Psychothérapies et thérapies psychomotrices avec des enfants et des adolescents : indications, spécificités, différences

Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 55 (2007) 113–119 http://france.elsevier.com/direct/NEUADO/

Article original

Psychothérapies et thérapies psychomotrices avec des enfants et des adolescents : indications, spécificités, différences ☆ Psychotherapies and psychomotor therapies for children and adolescents: indications, specificities, differences J.-P. Raynauda,*, C. Dannerb, J.-P. Inigoc a b

Service universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, CHU de Toulouse, TSA 60033, 31059 Toulouse cedex 09, France Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, CHS Gérard-Marchant, 134, route d’Espagne, 31057 Toulouse cedex 01, France c 55, rue Pech, 31100 Toulouse, France

Résumé Cette communication a été présentée initialement dans le cadre de la journée scientifique de la Société française de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent et des disciplines associées, consacrée à la psychomotricité et à ses liens actuels avec la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (Paris, 29 septembre 2005). Les auteurs sont un psychiatre d’enfants et d’adolescents, pratiquant des psychothérapies d’inspiration psychanalytique en milieu hospitalo-universitaire et deux psychomotriciennes qui exercent dans un secteur de psychiatrie infantojuvénile, en libéral et en institut thérapeutique éducatif et pédagogique (ITEP). Ils présentent ici les résultats de leurs expériences cliniques, échanges et réflexions sur un sujet complexe, controversé et qui touche à plus d’un titre aux fondements mêmes de nos pratiques cliniques et thérapeutiques auprès des enfants et des adolescents : comment sont posées les indications différentielles entre psychothérapies et thérapies motrices ? © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract This paper was initially presented during the scientific workshop of the French society for child and adolescent psychiatry and allied professions (SFPEADA), devoted to psychomotricity and its current bonds with child and adolescent psychiatry (Paris, September 29, 2005). The authors are a child and adolescent psychiatrist, using daily psychoanalytical psychotherapies in a universitary public hospital and two psychomotricians, who work in a child and adolescent public department, in a private activity and in a specialized institute (therapeutic, educational and teaching institute or ITEP). They present here the results of their clinical practices, exchanges and thoughts about a complex and discussed subject, which touches in more than one way with the bases of our clinical and therapeutic practices with children and adolescents: how do we choose the differential indications between psychotherapies and psychomotor therapies? © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Psychothérapies ; Psychomotricité ; Thérapies psychomotrices ; Enfants ; Adolescents ; Indications Keywords: Psychotherapies; Psychomotricity; Psychomotor therapies; Children; Adolescents; Indications

☆

Ce texte reprend la communication présentée lors de la journée de la SFPEADA du Jeudi 29 septembre 2005 à Paris : « Les thérapies psychomotrices en psychiatrie de l’enfant aujourd’hui ». * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-P. Raynaud). 0222-9617/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.neurenf.2007.02.002

114

J.-P. Raynaud et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 55 (2007) 113–119

Définir ce qui se situe à la charnière entre psychothérapies « classiques » et thérapies psychomotrices revient à dire qu’il s’agit dans les deux approches d’aller vers un mieux-être et un savoir-faire corporel et psychique. Les psychothérapies seraient plus centrées sur la symbolisation secondaire, mais une symbolisation bâtie tout de même sur un étayage suffisant du corps. Alors que dans les thérapies psychomotrices ce seraient davantage les mouvements corporels, les mises en acte, les jeux, les agirs, qui seraient soit mis en avant, soit en défaut ou en panne. La réflexion que nous proposons sur ce thème très vaste et complexe des indications différentielles de ces deux approches, n’est qu’une ébauche, une trame, fruit d’une rencontre entre un psychothérapeute, pédopsychiatre et deux psychomotriciennes, thérapeutes en psychomotricité. Des échanges autour de nos pratiques respectives, au plus près de la réalité de nos séances, une réflexion liée à un projet pédagogique commun, nous ont permis de donner à voir ce qui se passe pour chacun, thérapeutes et enfants, dans ces séances, de s’en faire une représentation et d’essayer d’en préciser similitudes et différences. Ce travail se réfère également à nos engagements, à nos échanges et positions avec nos équipes respectives, dans nos différents lieux de travail : centre médicopsychologique, centre médicopsychopédagogique, service d’éducation spécialisée et de soins à domicile d’un institut thérapeutique éducatif et pédagogique, activité libérale. Autant de pratiques qui nous amènent, au quotidien, à essayer de poser des indications au plus juste de la rencontre enfant–professionnel–parents. L’élaboration de ces indications prend en compte les examens, les synthèses, la demande, les contraintes de la réalité, avec toutes les difficultés et la marge d’erreurs que cela représente. 1. Point de vue des psychomotriciennes La psychomotricité est une discipline carrefour, constituée de plusieurs courants, sans unité conceptuelle. C’est une pratique qui a pour objet le sujet humain, bébé, enfant, adolescent, adulte, personne âgée et les rapports avec son corps. Elle prend en compte le langage et s’adresse à des personnes dont les fonctions motrices, sensorielles, affectives, mentales, comportementales sont perturbées. Les patients sont ainsi perçus et pensés dans une globalité somatopsychique. Dans la thérapie psychomotrice, tout en prenant en compte la relation à l’autre, nous abordons les rapports du corps et du psychisme : c’est plutôt le corps dans la pensée et non la pensée dans le corps [1], qui doit davantage interroger nous semble-t-il, le psychothérapeute. La psychomotricité est aussi une pratique spécifique portant sur le corps, avec une écoute et une implication active, corporelle, du thérapeute. Le psychomotricien utilise des médiations corporelles, dans lesquelles le corps du patient et son propre corps sont mis en interaction de façon directe, soit sous forme de jeux (jeu corporel, jeu symbolique…), soit à l’aide d’autres techniques (relaxation, eutonie, eau…). Le psychomotricien peut utiliser son propre corps comme médiateur de la relation à l’autre, avec un certain paradoxe : il peut être pris dans la relation à l’autre et également être l’agent de cette relation. D’où l’importance d’une réflexion et d’un travail sur le

propre vécu corporel du psychomotricien, afin de permettre une implication et une distanciation entre son propre corps (ses sensations, ses affects) et son savoir-faire avec ce corps, dans la relation thérapeutique. S’il existe une réciprocité d’échanges dans une interaction patient–thérapeute, il ne faut pas oublier que l’un est demandeur d’aide. Le thérapeute en psychomotricité devra travailler son propre cadre référentiel externe (le lieu, le temps, le matériel) et interne (les références théoriques, la formation). L’engagement tonicoémotionnel et verbal du thérapeute en psychomotricité se situe également dans une dimension contenante vis-à-vis du sujet. Il vise ainsi à conférer au sujet « défaillant » une capacité corporelle et relationnelle satisfaisante, ou du moins suffisante et de recréer un équilibre pulsionnel et relationnel vivable, avec une harmonisation de ses fonctions motrices, toniques, tonicoémotionnelles et psychiques. 1.1. Des similitudes et des différences Si dans le cadre des psychothérapies les apports de la psychanalyse sont souvent utilisés comme soutien théorique principal, il nous semble que la thérapie psychomotrice ne doit pas les ignorer, pour être mieux à même de saisir ce qui se joue dans une relation thérapeutique et percevoir les mouvements psychiques en jeu. C’est à la place faite au corps, à la fois dans la réflexion et dans l’engagement du thérapeute et du patient, que se situe peut-être une différence fondamentale, entre les deux approches. Les processus de pensée qui s’élaborent autour de l’enfant, trouvent dans le corps et le mouvement un support supplémentaire d’expression, autre que la parole, mais aussi avec ou à côté de la parole, qui soutient la dynamique de la thérapie. Au langage du corps de l’enfant, répond celui du psychomotricien. Pour Bergès [2,3], la particularité de l’intervention psychomotrice se situerait dans l’image d’un corps réceptacle, le corps du psychomotricien, qui devient compétent à éprouver, à entendre, au même titre que le corps de la mère, qui donne sens et accompagne le corps de l’enfant. Une autre différence pourrait se situer dans la façon de concevoir et traiter le transfert. En thérapie psychomotrice la dimension transférentielle ne se situe pas toujours ou uniquement du côté de la réactualisation et de l’élaboration d’expériences antérieures, mais plutôt dans la mise en place d’une relation thérapeutique, d’un « médium malléable » au sens de Roussillon [4], visant plus à ouvrir, à faire naître des expériences. D’une façon générale, la relation au psychomotricien est davantage une relation d’implication que de neutralité bienveillante, même si cela est à moduler selon chaque patient, chaque rencontre. Ce sont l’action et l’engagement réciproques actuels qui viennent mobiliser le passé ou révéler l’immaturité. 1.2. De l’examen psychomoteur ou de l’observation, aux indications de thérapie psychomotrice L’examen psychomoteur va nous permettre d’élaborer un inventaire des troubles psychomoteurs, mais aussi par une lecture plus clinique, de nous faire une idée de l’état psychocor-

J.-P. Raynaud et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 55 (2007) 113–119

porel du sujet, de l’image qu’il a lui-même de son corps. Cet examen reste un outil clinique, psychodynamique [5], permettant de se construire une image de l’enfant, de ses possibilités et de ses compétences, en les resituant dans le cours de son évolution. Il permet aussi d’apprécier la qualité des modes de relation que le sujet a instaurés avec son entourage, son environnement familial, social, scolaire, professionnel. Il essaie de resituer les symptômes dans le contexte global de la personnalité et de l’histoire corporelle du sujet. Lors de cet examen, la lecture du corps va prendre toute sa signification, dans un échange émotionnel entre le patient et le thérapeute. Le corps s’entend et se comprend, dans sa relation à autrui. Il ne forme pas une entité isolée, mais participe aussi du symbolique, au sens où son existence est liée à son intégration dans un champ de significations symboliques, au même titre que le langage verbal. Cet examen peut être le lieu d’une indication ou d’une contre-indication. Il est un élément indispensable à la mise en œuvre de la thérapie psychomotrice, qu’il préfigure en lui fournissant son cadre spatiotemporel propre. Si le trouble psychomoteur est en lien davantage avec une difficulté, une pathologie de l’adaptation, un trouble instrumental, cela renvoie davantage à une fonction en mal d’élaboration, à une impossibilité à construire la fonction. S’il fait partie d’un tableau psychopathologique, un trouble fonctionnel, l’orientation du suivi ne sera pas la même, le trouble psychomoteur n’étant pas ici l’affection principale. On trouve des troubles psychomoteurs associés à une symptomatologie qui va de la déficience mentale aux troubles caractériels ou de la personnalité, en passant par les troubles de la représentation du corps, d’origine psychique ou physique. Par exemple, chez l’enfant psychotique ou autiste, la thérapie psychomotrice constituera un travail qui peut faciliter le développement des modes d’expression ainsi que la capacité à jouer chez l’enfant. De plus, nous tenterons de déterminer dans quelle mesure les troubles psychomoteurs peuvent entrer en ligne de compte, puisqu’ils ne constituent pas à eux seuls les éléments indispensables à la mise en place d’un suivi en psychomotricité. Lorsque les troubles psychomoteurs occupent de façon évidente le devant de la scène, ils peuvent constituer une contreindication majeure à la thérapie psychomotrice et faire l’objet d’une autre approche. À l’inverse, un sujet ne présentant de prime abord aucun trouble psychomoteur et dont l’expression verbale aisée pourrait a priori faire penser à une indication de psychothérapie, pourra révéler à l’occasion de l’examen psychomoteur des difficultés dans sa motricité en relation. Le travail en psychomotricité lui ouvrira un espace de perlaboration et d’investissement du registre non verbal, ce qui inverse le schéma classique des indications. Il est impossible de séparer la symptomatologie psychomotrice de l’ensemble du fonctionnement de la personnalité. 1.3. Des indications à partir des moyens techniques utilisés et du cadre Pour certains sujets une approche utilisant l’expérience corporelle peut constituer un abord intéressant, susceptible de mobiliser les difficultés psychiques. Un autre point de vue

115

pourrait être de ne pas chercher à définir notre démarche thérapeutique selon les symptômes ou les moyens techniques utilisés, mais de la concevoir comme une relation thérapeutique visant à mobiliser une évolution psychique entravée dans ses différentes dimensions. Une bonne indication serait ces enfants dysharmoniques, dont les interactions précoces n’ont pas été satisfaisantes pour construire des bases narcissiques solides et soutenir le développement de la fonction contenante et de la fonction symbolique : la stimulation de l’activité motrice et d’expériences sensorielles peut soutenir un processus de différenciation évolutive et l’émergence d’une organisation corporelle et psychique plus élaborée. Le psychomotricien travaille là avec l’archaïque. Il peut être alors celui qui permet le passage du côté des contenants de pensée et de leur ancrage corporel, à une pensée plus élaborée. Cramer [6] souligne que dans l’optique de la thérapie psychomotrice, l’étude des premiers échanges mère–enfant tend à prouver que les notions de structuration temporelle et spatiale, de rythme, d’imitation, de regard, prennent racine à une période très archaïque du développement de l’enfant, à travers les échanges corporels, posturaux, mère–enfant. Ces ancrages précoces sont en faveur d’un intérêt thérapeutique à s’attacher à la reconstitution pour le patient de l’échafaudage psychique, à partir des échanges corporels, émotionnels, posturaux et verbaux. Cette dimension présymbolique très précoce intéresse le psychomotricien, dans une perspective thérapeutique. Une autre indication des thérapies psychomotrices concerne les enfants qui présentent une difficulté à pouvoir vivre les conflits sur le plan de la représentation mentale, c’est-à-dire à élaborer le conflit pulsionnel sur le plan verbal. Leur fonction symbolique est défaillante et ils se situent au niveau de la réaction agie, lorsqu’ils sont confrontés à des situations de perturbations émotionnelles. Le jeu symbolique est ici utilisé comme moyen d’intégration des pulsions, des affects et comme moyen d’expression [7]. Il s’agit d’expériences de jeu, structurantes, visant à réunir l’acte et sa tentative de mise en représentation. On pourrait parler de passage par l’acte ou de médiation jeuacte, au service de la transformation de la pulsion. La motricité devient plus expressive qu’instrumentale, davantage moyen de canalisation progressivement différenciée des tensions internes, que maîtrise du monde extérieur. Ces enfants ont souvent des difficultés avec la fonction symbolisante primaire, particulièrement au moment de la mise en place des interactions précoces, où la mère est le catalyseur des expériences corporelles et émotionnelles. La symbolisation apparaît comme un travail mental de transposition, qui transforme le pulsionnel et l’émotionnel en représentation. Les premiers noyaux de la psyché sont essentiellement corporels et c’est par le corps et dans le corps que vont se mettre en place les premiers processus de symbolisation. Ce sont les « préconditions » à la symbolisation. Par la mise à disposition de son appareil psychique et de son engagement corporel, le psychomotricien favorise le cheminement de la symbolisation, allant du corps à la pensée. À nous d’inventer des dispositifs et des médiations susceptibles de soutenir le développement de cette capacité à symboliser.

116

J.-P. Raynaud et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 55 (2007) 113–119

Au moment de poser une indication, nous réfléchissons aussi au type de prise en charge que nous pouvons proposer : psychothérapie ou thérapie psychomotrice ? En groupe ou en individuel ? Les deux approches en parallèle ou successivement ? Pour les indications, que ce soit du côté de la thérapie psychomotrice ou de la psychothérapie, nous prenons en compte avec la famille et l’enfant, la qualité de la rencontre, l’élaboration de la demande, les conclusions de l’examen psychomoteur, tout ce qui concerne l’alliance avec la famille et les possibilités de travail avec l’enfant. Les indications s’élaborent aussi en fonction de l’institution, de l’équipe, de l’âge de l’enfant, de la formation et de l’orientation professionnelle du psychomotricien et de sa place dans l’équipe. Pour conclure sur le point de vue des psychomotriciennes, nous pouvons dire que les patients pour lesquels la thérapie psychomotrice sera privilégiée sont souvent en panne, en souffrance, du côté de la fonction contenante et du développement des processus de symbolisation. Le psychomotricien travaillera souvent avec les niveaux archaïques ou originaires, pour permettre le passage des contenants de pensée et de leur ancrage corporel à une pensée plus élaborée, symbolisée, communicable. Si la pensée s’enracine dans les sensations, les perceptions, il faut souvent quelqu’un qui aide à les organiser [8]. 2. Point de vue du pédopsychiatre–psychothérapeute On pourrait commencer par discuter l’intitulé de cet exposé à trois voix. Entendons-nous bien sur ce dont nous parlons ici : d’un côté des psychomotriciens qui tout en revendiquant les spécificités de leur approche, y intègrent des références psychodynamiques pour proposer ce que nous nommerons ici pour simplifier des « thérapies psychomotrices » ; et d’un autre côté, des médecins, des psychologues, des psychothérapeutes, qui proposent aux enfants, aux adolescents et à leurs parents des psychothérapies que nous qualifierons pour simplifier de « classiques », fondées sur la relation, s’appuyant souvent sur le langage oral, mais pas exclusivement et se référant à la théorie et à la technique psychanalytiques. Si l’on voulait compliquer encore un peu ce tableau, on pourrait rajouter que certaines de ces thérapies inspirées de la cure psychanalytique s’appuient sur des aménagements non négligeables du cadre, sur des médiations et parfois même des médiations corporelles [9]. Même s’il est fort intéressant pour la pertinence de nos pratiques cliniques quotidiennes de rechercher les indications différentielles entre psychothérapies et thérapies psychomotrices, l’intervention de mes collègues psychomotriciennes me conforte dans mon idée qu’il existe souvent plus de points communs entre le travail d’un psychothérapeute d’enfants et d’adolescents et celui de ces thérapeutes en psychomotricité, qu’entre deux psychomotriciens ou entre deux pédopsychiatres d’orientations différentes. Rappelons au passage que la psychomotricité est très peu enseignée, voire présentée aux médecins et aux psychiatres. Elle l’était encore moins il y a 25 ans lorsque j’étais moimême étudiant. Comme beaucoup de mes confrères, j’ai donc fait connaissance avec la psychomotricité au travers de mes lectures mais surtout au travers de mes rencontres et de mes

expériences de travail et d’élaboration en commun. Dans mon expérience personnelle, j’ai rencontré des psychomotriciens très différents, avec des pratiques et des références parfois opposées, souvent complémentaires. Les thérapies psychomotrices au sens où elles ont été définies plus haut et les rééducations psychomotrices constituent pour moi deux approches différentes d’une même discipline [10]. Cela mériterait d’ailleurs de préciser les terminologies, au moins pour que les autres professionnels et les patients y voient plus clair entre les différentes dimensions de la psychomotricité, ses différentes références ou les différents modèles revendiqués. 2.1. Poser des indications en pédopsychiatrie Nous voici donc quasiment conduits à examiner la question des indications des psychothérapies en général et ce serait là un bien vaste programme. Pour limiter mon propos à des aspects pratiques, je me suis demandé comment je m’y prends, sur le terrain, au quotidien, pour poser ou argumenter une indication de thérapie par un psychomotricien plutôt qu’un autre type de psychothérapie ? En préambule, je soulignerai que je suis soumis à au moins un biais majeur : mon exercice clinique est exclusivement institutionnel, ce qui a plusieurs conséquences par rapport au sujet qui nous intéresse. Dans mon expérience, le choix des indications n’est pratiquement jamais effectué par le médecin ou le psychothérapeute seul. Il est discuté, travaillé, construit à plusieurs, en croisant les regards, les ressentis, les vécus, notamment, mais pas exclusivement, dans leurs dimensions prétransférentielle et contre-transférentielle. Au moment de ces choix, les cliniciens ont en tête que les soins pourront à tout moment être harmonisés, complétés dans le temps, que des « allers-retours » entre différentes approches seront possibles, ce qui laisse tout de même une marge de pensée et d’élaboration non négligeable. D’où, entre autres, l’intérêt de ce travail réflexif mené avec deux psychomotriciennes, qui ne font pas partie de mon équipe et dont l’une exerce en libéral et l’autre dans des institutions différentes de la mienne. Ce que je pratique personnellement, ce sont des thérapies psychanalytiques, qui se veulent réglées, cadrées, s’appuyant sur les grands principes de la cure adaptés aux enfants et aux adolescents, avec pour objectifs, ceux que résume si bien Winnicott [9] : « Si un traitement psychanalytique peut apporter une aide concrète, c’est essentiellement parce que, quand il réussit, il permet au patient d’arracher un matériel douloureux au refoulement. Celui-ci peut alors mettre au service du plaisir de vivre et d’une existence constructive toute l’énergie qui servait au refoulement ». Certains de ces principes, de ces objectifs, sont énoncés avec le patient, d’autres pas : intérêt pour le monde interne et ce qui peut en entraver la liberté, respect du secret et de l’intimité du sujet, abstinence, association libre, possibilité de faire semblant et de mettre en scène ce qui est difficile à mettre en mots, durée des séances, limitation des contacts corporels, intérêt pour la mise en récit, les rêves et le matériel intrapsychique… J’utilise avec modération au gré des séances et du « trouvé-créé » ou de la cocréation avec mes patients des supports et des aménagements, dans lequel leur corps et le mien sont souvent engagés : dessins, créativité,

J.-P. Raynaud et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 55 (2007) 113–119

jeux, écriture, squiggles, jeux de rôles, psychodrame… Les aspects techniques restent très traditionnels et rassurants pour le thérapeute avec leur part de silences, de reformulations, d’interprétations, essentiellement dans le transfert. Une attention particulière est en effet portée à la prise en compte des mouvements psychiques, notamment des mouvements transféro- contre-transférentiels. En gardant toutefois à l’esprit que, comme le souligne Bergès [2], une psychanalyse, une thérapie ou tout autre approche scientifique avec des enfants, qui s’intéresserait au symptôme et ferait abstraction du corps dans lequel il prend racine, esquiverait le travail de l’inconscient. Dans ce contexte, comment est-ce que je pose une indication de thérapie psychomotrice, notamment au sein des CMP et des hôpitaux de jour, c’est-à-dire en équipes pluridisciplinaires ? De la même façon que nos collègues nous ont pointés l’importance de l’examen et de l’observation psychomoteurs initiaux, j’insisterai sur la nécessité pour le psychiatre d’un véritable travail clinique dans le cadre de ses consultations, visant à évaluer les différents niveaux des difficultés de l’enfant, de ses potentialités, de ses capacités à s’investir dans telle ou telle forme de travail et la possibilité pour les parents de l’y autoriser et de participer eux-mêmes à certains aspects de la démarche. Ce travail du médecin va souvent se compléter et se moduler à l’aide des autres approches de l’équipe. Une réflexion à plusieurs va pouvoir s’engager et les indications — nous le savons bien — sont souvent le fruit d’un travail d’échange et de coconstruction d’un projet, qui vient se confronter de plus en plus souvent au principe de réalité : par quoi serait-il bon de commencer, qui va avoir suffisamment de disponibilité pour travailler dans la durée avec cet enfant ou cet adolescent, quel engagement va être possible à la fois psychiquement et dans la réalité externe pour cette famille, quels frayages ou soutènements doivent être mis en place en parallèle et autour du travail psychothérapeutique envisagé ? Je ne crois pas qu’il existe des indications de structure pour telle ou telle forme de psychothérapie. Toutefois, j’ai pu constater à de nombreuses reprises l’intérêt des thérapies psychomotrices dans ce que nous appellerons pour aller vite les pathologies limites et les pathologies du lien, à condition que ces thérapies s’inscrivent dans une approche multidimensionnelle, mise en cohérence par un projet suffisamment construit et tenu. J’avoue bien volontiers qu’il m’arrive, comme d’ailleurs pour les autres formes de psychothérapies, de poser des indications de personne, c’est-à-dire que face à la problématique d’un enfant, à sa façon d’aborder la demande de soins, à ce que le psychomotricien va nous traduire après l’examen psychomoteur, de sa propre rencontre avec cet enfant, je vais être amené à donner la priorité à cette intervention-là, souvent à ce thérapeute-là, en m’appuyant sur l’empathie et l’expérience du thérapeute et sur ce que je perçois d’une forme de préinvestissement, de rencontre qui a eu lieu. Dans un ordre d’idée différent, il ne faut pas non plus négliger le capital d’attractivité de la psychomotricité en elle-même : c’est une approche du soin psychique qui est généralement bien perçue par les parents et que les enfants investissent volontiers. Il m’est souvent arrivé d’envier le cadre incroyable que peut représenter une salle de

117

psychomotricité. Le décor y est immédiatement planté, la dimension de médiation, l’autorisation explicite à laisser parler son corps y sont incontestablement un atout dans des situations cliniques parfois difficiles, et il ne faut assurément ni s’en priver ni en abuser à tors et à travers. Comme pour les autres thérapies, le cadre et les objectifs doivent être clairement exposés aux parents et à l’enfant, parfois aussi aux partenaires du soin. En effet, des « rééducations » au sens d’interventions à dominante instrumentale, sont de plus en plus souvent attendues et il ne faudrait pas qu’il y ait erreur sur les approches. Cette question de la représentation, de l’image que les parents se font de la psychomotricité, de sa dimension « normative » supposée, doit aussi être abordée au moment de discuter du projet thérapeutique. Elle peut parfois constituer une entrave à l’indication de thérapie psychomotrice. La thérapie psychomotrice me semble aussi dans certains cas un excellent « outil d’ouverture » à la vie psychique de l’enfant pour certains parents qui ont du mal avec des approches plus classiques, qui les confrontent peut-être trop brutalement à une représentation d’un espace psychique et d’un appareil à penser individué de leur enfant. De même, le cadre de la thérapie psychomotrice autorise sans doute davantage l’expression de l’archaïque, de la pulsionalité, des éprouvés, de la sensorialité. Dans ma représentation du travail du psychomotricien, j’ai tendance à imaginer que ses supports techniques, son « setting », sa posture, la disposition même de son espace clinique peuvent permettre d’accueillir davantage l’agir, le mouvement, mais aussi la régression et l’inhibition. Concernant la question de la régression, j’ai souvent en tête que la thérapie psychomotrice autoriserait pour certains enfants une régression plus tranquille, avec moins de vécu d’attaque narcissique douloureuse, que dans certaines situations de face-à-face. J’ai également tendance à penser en priorité à une approche par la psychomotricité, et ce n’est pas très original, pour des situations cliniques où un étayage corporel important me semble nécessaire, et par extension des situations où l’étayage corporel précoce ou plus tardif dans le développement semble avoir été défaillant pour une raison ou pour une autre. Il en va de même pour ces enfants et adolescents que nous rencontrons plus souvent aujourd’hui et qui sont comme « écorchés vifs », pour lesquels l’approche par les mots et le face-àface semble trop sensible, parfois même persécutrice. Cette dimension rejoint sans doute la question des mouvements transférentiels. Je ne suis pas favorable à l’idée qu’il existerait une forme de transfert qui serait spécifique aux thérapies psychomotrices. En revanche, outre l’idée que ces formes de thérapies s’avéreraient dans un certain nombre de situations plus propices à un prétransfert positif, il me semble que le transfert peut y être travaillé de manière moins directe, plus médiatisée. Cela peut être une orientation intéressante, par exemple, dans certaines situations cliniques, pas si exceptionnelles, où la solution projective occupe le devant du tableau. Je pense en particulier au travail auprès d’adolescents [12], mais aussi d’enfants qui se verront de plus en plus souvent attribuer le fameux diagnostic fourre-tout de trouble des conduites. Si je ne crois pas à des indications « de principe », que ce soit pour les psychothérapies psychanalytiques ou les thérapies

118

J.-P. Raynaud et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 55 (2007) 113–119

psychomotrices, je suis convaincu qu’il existe des indications « partagées », voire même pour certains enfants un intérêt à imaginer la possibilité de passage d’une modalité à une autre. Enfin, il est souvent fait reproche aux médecins de poser des indications de thérapies psychomotrices « par défaut », comme si certains enfants, souffrant de certaines pathologies, étaient orientés vers le psychomotricien soit par manque de disponibilité des autres thérapeutes, soit uniquement sur la base d’un point d’appel plus ou moins corporel, plus ou moins « moteur ». J’aurais bien voulu pouvoir m’élever violemment contre cette accusation, mais en y réfléchissant bien, ce n’est pas tout à fait faux, pas tout à fait vrai non plus. Pour susciter le débat et provoquer un peu, je m’inspirerai très directement du remarquable travail d’Ody [13] sur les indications de consultations thérapeutiques et je résumerai ce qui pourrait être une façon, pas si indigne qu’il y paraît, de poser des indications différentielles entre psychothérapie d’inspiration psychanalytique et thérapies psychomotrices. Première situation, de plus en plus rare : lors des consultations préalables, l’enfant s’exprime suffisamment par des mots, des jeux, des dessins. Il montre d’emblée un certain intérêt ou certaines facilités pour les associations, la mise en récit, la narrativité. Le clinicien arrive à l’entendre, voire même, sans excès de forcing ou de plaquage théorique, à attribuer une certaine valeur symbolique à ses propos ou à ses productions. Il peut s’autoriser des interventions, parfois à valeur d’interprétations et celles-ci peuvent être assez souvent entendues, voire « tranquillement partagées » par l’enfant. Pendant ces premières consultations émerge même parfois quelque chose de différent, d’un peu « pas pareil », de surprenant, de plaisant, au sens de Winnicott. La situation sera d’autant plus favorable que les parents feront preuve eux aussi d’une certaine liberté d’associer et de ne pas s’enfermer dans une description–litanie de symptômes, de comportements, déviances, défaillances de l’enfant. Quelque chose d’assez proche de ce qu’Hervé et Maury [14] appellent l’alliance triadique est même possible à certains moments de la consultation familiale. Le tout, sous le regard de l’enfant, oreilles grandes ouvertes. Le clinicien se dit qu’il va peut-être pouvoir travailler et il posera sans doute une indication de psychothérapie. C’est la situation où l’on s’entend énoncer en réunion de synthèse : « il est prêt », « ils sont prêts », « ils ont élaboré la demande », « c’est une excellente indication de… ». La deuxième situation est celle où l’enfant ou l’adolescent apparaît assez rapidement en grande difficulté pour associer de façon suffisamment dynamique, en face-à-face ou côte à côte. Les interventions du clinicien, ses associations, ses interventions prudentes animent peu l’enfant. Il « fonctionne », comme l’on dit maintenant, plus qu’il ne se mobilise affectivement. Il va le donner à voir essentiellement au travers du comportement et de son corps : que ce soit par du comportement « en plus », agitation, hyperactivité, efforts désespérés de remplissage du temps et de l’espace, ou que ce soit par du comportement « en moins », inhibition, retrait, régression, une forme de résistance passive. Peut-être s’agit-il là de la fameuse indication « par défaut » des thérapies psychomotrices dont je parlais plus haut ? Car à y voir de plus près, ne s’agit-il pas là

d’une excellente indication pour un véritable travail de rencontre à petits pas, s’appuyant autant que de possible sur une médiation, une approche spécifique et médiate, dans laquelle le langage du corps est accueilli, y compris avec ses excès, comme une entrée en contact, véritable « squiggle game pour de vrai » inspiré de Winnicott [11]. Il existerait une troisième situation où les thérapies psychomotrices auraient leur indication. C’est ce que l’on pourrait appeler les « situations opératoires qui tournent bien », c’està-dire à l’avantage de l’enfant. Elles me semblent de plus en plus fréquentes dans nos consultations, avec le dépistage de plus en plus performant à l’école, au centre de loisirs, devant la télévision, mais aussi avec ces indications de psychothérapies, non dénuées de pensée magique, qui vont avec. Ici, comme dans la première situation, tout nous laisse à penser au cours des premières consultations, que l’enfant pourrait tirer profit d’une psychothérapie classique : la rencontre a bien lieu, des pistes sont ouvertes, la pensée circule… Mais c’est avec les parents que cela résiste. Des parents qui décrivent, qui déposent les symptômes de l’enfant, qui mobilisent notre côté médical le plus archaïque, celui de l’action, de l’efficacité, de la toute-puissance. Ce sont souvent des parents particulièrement blessés narcissiquement, encore plus culpabilisés et culpabilisables que la moyenne, qui ne peuvent pas faire autrement que de se défendre, de tout figer comme ils peuvent, en banalisant, en déniant, en court-circuitant tout ce qui pourrait relever de la subjectivité de l’enfant, de sa pulsionnalité, voire de leurs propres pulsions. Ces parents peuvent nous faire ressentir des choses difficiles, susciter des contreattitudes à haut risque de rupture, d’évitement, ou ce qui est peut-être pire un emballement dans l’activisme et le « solutionisme ». Ils demandent souvent « une solution », rapide et efficace pour faire taire les symptômes : médicaments, thérapie courte… Il m’arrive dans certains de ces cas et si les parents peuvent l’accepter, de proposer en priorité une thérapie psychomotrice pour l’enfant. Une façon peut-être de décider de lui donner quand même accès à un espace, une reconnaissance, un terrain de jeu pour sa pensée et pour son corps. Et d’aménager de mon côté un accompagnement des parents, en veillant à ce que l’ensemble du dispositif leur soit supportable, tout en s’inscrivant dans une perspective dynamique. 3. Conclusion On voit bien toute la difficulté mais aussi toute la richesse de cette question des indications différentielles et des points de rencontre entre thérapies psychomotrices et psychothérapies d’inspiration psychanalytique classiques, question dont nous sommes bien loin d’avoir examiné toutes les dimensions. Pour terminer, j’évoquerai en quelques mots la formation des psychomotriciens, les textes qui se préparent actuellement sur les psychothérapies et le rapport des parents avec cette discipline. Il existe en France une grande diversité des formations initiales en psychomotricité. Selon les instituts de formation, les thérapies psychomotrices, au sens où nous les avons décrites plus haut et leurs fondations théoricocliniques, sont soit enseignées, voire promues, soit ignorées, voire disqualifiées. Cela

J.-P. Raynaud et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 55 (2007) 113–119

ne fait que majorer l’importance des rencontres professionnelles, de la formation continue, des démarches personnelles et institutionnelles, du « parcours professionnel individuel », de la façon dont chacun se situe dans sa pratique, ses choix théoriques et éthiques… Dans les travaux concernant la législation sur les psychothérapies, étrangement on n’a pas, ou très peu entendu parler des psychomotriciens et des thérapies psychomotrices. Oubli ? Ignorance ? Dénégation ? Seules les « thérapies psychomotrices » évaluées et standardisées seraient-elles là aussi reconnues ? Dernière remarque, qui concerne les parents. Ils sont de plus en plus demandeurs de « psychomotricité », mais de quoi s’agit-il ? Comment les informer sur le travail mené ? Comment éviter les malentendus qui reviennent parfois comme un boomerang, source de ruptures de soins ? Les réponses à toutes ces questions passeront sans doute par de nombreuses rencontres, entre de nombreux professionnels, de différents champs, comme en a témoigné cette journée de la Société française de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent sur les thérapies psychomotrices en psychiatrie de l’enfant aujourd’hui. Références [1]

Raynaud JP. Soigner un enfant : la pensée dans le corps, le corps dans la pensée. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2004;52:346–52.

119

[2] Bergès J. Le corps dans la neurologie et dans la psychanalyse. Leçons cliniques d’un psychanalyste d’enfants. Ramonville Saint-Agne: Erès; 2005. [3] Dahan J. Corps réceptacle et émergence de l’être : la relation psychomotrice, indications et limites. Thérapie psychomotrice, 2004, hors série (226 p). [4] Roussillon R. La métapsychologie des processus et la transitionnalité. Rev Fr Psychanal 1995;5(19):1351–523. [5] Courberand D. Une approche psychodynamique de l’examen psychomoteur chez l’enfant. Thérapie psychomotrice, 2004, hors série (98 p). [6] Cramer B, Palacio-Espasa F. La pratique des psychothérapies mères– bébés. Paris: PUF; 1993. [7] Canchy-Giromini F. Corps et paroles sur le corps. Paris: VernazobresGrego; 1995. [8] Contant M, Calza A. De la théorie à la pratique. Perspectives et jalons en thérapie psychomotrice. Thérapie psychomotrice, 2004, hors série (75 p). [9] Roussillon R. Paradoxes et situations limites de la psychanalyse. Paris: PUF; 1991. [10] Potel C. Corps brûlant, corps adolescent. Des thérapîes à médiations corporelles pour les adolescents ? Ramonville Saint Agne: Eres; 2006 (86– 87). [11] Winnicott DW. L’enfant, la psyché et le corps. Paris: Payot; 1999. [12] Kestemberg E. L’adolescence à vif. Paris: PUF; 1999. [13] Ody M. De la consultation thérapeutique à la psychanalyse de l’enfant : deux expériences cliniques. Psychiatr Enfant 1998;41:2. [14] Hervé MJ, Maury M. Le travail d’ajustement d’un thérapeute dans la coconstruction d’une alliance avec les familles. Psychiatr Enfant 2004; 47:2.