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Réduction des grossesses multiples en AMP par un usage large du SET (Single Embryo Transfer) sur la période 2001–2010
Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 41 (2013) 20–26
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Article original
Re´duction des grossesses multiples en AMP par un usage large du SET (Single Embryo Transfer) sur la pe´riode 2001–2010 Reduction of multiple pregnancies in ART with large SET procedures over the period 2001-2010 E. Be´raud, F. Brugnon, A.-S. Gremeau, L. Dejou, H. Pons, L. Janny, C. Boyer, J.-L. Pouly * Assistance me´dicale a` reproduction, gyne´cologie obste´trique reproduction humaine, hoˆpital Estaing, CHU de Clermont-Ferrand, 1, place Lucie-Aubrac, 63000 Clermont-Ferrand, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 18 avril 2012 Accepte´ le 19 septembre 2012 Disponible sur Internet le 3 janvier 2013
Objectif. – E´volution des taux d’accouchement et des taux de grossesse multiple en Assistance Me´dicale a` la Procre´ation (AMP) conse´cutive a` la mise en application du SET (Single Embryo Transfer) dans un centre d’AMP. Patientes et me´thodes. – E´tude re´trospective re´alise´e a` partir de donne´es recueilles de manie`re prospective entre le 01/01/2001 et le 31/12/2010 dans le centre d’AMP du CHU de Clermont Ferrand. Les crite`res e´tudie´s sont le nombre moyen d’embryon transfe´re´, les taux d’accouchement et de grossesse multiple apre`s transfert d’embryon frais et d’embryon congele´. Les re´sultats ont e´te´ analyse´s de fac¸on globale puis stratifie´s en fonction de l’aˆge des patientes. Re´sultats. – Le taux d’accouchement cumule´ (apre`s transfert d’embryon frais et d’embryon congele´) a atteint 27,3 % en 2010 tandis que le taux de grossesse multiple a diminue´ de 30 % en 2001 a` 7,9 % en 2010. Le nombre moyen d’embryon transfe´re´ est passe´ de 2,29 en 2001 a` 1,55 en 2011. En 2010, un SET a e´te´ re´alise´ dans 85 % des 1res tentatives et 34,4 % des 2es tentatives chez les patientes de moins de 35 ans. Conclusions. – La mise en pratique du SET ne modifie pas les taux d’accouchement mais diminue de manie`re significative le nombre de grossesses multiples. Le SET devrait eˆtre re´alise´ de manie`re syste´matique lors des premie`res et deuxie`mes tentatives chez les patientes de moins de 35 ans lorsqu’au moins deux embryons de bonne qualite´ ont e´te´ obtenus. ß 2012 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : Transfert e´lectif FIV Grossesse multiple Taux cumule´s d’accouchement
A B S T R A C T
Keywords: Single embryo transfer IVF Multiple pregnancies Cumulate delivery rate
Objective. – To evaluate delivery rate and multiple pregnancy rates in ART (assisted reproductive techniques) following introduction of an elective single embryo tranfer (eSET) policy. This strategy was started in 2002 including transfer of one embryo for women less than 35 years with a least two good quality embryo during their first or second attempts. Patients and methods. – Retrospective study including all IVF cycles performed in the IVF centre of Clermont-Ferrand University Hospital from 01/01/2001 to 31/12/2010. Main outcome measures were number of embryos transferred, cumulative delivery and multiple pregnancy rates (including fresh and frozen embryo transfers). A subgroup analysis including patients’ age was done. Results. – Cumulative delivery rate reached 27,3% in 2010 with a significant drop in multiple pregnancy rate: from 30% in 2001 to 7,9% in 2010. The average number of transferred embryo decreased from 2.29 to 1.55 in the same period. In our centre, eSET was performed in 85% of first IVF attempt and in 34,4% of second attempts for women less than 35 years. Conclusion. – The implementation of an eSET policy does not change the delivery rate but significantly decrease the number of multiple pregnancies compared to double embryo transfer. eSET should be carried out during the 1st and 2nd attempts in patients under 35 years when at least two good quality embryos were obtained. ß 2012 Published by Elsevier Masson SAS.
* Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (J.-L. Pouly). 1297-9589/$ – see front matter ß 2012 Publie´ par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2012.09.025
E. Be´raud et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 41 (2013) 20–26
1. Introduction L’assistance me´dicale a` la procre´ation (AMP) est responsable d’environ 3 % des naissances dans le monde a` l’heure actuelle. Paralle`lement au de´veloppement de l’AMP, le nombre de grossesses multiples s’est accru partout dans le monde. Dans le de´but des anne´es 2000, les grossesses multiples repre´sentaient environ 26 % des grossesses issues de FIV [1]. En effet, dans les de´buts de l’AMP l’habitude des praticiens e´tait de transfe´rer plusieurs embryons afin d’ame´liorer le taux de grossesse. Mais avec l’ame´lioration des techniques et donc des taux d’implantation, le nombre de grossesse multiple ge´mellaire ou de rang supe´rieur s’est multiplie´. Or les grossesses multiples sont des grossesses a` risque. Les grossesses multiples sont associe´es a` des risques plus importants d’accouchement pre´mature´, de retard de croissance intra-ute´rin. La morbidite´ et la mortalite´ pe´rinatale sont e´galement plus importantes que dans une grossesse simple [2,3]. De meˆme la morbidite´ maternelle est majore´e dans les grossesses multiples (hypertension arte´rielle gravidique, pre´-e´clampsie, taux de ce´sarienne augmente´) [2]. Les grossesses multiples ont aussi des conse´quences sur le plan ˆ t d’une grossesse singleton issue de FIV e´conomique puisque le cou est environ 3 fois moindre qu’une grossesse ge´mellaire issue de FIV [4]. La constatation de cette inflation des grossesses multiples a amene´ les e´quipes me´dicales a` revoir leur strate´gie de transfert d’embryon. En effet le but de l’AMP est d’obtenir un enfant vivant et en bonne sante´. Une re´duction du nombre d’embryons transfe´re´s permettrait donc une diminution du nombre de grossesse multiple. En 2002, l’ESHRE a recommande´ de proposer a` titre syste´matique le transfert d’un seul embryon lors du premier et du deuxie`me cycle de FIV aux patientes. De meˆme, les recommandations franc¸aises de 2010 sont de limiter le nombre d’embryons transfe´re´s a` 2, voire 1 dans certaines indications [5]. Le but de cette e´tude est d’observer la mise en pratique des recommandations et l’e´volution des re´sultats dans l’unite´ de fe´condation in vitro du CHU de Clermont Ferrand qui a e´te´ le premier en France a` se lancer dans la pratique du SET (Single Embryo Transfer). 2. Patientes et me´thodes L’e´tude a porte´ sur la pe´riode du 1/1/2001 au 31/12/2010 soit 6366 transferts d’embryons frais et 2599 transferts d’embryons congele´s. Il s’agit d’une e´tude re´trospective re´alise´e a` partir de donne´es recueillies de fac¸on prospective. Nous avons observe´ l’e´volution du taux d’accouchement avec embryons frais, avec embryons congele´s et du taux d’accouchement multiple en frais et en congele´, ainsi que le nombre d’embryons transfe´re´s en frais. Les re´sultats ont e´te´ e´tudie´s pour l’ensemble des patientes puis stratifie´s en fonction de l’aˆge des patientes : moins de 35 ans, entre 35 et 40 ans et au-dela` de 40 ans. Aucun cas n’a e´te´ exclu de l’e´tude. Les dons d’ovocytes n’ont pas e´te´ pris en compte. Les re´sultats ne sont exprime´s qu’en accouchement fait (les fausses couches spontane´es, les fausses couches tardives et les GEU sont conside´re´s comme des e´checs). Les transferts embryonnaires ont e´te´ re´alise´s soit a` j2, soit plus rarement a` j5 (2,9 % des cas et transfert d’un seul embryon dans tous les cas). Le jour du transfert n’a pas e´te´ pris en compte dans les re´sultats. Il n’a pas e´te´ tenu compte du type de stimulation. Notre de´finition du SET est la plus e´tendue possible a` savoir le transfert de 1 embryon quand deux embryons transfe´rables e´taient obtenus, quelle que soit leur qualite´. La strate´gie de transfert embryonnaire dans notre centre a e´te´ de proposer de`s 2002, un SET pour les premie`res tentatives chez les patientes de moins de 35 ans avec des crite`res favorables. A` partir
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de 2004, un SET a e´te´ propose´ de manie`re syste´matique pour les premie`res tentatives chez les patientes de moins de 35 ans. A` partir de 2007, un SET a e´te´ re´alise´ de manie`re syste´matique et incitative pour les premie`res tentatives chez les patientes de moins de 35 ans, en deuxie`me tentative chez les patientes de moins de 35 ans avec des crite`res favorables et chez les patientes de 35 a` 37 ans en premie`re tentative. Depuis 2010, un SET est e´galement propose´ de fac¸on optionnelle chez les patientes de 37 a` 40 ans lors de la premie`re tentative. Le transfert de 3 embryons est actuellement re´serve´ uniquement aux patientes de plus de 40 ans lors des troisie`me et quatrie`me tentative. Le nombre d’embryons transfe´re´s en congele´ est limite´ a` un ou deux embryons. Un seul embryon congele´ est transfe´re´ si un SET a e´te´ re´alise´e en transfert frais, pour les deux premiers embryons. 3. Re´sultats L’e´volution du nombre moyen d’embryons transfe´re´s de 2000 a` 2010, ainsi que l’e´volution du pourcentage de SET (nombre de SET re´alise´/nombre de cas e´ligible au SET) re´alise´ en premie`re et deuxie`me tentatives chez les patientes de moins de 35 ans et en premie`re tentative chez les patientes entre 35 et 37 ans est montre´e sur la Fig. 1. Les cas e´ligible au SET sont les patientes chez qui ont e´te´ obtenu au moins 2 embryons transfe´rables. Le taux de SET en 1re tentative a augmente´ tre`s fortement a` partir de 2003 pour les 1res tentatives chez les patientes de moins de 35 ans pour atteindre environ 85 % en 2010. Pour les 2es tentatives et 1res tentative chez les patientes de 35-37 ans, le nombre de SET a commence´ a progresse´ a` partir de 2006 pour atteindre respectivement 34,4 % et 57,1 %. Paralle`lement, on observe que le nombre moyen d’embryon transfe´re´ est passe´ d’environ 2,3 au de´but des anne´es 2000 a` 1,55 embryon en 2010. L’e´volution du nombre d’accouchement issu de transfert d’embryon frais et du nombre moyen d’embryon frais transfe´re´ est montre´e sur la Fig. 2. Le nombre d’accouchement global apparaıˆt stable (environ 25 %) au cours de la dernie`re de´cennie tandis que le nombre d’accouchement de grossesse multiple a baisse´ progressivement pour repre´senter 7,88 % des transferts en 2010. Les re´sultats ont e´te´ analyse´s en fonction de l’aˆge des patientes. Pour les patientes de moins de 35 ans les re´sultats sont donne´s au Fig. 3. Le taux d’accouchement est reste´ stable entre 25 et 30 % tandis que le nombre moyen d’embryons transfe´re´s a progressivement e´te´ re´duit (1,42 en 2010). De manie`re paralle`le, le taux de grossesses multiples a e´te´ divise´ par 3 (30 % en 2000 versus 10 % en 2010). Pour les patientes entre 35 et 40 ans, les re´sultats sont donne´s sur la Fig. 4. De manie`re similaire, le taux d’accouchement parait stable tandis que de manie`re synchrone le nombre de grossesses multiples et le nombre d’embryons transfe´re´s ont progressivement baisse´. Pour les patientes entre 40 et 45 ans les re´sultats sont donne´s sur la Fig. 5. Chez les patientes de plus de 40 ans, on observe e´galement une re´duction du nombre d’embryons transfe´re´s. Le nombre d’accouchements multiples tend e´galement a` diminuer mais avec de grande fluctuation. Quant au taux d’accouchement il est stable mais faible au alentour de 10 %. Tous ces re´sultats refle`tent globalement une ame´lioration de la qualite´ embryonnaire avec un taux d’enfants ne´s par transfert d’embryons frais qui est passe´ de 12 % en 2001 a` un taux de 21 % dans les anne´es 2008-2010. Les re´sultats du cumul des transferts d’embryon frais et d’embryon congele´s sont re´sume´s sur la Fig. 6. On observe une nette de´croissance du nombre de grossesse multiple alors que le taux global d’accouchement montre une augmentation en de´but d’e´tude puis une stagnation par la suite. Pour les patientes de moins de 35 ans, les re´sultats sont donne´s sur la Fig. 7. Le taux global d’accouchement augmente progressivement pour atteindre 37,6 % en 2010 tandis que le nombre de
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90,0%
2,4
80,0%
2,2
70,0% 2,0 60,0% 50,0%
1,8
40,0%
1,6
30,0% 1,4
% SET <35 ans 1ère tentative % SET <35 ans 2ème tentative % SET 35-37 ans 1ère tentative Nombre moyen d'embryons transférés
20,0% 1,2
10,0% 0,0%
1,0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Fig. 1. E´volution du pourcentage de SET et du nombre moyen d’embryons transfe´re´s.
35,0%
2,4
30,0%
2,2
25,0%
2
20,0%
1,8
Taux accouchement Taux d'accouchement de multiple 15,0%
1,6
10,0%
1,4
5,0%
1,2
Nombre moyen d'embryons transférés
1
0,0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Fig. 2. E´volution du taux d’accouchement, du taux d’accouchement multiple et du nombre moyen d’embryons transfe´re´s sur toute la population–transfert d’embryons frais.
35,0%
2,4
30,0%
2,2
25,0%
2
20,0%
1,8
Taux accouchement Taux accouchement de multiple 15,0%
1,6
10,0%
1,4
5,0%
1,2
Nombre moyen d'embryons frais transférés
1
0,0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Fig. 3. E´volution du taux d’accouchement, du taux d’accouchement multiple et du nombre moyen d’embryons transfe´re´s chez les patientes de moins de 35 ans–transfert d’embryon frais.
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35,00%
2,6
30,00%
2,4
23
2,2
25,00%
2
Taux accouchement
1,8
Taux accouchement de multiple
1,6
Nombre moyen d'embryon transférés
20,00% 15,00% 10,00%
1,4
5,00%
1,2 1
0,00% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Fig. 4. E´volution du taux d’accouchement, du taux d’accouchement multiple et du nombre moyen d’embryon transfe´re´ chez les patientes entre 35 et 40 ans–transfert d’embryon frais.
70,00%
2,6
60,00%
2,4 2,2
50,00%
2
Taux accouchement
1,8
Taux accouchement de multiple
1,6
Nombre moyen d'embryon transférés
40,00% 30,00% 20,00%
1,4
10,00%
1,2 1
0,00% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Fig. 5. E´volution du taux d’accouchement, du taux d’accouchement multiple et du nombre moyen d’embryon transfe´re´ chez les patientes entre 40 et 45 ans–transfert d’embryons frais.
35,00%
40,00%
30,00%
35,00% 30,00%
25,00%
25,00% 20,00% 20,00% 15,00% 15,00% 10,00%
Taux accouchement cumulé Taux accouchement de multiple cumulé
10,00%
5,00%
5,00%
0,00%
0,00% 2001200220032004200520062007200820092010
Fig. 6. E´volution du taux d’accouchement et du taux d’accouchement multiple apre`s cumul des embryons frais et congele´s pour toute la population.
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40,0%
35,0%
35,0%
30,0%
30,0%
25,0%
25,0% 20,0%
Taux accouchement cumulé
15,0%
Taux accouchement de multiple cumulé
20,0% 15,0% 10,0%
10,0%
5,0%
5,0% 0,0%
0,0% 20012002200320042005 20062007200820092010
Fig. 7. E´volution du taux d’accouchement et du taux d’accouchement multiple apre`s cumul des embryons frais et congele´s pour les patientes de moins de 35 ans.
30,00%
35,00% 30,00%
25,00%
25,00% 20,00% 20,00%
Taux accouchement cumulé
15,00%
Taux accouchement de multiple cumulé
15,00%
10,00% 10,00% 5,00%
5,00% 0,00%
0,00% 2001200220032004200520062007200820092010
Fig. 8. E´volution du taux d’accouchement et du taux d’accouchement multiple apre`s cumul des embryons frais et congele´s pour les patientes entre 35 et 40 ans.
grossesse multiple se re´duit progressivement et se stabilise aux alentours de 10 %. Ceci traduit clairement un meilleur rendement du transfert des embryons congele´s dans cette classe d’aˆge. Pour les patientes entre 35 et 40 ans, les re´sultats sont donne´s sur la Fig. 8. Le nombre de grossesses multiples est e´galement sur une courbe de´croissante tandis que le nombre global d’accouchements semble monter progressivement mais de fac¸on moins nette que pour les patientes plus jeunes. Pour les patientes entre 40 et 45 ans, les re´sultats incluant les grossesses avec embryons congele´s sont tre`s proches de ceux avec seulement les embryons frais car l’apport des de´conge´lations est tout a` fait minime dans cette classe d’aˆge. 4. Discussion Le taux d’accouchement par transfert est d’environ 26,8 % par transfert en 2010 dans notre centre. Ce taux est comparable a` la moyenne des re´sultats franc¸ais publie´s par FIV France (taux d’accouchement par FIV en 2009 de 21,6 % en FIV conventionnelle et de 23,6 % en FIV avec ICSI). Au de´but des anne´es 2000, dans notre centre, le taux de grossesses multiples e´tait proche de 30 %. Ce taux e´tait le´ge`rement
supe´rieur a` ceux publie´ par l’ESHRE en 2002 [1] (26,3 % d’accouchement multiple dont 24 % de grossesse ge´mellaire). Ce taux a progressivement de´cru pour atteindre 7,88 % en 2010. Cette de´croissance correspond dans le meˆme temps a` une diminution du nombre moyen d’embryons transfe´re´s (2,29 en 2000 vs 1,54 en 2010 et meˆme 1,47 en 2011). Cette e´volution est plus marque´e chez les patientes de moins de 35 ans (2,23 embryons transfe´re´ en 2000 versus 1,4 en 2010). Cette tendance correspond au de´veloppement de la technique du transfert mono-embryonnaire. Le SET est devenu la technique de re´fe´rence dans cette tranche d’aˆge. Le taux de SET dans notre service a augmente´ a` partir de 2004 lors des premie`res tentatives, en application des recommandations pour atteindre actuellement environ 85 % des premie`res tentatives chez les patientes de moins de 35 ans. L’application du SET lors des 2es tentatives chez les moins de 35 ans a e´te´ plus tardive et c’est a` partir de 20062007 que l’on observe sa mise en pratique pour finalement repre´senter 40 % des cas en 2010 et meˆme plus de 50 % en 2011. Ce de´calage peut eˆtre explique´ par la re´ticence des professionnels et des couples. Cette strate´gie de transfert s’est de´veloppe´e pour re´pondre au besoin de diminuer le nombre de grossesses multiples. Le transfert
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e´lectif d’un embryon permet de re´duire significativement le taux de grossesse multiple et notamment le nombre de grossesses ge´mellaires dans une population de patiente se´lectionne´es (aˆge infe´rieur a` 35-38 ans et obtention d’au moins un embryon de bonne qualite´) [6–9]. L’ensemble de ces e´tudes a permis de mettre en e´vidence que le taux de grossesse apre`s transfert d’un seul embryon e´tait infe´rieur a` celui obtenu apre`s le transfert de 2 embryons. Ne´anmoins cette diffe´rence s’efface presque lorsque l’on prend en compte le taux de grossesse cumule´ (transfert d’embryons frais puis transfert d’embryons congele´s). Le transfert d’embryons congele´s permet donc de maintenir le taux de grossesse tout en diminuant tre`s nettement le taux de grossesse multiple comme l’avait de´ja` montre´ Thurin et al. [10] en ne tenant compte que du premier embryon congele´ transfe´re´. Ludin [11] a e´galement montre´, dans une e´tude re´trospective, que le taux d’accouchement apre`s SET (embryon frais et congele´) est semblable a` celui obtenu apre`s DET meˆme si le nombre de cycle de transfert d’embryon congele´ ne´cessaire est plus important dans les SET. De meˆme pour Lukassen [12], le taux cumule´ de naissance vivante apre`s un cycle avec le transfert de deux embryons est similaire avec 2 cycles de SET. Ces 2 e´tudes ont e´galement de´montre´es que l’usage du SET permet de diminuer tre`s nettement le risque de grossesse multiple. La revue de la litte´rature de Pandian et al. [13] en 2009 et la me´ta-analyse de McLernon et al. [14] reprenaient l’ensemble de ces re´sultats et concluait que l’usage du SET en embryon frais chez des patientes jeunes conduisait a` un taux de naissance plus faible mais que l’utilisation des embryons congele´s permettait de re´duire cette diffe´rence. Les re´sultats de l’AMP en Sue`de [15] apre`s l’instauration de recommandations sur le SET ont de´montre´ que son usage ne diminuait par le taux d’accouchement mais en revanche conduisait a` une re´duction majeure du taux de grossesse multiple. Les re´sultats obtenus dans notre centre confirment cette assertion. En effet, le taux d’accouchement cumule´ a progressivement augmente´ pour atteindre 31,2 % en 2010 tandis que dans le meˆme temps, le nombre moyen d’embryons transfe´re´s a diminue´. L’expe´rience scandinave laisse penser qu’il faut atteindre 1,4 embryons transfe´re´s en moyenne pour n’obtenir que 7 % de grossesse multiple [15]. Il a e´te´ de´cide´ dans notre centre de tendre de fac¸on progressive vers cette strate´gie par une information aux patientes. Les grossesses multiples restent des grossesses a` risque comme l’ont montre´ de nombreuses e´tudes, notamment avec un risque de pre´maturite´ majore´ [2,16,17] dont les conse´quences a` long terme ont e´te´ de´montre´es par l’e´tude Epipage [18,19]. Durant notre e´tude, les informations recueillies sur le devenir des grossesses uniques et ge´mellaires issus de la FIV confirment les donne´es de la litte´rature avec des complications plus fre´quentes (pre´maturite´, retard de croissance, hospitalisation. . .) dans le cadre des grossesses multiples. Les donne´es releve´es au cours de notre e´tude sont regroupe´es dans le Tableau 1.
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Cette strate´gie de transfert pre´sente e´galement des avantages sur le plan e´conomique. Gerris et al. Et van Montfort et al. [8,20] ont ˆ t d’une grossesse issue d’un transfert ainsi de´montre´ que le cou mono-embryonnaire est moindre par rapport au transfert de 2 embryons (7126 s versus 11 039 s pour Gerris et al. et 7334 s versus 10 924 s pour van Montfort). Pour Lukassen et al. [6], le ˆ t par naissance vivante pour l’eSET est de 28 115 s contre cou 34 210 s pour le DET. L’ensemble de ces e´le´ments est en faveur d’un de´veloppement d’une strate´gie de transfert privile´giant le transfert d’un seul embryon dans une population de patientes se´lectionne´es. La question du jour du transfert pour pratiquer une politique extensive de SET est encore de´battue. Notre e´tude montre que le transfert a` J2 que nouas avons utilise´ de fac¸on tre`s majoritaire durant cette pe´riode n’est pas un handicap. Les avis sur la question sont nombreux mais en pratique les e´tudes prospectives ne sont pas si nombreuses. Rienzi [21] a compare´ J3 et J5 dans de tre`s bon cas. Elle ne trouve pas de diffe´rence pour le taux d’accouchement en transfert d’embryon frais et meˆme une supe´riorite´ apre`s inclusion des transferts d’embryon congele´ (77 versus 52 %p < 0,05). Guerif [22] a e´galement fait une e´tude prospective sur une grande cohorte de 478 cycles et ne trouve pas de diffe´rence entre transfert a` J2 et transfert a` J5 apre`s inclusion des grossesses obtenus en embryon frais et congele´s (37,9 % versus 34,2 % — ns). Dans une e´tude faite dans notre service et en cours de publication nous ne trouvons pas non plus de diffe´rence. Mais il est vrai que ces e´tudes ont e´te´ faites avant la mise au point de la vitrification ovocytaire susceptible de changer ces donne´es. 5. Conclusion Cette analyse permet d’observer l’e´volution des re´sultats dans un centre de FIV au cours des 10 dernie`res anne´es et de constater la mise en application des recommandations concernant le taux de grossesse multiple et la strate´gie de transfert d’embryon unique. On peut ainsi observer que l’on a pu diminuer le nombre de grossesses multiples sans alte´rer les re´sultats. Les conclusions que nous en tirons sont principalement les suivantes : le SET devrait eˆtre syste´matique jusqu’a` l’aˆge de 37 ans en premie`re tentative ; le SET devrait eˆtre syste´matique en deuxie`me tentative jusqu’a` 35 ans de`s lors qu’au moins deux embryons de bonne qualite´ sont obtenus ; au-dela` de 37 ans l’indication du SET ne doit eˆtre qu’exceptionnelle et n’a pas lieu d’eˆtre au-dela` de 40 ans ; le recours au transfert au stade blastocyste n’est pas indispensable pour mettre en œuvre un politique forte de re´duction ˆ rement un inte´reˆt du nombre d’embryons transfe´re´s. Mais il a su avec l’usage de la vitrification embryonnaire pour ame´liorer les re´sultats des de´conge´lations.
Tableau 1 Taux de complications des grossesses obtenues par FIV et ICSI de 2001 a` 2010.
Nombre de grossesse nombre d’enfants Pre´maturite´ (%) Mort in utero (%) Mortalite´ pe´rinatale pre´coce (%) Poids de naissance < 1500g (%) Poids de naissance < 1000g (%) Se´jour en re´animation (%) Se´jour en ne´onatologie (%) mortalite´ pe´rinatale tardive (%) mortalite´ pe´rinatale totale (%)
Grossesse unique
Grossesse ge´mellaire
1233 1233 9,08 0,16 0,30 2,10 1,40 3,80 5,30 0,48 0,94
280 560 47,50 0,18 0,73 7,30 2,50 13,30 20,40 0,90 1,81
p
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs ne de´clarent pas de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
< 0,001 NS 0,28 < 0,001 0,11 < 0,001 < 0,001 0,34 0,17
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Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Article original
Re´duction des grossesses multiples en AMP par un usage large du SET (Single Embryo Transfer) sur la pe´riode 2001–2010 Reduction of multiple pregnancies in ART with large SET procedures over the period 2001-2010 E. Be´raud, F. Brugnon, A.-S. Gremeau, L. Dejou, H. Pons, L. Janny, C. Boyer, J.-L. Pouly * Assistance me´dicale a` reproduction, gyne´cologie obste´trique reproduction humaine, hoˆpital Estaing, CHU de Clermont-Ferrand, 1, place Lucie-Aubrac, 63000 Clermont-Ferrand, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 18 avril 2012 Accepte´ le 19 septembre 2012 Disponible sur Internet le 3 janvier 2013
Objectif. – E´volution des taux d’accouchement et des taux de grossesse multiple en Assistance Me´dicale a` la Procre´ation (AMP) conse´cutive a` la mise en application du SET (Single Embryo Transfer) dans un centre d’AMP. Patientes et me´thodes. – E´tude re´trospective re´alise´e a` partir de donne´es recueilles de manie`re prospective entre le 01/01/2001 et le 31/12/2010 dans le centre d’AMP du CHU de Clermont Ferrand. Les crite`res e´tudie´s sont le nombre moyen d’embryon transfe´re´, les taux d’accouchement et de grossesse multiple apre`s transfert d’embryon frais et d’embryon congele´. Les re´sultats ont e´te´ analyse´s de fac¸on globale puis stratifie´s en fonction de l’aˆge des patientes. Re´sultats. – Le taux d’accouchement cumule´ (apre`s transfert d’embryon frais et d’embryon congele´) a atteint 27,3 % en 2010 tandis que le taux de grossesse multiple a diminue´ de 30 % en 2001 a` 7,9 % en 2010. Le nombre moyen d’embryon transfe´re´ est passe´ de 2,29 en 2001 a` 1,55 en 2011. En 2010, un SET a e´te´ re´alise´ dans 85 % des 1res tentatives et 34,4 % des 2es tentatives chez les patientes de moins de 35 ans. Conclusions. – La mise en pratique du SET ne modifie pas les taux d’accouchement mais diminue de manie`re significative le nombre de grossesses multiples. Le SET devrait eˆtre re´alise´ de manie`re syste´matique lors des premie`res et deuxie`mes tentatives chez les patientes de moins de 35 ans lorsqu’au moins deux embryons de bonne qualite´ ont e´te´ obtenus. ß 2012 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : Transfert e´lectif FIV Grossesse multiple Taux cumule´s d’accouchement
A B S T R A C T
Keywords: Single embryo transfer IVF Multiple pregnancies Cumulate delivery rate
Objective. – To evaluate delivery rate and multiple pregnancy rates in ART (assisted reproductive techniques) following introduction of an elective single embryo tranfer (eSET) policy. This strategy was started in 2002 including transfer of one embryo for women less than 35 years with a least two good quality embryo during their first or second attempts. Patients and methods. – Retrospective study including all IVF cycles performed in the IVF centre of Clermont-Ferrand University Hospital from 01/01/2001 to 31/12/2010. Main outcome measures were number of embryos transferred, cumulative delivery and multiple pregnancy rates (including fresh and frozen embryo transfers). A subgroup analysis including patients’ age was done. Results. – Cumulative delivery rate reached 27,3% in 2010 with a significant drop in multiple pregnancy rate: from 30% in 2001 to 7,9% in 2010. The average number of transferred embryo decreased from 2.29 to 1.55 in the same period. In our centre, eSET was performed in 85% of first IVF attempt and in 34,4% of second attempts for women less than 35 years. Conclusion. – The implementation of an eSET policy does not change the delivery rate but significantly decrease the number of multiple pregnancies compared to double embryo transfer. eSET should be carried out during the 1st and 2nd attempts in patients under 35 years when at least two good quality embryos were obtained. ß 2012 Published by Elsevier Masson SAS.
* Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (J.-L. Pouly). 1297-9589/$ – see front matter ß 2012 Publie´ par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2012.09.025
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1. Introduction L’assistance me´dicale a` la procre´ation (AMP) est responsable d’environ 3 % des naissances dans le monde a` l’heure actuelle. Paralle`lement au de´veloppement de l’AMP, le nombre de grossesses multiples s’est accru partout dans le monde. Dans le de´but des anne´es 2000, les grossesses multiples repre´sentaient environ 26 % des grossesses issues de FIV [1]. En effet, dans les de´buts de l’AMP l’habitude des praticiens e´tait de transfe´rer plusieurs embryons afin d’ame´liorer le taux de grossesse. Mais avec l’ame´lioration des techniques et donc des taux d’implantation, le nombre de grossesse multiple ge´mellaire ou de rang supe´rieur s’est multiplie´. Or les grossesses multiples sont des grossesses a` risque. Les grossesses multiples sont associe´es a` des risques plus importants d’accouchement pre´mature´, de retard de croissance intra-ute´rin. La morbidite´ et la mortalite´ pe´rinatale sont e´galement plus importantes que dans une grossesse simple [2,3]. De meˆme la morbidite´ maternelle est majore´e dans les grossesses multiples (hypertension arte´rielle gravidique, pre´-e´clampsie, taux de ce´sarienne augmente´) [2]. Les grossesses multiples ont aussi des conse´quences sur le plan ˆ t d’une grossesse singleton issue de FIV e´conomique puisque le cou est environ 3 fois moindre qu’une grossesse ge´mellaire issue de FIV [4]. La constatation de cette inflation des grossesses multiples a amene´ les e´quipes me´dicales a` revoir leur strate´gie de transfert d’embryon. En effet le but de l’AMP est d’obtenir un enfant vivant et en bonne sante´. Une re´duction du nombre d’embryons transfe´re´s permettrait donc une diminution du nombre de grossesse multiple. En 2002, l’ESHRE a recommande´ de proposer a` titre syste´matique le transfert d’un seul embryon lors du premier et du deuxie`me cycle de FIV aux patientes. De meˆme, les recommandations franc¸aises de 2010 sont de limiter le nombre d’embryons transfe´re´s a` 2, voire 1 dans certaines indications [5]. Le but de cette e´tude est d’observer la mise en pratique des recommandations et l’e´volution des re´sultats dans l’unite´ de fe´condation in vitro du CHU de Clermont Ferrand qui a e´te´ le premier en France a` se lancer dans la pratique du SET (Single Embryo Transfer). 2. Patientes et me´thodes L’e´tude a porte´ sur la pe´riode du 1/1/2001 au 31/12/2010 soit 6366 transferts d’embryons frais et 2599 transferts d’embryons congele´s. Il s’agit d’une e´tude re´trospective re´alise´e a` partir de donne´es recueillies de fac¸on prospective. Nous avons observe´ l’e´volution du taux d’accouchement avec embryons frais, avec embryons congele´s et du taux d’accouchement multiple en frais et en congele´, ainsi que le nombre d’embryons transfe´re´s en frais. Les re´sultats ont e´te´ e´tudie´s pour l’ensemble des patientes puis stratifie´s en fonction de l’aˆge des patientes : moins de 35 ans, entre 35 et 40 ans et au-dela` de 40 ans. Aucun cas n’a e´te´ exclu de l’e´tude. Les dons d’ovocytes n’ont pas e´te´ pris en compte. Les re´sultats ne sont exprime´s qu’en accouchement fait (les fausses couches spontane´es, les fausses couches tardives et les GEU sont conside´re´s comme des e´checs). Les transferts embryonnaires ont e´te´ re´alise´s soit a` j2, soit plus rarement a` j5 (2,9 % des cas et transfert d’un seul embryon dans tous les cas). Le jour du transfert n’a pas e´te´ pris en compte dans les re´sultats. Il n’a pas e´te´ tenu compte du type de stimulation. Notre de´finition du SET est la plus e´tendue possible a` savoir le transfert de 1 embryon quand deux embryons transfe´rables e´taient obtenus, quelle que soit leur qualite´. La strate´gie de transfert embryonnaire dans notre centre a e´te´ de proposer de`s 2002, un SET pour les premie`res tentatives chez les patientes de moins de 35 ans avec des crite`res favorables. A` partir
21
de 2004, un SET a e´te´ propose´ de manie`re syste´matique pour les premie`res tentatives chez les patientes de moins de 35 ans. A` partir de 2007, un SET a e´te´ re´alise´ de manie`re syste´matique et incitative pour les premie`res tentatives chez les patientes de moins de 35 ans, en deuxie`me tentative chez les patientes de moins de 35 ans avec des crite`res favorables et chez les patientes de 35 a` 37 ans en premie`re tentative. Depuis 2010, un SET est e´galement propose´ de fac¸on optionnelle chez les patientes de 37 a` 40 ans lors de la premie`re tentative. Le transfert de 3 embryons est actuellement re´serve´ uniquement aux patientes de plus de 40 ans lors des troisie`me et quatrie`me tentative. Le nombre d’embryons transfe´re´s en congele´ est limite´ a` un ou deux embryons. Un seul embryon congele´ est transfe´re´ si un SET a e´te´ re´alise´e en transfert frais, pour les deux premiers embryons. 3. Re´sultats L’e´volution du nombre moyen d’embryons transfe´re´s de 2000 a` 2010, ainsi que l’e´volution du pourcentage de SET (nombre de SET re´alise´/nombre de cas e´ligible au SET) re´alise´ en premie`re et deuxie`me tentatives chez les patientes de moins de 35 ans et en premie`re tentative chez les patientes entre 35 et 37 ans est montre´e sur la Fig. 1. Les cas e´ligible au SET sont les patientes chez qui ont e´te´ obtenu au moins 2 embryons transfe´rables. Le taux de SET en 1re tentative a augmente´ tre`s fortement a` partir de 2003 pour les 1res tentatives chez les patientes de moins de 35 ans pour atteindre environ 85 % en 2010. Pour les 2es tentatives et 1res tentative chez les patientes de 35-37 ans, le nombre de SET a commence´ a progresse´ a` partir de 2006 pour atteindre respectivement 34,4 % et 57,1 %. Paralle`lement, on observe que le nombre moyen d’embryon transfe´re´ est passe´ d’environ 2,3 au de´but des anne´es 2000 a` 1,55 embryon en 2010. L’e´volution du nombre d’accouchement issu de transfert d’embryon frais et du nombre moyen d’embryon frais transfe´re´ est montre´e sur la Fig. 2. Le nombre d’accouchement global apparaıˆt stable (environ 25 %) au cours de la dernie`re de´cennie tandis que le nombre d’accouchement de grossesse multiple a baisse´ progressivement pour repre´senter 7,88 % des transferts en 2010. Les re´sultats ont e´te´ analyse´s en fonction de l’aˆge des patientes. Pour les patientes de moins de 35 ans les re´sultats sont donne´s au Fig. 3. Le taux d’accouchement est reste´ stable entre 25 et 30 % tandis que le nombre moyen d’embryons transfe´re´s a progressivement e´te´ re´duit (1,42 en 2010). De manie`re paralle`le, le taux de grossesses multiples a e´te´ divise´ par 3 (30 % en 2000 versus 10 % en 2010). Pour les patientes entre 35 et 40 ans, les re´sultats sont donne´s sur la Fig. 4. De manie`re similaire, le taux d’accouchement parait stable tandis que de manie`re synchrone le nombre de grossesses multiples et le nombre d’embryons transfe´re´s ont progressivement baisse´. Pour les patientes entre 40 et 45 ans les re´sultats sont donne´s sur la Fig. 5. Chez les patientes de plus de 40 ans, on observe e´galement une re´duction du nombre d’embryons transfe´re´s. Le nombre d’accouchements multiples tend e´galement a` diminuer mais avec de grande fluctuation. Quant au taux d’accouchement il est stable mais faible au alentour de 10 %. Tous ces re´sultats refle`tent globalement une ame´lioration de la qualite´ embryonnaire avec un taux d’enfants ne´s par transfert d’embryons frais qui est passe´ de 12 % en 2001 a` un taux de 21 % dans les anne´es 2008-2010. Les re´sultats du cumul des transferts d’embryon frais et d’embryon congele´s sont re´sume´s sur la Fig. 6. On observe une nette de´croissance du nombre de grossesse multiple alors que le taux global d’accouchement montre une augmentation en de´but d’e´tude puis une stagnation par la suite. Pour les patientes de moins de 35 ans, les re´sultats sont donne´s sur la Fig. 7. Le taux global d’accouchement augmente progressivement pour atteindre 37,6 % en 2010 tandis que le nombre de
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22
90,0%
2,4
80,0%
2,2
70,0% 2,0 60,0% 50,0%
1,8
40,0%
1,6
30,0% 1,4
% SET <35 ans 1ère tentative % SET <35 ans 2ème tentative % SET 35-37 ans 1ère tentative Nombre moyen d'embryons transférés
20,0% 1,2
10,0% 0,0%
1,0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Fig. 1. E´volution du pourcentage de SET et du nombre moyen d’embryons transfe´re´s.
35,0%
2,4
30,0%
2,2
25,0%
2
20,0%
1,8
Taux accouchement Taux d'accouchement de multiple 15,0%
1,6
10,0%
1,4
5,0%
1,2
Nombre moyen d'embryons transférés
1
0,0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Fig. 2. E´volution du taux d’accouchement, du taux d’accouchement multiple et du nombre moyen d’embryons transfe´re´s sur toute la population–transfert d’embryons frais.
35,0%
2,4
30,0%
2,2
25,0%
2
20,0%
1,8
Taux accouchement Taux accouchement de multiple 15,0%
1,6
10,0%
1,4
5,0%
1,2
Nombre moyen d'embryons frais transférés
1
0,0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Fig. 3. E´volution du taux d’accouchement, du taux d’accouchement multiple et du nombre moyen d’embryons transfe´re´s chez les patientes de moins de 35 ans–transfert d’embryon frais.
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35,00%
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Taux accouchement
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Nombre moyen d'embryon transférés
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Fig. 4. E´volution du taux d’accouchement, du taux d’accouchement multiple et du nombre moyen d’embryon transfe´re´ chez les patientes entre 35 et 40 ans–transfert d’embryon frais.
70,00%
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Fig. 5. E´volution du taux d’accouchement, du taux d’accouchement multiple et du nombre moyen d’embryon transfe´re´ chez les patientes entre 40 et 45 ans–transfert d’embryons frais.
35,00%
40,00%
30,00%
35,00% 30,00%
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Taux accouchement cumulé Taux accouchement de multiple cumulé
10,00%
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Fig. 6. E´volution du taux d’accouchement et du taux d’accouchement multiple apre`s cumul des embryons frais et congele´s pour toute la population.
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40,0%
35,0%
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Taux accouchement cumulé
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Fig. 7. E´volution du taux d’accouchement et du taux d’accouchement multiple apre`s cumul des embryons frais et congele´s pour les patientes de moins de 35 ans.
30,00%
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Taux accouchement cumulé
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Fig. 8. E´volution du taux d’accouchement et du taux d’accouchement multiple apre`s cumul des embryons frais et congele´s pour les patientes entre 35 et 40 ans.
grossesse multiple se re´duit progressivement et se stabilise aux alentours de 10 %. Ceci traduit clairement un meilleur rendement du transfert des embryons congele´s dans cette classe d’aˆge. Pour les patientes entre 35 et 40 ans, les re´sultats sont donne´s sur la Fig. 8. Le nombre de grossesses multiples est e´galement sur une courbe de´croissante tandis que le nombre global d’accouchements semble monter progressivement mais de fac¸on moins nette que pour les patientes plus jeunes. Pour les patientes entre 40 et 45 ans, les re´sultats incluant les grossesses avec embryons congele´s sont tre`s proches de ceux avec seulement les embryons frais car l’apport des de´conge´lations est tout a` fait minime dans cette classe d’aˆge. 4. Discussion Le taux d’accouchement par transfert est d’environ 26,8 % par transfert en 2010 dans notre centre. Ce taux est comparable a` la moyenne des re´sultats franc¸ais publie´s par FIV France (taux d’accouchement par FIV en 2009 de 21,6 % en FIV conventionnelle et de 23,6 % en FIV avec ICSI). Au de´but des anne´es 2000, dans notre centre, le taux de grossesses multiples e´tait proche de 30 %. Ce taux e´tait le´ge`rement
supe´rieur a` ceux publie´ par l’ESHRE en 2002 [1] (26,3 % d’accouchement multiple dont 24 % de grossesse ge´mellaire). Ce taux a progressivement de´cru pour atteindre 7,88 % en 2010. Cette de´croissance correspond dans le meˆme temps a` une diminution du nombre moyen d’embryons transfe´re´s (2,29 en 2000 vs 1,54 en 2010 et meˆme 1,47 en 2011). Cette e´volution est plus marque´e chez les patientes de moins de 35 ans (2,23 embryons transfe´re´ en 2000 versus 1,4 en 2010). Cette tendance correspond au de´veloppement de la technique du transfert mono-embryonnaire. Le SET est devenu la technique de re´fe´rence dans cette tranche d’aˆge. Le taux de SET dans notre service a augmente´ a` partir de 2004 lors des premie`res tentatives, en application des recommandations pour atteindre actuellement environ 85 % des premie`res tentatives chez les patientes de moins de 35 ans. L’application du SET lors des 2es tentatives chez les moins de 35 ans a e´te´ plus tardive et c’est a` partir de 20062007 que l’on observe sa mise en pratique pour finalement repre´senter 40 % des cas en 2010 et meˆme plus de 50 % en 2011. Ce de´calage peut eˆtre explique´ par la re´ticence des professionnels et des couples. Cette strate´gie de transfert s’est de´veloppe´e pour re´pondre au besoin de diminuer le nombre de grossesses multiples. Le transfert
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e´lectif d’un embryon permet de re´duire significativement le taux de grossesse multiple et notamment le nombre de grossesses ge´mellaires dans une population de patiente se´lectionne´es (aˆge infe´rieur a` 35-38 ans et obtention d’au moins un embryon de bonne qualite´) [6–9]. L’ensemble de ces e´tudes a permis de mettre en e´vidence que le taux de grossesse apre`s transfert d’un seul embryon e´tait infe´rieur a` celui obtenu apre`s le transfert de 2 embryons. Ne´anmoins cette diffe´rence s’efface presque lorsque l’on prend en compte le taux de grossesse cumule´ (transfert d’embryons frais puis transfert d’embryons congele´s). Le transfert d’embryons congele´s permet donc de maintenir le taux de grossesse tout en diminuant tre`s nettement le taux de grossesse multiple comme l’avait de´ja` montre´ Thurin et al. [10] en ne tenant compte que du premier embryon congele´ transfe´re´. Ludin [11] a e´galement montre´, dans une e´tude re´trospective, que le taux d’accouchement apre`s SET (embryon frais et congele´) est semblable a` celui obtenu apre`s DET meˆme si le nombre de cycle de transfert d’embryon congele´ ne´cessaire est plus important dans les SET. De meˆme pour Lukassen [12], le taux cumule´ de naissance vivante apre`s un cycle avec le transfert de deux embryons est similaire avec 2 cycles de SET. Ces 2 e´tudes ont e´galement de´montre´es que l’usage du SET permet de diminuer tre`s nettement le risque de grossesse multiple. La revue de la litte´rature de Pandian et al. [13] en 2009 et la me´ta-analyse de McLernon et al. [14] reprenaient l’ensemble de ces re´sultats et concluait que l’usage du SET en embryon frais chez des patientes jeunes conduisait a` un taux de naissance plus faible mais que l’utilisation des embryons congele´s permettait de re´duire cette diffe´rence. Les re´sultats de l’AMP en Sue`de [15] apre`s l’instauration de recommandations sur le SET ont de´montre´ que son usage ne diminuait par le taux d’accouchement mais en revanche conduisait a` une re´duction majeure du taux de grossesse multiple. Les re´sultats obtenus dans notre centre confirment cette assertion. En effet, le taux d’accouchement cumule´ a progressivement augmente´ pour atteindre 31,2 % en 2010 tandis que dans le meˆme temps, le nombre moyen d’embryons transfe´re´s a diminue´. L’expe´rience scandinave laisse penser qu’il faut atteindre 1,4 embryons transfe´re´s en moyenne pour n’obtenir que 7 % de grossesse multiple [15]. Il a e´te´ de´cide´ dans notre centre de tendre de fac¸on progressive vers cette strate´gie par une information aux patientes. Les grossesses multiples restent des grossesses a` risque comme l’ont montre´ de nombreuses e´tudes, notamment avec un risque de pre´maturite´ majore´ [2,16,17] dont les conse´quences a` long terme ont e´te´ de´montre´es par l’e´tude Epipage [18,19]. Durant notre e´tude, les informations recueillies sur le devenir des grossesses uniques et ge´mellaires issus de la FIV confirment les donne´es de la litte´rature avec des complications plus fre´quentes (pre´maturite´, retard de croissance, hospitalisation. . .) dans le cadre des grossesses multiples. Les donne´es releve´es au cours de notre e´tude sont regroupe´es dans le Tableau 1.
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Cette strate´gie de transfert pre´sente e´galement des avantages sur le plan e´conomique. Gerris et al. Et van Montfort et al. [8,20] ont ˆ t d’une grossesse issue d’un transfert ainsi de´montre´ que le cou mono-embryonnaire est moindre par rapport au transfert de 2 embryons (7126 s versus 11 039 s pour Gerris et al. et 7334 s versus 10 924 s pour van Montfort). Pour Lukassen et al. [6], le ˆ t par naissance vivante pour l’eSET est de 28 115 s contre cou 34 210 s pour le DET. L’ensemble de ces e´le´ments est en faveur d’un de´veloppement d’une strate´gie de transfert privile´giant le transfert d’un seul embryon dans une population de patientes se´lectionne´es. La question du jour du transfert pour pratiquer une politique extensive de SET est encore de´battue. Notre e´tude montre que le transfert a` J2 que nouas avons utilise´ de fac¸on tre`s majoritaire durant cette pe´riode n’est pas un handicap. Les avis sur la question sont nombreux mais en pratique les e´tudes prospectives ne sont pas si nombreuses. Rienzi [21] a compare´ J3 et J5 dans de tre`s bon cas. Elle ne trouve pas de diffe´rence pour le taux d’accouchement en transfert d’embryon frais et meˆme une supe´riorite´ apre`s inclusion des transferts d’embryon congele´ (77 versus 52 %p < 0,05). Guerif [22] a e´galement fait une e´tude prospective sur une grande cohorte de 478 cycles et ne trouve pas de diffe´rence entre transfert a` J2 et transfert a` J5 apre`s inclusion des grossesses obtenus en embryon frais et congele´s (37,9 % versus 34,2 % — ns). Dans une e´tude faite dans notre service et en cours de publication nous ne trouvons pas non plus de diffe´rence. Mais il est vrai que ces e´tudes ont e´te´ faites avant la mise au point de la vitrification ovocytaire susceptible de changer ces donne´es. 5. Conclusion Cette analyse permet d’observer l’e´volution des re´sultats dans un centre de FIV au cours des 10 dernie`res anne´es et de constater la mise en application des recommandations concernant le taux de grossesse multiple et la strate´gie de transfert d’embryon unique. On peut ainsi observer que l’on a pu diminuer le nombre de grossesses multiples sans alte´rer les re´sultats. Les conclusions que nous en tirons sont principalement les suivantes : le SET devrait eˆtre syste´matique jusqu’a` l’aˆge de 37 ans en premie`re tentative ; le SET devrait eˆtre syste´matique en deuxie`me tentative jusqu’a` 35 ans de`s lors qu’au moins deux embryons de bonne qualite´ sont obtenus ; au-dela` de 37 ans l’indication du SET ne doit eˆtre qu’exceptionnelle et n’a pas lieu d’eˆtre au-dela` de 40 ans ; le recours au transfert au stade blastocyste n’est pas indispensable pour mettre en œuvre un politique forte de re´duction ˆ rement un inte´reˆt du nombre d’embryons transfe´re´s. Mais il a su avec l’usage de la vitrification embryonnaire pour ame´liorer les re´sultats des de´conge´lations.
Tableau 1 Taux de complications des grossesses obtenues par FIV et ICSI de 2001 a` 2010.
Nombre de grossesse nombre d’enfants Pre´maturite´ (%) Mort in utero (%) Mortalite´ pe´rinatale pre´coce (%) Poids de naissance < 1500g (%) Poids de naissance < 1000g (%) Se´jour en re´animation (%) Se´jour en ne´onatologie (%) mortalite´ pe´rinatale tardive (%) mortalite´ pe´rinatale totale (%)
Grossesse unique
Grossesse ge´mellaire
1233 1233 9,08 0,16 0,30 2,10 1,40 3,80 5,30 0,48 0,94
280 560 47,50 0,18 0,73 7,30 2,50 13,30 20,40 0,90 1,81
p
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs ne de´clarent pas de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
< 0,001 NS 0,28 < 0,001 0,11 < 0,001 < 0,001 0,34 0,17
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