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Positionen zivilgesellschaftlicher Akteure und von Parteien zu Wettbewerb im Gesundheitswesen Martin Bru¨nger, Maike Grube und Nina Buttmann Anla¨sslich der Bundestagswahl 2013 haben sich sowohl Parteien als auch zivilgesellschaftliche Akteure zur Rolle des Wettbewerbs im Gesundheitswesen positioniert. Zentrale Konfliktlinie in der Debatte bildet der Systemwettbewerb zwischen Gesetzlicher (GKV) und Privater Krankenversicherung (PKV). Daneben wird u¨ber Ausgestaltung und Ausmaß des Wettbewerbs zwischen einzelnen Krankenversicherungen diskutiert. Weitere Fragen der wettbewerblichen Ausgestaltung des Gesundheitswesens, wie z.B. Wettbewerb zwischen Leistungserbringern oder im Arzneimittelbereich, sowie der Vertragswettbewerb (Kollektiv- versus Selektivvertra¨ge) spielen in der aktuellen politischen Diskussion entweder eine untergeordnete Rolle oder werden weniger kontrovers gehandelt. Vehementester Verfechter des dualen Krankenversicherungssystems auf Seiten der Parteien ist die FDP (FDP, 2013). Auch die Unionsparteien pla¨dieren fu¨r den Systemwettbewerb von GKV und PKV (CDU, 2013), obgleich es in der CDU durchaus kritische ¨ rzteblatt, Stimmen gibt (Deutsches A 2012). Die bu¨rgerlichen Parteien befu¨rworten daneben die Sta¨rkung des Wettbewerbs innerhalb der GKV, z.B. durch unterschiedlich hohe Zusatzpra¨mien einzelner Krankenkassen und die Mo¨glichkeit von Wahltarifen und Pra¨mienru¨ckerstattungen. Kritisiert wird, dass sich der Wettbewerb innerhalb der PKV auf Neuversicherte beschra¨nkt, da es aufgrund unzureichender Portabilita¨tsmo¨glichkeiten von Altersru¨ckstellungen aktuell kaum Wettbewerb um Bestandsver-
sicherte gibt (Bundesa¨rztekammer, 2013; Frankfurter Allgemeine Zeitung, 2013). Neben der PKV selbst (Verband der Privaten Krankenversicherung, 2011) befu¨rworten auch Arbeitgeberverba¨nde den Fortbestand des dualen Systems (Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverba¨nde, 2010). Wettbewerb von GKV und PKV sowie zwischen einzelnen Krankenversicherungen diene der Verbesserung von Qualita¨t und Effizienz der Versorgung. ¨ rzteInteressenvertretungen der A schaft treten bis auf wenige Ausnahmen (z.B. Verein Demokratischer ¨ rztinnen und A ¨ rzte, 2012) ebenfalls A entschieden fu¨r den Wettbewerb der beiden Versicherungssysteme ein. Ein einheitlicher Versicherungsmarkt mit gleichen Zugangsbedingungen fu¨r alle Bu¨rgerinnen und Bu¨rger wird klar abgelehnt (Bundesa¨rztekammer, 2013; Hartmannbund, 2013; Kassenzahna¨rztliche Bundesvereinigung, 2013; Marburger Bund, 2009). Ein wesentlicher Grund fu¨r diese Position stellt die ho¨here Vergu¨tung a¨rztlicher Leistungen in der PKV dar (Bundesa¨rztekammer, 2012; Kassena¨rztliche Bundesvereinigung, 2010). Umfragen un¨ rztinnen und A ¨ rzten ergeben ter A allerdings ein differenzierteres Bild. So befu¨rwortet laut Institut fu¨r Demoskopie Allensbach die Mehrheit ¨ rztinnen und A ¨ rzte die Einfu¨hder A rung eines einheitlichen Versicherungsmarkts in Form einer Bu¨rgerversicherung (MLP AG, 2013). SPD, Gru¨ne und Die Linke treten fu¨r die Abschaffung des dualen Krankenversicherungssystems und die Errichtung einer einheitlichen Wettbewerbs-
ordnung ein (Bu¨ndnis 90/Die Gru¨nen, 2013; Die Linke, 2013; HeinrichBo¨ll-Stiftung, 2013; SPD, 2013). Neben der Notwendigkeit einer nachhaltigeren Finanzierungsgrundlage des Gesundheitswesens werden Ungerechtigkeiten im aktuellen System als Argument fu¨r ein einheitliches Versicherungssystem angefu¨hrt: Ungleiche und restriktive Zugangsbedingungen in GKV und PKV, negative Risikoauslese in der PKV aufgrund fehlenden Kontrahierungszwangs und risikoa¨quivalenter Pra¨mien sowie unterschiedliche Vergu¨tungssysteme, welche insbesondere im ambulanten Sektor Fehlanreize setzen und die sich nicht am Gesundheitsnutzen fu¨r den Patienten orientieren. Unterstu¨tzung erfa¨hrt dieses Anliegen u.a. von Gewerkschaften (Deutscher Gewerkschaftsbund, 2011), Sozialund Wohlfahrtsverba¨nden (Arbeiterwohlfahrt, 2010; Diakonie, 2009; Parita¨tischer Wohlfahrtsverband, 2011; Sozialverband Deutschlands, 2013; Sozialverband VdK, 2010) sowie Patientenvertretungen (Bundesarbeitsgemeinschaft der PatientInnenstellen, 2003; Verbraucherzentrale Bundesverband, 2010). So mahnt der Deutsche Gewerkschaftsbund die ungleichen Bedingungen fu¨r GKV und PKV an und hat mit Unterstu¨tzung von Mitgliedsgewerkschaften und weiteren Verba¨nden eine eigene Konzeptskizze fu¨r ein Bu¨rgerversicherungsmodell erarbeitet (Deutscher Gewerkschaftsbund, 2011). Auch der Verbraucherschutzverband fordert einen einheitlichen Wettbewerbsrahmen und eine einheitliche Gebu¨hrenordnung, um aktuell bestehende
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teuren zeigt deutlich divergierende Standpunkte hinsichtlich des Systemwettbewerbs. Kursorisch sind diese in Abbildung 1 zusammengefasst. Auf der einen Seite gibt es Befu¨rworter des dualen Systems aus GKV und PKV in den bu¨rgerlichen Parteien, in Arbeitgeberverba¨nden und a¨rztlichen Interessensvertretungen, die eine hochwertige Versorgung durch die bestehenden Strukturen gewa¨hrleistet sehen. Auf der anderen Seite stehen die Parteien links der Mitte, Gewerkschaften, Sozial- und Wohlfahrtsverba¨nde sowie Patientenvertretungen, die ein einheitliches Versicherungssystem schaffen wollen, um gro¨ßere Gerechtigkeit unter Versicherten sowohl hinsichtlich der Bemessung der Beitra¨ge als auch einer bedarfsgerechten Versorgung sicherzustellen. Abbildung 1. Positionierung von Parteien und zivilgesellschaftlichen Akteuren zum Systemwettbewerb zwischen GKV und PKV (duales Krankenversicherungssystem)
Der korrespondierende Autor erkla¨rt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt. Literatur siehe Literatur zum Schwerpunktthema. http://journals.elsevier.de/pubhef/literatur
Ungleichbehandlungen zu beenden (Bertelsmann Stiftung, 2013; Verbraucherzentrale Bundesverband, 2010). Wettbewerb zwischen einzelnen Krankenkassen z.B. mittels Beitragssatz- oder Vertragsautonomie wird von Akteuren befu¨rwortet, wenn dies zu wirksameren und kosteneffizienteren Versorgungsstrukturen fu¨hrt (z.B. GKV-Spitzenverband, 2013; Sozialverband Deutschlands, 2013; SPD,
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2013). Dies setzt eine ada¨quate Kompensation der unterschiedlichen Versichertenstruktur einzelner Krankenversicherungen voraus. Daher wird eine Nachjustierung des morbidita¨tsorientierten Risikostrukturausgleichs gefordert (z.B. Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe, 2013; Diakonie, 2009). Die Analyse der Positionen von Parteien und zivilgesellschaftlichen Ak-
http://dx.doi.org/10.1016/j.phf.2013.09.005
Martin Bru¨nger, MPH Charite´ – Universita¨tsmedizin Berlin Centrum fu¨r Human- und Gesundheitswissenschaften Charite´platz 1 10117 Berlin
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Einleitung Eine zentrale Rolle in der gesundheitspolitischen Auseinandersetzung spielen Ausmaß und Ausgestaltung des Wettbewerbs im Gesundheitssystem. Schwerpunkt dieses Artikels ist die Darstellung der unterschiedlichen Standpunkte von Parteien und zivilgesellschaftlichen Akteuren zum Systemwettbewerb zwischen Gesetzlicher (GKV) und Privater Krankenversicherung (PKV) im dualen Krankenversicherungssystem. Summary A central issue in current health policy debates is the role of competition and its organisation in the German health care system. This article focuses on the different positions of political parties and civil society actors on competition between statutory health insurance (SHI) and private health insurance (PHI) in the dual health insurance system. Schlu¨sselwo¨rter: Wettbewerb = Competition, Gesundheitswesen = Health system, Krankenversicherungssystem = Health insurance, Parteien = Parties, Zivilgesellschaft = Civil society
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