Radiologie interventionnelle des collections intra abdominales

M6d Mal Infect. 1995; 25, Sp6cial : 151-6

Radiologie interventionnelle des collections intra abdominales* D. MUSSET** et S. MAITRE**

RESUME

Le drainage per cutan6 est d e v e n u u n traitement de choix p o u r u n tr6s large spectre d'abc6s et de collections liquidiennes de diverses localisations. U n diagnostic pr6coce, u n drainage efficace, u n e antibioth6rapie adapt6e et u n e r6animation correctement conduite sont les premiers objectifs a tenir chez u n patient pr6sentant u n abc6s intra abdominal. La s6curit6, l'efficacit6 et la facilit6 des proc6dures per cutan6es ont r6volutionn6 le traitement des abc6s. U i m a g e r i e doit avoir au pr6alable 6valu6 de fa~on pr6cise la zone sur laquelle se portera le drainage. Globalement le taux d'efficacit6 d u drainage per cutan6 peut ~tre estim6 autour de 80 a 85 %, p e r m e t t a n t d'6viter u n e reprise chirurgicale. Les complications sont p e u fr6quentes et d 6 p e n d e n t essentiellement de l'exp6rience de l'op6rateur. Bien que des limitations a u n tel drainage existent, ses indications continuent de s'61argir et ses r6sultats s'am61iorent r6guli6rement. Peu de proc6dures radiologiques ont 6t6 accept6es aussi largement par les milieux n o n radiologiques. Ceci sous-entend toutefois la responsabilisation des radiologues interventionnistes pour le suivi des patients et le contr61e r6gulier des drains, facteurs consid6rables p o u r l'efficacit6 d u traitement per cutan6 et !e m a i n t i e n d ' u n e cr6dibilit6 de cette sp6cialit6 vis-a-vis des diff6rents services m6dicaux et chirurgicaux ayant en charge de tels patients. Mots-cl6s • Abc6s intra a b d o m i n a l - Drainage per cutan6 des abc6s - Proc6dures interventionnelles.

Le drainage guid6 par l'imagerie est d e v e n u le traitement de choix d ' u n tr6s large spectre d'abc6s et de collections liquidiennes de diverses localisations. La s6curit6, l'efficacit6 et la facilit6 de la proc6dure ont r6volutionn6 le traitement des abc6s. Peu de proc6dures radiologiques ont 6t6 accept6es aussi largement par les milieux non radiologiques. Le drainage per cutan6 des abc6s guid6 par l'imagerie 6vite le risque d'une anesth6sie g6n6rale et d ' u n e intervention chirurgicale pour la plupart

des patients. Le b6n6fice de ce drainage pour le patient, pour le m6decin ou le chirurgien qui en a la charge, ainsi que la satisfaction du radiologiste ayant assur6 simultan6ment le diagnostic et le traitement de telles collections font que ce type de drainages repr6sente le prototype des proc6dures de radiologie interventionnelle. Bien que des limitations a un tel drainage existent, ses indications continuent de s'61argir et ses r6sultats s'am61iorent r6guli6rement (1).

* Congr6s National du BECAR, "Les p6ritonites : mise au point m6dico-chirurgicale", Paris, 12 janvier 1996. **H6pital Antoine B6cl6re, 157 rue de la Porte de Trivaux F-92141 Clamart Cedex.

Nous envisagerons successivement les consid6rations techniques, les indications actuelles avec les r6sultats comparatifs vis-a-vis des proc6dures chirurgicales.

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LES CONSIDERATIONS TECHNIQUES Avant la mise en place d ' u n drainage ou de toute tentative th6rapeutique, certaines pr6cautions sont n6cessaires : il est utile de r6aliser un bilan complet de la coagulation, une v6rification du groupe du patient, une num6ration formule sanguine, les examens biochimiques usuels (ionogramme sanguin, ur6e, cr6atinine), u n 61ectrocardiogramme ainsi qu'une radiographie thoracique. Chez les patients septiques, un abord veineux est souhaitable de m~me que l'usage de s6datifs, la ponction et la mise en place des drains dans une cavit6 infect6e 6tant douloureuse.

Les m 6 t h o d e s d ' i m a g e r i e d o i v e n t d o n n e r des informations pr6cises pour d6terminer si un ou plusieurs cath6ters seront n6cessaires. Les coupes tomographiques ou tomodensitom6triques obtenues imm6diatement apr6s 6vacuation de l'abc6s permettent de pr6ciser aussit6t l'efficacit6 du drainage. Si la collection n'est pas drain6e compl6tement, un autre cath6ter est n6cessaire et doit 6tre ins6r6 le plus r a p i d e m e n t possible. U u s a g e de multiples cath6ters doit 6tre consid6r6 comme appropri6 pour les abc6s extensifs ou complexes, et ceci ne doit pas 8tre consid6r6 comme u n signe d'6chappement ou d'6chec.

Ponction a l'aiguille a vis4e diagnostique

Imagerie utilisable L'imagerie doit avoir au pr6alable 6valu6 de fa~on pr6cise la zone sur laquelle se portera le drainage en pr6cisant sa taille, ses limites et sa localisation exacte. Une connaissance anatomique des compartiments p6riton6aux est indispensable avant toute tentative d'aspiration ou de drainage de collection liquidienne intra p6riton6ale (2). • L'examen dchographique a pour avantage sa dis-

ponibilit6, la possibilit6 d'explorations multiplans et de r6alisation en temps r6el. C'est de plus le seul appareillage disponible quand le drainage doit ~tre r6alis6 au lit du malade. Ces inconv6nients sont les limites d'exploration par les ultrasons (distension gazeuse digestive, ob6sit6, alt6ration des plans cutan6s), l'accessibilit6 r6duite aux abc6s profonds et les limites de l'asepsie. • La tomodensitomdtrie a pour avantage de permettre un examen complet de l'abdomen. Elle est 6galement plus sfire dans la localisation anatomique pr6cise qui conditionne la balistique. Ses inconv6nients sont la plus faible disponibilit6 et de ne disposer que d ' u n seul plan de coupe axial transverse. • La J:luoroscopie n'est plus aujourd'hui utilis6e qu'a titre compl6mentaire de l'4chographie e t / o u de la tomodensitom6trie. Elle permet de v6rifier la position des drains, de documenter la pr6sence ou l'absence de c o m m u n i c a t i o n interne et de permettre des suivis s6quentiels par l'injection de produit de contraste a l'int6rieur de la collection. De m6me, les changements ou repositionnements de cath6ters peuvent 6tre accomplis sous guidage fluoroscopique.

Lorsque la collection a 6t6 mise en 6vidence et localis6e, une ponction a l'aiguille est r6alis6e dans un premier temps afin de caract6riser pr6cis6ment son contenu. Le trajet de l'aiguille doit 6viter de traverser la cavit6 pleurale, les structures vasculaires ou les voies biliaires dilat6es sur le trajet d ' u n abc6s. De plus, la ponction d ' u n segment digestif, notamment le caecum doit 6tre 6vit6e (3). La ponction est r6alis6e sous anesth6sie locale l'aide d'une aiguille de petit calibre (18-22 G). Des pr616vements ~ vis6e bact6riologique et biochimique sont r6alis6s d6s que l'on obtient un reflux de liquide ou de pus. Si malgr6 l'utilisation d'une aiguille 18 Gauge aucun liquide d'aspiration ne peut ~tre recueilli, une biopsie est r6alis6e. Apr6s u n contr61e par l'imagerie, en cas de localisation correcte et s~re de l'aiguille, le cath6ter de drainage est ins6r6 imm6diatement suivant la technique de Seldinger ou la technique de cath6t6risation directe. La technique de cath6t6risation directe permet de simplifier la proc6dure et la plupart du temps d'6viter le transfert secondaire du patient dans une salle de radiographie (4,5,6).

Le drainage De n o m b r e u x cath6ters de drainage sont aujourd'hui disponibles. En g6n6ral, plus la collection est visqueuse, plus le cath6ter de drainage doit 6tre large et, au niveau de l'abdomen, muni d'une double lumi6re. • Ainsi, les cathdters de gros calibre, ~ double voie, sup6rieur ~ 12 French sont utilis6s pr6f6rentiellement pour les gros abc6s sup6rieurs a 100 ml, les abc6s contenant du pus 6pais ou des d6bris tissulaires ou encore les h6matomes surinfect6s.

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• Les cathdters de moyen calibre, ~ une ou deux voles de 10 h 12 French sont utilisEs pour les abc6s intermEdiaires. • Les catheters de petit calibre (infErieur a 10 French) sont utilisEs pour les collections peu Epaisses, sans debris, les abcbs de petite taiHe ou encore comme drain accessoire de collections multiloculEes (7).

Plusieurs mEthodes p e r m e t t e n t la fixation du catheter h la peau. Les mEthodes traditionnelles de suture sont souvent remplacEes par l'utilisation de pastilles adhesives dont la qualitE de fixation est certes moins grande mais qui permettent de diminuer le risque de blessure et de surinfection cutanEe.

Uablation du drain ne peut 6tre envisagEe que si sont rEunies simultanEment : la disparition des signes cliniques infectieux, la normalisation de la numeration formule sanguine et principalement de la leucocytose, - la nEgativation bactEriologique, la reduction du volume de drainage ~ moins de 10 cc p e n d a n t 48 heures, recueillant u n liquide clair, - l a presence d ' u n e cavit6 virtuelle sur les contr61es par l'imagerie. I1 peut ~tre utile alors de laisser le drain clampE durant 24 ~ 48 heures avant de le retirer si les constantes pr6cEdentes demeurent inchang6es. Complications,

La surveillance

Elle comprend la surveillance des patients et la surveillance des drains mis en place. ~ • Le suivi des patients est essentiel. D6s le retour dans le service qui en a la charge un compte-rendu de l'intervention pratiquEe doit 6tre effectu6, pr6cisant : - la description de la lesion et la proc6dure ainsi que le materiel utilisE, - la surveillance a effectuer (clinique, biologique, radiologique), - le nursing du drain (irrigation, pansement), - les traitements complEmentaires (antalgiques, antibiotiques, etc...).

Une visite rEguli6re du patient permet de rEgler tr6s facilement des probl6mes de nursing souvent simples, qui rendent d ' i m p o r t a n t s services au patient e t a l'Equipe soignante. • Le suivi du drain comprend la v6rification du volume de drainage quotidien ainsi que de son aspect. Une irrigation du drain est utile, utilisant de petits volumes h a b i t u e l l e m e n t de 5 a 10 cc injectEs lentement et rEp6tEe trois fois par jour; en tout cas, le volume d'irrigation ne doit pas excEder la moitiE du volume retirE. Cette irrigation est rEalisEe au mieux ~ l'aide de serum physiologique. Peuvent 6tre utilis6s suivant le cas : - la N acEtyl cyst6ine en presence de debris tissulaires, - l'urokinase en pr6sence d'h6matomes surinfectEs pour diminuer la viscositE, - une antibioth6rapie locale adaptEe.

Echecs et rEcidives

Les complications sont peu frEquentes et dEpendent surtout de l'expErience de l'opErateur. Leur taux varie de 0 a 15 % suivant les auteurs. Ce sont principalement la surinfection, les perforations digestives (intestin gr61e avec fistules secondaires, colon), pleurales, vasculaires (lacEration des vaisseaux mEsentEriques), vEsicales, l'obstruction ou le dEplacement du catheter (8). Les Echecs et les r6cidives sont lies essentiellement a la topographie des collections, leur nombre, l'existence d'un cloisonnement, d'une large fistule, les cavitEs non drainEes ou le retrait prEmaturE du drain. A c6tE des abc6s bactEriens simples oh le traitement est particuli6rement efficace, le drainage per cutanE a des insuffisances dans les hEmatomes organisEs infectEs, les p h l e g m o n s Epais ou encore les tumeurs infectEes. I1 n'en reste pas moins que globalement le taux d'efficacitE du drainage per cutanE est de 80 ~ 85 %, permettant d'Eviter une reprise chirurgicale. LES INDICATIONS

ET LEUR DISCUSSION

Les indications initiales de drainage per cutanE de collections intra abdominales concernaient les patients ayant (9, 10) : des collections uniloculaires, des collections a voie d'abord facile, des collections sans communication, des collections sans fistule, un Etat clinique satisfaisant, un environnement chirurgical. Aujourd'hui, pratiquement tous ces crit6res ont changE. Ainsi, rEguli6rement un drainage per cutanE est rEalisE (4, 5, 11, 12) :

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pour toute collection multiple ou multiloculaire, quelle que soit sa localisation, quel que soit le contenu : h6matome surinfect6, pus ou d6bris n6crotiques, - m~me s'il existe des communications ou fistules, - y compris pour les patients en milieu de r6animation, avec un entourage m6dical.

peuvent ~tre rencontr6es dans le diagnostic des abc6s avec communication digestive ou la diff6renciation d ' u n abc~s avec une tumeur n6cros6e, principalement dans le foie. U e x a m e n 6chographique est moins sensible et moins sp6cifique que la tomodensitom6trie (17). I1 p e r m e t rarement d'apporter des affirmations compl6mentaires l'examen TDM qui doit donc 6tre r6alis6 rapidement quand se pose un probl6me de diagnostic et de localisation d'une collection intra abdominale. U n meilleur taux de localisation pr6cise d'abc6s avant drainage augmente les chances d ' u n succ6s initial du traitement per cutan6 et peut dont 6tre consid6r6 comme u n facteur important de l'am6lioration du pronostic (20, 21).

Si le traitement per cutan6, guid6 par l'imagerie des collections intra abdominales a 6t6 consid6r6 comme le progr6s le plus important dans la chirurgie abdominale durant la derni6re d6cennie, il n'en reste pas moins que ce drainage n'est pas le facteur unique permettant d'am61iorer le pronostic clinique. Les causes de d6c6s par traitement chirurgical d'abc6s intra abdominaux sont bien document6es (13, 14, 15); elles incluent les d6faillances multiorganes avant traitement, les abc6s multiples, certaines localisations sp6cifiques (sous-phr6niques, sous-h6patiques, pelvis, arri6re cavit6 des 6piploons et r6trop6ritoine), un retard diagnostique, la r6cidive ou la persistance du ou des abc6s, et un Sge sup6rieur a 50-60 ans. Une d6faillance multiorganes pr6sente avant le drainage est associ6e une augmentation significative de la mortalit6. La faible incidence de cette d6faillance dans les 6tudes r6centes semble ~tre une cons6quence des progr6s de la r6animation, du d 6 v e l o p p e m e n t de nouveaux antibiotiques et d ' u n e meilleure compr6hension du r61e des germes ana6robies dans la pathog6nie des infections intra abdominales. Le retard diagnostique est 6galement consid6r6 comme un autre facteur d6terminant du pronostic et de la mortalit6 des abc6s intra-abdominaux. Si l'on consid6re que le d61ai diagnostique repr6sente la p6riode de temps s6parant le facteur causal du diagnostic par imagerie et le traitement, des d61ais de 13 jours ont 6t6 observ6s pour des abc6s intraabdominaux, de 38 jours pour des abc6s r6trop6riton6aux et de 48 jours pour des abc6s pelviens (2). Ces retards diagnostiques sont inf6rieurs a ceux report6s dans la litt6rature chirurgicale qui souvent exc6dent un mois (16). Les progr6s en imagerie sont le facteur essentiel qui permet de r6duire le retard diagnostique. Uexamen tomodensitom6trique apparait comme le plus efficace pour cette d6tection avec des chiffres de sensibilit6 et de sp6cificit6 d6passant 90 % (17, 18, 19). Des difficult6s

L'existence d'abc6s multiples ou complexes est encore consid6r6e par certains comme une contreindication au drainage per cutan6 (21). Pourtant, des s6ries prospectives r6centes m o n t r e n t des diff6rences peu importantes dans le pronostic quand on compare les abc6s uniques aux abc6s multiloculaires ou fistulis6s (22, 23). Des traitements efficaces d'abc6s caus6s par des fistules biliaires, des fistules de l'intestin gr61e ou de l'estomac ainsi que par des lachages anastomotiques ont 6t6 rapport6s (23, 27) et sugg6rent que le drainage per cutan6 apparait comme un premier choix raisonnable de traitement dans de tels cas, sachant qu'une reprise chirurgicale en deuxi6me intention est toujours possible. De nombreuses 6tudes non randomis6es ont compar6 le drainage per cutan6 au drainage chirurgical. Des variations importantes peuvent 6tre not6es entre ces diff6rentes 6tudes mais aujourd'hui les deux modalit6s sont consid6r6es comme 6quivalentes en terme de succ6s initial du drainage, de morbidit6, de mortalit6 et de longueur du s6jour hospitalier quand des groupes comparables de patients sont pris en consid6ration (27, 28, 29, 30). Plusieurs s6ries montrent que le traitement per cutan6 peut 6tre sup6rieur pour certains sites sp6cifiques tels qu'en particulier les abc6s sous-phr6niques (21). Le drainage chirurgical et le drainage per cutan6 sont tous deux op6rateurs d6pendants et des institutions diff6rentes peuvent ainsi avoir des r6sultats variables en fonctions de ces exp6riences relatives. Le choix d ' u n traitement per cutan6 ou chirurgical doit donc 6tre bas6 sur l'exp6rience des op6rateurs en connaissance d'un taux de complications inf6rieur des proc6dures

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per cutan6es par rapport aux proc6dures chirurgicales (10 versus 20 %). Certains sites anatomiques sont consid6r6s comme a haut risque de mortalit6 (64 %). Une comparaison des mortalit6s en fonctions des sites anatomiques entre la chirurgie et le drainage per cutan6 est en faveur de ce dernier type de drainage pour les localisations sous-phr6niques, sous-h6patiques, pelviennes et dans l'arri6re cavit6 des 6piploons. La r6cidive ou la persistance des abc6s sont 6galement associ6es avec une plus haute mortalit6 en cas de prise en charge chirurgicale (autour de 50 %) qu'en cas de drainage per cutan6 (autour de 20 %).

L'absence d'acc6s stir pour un traitement per cutan6 peut 6tre consid6r6e comme le seul facteur d6terminant pour le choix de l'intervention chirurgicale d'embl6e. Les tumeurs surinfect6es doivent 6tre reconnues pour ne pas 6tre trait6es. Une thrombose veineuse septique indique un traitement chirurgical. Une collection liquidienne r6siduelle apr6s un traitement chirurgical dans la cavit6 p6riton6ale peut 6tre observ6e au-del~ du douzi6me jour et ne doit 6tre drain6e ou aspir6e que si elle devient cliniquement significative ou qu'elle s'61argit (31). Les h6matomes doivent 6tre seulement observ6s par les m6thodes d'imagerie et leur aspiration ne doit 6tre envisag6e que s'ils deviennent cliniquement parlant.

CONCLUSION Le drainage per cutan6 apparait comme un traitement initial raisonnable des abc6s et collections intra-abdominaux. Un diagnostic pr6coce, un drainage efficace, une antibioth6rapie adapt6e et une r6animation correctement conduite sont les premiers objectifs h tenir devant un patient pr6sentant un abc6s intra abdominal.

SUMMARY

Soulignons enfin l'indispensable responsabilisation des radiologistes en tant que cliniciens pour le suivi des patients et le contr61e r6gulier des drains, facteurs consid6rables pour l'efficacit6 du traitement per cutan6 et le maintien d'une cr6dibilit6 de cette sp6cialit6 vis-a-vis des diff6rents services m6dicaux et chirurgicaux ayant en charge de tels patients.

INTERVENTIONAL RADIOLOGY OF INTRAABDOMINAL FLUID COLLECTIONS

Radiologically guided abscess drainage has become the prefered treatment for a large spectrum of abscesses and fluid collections t h r o u g h o u t the body. Early diagnosis and successful drainage, adequat antibiotherapy and reanimation are the first objectives to be achieved when a patient presents with an abdominal abscess. The role of imaging methods is to precisely define the area where the drainage will be done, it's limits and exact localisation. The basic knowledge of the anatomy of the peritoneal cavity is essential before any attempt to aspirate or draine a peritoneal fluid collection. While limitation exists, indication for percutaneous drainage continues to expand and the results have improved steadily. The efficacy of percutaneous drainage could be estimated around 80 to 85 % spearing the risk of a surgical reintervention. The percutaneous drainage of abdominal collection is a prototype procedure that defines the interventional radiologist as an imager, an interventionalist, and a clinician. This supposes from the radiologist to be responsable for the patient's and the catheter care. These are essential factors of success as the radiologist assumes an increasing clinical role. Key-words • Abdomen abscess - Abscess percutaneous drainage - Interventional procedures. 155

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