Alentorn-Geli, G.D. Myer, et al., Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Part 2: a review of prevention programs aimed to modify risk factors and to reduce injury rates, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 17 (8) (2009) 859–879. [3] R. Bahr, T. Krosshaug, Understanding injury mechanisms: a key component of preventing injuries in sport, British
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T. J€ollenbeck et al.
Pr€avention von Verletzungen – Review zu Strategien und Evidenz
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Orthop€adie Traumatologie
Zusammenfassung Die Pr€avention von Verletzungen erlangt immer gr€oßere Bedeutung. Voraussetzung ist das Verst€andnis der Risikofaktoren und Verletzungsmechanismen. Pr€aventionsstrategien beabsichtigen die Modifikation intrinsischer und extrinsischer Faktoren. Extrinsische Faktoren, d.h. €außere Rahmenbedingungen oder Regelwerk lassen sich nur sehr bedingt modifizieren und eine Effektivit€at ist kaum belegt. Intrinsische Faktoren zielen v.a. ab auf die Umstellung problematischer Bewegungsabl€aufe durch Pr€aventionsprogramme. Es liegt moderate Evidenz vor, dass Pr€aventionsprogramme auf Basis neuromuskul€aren Trainings die Verletzungsgefahr reduzieren k€onnen. Wirksamste Komponente ist Plyometrietraining hoher Intensit€at. Eine Integration von Pr€aventionsprogrammen ins Training wird empfohlen. €rter €sselwo Schlu Pr€avention – Review – Verletzungen – Evidenz
T. Jo¨llenbeck et al.
Prevention of injuries – Review on Strategies and Evidence Abstract Injury prevention becomes increasingly important. Essential precondition for this is an understanding of risk factors and injury mechanisms. Prevention strategies aim to modify intrinsic and extrinsic factors. Extrinsic factors, i.e. external conditions or rules can only be modified in parts and effectiveness is not yet proven. Intrinsic factors aim particularly to changeovers of problematic movements by prevention programs. There is moderate evidence that prevention programs based on neuromuscular training can reduce the injury rate. Most effective component is plyometrics with high intensity. The integration of prevention programs in training is recommended. Keywords Prevention – Review – Injuries – Evidence
Sport Orthop. Traumatol. 29, 13–21 (2013) Elsevier – Urban&Fischer www.elsevier.de/SportOrthoTrauma http://dx.doi.org/10.1016/j.orthtr.2013.02.042
REVIEW
Pr€avention von Verletzungen – Review zu Strategien und Evidenz Thomas Jo¨llenbeck1, Ju¨rgen Freiwald2, Klaus Dann3, Alli Gokeler4, Thore Zantop5, Romain Seil6, Oliver Miltner7 1 Klinik Lindenplatz – Institut fu¨r Biomechanik, Bad Sassendorf 2 Bergische Universita¨t Wuppertal – Arbeitsbereich Bewegungswissenschaft 3 Ordinationsgemeinschaft top-med, Wien 4 University Medical Center Groningen, Center for Rehabilitation 5 Sportorthopa¨dicum Straubing 6 Centre Hospitalier de Luxembourg – Clinique d’Eich, Luxembourg 7 Docortho - Praxis fu¨r ganzheitliche Orthopa¨die & Unfallchirurgie, Berlin Eingegangen/submitted: 02.02.2013; akzeptiert/accepted: 15.02.2013
€hrung Einfu
S
chwere Sportverletzungen wie z.B. Rupturen des vorderen Kreuzbandes (VKB) sind oftmals mit schwerwiegenden Folgen fu¨r den Athleten verbunden, die vom Aktivita¨tslevel u¨ber die Lebensqualita¨t bis hin zur Sportinvalidita¨t reichen und durch ein erho¨htes Risiko fu¨r sekunda¨re Verletzungen oder Scha¨digungen von Meniskus und Knorpel, vor allem fu¨r das beschleunigte Auftreten einer Arthrose gekennzeichnet sind. Die im Jahr 2000 berichteten mehr als drei Millionen VKB-Verletzungen von Jugendlichen in den USA bei gleichzeitig beobachteten ja¨hrlichen Zunahmen um ca. 20% [5] sind besorgniserregend und belegen eindrucksvoll die Bedeutung pra¨ventiver Maßnahmen. Als Konsequenz daraus wird mittlerweile vor allem die Pra¨vention von Verletzungen als wesentlicher Schlu¨sselfaktor der medizinischen Versorgung angesehen und zwar noch vor der Frage nach dem Zeitpunkt oder der Technik der Operation [18]. Unter dem Leitsatz ,,We can only prevent what we understand‘‘ [23] ist jedoch das Versta¨ndnis der
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Risikofaktoren und Verletzungsmechanismen unabdingbare Voraussetzung fu¨r die Pra¨vention von Verletzungen im Sport [3]. Da nach Lage der Literatur noch viele Details ungekla¨rt sind, stellt die Pra¨vention von Sportverletzungen eine große Herausforderung dar und sollte ein Hauptziel fu¨r Trainer, Physiotherapeuten, Sportwissenschaftler und Sportmediziner sein.
Pr€ aventionsstrategien Zur Pra¨vention von schweren Verletzungen wie z.B. des VKB werden unterschiedliche Strategien verfolgt. Grundsa¨tzlich ist zu unterscheiden zwischen intrinsischen, also auf den Menschen bezogenen, und extrinsischen, also auf die a¨ußeren Bedingungen bezogenen Faktoren [3]. Grundlegendes Ziel der Pra¨ventionsstrategien ist jedoch die Modifizierung der Risikofaktoren zur Reduktion der Verletzungsraten bzw. der Verletzungsinzidenz. Grundlage einer zielgerichteten Pra¨vention ist die Aufdeckung geschlechtsspezifischer und altersbedingter Unterschiede ebenso wie die Identifizierung modifizierbarer
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wie auch nicht-modifizierbarer Parameter. Auf dieser Basis sind mehrere Maßnahmen erforderlich. Zuna¨chst sind Trainingsprogramme zu erstellen, mit denen sich modifizierbare Parameter ansteuern lassen. Daneben sollten Screening-Tests entwickelt und eingesetzt werden, die eine individuelle Risiko-Abscha¨tzung der Sportler in Zustand und Verlauf ermo¨glichen. Das beinhaltet aber zugleich die Mo¨glichkeit zur U¨berpru¨fung und Verifizierung (Evidenz) der Effektivita¨t der Trainingsprogramme. Im na¨chsten Schritt lassen sich so auch die Trainingsprogramme weiter optimieren. Extrinsische Faktoren Pra¨ventive Maßnahmen zur Vera¨nderung extrinsischer Faktoren zielen auf die Modifikation der a¨ußeren Rahmenbedingungen ab. U¨ber die Wirksamkeit solcher Maßnahmen liegen bisher fast keine Studien vor, so dass die vorgelegten Vorschla¨ge nur mo¨gliche ungepru¨fte Optionen darstellen. Eine unter Wettkampfbedingungen im Vergleich zum Training nachgewiesene erho¨hte Verletzungsgefahr [24,32] scheint ohne Leistungseinbußen nicht reduzierbar. Ein pra¨ventiver Ansatz ko¨nnte lediglich in einer Modifikation der individuellen Wettkampfgestaltung in Technik und Taktik bestehen. Die Einflussnahme u¨ber das Regelwerk ist eine weitere, wenn auch eng begrenzte Mo¨glichkeit einer effektiven Wettkampfpra¨vention, so wie ju¨ngst im Fußball die versta¨rkte Ahndung von Ellbogenchecks zur Reduktion von Kopfverletzungen. Die Interaktion zwischen Untergrund (Rasen feucht oder trocken, Kunstrasen, Kunststoffboden, Parkett, Skipiste etc.) und Schuhen bzw. Sportgera¨t (Ski) kann bei zu hoher Reibung bis hin zur Fixierung des Fußes bzw. Unterschenkels das
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Verletzungsrisiko zumindest bei Frauen erho¨hen [19,25,26]. Der pra¨ventive Ansatz ko¨nnte darin bestehen, Schuhe u¨ber verschiedene Stollen- oder Sohlenvarianten dem jeweiligen Bodenbelag im Abgleich mit den Anforderungen der jeweiligen Sportart entsprechend anzupassen bzw. auszuwa¨hlen. Das Ziel sollte eine ausgewogene Balance zwischen einem Optimum an erforderlicher Reibung bzw. Traktion und Torsionssteifigkeit bei einem gleichzeitigen Maximum an Bewegungsfreiheit bei Drehbewegungen sein. Im alpinen Skisport scheint diese Balance nicht realisierbar, da eine maximale Reibung quer zur Fahrtrichtung bei ho¨chster Geschwindigkeit unabdingbare Voraussetzung fu¨r ein geschnittenes, sicheres und vor allem schnelles Fahren ist. Daneben kann auch der Spieluntergrund durch angemessene Reduktion der Traktion pra¨ventiv pra¨pariert werden Im Fußball wird dieser Mo¨glichkeit zumindest bei Naturrasen bereits durch eine Wa¨sserung der Spielfla¨che vor dem Spiel oder wa¨hrend der Halbzeitpause realisiert. Der prophylaktische Einsatz von Knieorthesen zur Unterstu¨tzung bestehender chronischer Instabilita¨ten z.B. nach VKB-Rekonstruktion oder zur Beeinflussung der neuromuskula¨ren Kontrolle der Knie- oder Ganzko¨rper-Kinematik oder -Kinetik hat sehr uneinheitliche Ergebnisse erbracht [22]. Insgesamt zeigt sich bisher kein Einfluss von Knieorthesen auf die Kniestabilita¨t oder -funktionalita¨t, den Bewegungsumfang, das Kraftvermo¨gen oder die Aktivierungsmuster. Zudem u¨berschreitet in komplexen Trainings- oder Wettkampfsituationen die a¨ußere Belastung bei weitem die Mo¨glichkeiten einer Orthese [41]. Es wird lediglich berichtet, dass sich einige Sportler nach VKBRekonstruktion vom subjektiven Empfinden her mit einer Knieorthe-
se sicherer bzw. stabiler fu¨hlen [1,2,13,14]. Intrinsische Faktoren Pra¨ventive Maßnahmen zur Vera¨nderung intrinsischer Faktoren zielen ab auf die Vera¨nderung der im Athleten begru¨ndeten Parameter. Es sind zwei aufeinander aufbauende Strategien zu erkennen. Die erste setzt auf die Aufkla¨rung und Information u¨ber die Risikofaktoren und insbesondere die Verletzungsmechanismen. U¨ber das Bewusstmachen ungu¨nstiger Bewegungsabla¨ufe verbal oder per Video wird eine A¨nderung des Bewegungsverhaltens erhofft. Diese Strategie kann jenseits der Wettkampfsituation erfolgreich sein [8], dient aber im Wesentlichen dazu, die Bedeutung von pra¨ventiven Trainingsprogrammen als zweite und wichtigste Strategie zur Pra¨vention zu unterstreichen. Wesentliche Voraussetzung sind die Unterscheidung und Eingrenzung von modifizierbaren und nicht-modifizierbaren Risikofaktoren und Verletzungsmechanismen. Pra¨vention nicht-modifizierbarer Risikofaktoren Grundsa¨tzlich bleibt bei nicht-modifizierbaren Parametern wie z.B. einer kleinen intercondyla¨ren Notchweite als Risikofaktor fu¨r VKB-Rupturen als Empfehlung nur die Reduzierung anderer Risikofaktoren. Als Ausnahme wird bei genereller Gelenklaxita¨t zur Steigerung der Gelenkstiffness ebenso wie bei jugendlichen Sportlern zur allgemeinen Gelenkstabilisierung die mo¨glichst fru¨hzeitige Aufnahme eines pra¨ventiven neuromuskula¨ren Trainings vorgeschlagen [1,2]. Pra¨vention modifizierbarer Risikofaktoren Bei den modifizierbaren Risikofaktoren wird am Beispiel von VKBVerletzungen auf Basis der in der Literatur berichteten vielfa¨ltigen
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Tabelle 1. Mo¨gliche Kontrollen oder Behandlungen fu¨r isolierte biomechanische Risikofaktoren (modifiziert nach [1]), NMT: neuromuskula¨res Training. Biomechanische Risikofaktoren
Mo¨gliche Kontrolle oder Behandlung
Knieabduktion/dynamischer Knievalgus Tibialer Vorschub Tibiale Rotationsbewegungen
NMT – Belastungs- und Bewegungskontrolle in Frontalebene NMT – dynamische Kniebeugen NMT – Kontrolle von Bewegungen in Transversalebene und Modifikation des Abbremsens in Sagittalebene NMT – Strategien zur Kraftabsorption NMT – Oberko¨rperkraft und Kontrolle Fußorthesen Kraft- und Konditionstraining
Bodenreaktionskra¨fte Seitliche Oberko¨rperbewegungen Dynamische Fußpronation Ermu¨dungswiderstand
biomechanischen und neuromuskula¨ren Ungleichgewichte zur Pra¨vention meist neuromuskula¨res Training in unterschiedlichen Auspra¨gungen empfohlen. Ziel ist die bewusste Umstellung vermeintlich problematischer Bewegungsabla¨ufe in der Hoffnung, dass die Modifikationen unter Wettkampfbedingungen automatisiert, d.h. unbewusst abgerufen und ausgefu¨hrt werden ko¨nnen (Tab. 1, Tab. 2).
Pr€aventionsprogramme Fu¨r die Umsetzung der empfohlenen Kontroll- und Behandlungsformen sind in den letzten Jahren spezielle Pra¨ventionsprogramme fu¨r Fußball und Handball entwickelt worden, die nach urspru¨nglicher Beschra¨nkung auf die Saisonvorbereitung (,,Sportmetrics‘‘ [15]) nun das herko¨mmliche Aufwa¨rmen ersetzen ko¨nnen und mindestens 1-3-mal wo¨chentlich saisonbegleitend durchgefu¨hrt werden sollen. Hierzu sind diese Programme sportartada¨quat
aufgebaut (,,PEP‘‘ - Prevent Injury And Enhance Performance [20]), ,,Die 11+‘‘ [9]; Kieler HandballPra¨ventionsprogramm [29,31]; Norwegisches Handball-Pra¨ventionsprogramm [24]) und enthalten alle Elemente herko¨mmlichen Aufwa¨rmtrainings, teilweise in verschiedenen Schwierigkeitsstufen vom Aufwa¨rmen u¨ber Dehnungsu¨bungen, Kraftelemente, plyometrische U¨bungen bis hin zu Beweglichkeits- und Balanceu¨bungen sowie speziellen Kniebeugen. Bei Kindern und Jugendlichen wird allgemein die mo¨glichst fru¨hzeitige Aufnahme eines pra¨ventiven neuromuskula¨ren Trainings empfohlen, ohne dass bisher Aussagen u¨ber die Effektivita¨t vorliegen. Einzig eine Studie [5] hat bisher den Einsatz von Pra¨ventionsprogrammen bei Kindern unterschiedlichen Alters untersucht mit dem Ergebnis, dass ju¨ngere Kinder ein anderes Training beno¨tigen als a¨ltere Kinder. Insofern sollten Pra¨ventionsprogramme die Entwicklungsstufen in Pubeszenz und Adoleszenz beru¨cksichtigen
Tabelle 2. Mo¨gliche Kontrollen oder Behandlungen fu¨r isolierte neuromuskula¨re Risikofaktoren (modifiziert nach [1]), NMT: neuromuskula¨res Training. Neuromuskula¨re Risikofaktoren
Mo¨gliche Kontrolle oder Behandlung
Relative Hamstring-Rekrutierung Hu¨ftabduktionskraft Oberko¨rperpropriozeption
NMT – Hamstring-Kraft und -Rekrutierung NMT – Hu¨ftkraft und Rekrutierung NMT – Oberko¨rperkraft und Kontrolle
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und an deren Anforderungen und Einschra¨nkungen angepasst sein. Ziele der Pra€ventionsprogramme Die Pra¨ventionsprogramme nehmen in ihren unterschiedlichen Teilbereichen und Ausrichtungen weit reichende und teilweise u¨berschneidende Ziele in den Focus. Elementarer Bestandteil und wichtiges Erfolgskriterium ist die sorgfa¨ltige und regelma¨ßige Kontrolle einer korrekten Bewegungsausfu¨hrung unter bewusster Vermeidung von Ko¨rperpositionen und Bewegungsfolgen, die Verletzungen, allen voran Rupturen des VKB begu¨nstigen ko¨nnten. Hierbei stehen insbesondere ein dynamischer Knievalgus, eine auswa¨rtsrotierte Fußstellung oder ein zu aufrechter Oberko¨rper im Vordergrund. Diese Kontrolle kann durch einen geschulten Trainer oder Physiotherapeuten, mit Einschra¨nkungen aber auch in Partnerarbeit durch den Trainingspartner erfolgen (Abb. 1). Neuromuskul€ares Training Die meisten U¨bungsformen beinhalten Elemente neuromuskula¨ren Trainings und beabsichtigen positive Effekte im Bereich neuromuskula¨rer Kontrolle und Adaptation. Durch Optimierung der Sensomotorik bzw. der sensomotorischen Kontrolle wird die Modifikation von Bewegung und
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U¨bungen. U¨bungsformen hierzu finden sich im Bereich der Plyometrie, der Beweglichkeit und der Kniebeugen. Balancetraining/ Gleichgewichtstraining
Abbildung 1 €hrung (links) und zu vermeidende falsche BeweAngestrebte richtige Bewegungsausfu €hrung (rechts). gungsausfu
Motorik zur Vermeidung von Bewegungsabla¨ufen, die Verletzungen begu¨nstigen, angestrebt. Diese Vorgabe wird in vielfa¨ltiger Weise durch gezielte U¨bungen aus den Bereichen Plyometrie, Beweglichkeit, Agilita¨t, Kniebeugen sowie Spru¨ngen und La¨ufen angesprochen. Die Optimierung und Modifikation der sensomotorischen Kontrolle strebt zum einen die Vera¨nderung und Optimierung von Reflexantworten und die verbesserte Voraktivierung als zielgerichtete und schnelle, aber auch unbewusste oder unwillku¨rliche Reaktion des Ko¨rpers zum Schutz vor u¨berma¨ßigen Belastungen an. Besonders geeignete U¨bungsformen hierzu finden sich im Bereich der Plyometrie und des Balancetrainings. Zum anderen soll durch die Optimierung und Modifikation der sensomotorischen Kontrolle auch eine bewusste Vera¨nderung von Bewegungsabla¨ufen in der Trainingssituation erzeugt werden, um diese Mechanismen danach in automatisierter Form unter Wettkampfbedingungen unbewusst abrufen zu ko¨nnen. Hier ste-
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hen insbesondere eine gute Sprungund Landetechnik, aber auch eine gute Ko¨rperposition bei Spru¨ngen und La¨ufen unter Kontrolle sowohl des Oberko¨rpers als auch der unteren Extremita¨ten im Vordergrund der
Balance- oder Gleichgewichtstraining wird zumeist unter Einsatz von Wackelbrettern, Balance-Matten oder Therapiekreiseln unter Durchfu¨hrung von Einbeinbewegungen oder Seitbewegungen, teilweise aber auch in komplexeren U¨bungsformen unter Hinzunahme von Ba¨llen und Trainingspartnern durchgefu¨hrt und sollte aus Effektivita¨tsgru¨nden mo¨glichst sportartada¨quat bzw. techniknah gestaltet werden. Durch diese U¨bungen wird insbesondere die sensomotorische Kontrolle des proximalen Gelenkes angesprochen [12]. Dies kann die neuronale Aktivierung der dieses Gelenk fixierenden und fu¨hrenden Strukturen und so eine Reduzierung der Verletzungsgefahr bewirken (Abb. 2).
Abbildung 2 €bung auf einem Therapiekreisel im Handball [31]. Typische Propriozeptionsu
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Plyometrics/Plyometrietraining Das Plyometrietraining bzw. Plyometrics bezeichnet ein Schnellkrafttraining, das auf den Effekten des Dehnungsreflexes beruht, und wird gerne in Sportarten eingesetzt, in denen Sprintschnelligkeit oder Sprungkraft erforderlich sind. Die U¨bungen bestehen aus exzentrischkonzentrischen Bewegungsabfolgen in intensiver und extensiver Form. Die gro¨ßten Effekte werden allerdings den intensiven U¨bungen zugeschrieben, die sich bei U¨bungsformen wie Niederspru¨ngen oder Sprungfolgen finden. Ziel des Plyometrietrainings ist die sensomotorische Kontrolle, d.h. die Optimierung von Reflexantwort, Voraktivierung und neuronaler Aktivierung (s.o.). U¨bliche U¨bungsformen sind Niederspru¨nge aus verschiedenen Ho¨hen sowie verschiedene Richtungsspru¨nge wie Vertikalspru¨nge, Seitspru¨nge, Vorwa¨rtsspru¨nge, Scherenspru¨nge in beidbeiniger oder einbeiniger Ausfu¨hrung. Besondere Beachtung gilt hierbei einer guten Sprung- und Landetechnik. Wesentliches Element einer solchen Technik ist eine weiche Landung mit deutlichem Abrollen vom Zeh zur Ferse. Die Knie sollten beim Bodenkontakt in der Frontalebene vorwa¨rts ausgerichtet und in Sagit-
talebene gebeugt sein. Die Brust sollte sich u¨ber den Kniegelenken, aber auf keinen Fall dahinter befinden. Eine regelma¨ßige Kontrolle der richtigen Bewegungsausfu¨hrung ist hierbei unerla¨sslich. Beweglichkeit/Agilita¨t U¨bungsformen zur Beweglichkeit oder Agilita¨t sollten Laufsituationen aus dem Spielgeschehen heraus nachempfinden. Besondere Aufmerksamkeit gilt hier wieder der korrekten Bewegungsabfolge und der Vermeidung ungu¨nstiger Positionen und Bewegungen. Ziel ist es, sportartada¨quate Bewegungssituationen bewusst mit dem vermeintlich richtigen Bewegungsablauf zu u¨berlagern in der Hoffnung, dass dieser dann in Wettkampfsituationen unbewusst abgerufen wird und so Verletzungen vermieden werden. Unbedingt zu kontrollieren ist auch hierbei, dass die Knie in Frontalebene vorwa¨rts ausgerichtet sind und sich die Brust u¨ber den Kniegelenken befindet. Typische U¨bungsformen sind Richtungsla¨ufe wie Shuttle-Run, Diagonalla¨ufe, Kniehebela¨ufe mit vielfa¨ltigen Richtungswechseln unter steter Kontrolle zur Vermeidung ungu¨nstiger Bewegungsabla¨ufe.
Pr€ aventionsprogramme – Evidenz Die Frage nach der Evidenz von Programmen zur Pra¨vention la¨sst sich inzwischen, zumindest am Beispiel von VKB-Verletzungen, teilweise beantworten. Nach der Klassifizierung von Cochrane erreichen zwar fast alle Reviews nominell Evidenzlevel Ib, in einem Fall sogar Ia [1,2], und die Gesamtzusammenfassung nominell den Evidenzlevel Ia (Tab. 3), allerdings weisen alle in den Reviews angefu¨hrten Studien systematische Ma¨ngel auf, die eine zuru¨ckhaltende Bewertung der Evidenz und Effektivita¨t von Pra¨ventionsprogrammen nahelegen. Im Wesentlichen ist hierfu¨r die bewusst praxisnahe Durchfu¨hrung der Pra¨ventionsprogramme als kleiner Teil des normalen Trainings- und Spiel- bzw. Meisterschaftsbetrieb zumeist hochklassiger Mannschaften anzufu¨hren. Diesem a¨ußeren Zwang folgend la¨sst sich, anders als bei streng wissenschaftlich ausgerichteten Kriterien und Studiendesigns u¨blich, keine saubere Trennung zwischen Interventions- und Kontrollgruppe wie etwa in der Rehabilitation nach VKB-Rekonstruktion realisieren. Die Effekte der Pra¨ventionsprogramme unterliegen
Tabelle 3. Vorliegende Reviews (chronologisch) zur Pra¨vention von ACL-Rupturen, Anzahl der einbezogenen Studien insgesamt sowie Anzahl der darin enthaltenen RCT-Studien, grundsa¨tzliche Evidenzlevel (Empfehlungen nach Cochranea) ohne Beru¨cksichtigung systematischer Ma¨ngel (s. Text). U¨bersichtsarbeiten
Studien/RCT-Studien
Evidence (Cochrane1)
Petersen et al. 2005 [30,31] Griffin et al. 2006 [11] Silvers & Mandelbaum 2007 [34] Hewett et al. 2006 [13,14] Padua & Marshall 2006 [27] Alentorn-Geli et al. 2009 [1,2] Sadoghi et al. 2012 [33] Sugimoto et al. 2012 [38] Insgesamt
7/1 11/3
Ib Ib
6/1 9/2 10/4 9/3 12/5 19/7
Ib Ib Ia II Ib Ia
1
http://www.cochrane.de/de/index.htm, Zugriff 30.01.2013.
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somit vielfa¨ltigen weiteren Einflu¨ssen und Interaktionen im Rahmen des normalen Spiel- und Meisterschaftsbetriebes, die sich kaum getrennt erfassen lassen. Pra¨ventionsprogramme zeigen den neuesten Reviews zufolge gepoolt insgesamt eine signifikante Reduzierung der VKB-Verletzungsrate bei Frauen von 44-52% [33,38] und bei Ma¨nnern sogar von 85%, allerdings nur auf Evidenzlevel II [33]. Zu beachten ist aber, dass berichtete große prozentuale Reduzierungen der VKB-Verletzungsrate zwischen Interventions- und Kontrollgruppe sich trotz großer einbezogener Populationen oftmals nur auf zahlenma¨ßig geringe und teilweise nicht signifikante Differenzen [10,17,37] beziehen. Andere Studien wiederum konnten keine Verringerung der Verletzungsrate nachweisen [7,39]. Studien zur Effektivita¨t von Pra¨ventionsprogrammen begnu¨gen sich zudem einzig mit dem Vergleich der Verletzungsha¨ufigkeiten, nicht aber mit etwaigen Modifikationen der vermeintlichen Risikofaktoren und Verletzungsmechanismen insgesamt oder individuell. Zudem ist bisher noch kein zuverla¨ssiges Instrumentarium zur individuellen Risikobewertung und zur Einscha¨tzung der Vera¨nderungen durch Pra¨ventionsprogramme vorhanden. Vor diesem Hintergrund weisen die Reviews (vgl. Tab. 3) insgesamt eine starke Evidenz dafu¨r auf, dass Pra¨ventionsprogramme das Verletzungsrisiko zumindest nicht erho¨hen. Moderate bis starke Evidenz findet sich dafu¨r, dass neuromuskula¨res Training bei weiblichen Sportlern die VKB-Verletzungsrate reduzieren kann. Und moderate Evidenz liegt dafu¨r vor, dass Pra¨ventionsprogramme insgesamt die Inzidenz von VKB-Verletzungen reduzieren ko¨nnen. Kein Pra¨ventionsprogramm konnte bisher als das ,,beste‘‘ identifiziert werden [33].
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Zumindest ansatzweise konnten in den vorliegenden Reviews auch die folgenden Einzelkomponenten voneinander abgegrenzt werden. Grundsa¨tzlich scheinen demnach Mehrkomponenten-Programme bestehend aus Elementen wie Aufkla¨rung, Bewegungskorrektur, Sprungtraining und Balancetraining u¨berlegen gegenu¨ber Programmen, die nur Einzelkomponenten einsetzen. Von den Einzelkomponenten weist die Gruppe der Plyometrics/Plyometrietraining und hier einzig die Untergruppe mit U¨bungsformen hoher Intensita¨t (Spru¨nge, explosivreaktive U¨bungen) die gro¨ßte Evidenz auf und scheint mit Abstand am wirkungsvollsten VKB-Verletzungen vorbeugen zu ko¨nnen. Die Einzelkomponente Technik-Feedback, die auf Bewusstmachen von Risiken und Mechanismen, deren Visualisierung und Verbalisierung aufbaut, hat bisher nur im Bereich alpiner Skilauf zu einer deutlichen Reduktion der Verletzungsrate gefu¨hrt [8], alle weiteren isolierten Interventionen auf dieser Basis haben keine Effekte gezeigt. Trainingsformen, die im Wesentlichen auf Balance und ein Training zur Oberko¨rperstabilita¨t setzen, konnten nur in einem Fall [4] eine Reduktion der VKB-Verletzungsrate zeigen, wa¨hrend in allen anderen Fa¨llen kein oder sogar ein negativer Effekt [36] zu finden war. Zur Vorbeugung von Sprunggelenkverletzungen hingegen und bei chronischer Sprunggelenkinstabilita¨t konnte mit neuromuskula¨rem Balancetraining eine Verringerung der Verletzungsrate um 50% [6] bzw. eine Verbesserung der subjektiven und objektiven Stabilita¨t berichtet werden [21,40]. Ein additiv eingesetztes Krafttraining kann die pra¨ventiven Wirkungen eines Mehrkomponenten-Programmes versta¨rken helfen. Insbesondere die Widerstandsfa¨higkeit
der Muskeln, Sehnen und Ba¨nder, aber auch des Knochens gegenu¨ber a¨ußerer Belastung ko¨nnen durch Adaptationseffekte verbessert werden [2,14]. Bei allen Ergebnissen ist einschra¨nkend anzumerken, dass sich die meisten Studien mit den Effekten bei weiblichen Sportlern bescha¨ftigen und ein großer Nachholbedarf bei Studien zu ma¨nnlichen Sportlern besteht [2]. Individuelle Risikoabsch€atzung – Screening-Test Wesentlicher Nachholbedarf besteht noch in der Frage nach einem standardisierten Verfahren zur Abscha¨tzung des individuellen Risikos einer Sportlerin oder eines Sportlers fu¨r bestimmte Sportverletzungen. Ein solches Verfahren stellt eigentlich die Basis fu¨r die Optimierung und Individualisierung, aber auch fu¨r den Nachweis der Wirkungsweise und Effektivita¨t von Pra¨ventionsmaßnahmen dar. Wa¨hrend am Beispiel von VKB-Verletzungen allgemein von einem wesentlich gro¨ßeren Risiko von Frauen ausgegangen wird, zeigen Untersuchungen eines vermeintlichen Hauptrisikofaktors ,,dynamischer Knievalgus‘‘ neben einem zwar erheblich gu¨nstigeren Mittelwert fu¨r Ma¨nner vor allem auch eine weite Streuung sowohl innerhalb als auch zwischen den Geschlechtern und Individuen [16]. Das unterstreicht die Vermutung, dass das Risiko fu¨r VKB-Verletzungen sehr individuell ist und nur ein geeignetes Testverfahren hier Abhilfe leisten kann. Zur Einscha¨tzung des individuellen Risikos von VKB-Verletzungen existieren bisher zwei a¨hnliche Ansa¨tze, ein ,,Landing Error Scoring System (LESS)‘‘ mit 12 verschiedenen Items zur Landung nach Drop Jump [28] sowie ein ScreeningTest [16] (Abb. 3), beide auf Basis
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Abbildung 3 €r ACL-Verletzungen, Landung nach Drop Screening-Test zur Absch€atzung des Risikos fu Jump im Moment des ersten Bodenkontaktes (oben) und in tiefster Beugestellung (unten), €ft-, Knie- und Fußabstand sowie Fußstellung, links Frontalebene: Bestimmung von Hu €rperposition €ftwinkel sowie Oberko rechts Sagittalebene: Bestimmung von Knie- und Hu und Fußstellung [16].
Im Bereich Fußball scheint aktuell das Pra¨ventionsprogramm der FIFA ,,Die 11+‘‘ [9] als Weiterentwicklung des PEP-Programmes [20] alle wesentlichen Punkte abzudecken und ist in seiner Sportartspezifik besonders empfehlenswert. Im Bereich Handball sollte in Anlehnung an das Programm ,,Die 11+‘‘ eine entsprechende U¨berarbeitung des Kieler-Handball-Pra¨ ventions-Programmes [31] bzw. des Norwegischen Handball-Pra¨ventions-Programmes [24] u¨berdacht werden. Parallel zur Durchfu¨hrung eines Pra¨ventionsprogrammes scheint die regelma¨ßige Erhebung des individuellen Risikos eines Sportlers mittels eines geeigneten Scores bedeutsam, um die Entwicklung des Sportlers dokumentieren und um ggf. rechtzeitig entsprechende Trainingsmaßnahmen einleiten zu ko¨nnen. Besondere Bedeutung erlangt die Durchfu¨hrung eines Pra¨ventionsprogrammes auch im Rahmen der Rehabilitation nach Sportverletzungen. Je nach zugelassener Belastung sollten die verschiedenen Komponenten fru¨hzeitig in den Rehabilitationsprozess eingearbeitet und nach Wiedererlangung der vollen Sportfa¨higkeit komplett als elementarer Bestandteil des Trainings fortgefu¨hrt werden.
Ausblick von Videoaufnahmen in Frontalund Sagittalebene von Drop Jumps unterschiedlicher Ausfu¨hrung. Im Focus beider Tests stehen biomechanische Bewegungsmerkmale wie der dynamische Knievalgus/varus, die Fußstellung, der Kniewinkel und die Oberko¨rperposition im Moment des Bodenkontaktes sowie in tiefster Beugestellung in unterschiedlicher Gewichtung. Eine neuere Studie konnte allerdings zeigen, dass zumindest kein Zusammen-
hang zwischen der VKB-Verletzungsrate und dem LESS-Score besteht [35]. Pr€ aventionsprogramm – Empfehlungen Grundsa¨tzlich ist ein intensives neuromuskula¨res Pra¨ventionstraining von mindestens 10 Minuten Dauer mindestens 3-mal wo¨chentlich [33] unter physiotherapeutischer Anleitung und Kontrolle empfehlenswert.
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Letztendlich bleibt zu konstatieren, dass pra¨ventive Maßnahmen immer nur in der Hoffnung auf die Erzielung positiver Resultate ausgerichtet bleiben werden. Eine hinreichende Sicherheit wird, wenn u¨berhaupt, auf absehbare Zeit nicht gewa¨hrleistet sein. Insofern ko¨nnen die vorliegenden Ergebnisse und Erkenntnisse zu Risikofaktoren, Verletzungsmechanismen und Pra¨ventionsmaßnahmen ebenso wie die ersten Testverfahren
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zur individuellen Risikobewertung die Problematik von schweren Sportverletzungen zwar eingrenzen und bewerten helfen, weitere Forschungsaktivita¨ten sind jedoch dringend erforderlich. Doch unabha¨ngig davon sollten Pra¨ventionsprogramme schon heute wesentlicher Bestandteil jedes Trainings sein. Denn eines haben die vorliegenden Reviews gezeigt: Regelma¨ßig durchgefu¨hrte Pra¨ventionsprogramme ko¨nnen die Verletzungsgefahr signifikant reduzieren, sind weder scha¨dlich noch leistungsmindernd und kosten im ungu¨nstigsten Fall lediglich ein wenig Zeit.
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Interessenkonflikt Die Autoren erkla¨ren, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.
Danksagung
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Dieser Beitrag wurde mit Unterstu¨tzung der GOTS im Rahmen des GOTSExpertenmeetings 2010 - Vorderes Kreuzband (www.gots.org) unter dem Titel ,,Pra¨vention von Kreuzbandverletzungen‘‘ erstellt und nun aktualisiert.
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