Radiofréquence : étude observationnelle de patients en cancérologie

Rec¸u le : 12 octobre 2010 Accepte´ le : 17 novembre 2010

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Note de pharmacie pratique Radiofrequency: Observational study in cancerology K.-A. Phai Pang*, P. Iooss, H. Dettloff, D. Roncalez Services de pharmacie–CAMSP et de radiologie poˆle 2, hoˆpital Pasteur de Colmar, hoˆpitaux

Radiofre´quence : e´tude observationnelle de patients en cance´rologie

civils de Colmar, 39, avenue de la Liberte´, 68024 Colmar, France

Summary Introduction. Radiofrequency (RF), a destruction process of tissues by the heat, is a part of ‘‘mini-invasive’’ technics and is used in cancerology. Objectives. Main objective is to estimate RF efficiency in cancerology. Secondary objectives are short-term tolerance and survival. Method. Efficiency criteria is defined by absence of fibrosis raising on imagery. Results and discussion. This retrospective study concerns 52 patients treated by percutaneous way between 2002 and October 2009, 42 men and 10 women from 42 to 87 years old (median: 69). Sixty-nine tumors, primitive or metastatic, were treated during 62 sessions. Thermo-ablation by RF mainly concerns three organs: liver, kidney and lung. RF was effective in 78% of tumors. Complications were not very severe and concerned 30.6% of ablation. Median survival was 20 months for liver and 9 months for lung. Only one death occurred after RF ablation of renal tumor. Death rate was 31% in this study, deaths were not bound to RF, but to underlying conditions of these particularly heavy patients. Conclusion. RF seamed efficient to treat hepatic and kidney tumors but more investigation is needed for lung tumors. It is also necessary to determine the role of RF ablation among therapeutic options (chemotherapy, radiotherapy and surgery). ß 2011 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Radiofrequency, Mini-invasive, Thermo-ablation, Imagery, Cancerology

Re´sume´ Introduction. La radiofre´quence (RF), proce´de´ de destruction des tissus par la chaleur, fait partie des techniques « mini-invasives ». Depuis une dizaine d’anne´es, son champ d’application s’est e´tendu a` la cance´rologie. Objectif. L’objectif principal de ce travail est d’e´valuer l’efficacite´ de la RF en cance´rologie. Les objectifs secondaires sont l’analyse de la tole´rance a` court terme et de la survie. Me´thode. Le crite`re d’efficacite´ retenu est l’absence de rehaussement de la fibrose a` l’imagerie. Re´sultats et discussion. Cette e´tude re´trospective porte sur 52 patients traite´s par voie percutane´e entre 2002 et octobre 2009, 42 hommes et dix femmes de 42 a` 87 ans (me´diane : 69 ans). Soixanteneuf le´sions, primitives ou me´tastatiques, ont e´te´ traite´es lors de 62 se´ances de RF. La thermo-ablation par RF concerne principalement trois organes : le foie, le rein et le poumon. Elle a e´te´ efficace sur 78 % des le´sions. Les complications ont e´te´ peu se´ve`res, touchant 30,6 % des se´ances. La dure´e me´diane de survie a e´te´ de 20 mois lors de RF he´patique et de neuf mois lors de RF pulmonaire ; un seul de´ce`s est survenu lors de RF re´nale. Le taux de mortalite´ de 31 % est lie´ aux terrains particulie`rement lourds des patients. Conclusion. Dans cette e´tude, la RF est apparue efficace pour la prise en charge de tumeurs he´patiques et re´nales. Les bons re´sultats dans l’indication pulmonaire sont a` confirmer compte tenu du plus faible effectif. Il s’ave`re e´galement ne´cessaire de bien positionner la RF en cance´rologie, au sein de l’arsenal the´rapeutique. ß 2011 Publie´ par Elsevier Masson SAS. Mots cle´s : Radiofre´quence, Mini-invasive, Thermo-ablation, Imagerie, Cance´rologie

* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] 2211-1042/$ - see front matter ß 2011 Publie´ par Elsevier Masson SAS. 10.1016/j.phclin.2011.06.001 Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2011;46:256-262

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Introduction La radiofre´quence (RF) fait partie des techniques « miniinvasives » [1] au meˆme titre que :  les micro-ondes, le laser et les ultrasons focalise´s de haute intensite´. Ces trois techniques sont base´es sur le meˆme principe d’e´chauffement ;  la cryothe´rapie qui utilise le froid sous forme soit d’azote liquide, soit d’argon ;  l’alcoolisation qui consiste en une injection d’e´thanol par voie percutane´e. La RF est employe´e dans divers domaines tels que l’otorhinolaryngologie, la cardiologie, la neurologie ainsi que l’orthope´die. Depuis une dizaine d’anne´es, son champ d’application s’est e´tendu a` la cance´rologie. Dans un premier temps, des re´sultats encourageants concernant les tumeurs he´patiques ont e´te´ publie´s. De nouvelles localisations font actuellement l’objet d’e´tudes. Apre`s une pre´sentation ge´ne´rale de la technique de RF, l’e´valuation re´trospective de cette technique chez 52 patients sera aborde´e.

Mate´riel et me´thodes Technique de radiofre´quence La RF est un phe´nome`ne cre´e´ par le passage d’un courant e´lectrique alternatif de haute fre´quence (400 a` 500 kHz) dans une e´lectrode qui se pre´sente sous forme d’une aiguille, introduite dans les tissus. Il s’agit d’un proce´de´ de destruction des tissus par la chaleur a` une tempe´rature de 70 a` 90 8C [2,3]. Le mate´riel ne´cessaire comprend un ge´ne´rateur e´lectrique haute fre´quence et une e´lectrode. L’aiguille qui sert d’e´lectrode est un dispositif e´lectrochirurgical a` usage unique. Les caracte´ristiques de ces aiguilles permettent de re´pondre a` diffe´rentes situations cliniques. Les aiguilles droites simples, monopodes ou tripodes, permettent une destruction tumorale de 22 a` 24 mm de diame`tre en 12 a` 14 minutes. Les aiguilles de´ployables, de type biopsique (fig. 1), dans lesquelles [(Figure_1)TD$IG]

sont place´es des baleines d’ancrage exte´riorise´es a` la demande, permettent une destruction tumorale plus homoge`ne dont le diame`tre peut atteindre 5 cm. Les aiguilles refroidies permettent une de´livrance de courant plus importante, sans e´bullition ni carbonisation. L’e´lectrode est alors entoure´e d’une double lumie`re dans laquelle circule un liquide froid. Enfin, les aiguilles perfuse´es comportent des orifices late´raux a` leur partie distale graˆce auxquels un liquide est perfuse´ pendant que le courant de RF est applique´. Une se´ance de RF comprend l’anesthe´sie puis la proce´dure proprement dite. Dans la plupart des cas, il s’agit d’une anesthe´sie ge´ne´rale car le temps de destruction tumorale est tre`s douloureux. Cependant, il est e´galement possible de recourir a` la neuroleptanalge´sie associe´e a` une anesthe´sie locale [4]. La premie`re e´tape de la proce´dure de RF est la de´termination de la taille de la masse de tissu a` traiter au moyen de l’imagerie pre´ope´ratoire. L’e´lectrode est ensuite inse´re´e dans le tissu cible en percutane´ ou en perope´ratoire lors d’une laparotomie. La position de l’extre´mite´ de l’e´lectrode est ve´rifie´e par imagerie (controˆle scanographique et/ ou e´chographique). L’inte´reˆt des reconstructions en trois dimensions est de situer la place des baleines par rapport a` la le´sion et aux organes de voisinage pour se´curiser le geste. L’ultrasonographie est tre`s utilise´e pour guider la mise en place des e´lectrodes dans les tumeurs he´patiques ou re´nales en raison de la rapidite´ d’obtention des images [5]. Le scanner peut e´galement eˆtre utilise´ pour ces localisations et il s’ave`re incontournable pour le traitement des tumeurs pulmonaires, puisqu’il est le seul moyen permettant un guidage suffisamment pre´cis. L’IRM, quant a` elle, pourrait eˆtre inte´ressante pour certaines le´sions (ex. : carcinome he´patocellulaire [CHC]). Cependant, la compatibilite´ de l’e´quipement de RF avec l’IRM (mate´riel non magne´tique) pose des proble`mes. De plus, la disponibilite´ des unite´s d’IRM en France reste modeste [6]. Pour le suivi des patients, les crite`res classiques de diminution de taille ne sont pas suffisants et sont associe´s a` la ve´rification de la persistance de la de´vascularisation de la tumeur et de l’absence de « nodule in the mass » prenant le contraste. Le

W Figure 1. Aiguille de LeVeen , aiguilles de´ployables [33,34]. LeVeenW needle electrode, umbrella-shaped array design [33,34].

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but de l’imagerie de suivi est d’identifier la pre´sence d’une tumeur viable au sein de la cicatrice. Dans le cas contraire, la diminution de la taille de la cicatrice de´bute quelques mois apre`s le traitement, mais la cicatrice post-RF persiste habituellement pendant des anne´es [5].

E´tude observationnelle de 52 patients en cance´rologie Il s’agit d’une e´tude observationnelle re´trospective des patients traite´s par RF en cance´rologie aux hoˆpitaux civils de Colmar (HCC). La pe´riode analyse´e s’est e´tendue de janvier 2002 a` octobre 2009. Tous les patients traite´s par RF en cance´rologie ont e´te´ retenus pour cette e´valuation. Si un patient a e´te´ traite´ plusieurs fois par RF, chaque e´pisode a e´te´ pris en compte. Les informations relatives a` l’intervention ont e´te´ recueillies re´trospectivement a` partir des dossiers patients apre`s accord du me´decin en charge de ces patients. Les donne´es recueillies ont e´te´ l’aˆge, le sexe, l’indication de la RF ainsi que la date d’intervention, les ante´ce´dents (chirurgie, chimiothe´rapie [CT], radiothe´rapie [RT], cirrhose, classe Child-Pugh. . .), les facteurs de risques (insuffisance re´nale, respiratoire, cardiovasculaire. . .), la technique (taille de l’aiguille, nombre de se´ances), les caracte´ristiques de la le´sion (localisation, taille, nombre. . .) ainsi que le suivi. Les aiguilles utilise´es ont e´te´ des aiguilles de LeVeenW ou LeVeen CoAccessW de taille comprise entre 2 et 5 cm de diame`tre. Dans cette e´tude, le ge´ne´rateur et les aiguilles font partie de la gamme « Radio Therapeutics » (The Surgical Company Granulab, France). Le ge´ne´rateur utilise´ a e´te´ le RF 3000 (fre´quence de 460 kHz et puissance de 200 watts). Le suivi a` long terme a essentiellement e´te´ re´alise´ par scanner. Le crite`re d’efficacite´ retenu pour cette e´valuation a e´te´ l’absence de rehaussement de la fibrose en imagerie de controˆle. Ce rehaussement correspond a` une ne´o-angiogene`se tumorale qui est synonyme de re´cidive locale. La tole´rance a` court terme et la survie ont e´galement e´te´ e´value´es. Ainsi, les complications associe´es a` la proce´dure de RF ont e´te´ releve´es et qualifie´es soit de mineures, soit de majeures. Ont e´te´ conside´re´es comme mineures les complications ne mettant pas en jeu le pronostic vital. La survie a e´te´ analyse´e a` l’aide de la me´thode de Kaplan-Meier. Pour les patients ayant eu plusieurs se´ances de RF, la dure´e de survie a e´te´ e´value´e a` partir de la premie`re se´ance re´alise´e.

Re´sultats Cette e´tude re´trospective a porte´ sur 52 patients : 42 hommes (81 %) et dix femmes (19 %). Ces 52 patients ont tous e´te´ re´cuse´s par les chirurgiens. L’aˆge me´dian a e´te´ de 69 ans (extreˆme : 42–87). Le nombre de le´sions traite´es a e´te´ de 69, pour un volume tumoral me´dian de 3,2 cm (extreˆmes : 0,3– 9,5). Sur les 69 le´sions, 42 e´taient de taille supe´rieure a` 3 cm, 23 de taille infe´rieure et quatre de taille inde´termine´e. Le

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Tableau I Caracte´ristiques des patients traite´s par radiofre´quence aux hoˆpitaux civils de Colmar (HCC) (n = 52/69 le´sions). Characteristics of patients treated by radiofrequency at HCC (n = 52/69 tumors). Sexe (M/F) ˆ ge me´dian (extreˆmes) A Indication de la RF (nombre de le´sions) Foie CHC Me´tastase he´patique Rein Tumeurs a` cellules claires Autres tumeurs re´nales Poumon Tumeur primitive Me´tastase pulmonaire Surre´nales Le´sion me´diastinale Le´sion iliaque Le´sion latero-aortique

42/10 69 (42–87) 30 19 11 21 12 9 9 6 3 5 2 1 1

nombre de se´ances de RF a e´te´ de 62, soit une moyenne de 1,2 (1–5) par patient. La majorite´ des patients a e´te´ traite´e par voie percutane´e. Les indications de thermo-ablation par RF ont concerne´ principalement trois organes : le foie (n = 30 le´sions), le rein (n = 21) et le poumon (n = 9) ainsi que les surre´nales (n = 5), deux le´sions me´diastinales, une le´sion iliaque et une le´sion late´ro-aortique (tableau I).

Efficacite´ the´rapeutique Radiofre´quence et tumeurs he´patiques La technique de RF a e´te´ utilise´e aussi bien pour des cancers primitifs du foie (19/30) que pour des me´tastases he´patiques (11/30). Certains patients a` l’e´tude pre´sentaient un foie natif, d’autres un foie re´siduel apre`s he´patectomie. Selon le crite`re d’efficacite´ retenu, la technique de RF s’est ave´re´e efficace dans 63 % des cas (19/30). Onze le´sions ont re´cidive´ (six CHC et cinq me´tastases he´patiques) dont huit de taille supe´rieure ou e´gale a` 3 cm. Le taux de survie lors de RF he´patique a e´te´ de 54 % a` 63 mois, la dure´e me´diane de survie a e´te´ de 20 mois, la dure´e me´diane sans re´cidive a e´te´ de neuf mois (fig. 2). Radiofre´quence et tumeurs re´nales Les 21 le´sions re´nales comprennent des tumeurs a` cellules claires (n = 12), des oncocytomes (n = 4), des angiomyolipomes (n = 2) ainsi que trois autres tumeurs re´nales. L’efficacite´ observe´e a e´te´ de 95 % (20/21), une seule re´cidive est survenue sur une tumeur a` cellules claires de 2,2 cm. Un seul de´ce`s a e´te´ observe´ dans cette indication. Radiofre´quence et tumeurs pulmonaires Neuf le´sions pulmonaires ont e´te´ traite´es avec un taux d’efficacite´ de 78 % (7/9). La taille des deux le´sions re´cidivant e´tait

[(Figure_2)TD$IG]

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Figure 2. Courbe de survie sans re´cidive lors de radiofre´quence he´patique. Relapse-free survival Kaplan-Meier curve in hepatic radiofrequency.

de 3 cm. Le taux de survie lors de RF pulmonaire a e´te´ de 56 % a` deux ans, la dure´e me´diane de survie de neuf mois et la dure´e me´diane sans re´cidive de 15 mois (fig. 3). Pour trois patients de notre se´rie, la RF a e´te´ une alternative a` la CT. Les causes ont e´te´ un refus de traitement par CT et deux arreˆts de la CT suite a` une mauvaise tole´rance. Si l’on conside`re la totalite´ des le´sions (n = 69), le traitement s’est montre´ efficace dans 54 cas, soit 78 %. La taille des le´sions re´cidivant a e´te´ comprise entre 1,5 et 7 cm (me´diane : 2,5 cm). Sur les 52 patients traite´s, 16 sont de´ce´de´s, soit 31 %. Aucun de´ce`s n’a e´te´ lie´ a` la technique de RF.

Complications Elles ont globalement e´te´ peu se´ve`res et ont concerne´ 30,6 % des [(Figure_3)TD$IG] se´ances (19/62). Elles sont re´sume´es dans le tableau II.

Discussion Prise en charge des tumeurs he´patiques (n = 30) Dans cette e´valuation, le bilan d’efficacite´ de la RF dans le traitement des tumeurs he´patiques est de 63 %. Sur les 11 le´sions re´cidivant, huit sont de taille supe´rieure ou e´gale a` 3 cm. Cela conforte l’ide´e que les indications « optimales » de RF correspondent a` des le´sions infe´rieures a` 3 cm [4]. Qu’il s’agisse de RF he´patique ou re´nale, l’efficacite´ est plus importante pour les petites tumeurs. D’apre`s De Baere [6], elle est de l’ordre de 90 % pour les tumeurs de moins de 2 a` 3 cm, alors que pour les tumeurs plus volumineuses, les taux de succe`s diminuent rapidement pour eˆtre de l’ordre de 50 % (tumeurs de l’ordre de 5 cm). Les 11 re´cidives de tumeurs he´patiques concernent cinq me´tastases d’ade´nocarcinomes colorectaux et six CHC. Les facteurs associe´s a` une re´cidive locale semblent

Figure 3. Courbe de survie sans re´cidive lors de radiofre´quence pulmonaire. Relapse-free survival Kaplan-Meier curve in pulmonary radiofrequency.

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Tableau II Complications observe´es chez les patients traite´s par radiofre´quence aux hoˆpitaux civils de Colmar (HCC) (n = 62 se´ances). Clinical complications after radiofrequency at HCC (n = 62 tumors). Complications Complication majeure He´matome sous-capsulaire re´trore´nal droit Complications mineures E´pisode fe´brile (38 8C)/Douleurs Diminution de sensibilite´ et de force musculaire Emphyse`me sous-cutane´ De´collement pleural E´panchement pleural re´gressant spontane´ment Pneumothorax Caute´risation au contact de la tumeur avec tre`s discre`te he´maturie Petite suffusion he´morragique pe´rile´sionnelle n’e´voluant pas Total

Nombre de patients 1 9 2 2 1 1 1 1 1 19

eˆtre la taille de la tumeur ainsi que l’aˆge des patients (> 65 ans dans dix cas sur 11 re´cidives) a` l’image des re´sultats de l’e´tude de Ayav et al. [7]. Dans le traitement des me´tastases he´patiques du cancer colorectal, la RF se positionne en deuxie`me ligne de traitement, elle a montre´ des re´sultats encourageants en association avec la CT ou la RT [8]. En effet, certaines tumeurs peuvent ne´cessiter une CT afin de diminuer leur taille et de rendre la RF plus performante. Pour d’autres tumeurs, la CT pourrait intervenir a` la suite de la RF afin de comple´ter le traitement. La RF est devenue un traitement efficace et incontournable a` discuter lors de la prise en charge the´rapeutique des CHC et des me´tastases he´patiques, notamment lors de cancers colorectaux. Dans ces deux types de tumeurs, le traitement chirurgical ainsi que la transplantation lors du CHC repre´sentent les seules the´rapeutiques curatives. Malheureusement, moins de 20 % des patients initiaux sont des candidats a` la chirurgie. Il faut donc insister sur l’inte´reˆt des the´rapeutiques locales parmi lesquelles s’inscrit la RF. L’avantage qu’elle offre par rapport a` l’alcoolisation est la possibilite´ de traiter en une seule se´ance des le´sions de 3 a` 4 cm. En effet, Livraghi et al. [9] ont compare´ la RF a` l’alcoolisation dans la prise en charge des CHC et ont mis en e´vidence une moyenne de 1,2 se´ance pour la RF contre 4,8 pour l’alcoolisation. Dans notre e´valuation, le nombre moyen de se´ances de RF par patient est de 1,2.

Prise en charge des tumeurs re´nales (n = 21) Dans cette e´tude, le bilan d’efficacite´ de la RF dans le traitement des tumeurs re´nales est de 95 % apre`s une se´ance de RF et de 100 % apre`s deux se´ances. En effet, la seule le´sion ayant

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pre´sente´ une re´cidive a be´ne´ficie´ d’un deuxie`me traitement par RF qui s’est ave´re´ efficace ; cette dernie`re mesurait 2,2 cm. Ces re´sultats correspondent aux taux de succe`s publie´s dans l’e´tude de Veltri et al. [10] et Tracy et al. [11]. L’application de cette technique dans le rein est bien tole´re´e. Il faut souligner la possibilite´ d’intervenir a` plusieurs reprises sur diffe´rentes le´sions d’un meˆme organe. C’est le cas d’une patiente, atteinte de la maladie de Von-Hippel-Lindau, qui a e´te´ traite´e a` cinq reprises pour ses tumeurs a` cellules claires. L’abord percutane´ permet de re´duire la dure´e d’hospitalisation. En effet, dans l’e´tude de Paparel et al. [12], la dure´e moyenne d’hospitalisation a e´te´ de neuf jours (3–17) pour la se´rie globale et de quatre jours pour les patients traite´s par voie percutane´e. La dure´e moyenne d’hospitalisation post-proce´dure des patients de notre e´valuation est de quatre jours pour les tumeurs re´nales.

Prise en charge des tumeurs pulmonaires (n = 9) La prise en charge par RF des tumeurs pulmonaires se de´veloppe et repre´sente une alternative ou un comple´ment inte´ressant pour les patients qui ne sont pas candidats a` la CT et/ ou a` la chirurgie. Selon plusieurs auteurs [13–16], la taille de la tumeur peut eˆtre une limite au traitement par RF et doit donc eˆtre prise en conside´ration lors de la se´lection des patients. L’efficacite´ locale retrouve´e dans la litte´rature varie entre 76 et 92 % [6,17]. Pour notre e´valuation, l’efficacite´ est de 78 % avec une bonne tole´rance. Dans la litte´rature [6,14,18,19], la complication la plus fre´quemment de´crite est le pneumothorax. La dure´e moyenne d’hospitalisation apre`s traitement par RF est de 6,6 jours, ce qui est comparable aux donne´es de l’e´tude de Thierry De Baere et al. [18]. L’inte´reˆt des traitements combine´s est de´crit dans le poumon. Plusieurs e´tudes se sont inte´resse´es a` l’association RF–RT [13,20]. L’e´tude re´trospective de Grieco et al. [13] a porte´ sur 41 patients pre´sentant un CBNPC dont le traitement a comporte´ une ablation thermique (RF ou micro-ondes) suivi de RT. Le taux de re´cidive locale de ces tumeurs ayant subi un traitement combine´ est de 24,4 %. Contrairement aux autres e´tudes, il n’y a pas eu de diffe´rence significative de la survie en fonction de la taille de la tumeur. Cela sugge`re que la RT pourrait augmenter l’efficacite´ de l’ablation thermique pour le traitement de le´sions plus grandes. Parmi les pistes de recherche actuelles, figurent le type de radiation (RT externe versus brachythe´rapie), la se´quence (RT avant ou apre`s l’ablation thermique). L’inte´reˆt de l’association RF–CT syste´mique est de´crit lors de me´tastases pulmonaires [21].

Complications Tous les effets inde´sirables retrouve´s dans cette e´tude sont de´ja` de´crits dans la litte´rature : entre 2 et 8 % pour le foie [9,22], entre 11 et 18 % pour le rein [2,10,12] et entre 15 et 54 % pour le poumon [6,13]. Les taux de complication dans notre e´tude, 19 % (5/26) pour le foie, 31 % (6/19) pour le rein, 78 %

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(7/9) pour le poumon et 100 % (1/1) pour le me´diastin, s’expliquent par la petite taille des se´ries. Ces complications sont pour la plupart mineures et il est important de souligner que le caracte`re moins traumatique de l’abord percutane´ se traduit par une faible dure´e d’hospitalisation post-RF. En effet, cette dure´e me´diane ne repre´sente qu’un jour (1–16) pour notre se´rie de patients.

Donne´es de survie Les dure´es me´dianes de survie globale, 20 mois pour le foie et neuf mois pour le poumon, sont infe´rieures a` celles retrouve´es dans la litte´rature. Celles-ci vont de 36 a` 67 mois pour le foie [23] et de 19,7 a` 42 mois pour le poumon [13,14]. Or, dans ces e´tudes, les patients sont rigoureusement se´lectionne´s, car ils doivent re´pondre a` un certain nombre de crite`res d’inclusion. Pour les tumeurs he´patiques, la taille des le´sions dans les e´tudes de Livraghi et al. et Shibata et al. [9,24] est infe´rieure ou e´gale a` 3 cm. De meˆme, les patients cirrhotiques de classe Child Pugh C sont exclus dans l’e´tude de Curley et al. [25]. Pour les tumeurs re´nales et pulmonaires, la taille des le´sions est infe´rieure ou e´gale a` 4 cm dans l’e´tude d’Hegarty et al. [26] et de De Bae`re et al. [18]. Le taux de mortalite´ des patients traite´s a` Colmar est surtout lie´ aux caracte´ristiques de la population e´tudie´e, a` savoir des patients aˆge´s donc plus fragiles, ainsi que des ante´ce´dents me´dicaux et chirurgicaux lourds. Tous les de´ce`s observe´s dans cette e´valuation sont lie´s a` une affection sous-jacente.

Place de la radiofre´quence dans l’arsenal the´rapeutique en cance´rologie Pour tenter de comprendre le gain que peut apporter la RF en cance´rologie, il est ne´cessaire de positionner cette technique au sein de l’arsenal the´rapeutique a` la disposition des cliniciens. Dans le traitement des tumeurs he´patiques, pour les CHC la strate´gie the´rapeutique de´pend du stade de la maladie selon la classification Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC). La chirurgie (re´section, transplantation) ainsi que la RF sont les the´rapeutiques standards lors du stade pre´coce (A), la chimioembolisation transarte´rielle est propose´e pour le stade interme´diaire (B), une CT syste´mique par sorafenib a montre´ une ame´lioration de la survie lors de stade avance´ (C), enfin un traitement palliatif correspond a` la prise en charge des patients du stade D [27]. L’e´tude re´trospective de Cheung et al. [28] aborde l’inte´reˆt de combiner la re´section et la RF (versus re´section seule) lors de CHC multifocaux. Ces re´sultats doivent eˆtre confirme´s par un essai randomise´. Lors de me´tastases he´patiques de cancers colorectaux, la premie`re ligne est soit la chirurgie, soit la CT. La RF se situe ge´ne´ralement en deuxie`me ligne mais peut e´galement eˆtre associe´e avec la chirurgie en premie`re ligne. Dans cette indication, des e´tudes supple´mentaires sont ne´cessaires pour de´terminer l’efficacite´ et l’utilite´ de la RF a` augmenter la survie sans re´cidive locale, la survie sans progression ainsi que la survie globale [29]. Dans le

traitement des tumeurs re´nales, la premie`re ligne est la chirurgie. La RF qui se situe en deuxie`me ligne a montre´ des re´sultats satisfaisants sur les petites tumeurs (< 4 cm) [11], mais un recul plus important est ne´cessaire pour de´terminer le taux de re´cidive a` long terme. Dans la me´ta-analyse de Kunkle et Uzzo [30], la cryoablation semble ame´liorer le controˆle local de la tumeur et diminuer le risque de progression me´tastatique par rapport a` la RF. A` noter que la RF a permis d’e´viter ou de repousser une ne´phrectomie, synonyme de dialyse. Il serait inte´ressant de comparer le cou ˆ t de la RF au cou ˆ t d’une prise en charge par dialyse du point de vue de l’hoˆpital. En attendant, le gain en termes de confort de vie pour le patient est e´vident. Dans le traitement des tumeurs pulmonaires, la re´section est le traitement de re´fe´rence des CBNPC. Dans cette indication, la RF pourrait eˆtre meilleure que la RT [31]. Il faut e´galement souligner les re´sultats encourageants de l’association RT–RF, surtout pour de grandes tumeurs. La RF pre´sente un inte´reˆt en association a` la CT pour le traitement de me´tastases pulmonaires de cancers colorectaux [21]. Afin de garantir une ablation comple`te, il est recommande´ de retirer une marge de tissu sain de 0,5 cm autour de la tumeur [32]. Dans les tumeurs pulmonaires, la RF pourrait donc eˆtre positionne´e en alternative ou en association a` la chirurgie ou a` la CT–RT [15,31]. Cependant, il faut garder a` l’esprit qu’elle ne s’adresse qu’a` certains patients. Ainsi, le choix de la RF doit eˆtre multidisciplinaire en raisonnant toujours autour du patient. A` ce titre, le pharmacien joue un roˆle lors des re´unions de concertation pluridisciplinaire par sa connaissance du me´dicament et des dispositifs me´dicaux. En effet, il peut assurer une analyse pharmaco-e´conomique des diffe´rentes strate´gies the´rapeutiques aupre`s des cliniciens. De plus, ses qualite´s de logisticien sont importantes pour optimiser le circuit des dispositifs me´dicaux (commande, stockage, de´livrance). En effet, cette technique pre´sente des cou ˆ ts consommables e´leve´s (e´lectrodes), ces dispositifs ne sont pas pris en charge en sus des groupes homoge`nes de se´jour (GHS). Toutefois, elle permet une prise en charge de patients en impasse the´rapeutique avec une bonne efficacite´.

Conclusion La RF connaıˆt un ve´ritable essor, tant sur le plan technique avec la multiplication des e´lectrodes propose´es aux cliniciens que sur le plan clinique avec l’application de cette technique dans de nombreuses localisations. Les re´sultats obtenus lors d’associations the´rapeutiques avec la CT ou la RT semblent encourageants. La tendance qui e´merge de cette e´valuation en termes d’efficacite´ semble satisfaisante et confirme la tole´rance relativement bonne de cette technique. Les complications observe´es sont majoritairement lie´es a` la voie d’abord et a` l’anatomie des organes, en particulier pour le rein et le poumon. Les re´sultats obtenus montrent e´galement le roˆle de la taille des tumeurs sur la survenue de re´cidive. Le plus grand

261

K.-A. Phai Pang et al.

inconve´nient de la RF est la difficulte´ de distinguer, lors du suivi par imagerie, la pre´sence d’une tumeur re´siduelle au niveau de la le´sion post-RF. C’est pourquoi il est ne´cessaire d’instaurer un suivi re´gulier, afin de mettre en e´vidence toute ne´ovascularisation au niveau de la le´sion traite´e. Le caracte`re « mini-invasif » de cette technique permet e´galement de traiter des patients de plus en plus aˆge´s. Plus que jamais, la se´lection des patients doit eˆtre rigoureuse et multidisciplinaire.

Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2011;46:256-262

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De´claration d’inte´reˆts

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Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.

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Remerciements Remerciements au docteur Laure Meinau-Kraemer pour sa relecture attentive et son pre´cieux soutien me´thodologique.

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Re´fe´rences

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