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Qualité du sang récupéré en chirurgie orthopédique par le lavage des compresses
Ann Fr Anesrh R&km 1998 ; 17 : 291-5 0 Elsevier,
Paris
Article original
Qualitk du sang r&up&6 en chirurgie orthopkdique par le lavage des compresses T Loebl, N Jean’, J Roussi2, G Van Amerongen3, C Naucie14,D Fraissel, JM Gabiiletl, M Yagoubil ‘Dkparterne,lt d’anest~sie-r~unimation. 21ahoratoire d’immunohknatologie. 31aborafoire de hiochimie, 41aboratoire de microbiologic, h+itaL Raymond-PoincarP, 104, hd Raymond-Poincart;, 92380 Garches, France
RiSUMi Objectif: Verifier la faisabilit6 et I’innocuit6 de la r&up&ation du sang contenu dans les compresses utilis6es dans le champ op6ratoire en tours de chirurgie orthop6dique. Type d’&ude : etude prospective ouverte. Patients : Ont 6th inclus tous les enfants devant b&Gficier dune chirurgie orthop6dique potentiellement hbmorragique, B l’occasion de laquelle la r&up&atio? de sang pendant la p&iode peropbratoire semblail indiqube. Etaient exclus ceux qui avaient une contre-indication B la r&zup&ation de sang en phase p-stop&atoire (chirurgie septique, chirurgie carcinologique). M&bode : Pendant I’intervention les compresses utili&es comme tampons dans le site opbratoire Btaient r&up&6es par un assistant charge de les peser et les rincer. Le liquide de rinGage Btait r&up&r6 par le systbme aspiratif d’un appareil de r&up&ation-lavage (ARL). Apt& avoir BtB centrifuge et lav6, il Btait reinfuse en fin de cycle dans une poche st&ile. Ce culot r&up&i! Btait restit& au patient & la fin de I’intervention. Divers pr&vements du liquide de rinqage des compresses et du sang r&up&6 Btaient effect&s au tours de I’&ude pour contraler la qualit du culot obtenu. Le rapport entre le volume de sang perdu et r&cup&i, 6tait calcule. La tolerance clinique et biologique de la transfusion Btait surveill6e. R&u/tats : L’Btude a port6 sur 12 patients op&s pour scoliose ; 278 mL de sang irtaient t&up&& en moyenne. L’hhmatocrite des culots 6tait de 54 % et la concentration d’h6moglobine libre de 3,84 g.L-1. L’ensemble des pr6l&vements pour analyse bact&iologique Btait n6gatif dans les 24 premieres heures. La tolerance clinique de la restitution Btait excellente. Aucun patient n’a n&es& de transfusion homologue. Conclusion : Sous reserve d’un protocole de manipulation rigoureux, ce travail souligne la possibilit6 de r&up&er le sang contenu dans les compresses utilis6es en chirurgie orthopedique. 0 1998 Elsevier, Paris ~-.-..- ---.. Kqu
. ----~~
le 26 septembre
1997 ; accepte
autotransfusion
/ Cell-Saver
ABSTRACT
Quality of blood salvaged in orthopaedic washing swabs.
Objective: To establish the feasibility and safety of recuperating blood absorbed by swabs used during orthopaedic surgery. Study design: Open, prospective study. Patients: Included were children undergoing potentially haemorrhagic orthopaedic surgery for whom intraoperative blood salvage seemed possible. Excluded were those with contraindications for this procedure such as septic surgery and cancer surgery. Method: lntraoperative swabs used within the surgical field were collected by a surgical assistant, also in charge of weighing and washing them. The liquid was collected by the aspiration system of a recuperation-washing machine (RWM). The salvaged red blood cells were collected and retransfused at the end of surgery. Several samples of the washing liquid of the swabs and salvaged blood were taken during the procedure. The correlation between the quantity of blood shed and salvaged was calculated. The biological and clinical tolerance of the transfusioln was assessed. Results: Twelve patients undergoing surgery for scoliosis have been included. An average of 278 mL of blood were salvaged. In the washed cell concentrates the haematocrit was 54% and the free haemoglobin concentration was 3.84 g.L-‘. All the bacteriological tests were negative over the first 24 hours. Conclusion: Provided that a strict operatory protocol is followed, this study demonstrates the possibility of recuperating blood from swabs used during major orthopaedic surgery. 0 1998 Elsevier, Paris
autologous transfusion / Cell Saver apr&s rhision
Ic 29 janvier
1998
surgery by
292
TLmbetal
L’idCe de recueillir et de retransfuser du sang Cpanche dans le champ operatoire remonte a de nombreuses annees [ 11. Le developpement de techniques adequates, bien que facilitees par la mise sur le marche d’appareils de recuperation-lavage (ARL) fiables a et6 limite par les craintes de voir survenir des complications induites par la restitution d’un sang de qualite imparfaite [2]. Divers travaux ont precise les caracteristiques du sang r&up&e [3]. Le souci de recuperation d’un maximum de sang epanche est particulierement marque en pediatric, compte tenu de la faible masse sanguine des enfants et conduit a optimiser les protocoles d’epargne sanguine. Le tamponnement local a l’aide de compresses pour faciliter l’hemostase [4] a pour inconvenient principal de diminuer la quantite de sang susceptible d’etre rCcupCr6e par le systeme aspiratif des ARL. Le but de ce travail prospectif Ctait de verifier la faisabilite et l’innocuite de la recuperation-lavage du sang apres lavage des compresses issues du champ opbratoire, en chirurgie orthop&iique pediatrique.
Aprbs obtention du consentement eclair6 des parents, recueilli au tours de la consultation d’anesthtsie, tout enfant devant be&icier d’une chirurgie orthop&lique potentiellement hemorragique Ctait inclus. La chirurgie septique ou carcinologique &it un critere de non inclusion. L’utilisation peroperatoire de collagenes htmostatiques locaux ou de solutions antiseptiques ou antibiotiques locales, Ctait proscrite. Les patients beneficiaient d’un programme de transfusion autologue programmee (TAP), au poste de transfusion sanguine le plus proche de leur domicile. Quatre a cinq prelbvements Btaient rCalis&. De plus, le jour de I’intervention, une htmodilution normovolemique intentionnelle (HNI) Ctait effect&e. Les volumes a prelever Gent Cvalues selon la for-mule de Dubousset et Loose [5], de faGon a obtenir un hematocrite theorique a 30 % au debut de I’intervention. Une antibioprophylaxie par cefamandole (30 mg.kg-l), ou lincocine (10 mg.kg-‘) en cas d’allergie, Ctait dtbutee dbs l’induction anesthesique. Elle Ctait prolongee pendant les 48 premieres heures postoperatoires. Pendant l’intervention, la chirurgie et les manipulations de sang Ctaient effectuees sous flux laminaire. L’ensemble des compresses utilisees comme tampons dans le champ operatoire Ctait rCcup&e par un assistant du chirurgien, habill6 chirurgicalement. 11 Ctait exclusivement charge de
l’ensemble des manipulations necessairesa la recup&ation du sang. 11 pesait les compresses avant de les immerger dans un baquet sterile rempli d’une solution saline a 0,9 %. Le liquide de rinGage etait r&zupert par le systeme aspiratif de I’ARL (Shiley Stat Dideco). L’aspiration n’etait jamais utilis& directement dans le champ operatoire. Ce produit Ctait centrifuge et lave dans I’ARL avec un volumeconstant de 50 mL de solution de lavage pour des bols de rtcuperation de 55 mL, puis reintroduit en fin de cycle dans une poche sterile. Ce culot Ctait restitue aux patients vers la fin de l’intervention, en debut de fermeture des plans superficiels. Le sang preleve dans le cadre de I’HNI Ctait ensuite restitut, avec pour objectif l’obtention d’un hematocrite entre 28 et 30 % pour autoriser le reveil. Une transfusion de culots globulaires autologues prenait le relais si necessaire. Le saignement postoperatoire &tit compense par les dons de la TAP. Divers prblevements etaient effectues au tours de l’etude. Un p&l&vement Pl de 10 mL du liquide de rin$age des compresses etait rbalise dans le baquet sur la table d’instrumentation. Le premier Pl (Pl-I) Ctait preleve 1 heure apres que la premiere compresse fut immergee et les autres (Pl-2, Pl-3...Pl-x) toutes les heures. Un prelbvement P2 comprenait 10 mL de sang, trait& par I’ARL et reintroduits dans la poche sterile. P2 &it pr6lev6 au moment de la purge de la tubulure, juste avant la restitution au patient. Une recherche bactdriologique Qtait r&h&e sur les Pl et 1 mL de P2. Wn hBmogramme (MAXM, Coultronics, Margency, France), un dosage d’hemoglobine libre, un temps de Quick (TQ), un temps de dphaline activC (TCA) (STA, Diagnostica Stago, Asnieres, France), ainsi qu’un dosage du cholesterol total et des triglycerides Ctaient realises sur le reste de P2. La quantite de sang contenu dans les compresses avant traitement Ctait calculee par pesQ. Le poids des compresses sechesCtait deduit du poids total. La conversion de la masse en volume se faisait sur la base de 1 g de sang = 1 mL. L’hematocrite du patient, sa frequence cardiaque et sa pression artCrielle &Gent mesures au debut et a la fin de la restitution du sang. La difference entm les temperatures cesophagiennes avant et aprbs restitution du sang Ctait determinee (AT). Les effets secondaires observes au tours de cette periode (frissons, rash, en particulier) etaient relev&s. Enfin, un prelbvement de 75 mL permettant d’appretier l’hemostase (TQ, TCA, f dosage des facteurs de coagulation) et l’hemogramme Ctait effectue a j 1. Les resultats concernant les donntes quantitatives sont exprimes en mbdiane. Les valeurs extr&mes sont donn6es entre parentheses.
Rhpkration
293
du sang des compresses
FuZSULTATS Douze patients ont Cti inclus danscette etude,dont neuf filles et trois gargons.L’age medianetait de 15 anset 9 mois (12-18ans)et le poids de47 kg (27-64 kg). 11sont tous&t$operespourscoliose,idiopathique quatrefois sur 12. L’intervention consistait en une arthrodesevertebraleposterieure,avec mise en place de materiel de Cotrel-Dubousset.La dun& d’intervention etait de 3 heureset 30 minutes (2hl5-4h35). Les compressesavaient renferme 923 mL (4311 589 mL) de sangpar intervention.Elles avaientCte t-in&s avec 12 180 mL de solution saline a 0,9 % (5 910-18 907 mL). Le volume de sang r&up&b Ctaienten de 278 mL (151-467mL). Sa composition aprestraitementpar 1’ARL Ctait la suivante: hematies = 6,08 (4,46-7,09) x lOi*n.L-* ; hemoglobine = 16,9 ( 13,9-20,8)gdL-’ ; hematoctite= 54 % (41-62); leucocytes= 1,6 (&O-2,5)x 109n.L-l ; plaquettes= 18(3-39)x 109mL-l. Le cholest&ol total dtait a 0,20 (0,10-0,36)mmolL-i et les triglycerides de 0,13 (0,07-0,20)mm01.L-~.La concentrationen hemoglobinelibre dtait de 3,84 g-L-i (1,4-7,2). L’ensemble des prelevements bacteriologiques, tantceuxeffectuestoutesles heuresdansle baquetde r&age descompresses(PI-x) queceux dansle culot derecuperation(P2), etaientnegatifsdansles 24 premibresheures.Chezun patient,le passageen milieu liquide du troisibme prelevementeffectuedansle baquet (Pl-3) et de celui effect& dans le culot, juste avantsarestitution,a permisde mettreen evidencela presencede tarescoloniesdeStaphylococcus epidermidis differents pour chacundesdeux prelevements. Ceuxde PI -3 &Gent penicilline-S et ceux de P2, penicilline-R et methicilline-S. En fin d’intervention, 268 mL (141-457 mL) de sang etaient restituesen moyenne.La dur& de restitutionCtaitde 53 (I O-95) minutes.Le tableau I montre l’evolution des principauxparametrescliniqueset biologiquesapresla restitution du culot r&up&& La differencede temperature cesophagienneentre le debut et la fin de la restitutionCtaitde +0,5 “C. Les suitespostop&atoiresprecocesont toujoursCte simples. Aucune manifestation clinique Cvocatrice d’une complication septique,allergique ou embohquen’a eteobserveeautours des48 premieresheures postoperatoires.Le tableau I!permet decomparerles numerations formules sanguinesdu lendemain de
Tableau I. holution des principaux param&res biologiques apr&s la restitution du culot &cup&k. Avant
Variables Volume restitut (mL) Temps 6coulC (T min) H6matocrite (%) FC (mHg) PAS (mmHg) PAD (mmHg)
2: 70 80 39
(21-29) (60- 102) (65-97) (74-21)
cliniques
et
Aput% 268 (141-457) 50 (10-95) 26 (19-33) 75 (47- 140) 89 (75 140) 50 (80-35)
-
Les rh.dtats sont exprimes en mtiianes suivies des valeurs exttimes en&e parenthtses.
Tableau IL Hkmogrammes des patients la veille (j-1 ) et le lendemain (i+I) de l’intervention. Variables Hhaties (n 10t*.L-l) Hemoglobine (gdL-l) Hkmatocrite (%) Plaquettes (n, 109.L-*) Leucocytes (n, 109.L-*)
j-l 4.10 (3,51-4,62) 12,5 (10,6-13,l) 37 (32-41) 327 (132-427) 7,0(5,1-X,6)
j-i-1 3,27 (2,74-3,52) 9,8 (8,4- 10,9) 29 (25-32) 236 (139-478) 10,3 (4,4-151)
Les hultats sont exprimks en m&dianes suivies des valeurs extr$mes entre parenthtses.
l’intervention (j+l) avec celles du jour precedent (j-l) par rapporta la medianedesresultats.Le TQ et le TCA, exprimes en rapport malade/temoina j+l, etaientrespectivementde 60 % (58-96)et I,21 (1,141,36).Aucun patientn’a necessitCde transfusionhomologue.En moyennedeux culots globulairesautologuesCtaienttransfusesau tours des 24 premieres heures. DISCUSSION Parmi les nombreux programmes d’economie de sang, la recuperationperioperatoireappliqueea la chirurgie orthopediquepermetde limiter les apports transfusionnelshomologues[6]. Dans notre Cquipe, comme dans d’autres [7, 81, les chirurgiens contribuentaux economiesde sang.Le sangqui se mpand dans le champ operatoireest tampon& a l’aide de compressespour faciliter l’hemostase.Ainsi, les tissus ne sontjamais
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TLmbetal
impo&, car p&s d’un litre de sangest absorb6par les compressesen moyenneau tours de cettechirurgie reput6ehemorragique[lo]. Cet equivalentd’un quartdu volume sanguintotal justifiait les tentatives de r6cupCrationchez ces patientsdont le poids Ctait le plus souventinferieur a 50 kg. Un modelede recuperationavait 6d &bore intuitivement et Ctaitapplique depuis plusieursmois sansavoir et6 valid6 Le but denotretravail Ctaitdeverifier sareelleinnocuite. Le protocolea n6cessitel’utilisation de 12litres de solution salinea0,9 % pour le ringagedescompresses et a permisderecueillir un culot globulairede p& de 300 mL en moyenne, qui pouvait meme atteindre 450 mL. Lorsquel’aspiration se fait directementsur le site operatoire,le volume r&.tp&-e peut atteindre 50 % du volume epanche[ Ill. Malgm une augmentation probablede l’hemolyse du fait de la manipulation descompresses,un tiers du volume sanguin,soit, en tenantcompte des hematocritesdu patient et du culot, 50 a 75 % du volume globulaire epanchea CtC t&up&e. Quel que soit le mode de recuperation perop&atoire,l’hemolyse concerne10a 35 % deshematies [ 121.L’ARL, qui combine lavageet centrifugationdu produit de recuperation,a permis d’obtenir une concentrationd’hemoglobinelibre acceptableet inf&ieure a celle resultantde la r6cup6rationdu sang obtenupar les drains en phasepostoperatoire[ 131. L’analysequantitativedesCl&rents figuresde ce culot Ctait satisfaisanteen ce qui concerne la IignCe rougeet cortespondaita cellesobtenuespar la plupart des auteursapt& aspirationdirecte du sang[14]. Si la qualite, la fonction et la dureede vie deshematies n’ont paset6vCrifi6es,I’hCmogrammedespatientset l’absencede complication clinique en rapport avec une hkmolyseanormale,au lendemainde la transfusion, semblaientplaider en faveur de l’absenced’alterationnotablede leur membrane.Cette impression seraittoutefois a confirmer en etudiantla fragilite de ces elementspar des testsrheologiquesou destests de resistanceaux solutionshypotoniques.Les leucocytes et les plaquettesont Ctt?en grandepat-tieCliminespar le lavage.Le contenuen lipides &tit &galement negligeable. Le risque infectieux a fait l’objet de nombreuses publications.Diversesetudesont soulignel’absence de contaminationdu sangrecupeti en chirurgie orthopMique [ 15-171.Certainesont occasionnellement mis en evidenceun S epidermidis dans le sangdes poches,mais aucunecomplication infectieuseIiCea
la transfusionde cesculots n’a CtCobservee[ 18, 191. Malgre un risque de contamination potentiellement accru par les manipulations supplement&es imposeespar notre etude,une seulefois despr&vements ont 6d positifs. 11s’agissait de deux pr&vements differents. Celui r&h& a la 3eheure,concernaitla solution salinedanslaquelletrempaientles compresses.Quelquescolonies de S epidermidis penicillinesensibleont Cd mises en evidenceapt& passageen milieu liquide. L’autre concemait le pr&&vementde sang&cup&e. Des coloniesde S epidennidis m&hicilline-sensible,ont et6trouveesdanslesm&es conditions. Aucune manifestation clinique Cvocatrice d’une bactCriCmieou de complication infectieuse, n’est apparuependantla p&ode postop&atoirechez cepatient,ni chezles autresautours de ce travail. Le faible nombrede coloniestrouv6eslorsqueles culturesCtaientpositivespeutexpliquer l’absencede consequencespour les patients [20]. De plus, sanspouvoir affirmer son it&r& dansce cas,il se trouve que I’antibioprophylaxie adopt&eCtait efficace sur les germesconcern&. Toutefois, compte tenu du faible collectif depatients,le risqueinfectieux lie aunecontaminationdu culot r6cup6rene pourrait &tretlimid aveccertitudequ’apr&suneetudepottantsur un plus grandnombredecas.En attendant,tin de limiter tout risquede contaminationsupplementaire,il faut insister sur l’importance du respectde r&glesd’asepsie strictes : l’assistantqui rince et lave les compresses doit imperativement &re habille chirurgicalement, portercoiffe, bavetteet etre rev&u d’une casaqueet de gantssteriles. La tolerancede la restitutiondu culot t&up&+ a CtC bonne.Les suitesoperatoiresn’ont pasit& marquees par des problemesde saignementimputables a une coagulopathie.Les resultatsdes examensdes voies de la coagulation, au lendemain de l’intervention, confirmaient cette impressionclinique. CONCLUSION Ce travail soulignela possibilite de Gcupererle sang contenudans les compressesutilisees par le chirurgien, sans genererde complication supplementaire par rapportii la r6cupCrationhabituellepar aspiration dire&e du sangdansle site op&-atone.Le tamponnement par les chirurgienspour l’hemostasen’est done pasun obstaclea la r&up&ration du sang.La technique permet de recupereret de transfuserplus de la
Recuperation du sang des compresses
moitiC du volume globulaire CpanchC.Associke aux divers programmesd’kconomie de sang,elle rep& senteune desarmesde l’arsenal Mrapeutique. L’intt5r6tet la placedecettetechnique,notammenten termes de coat-bCnkfice,devraient &tre pr&isCs par d’autresCtudes.
RIZF~RENCES 1 Gaillard D, Robinault J, Bical 0, Vanetti A. Transfusion autologue peroperatoire en chirurgie cardiaque. Evolution, bilan m&hcal et economique. Perspectives. Chir Thoruc Curdio-Vase 1990,44: 110-4 2 Isbister JP. Autotransfusion: an impossible dream? Anaesrh Intensive Care 1984 ; 12 : 236-40 3 Bricard H, Levesque C, Hurpe JM, Janvier G, Carmes C, Derlon A et al. Physiopathologie du recueil du sang peroperatoire. Ann FrAnesthRkmim 1989 ; 8 : 221-30 4 Cosman BC, Lackides GA, Fisher DP, Eskenazi LB. Use of tissue expander for tamponade of presacral hemorrhage. Dis Colon Rectum 1994 ; 37 : 723-6 5 Dubousset AM, Dubousset J, Loose JP. Autotransfusion perop& ratoire et htmodilution a@& en chirurgie orthopedique. Rev Chir Onhopl981 ;67:609-15 6 Janvier G, Roth C, BCnillan N, Fialon P, Berty A, Puntous M. Transfusions en chirurgie : peuvent-elles encore &re r&h&es par l’&ythropoi’&ine humainerecombinante ?Ann FrAnesthRianim 19% : 15 : 1219-29 7 Baele PL. Results of the sanguis study in Belgium.Acru ChirBelg 1994 ; 94 Suppl: 5-61 8 Tawes RL. Reducing homologous blood use in vascular surgery: the promotion of hemostasis.3emin Vast Surg 1994 ; 7 : 82-49 Tawes RL, Du Vall TB The basic concents of an autotransfusor: the Cell-Saver. Sem Vast Surg 1994 ; 7 I 93-4
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RiSUMi Objectif: Verifier la faisabilit6 et I’innocuit6 de la r&up&ation du sang contenu dans les compresses utilis6es dans le champ op6ratoire en tours de chirurgie orthop6dique. Type d’&ude : etude prospective ouverte. Patients : Ont 6th inclus tous les enfants devant b&Gficier dune chirurgie orthop6dique potentiellement hbmorragique, B l’occasion de laquelle la r&up&atio? de sang pendant la p&iode peropbratoire semblail indiqube. Etaient exclus ceux qui avaient une contre-indication B la r&zup&ation de sang en phase p-stop&atoire (chirurgie septique, chirurgie carcinologique). M&bode : Pendant I’intervention les compresses utili&es comme tampons dans le site opbratoire Btaient r&up&6es par un assistant charge de les peser et les rincer. Le liquide de rinGage Btait r&up&r6 par le systbme aspiratif d’un appareil de r&up&ation-lavage (ARL). Apt& avoir BtB centrifuge et lav6, il Btait reinfuse en fin de cycle dans une poche st&ile. Ce culot r&up&i! Btait restit& au patient & la fin de I’intervention. Divers pr&vements du liquide de rinqage des compresses et du sang r&up&6 Btaient effect&s au tours de I’&ude pour contraler la qualit du culot obtenu. Le rapport entre le volume de sang perdu et r&cup&i, 6tait calcule. La tolerance clinique et biologique de la transfusion Btait surveill6e. R&u/tats : L’Btude a port6 sur 12 patients op&s pour scoliose ; 278 mL de sang irtaient t&up&& en moyenne. L’hhmatocrite des culots 6tait de 54 % et la concentration d’h6moglobine libre de 3,84 g.L-1. L’ensemble des pr6l&vements pour analyse bact&iologique Btait n6gatif dans les 24 premieres heures. La tolerance clinique de la restitution Btait excellente. Aucun patient n’a n&es& de transfusion homologue. Conclusion : Sous reserve d’un protocole de manipulation rigoureux, ce travail souligne la possibilit6 de r&up&er le sang contenu dans les compresses utilis6es en chirurgie orthopedique. 0 1998 Elsevier, Paris ~-.-..- ---.. Kqu
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le 26 septembre
1997 ; accepte
autotransfusion
/ Cell-Saver
ABSTRACT
Quality of blood salvaged in orthopaedic washing swabs.
Objective: To establish the feasibility and safety of recuperating blood absorbed by swabs used during orthopaedic surgery. Study design: Open, prospective study. Patients: Included were children undergoing potentially haemorrhagic orthopaedic surgery for whom intraoperative blood salvage seemed possible. Excluded were those with contraindications for this procedure such as septic surgery and cancer surgery. Method: lntraoperative swabs used within the surgical field were collected by a surgical assistant, also in charge of weighing and washing them. The liquid was collected by the aspiration system of a recuperation-washing machine (RWM). The salvaged red blood cells were collected and retransfused at the end of surgery. Several samples of the washing liquid of the swabs and salvaged blood were taken during the procedure. The correlation between the quantity of blood shed and salvaged was calculated. The biological and clinical tolerance of the transfusioln was assessed. Results: Twelve patients undergoing surgery for scoliosis have been included. An average of 278 mL of blood were salvaged. In the washed cell concentrates the haematocrit was 54% and the free haemoglobin concentration was 3.84 g.L-‘. All the bacteriological tests were negative over the first 24 hours. Conclusion: Provided that a strict operatory protocol is followed, this study demonstrates the possibility of recuperating blood from swabs used during major orthopaedic surgery. 0 1998 Elsevier, Paris
autologous transfusion / Cell Saver apr&s rhision
Ic 29 janvier
1998
surgery by
292
TLmbetal
L’idCe de recueillir et de retransfuser du sang Cpanche dans le champ operatoire remonte a de nombreuses annees [ 11. Le developpement de techniques adequates, bien que facilitees par la mise sur le marche d’appareils de recuperation-lavage (ARL) fiables a et6 limite par les craintes de voir survenir des complications induites par la restitution d’un sang de qualite imparfaite [2]. Divers travaux ont precise les caracteristiques du sang r&up&e [3]. Le souci de recuperation d’un maximum de sang epanche est particulierement marque en pediatric, compte tenu de la faible masse sanguine des enfants et conduit a optimiser les protocoles d’epargne sanguine. Le tamponnement local a l’aide de compresses pour faciliter l’hemostase [4] a pour inconvenient principal de diminuer la quantite de sang susceptible d’etre rCcupCr6e par le systeme aspiratif des ARL. Le but de ce travail prospectif Ctait de verifier la faisabilite et l’innocuite de la recuperation-lavage du sang apres lavage des compresses issues du champ opbratoire, en chirurgie orthop&iique pediatrique.
Aprbs obtention du consentement eclair6 des parents, recueilli au tours de la consultation d’anesthtsie, tout enfant devant be&icier d’une chirurgie orthop&lique potentiellement hemorragique Ctait inclus. La chirurgie septique ou carcinologique &it un critere de non inclusion. L’utilisation peroperatoire de collagenes htmostatiques locaux ou de solutions antiseptiques ou antibiotiques locales, Ctait proscrite. Les patients beneficiaient d’un programme de transfusion autologue programmee (TAP), au poste de transfusion sanguine le plus proche de leur domicile. Quatre a cinq prelbvements Btaient rCalis&. De plus, le jour de I’intervention, une htmodilution normovolemique intentionnelle (HNI) Ctait effect&e. Les volumes a prelever Gent Cvalues selon la for-mule de Dubousset et Loose [5], de faGon a obtenir un hematocrite theorique a 30 % au debut de I’intervention. Une antibioprophylaxie par cefamandole (30 mg.kg-l), ou lincocine (10 mg.kg-‘) en cas d’allergie, Ctait dtbutee dbs l’induction anesthesique. Elle Ctait prolongee pendant les 48 premieres heures postoperatoires. Pendant l’intervention, la chirurgie et les manipulations de sang Ctaient effectuees sous flux laminaire. L’ensemble des compresses utilisees comme tampons dans le champ operatoire Ctait rCcup&e par un assistant du chirurgien, habill6 chirurgicalement. 11 Ctait exclusivement charge de
l’ensemble des manipulations necessairesa la recup&ation du sang. 11 pesait les compresses avant de les immerger dans un baquet sterile rempli d’une solution saline a 0,9 %. Le liquide de rinGage etait r&zupert par le systeme aspiratif de I’ARL (Shiley Stat Dideco). L’aspiration n’etait jamais utilis& directement dans le champ operatoire. Ce produit Ctait centrifuge et lave dans I’ARL avec un volumeconstant de 50 mL de solution de lavage pour des bols de rtcuperation de 55 mL, puis reintroduit en fin de cycle dans une poche sterile. Ce culot Ctait restitue aux patients vers la fin de l’intervention, en debut de fermeture des plans superficiels. Le sang preleve dans le cadre de I’HNI Ctait ensuite restitut, avec pour objectif l’obtention d’un hematocrite entre 28 et 30 % pour autoriser le reveil. Une transfusion de culots globulaires autologues prenait le relais si necessaire. Le saignement postoperatoire &tit compense par les dons de la TAP. Divers prblevements etaient effectues au tours de l’etude. Un p&l&vement Pl de 10 mL du liquide de rin$age des compresses etait rbalise dans le baquet sur la table d’instrumentation. Le premier Pl (Pl-I) Ctait preleve 1 heure apres que la premiere compresse fut immergee et les autres (Pl-2, Pl-3...Pl-x) toutes les heures. Un prelbvement P2 comprenait 10 mL de sang, trait& par I’ARL et reintroduits dans la poche sterile. P2 &it pr6lev6 au moment de la purge de la tubulure, juste avant la restitution au patient. Une recherche bactdriologique Qtait r&h&e sur les Pl et 1 mL de P2. Wn hBmogramme (MAXM, Coultronics, Margency, France), un dosage d’hemoglobine libre, un temps de Quick (TQ), un temps de dphaline activC (TCA) (STA, Diagnostica Stago, Asnieres, France), ainsi qu’un dosage du cholesterol total et des triglycerides Ctaient realises sur le reste de P2. La quantite de sang contenu dans les compresses avant traitement Ctait calculee par pesQ. Le poids des compresses sechesCtait deduit du poids total. La conversion de la masse en volume se faisait sur la base de 1 g de sang = 1 mL. L’hematocrite du patient, sa frequence cardiaque et sa pression artCrielle &Gent mesures au debut et a la fin de la restitution du sang. La difference entm les temperatures cesophagiennes avant et aprbs restitution du sang Ctait determinee (AT). Les effets secondaires observes au tours de cette periode (frissons, rash, en particulier) etaient relev&s. Enfin, un prelbvement de 75 mL permettant d’appretier l’hemostase (TQ, TCA, f dosage des facteurs de coagulation) et l’hemogramme Ctait effectue a j 1. Les resultats concernant les donntes quantitatives sont exprimes en mbdiane. Les valeurs extr&mes sont donn6es entre parentheses.
Rhpkration
293
du sang des compresses
FuZSULTATS Douze patients ont Cti inclus danscette etude,dont neuf filles et trois gargons.L’age medianetait de 15 anset 9 mois (12-18ans)et le poids de47 kg (27-64 kg). 11sont tous&t$operespourscoliose,idiopathique quatrefois sur 12. L’intervention consistait en une arthrodesevertebraleposterieure,avec mise en place de materiel de Cotrel-Dubousset.La dun& d’intervention etait de 3 heureset 30 minutes (2hl5-4h35). Les compressesavaient renferme 923 mL (4311 589 mL) de sangpar intervention.Elles avaientCte t-in&s avec 12 180 mL de solution saline a 0,9 % (5 910-18 907 mL). Le volume de sang r&up&b Ctaienten de 278 mL (151-467mL). Sa composition aprestraitementpar 1’ARL Ctait la suivante: hematies = 6,08 (4,46-7,09) x lOi*n.L-* ; hemoglobine = 16,9 ( 13,9-20,8)gdL-’ ; hematoctite= 54 % (41-62); leucocytes= 1,6 (&O-2,5)x 109n.L-l ; plaquettes= 18(3-39)x 109mL-l. Le cholest&ol total dtait a 0,20 (0,10-0,36)mmolL-i et les triglycerides de 0,13 (0,07-0,20)mm01.L-~.La concentrationen hemoglobinelibre dtait de 3,84 g-L-i (1,4-7,2). L’ensemble des prelevements bacteriologiques, tantceuxeffectuestoutesles heuresdansle baquetde r&age descompresses(PI-x) queceux dansle culot derecuperation(P2), etaientnegatifsdansles 24 premibresheures.Chezun patient,le passageen milieu liquide du troisibme prelevementeffectuedansle baquet (Pl-3) et de celui effect& dans le culot, juste avantsarestitution,a permisde mettreen evidencela presencede tarescoloniesdeStaphylococcus epidermidis differents pour chacundesdeux prelevements. Ceuxde PI -3 &Gent penicilline-S et ceux de P2, penicilline-R et methicilline-S. En fin d’intervention, 268 mL (141-457 mL) de sang etaient restituesen moyenne.La dur& de restitutionCtaitde 53 (I O-95) minutes.Le tableau I montre l’evolution des principauxparametrescliniqueset biologiquesapresla restitution du culot r&up&& La differencede temperature cesophagienneentre le debut et la fin de la restitutionCtaitde +0,5 “C. Les suitespostop&atoiresprecocesont toujoursCte simples. Aucune manifestation clinique Cvocatrice d’une complication septique,allergique ou embohquen’a eteobserveeautours des48 premieresheures postoperatoires.Le tableau I!permet decomparerles numerations formules sanguinesdu lendemain de
Tableau I. holution des principaux param&res biologiques apr&s la restitution du culot &cup&k. Avant
Variables Volume restitut (mL) Temps 6coulC (T min) H6matocrite (%) FC (mHg) PAS (mmHg) PAD (mmHg)
2: 70 80 39
(21-29) (60- 102) (65-97) (74-21)
cliniques
et
Aput% 268 (141-457) 50 (10-95) 26 (19-33) 75 (47- 140) 89 (75 140) 50 (80-35)
-
Les rh.dtats sont exprimes en mtiianes suivies des valeurs exttimes en&e parenthtses.
Tableau IL Hkmogrammes des patients la veille (j-1 ) et le lendemain (i+I) de l’intervention. Variables Hhaties (n 10t*.L-l) Hemoglobine (gdL-l) Hkmatocrite (%) Plaquettes (n, 109.L-*) Leucocytes (n, 109.L-*)
j-l 4.10 (3,51-4,62) 12,5 (10,6-13,l) 37 (32-41) 327 (132-427) 7,0(5,1-X,6)
j-i-1 3,27 (2,74-3,52) 9,8 (8,4- 10,9) 29 (25-32) 236 (139-478) 10,3 (4,4-151)
Les hultats sont exprimks en m&dianes suivies des valeurs extr$mes entre parenthtses.
l’intervention (j+l) avec celles du jour precedent (j-l) par rapporta la medianedesresultats.Le TQ et le TCA, exprimes en rapport malade/temoina j+l, etaientrespectivementde 60 % (58-96)et I,21 (1,141,36).Aucun patientn’a necessitCde transfusionhomologue.En moyennedeux culots globulairesautologuesCtaienttransfusesau tours des 24 premieres heures. DISCUSSION Parmi les nombreux programmes d’economie de sang, la recuperationperioperatoireappliqueea la chirurgie orthopediquepermetde limiter les apports transfusionnelshomologues[6]. Dans notre Cquipe, comme dans d’autres [7, 81, les chirurgiens contribuentaux economiesde sang.Le sangqui se mpand dans le champ operatoireest tampon& a l’aide de compressespour faciliter l’hemostase.Ainsi, les tissus ne sontjamais
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TLmbetal
impo&, car p&s d’un litre de sangest absorb6par les compressesen moyenneau tours de cettechirurgie reput6ehemorragique[lo]. Cet equivalentd’un quartdu volume sanguintotal justifiait les tentatives de r6cupCrationchez ces patientsdont le poids Ctait le plus souventinferieur a 50 kg. Un modelede recuperationavait 6d &bore intuitivement et Ctaitapplique depuis plusieursmois sansavoir et6 valid6 Le but denotretravail Ctaitdeverifier sareelleinnocuite. Le protocolea n6cessitel’utilisation de 12litres de solution salinea0,9 % pour le ringagedescompresses et a permisderecueillir un culot globulairede p& de 300 mL en moyenne, qui pouvait meme atteindre 450 mL. Lorsquel’aspiration se fait directementsur le site operatoire,le volume r&.tp&-e peut atteindre 50 % du volume epanche[ Ill. Malgm une augmentation probablede l’hemolyse du fait de la manipulation descompresses,un tiers du volume sanguin,soit, en tenantcompte des hematocritesdu patient et du culot, 50 a 75 % du volume globulaire epanchea CtC t&up&e. Quel que soit le mode de recuperation perop&atoire,l’hemolyse concerne10a 35 % deshematies [ 121.L’ARL, qui combine lavageet centrifugationdu produit de recuperation,a permis d’obtenir une concentrationd’hemoglobinelibre acceptableet inf&ieure a celle resultantde la r6cup6rationdu sang obtenupar les drains en phasepostoperatoire[ 131. L’analysequantitativedesCl&rents figuresde ce culot Ctait satisfaisanteen ce qui concerne la IignCe rougeet cortespondaita cellesobtenuespar la plupart des auteursapt& aspirationdirecte du sang[14]. Si la qualite, la fonction et la dureede vie deshematies n’ont paset6vCrifi6es,I’hCmogrammedespatientset l’absencede complication clinique en rapport avec une hkmolyseanormale,au lendemainde la transfusion, semblaientplaider en faveur de l’absenced’alterationnotablede leur membrane.Cette impression seraittoutefois a confirmer en etudiantla fragilite de ces elementspar des testsrheologiquesou destests de resistanceaux solutionshypotoniques.Les leucocytes et les plaquettesont Ctt?en grandepat-tieCliminespar le lavage.Le contenuen lipides &tit &galement negligeable. Le risque infectieux a fait l’objet de nombreuses publications.Diversesetudesont soulignel’absence de contaminationdu sangrecupeti en chirurgie orthopMique [ 15-171.Certainesont occasionnellement mis en evidenceun S epidermidis dans le sangdes poches,mais aucunecomplication infectieuseIiCea
la transfusionde cesculots n’a CtCobservee[ 18, 191. Malgre un risque de contamination potentiellement accru par les manipulations supplement&es imposeespar notre etude,une seulefois despr&vements ont 6d positifs. 11s’agissait de deux pr&vements differents. Celui r&h& a la 3eheure,concernaitla solution salinedanslaquelletrempaientles compresses.Quelquescolonies de S epidermidis penicillinesensibleont Cd mises en evidenceapt& passageen milieu liquide. L’autre concemait le pr&&vementde sang&cup&e. Des coloniesde S epidennidis m&hicilline-sensible,ont et6trouveesdanslesm&es conditions. Aucune manifestation clinique Cvocatrice d’une bactCriCmieou de complication infectieuse, n’est apparuependantla p&ode postop&atoirechez cepatient,ni chezles autresautours de ce travail. Le faible nombrede coloniestrouv6eslorsqueles culturesCtaientpositivespeutexpliquer l’absencede consequencespour les patients [20]. De plus, sanspouvoir affirmer son it&r& dansce cas,il se trouve que I’antibioprophylaxie adopt&eCtait efficace sur les germesconcern&. Toutefois, compte tenu du faible collectif depatients,le risqueinfectieux lie aunecontaminationdu culot r6cup6rene pourrait &tretlimid aveccertitudequ’apr&suneetudepottantsur un plus grandnombredecas.En attendant,tin de limiter tout risquede contaminationsupplementaire,il faut insister sur l’importance du respectde r&glesd’asepsie strictes : l’assistantqui rince et lave les compresses doit imperativement &re habille chirurgicalement, portercoiffe, bavetteet etre rev&u d’une casaqueet de gantssteriles. La tolerancede la restitutiondu culot t&up&+ a CtC bonne.Les suitesoperatoiresn’ont pasit& marquees par des problemesde saignementimputables a une coagulopathie.Les resultatsdes examensdes voies de la coagulation, au lendemain de l’intervention, confirmaient cette impressionclinique. CONCLUSION Ce travail soulignela possibilite de Gcupererle sang contenudans les compressesutilisees par le chirurgien, sans genererde complication supplementaire par rapportii la r6cupCrationhabituellepar aspiration dire&e du sangdansle site op&-atone.Le tamponnement par les chirurgienspour l’hemostasen’est done pasun obstaclea la r&up&ration du sang.La technique permet de recupereret de transfuserplus de la
Recuperation du sang des compresses
moitiC du volume globulaire CpanchC.Associke aux divers programmesd’kconomie de sang,elle rep& senteune desarmesde l’arsenal Mrapeutique. L’intt5r6tet la placedecettetechnique,notammenten termes de coat-bCnkfice,devraient &tre pr&isCs par d’autresCtudes.
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