Quoi de neuf concernant les interventions obstétricales lors du travail et de l’accouchement normal ?

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JGYN-1023; No. of Pages 11

Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2014) xxx, xxx—xxx

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ÉTAT DES CONNAISSANCES

Quoi de neuf concernant les interventions obstétricales lors du travail et de l’accouchement normal ? What is new about obstetrical interventions during labor and normal delivery? C. Le Ray a,∗,b,c, A. Théau a,b, S. Ménard a,b, F. Goffinet a,b,c a

Maternité Port-Royal, université Paris Descartes, groupe hospitalier Cochin Broca Hôtel-Dieu, AP—HP, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, France b DHU risques et grossesse, PRES Sorbonne Paris Cité, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, France c Unité Inserm U953, recherche épidémiologique en santé périnatale et santé des femmes et des enfants, université Pierre-et-Marie-Curie, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, France Rec ¸u le 17 septembre 2013 ; avis du comité de lecture le 20 d´ ecembre 2013 ; définitivement accepté le 3 janvier 2014

MOTS CLÉS Travail ; Accouchement ; Interventions obstétricales

KEYWORDS Labor; Delivery; Obstetrical interventions

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Résumé Cette revue de la littérature répertorie les études publiées depuis les 5 dernières années (2008—2013) ayant un niveau de preuve satisfaisant concernant les interventions réalisées lors du travail et l’accouchement eutocique. Les points développés concernent les interventions visant à accélérer le travail, celles visant à améliorer le confort maternel, la prise en charge des variétés postérieures, la gestion du 2e stade du travail et les techniques de prévention des lésions périnéales. Même si l’obstétrique reste un « art » pour lequel l’enseignement est essentiellement basé sur l’expérience et l’expertise clinique, cet « art » ne peut plus à l’heure actuelle se passer de l’evidence-based medicine. Les nombreux essais randomisés publiés et en cours démontrent la prise de conscience de cette réalité dans notre spécialité. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary This systematic review of the literature reports studies published over the last five years (2008—2013) about interventions during labor and normal delivery. The points made concerning active management of labor, interventions aimed at improving maternal comfort, management of occiput posterior fetal presentations, management of second stage of labor and prevention techniques for perineal lesions. Although obstetrics remains an ‘‘art’’ to which

Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (C. Le Ray).

0368-2315/$ – see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.01.003

Pour citer cet article : Le Ray C, et al. Quoi de neuf concernant les interventions obstétricales lors du travail et de l’accouchement normal ? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.01.003

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C. Le Ray et al. training is mainly based on experience and clinical expertise, this ‘‘art’’ at present cannot live without the evidence-based medicine. Numerous randomized trials published and in process, demonstrate awareness of this reality in our specialty. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction Pour certains, le travail et l’accouchement normal sont des sujets déjà 100 fois revisités. Pourtant, on constate que des études portant sur la prise en charge du travail et de l’accouchement eutocique sont publiées chaque mois dans des revues internationales et font l’objet de méta-analyses afin d’augmenter le niveau de preuve scientifique des pratiques obstétricales. Cette dynamique dans la recherche obstétricale concernant le travail et l’accouchement normal traduit la préoccupation constante des obstétriciens et des sages-femmes d’améliorer la prise en charge des femmes en travail, leur satisfaction et le devenir néonatal. Il semble qu’il y ait actuellement, en France, une forte demande des femmes pour se réapproprier leur accouchement. Les professionnels tentent de répondre à cette demande comme en témoigne le communiqué du Collège national des gynécologues obstétriciens franc ¸ais (CNGOF) du 5 décembre 2012 concernant le suivi et la prise en charge de l’accouchement normal, intitulé « entre sécurité et intimité de la naissance : la position du CNGOF en 2012 sur le suivi, l’accompagnement et la prise en charge de l’accouchement physiologique ». Historiquement, les pratiques obstétricales se basaient sur l’expertise clinique des obstétriciens et des sagesfemmes, avec des données scientifiques de faible niveau de preuve souvent issues d’études rétrospectives. Ainsi, les pratiques obstétricales variaient peu dans le temps mais avec, en revanche, de grandes différences selon le lieu de prise en charge, en particulier pour les accouchements dits « physiologiques » ou normaux. Depuis une dizaine d’années — avec la généralisation de la médecine fondée sur les preuves (evidence-based medicine) — la littérature obstétricale concernant le travail et l’accouchement normal est de plus en plus riche et de plus en plus souvent basée sur des études de qualité : essais randomisés, méta-analyses d’essais randomisés, études de cohortes prospectives. . . Ainsi, ces dernières années certaines pratiques admises depuis longtemps ont fait l’objet d’une remise en question. D’autres pratiques plus récentes ont été introduites en salle de naissances sans pour autant que leur intérêt ait été validé par des essais cliniques. Des alternatives à la gestion de la douleur en cours de travail se développent, ainsi que des interventions visant à améliorer le confort des femmes en travail ont été récemment évaluées. L’objectif de cette revue de la littérature est de faire le point sur les données récentes publiées concernant les interventions utilisées lors du travail et de l’accouchement normal.

Méthodologie Nous avons recherché, pour chacun des points développés cidessous, les études publiées au cours des 5 dernières années

(2008—2013) à partir du Medline et à partir de la Cochrane Database avec les mots clés labor et delivery. Les articles ont ensuite été sélectionnés du fait de leur haut niveau de preuve scientifique ou de leur intérêt pour la pratique clinique, en l’absence d’essais randomisés. Nous avons étudié uniquement les interventions réalisées au cours des 1er et 2e stades du travail c’est-à-dire jusqu’à l’accouchement. La période de la délivrance et la gestion de l’hémorragie de la délivrance pouvant constituer à elles seules une revue de la littérature, elles ne sont pas étudiées ici. Cet article étant focalisé sur le travail et l’accouchement eutocique, nous avons sélectionné les études concernant les grossesses à bas risque, c’est-à-dire les grossesses uniques, à terme et les présentations céphaliques. Nous ne traiterons pas du déclenchement du travail, des extractions instrumentales et des césariennes.

Revue de la littérature Interventions visant à accélérer le travail Avant de traiter des interventions visant à accélérer le travail, il semble important de définir les différentes phases du travail et leur durée. En effet, les définitions de la phase de latence et de la phase active du travail ont été récemment revisitées par différents auteurs. En 2010, Zhang et al. ont étudié la vitesse de dilatation du col aux États-Unis entre 2002 et 2008. Il a montré que cette vitesse est plus lente que celle du partogramme créé par Friedman, surtout entre 4 et 6 cm de dilatation, avec une accélération de la phase active qui survient plus tard vers 6 cm de dilatation (et ce quelle que soit la parité), définissant ainsi la phase de latence jusqu’à 6 cm de dilatation [1]. La même année, Neal et al. déterminaient à travers une revue de la littérature, la durée et le temps de dilatation pour une nullipare à bas risque, en travail spontané. Dix-huit études incluant 7009 femmes montraient que pour passer de 3—5 cm à dilatation complète, la durée moyenne était de 6 heures avec une vitesse de dilatation moyenne de 1,2 cm/h. En prenant en considération les valeurs à +2 DS et à −2 DS, la durée du travail peut atteindre 13 heures (+2 DS) et la vitesse de dilatation peut n’être que de 0,6 cm/h (−2 DS) [2]. En 2012, Laughon et al. comparèrent, aux États-Unis, une cohorte datant de 1960 (n = 39 491) avec une cohorte de 2002—2008 (n = 98 539), de femmes accouchant à terme, en travail spontané, avec un fœtus unique en présentation céphalique. Les caractéristiques maternelles ont changé en 50 ans : les mères sont plus âgées (24,1 ans contre 26,8 ans) avec un IMC plus important en fin de grossesse (26,3 contre 29). Les pratiques obstétricales ont également changé parallèlement ; l’utilisation de l’analgésie péridurale (APD) s’est généralisée (4 % contre 55 %), comme celle des ocytociques (12 % contre 31 %). Le taux de césarienne a quadruplé (3 % contre 12 %) dans ce

Pour citer cet article : Le Ray C, et al. Quoi de neuf concernant les interventions obstétricales lors du travail et de l’accouchement normal ? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.01.003

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Travail et accouchement normal groupe à bas risque. L’évolution de ces 50 dernières années aboutit à un 1er stade du travail plus long : +2,6 heures pour la nullipare et +2 heures pour la multipare, après ajustement sur les caractéristiques maternelles et de la grossesse. Ces résultats suggéraient que l’augmentation de la durée du travail est certainement due aux changements des pratiques obstétricales (syntocinon, APD. . .) [3]. L’évaluation de ces données montre donc actuellement une phase de latence plus longue, avec un point d’inflexion plus tardif, aux alentours de 6 cm de dilatation et un 2e stade du travail également plus long. Cet allongement de la durée du travail peut s’expliquer par des changements dans les caractéristiques des femmes (femmes plus âgées, obésité plus fréquente. . .) et des nouveau-nés (poids de naissance plus élevé), par des changements de pratiques (augmentation du nombre d’accouchement sous APD), mais peut-être aussi par un recueil des données épidémiologiques de meilleure qualité. Aux vues de ces nouvelles données, il semble donc que la phase active du travail débute à 6 cm de dilatation. Ainsi, on pourrait recommander d’examiner les femmes pendant la phase de latence (avant 6 cm) uniquement toutes les 2 à 3 heures et éviter tant que possible les césariennes pour stagnation avant 6 cm de dilatation surtout en cas de déclenchement du travail où la phase de latence peut être encore davantage prolongée [4]. Pour accélérer le travail et ainsi réduire sa durée, les ocytociques et la rupture artificielle des membranes (RAM) peuvent être utilisés. En France d’après les données de l’enquête nationale périnatale (ENP), en 2010, 64 % des femmes ont rec ¸u de l’ocytocine au cours du travail [5]. Si l’on s’intéresse uniquement aux femmes à bas risque obstétrical en travail spontané et sous APD, on constate que 71 % des femmes rec ¸oivent de l’ocytocine au cours du travail [6]. D’après les données de l’ENP, une RAM est réalisée au cours du travail chez 51 % des femmes en travail spontané. On constate donc que ces pratiques sont largement utilisées en France et probablement au-delà de l’indication médicale classique de dystocie dynamique, alors que leur réalisation en systématique n’a pas montré de bénéfice à travers 2 méta-analyses publiées en 2012 et 2013. En 2013, la Cochrane a publié une méta-analyse de 15 essais randomisés (5583 femmes incluses) comparant RAM systématique versus conservation de la poche des eaux au cours du travail. La durée du 1er stade du travail n’était pas significativement plus court dans le groupe RAM systématique (différence moyenne −20,43 minutes, IC95 % [−95,93 ; 55,06]) [7]. Le risque de césarienne et le score d’Apgar à la naissance étaient comparables dans les 2 groupes. Il n’y a donc aucun argument pour réaliser de fac ¸on systématique une amniotomie en l’absence de stagnation de la dilatation cervicale. Une autre méta-analyse de la Cochrane publiée en 2012 a évalué l’intérêt de réaliser précocement une RAM associée à l’ocytocine, en dehors de toute période de stagnation [8]. Il était démontré une réduction faible mais statistiquement significative du risque de césarienne (RR = 0,87 [0,77—0,99]). De plus, une telle stratégie semblait diminuer la durée du travail de 1,28 heures en moyenne [−1,97 ; −0,59], différence statistiquement significative, mais ayant une pertinence clinique discutable.

3 Cependant, en dehors des situations dystociques, les avantages théoriques d’un travail plus court doivent être mis en balance avec les inconvénients des interventions réalisées. En effet, à partir des données de l’essai PITHAGORE6, Belghiti et al. ont démontré que l’utilisation de l’ocytocine au cours du travail était associée à une augmentation du risque d’hémorragie du post-partum (HPP) avec un effet dose-dépendant et un sur-risque d’HPP grave même avec des doses modérées d’ocytocine [9]. L’utilisation d’ocytocine semble également augmenter le risque d’hyperstimulation utérine, exposant les mères et les fœtus au risque d’hypoxie fœtale et de césarienne pendant le travail [10]. En France, le taux d’utilisation d’ocytociques en cours de travail est particulièrement élevé, dépassant probablement son indication classique, à savoir la stagnation de la dilatation, puisqu’il est prescrit pour 71 % des femmes en travail spontané sous analgésie péridurale [6]. Cette utilisation quasi-systématique devrait être remise en cause compte tenu des résultats précédents. Comme pour la RAM, les ocytociques ne devraient être administrés que sur indication médicale : hypocinésie de fréquence ou d’intensité associée à une stagnation de la dilatation ou à une non-descente de la présentation après 1 heure à dilatation complète. Son utilisation large en phase de latence devrait être remise en question. En effet, si on admet que la phase de latence se poursuit jusqu’à 6 cm de dilatation, il semble important de savoir être patient lors de cette phase et éventuellement d’accepter des périodes de stagnation ou de dilatation très lentes avant de débuter l’ocytocine.

Interventions visant à améliorer le confort des femmes en travail Dans cette partie, les nouveautés spécifiques à l’analgésie péridurale (doses, produits utilisés, PCEA. . .) n’ont volontairement pas été développées, car ce point, pour être exhaustif, nécessiterait un article à lui seul. Alimentation L’ingestion d’aliments solides et de liquides est habituellement interdite à la femme en travail. Une étude publiée en 2009 a montré sur une population à bas risque (sans antécédent médical et avec une grossesse normale) que l’alimentation pendant le travail n’influenc ¸ait pas le devenir obstétrical ou néonatal. Mais la puissance de cette étude est trop faible pour mettre en évidence une augmentation de l’incidence du syndrome de Mendelson, du fait de la rareté de cette complication. Dans cet essai la fréquence des vomissements en cours de travail était comparable dans les 2 groupes [11]. La Société européenne d’anesthésie recommande actuellement les liquides clairs à volonté (jus de fruit, thé. . .). Déambulation et positions verticales lors du 1er stade du travail Traditionnellement, les femmes accouchaient en position verticale, jusqu’au xviie siècle où Mauriceau a introduit la position allongée pour faciliter les manœuvres obstétricales. Depuis plusieurs années, cette position systématique est remise en question et des travaux ont été publiés sur la déambulation et les positions verticales. Les parturientes

Pour citer cet article : Le Ray C, et al. Quoi de neuf concernant les interventions obstétricales lors du travail et de l’accouchement normal ? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.01.003

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sont généralement allongées dans un lit au cours du 1er stade du travail. Pourtant, il n’existe aucune preuve scientifique démontrant un quelconque avantage associé à cette position pour la femme ou le fœtus. Une méta-analyse de la Cochrane publiée en 2009 portant sur 21 études incluant 3706 femmes, a comparé les positions verticales (marche, position assise, position à genoux) aux positions horizontales (décubitus dorsal, position semiallongée et décubitus latéral) sur le déroulement du travail et de l’accouchement [12]. Chez les femmes du groupe « positions verticales », le 1er stade du travail a été réduit d’environ 1 heure (différence moyenne = −0,99 IC95 % [−1,60 ; −0,39]) et les patientes étaient moins susceptibles d’avoir une anesthésie péridurale (RR = 0,83 [0,72—0,96]). En revanche, aucune différence n’a été observée entre les 2 groupes concernant la durée du 2e stade du travail, le mode d’accouchement et le bien-être des mères et des nouveau-nés. Neuf de ces études incluaient uniquement des primipares, 5 essais (n = 1176) étudiaient spécifiquement les parturientes avec une analgésie péridurale. Dans ce cas, la position verticale ne modifiait pas la durée du 1er stade du travail, ni le taux d’accouchement instrumental, ni le taux de césarienne. Un essai randomisé, réalisé en Tunisie, a inclus 200 nullipares à bas risque sans analgésie péridurale, afin d’évaluer l’effet de la déambulation jusqu’à 6 cm comparativement au décubitus dorsal ou latéral gauche [13]. La durée moyenne de déambulation dans cette étude était de 4,5 heures (soit 33,5 % de la phase de dilatation). La position verticale a permis une réduction significative de 34 % de la durée du 1er stade, de la perception douloureuse, de l’utilisation d’ocytociques, du taux de césarienne et d’extraction instrumentale. Le principal biais de cette étude était l’accompagnement professionnel constant en cas de déambulation. En effet, il a été démontré qu’un soutien continu lors du travail était associé à une diminution de l’utilisation de l’analgésie péridurale et du taux d’extraction instrumentale, ainsi qu’à une augmentation des accouchements voie basse et de la satisfaction maternelle [14]. De plus, dans cette étude, seules des femmes sans analgésie péridurale étaient incluses, ce qui rend les résultats difficilement transposables aux pratiques franc ¸aises. En conclusion, les positions verticales ne semblent pas présenter un avantage cliniquement pertinent comparativement aux positions horizontales. Ainsi, les patientes devraient être encouragées à adopter la ou les positions qui leur semblent la plus confortable au cours de 1er stade du travail.

Immersion dans l’eau L’effet relaxant du bain a été attribué à des effets physiologiques produits par l’eau chaude : réduction de l’anxiété, diminution de la synthèse des catécholamines, augmentation des endorphines, relâchement musculaire et amélioration de la liberté des mouvements. Une revue de la Cochrane a répertorié l’ensemble des essais évaluant l’intérêt du bain lors du travail [15]. Les essais portaient, pour la plupart, sur le 1er stade du travail et démontraient que l’immersion dans un bain réduit significativement le recours à l’analgésie quelle qu’elle soit (OR = 0,82 [0,70—0,98]). Il n’y avait pas de différence

entre le groupe immersion dans l’eau et le groupe témoin concernant le mode d’accouchement, les déchirures périnéales, l’infection maternelle, le score d’Apgar à 5 minutes, l’hospitalisation en néonatologie et l’infection néonatale.

Techniques d’analgésie non médicamenteuses Des techniques d’analgésie non médicamenteuse sont parfois proposées aux femmes en cours de travail, telles que la relaxation, l’acupuncture, les injections d’eau stériles, l’aromathérapie. . ., sans que celles-ci n’aient démontré leur efficacité avec des preuves scientifiques satisfaisantes. La Cochrane a tenté de faire une méta-analyse des essais évaluant l’intérêt du yoga et de la relaxation [16]. Onze études ont été incluses et cette méta-analyse montrait une augmentation de la satisfaction des femmes et une réduction du recours aux extractions instrumentales. Cependant, la faible qualité méthodologique de la plupart des essais, ne permettait pas aux auteurs d’exclure d’éventuels biais. Les mêmes auteurs australiens, dans le cadre de la Cochrane, ont également réalisé une méta-analyse concernant l’intérêt de l’acupuncture et l’acupression dans la gestion de la douleur au cours du travail [17]. Là encore, la faible qualité méthodologique, le faible nombre d’études incluses et leur hétérogénéité limitent l’interprétation des résultats. Cependant, les auteurs concluent que ces techniques pourraient permettre de réduire la douleur en cours de travail et d’améliorer la satisfaction des femmes. Des essais randomisés de qualité semblent donc nécessaires pour évaluer ces techniques avant de les diffuser largement dans les salles de naissances. Un essai randomisé est actuellement en cours, en Australie, pour évaluer l’impact des injections d’eau stérile au niveau du bas du dos visant non seulement à diminuer la douleur en cours de travail, mais également à diminuer le risque de césarienne en cours de travail [18]. En France, plus de trois quarts des femmes accouchent avec une analgésie locorégionale, le plus souvent une analgésie péridurale pour les accouchements par voie basse. Il a été démontré par différents auteurs une association entre analgésie péridurale et risque d’extraction instrumentale [19]. Cependant, cette technique reste de loin la plus efficace pour soulager les femmes en travail. Ainsi, certains auteurs ont suggéré d’interrompre cette analgésie en fin de travail, ce qui pourrait permettre aux femmes de ressentir le besoin de pousser et de se mobiliser pour permettre une bonne progression du mobile fœtal dans la filière génitale. Une méta-analyse, regroupant 5 essais et incluant 462 femmes, a été réalisée en 2010 et ne montrait pas de réduction significative du taux d’extraction instrumentale en cas d’interruption de l’analgésie péridurale en fin de travail (23 % versus 28 %) [20]. Enfin, également d’après les résultats d’une métaanalyse de la Cochrane publiée en 2013 regroupant 22 études et incluant 15 000 parturientes, l’accompagnement continu par une tierce personne tout au long du travail semble augmenter les accouchements spontanés. Il permet une moindre utilisation des analgésiques, une plus grande satisfaction des femmes et un travail plus court. D’un point de vue néonatal, le risque de score d’Apgar bas semble également moins important [14]. Les essais inclus dans cette méta-analyse étaient globalement jugés de bonne qualité

Pour citer cet article : Le Ray C, et al. Quoi de neuf concernant les interventions obstétricales lors du travail et de l’accouchement normal ? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.01.003

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Travail et accouchement normal méthodologique. Cependant, l’absence d’aveugle inévitable dans ces essais pouvait entraîner un biais, en particulier concernant l’évaluation de la satisfaction des femmes. De plus, la qualification des accompagnants variaient entre les essais voire au sein même des essais ; il pouvait s’agir de membres de la famille, de personnels hospitaliers, d’étudiants ou de doulas.

Prise en charge des présentations céphaliques en variété postérieure Pendant le travail, la fréquence des variétés occipitopostérieures est d’environ 20 % et la majorité des fœtus en présentation du sommet tournent en antérieur lors du travail. Mais environ 5 % d’entre eux se présentent à l’accouchement en occipito-postérieur (1 à 8 % selon des différentes séries publiées) [21—23]. Les complications maternelles liées à l’accouchement en occipito-sacré sont bien connues : plus de travail long, plus d’extractions instrumentales, plus de césariennes et plus de lésions périnéales sévères et ce aussi bien chez les primipares que chez les multipares. Différentes techniques peuvent être utilisées pour faire tourner les variétés postérieures en antérieur et ont fait l’objet de quelques publications récentes, mais peu d’essais randomisés n’ont été publiés à l’heure actuelle. D’autres essais sont actuellement en cours. Notre revue portant sur l’accouchement normal, les forceps et les ventouses de rotation ne sont volontairement pas évoqués dans cette partie. Place de l’échographie pour le diagnostic des variétés postérieures Dans les essais randomisés publiés et en cours, la vérification échographique des variétés de présentations fœtales aussi bien à l’inclusion que lors de l’évaluation des critères de jugement est systématique. Cette vérification échographique est nécessaire en vue de la publication pour s’assurer de la validité des données. En effet, dans la littérature, la concordance entre l’échographie et le toucher vaginal pour le diagnostic de variété de présentation varie entre 20 et 85 % selon le degré d’erreur accepté. Pour une erreur de ±45◦ , erreur tout à fait acceptable en pratique clinique, la concordance est de 80 % [24]. On retrouve dans la littérature ces dernières années de nombreuses publications concernant le diagnostic de variété postérieure à l’échographie [25]. Certes, l’échographie permet d’améliorer le diagnostic de variété postérieure, cependant son utilité clinique n’a à l’heure actuelle pas été démontrée pour améliorer la prise en charge des femmes ou diminuer le risque de complication. En effet une métaanalyse publiée en 2012, regroupant les données de 11 essais randomisés incluant 5053 femmes, retrouvait que la réalisation d’une échographie en cours de travail pour vérifier la présentation fœtale ne permettait pas de diminuer le risque de césarienne [26]. En France, un essai randomisé, non encore publié a été réalisé comparant toucher vaginal seul versus contrôle systématique de la variété pendant le travail par l’échographie et ne retrouvait aucun bénéfice à contrôler systématiquement la présentation fœtale. Au contraire, le taux de césarienne était significativement

5 augmenté (7,8 % versus 4,9 %, p = 0,01) dans le groupe échographie [27]. Réaliser des touchers vaginaux régulièrement pendant le travail et s’entraîner à rechercher le plus tôt possible la variété de présentation permet probablement de diminuer le taux d’erreur dans le diagnostic de variété de présentation. Il n’y a pas de preuve scientifique pour réaliser de fac ¸on systématique une vérification échographique de la variété de présentation fœtale au cours du travail. En revanche, avant de réaliser une intervention potentiellement à risque pour la mère ou le fœtus, telle qu’une extraction instrumentale, l’échographie pourrait avoir un intérêt avec, entre autres, moins d’échecs d’extraction instrumentale, moins de changements d’instrument, moins de lésions périnéales. Un essai est actuellement en cours en Irlande afin de déterminer l’intérêt de l’échographie dans cette situation [28]. Les variations posturales Plusieurs auteurs ont fait l’hypothèse que la posture de la mère au cours du travail favorise la rotation de la tête fœtale. Actuellement, les études évaluant les postures maternelles au cours du travail sont peu nombreuses. Une étude randomisée, déjà ancienne, publié en 2005, avait évalué l’intérêt du « quatre pattes » au cours du travail [29]. Cette étude avait montré 2 fois plus de variétés antérieures à 1 heure entre le groupe intervention et le groupe témoin (16 % versus 7 %) mais de manière non significative du fait des faibles effectifs dans les 2 groupes (n = 70 et 77). Un autre essai randomisé évaluant cette posture est actuellement en cours en Suisse à Genève (Clinical Trial NCT01291355) et prévoit d’inclure un nombre plus important de patientes (n = 438). En France, la posture à « quatre pattes » semble peu utilisée pour plusieurs raisons : • elle est difficile à obtenir sous péridurale (or 77,8 % des accouchements en France ont lieu sous péridurale) ; • elle est peu confortable pour la femme, parfois « culturellement » mal acceptée et enfin ; • elle rend plus difficile l’enregistrement du RCF [30]. Un nouvel essai comparant postures maternelles et expectative en cas de variétés postérieures, récemment réalisé à Marseille, a été publié en 2012, et montrait également des résultats non significatifs. Le taux de variété antérieure à l’accouchement étaient respectivement de 78,2 % et 76,4 % dans le groupe postures et dans le groupe témoin (p = 0,748). Les taux d’extractions instrumentales et de césariennes étaient comparables dans les 2 groupes (18,2 % versus 19,1 %, p = 0,89 et 19,1 % versus 17,3 %, p = 0,73). Mais les postures étudiées étaient relativement complexes et variaient selon la hauteur de la présentation fœtale, rendant difficile l’interprétation de ces résultats [31]. Le décubitus latéral asymétrique (encore appelée position à l’anglaise) est une posture largement utilisée dans les salles de naissances franc ¸aises pour faire tourner les variétés postérieures sans qu’elle n’ait jamais été spécifiquement étudiée. Un essai randomisé multicentrique (« ÉVAluation du DEcubitus Latéral Asymétrique pour la rotation des variétés postérieures ») est actuellement en cours dans 4 centres

Pour citer cet article : Le Ray C, et al. Quoi de neuf concernant les interventions obstétricales lors du travail et de l’accouchement normal ? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.01.003

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franc ¸ais et prévoit l’inclusion de 320 femmes afin d’évaluer l’intérêt de cette posture pour la rotation des variétés postérieures (Clinical Trial NCT01854450).

La rotation manuelle Plusieurs études ont montré que la rotation manuelle était une technique simple permettant de diminuer les complications maternelles liées à l’accouchement en occipito-sacré. Tarnier et Chantreuil ont décrit une technique de rotation manuelle relativement simple, que nous réalisons régulièrement à la maternité Port-Royal avec un taux de succès rapporté aux alentours de 90 % [32]. Contrairement aux variations posturales, la rotation manuelle est généralement réalisée en fin de travail, avec un taux de succès plus élevé lorsqu’elle est réalisée à dilatation complète [33]. Cependant, le niveau de preuve scientifique des études publiées concernant la rotation manuelle est faible et il n’existe actuellement pas d’essai randomisé publié comparant la rotation manuelle à l’expectative. Un essai est en cours en Australie (POP-OUT trial : « Persistent OcciptoPosterior Position: OUTcomes following manual rotation ») [34] et prévoit d’inclure 254 femmes ayant un fœtus en variété postérieure à dilatation complète. En attendant, les résultats de l’essai POP-OUT, on peut s’appuyer sur des données observationnelles, en particulier sur 2 études récemment publiées. En 2011, Shaffer et al., ont publié les issues d’une cohorte rétrospective californienne sur 25 ans comparant 731 cas de rotation manuelle à 2527 cas d’attitude expectative, chez des patientes ayant un fœtus en variété postérieure à dilatation complète [35]. Ils retrouvaient que le recours à la rotation manuelle diminuait significativement le risque de césarienne (OR ajusté = 0,12 [0,09—0,16]) et ce aussi bien chez les primipares (OR ajusté = 0,13 [0,09—0,19]) que chez les multipares (OR ajusté = 0,09 [0,05—0,18]). Cette étude démontrait également que l’utilisation de la rotation manuelle en cas de variété postérieure diminuait le risque de durée du 2e stade du travail prolongé (OR ajusté = 0,64 [0,50—0,82]), de déchirure périnéale du 3e et 4e degré (OR ajusté = 0,64 [0,47—0,88]) et d’hémorragie du post-partum (OR ajusté = 0,78 [0,62—0,98]). Cependant, la méthodologie de cette étude est discutable. En effet, le groupe de l’expectative dans cette étude incluait uniquement les femmes ayant accouché en occipito-postérieur et non pas toutes les femmes ayant une position postérieure à dilatation complète. Ainsi, les femmes qui avaient une rotation spontanée (et donc un accouchement en antérieur) n’ont donc pas été prises en compte dans les analyses. Ce biais de sélection a très probablement augmenté le risque de césarienne et de complication maternelle dans le groupe de l’expectative, rendant difficile l’interprétation des résultats. Nous avons réalisé une étude ici-ailleurs comparant 2 stratégies de prise en charge des variétés postérieures à dilatation complète dans 2 hôpitaux franc ¸ais : une maternité ne réalisant pas de rotation manuelle mais privilégiant les variations posturales et une maternité réalisant des rotations manuelles en routine [36]. Cette étude peut donc être assimilée à une étude en intention de traiter, la maternité 1 à un groupe de contrôle (rotation manuelle non

recommandée) et la maternité 2 à un groupe d’intervention (rotation manuelle recommandée). Toutes les femmes ayant un fœtus en variété postérieure ou transverse à dilatation complète ont été incluses, quelle que soit la prise en charge rec ¸ue. Ainsi, les femmes ayant eu une rotation spontanée ont été incluses dans les analyses dans les 2 maternités, en particulier dans le groupe témoin (maternité 1). Dans les 2 maternités, la plupart des femmes ont accouché en variété antérieure ; le taux de variété postérieure était plus élevé dans la maternité ne réalisant pas de rotation manuelle mais de fac ¸on non significative (13,5 % versus 8,2 %, p = 0,13). Le taux d’extraction instrumentale était plus élevé dans la maternité ne réalisant pas de rotation manuelle (28,8 % versus 15,0 %, p < 0,01, OR ajusté = 0,38 [0,19—0,78]). En revanche, le taux de césarienne à dilatation complète était comparable dans les 2 maternités (9,9 % versus 8,2 %, p = 0,68). La rotation manuelle à dilatation complète pourrait permettre de faciliter le déroulement du 2e stade du travail (durée moins longue et moins d’anomalies du rythme cardiaque fœtal chez les fœtus tournés manuellement en antérieur). Cependant, il s’agit d’une étude observationnelle, avec une possible confusion résiduelle non prise en compte par les analyses réalisées. Ces résultats doivent être confirmés par ceux de l’essai australien actuellement en cours.

Gestion du 2e stade du travail Le 2e stade du travail débute à dilatation complète. Il peut être divisé en 2 parties, la phase passive au cours de laquelle la présentation fœtale descend passivement dans la filière maternelle et la phase active qui correspond aux efforts expulsifs. En France, il est habituel, si le RCF est rassurant, d’attendre que le fœtus s’engage partie basse ou partie moyenne avant de débuter les efforts expulsifs. Les efforts de poussée sont ensuite intenses, visant à un accouchement le plus rapidement possible, idéalement dans les 30 minutes. Mais la gestion du 2e stade du travail est sensiblement différente dans les pays anglo-saxons rendant ainsi difficile l’extrapolation des résultats de nombreuses études anglosaxonnes à nos pratiques franc ¸aises. Place de l’échographie dans le diagnostic d’engagement Idéalement, le début des efforts expulsifs ne devrait pas commencer avant que la présentation fœtale ne soit engagée. Le diagnostic d’engagement est cependant parfois difficile cliniquement à l’aide des signes classiquement utilisés par la palpation abdominale et le toucher vaginal. Ainsi, certains cherchent actuellement à évaluer l’intérêt de l’échographie dans le diagnostic d’engagement par différentes techniques [37]. Mais si on considère que le diagnostic clinique d’engagement n’est pas fiable, les auteurs évaluant les techniques échographiques se trouvent confrontés à un écueil majeur, l’absence de gold standard. Ainsi, il semble difficile d’interpréter les résultats de ces études. Certes l’échographie peut être un outil prédictif d’échec de voie basse, cependant aucune étude à notre connaissance n’a comparé l’utilisation de l’échographie seule versus le toucher vaginal seul avec comme objectif principal le taux d’accouchement par voie basse.

Pour citer cet article : Le Ray C, et al. Quoi de neuf concernant les interventions obstétricales lors du travail et de l’accouchement normal ? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.01.003

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Travail et accouchement normal Deuxième stade passif De nombreux essais se sont intéressés à la phase passive du 2e stade du travail comparant l’impact des poussées précoces (early pushing) dès le début du 2e stade, c’està-dire dès le diagnostic de dilatation complète, versus des poussées retardées (delayed pushing) après une période d’expectative permettant la descente passive du fœtus dans la filière maternelle. Le principal essai publié, l’essai canadien PEOPLE, date de 2000 et retrouvait une diminution du risque d’extraction instrumentale difficile dans le groupe des poussées retardées [38]. Cependant, d’autres essais ont été réalisés depuis et une méta-analyse publiée en 2012 ne montrait pas de différence entre les groupes « poussée retardée » et « poussée précoce » concernant le mode d’accouchement [39]. La durée de la phase passive du 2e stade était significativement plus longue (56,9 minutes supplémentaires en moyenne) dans le groupe « poussée retardée » et la durée des efforts expulsifs était significativement plus courte (21,9 minutes de moins en moyenne). Mais les essais inclus dans cette méta-analyse ont été réalisés majoritairement dans des pays anglo-saxons où la prise en charge des efforts expulsifs diffère de la prise en charge en France, la durée des efforts expulsifs excédant rarement 45 minutes dans notre pays [40] contrairement aux pays anglo-saxons où la durée des efforts expulsifs peut aller jusqu’à 2 voire 3 heures [38]. Avec les pratiques franc ¸aises, il ne semble donc pas possible de réaliser des poussées précoces dès dilatation complète, à moins d’augmenter significativement la durée des efforts expulsifs.

Deuxième stade actif Une fois les efforts expulsifs débutés, se pose la question de la durée de cette 2e phase active du 2e stade du travail. Les experts du Collège national des gynécologues obstétriciens franc ¸ais (CNGOF) se sont positionnés en faveur d’une durée courte du 2e stade actif, avec éventuellement une extraction instrumentale lorsque l’accouchement n’est pas imminent au bout de 30 minutes d’efforts expulsifs chez les primipares [41]. Cette pratique diffère des pratiques anglo-saxonnes [42]. Nous avons réalisé ces dernières années plusieurs études visant à évaluer l’impact spécifique de la durée des efforts expulsifs sur les issues maternelles et néonatales. Nous n’avons pas démontré d’augmentation du risque d’asphyxie néonatale avec la durée des efforts expulsifs [40]. En revanche, il semble exister une association entre efforts expulsifs prolongés et risque d’hémorragie du post-partum [43]. Mais il n’y a actuellement pas d’étude permettant de définir une durée limite des efforts expulsifs. Par ailleurs, la gestion des efforts expulsifs en elle-même (fréquence et intensité des poussées) sur les issues maternelles et néonatales n’a jamais été spécifiquement étudiée. Différentes techniques de poussées ont été comparées, en particulier les poussées glotte fermée (manœuvre de Valsalva) versus les poussées spontanées. Prins et al. ont publié en 2011 une méta-analyse des essais randomisés comparant les 2 techniques [44]. Seuls 4 essais de méthodologie convenable ont pu être inclus et les auteurs montraient que la technique glotte fermée permettait de diminuer la durée du 2e stade du travail (diminution de 18 minutes en moyenne), mais sans présenter d’autre bénéfice maternel ou néonatal. Il semble donc légitime de laisser la patiente pousser

7 comme cela lui paraît le plus naturel, à partir du moment où la technique utilisée semble efficace. Globalement la gestion du 2e stade du travail est sensiblement différente dans les pays anglo-saxons rendant ainsi difficile l’extrapolation de certains résultats issus d’études anglo-saxonnes à nos pratiques franc ¸aises. Il reste encore à évaluer dans le futur de nombreux paramètres de la gestion du 2e stade du travail que ce soit concernant le moment du début du 2e stade actif, la durée optimale des efforts expulsifs ou encore les techniques de poussée, idéalement à travers des études réalisées en France qui permettraient une interprétation des résultats adaptée à nos pratiques.

Techniques de prévention des lésions périnéales D’après les données de l’Enquête nationale périnatale, en France en 2010, 26,9 % des femmes ayant accouché par voie basse avaient une épisiotomie (44,4 % parmi les primipares et 14,2 % parmi les multipares), 57,4 % avaient un périnée intact, 41,8 % une lésion du 1er ou 2e degré et 0,8 % une lésion du 3e ou 4e degré (c’est-à-dire un périnée complet ou complet compliqué) [5]. Ces lésions, en particulier les déchirures du 3e et 4e degré, peuvent entraîner des douleurs périnéales pouvant devenir chroniques, des dyspareunies et des troubles de la continence urinaire ou fécale. À ce jour, peu de mesures préventives prouvées ont été identifiées en dehors de la politique restrictive d’utilisation de l’épisiotomie. La prévention des lésions périnéales reste cependant un véritable challenge et a fait l’objet de nombreux travaux ces dernières années. Politique restrictive de l’épisiotomie Deux types de politiques d’épisiotomie s’opposent, l’utilisation systématique (également dite libérale) et l’utilisation restrictive. On entend par utilisation restrictive, une épisiotomie réalisée de fac ¸on pragmatique, c’est-à-dire lorsque l’obstétricien ou la sage-femme, de part son expérience clinique, estime que ce geste pourrait permettre d’améliorer les conditions de l’accouchement. En 2005, le CNGOF a publié des recommandations pour la pratique clinique (RPC) en faveur d’une politique restrictive de pratique de l’épisiotomie ; l’usage libéral de l’épisiotomie n’ayant montré aucun avantage tant sur le versant fœtal (grade C) que maternel (grade A) [45]. La revue de la Cochrane publiée en 2009 est arrivée aux mêmes conclusions [46]. En effet, l’utilisation restrictive de l’épisiotomie est associée à une diminution des lésions périnéales sévères (RR = 0,67 [0,49—0,91]), une diminution des sutures (RR = 0,71 [0,61—0,81]) et une diminution des complications secondaires à 1 semaine du post-partum (RR = 0,69 [0,56—0,85]). Il a cependant été montré dans cette même méta-analyse qu’une politique restrictive d’épisiotomie était associée à une augmentation des lésions périnéales antérieures (RR = 1,84 [1,61—2,10]). Aucune différence n’a été démontrée concernant les dyspareunies, l’incontinence urinaire ou les douleurs périnéales secondaires entre une politique restrictive et une politique libérale du recours à l’épisiotomie. Les études franc ¸aises réalisées depuis la parution des recommandations ont montré une diminution des taux d’épisiotomies. Cette diminution des taux d’épisiotomies

Pour citer cet article : Le Ray C, et al. Quoi de neuf concernant les interventions obstétricales lors du travail et de l’accouchement normal ? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.01.003

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est souvent associée à une augmentation des lésions de 1er et 2e degré, mais sans augmentation des lésions périnéales sévères [47—50]. La question de la technique d’épisiotomie la plus adaptée (médio-latérale ou médiane) reste à ce jour non complètement résolue puisqu’il n’y a pas à notre connaissance d’essai randomisé de bonne qualité méthodologique comparant épisiotomie médiane et médio-latérale. Cependant, dans la méta-analyse de la Cochrane de 2009 [46] les auteurs ont stratifié chaque fois que cela était possible sur le type d’épisiotomie réalisée. On note qu’une politique restrictive d’épisiotomie par rapport à une politique systématique diminuait le risque de déchirures périnéales sévères uniquement lorsqu’elle était médio-latérale (RR = 0,55 [0,31—0,96] pour les épisiotomies médio-latérales et RR = 0,74 [0,51—1,07] pour les épisiotomies médianes). Les experts des RPC de 2005 recommandaient, en cas d’épisiotomie, de la réaliser de fac ¸on médio-latérale (accord professionnel). Ainsi, en 2010, d’après les données de l’enquête nationale périnatale, la réalisation d’une épisiotomie médiane était devenue marginale en France, puisqu’elle ne concernait que 1 % des primipares et 0,5 % des multipares [5]. Massage périnéal en cours de travail Concernant l’intérêt du massage du périnée au cours du 2e stade du travail avec une solution hydrosoluble, une métaanalyse de la Cochrane a également été publiée en 2011. Il n’a pas été démontré que le massage périnéal au cours du 2e stade du travail permettait d’augmenter le taux de périnée intact. Cependant, cette technique semblait associée à une diminution de l’incidence des déchirures du 3e et 4e degré (RR = 0,52 [0,29—0,94]) (deux études, incluant 2147 patientes) en comparaison avec l’absence de massage [51]. Une étude randomisée récente réalisée en Turquie n’a pas retrouvé de bénéfice ni de désavantage à l’utilisation de la technique, notamment sur l’incidence des lésions périnéales [52]. De plus, l’absence d’aveugle dans ces essais peut entraîner des biais rendant difficile l’interprétation de ces résultats. En effet, il est probable que les sages-femmes, connaissant le groupe de randomisation, aient réalisé plus souvent une épisiotomie en l’absence de massage périnéal durant le travail. Positions maternelles lors de l’expulsion Historiquement, les positions adoptées naturellement par les femmes lors de l’expulsion sont des positions dites verticales. En revanche, dans les pays occidentaux la position de référence pour l’expulsion est le décubitus dorsal (DD) et plus précisément la position dite gynécologique (jambes installées sur des étriers). Depuis quelques années, on observe cependant un regain d’intérêt pour les positions à l’accouchement apparaissant plus physiologiques et naturelles, que sont les positions verticales (assis, « 4-pattes », agenouillé, accroupi, debout. . .) et le décubitus latéral (DL). Ces postures présenteraient des avantages obstétricaux, en particulier sur le statut périnéal mais permettraient également un meilleur confort de la patiente. Une première revue de la Cochrane publiée en 2004 a rapporté une réduction significative

du taux d’épisiotomies en cas d’accouchement en position verticale, en comparaison à la position gynécologique (RR = 0,73 [0,64—0,84]) [53]. Récemment, 2 nouvelles métaanalyses de la Cochrane ont été publiées sur ce sujet en distinguant la présence ou l’absence d’analgésie péridurale. Les analyses ont porté essentiellement sur la comparaison des positions dites verticales (assis, « 4pattes », agenouillé, accroupi, debout. . .) par rapport aux positions horizontales (position gynécologique en particulier). Chez les patientes bénéficiant d’une analgésie péridurale, aucune conclusion n’a pu être apportée [54]. En revanche, chez les patientes sans analgésie péridurale, l’accouchement en position verticale était associé à une réduction significative du taux d’épisiotomies (RR = 0,79 [0,70—0,90]), mais également à une augmentation du taux de déchirures périnéales du 2e degré (RR = 1,35 [1,20—1,51]) [55]. Dans les méta-analyses précédentes, les positions horizontales comprenaient à la fois le décubitus dorsal et le décubitus latéral. Un essai randomisé réalisé en France et publié en 2007 avait comparé les issues à l’accouchement chez 262 patientes ayant accouché en décubitus dorsal et 225 ayant accouché en décubitus latéral [56]. Le taux de périnées intacts était significativement plus élevé parmi les femmes ayant accouché en décubitus latéral (56,9 % versus 48,1 %, p = 0,032). Un autre essai randomisé publié récemment, en 2012 [57] a aussi spécifiquement comparé le décubitus dorsal au décubitus latéral et montrait également que l’accouchement en décubitus latéral était associé à une augmentation significative du taux de périnée intact et à une diminution du taux d’épisiotomies. Enfin, 2 études rétrospectives récentes, dont une réalisée en France, comparant le décubitus latéral à la position gynécologique ont retrouvé les mêmes résultats [58,59]. Pour toutes ces études (essais randomisés ou études de pratiques rétrospectives), la position lors de l’accouchement ne peut être en aveugle du clinicien réalisant l’épisiotomie. Or l’épisiotomie était réalisée, dans ces études, selon une politique restrictive, c’està-dire selon l’expertise du clinicien. On comprend alors bien que la sage-femme ou l’obstétricien convaincu de l’intérêt de la position latérale ou verticale aura tendance à réaliser moins souvent une épisiotomie dans ces positions, qu’en décubitus dorsal. Cependant, l’impossibilité de réaliser un essai en aveugle, nous oblige à nous baser sur ces résultats pour orienter les femmes sur leur choix de position lors de l’accouchement même si le niveau de preuve scientifique des études est discutable.

Utilisation de compresses chaudes La revue de la Cochrane de 2011 sur les techniques de prévention des lésions périnéales pendant le travail a rapporté un effet bénéfique de l’utilisation de compresses chaudes appliquées sur le périnée pendant le 2e stade du travail avec une réduction significative du taux de déchirures périnéales du 3e et 4e degré (RR = 0,48 [0,28—0,84]) [51]. Aucun effet significatif de cette technique n’a été démontré sur la fréquence du taux d’épisiotomie.

Pour citer cet article : Le Ray C, et al. Quoi de neuf concernant les interventions obstétricales lors du travail et de l’accouchement normal ? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.01.003

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Travail et accouchement normal Attitude interventionniste « Hands-on » versus attitude non interventionniste « Hands-off » au moment de l’expulsion Au moment du dégagement de la tête fœtale, 2 attitudes ont été comparées. L’attitude interventionniste (« Handson ») consiste à un accompagnement manuel au dégagement de la tête fœtale par une pression sur la tête fœtale à l’aide d’une main pour améliorer la flexion et la seconde main sur le périnée pour le protéger. Elle s’oppose à la technique non interventionniste (« Hands-off ») recommandant de ne pas toucher à la tête fœtale lors du dégagement. Ces deux techniques ont été comparées dans une revue récente de la Cochrane. L’incidence de périnée intact n’a pas été modifiée par l’utilisation de l’une ou l’autre des techniques. Il en a été de même pour l’incidence des lésions périnéales sévères. Cependant, la méthode non interventionniste (« Hands-off ») a été associée à un taux d’épisiotomies significativement plus faible (RR = 0,69 [0,50—0,96]) [51]. Là encore l’absence d’aveugle introduit un biais qui rend difficile l’interprétation de ces résultats concernant la réalisation d’une épisiotomie. Manœuvre de Ritgen La manœuvre de Ritgen consiste en un accrochage du menton par la sage-femme ou l’obstétricien à travers le périnée postérieur au moment du dégagement de la tête fœtale. Certains suggèrent que cette manœuvre permettrait un meilleur contrôle de la tête fœtale et pourrait ainsi avoir un effet protecteur pour le périnée maternel. Un essai randomisé incluant 1423 femmes allouées soit au groupe manœuvre de Ritgen soit au groupe témoin, publié en 2008, n’a pas montré de différence concernant le taux de lésions du 3e et 4e degré (RR = 1,24 [0,78—1,96]) et le taux d’épisiotomies (RR = 0,81 [0,63—1,03]) [60].

Conclusion Cette revue de la littérature répertorie les principales interventions évaluées à ce jour concernant le travail et d’accouchement normal. Même si pour de nombreux obstétriciens et sages-femmes, l’obstétrique reste un « art » qui doit être enseigné aux nouvelles générations d’internes et d’étudiants sages-femmes par un compagnonnage en salle de naissance, cet « art » ne peut plus à l’heure actuelle se passer de l’evidence-based medicine, bien que celle-ci soit parfois difficile du fait des nombreux facteurs, en particulier l’expertise de l’accoucheur, qui ne peuvent être pris en compte. Les nombreux essais randomisés publiés et en cours démontrent la prise de conscience de cette réalité dans notre spécialité.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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Références [21] [1] Zhang J, Landy HJ, Branch DW, Burkman R, Haberman S, Gregory KD, et al. Contemporary patterns of

spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol 2010;116:1281—7. Neal JL, Lowe NK, Ahijevych KL, Patrick TE, Cabbage LA, Corwin EJ. ‘‘Active labor’’ duration and dilation rates among low-risk, nulliparous women with spontaneous labor onset: a systematic review. J Midwif Women’s Health 2010;55:308—18. Laughon SK, Branch DW, Beaver J, Zhang J. Changes in labor patterns over 50 years. Am J Obstet Gynecol 2012;206:419, e1—9. Cahill AG, Tuuli MG. Labor in 2013: the new frontier. Am J Obstet Gynecol 2013;209:531—4. L’enquête nationale périnatale - Drees - Ministère des Affaires Sociales et de la Santé [Internet]. [Disponible à partir de l’URL : http://www.drees.sante.gouv.fr/l-enquete-nationaleperinatale,7214.html]. Belghiti J, Coulm B, Kayem G, Blondel B, Deneux-Tharaux C. Administration d’ocytocine au cours du travail en France. Résultats de l’enquête nationale périnatale 2010. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2013;42:662—70. Smyth RMD, Markham C, Dowswell T. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD006167. Wei S, Wo BL, Qi HP, Xu H, Luo ZC, Roy C, et al. Early amniotomy and early oxytocin for prevention of, or therapy for, delay in first stage spontaneous labour compared with routine care. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD006794. Belghiti J, Kayem G, Dupont C, Rudigoz RC, Bouvier-Colle MH, Deneux-Tharaux C. Oxytocin during labour and risk of severe postpartum haemorrhage: a population-based, cohort-nested case-control study. BMJ Open 2011;1:e000514. Satin AJ, Leveno KJ, Sherman ML, Brewster DS, Cunningham FG. High- versus low-dose oxytocin for labor stimulation. Obstet Gynecol 1992;80:111—6. O’Sullivan G, Liu B, Hart D, Seed P, Shennan A. Effect of food intake during labour on obstetric outcome: randomised controlled trial. BMJ 2009;338:b784. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Dowswell T, Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD003934. Ben Regaya L, Fatnassi R, Khlifi A, Fékih M, Kebaili S, Soltan K, et al. Intérêt de la déambulation au cours du travail obstétrical : étude prospective randomisée de 200 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2010;39:656—62. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2013;7:CD003766. Cluett ER, Burns E. Immersion in water in labour and birth. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD000111. Smith CA, Levett KM, Collins CT, Crowther CA. Relaxation techniques for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev 2011;12:CD009514. Smith CA, Collins CT, Crowther CA, Levett KM. Acupuncture or acupressure for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev 2011;7:CD009232. Lee N, Mårtensson LB, Homer C, Webster J, Gibbons K, Stapleton H, et al. Impact on Caesarean section rates following injections of sterile water (ICARIS): a multicentre randomised controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth 2013;13:105. Lieberman E, O’donoghue C. Unintended effects of epidural analgesia during labor: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186:S31—68. Torvaldsen S, Roberts CL, Bell JC, Raynes-Greenow CH. Discontinuation of epidural analgesia late in labour for reducing the adverse delivery outcomes associated with epidural analgesia. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD004457. Gardberg M, Laakkonen E, Sälevaara M. Intrapartum sonography and persistent occiput posterior position: a study of 408 deliveries. Obstet Gynecol 1998;91:746—9.

Pour citer cet article : Le Ray C, et al. Quoi de neuf concernant les interventions obstétricales lors du travail et de l’accouchement normal ? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.01.003

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10 [22] Lieberman E, Davidson K, Lee-Parritz A, Shearer E. Changes in fetal position during labor and their association with epidural analgesia. Obstet Gynecol 2005;105:974—82. [23] Riethmuller D, Teffaud O, Eyraud JL, Sautière JL, Schaal JP, Maillet R. Pronostic maternel et fœtal du dégagement en occipito-sacré. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1999;28:41—7. [24] Dupuis O, Ruimark S, Corinne D, Simone T, André D, RenéCharles R. Fetal head position during the second stage of labor: comparison of digital vaginal examination and transabdominal ultrasonographic examination. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;123:193—7. [25] Youssef A, Ghi T, Pilu G. How to perform ultrasound in labor: assessment of fetal occiput position. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41:476—8. [26] Verhoeven CJM, Rückert MEPF, Opmeer BC, Pajkrt E, Mol BWJ. Ultrasonographic fetal head position to predict mode of delivery: a systematic review and bivariate meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2012;40:9—13. [27] Popowski T, Porcher R, Rozenberg P. Vaginal versus ultrasound examination of fetal occiput position to help labor management: a randomized trial. Poster SMFM 2012 San Francisco. Abstract. Am J Obstet Gynecol 2013;208:S50. [28] Murphy DJ, Burke G, Montgomery AA, Ramphul M, IDUS Study Group. Study protocol. IDUS - Instrumental delivery & ultrasound: a multicentre randomised controlled trial of ultrasound assessment of the fetal head position versus standard care as an approach to prevent morbidity at instrumental delivery. BMC Pregnancy Childbirth 2012;12:95. [29] Stremler R, Hodnett E, Petryshen P, Stevens B, Weston J, Willan AR. Randomized controlled trial of hands-andknees positioning for occipitoposterior position in labor. Birth 2005;32:243—51. [30] Stremler R, Halpern S, Weston J, Yee J, Hodnett E. Hands-andknees positioning during labor with epidural analgesia. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2009;38:391—8. [31] Desbriere R, Blanc J, Le Dû R, Renner JP, Carcopino X, Loundou A, et al. Is maternal posturing during labor efficient in preventing persistent occiput posterior position? A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2013;208:60, e1—8. [32] Le Ray C, Goffinet F. Technique et intérêt de la rotation manuelle en cas de variété postérieure. Gynecol Obstet Fertil 2011;39:575—8. [33] Le Ray C, Serres P, Schmitz T, Cabrol D, Goffinet F. Manual rotation in occiput posterior or transverse positions: risk factors and consequences on the cesarean delivery rate. Obstet Gynecol 2007;110:873—9. [34] POP-OUT Trial - Detailed study protocol [Internet]. [Disponible à partir de l’URL : http://www.popout. me/detailed-study-protocol/]. [35] Shaffer BL, Cheng YW, Vargas JE, Caughey AB. Manual rotation to reduce caesarean delivery in persistent occiput posterior or transverse position. J Matern Fetal Neonatal Med Obstet 2011;24:65—72. [36] Le Ray C, Deneux-Tharaux C, Khireddine I, Dreyfus M, Vardon D, Goffinet F. Manual rotation to decrease operative delivery in posterior or transverse positions. Obstet Gynecol 2013;122:634—40. [37] Fouché CJ, Simon EG, Potin J, Perrotin F. Le suivi échographique de la deuxième partie du travail. Gynecol Obstet Fertil 2012;40:658—65. [38] Fraser WD, Marcoux S, Krauss I, Douglas J, Goulet C, Boulvain M. Multicenter, randomized, controlled trial of delayed pushing for nulliparous women in the second stage of labor with continuous epidural analgesia. The PEOPLE (Pushing Early or Pushing Late with Epidural) Study Group. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1165—72.

C. Le Ray et al. [39] Tuuli MG, Frey HA, Odibo AO, Macones GA, Cahill AG. Immediate compared with delayed pushing in the second stage of labor: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2012;120:660—8. [40] Le Ray C, Winer N, Dreyfus M, Audibert F, Goffinet F. État néonatal et durée des efforts expulsifs chez les primipares à bas risque : données observationnelles dans ¸aises. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 138 maternités franc 2010;39:297—304. [41] Schaal JP, Dreyfus M, Bretelle F, Carbonne B, Dupuis O, Foulhy C, et al. Durée des efforts expulsifs : pousser n’est pas jouer. Réponse à l’article de C. Le Ray et F. Audibert. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2008;37:715—23. [42] Le Ray C, Audibert F. Durée des efforts expulsifs : données de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2008;37:325—8. [43] Le Ray C, Fraser W, Rozenberg P, Langer B, Subtil D, Goffinet F. Duration of passive and active phases of the second stage of labour and risk of severe postpartum haemorrhage in low-risk nulliparous women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;158:167—72. [44] Prins M, Boxem J, Lucas C, Hutton E. Effect of spontaneous pushing versus Valsalva pushing in the second stage of labour on mother and fetus: a systematic review of randomised trials. BJOG 2011;118:662—70. [45] Riethmuller D, Courtois L, Maillet R. L’épisiotomie - Pratique libérale versus restrictive de l’épisiotomie : existe-t-il des indications obstétricales spécifiques de l’épisiotomie ? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2006;35:1S32—31S39. [46] Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD000081. [47] Eckman A, Ramanah R, Gannard E, Clement MC, Collet G, Courtois L, et al. Évaluation d’une politique restrictive d’épisiotomie avant et après les recommandations du Collège ¸ais. J Gynecol national des gynécologues obstétriciens franc Obstet Biol Reprod (Paris) 2010;39:37—42. [48] Koskas M, Caillod AL, Fauconnier A, Bader G. Impact maternel et néonatal des Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF relatives à l’épisiotomie. Étude unicentrique à propos de 5409 accouchements par voie vaginale. Gynecol Obstet Fertil 2009;37:697—702. [49] Reinbold D, Eboue C, Morello R, Lamendour N, Herlicoviez M, Dreyfus M. De l’impact des RPC pour réduire le taux d’épisiotomie. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2012;41:62—8. [50] Chehab M, Courjon M, Eckman-Lacroix A, Ramanah R, Maillet R, Riethmuller D. Influence d’une forte diminution du recours à l’épisiotomie sur le taux global de périnée intact et peu lésionnel dans une population d’une maternité de niveau III. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2013 [pii : S03682315(13)00153-1]. [51] Aasheim V, Nilsen ABV, Lukasse M, Reinar LM. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 2011;12:CD006672. [52] Karac ¸am Z, Ekmen H, Calis¸ir H. The use of perineal massage in the second stage of labor and follow-up of postpartum perineal outcomes. Health Care Women Int 2012;33:697—718. [53] Gupta JK, Hofmeyr GJ. Position for women during second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD002006. [54] Kemp E, Kingswood CJ, Kibuka M, Thornton JG. Position in the second stage of labour for women with epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 2013;1:CD008070. [55] Gupta JK, Hofmeyr GJ, Shehmar M. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD002006. [56] Brément S, Mossan S, Belery A, Racinet C. Accouchement en décubitus latéral. Essai clinique randomisé comparant les positions maternelles en décubitus latéral et en décubitus dorsal

Pour citer cet article : Le Ray C, et al. Quoi de neuf concernant les interventions obstétricales lors du travail et de l’accouchement normal ? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.01.003

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Travail et accouchement normal lors de la deuxième phase du travail. Gynecol Obstet Fertil 2007;35:637—44. [57] Walker C, Rodríguez T, Herranz A, Espinosa JA, Sánchez E, Espu˜ na-Pons M. Alternative model of birth to reduce the risk of assisted vaginal delivery and perineal trauma. Int Urogynecol J 2012;23:1249—56. [58] Meyvis I, Van Rompaey B, Goormans K, Truijen S, Lambers S, Mestdagh E, et al. Maternal position and other variables: effects on perineal outcomes in 557 births. Birth 2012;39:115—20.

11 [59] Paternotte J, Potin J, Diguisto C, Neveu MN, Perrotin F. Accouchement sur le côté. Étude comparative chez les grossesses à bas risque entre décubitus latéral et dorsal lors de la phase expulsive des accouchements eutociques. Gynecol Obstet Fertil 2012;40:279—83. [60] Jönsson ER, Elfaghi I, Rydhström H, Herbst A. Modified Ritgen’s maneuver for anal sphincter injury at delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;112: 212—7.

Pour citer cet article : Le Ray C, et al. Quoi de neuf concernant les interventions obstétricales lors du travail et de l’accouchement normal ? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.01.003