Le choc transfusionnel par contamination bactérienne du sang conservé

Revue Fran~aise d e Transfusion. --- T. XVI. - - N ° 1. - - 197.3

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Le choc transfusionnel par contamination bactgrienne du sang conservg : A,nMyse de 25 observations par B. HABIBI, D. KLEINKNECHT, F. J. CAVALIER Centre Paris.

d$partemental

VACHON, e t C. S A L M O N

de T r a n s f u s i o n

sanguine,

Les accidents cons6cutifs h la t r a n s f u s i o n d u sang c o n t a m i n $ sont r a r e s mais de gravit$ r e d o u t a b l e et b e a u c o u p de d o n n $ e s les c o n c e r n a n t d u p o i n t de v u e de la b a c t e r i o l o g i c , d e l l a t h 6 r a p e u t i q u e et d e la p r 6 v e n t i o n sont e n c o r e i n c e r t a i n e s . Aussi, n o u s a-t-il p a r u u t i l e d ' a n a l y s e r ici 25 o b s e r v a t i o n s q n e n o u s a v o n s eu h c o n n a l t r e au cours des dix d e r n i b r e s a r m i e s et d e conf r o n t e r nos d o c u m e n t s ave c ceux de la littSrature.

MATI~RIEL Les accidents h l ' o r i g i n e de ce travail orrt 6t6 observ6s d e 1962 h 1971. Ils c o m p o r t e n t les cas s i g n a l , s au C.D.T.S. de P a r i s et ceux c o n n u s de quelques ~ t a b l i s s e m e n t s h o s p i t a l i e r s de t r a n s f u s i o n de Paris. La p l u p a r t des o b s e r v a t i o n s m6dicales o n t 6t~ 6 t a b l i e s darts les services de r 6 a n i m a t i o n p a r i s i e n s * , m a i s u n c e r t a i n n o m b r e d ' e n t r e elles ont 6t6 reconstitu6es a p o s t e r i o r i /a l ' a i d e de d o c u m e n t s f o u r n i s p a r des services hospitaliers, des c l i n i q u e s priv6es, des m ~ d e c i n s anesth6sistes ou t r a n s f u s e u r s ayant observ6 l ' a c c i d e n t . L % t u d e b a c t 6 r i o l o g i q u e a ~t~ r~alis6e p a r les l a b o r a t o i r e s de Bact6riologic d e l ' H ~ p i t a l B o u c i c a u t (Dr GANDI~ILLE), d u C.D.T.S. de P a r i s et des h ~ p i t a u x olt sont s u r v e n u s les accidents. * Nous tenons ~t remercier M. le Pr. J. BAUMANN,M. le Pr. J. HAMBURGER,M. ]e Pr. G. RICUET et M. le Pr. V. VIc-DuPoNT qui nous ont permis d'6tudier les observations ~tablies dans leurs services et d'en effectuer 1'analyse.

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B. H A B I B I et Coltab.

Dans routes les 25 observations, ~a preuve de la contamination du sang transfus6 est apport6e et les signes cliniques ainsi que i'6volu'tion globale ont 6t~ not6s. Dans quinze d'entre elles, des donn6es biologiques, 6volutives et th6rapeutiques suffisamment d6taill6es sent en outre dispon!bles.

R~SULTATS L'analyse des observations 6tudi6es au tours de cette enqu6te nous a perrnis de dis tinguer deux aspects cliniques principaux selon qu'existent ou non des signes h4morragiques. Les formes mineures d'accidents que nous avons eu h connaltre pendant la p6riode de cette enqu~te ne comportment pas de donn6es cliniques suffisarnrnent pr$cises pour q u ' u n e analyse s6rieuse puisse en 6tre donn4e.

I, - F o r m e

non

h~morragique

- Premier

groupe

( 1 9 eas)

Les premiers troubles apparaissent souvent au cours m6rne de la transfusion (14 cas), parfois dans r h e u r e qui la suit (5 cas) et p r e n n e n t rapidement une intensit6 drarnatique. La brusque sensation de froid, de rnalaise et

TABLEAU I Mard[estations cliniques initia[es : ]risson, agitation, [i$vre, signes digestifs et abdominaux sent les signes les plus constamment observes avant le co[[apsus

Sympt6mes

Frisson inlense et prolong6 Malaise et Agitation Fi~,~re > 39° Extr6mit6s froMes, Cyanose Extr6mit6s chaudes et eongestives Diarrh6e Douleurs abdominales, Myatgies Vomissemeaats Douleurs dorsMombaires Collapsus O!ligo-anurie Iet~re Syndrome h6morragique

Fr6quence sur ~5 cas

23 18 18 15 4 20 12 10 24 ']-7 11 3

CONTAMINATION BACTERIENNE

4~

d'inqui6tude, le frisson violent et prolong6, la douleur abdominale sont les signes initiaux les plus fr$quents (Tabl. 1). Le malade accuse parfois des myalgies diffuses ou des douleurs dorso-lombaires localis6es. Des signes digestifs caract~ristiques apparaissent assez rapidement ; il s'agit de naus~es, de vomissements et surtout d'une d6f6cation impSrieuse de selles liquides, p~teuses et f~tides, qui se r~pbtent souvent jusqu~au lendemain. La fibvre, lorsqu'elle existe, atteint 40 ° ~ 41 ° en moins de 3 heures ; simultanfiment Ie pouls s'acc~lbre et aprbs u n d61ai variable de 2 ~ 10 heures, la pression artSrielle s'effondre et u n coIIapsus circulatoire s'instalIe. Le malade est alors assoiff~, polypnfiique, agitfi et angoiss~, mais lucide. Ses extr~mit~s sont souvent froides et cyanos$es mais parfois elles sont chaudes, voire congestives

(4 cas). L'oligo-anurie, bien qu'en fair contemporaine du collapsus, n'est g6n~ralement mise en 6vidence que dans les heures suivantes. Parallblement appara~t u n ictbre cutan6o-muqueux mod$rfi et sans h~moglobinurie. L'~tat du malade peut encore ~tre aggrav6 du fair de certaines complications pr~coces: accidents vasculaires c~r~braux, troubles dn rythme et arr~ts circulatoires eu dehors de route atteiute cardiaque pr6ala~ble. Les perturbations biologiques (Tabl. II) ne permettent aucune remarq u e sp~ciale : - - l'h~mogramme montre une hyperleucocytose $ neutrophiles de l'ordre de 15 ~ 30 000/mm 3 avec souvent une my61~mie de 5 ~ 10 % ; --- razotfimie s'~lbve rapidement avec baisse de la concentration urfique urinaire inf6rieure ~ 10 g/1. L'acidose mStabolique s'observe ~ des degrSs divers dans la moiti~ des cas explores avec hyperlactacidfmie et baisse du pH. Elle est parfois pr~cfdfe d'une alcalose respiratoire (1 cas) ; les 61~ments de rh6mostase n'ont 6t~ 6tudi~s dans les formes; non hSmorragiques que dans 8 observations oct l'on constate assez frSquemment une diminution mod~r6e, dissoci6e et transitoire des ~lSments du complexe prothrombique s'accompagnant parfois d'une thrombop~nie passagbre. Dans une de ces observations une thrombop6nie profonde (5 500/mm ~) contemporaine du collapsus mais sans aucune manifestation h$morragique, s'est corrig6e parallblement ~ la r6paration de la d~faillance circulatoire. L'h~moculture du malade, pratiqufe ~ 37°C est souvent n6gative. Ainsi parmi ies 18 observations oh cet exarnen a 6t6 ex6cut~, settlement 5 r6ponses positives ont ~t~ enregistr6es. Dans ces observations, rh~moculture avait 6tfi effectufe dans les heures qui succ6daient ~ l'accident et se n6gativait les jours suivants. Les germes ~taient identiques ~ ceux retrouvfs dans le flacon ou le sac de sang responsable. Quant ~ rexamen bact~riologique du sang transfus6, le Tableau III mon. tre que dans notre s6rie, nous n'avons identifi~ que des bacilles Gram-n$gatif. -

-

Evolution I1 est difficile de schfimatiser u n type gfn6ral d'~volution, les o'bservations ~tudi6es ayant chacuue leur individualit6 propre du fait de l'6tat clinique du malade avant la transfusion, de la quantitfi de sang contamin6 in-

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B. H A B I B I et CoUab. TABLEAU lI Signes biologiques initiaux

Cas

Sy~notSmes

Hyperleueo'cytose ~ 15 000/mm a My616mie ~---5 % H6moculture positi~re, Hyperazot6mie Hyp o-azoturi¢ Acidose m6taboHque Hyperkali6mie Hyperbiliru,bin6mie ,directe Hyper tran, aminas6mie Hypocholest6rol6mie Thrombop6nie Irr&ractilit6 dtr cail.lot Fibrinop6nie Hyperaetivit6 ]yt~que circu]ante Chute du complexe prothrombique

observ6s

recherch6s

19 13 5 15 11 9 8 12 6 6 8

20 20 18 20 17 14 14 14 11 11 13

5

3 3

1.0 6 5

10

14

ject6, du d61ai et des modalit6s th6rapeutiques. L'issue favorable ou non per. met cependant de reconnaitre sch$matiquement deux groupes oppos& : a) Darts environ la moiti6 des cas (9 cas sur 19) l'6volution a 6t6 favorable. Tout en restant pr6occupant, le tableau clinique s'est am611or6 d~s le deuxi~me, troisi~me j o u r ; la pression art6rielle est remont6e de mani~re stable. La diarrh6e a disparu, e6dant parfois la place h u n il6ns paralytique transitoire. Cependant, l'$volution a pu &re perturb6e par un ,oed~me aigu dn poumon ou compliqu6e s6rieusement par un coma profond avec dysrythmie respiratoire. L'6volution des fonctions r6nales a &6 variable : - - dans 3 cas la r&ention azot6e et la baisse de la diur&e sont rest6es discr&es et passag~res t6moignant d'une insuffisance r6nale fonctionnelle contemporaine du collapsus circulatoire ; - - dans 6 cas l'hyperazot6mie a persist6 et s'est accrue, l'hyperkali6mie et l'acidose m & a b o l i q u e sont apparues, les d6sordres hydro-61ectrolytiques se sont accentu6s, la diur&e est rest6e nulle ou inf6rieure h 200 m l / 2 4 heures. Cette insuffisance r6nale organique a n6eessit6 le reeours ~ l'6puration extra-r6nale mais sa gu&ison a 6t6 totale et sans s6quelle. Aucun cas d'insuffi. sance r6nale ~ diurbse conserv6e n'a 6t6 observ6 au cours de cette enqu&e. b) Dans l'autre moiti6 des cas (10 cas sur 19) 1'6tat du malade est rest6 a larm an t : ].'agitation, la temp6rature oscillante, les frissons et la diarrh6e

CONTAMINATION BACTE, RIENNE

45

ont persist6. Malgr6 les th6rapeutiques 6nergiques et multiples, l e collapsus a ~t6 real contr516. L'ictbre s'est intensifi$, avec parfois u n herpbs p6ri~buccal (2 cas). L'il6us paralytique, les perturbations hydro-61ectrolytiques et m6taboliques se sont accentu~es, le coma est a p p a r u ; des arr~ts cardiaques se sont produits et malgr6 les divers moyens th6rapentiques mis en roeuvre, le malade est m o r t en q u e l q u e s heures ou en q u e l q u e s jours. II. - F o r m e

hSmorragique

. Deuxi~me

groupe

(6 cas)

Dans denx observations, survenant au cours d'une i n t e r v e n t i o n chirurgicale, le choc s'est traduit par un collapsus circnlatoire associ~ h u n e h& m o r r a g i e en nappe de la plaie op~ratoire. Dans u n e observation, an m i l i e u d'nn tableau de collapsus f~brile eL a n u r i q u e le .syndrome h 6 m o r r a g i q u e s'est traduit d'emb16e par u n p u r p u r a ecchymotique et u n saignement incontr&lable de tons les points de piqfire. Dans trois cas l ' h 6 m o r r a g i e a ~t~ m~e complication secondaire s'ext& riorisant sous f o r m e d'h6mat6m~se ou de m~laena entre le deuxi~me et cinqui~me jour. Sur le plan ~biologique~ le climat d'extr~me u r g e n c e dans l e q u e l les malades ont 6t6 soign~s n'a pas tonjours ~t~ p r o p i c e h l'~tude d~taill~e et suivie de r h ~ m o s t a s e et en p a r t i e u l i e r les p r o d u i t s de d~gradalior~ de la fibrine n ' o n t pas 6L6 recherch6s. Toutefois les 61~ments b i o l o g i q u e s reeueillis p e r m e t t e n t d ' o p p o s e r s c h ~ m a t i q u e m e n t denx tableaux b i e n q u e r u n eL rautre puissent relever, h des degr~s divers, du m ~ m e d~sordre profond, la coagulation intravasculaire diss6min~e : Le p r e m i e r , observ~ dans les h~morragies imm~diates, c o m p o r t e une fibrinop~nie extreme, u n e hyperactivit~ fibrinolytique circulante et u n taux de plaquettes n o r m a l du m o i n s an d~but : M. B., 25 Al,~s. Saigu~ment en napl0e au cours d'une transfusion h ~a fin .d'une intervention thorncique h I3 h. 30. A 15 h. 30 on constate • taux ,du I : nul ; temps de Quick : 40 % ; test .de Yon ~Kaulla : absence de eaillot : ~lMaquettes : 220 00{)/ n~m

s.

A 16 h. rS0 : m~mes anomalios avec chii~re de plaquettes ~h 1810000/ram ~. A 18 h. 30: m~mes anoma~lies ave c lyse compJbte des plaques de fibrin e et thrombop~nie franche/~ 50 000/mm a. Germe responsable : em6ro-baeter pigment6. Evolution mortelle eu trois heur~$.

Mine F., 43 ANS. Choc s~ptiqne avec h~morragle cutano-muquense profuse an cours d'une transfusion. Temps de coagulation en tube 16 ran, lyse ,du caillot 20 ran, plaquettes 130 000/ram s. Dix 'heures pills tard : temps= de Quick : 14,5 '%, plaquettes 68 000/ram s. Germe responsable : ent~=ro-ba'cter pigment6. Evolution mortelle en deux jours. - - le second tableau o'bserv~ dans les syndromes h ~ m o r r a g i q n e s secondaires c o m p o r t e u n e fibrinopSnie mod6r~e, u n e t h r o m b o p ~ n i e , la chute des facteurs labiles de l'h~mostase et r a b s e n c e d'activit6 l y t i q u e circnlante d6ce1able :

~6

B. H A B I B I et CaUab.

Mine S., 43 ANS. H~morragie digestive au deuxibme jour ,de l'6volntion d'un choc sel3tique transfusionnelo 24 heures aprbs l'accident : plaquettes 50 000/mm s, taux du I : 1 g/l, II : 32 %, VII ~- X : 25 '%, V : ]0 % et simultan6ment : bilirubine ~directe 75 rag/1. Tvansaminases SGOT : 1850 U, SGPT : 680 U. Dans une observation cependant, aucun signe d'atteinte de la coagulation n'a pu ~tre dStect~ et l'h6morragie, alors gastro-intestinale, a 6t6 attribu6e ~ une capillarite congestive avec piquet6 h~morragique de la muqueuse gastrique sans ulcSration vraie. Quelle que fut la modalit~ du saignement les formes h~morragiques ont tomes connu une issue fatale. DIAGNOSTIC CLINIQUE Le tableau clinique des accidents par contamination bact~rienne est souvent ~ lui seul assez caract~ristique, c'est pourquoi l'apparition au cunts ou pen apr~s nne transfusion, de frisson violent, de malaise et surtout de douIeurs abdominales, de vomissements et de diarrh~e devrait conduire ~ la mise en .o~uvre immediate de la th~rapeutique sans attendre le collapsus cir. culatoire, le pronostic ~tant d~j5 tr~s r~serv~. Cependant ]e tableau n'est pas toujours aussi st~r~otyp~ et nous avorrs relev~ dans nos observations des circonstances particuli~res qui risquent d'~garer ]e diagnostic et done de retarder le traitement : - - tel ma]ade admis en urgence pour m~laena abundant est imm~diatement transfuse. L'agitation e t ] e collapsus r~sultant de la transfusion du flacon contamin~ sont mis sur ]e compte de ]'an~mie aigu~, la diarrh~e est confondue avec ]e m~]aena et ]a transfusion poursnivie ; - tel autre malade, en r~animation m~dicale pr~sente un ~tat clinique comp]exe permettant d'~voquer une embolie pulmonaire. Le co]]apsus est pour un temps atlribu~ ~ cette ~tiologie ; - - a n cours d'interventions chirurgicales les deux signes p r i n c i p a u x : ]a chute de la tension art~rielle et Ie saignement en nappe sont des symptSrues d~j~ tardifs et doivent imp~rativement conduire ~t l'arr~t de la transfusion pour v~rification, sans s'arr~ter ~ l'hypoth~se du syndrome de d~fibrination ]i6 ~ ]'acre chirurgica], m~me si celni-ci est r~put~ susceptible de provoquer un tel syndrome. Le dilemne entre ]'accident d'incompatibilit~ et ]e choc infectieux pourra alors ~tre rapidement r~solu mais ]'on conduit q u e si la transfusion en cours n'est pas incrimin~e, son acceleration, ]ogique devant un co]]apsus h~morragique, pourrait ici ~tre fatale. Enfin on doit malhenreusement regretter qne ]a surveillance des transfusions ~ domicile n'ait pas toujours ~t~ suffisamment rigoureuse et que des moments pr~cienx aleut ~t~ de ce fait perdus. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Le diagnostic biologique est selon notre experience dans la quasi-totalit~ des cas~ assez simple car i] s'agit de contamination m a s s i v e ; en effet :

CONTAMIN.4TION B~4CT~RIENNE

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- le s~rum du malade est clair et ses groupes ABO et Rh correspondent h ceux du flacon; une recherche d'agglutinines irr6guli~res et une 6preuve de compatibilit6 seront syst6matiquement raises en route ; - h rexamen macroscopique du flacon, le sang parait souvent normal, parfois il est h6molys6, coagul6 ou d6gage nne odeur sulfureuse (germes h6molytiques >>consommant le citrate, synth6tisant du SI4'2). En tout cas, d~s rexamen microscopiqne direct d'une goutte dilu6e du sang du flacon, de pr6f6rence en contraste de phase, ou par une rapide coloration au bleu d e m6thylSne d'un frottis de sang, on eonstate avec 6vidence la contamination baet6rienne sous forme d'un fourmillement de bact6tics mobiles ou d'amas de germes irnmobiles dont les caract6ristiques bact6riologiques seront pr6cis6es dans u n e seconde &ape. I1 arrive cependant patrols que l'examen direct du sang nel permette pas d'affirmer la contamination bact6rienne. La souillure est ici 16g~re et peut Stre confondue avec des formations granulaires de nature diverse pr6sentes h l'6tat libre dans le plasma du sang conserv6. Dans ces conditions seule une culture correctement effectu6e ,~ plusieurs temp6ratures et en plusieurs milieux et qui r6v61erait une seute vari6t6 de germes apporterait la preuve de la contamination bact6rienne. En r6alit6, selon notre exp6rience, ces contaminations pauci-bact6riennes ne sont qu'exceptionnellement h l'origine d'accidents graves et la plupart des r6actions qu'elles peuvent provoqner passent g6n6ralement inaper~ues. Le tableau I I I r6sume les donn6es bact6riologiques des observations &udi6es.

TABLEAU

HI

Donndes bactdriologiq.ues H6mocuhure .du malade positive Examen direct du flacon posifif Bact6ries Gram (--) Germes idcntifi6s Ent6robacter pigrncnt6 A6robacter Klebsiella Moraxella Pseudomonas Multiples

5 cas

25

5~ 22

DISCUSSION La fr6quence de la contamination bact6rienne du sang et des produits sanguins conserv6s varie selon les auteurs en fonction du produit test6 et de

48

B. H A B I B I et Callab.

la s e n s i b i l i t 6 des m 6 t h o d e s de c u l t u r e utilis6es. C e p e n d a n t c o m m e l ' i n d i q u e le t a b l e a u IV~ l ' i n c i d e n c e de ]a c o n t a m i n a t i o n est b e a u c o u p p l u s g r a n d e q u e ce q n e Yon a u r a i t t e n d a n c e h croire. TABLEAU IV

Fr~quence de la contamination du sang et des produits sanguins conservds selon divers auteurs

Auteurs

Braude [6] 1952

Raby [29] 19'59

Produits test6s

'Nombre

Flacons de sang non p6rim6s

1697

4740

i

% de produits contamin6s

Nature des germes

2,24

Gram + : 85 % G r a m - - : 15 '%

2419 Plasmas 1297 Flacons de sang apr~s nsage 1024 Flacons .de sang p6rim6s

5,84

Champignons : 32,8 % A6robies (staphylo., pseudomonas) : 64,2 % Ana6robies : 3 %

plastiques Flacons d6ieuco'cyt6s - - Flacons mal conserv6s

5,7

Gram -[- : 71,8 % Gram - - : 12,6 ~% Champignons :

Pools de plaquettes conserv6s ,~ 22 °

20

--Sacs

Ga~dri~e [10] 1970

BuchhMz [8] '1971

1239

2'58

--

15,4 %

Gram + : << tr~s frequents >> Gram - - : <>

C o m p a r a t i v e m e n t ~ ces cbiffres a p p a r e m m e n t i n q n i 6 t a n t s , on constate q u e les accidents t r a n s f u s i o n n e l s graves dus ~ la c o n t a m i n a t i o n b a c t 6 r i e n n e sont tr~s r a r e s : JAMES eu 1959 [18] a n o t 6 8 accidents m o r t e l s sur 4 400 000 flacons de sang d i s t r i b u 6 s e n A n g l e t e r r e e n t r e 1947 et 1957. SCrnER e n 1967 [31] a r a p p o r t 6 52 cas de c h o c s et 6valu~ la f r 6 q u e n c e d e ces accidents e n P o l o g n e h 1 sur 5 000 t r a n s f u s i o n s . Enfin, les 25 cas de la s~rie p r 6 s e n t e o u t 6t~ relev6s d u r a n t u n e p 6 r i o d e de 9 ans p e n d a n t l a q u e l l e e n v i r o n 3 500.000 flacons de sang o n t 6t~ d i s t r i b u 6 s d a n s Paris. La raret6 des r~actions cliniques m a l g r 6 la f r S q u e n c e de la c o n t a m i n a t i o n b a c t 6 r i e n n e d u sang conserv6 s ' e x p l i q u e e s s e n t i e l l e m e n t p a r l ' i m p o r t a n c e p l u s ou m o i n s g r a n d e de la densit6 m i c r o b i e n n e .

49

CONTAMINATION BACTERIENNE

A) En effet s u r le p l a n ~tiologique, il convient de distinguer 3 circonstances diff6rentes : 1. - - les co~ntaminations masslves << e n cha~ne >>, exceptionnelles : elles sont dues ~ u n e d6faillance accidentclle de la stfirilisation du flacon [25] du sac, de la solution anticoagulante (6 cas de la s6rie pr6sente~ ou du mat6riel de la prise de sang [30]. Elles int6ressent t o u s l e s r6cipients du m ~ m e lot et p r o v o q u e n t des accidents d ' u n e gravitfi effroyable 6clatant simnhan6ment chez plu.sieurs recevenrs parfois g 6 o g r a p h i q u e m e n t dispersfis mais dfipendant de la m ~ m e distribution ; 2.les c o n t a m i n a t i o n s masslves isol~es 6galement exceptionnelles et graves : - - rant& il est possible de reconnaltre l'origine de la s o u i l l u r e : p o n c t i o n plus ou moins septique du flacon suivie d e son utilisation diff6r6e (3 cas de la s6rie pr6sente), - - b a c t 6 r i 6 m i e du d o n n e u r l o r s q u e l'on peut &ablir sans ambiguitfi l'identit6 du germe retrouv6 dans !'h6moculture de co dernier et celui du flacon contamin& Ce m6canisme n'a jamais 6t6 d6montrfi dans les accidents graves avec choc, mais sa responsabilit6 a 6t6 prouv6e ~ l'occaslon d ' u n e salmonellose peu b r u y a n t e provoqufie par u n e transfusion [2] fivoquant les cas de transmission d'autres maladies infectieuses par vole transfusionnelle ; - t a n t & au contraire il est trSs difficile de r e c o n n a l t r e avec certitude la cause de la contamination et l ' o n est r6duit ~ 6 v o q u e r diverses hypotheses : - - d6faut d'asepsie ~ un niveau q n e l c o n q u e au m o m e n t du pr6l~vement, transfert des germes cutan6s du d o n n e u r par l ' a i g u i l l e de ponetion, - - d6faut de f e r m e t u r e du flacon ou souillure du ]~ouchon, f a i b l e p o u v o i r bact6ricide du sang dont on salt la varia'bilit6 selon la n a t u r e et la densit6 des germes, et selon les sujets [1, 12, 33], --- b a c t f r i 6 m i e du d o n n e u r ou lib6ration des germes dits de sortie, c o n t e m p o r a i n e du don du sang, enfin l ' i n t e r r u p t i o n de la r6frig6ration durant la conservation. L'association de plusieurs de ces facteurs p o u r r a i t en effet r e n d r e compte de certaines sonillures massives. 3. - - les c o n t a m i n a t i o n s p a u c b b a c t d r i e n n e s : fr6quentes. Elles ne provoquent aucune r6action clinique notable et n e peuvent &re raises en 6vidence qu'apr~s la culture. Elles correspondent p r o b a b l e m e n t aux germes ubiquitaires cutan6s ou atmosph6riques [5, 28] et dont le d 6 v e l o p p e m e n t se trouve inhib6 durant la conservation par le n o m b r e faible de bact6ries initialement i n t r o d u i t dans le flacon au m o m e n t du pr61~vement, par la r6frig6ration et par le p o u v o i r b a c t f r i c i d e propre du sang. -

-

-

-

-

-

-

-

B) S u r le p l a n b a c t d r i o l o g i q u e 6galement il c o n v i e ~ t de distinguer les s o u i l h r e s massives des contaminations 16g~res. 4

50

B. HABIBI et CoUab.

Les premi6res se caract6risent par une dote habituellement monomorphe de germes Gram-n6gatif, ent6robact6ries, pseudomonas, etc... Les germes Gram-positif ne sont responsables que de 8,5 % des cas mortels rapport6s par la litt6rature (Tabl. V), et les moisissures n'ont jamais 6t6 incrimin6es dans de tels accidents. Les secondes s'individualisent par une dote g6n6ralement polymorphe eonstitu6e surtout par des germes Gram-positif et parfois par des champignons et des bact6ries Gram-n6gatif (Tabl. IV). TABLrAU V Cas mortels du choc toxiniq,ue transfusionnel dans la littdrature

Auteurs

Ann6e

Nombre de cas mortels

OlIfi'eer [in .17] Mollison [in 27] Coffre [in 17] Raygorodskiy [in 20] Whitby [in 203 Borden [4] Stevens [34] Stevens [34] Pittman [28] 'Knoll [in 17] Schostodk [in 17] Mc Entegart [22] Heim [/n 17] Spielman [in 17]

1942 19413 1944 1946 1949 1951 1953 1953 1953 1955 1955 1956 1957 19'57

1 2 1 5 6 2 7 1 9 1 2 2 6 2

Lartigue [20]

19'57

4

Hadnagy [in 17] Maresch [2'3] Sanchez-M6dal [303 Micoin ['2'53 Chorpening [9] Soerensen [32] Mi=eznikowski [26] Glaser [153 Goltermann [17] Black [3]

1958 1958 1961 1961 196'5 1965 1966 1966 1967 196,7

10 3 4 1 1 3 2 3 3 1

Schier [313

1967

49

S~rie pr6sente

1972

15

Bact6ries en cause

coliformes col'iformes cocci.anadrobie Gram -~ Gram - eoliformes, pseudomonas coliformes, achromobaeters pseudomonas, alcalig~nes staphylococcus aura,us Gram + coliformes, pseudomonas colibacilles h6mo'lysants colibacilles ldebsiella coli-interm6diaire cotibaciHes Gram n6gatif clans 3 eas, Gram positif kdans 1 eas ag.robacters, ant6rocoques coliformes h6molysants a6robaeters bacillus cdr6us Gram -~ bacitles Gram positif pseudomonas colibacilles a6robacters, pseudomonas coliformes serratia marcescens Gram n6gatif clans 41 cas, Gram positif darts 8 cas, ent6robaet6ries, p seudomonas, etc...

Deux points m6ritent d'6tre soulign6s : 1) Tomes les bact6ries Gram-n6gatif isol6es des flacons de, sang infect6s ont une amplitude thermique de multiplication &endue et comme les ~bact~.ries cryophiles connues des bact6riologistes des industries alimentaires, elles peuvent se multiplier h la temp6rature de r6frig~ration :

CONTAMINATION BACTERIENNE

51

- - 10 sur 14 contaminants isol6s par STEVENS [34], 10 sur 13 souches 6tudi6es par PITTMAN [28] et 4 sur 5 souches rapport6es par SANCHEz4MI~DAL [30] se d6veloppaient parfaitement h 4°C ; - - parmi les 25 cas de la pr6sente s6rie, ~ l'exception de 3 observations oh la r6frig6ration avait 6t6 par m6garde interrompue, durant le on les jours pr6c6dant la transfusion, les autres flacons ou sacs massivement souil16s semblent avoir 6t6 continuellement conserv6s h 4°C avant l'utilisation. Les germes Gram-positif ont une temp6rature optimale de d6veloppement plus 61ev6e [28] ce qui pourrait rendre compte de la raret6 des souillures massives par ces germes des produits sanguins conserv6s h froid. 2) Les bact6ries Gram.n6gatif responsables d'accidents ne sont pas couramment rencontr6es en pathologic infectieuse humaine et leur classification est parfois difficile sinon impossible du fair des modifications de leurs caract6ristiques bact6riologiques durant la conservation h froid. FAETEURS PATHOGF,NIQUES Le r~le d6terminant de la densit6 microbienne a 6t6 d6montr6 par les exp6riences d6jh anciennes de BRAUDEet GELLER : - - sur 30 flacons de sang contamin6 par des germes divers et transfus6s par BRAUDE et col. [6] 28 n'ont donn6 lieu h aucune r6action clinique. Ces flacons contenaient moins de 14 germes/ml. Le seul incident clinique correspondait ~ u n flacon massivement souill6 par des coryn6bact6ries. - - GELLER et JAWETZ [13] ont d6montr6 chez la souris que la toxicit6 du sang eontamin6 par des ent6ro-bact6ries 6tait proportionnelle au hombre de bact6ries inject6es et qu'une densit6 micro~ienne inf6rieure ~ 10's-109/ml supprimait route manifestation clinique. La nature toxinique de l'agression bact6rienne est g6n6ralemerrt admise : --- ]a rapidit6 et la brutalit6 d'apparition du choe d'une part, l'incapacit6 des germes h se multiplier h la temp6rature du corps, comme en t6moigne la n6gativit6 fr6quente des h6mocuhures d'autre part, plaident en faveur d'un syndrome toxinique ; les germes tu6s par la chaleur ou par les ultrasons exercent chez la souris, comme Pont d6montr6 GELLER et JAWETZ [13], sensiblement la mSme action 14thale que les germes vivants ; enfin les tableaux cliniques e't biologiques des accidents provoqu6s par des transfusions de sang massivement eontamin6 ressemblent fid~lement ceux du choc toxinique exp6rimental chez l'animal. Par contre, si A l a suite de BORDEN, STEVENS, BRAUDE et GELLER il est devenu c]assique d'opposer la gravit6 des contaminants Gram-n6gatif h ]a b6nignit6 des contaminants Gram-positif, certaines observations d'accidents transfusionnels li6s aux souillures massives par les bact6ries Gram-positif sont venues depuis d6m(mtrer qu'h densit6 microbienne 6gale, ces derni~res peuvent &re aussi redouiables, leur rarer6 &ant probablement due au fair que les contaminants Gram-positif se d6veloppen:t trbs difficilement h froid. Exp6rimentalement d'ailleurs les exotoxines, extraites des bact6ries Gram-

-

-

-

52

B. HABIBI et Collab.

positif (staphylocoque, streptocoque, w. perfringens, B. pyoeyanique) se sont r6v616es capables de provoquer des troubles superposables h ceux observ6s au cours des chocs endotoxiniques exp6rimentaux. La pathogenic des troubles provoquSs par ces accidents est fort complexe et mal $1ucidSe. Certaines constatations cependant mettent l'accent sur le r6le, tr~s probablement non exclusif, d'un m$canisme immunologique : --SWmRCZINSKA en effet, constatait d$jh en 1957 [35] qu'aprbs la souillure in vitro du sang de cobaye par du bacillus subtilis et sa r6injeetion l'animal, la mort survenait chez 21 des 37 cobayes possSdant des anticorps ami-bactSriens naturels et chez nn seulement parmi les 17 animanx ne poss~dant pas d'anticorps ; les analogies franDantes des signes cliniques et surtout histologiques entre les r~actions ananhylactiqnes graves et les chocs toxi-infectieux transfusionne!s ont amens CLAUBERG [113. MATTHES [24] et GOLTERMAN [16, 17] h invoquer le m~me conflit immunoloziqne entre l ' a n t i ~ n e bact&ien (dans leur observation, il s'agissait d'entSro-bact$ries) introduit massivement par la transfusion et les anticorps acquis h la suite d'infections intestinales ant$rieures. Enfin, l'observation trSs partlculi~re de CHOPErt~ING et DODD [9] fournit de nouveaux $l$ments de r6flexion clans les essais d'interpr&ation pathog6nique : il s'agissait d'une jeune femme transfus$e par du sang contamin$ par nn bacille Gram-positif. La transfusion gut suivie d'~ryth~me, de fibvre, de eol]ansus et d'insuffisance r6nale avec ict~re, hSmoglobinurie et secondairement un syndrome h$morragique mortel. Les globules rouges de la patiente $taient devenus poly-agglutinables et l'extrait du germe isol~ du flacon de sang Drovoquait in vitro la poly-agglutinabilit$ des globules rouges hnmains normaux. Le m6canisme pathogSnique propos$ &air le conflit immnnologique entre l'anticorps de poly-agglntinabilit6 et l'antigbne 6rythrocytaire du sang du flacon et de la malade d$couvert sous l'effet de l'exotoxine bact&ienne. -

-

Quoi qu'il en soit, les perturbations induites par l'introduction transfnsionnelle massive des bact$ries (troubles h6modynamiques, visc6raux, m$taboliques, h6mostatiques) reproduit a~sez fid$1ement le tableau du choc toxinique experimental qui constitue de ce fait Ie module pathogSnique le plus appropri~ pour l'6tude des m~canismes intimes de leur d~clenchement. PRONOSTIC Tandis que les r6actions transfusionneHes par contamination 16g~re sont toujours rapidement r6solutives, les contaminations massives sont d'une gravit$ particuli~re et leur mortalit6 dSpasse 50 % des cas (Tabl. VI). Les principanx 616ments de pr6vision de cette gravit6 sont lo volume de sang eontamin6 perfus6, l'existence des signes h6morragiques ~t le retard du diagnostic et du traitement. En effet, ranalyse de nos 25 observations permet de constater (Tab[. VII) que les formes h 6volution mortelle sont le fait des malades ayant requ une grande quantit~ de sang contamin6, souvent non surveill6s pendant la trans-

CONTAMINATION BACTERIENNE

5~

TABLEAU VI

Mortalit~ globale du choc toxinique trans]usionnel

Auteurs

Nombre de cas rapport6s

Nombre de eas mortels

7 18 21 9 1 3 6 6 3 82 25

6 11 8 4 1 3 2 3 3 49 15

Whitby 1949 Pittman-Borden 1951-1953 Stevens 195~3 Lartigue 1957 Chorpening 1965 Soerensen 1965 Micznikows!ki 196,6 G'laser 1966 Goltermann 1967 Schier 1967 S~rie pr6sente 1972 Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

181

105 =

58 %

TABLEAU V~I

Donndes pronostiques : pour le m~me type de germe l'd~volution favorable semble [ide ~t la petite quantitY, de sang transfusd et ~t la prdeocit~ du traitement

Germes en cause

Volume moyen de sang injeet6

Retard moyen du traitement

1'5 malades ,d6e~d6s

Ent6robaeter pigment6 A6robaeter Klebsiella Pseudomonas

400 ml

16 h.

10 mMades gu6ris

Ent6robaeter pigment6 A6robaeter Klebsiella Moraxella

100 ml

2h.

f u s i o n et donc t a r d i v e m e n t diagnostiqu6s et trait~s. L'~ge d u m a l a d e n ' e s t q u ' u n facteur p r o n o s t i q u e d ' i m p o r t a n c e m o d e s t e (Tabl. V I I I ) .

54

B. H A B I B I et Collab.

TABrEAU VIII R~partition des malades selon l'~ge

3, 2 1

10

20

30

i~

40

50

60

l ~ m a l a d e s

70

80

90

ens

gu~rls

La r6percussion de l'6tat clinique ant6rieur du malade sur le taux de mortalit6 ne peut ~tre appr6ci6e dans nos observations. En effet hormis 5 cas mortels o~t la transfusion avait 6t6 pratiqu6e dans des circonstances d'extr~me urgence ou pendant une intervention chirurgicale, les autres malades 6talent transfus6s pour une an6mie mod6r6e d'origines diverses et dans u n 6tat clinique sans gravit6 particuli~re. Aucun caract~re bact6riologique commun connu n'oppose les germes responsables d'accidents mortels h ceux ayant provoqu6 les accidents ~ 6volution favorable. La den.sit6 microbienne, autant qu'on puisse en juger d'aprbs l'examen microscopique direct du sang des flacons est analogue dans les deux cat6gories. Quant au pronostic gravissime des formes b6morragiques il est fond6 sur les observations de SANCHEZ-~[~DALet do CHOIIPENING [30, 9] (5 cas mortels sur 6) et la mortalit6 de notre s6rie (6 cas mortels sur 6). Enfin, l'utilit6 respective de divers moyens th6rapeutiques ne peut 6*re 6tablie par l'analyse de nos observations du fait de l'h6t6rog6n6it6 extreme des cas qui on* 6t6 trait6s avec des d61ais varia~bles, plus ou moins simultan6ment par de multiples moyens, selon des modalit6s variables, et dont les d6tails n'ont pu toujours 6tre suffisamment pr6cis6s. Ceci concerne en particulier les vaso-presseurs don* l'emploi d'utilit6 po.ssible dans les collapsus dit chauds est s6v~rement critiqu6 par les physiologistes dans le collapsus froid [21] bien qu'entre les mains de certains auteurs [7, 14] ils aient entraln6 la gu6rison ou co~ncid6 avec celle.ci. En effet, dans certaines observations le collapsus a 6t6 presque spontan6ment reversible :

CONTAMINATION BACT~RIF:NNE

55

Mme F., 27 A•S. Transfusion d'un flacon de sang total '~ 18 heures. Apr6s perfusion de 250 ml apparition de frissons, vomissements, diarrh6e ct hyperthermie 40 ° . A 24 heures chute de ta pression art6rielle ~ 6 cmHg. Sous une per,fusion de 500 ml de solut6 glucos6 hypertonique la pression ~art6rielle remonte ~ 15 cmHg. Le tendemain apparition d'ict6re et installation d'anurie co nap16te ,qui sera corrig6e spontan6ment aprb~s 4 /l 5 jo~rs. A 'Pexamen direct du flacon de sang, haci!lles gram n6gatif non i.dentifi6s. D a n s c e r t a i n s cas l ' i m p r e s s i o n de l'utilit6 des vaso-presseurs a 4t6 n e t t e : M. T., 60 Arcs. Transfusion d'un sac de sang total ~ 11 heures. Aprbs passage de 100 ml apparition de frissons, hyperthermie ~ 40°6 C, diarrh6e, chute de la pression art6rielle ~ 7 cmHg, pression velneuse ~ 14 cm H 2 0 , tachycardie intense, oligo-anurie et vaso-dilatation p6riph6rlque. Sou.s l'effet d'une perfusion de N6osyn6phrine (23 ampoules de 5 mg duns les premibres 24 heures), de l'oxyg6noth6raple et d'un remplissage vasculaire ~ minima (un flacon de sang, 500 ml de solut6 glucos6 isotonique et 800 ml de s¢,lut6 glucos6 hypertonique) te collapsus se corrige, la diurbse reprend apr~s une anurie complete de ]2 heures. Gu~rison en une semaine. L'h6moeuhure du malade et l'examen du sang du sac montrent un ent6ro-bacter pigment6. D a n s d ' a u t r e s cas enfin, les drogues n ' o n t p a r u d ' a u c u n e utilit6 : Mme M., 79 ANS. Transfusion d'un flacon de sang total h 12 heures. Apr$s passage de 100 ml de sang, apparition de frissons, agitation, doulcurs abdominales et lombaires, diarrh6c, fi6vre ~ 40 °, chute de la pression art6rielle qui passe de ]5 ~ 9,5 cmHg, oligo-anurie. Sous l'effet d'une perfusion de n4osyn4phrine (12 ampoules de 5 mg durant les premi6res 24 heures) la pression art6rielle remonte /~ 15 cmHg et s'y maimlent. Cepeudant les wmissements eontinuent, un in61aena apparalt et la malade d6cbde apr6s 4 jours duns un tableau ~d~h6morragie gastro-intestinale. Examen bact4riologiqne du sang du flacon: A6robacter. Q u a n t au traiteme:~t des f o r m e s h $ m o r r a g i q u e s , a u c u n e c o n c l u s i o n n e p e u t ~tre tir6e d e l ' a n a l y s e de nos observations. D e u x m a l a d e s s e u l e m e n t ont subi l ' e x s a n g u i n o 4 r a n s f u s i o n . A u c u n m a l a d e n ' a 6t6 tra~t4 p a r l ' h 4 p a r i n e .

RI~SUME Les d o n n 6 e s cliniques, 6volutives et p r o n o s t i q u e s de 25 o b s e r v a t i o n s de choc s e p t i q u e p a r c o n t a m i n a t i o n b a c t 6 r i e n n e d u sang t r a n s f u s 6 ont 6t6 6tudi$es. La s o u i l l u r e d u sang a t o u j o u r s 6t6 m a s s i v e et e x c l u s i v e m e n t due aux bact6ries G r a m n6gatif. L e m 6 c a n i s m e de l ' i n f e c t i o n n ' a 6t6 6lucid6 q u e dans ies accidents e n s6rie li6s h u n d6faut d ' a s e p s i e d u mat6ri'el de pr61bvement. L e t a u x d e morro/lit6 a 6t6 d e 58 % p o u r la totalit6 des cas et de 100 % p o u r les f o r m e s h 6 m o r r a g i q u e s . Le p r o n o s f i c n e p e u t h l ' h e u r e actuelle, & r e a m d l i o r 6 q u e p a r l a surv e i l l a n c e m 6 d i c a l e de t o u t sujet t r a n s f u s 6 et p a r le t r a i t e m e n t d ' e x t r ~ m e ur. gence q u i n e s a u r a i t ~tre c o r r e c t e m e n t assur6 q u e p a r les centres de r6animation.

B. HABIBI et Collab.

56 SUMMARY

C l i n i c a l data i n 25 cases of septic s h o c k f r o m t r a n s f u s i o n of contamin a t e d b l o o d w e r e r e v i e w e d . B l o o d u n i t s w e r e always h e a v i l y contaminated w i t h G r a m n e g a t i v e bacteria. T h e s o u r c e of c o n t a m i n a t i o n c o u l d o n l y b e e l u c i d a t e d i n << e p i d e m i c >> cases d u e to n o n aseptic c o n d i t i o n of b l o o d c o l l e c t i n g m a t e r i a l s . T h e over-all m o r t a l i t y was 58 %. H o w e v e r all cases w i t h b l e e d i n g d i s o r d e r s h a d a fatal outcome. A t t h e p r e s e n t t i m e p r o g n o s i s c a n o n l y b e i m p r o v e d b y strict m e d i c a l s u r v e i l l a n c e of p a t i e n t s b e i n g transfused and by immediate treatment. D o c t e u r B. I-IABIBI Centre d6partemental de T r a n s f u s i o n s a n g u i n e , 53, b o u l e v a r d D i d e r o t , PARIS 12 °.

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CONTAMINATION BACT~RIENNE

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