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Rééducation après réparation primaire des tendons fléchisseurs des doigts chez l’adulte
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Rééducation après réparation primaire des tendons fléchisseurs des doigts chez l’adulte Rehabilitation following primary repair of flexor tendons in adults A. Foisneau-Lottin a,*, A. Touillet a, J. Paysant a, G. Dautel b a
b
Institut régional de réadaptation, 75, boulevard Lobau, BP 4209, 54042 Nancy cedex, France Service de chirurgie plastique et reconstructrice, centre chirurgical Émile-Gallé, 49, rue Hermite, 54000 Nancy, France Reçu le 9 avril 2014 ; reçu sous la forme révisée le 7 juillet 2014 ; accepté le 14 juillet 2014
Résumé La rééducation après réparation primaire des tendons fléchisseurs des doigts a évolué depuis l’utilisation de sutures plus solides, essentiellement à la phase précoce. L’objectif de cet article est d’énoncer les principes généraux de cette rééducation, de donner les indications des différentes techniques de mobilisation précoce et de décrire de façon précise le protocole de rééducation utilisé par l’équipe de médecine physique et réadaptation de l’Institut régional de réadaptation en collaboration avec l’équipe de chirurgie plastique et reconstructrice, SOS main du Centre chirurgical Émile-Gallé de Nancy. Ce protocole est utilisé principalement pour une population adulte. Il se déroule sur douze semaines en quatre étapes. Il s’appuie sur l’apprentissage d’une autorééducation active précoce protégée réalisée durant les quatre premières semaines postopératoires en l’absence de contre-indications. Il comprend un suivi multidisciplinaire codifié jusqu’à la phase de réadaptation socioprofessionnelle pour garantir au mieux la récupération fonctionnelle. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Rééducation ; Tendons fléchisseurs des doigts
Abstract Rehabilitation after primary repair of flexor tendons, particularly in the early phase, has changed due to more solid suture repairs. The objectives of this article are to outline the general principles surrounding this rehabilitation, set out the indications for various early mobilization techniques and describe in detail the physiotherapy protocol used by the Physical Medicine and Rehabilitation Department of the Regional Institute of Rehabilitation in collaboration with the Plastic and Reconstructive Surgery Department of the Émile-Gallé Surgical Center in Nancy, France. This protocol is mainly used for adult patients and carried out in four stages over a 12-week period. If there are no contraindications, the patient learns protected early active self-rehabilitation during the first four postoperative weeks. The protocol includes standardized multidisciplinary follow-up until the social and occupational rehabilitation phase to ensure the best chance of functional recovery. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Rehabilitation; Flexor tendon injury
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Foisneau-Lottin). http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2014.07.011 1297-3203/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Foisneau-Lottin A, et al. Rééducation après réparation primaire des tendons fléchisseurs des doigts chez l’adulte. Chir Main (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2014.07.011
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1. Introduction La rééducation après réparation des tendons fléchisseurs des doigts est un traitement délicat, dont l’objectif est de prévenir deux complications engageant le pronostic fonctionnel de la main : la rupture du tendon et les adhérences. Les complications peuvent allonger la durée du traitement et du suivi, de trois mois normalement à près de deux ans. Ces situations les plus défavorables peuvent nécessiter des interventions itératives en raison du risque de l’enchaînement : ténolyse, rupture tendineuse, greffe. . . Ces dernières années, la rééducation a évolué grâce à l’arrivée de nouvelles sutures multibrins tolérant plus de contraintes à la traction, autorisant ainsi une mobilisation active précoce sur une course tendineuse plus grande, ce qui permet de réduire le nombre de reprises chirurgicales pour ténolyse. Nous présentons dans cet article le protocole adopté par l’équipe de médecine physique et réadaptation (MPR) de l’Institut régional de réadaptation de Nancy, en collaboration avec l’équipe de chirurgie plastique et reconstructrice, SOS main du Centre chirurgical Émile-Gallé. 2. Principes de rééducation Les principes de rééducation reposent sur une mobilisation précoce des tendons fléchisseurs, au mieux pluriquotidienne, en position de protection dans une orthèse pendant les six premières semaines postopératoires : les quatre premières semaines, cette orthèse de protection (Fig. 1) est portée en permanence. Elle est constituée d’un module dorsal antébrachio-digital et d’un contre-appui palmaire. Le contre-appui a pour limite proximale le pli de flexion du poignet ou un centimètre proximalement, et pour limite distale les plis digito-palmaires, ce qui permet de plaquer au mieux les articulations métacarpo-phalangiennes (MCP) contre la partie dorsale. La position des articulations MCP est d’au minimum 608 de flexion et les interphalangiennes à 08. Si un protocole de mobilisation active est choisi, le poignet est positionné à 08 pour faciliter le glissement des tendons fléchisseurs pour limiter la tension frénatrice qu’exercent les extenseurs lorsque le poignet est positionné en flexion. Lors d’une lésion d’un tendon fléchisseur du carpe et/ou d’un nerf en zones 4-5 ou si une mobilisation active n’est pas réalisable, le poignet est positionné à 308 de flexion ; les deux semaines suivantes, l’orthèse de protection est changée au profit d’un module antébrachio-palmaire de stabilisation du poignet à 08 d’extension, porté encore en permanence, et d’un auvent dorsal amovible positionnant les MCP de tous les doigts longs en flexion à 608 et les interphalangiennes à 08. L’auvent est retiré progressivement la journée et maintenu la nuit et dans les situations à risque (Fig. 2).
Il existe plusieurs techniques de mobilisation précoce protégée : passive selon Duran, activo-passive selon Kleinert,
Fig. 1. Orthèse de protection les quatre premières semaines postopératoires.
active selon Strickland, active globale [1,2] et active analytique de l’articulation interphalangienne proximale (IPP) : la mobilisation passive protégée selon Duran [3,4] est une mobilisation passive analytique et globale. Elle est pratiquée sous forme d’automobilisations réalisées dans l’orthèse (Fig. 3) ou de mobilisations par un masseur-kinésithérapeute après avoir retiré l’orthèse de protection. Les doigts et le poignet du patient sont mobilisés passivement en position de détente (protection) des tendons suturés. La mobilisation en flexion ne nécessite pas de précautions particulières. Pour la mobilisation en extension analytique des doigts, le poignet et les articulations sus- et sousjacentes doivent être maintenues en flexion. Pour la mobilisation en extension du poignet, les doigts doivent être maintenus en flexion dans la paume. Lors des automobilisations, les exercices analytiques en extension des MCP et du poignet ne sont pas réalisés, compte tenu de la nécessité de retirer l’orthèse, ce qui augmente le risque de rupture ; la mobilisation activo-passive selon Kleinert [5] consiste à maintenir le poignet et les doigts passivement en flexion dans
Pour citer cet article : Foisneau-Lottin A, et al. Rééducation après réparation primaire des tendons fléchisseurs des doigts chez l’adulte. Chir Main (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2014.07.011
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à la verticale, en pronation-supination indifférente, coude fléchi. Les doigts sont fléchis complètement et le poignet est étendu simultanément jusqu’à 308 passivement, c’est le « placé ». Le patient maintient le contact pulpe-paume avec la plus petite contraction possible durant cinq secondes, c’est le « tenu ». Le relâchement des fléchisseurs est concomitant à la bascule du poignet en flexion. La mobilisation synergique du poignet et des doigts par effet ténodèse produit une excursion tendineuse importante pour une contrainte faible [7] ; la mobilisation active globale est une automobilisation active en flexion globale synergique de tous les doigts dans l’orthèse, en amorçant la flexion par une flexion des interphalangiennes distales (IPD), suivie de celle des IPP en s’approchant au fil des séances du contact pulpo-palmaire, sans forcer, avec retour actif global en extension jusqu’au contact de l’auvent dorsal de l’orthèse ; la mobilisation active analytique de l’IPP est une sollicitation active élective du fléchisseur superficiel. Elle est réalisée en flexion passive maximale de la MCP du doigt concerné, les autres doigts étant maintenus contre l’auvent dorsal pour neutraliser de façon relative le fléchisseur profond. Cette mobilisation est faite sous forme d’automobilisations dans l’orthèse ou par un masseur-kinésithérapeute. Fig. 2. Orthèse de stabilisation du poignet et auvent dorsal amovible à quatre semaines révolues postopératoires.
l’orthèse. Le patient place son avant-bras à la verticale, en pronation, coude fléchi et doit étendre activement ses doigts dans l’amplitude complète autorisée par l’orthèse, en veillant à réaliser une extension complète des IPP. Le retour en position de flexion des doigts se fait passivement par la traction élastique. Il s’agit d’automobilisations ; la mobilisation active selon Strickland et Cannon [6] ou « placé-tenu » est une mobilisation active statique des doigts en flexion après les avoir positionnés passivement en flexion complète, poignet à 308 d’extension, par effet ténodèse du poignet. L’orthèse de protection est retirée par le patient pour la séance d’automobilisation. Le patient place son avant-bras
Fig. 3. Automobilisation passive protégée.
Ces techniques de rééducation nécessitent une information du patient sur les modalités du traitement, du suivi, de ses complications et une éducation à l’automobilisation. Le suivi est assuré par le chirurgien et l’équipe de MPR. L’intérêt des automobilisations est d’augmenter la fréquence des mobilisations (dix mouvements de chaque exercice six fois par jour) et de les répartir sur la journée. Cela permet également une appropriation du traitement par le patient. Leurs risques sont le défaut ou l’excès de zèle du patient, les difficultés de compréhension et un échappement au suivi. À partir de six semaines postopératoires révolues, la mobilisation des tendons fléchisseurs peut être réalisée contre résistance progressive, et ces derniers tolèrent une mise en tension. Le bon déroulement de la rééducation dépend de l’état trophique et de la douleur initiale. L’œdème initial est prévenu par l’installation de la main opérée en proclive, en débutant l’automobilisation plutôt au 4e jour postopératoire [8,9], et par le drainage digital. En présence d’un œdème initial important, seule la mobilisation passive est réalisée en début de prise en charge, pour aider à le réduire ; en effet, la mobilisation active pourrait contribuer plus efficacement à sa réduction, mais l’œdème crée une résistance sur les surfaces de glissement tendineux (risque de distension de la suture) dont il faut tenir compte. Pour une réalisation correcte des auto-exercices, le contrôle de la douleur doit être optimal : prises d’antalgiques systématiques réparties sur la journée, notamment pour encadrer les différentes périodes d’auto-exercices, et adaptation en fonction de l’intensité de la douleur évaluée par une échelle. Après les quatre premières semaines révolues, la récupération de la mobilité digitale doit être accompagnée d’une réintégration de la main dans le schéma psychomoteur, qui est la condition essentielle d’une utilisation normale de la main
Pour citer cet article : Foisneau-Lottin A, et al. Rééducation après réparation primaire des tendons fléchisseurs des doigts chez l’adulte. Chir Main (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2014.07.011
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dans les activités de la vie quotidienne, professionnelle et de loisirs. 3. Indications de la mobilisation précoce Les mobilisations précoces protégées sont proposées en première intention et le recours à l’immobilisation doit rester exceptionnel. Parmi les différents types de mobilisations existant, les mobilisations passives protégées sont systématiquement effectuées, en automobilisation ou réalisées par un masseur-kinésithérapeute, afin de récupérer et de conserver des mobilités passives articulaires complètes. La mobilisation passive ne mobiliserait pas forcement le site de la réparation [10,11] ; dans la mesure du possible, une mobilisation active protégée est donc associée, afin de faire coulisser le tendon réparé avec des contraintes tolérables par la suture [12]. Depuis l’apparition des sutures multibrins, nous n’utilisons plus la mobilisation activo-passive selon Kleinert [13], car elle ne permet pas la sollicitation active du tendon réparé (maintenant autorisée par la solidité des sutures) et elle est par ailleurs pourvoyeuse de flessum articulaire de l’IPP. Nous privilégions la mobilisation active précoce qui favorise la cicatrisation intrinsèque du tendon et diminue la formation d’adhérences. Le choix des techniques de rééducation dépend du pourcentage de la lésion, de la zone topographique lésée selon la classification de Verdan et Michon, reprise par la Fédération internationale des Sociétés de chirurgie de la main (IFSSH), du type de suture réalisée, de l’existence de lésions associées, de l’état trophique et de la douleur. Il faut tenir compte également de la capacité du patient à l’apprentissage d’une automobilisation et de sa disponibilité à un suivi. Une lésion complète est définie comme une section supérieure ou égale à 70 % d’un ou de deux tendons (fléchisseur profond, fléchisseur superficiel). Pour une lésion partielle supérieure ou égale à 50 % et inférieure à 70 %, le tendon est considéré comme suffisamment solide [14] pour mettre en œuvre une mobilisation active précoce accompagnée d’une utilisation prudente de la main lésée dans les activités sans résistance de la vie quotidienne sous couvert d’une orthèse (Fig. 2). Pour une lésion partielle inférieure à 50 %, la résistance du tendon n’est pas diminuée [14], l’orthèse de protection est inutile. La main lésée peut être utilisée sans restriction à partir de six semaines révolues. Dans cette situation, le risque principal est la formation d’adhérences. On distingue les lésions en zones topographiques 1-2-3 et les lésions isolées en zones 4 et 5, des lésions en zones topographiques 4 et 5 avec atteinte associée des troncs artério-nerveux (nerfs médian et/ou ulnaire, artères radiale et/ou ulnaire) ou des tendons fléchisseurs du carpe. Pour les premières, la mobilisation passive et active protégée, voire active analytique de l’IPP lors d’une lésion isolée du fléchisseur profond, est indiquée pendant les quatre premières semaines postopératoires. Pour les secondes, afin de protéger les nerfs et/ ou les tendons fléchisseurs du carpe lésés, une orthèse de protection en flexion du poignet et une mobilisation passive protégée seule sont préconisées pendant trois semaines ; à trois semaines révolues, l’orthèse est modifiée pour positionner le
poignet en rectitude et la mobilisation active protégée est débutée. Le choix du type de rééducation dépend également du type de suture. La solidité des sutures dépend du nombre de brins effectués et de leur encombrement [15]. D’après Schuind et al. [16], la force de traction qui est exercée sur le tendon fléchisseur profond lors d’une mobilisation active mesurée in vivo au canal carpien serait de 35 N chez un sujet sain. Ces données ne tiennent pas compte du fait qu’un tendon en voie de cicatrisation et mobilisé activement précocement augmente sa résistance à la traction et qu’un œdème postopératoire entraîne une résistance supplémentaire. Nous distinguons les sutures deux brins ou sutures « classiques » (Tsuge, Kessler, etc.) [17,18], des sutures multibrins (de quatre brins au moins) qui sont plus solides. Quel que soit le nombre de brins, les sutures sont associées à un surjet péritendineux. Les sutures multibrins réalisées dans le service sont de type double Tsuge « tête-bêche » proches de celles de Tang et al. [19], qui ont progressivement supplanté celles mises au point par le Dr Y. Dausse dans ses travaux de thèse (double cadre avec nœud interne) [20]. En cas de réinsertion par pull-out ou de sutures multibrins, cas de figure désormais les plus fréquents, l’automobilisation comprend de la mobilisation passive protégée, associée à de la mobilisation active globale. Actuellement, en cas de suture classique, seules des mobilisations passives protégées sont réalisées. Initialement, en cas de sutures classiques ou multibrins, le protocole comprenait de façon systématique une mobilisation active protégée selon Strickland [20] permettant une mobilisation par effet ténodèse du poignet. Des raisons socioéconomiques ont entraîné un raccourcissement de la durée de l’hospitalisation dédiée à l’apprentissage des automobilisations à 48 heures : cette technique, pour laquelle l’apprentissage est plus complexe (nécessité de retrait de l’orthèse par le patient), est donc difficilement applicable. Le protocole complet comprenant la mobilisation active protégée selon Strickland avait été évalué à travers une revue rétrospective [20] et une étude prospective [21] de la population que nous prenions en charge. Comme dans la littérature, ces deux études mettaient en évidence un nombre inférieur de ruptures et de ténolyses et une meilleure mobilité active à six mois avec les sutures multibrins. En cas de lésion isolée du fléchisseur profond, il est possible de réaliser une mobilisation active analytique du tendon sain à condition d’être en présence d’une suture multibrins ou d’une réinsertion par pull-out et de ne pas inhiber totalement le tendon réparé. Lorsque les deux paquets vasculo-nerveux sont sectionnés, et si cela équivaut à une dévascularisation, une immobilisation est mise en place quinze jours avant de commencer les mobilisations passives, puis activo-passives. Le recours à l’immobilisation par orthèse sans automobilisation doit être limité à certaines indications particulières dictées par les lésions existant ou le contexte du patient. Sur le plan lésionnel, l’immobilisation stricte est nécessaire pendant 15 jours en cas de dévascularisation et pendant quatre
Pour citer cet article : Foisneau-Lottin A, et al. Rééducation après réparation primaire des tendons fléchisseurs des doigts chez l’adulte. Chir Main (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2014.07.011
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semaines pour les lésions des jonctions musculo-tendineuses du fait d’une fragilité importante des réparations dans cette zone. En dehors de ces situations, l’immobilisation par orthèse sans automobilisation peut être indiquée pour des patients adultes ou enfants ne présentant pas l’aptitude à l’automobilisation précoce protégée par difficultés de compréhension, ou manque de coopération ou de disponibilité à la rééducation (moyen de transport, disponibilité familiale, professionnelle, scolaire, etc.), pendant quatre à six semaines. Dans ces situations, l’immobilisation doit être associée à de la massokinésithérapie libérale si cela est possible. Dans ce cas, une fiche décrivant précisément le protocole de rééducation à suivre est transmise au masseur-kinésithérapeute libéral (Fig. 4). 4. Principales étapes de la rééducation et suivi médicochirurgical La rééducation et le suivi médico-chirurgical après réparation primaire des tendons fléchisseurs des doigts se déroulent en quatre phases sur 12 semaines. La première phase correspond aux quatre premières semaines postopératoires, la deuxième phase aux 5e et 6e semaines postopératoires, la troisième phase aux 7e et 8e semaines et la quatrième phase correspond à la période de la 9e à la 12e semaine. Ces différentes phases sont synthétisées dans le Tableau 1. 4.1. Phase 1 : les quatre premières semaines postopératoires Après réfection du premier pansement par le chirurgien, le patient est adressé au service de MPR entre le 2e et le 4e jour postopératoire. Il est préférable de différer le début de la rééducation au 4e jour postopératoire par rapport à l’œdème et à
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la douleur, qui sont plus importants dans les premiers jours postopératoires. Le patient est informé par le chirurgien et par l’équipe du service de MPR (médecin, thérapeutes) sur la gravité des lésions, les risques de complications (rupture, adhérences), les précautions à prendre et la nécessité d’une rééducation suivie selon un protocole précis. La nécessité d’un suivi pluriquotidien dans le service de MPR pendant deux jours minimum, pour débuter la rééducation et l’éducation aux automobilisations, est expliquée. La durée du traitement et de l’arrêt du travail sont abordés, ainsi que la fréquence du suivi. La prise en charge initiale comprend la confection de l’orthèse de protection, l’information et l’éducation du patient, l’adaptation du traitement de la douleur et de l’inflammation postopératoires. Le choix de la méthode de rééducation est fait en fonction des données du compte rendu opératoire, de la trophicité, de la disponibilité et de la coopération du patient, en accord avec le chirurgien. Les techniques de mobilisation protégée sont enseignées sous forme d’automobilisation à réaliser six fois par jour durant quatre semaines. Si l’automobilisation n’est pas réalisée dans de bonnes conditions du fait d’une incompréhension, d’une appréhension ou d’imprudences, des séances de massokinésithérapie libérale sont prescrites, soit en complément des automobilisations pour les superviser et les compléter, soit de façon isolée pour les remplacer ; dans ce cas, une fiche décrivant précisément le protocole de rééducation à suivre est transmise au masseurkinésithérapeute libéral (Fig. 4). Par la suite, un suivi hebdomadaire est réalisé par le masseur-kinésithérapeute du service de MPR. Il évalue les troubles trophiques, la douleur, la mobilité et le degré d’observance du patient. Il vérifie l’adaptation de l’orthèse et la qualité des automobilisations. Il effectue une séance de
Fig. 4. Feuille de transmission du protocole au masseur-kinésithérapeute libéral.
Pour citer cet article : Foisneau-Lottin A, et al. Rééducation après réparation primaire des tendons fléchisseurs des doigts chez l’adulte. Chir Main (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2014.07.011
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Tableau 1 Prise en charge rééducative après lésion des tendons fléchisseurs des doigts longs. Délais
Niveau lésionnel
Orthèses
Rééducation
Suivi médico-chirurgical
Phase 1 Semaines 1 à 4
Zones 1, 2 et 3 (FS et/ou FP) section > 70 % Zones 4 et 5 isolées Suture multibrin ou pull-out
Orthèse de Protection antébrachio-digitale dorsale, poignet en rectitude, MCP fléchies à 608 avec contre-appui palmaire [1]
Zones 4 et 5 (FS et/ou FP) section > 70 % nerf médian et/ou ulnaire artère radiale et/ou ulnaire Suture multibrin
Orthèse de Protection dorsale, antébrachio-digitale, poignet fléchi à 308, les MCP de tous les doigts longs sont fléchies 608 avec contre-appui palmaire 3 semaines, puis cf. phase 2
précoce Automobilisation protégée : passive + active globale active analytique de l’IPP (si lésion isolée du FP) Automobilisation précoce protégée : passive pendant 3 semaines puis active globale
Évaluer et traiter les syndromes douloureux et inflammatoires Évaluer la cicatrisation Évaluer l’aptitude à la mobilisation précoce Informer de la durée du traitement, en fonction des risques d’adhérences ou de rupture tendineuses Contrôler les acquis de l’automobilisation
Toutes zones
Orthèse de Stabilisation du poignet à 08 (activités autorisées) + protection des doigts (port nocturne et diurne, puis nocturne) [3] Orthèse dynamique d’extension en position de protection [4] (port nocturne) si flessum articulaire dynamique Orthèse d’extension doigts + poignet selon le site lésionnel si adhérences tendineuses (port nocturne) [5] Adaptation des orthèses en fonction des déficits articulaires résiduels
Mobilisation active sans résistance Réintégration psychomotrice
Évaluer et traiter les syndromes douloureux et les troubles trophiques Évaluer les adhérences péritendineuses, les déficits articulaires la la sensibilité Contrôler les acquis de l’automobilisation prescription de massokinésithérapie libérale
Résistance progressive Étirement des adhérences péritendineuses
Évaluer les adhérences, les déficits articulaires la sensibilité Prescription d’orthèses dynamiques
musculo-tendiRenforcement neux Réentraînement en force, endurance, rapidité, dextérité Bilan 400 points bilan sensitif
Évaluer la fonction compatible avec la reprise du travail antérieur
Phase 2 Semaines 5 à 6
Phase 3 Semaines 7 à 8
Phase 4 Semaines 9 à 12
FP : fléchisseur profond ; FS : fléchisseur superficiel ; IPP : interphalangienne proximale ; MCP : métacarpo-phalangiennes.
mobilisation du poignet et des MCP en extension, en position de protection, après retrait de l’orthèse. Le chirurgien contrôle la cicatrisation entre 15 jours et trois semaines postopératoires et réalise l’ablation des fils de suture. 4.2. Phase 2 : 5e et 6e semaines postopératoires À quatre semaines postopératoires révolues, après une consultation auprès du chirurgien ou du médecin de MPR, la phase 2 du protocole (mobilisation active, utilisation de la main et changement d’orthèse) est mise en œuvre. Cette phase comprend le changement d’orthèse au profit d’une orthèse de protection de type antébrachio-palmaire de stabilisation avec poignet en rectitude et un auvent dorsal amovible. L’auvent positionne les MCP à 608 de flexion. Cette orthèse permet la réutilisation progressive de la main lésée dans les activités de la vie quotidienne en limitant les mouvements concomitants d’extension du poignet et des doigts. Le port de l’auvent dans les situations à risques et la nuit empêche les
postures passives involontaires en extension des doigts et du poignet (Fig. 2). La mobilisation active des doigts est poursuivie sans résistance et avec une récupération progressive de l’extension globale des doigts jusqu’à 08 d’extension des MCP qu’il faut obtenir en fin de 6e semaine postopératoire. Le travail de dissociation des tendons fléchisseurs est débuté dès la 4e semaine postopératoire révolue en cas d’adhérences précoces des fléchisseurs, et si une mobilisation précoce active protégée a été réalisée les quatre premières semaines postopératoires. Dans les autres situations, la dissociation n’est débutée qu’à la fin de la 5e ou 6e semaine postopératoire. Une flexion-extension active facile du doigt signe la fragilité du tendon et doit engager à la prudence. Selon l’évolution à la 5e ou 6e semaine postopératoire, de la massokinésithérapie libérale est parfois indiquée, notamment lorsque l’automassage de la cicatrice n’est pas suffisant au regard des troubles trophiques, en cas d’installation d’un flessum difficilement réductible ou d’adhérences péritendineuses déjà importantes.
Pour citer cet article : Foisneau-Lottin A, et al. Rééducation après réparation primaire des tendons fléchisseurs des doigts chez l’adulte. Chir Main (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2014.07.011
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Fig. 5. Orthèse de posture dynamique d’extension en position de protection en cas de flessum de l’articulation interphalangienne proximale.
Si un flessum de l’IPP supérieur ou égal à 208 est constaté, une fois la 5e semaine postopératoire révolue, une orthèse peut être mise en place : posture dynamique d’extension par lame de Levame1 tractant sous la phalange moyenne, stabilisant le poignet en rectitude et positionnant les MCP fléchies à 608, pour agir sur le flessum tout en maintenant la protection sur les tendons fléchisseurs (Fig. 5). Du fait de la mobilisation articulaire passive systématique vers l’extension, ce cas de figure est rarement rencontré. La réintégration psychomotrice de la main lésée est débutée à cette phase et fait appel à des conseils de réutilisation de celleci dans des gestes de la vie quotidienne sous couvert de l’orthèse de stabilisation de poignet. Des exercices à reproduire avec des objets de la vie quotidienne sont expliqués par l’ergothérapeute avec pour objectifs l’utilisation de la main en intégrant le ou les doigts lésés et la sollicitation active des possibilités motrices acquises.
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velcro1, de préférence rigidifié par une tuile palmaire en regard de ces deux phalanges. Cette orthèse est indiquée lors d’un déficit d’extension d’au moins 208 d’origine tendineux mesuré passivement sur l’IPP (Fig. 6). Lorsque le flessum est uniquement d’origine articulaire, l’articulation MCP est fléchie à 458 pour mettre en détente les muscles interosseux, le poignet est libéré et la lame tracte sur la phalange moyenne avec un velcro1 souple. Un travail de flexion active contre résistance progressive peut être débuté en tenant compte de la fragilité éventuelle du tendon (un tendon qui coulisse bien signe une cicatrisation à prédominance intrinsèque, et donc plus fragile). Un travail de posture en extension passive globale du poignet et des doigts peut être entrepris pour agir sur les adhérences péritendineuses, la cicatrisation de la suture le permettant à ce délai. On y associe la poursuite du travail de dissociation tendineuse avec ce même objectif. Le plus souvent, cette rééducation est confiée à un masseur-kinésithérapeute libéral à qui sera fourni un protocole écrit la détaillant. Des conseils sont donnés au patient pour augmenter progressivement les résistances dans les préhensions au cours des activités de la vie quotidienne. La reprise de la conduite automobile est autorisée. Le port de charges reste limité à 500 grammes. 4.4. Phase 4 : de la 9e à la 12e semaines postopératoires révolues Les patients sont revus par le chirurgien et l’équipe de MPR entre la 8e et la 10e semaine pour une évaluation des déficiences
4.3. Phase 3 : 7e et 8e semaines postopératoires Au début de cette phase, le chirurgien (ou le médecin de MPR) et le masseur-kinésithérapeute évaluent la présence d’adhérences péritendineuses, leur localisation et l’existence d’un flessum de l’IPP et/ou de la MCP (selon les zones) et les quantifient. En cas d’adhérences péritendineuses isolées ou associées à un flessum de l’IPP, une orthèse est réalisée : orthèse de posture dynamique en extension posturant le poignet initialement en rectitude. Selon l’évolution, le poignet pourra progressivement être étendu jusqu’à 208. L’articulation MCP du doigt siège d’adhérences est positionnée à 08 d’extension. La limite distale dorsale de l’orthèse est le dernier pli d’extension de la MCP, et la limite distale palmaire est le milieu de la phalange proximale du ou des doigts concernés. La traction est réalisée par une lame de Levame1 sur les phalanges moyenne et distale par un
Fig. 6. Orthèse de posture dynamique d’extension agissant sur les adhérences péritendineuses.
Pour citer cet article : Foisneau-Lottin A, et al. Rééducation après réparation primaire des tendons fléchisseurs des doigts chez l’adulte. Chir Main (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2014.07.011
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articulaires persistantes, mais également pour une évaluation fonctionnelle, voire sensitive. En plus des bilans articulaire et musculaire, un bilan fonctionnel 400 points [22] est réalisé. En cas de lésions nerveuses associées, l’évaluation comprend un bilan sensitif avec le test aux monofilaments de Semmes-Weinstein et le test de discrimination de Weber. Les objectifs de rééducation sont la poursuite de la récupération des éventuels déficits d’amplitudes articulaires persistants, la libération des adhérences péritendineuses existantes, le renforcement du système musculo-tendineux, la récupération en force et en endurance gestuelle. Les ports de charges sont repris progressivement jusqu’à 5 kg. Selon les incapacités résiduelles, il est envisagé une prise en charge en centre de MPR, associant massokinésithérapie et ergothérapie, et/ou un réentrainement professionnel, notamment pour les patients ayant une profession manuelle. Pour les travailleurs non manuels, le travail peut être repris à huit semaines révolues. À 12 semaines révolues, la consolidation tendineuse est considérée comme acquise, toutes les activités antérieures et la reprise du travail pour les travailleurs manuels sont donc autorisées. En fonction des incapacités résiduelles, la reprise professionnelle peut être retardée s’il y a nécessité de poursuivre la rééducation et la réadaptation professionnelle. Malgré le suivi correct de la rééducation, des adhérences tendineuses peuvent se développer, limitant la course tendineuse. Elles peuvent s’associer à un flessum de l’IPP. Une ténolyse, associée ou non à une arthrolyse, est alors envisagée. Cette intervention n’est pas réalisée avant six mois postopératoires pour tenir compte du processus cicatriciel et des capacités de récupération au-delà de trois mois. Le chirurgien revoit le patient en consultation au 5e mois pour discuter d’une telle intervention chirurgicale dont l’indication reste guidée par le handicap résiduel. En cas de rupture précoce, une suture secondaire peut être effectuée avec reprise du même protocole de rééducation dans les suites. En l’absence de possibilité de réparation directe, une greffe tendineuse est nécessaire. Dans ce cas, la durée des soins et celle de l’arrêt du travail peuvent être considérablement allongées. 5. Particularités du long fléchisseur du pouce Les conséquences de la formation d’adhérences sont moindres, l’objectif fonctionnel étant d’obtenir une pince pouce-index stable. Nous mettons cependant en place les mêmes protocoles que pour les doigts longs. Lors de la mobilisation selon Strickland, le « placé-tenu » n’est pas toujours utilisable, car l’effet ténodèse est variable selon les individus. Le déroulement de la rééducation suit les mêmes phases que pour les doigts longs. Lors de la phase 2, en cas d’adhérences importantes du tendon long fléchisseur du pouce, une orthèse de protection formée d’un module circulaire, stabilisant l’articulation MCP et le poignet en rectitude, permet de favoriser le recrutement du
tendon. Elle est associée à un auvent dorsal de protection, porté la nuit et dans les situations à risque. 6. Conclusion La rééducation après réparation des tendons fléchisseurs des doigts reste délicate malgré l’évolution de la solidité des sutures et nécessite un suivi rigoureux pour adapter la prise en charge en fonction du risque d’adhérences et de ruptures et aux besoins de récupération fonctionnelle propres à chaque patient. Les délais de récupération sont au mieux de huit semaines et peuvent atteindre deux ans en cas de complications. Dans le cadre de l’autorééducation, l’information et l’éducation du patient sont au centre de la réussite. Une prise en charge multidisciplinaire est indispensable. Une évaluation de notre protocole de rééducation actuel nous permettra d’analyser si l’abandon du « placé-tenu » selon Strickland dans les automobilisations a une incidence sur les résultats. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Bellemère P, Chaise F, Friol JP, Gaisne E, Le Lardic C. Résultats de la mobilisation active précoce après réparation primaire des tendons fléchisseurs. La main 1998;3:221–34. [2] Small JO, Brennen MD, Colville J. Early active mobilisation following flexor tendon repair in zone 2. Hand Surg Br 1989;14:383–9. [3] Tubiana R. Indications thérapeutiques en présence de lésions traumatiques des tendons fléchisseurs de la main. In: Tubiana R, editor. Traité de chirurgie de la main, 3. Paris: Masson; 1986. p. 287–309 [D’apre`s Duran J., Houser G. Symposium on tendon surgery in the hand, C.V. Mosby 1975]. [4] Strickland JW, Glocovac V. Digital function following flexor tendon repair in zone II: a comparison of immobilization and controlled passive motion techniques. J Hand Surg Am 1980;5:537–43. [5] Kleinert HE. Réparations primitives des tendons fléchisseurs. In: Tubiana R, editor. Traité de chirurgie de la main (Tubiana R), 3. Paris: Masson; 1986. p. 198–205 [D’apre`s Kleinert HE, Kutz JE, Ashbell TS, Martinez E. Primary repair of lacerated flexor tendon in ‘‘no man’s land’’. J Bone Joint Surg Am 1967;49:577]. [6] Strickland JW, Cannon MN. Flexor tendon repair: Indiana method. The Indiana hand center newsletter, 1/1. 1993;p. 1–20. [7] Zhao C, Amadio PC, Zobitz ME, Mosose T, Couvreur P, An KN. Effect of synergic motion on flexor profondus tendon excursion. Clin Orthop Relat Res 2002;396:223–30. [8] Halikis MN, Manske PR, Kubota H, Aoki M. Effect of immobilization, immediate mobilization, and delayed mobilization on the using a tendon injury model. J Hand Surg Am 1997;22:464–72. [9] Zhao C, Amadio PC, Paillard P, Tanaka T, Zobitz ME, Larson DR, et al. Digital resistance and tendon strength during the first week after flexor digitorum profondus tendon repair in a canine model in vivo. J Bone Joint Surg Am 2004;86:320–7. [10] Tajima T. Indication and techniques for early postoperative motion after repair of digital flexor tendon particularly in zone II. In: Hunter JH, Schneider LH, Mackin EJ, editors. Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St Louis: CV Mosby; 1997. p. 324–31. [11] Manske PR. Flexor tendon healing. J Hand Surg Br 1988;13:237–45.
Pour citer cet article : Foisneau-Lottin A, et al. Rééducation après réparation primaire des tendons fléchisseurs des doigts chez l’adulte. Chir Main (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2014.07.011
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A. Foisneau-Lottin et al. / Chirurgie de la main xxx (2014) xxx–xxx [12] Bellemère P, Chaise F. Lésions des tendons fléchisseurs. In: Cahiers d’enseignement de la société d’enseignement de la SOFCOT 1993 : plaies de la main. Paris: Elsevier Masson; 2006: 123–41. [13] Brunon-Martinez A, Romain M, Roux JL. Rééducation des tendons traumatiques de la main. EMC (Elsevier SAS, Paris). Kinesither Med Phys Readapt 2006 [26-220-A-10]. [14] Erhard L, Zobitz ME, Zhao C, Amadio PC, An KN. Treatment of partial lacerations in flexor tendons by trimming. A biomechanical in vitro study. J Bone Joint Surg Am 2002;84:1006–12. [15] Dausse Y, Dautel G, Dap F. Étude expérimentale du glissement des tendons fléchisseurs profonds après suture en zone 2 : influence du nombre de brins et effet de « précontrainte ». Chir Main 2004;23:334. [16] Schuind F, Garcia-Elias M, Cooney 3rd WP, An KN. Flexor tendon forces: in vivo measurements. J Hand Surg Am 1992;17:291–8.
9
[17] Tsuge K, Ikuta Y, Matsuishi Y. Intra-tendinous tendon suture in the hand: a new technique. Hand 1975;7:250–5. [18] Pennington DG. The locking loop tendon suture. Plast Reconstr Surg 1979;63:648–52. [19] Tang JB, Shi D, Gu YQ, Chen JC, Zhou B. Double and multiple looped suture tendon repair. J Hand Surg Br 1994;19:699–703. [20] Locquet V, Foisneau A, Barbary S, Breden F, Maurice E, Dap F, et al. Revue rétrospective des résultats fonctionnels après suture multibrins des tendons fléchisseurs en zone deux. Chir Main 2008;27:295. [21] Locquet V, Foisneau A, Barbary S, Breden F, Lamarre H, Dap F, et al. Étude prospective comparant les sutures multibrin aux sutures classiques. Chir Main 2007;726:321. [22] Gable C, Kandel M, Moureau F, Beer L, Chau N, Paysant J. Étude de reproductibilité de la cotation du « bilan 400 points », une mesure de capacité fonctionnelle de la main. Chir Main 2012;31:76–82.
Pour citer cet article : Foisneau-Lottin A, et al. Rééducation après réparation primaire des tendons fléchisseurs des doigts chez l’adulte. Chir Main (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2014.07.011
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Mise au point
Rééducation après réparation primaire des tendons fléchisseurs des doigts chez l’adulte Rehabilitation following primary repair of flexor tendons in adults A. Foisneau-Lottin a,*, A. Touillet a, J. Paysant a, G. Dautel b a
b
Institut régional de réadaptation, 75, boulevard Lobau, BP 4209, 54042 Nancy cedex, France Service de chirurgie plastique et reconstructrice, centre chirurgical Émile-Gallé, 49, rue Hermite, 54000 Nancy, France Reçu le 9 avril 2014 ; reçu sous la forme révisée le 7 juillet 2014 ; accepté le 14 juillet 2014
Résumé La rééducation après réparation primaire des tendons fléchisseurs des doigts a évolué depuis l’utilisation de sutures plus solides, essentiellement à la phase précoce. L’objectif de cet article est d’énoncer les principes généraux de cette rééducation, de donner les indications des différentes techniques de mobilisation précoce et de décrire de façon précise le protocole de rééducation utilisé par l’équipe de médecine physique et réadaptation de l’Institut régional de réadaptation en collaboration avec l’équipe de chirurgie plastique et reconstructrice, SOS main du Centre chirurgical Émile-Gallé de Nancy. Ce protocole est utilisé principalement pour une population adulte. Il se déroule sur douze semaines en quatre étapes. Il s’appuie sur l’apprentissage d’une autorééducation active précoce protégée réalisée durant les quatre premières semaines postopératoires en l’absence de contre-indications. Il comprend un suivi multidisciplinaire codifié jusqu’à la phase de réadaptation socioprofessionnelle pour garantir au mieux la récupération fonctionnelle. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Rééducation ; Tendons fléchisseurs des doigts
Abstract Rehabilitation after primary repair of flexor tendons, particularly in the early phase, has changed due to more solid suture repairs. The objectives of this article are to outline the general principles surrounding this rehabilitation, set out the indications for various early mobilization techniques and describe in detail the physiotherapy protocol used by the Physical Medicine and Rehabilitation Department of the Regional Institute of Rehabilitation in collaboration with the Plastic and Reconstructive Surgery Department of the Émile-Gallé Surgical Center in Nancy, France. This protocol is mainly used for adult patients and carried out in four stages over a 12-week period. If there are no contraindications, the patient learns protected early active self-rehabilitation during the first four postoperative weeks. The protocol includes standardized multidisciplinary follow-up until the social and occupational rehabilitation phase to ensure the best chance of functional recovery. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Rehabilitation; Flexor tendon injury
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Foisneau-Lottin). http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2014.07.011 1297-3203/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Foisneau-Lottin A, et al. Rééducation après réparation primaire des tendons fléchisseurs des doigts chez l’adulte. Chir Main (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2014.07.011
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1. Introduction La rééducation après réparation des tendons fléchisseurs des doigts est un traitement délicat, dont l’objectif est de prévenir deux complications engageant le pronostic fonctionnel de la main : la rupture du tendon et les adhérences. Les complications peuvent allonger la durée du traitement et du suivi, de trois mois normalement à près de deux ans. Ces situations les plus défavorables peuvent nécessiter des interventions itératives en raison du risque de l’enchaînement : ténolyse, rupture tendineuse, greffe. . . Ces dernières années, la rééducation a évolué grâce à l’arrivée de nouvelles sutures multibrins tolérant plus de contraintes à la traction, autorisant ainsi une mobilisation active précoce sur une course tendineuse plus grande, ce qui permet de réduire le nombre de reprises chirurgicales pour ténolyse. Nous présentons dans cet article le protocole adopté par l’équipe de médecine physique et réadaptation (MPR) de l’Institut régional de réadaptation de Nancy, en collaboration avec l’équipe de chirurgie plastique et reconstructrice, SOS main du Centre chirurgical Émile-Gallé. 2. Principes de rééducation Les principes de rééducation reposent sur une mobilisation précoce des tendons fléchisseurs, au mieux pluriquotidienne, en position de protection dans une orthèse pendant les six premières semaines postopératoires : les quatre premières semaines, cette orthèse de protection (Fig. 1) est portée en permanence. Elle est constituée d’un module dorsal antébrachio-digital et d’un contre-appui palmaire. Le contre-appui a pour limite proximale le pli de flexion du poignet ou un centimètre proximalement, et pour limite distale les plis digito-palmaires, ce qui permet de plaquer au mieux les articulations métacarpo-phalangiennes (MCP) contre la partie dorsale. La position des articulations MCP est d’au minimum 608 de flexion et les interphalangiennes à 08. Si un protocole de mobilisation active est choisi, le poignet est positionné à 08 pour faciliter le glissement des tendons fléchisseurs pour limiter la tension frénatrice qu’exercent les extenseurs lorsque le poignet est positionné en flexion. Lors d’une lésion d’un tendon fléchisseur du carpe et/ou d’un nerf en zones 4-5 ou si une mobilisation active n’est pas réalisable, le poignet est positionné à 308 de flexion ; les deux semaines suivantes, l’orthèse de protection est changée au profit d’un module antébrachio-palmaire de stabilisation du poignet à 08 d’extension, porté encore en permanence, et d’un auvent dorsal amovible positionnant les MCP de tous les doigts longs en flexion à 608 et les interphalangiennes à 08. L’auvent est retiré progressivement la journée et maintenu la nuit et dans les situations à risque (Fig. 2).
Il existe plusieurs techniques de mobilisation précoce protégée : passive selon Duran, activo-passive selon Kleinert,
Fig. 1. Orthèse de protection les quatre premières semaines postopératoires.
active selon Strickland, active globale [1,2] et active analytique de l’articulation interphalangienne proximale (IPP) : la mobilisation passive protégée selon Duran [3,4] est une mobilisation passive analytique et globale. Elle est pratiquée sous forme d’automobilisations réalisées dans l’orthèse (Fig. 3) ou de mobilisations par un masseur-kinésithérapeute après avoir retiré l’orthèse de protection. Les doigts et le poignet du patient sont mobilisés passivement en position de détente (protection) des tendons suturés. La mobilisation en flexion ne nécessite pas de précautions particulières. Pour la mobilisation en extension analytique des doigts, le poignet et les articulations sus- et sousjacentes doivent être maintenues en flexion. Pour la mobilisation en extension du poignet, les doigts doivent être maintenus en flexion dans la paume. Lors des automobilisations, les exercices analytiques en extension des MCP et du poignet ne sont pas réalisés, compte tenu de la nécessité de retirer l’orthèse, ce qui augmente le risque de rupture ; la mobilisation activo-passive selon Kleinert [5] consiste à maintenir le poignet et les doigts passivement en flexion dans
Pour citer cet article : Foisneau-Lottin A, et al. Rééducation après réparation primaire des tendons fléchisseurs des doigts chez l’adulte. Chir Main (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2014.07.011
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à la verticale, en pronation-supination indifférente, coude fléchi. Les doigts sont fléchis complètement et le poignet est étendu simultanément jusqu’à 308 passivement, c’est le « placé ». Le patient maintient le contact pulpe-paume avec la plus petite contraction possible durant cinq secondes, c’est le « tenu ». Le relâchement des fléchisseurs est concomitant à la bascule du poignet en flexion. La mobilisation synergique du poignet et des doigts par effet ténodèse produit une excursion tendineuse importante pour une contrainte faible [7] ; la mobilisation active globale est une automobilisation active en flexion globale synergique de tous les doigts dans l’orthèse, en amorçant la flexion par une flexion des interphalangiennes distales (IPD), suivie de celle des IPP en s’approchant au fil des séances du contact pulpo-palmaire, sans forcer, avec retour actif global en extension jusqu’au contact de l’auvent dorsal de l’orthèse ; la mobilisation active analytique de l’IPP est une sollicitation active élective du fléchisseur superficiel. Elle est réalisée en flexion passive maximale de la MCP du doigt concerné, les autres doigts étant maintenus contre l’auvent dorsal pour neutraliser de façon relative le fléchisseur profond. Cette mobilisation est faite sous forme d’automobilisations dans l’orthèse ou par un masseur-kinésithérapeute. Fig. 2. Orthèse de stabilisation du poignet et auvent dorsal amovible à quatre semaines révolues postopératoires.
l’orthèse. Le patient place son avant-bras à la verticale, en pronation, coude fléchi et doit étendre activement ses doigts dans l’amplitude complète autorisée par l’orthèse, en veillant à réaliser une extension complète des IPP. Le retour en position de flexion des doigts se fait passivement par la traction élastique. Il s’agit d’automobilisations ; la mobilisation active selon Strickland et Cannon [6] ou « placé-tenu » est une mobilisation active statique des doigts en flexion après les avoir positionnés passivement en flexion complète, poignet à 308 d’extension, par effet ténodèse du poignet. L’orthèse de protection est retirée par le patient pour la séance d’automobilisation. Le patient place son avant-bras
Fig. 3. Automobilisation passive protégée.
Ces techniques de rééducation nécessitent une information du patient sur les modalités du traitement, du suivi, de ses complications et une éducation à l’automobilisation. Le suivi est assuré par le chirurgien et l’équipe de MPR. L’intérêt des automobilisations est d’augmenter la fréquence des mobilisations (dix mouvements de chaque exercice six fois par jour) et de les répartir sur la journée. Cela permet également une appropriation du traitement par le patient. Leurs risques sont le défaut ou l’excès de zèle du patient, les difficultés de compréhension et un échappement au suivi. À partir de six semaines postopératoires révolues, la mobilisation des tendons fléchisseurs peut être réalisée contre résistance progressive, et ces derniers tolèrent une mise en tension. Le bon déroulement de la rééducation dépend de l’état trophique et de la douleur initiale. L’œdème initial est prévenu par l’installation de la main opérée en proclive, en débutant l’automobilisation plutôt au 4e jour postopératoire [8,9], et par le drainage digital. En présence d’un œdème initial important, seule la mobilisation passive est réalisée en début de prise en charge, pour aider à le réduire ; en effet, la mobilisation active pourrait contribuer plus efficacement à sa réduction, mais l’œdème crée une résistance sur les surfaces de glissement tendineux (risque de distension de la suture) dont il faut tenir compte. Pour une réalisation correcte des auto-exercices, le contrôle de la douleur doit être optimal : prises d’antalgiques systématiques réparties sur la journée, notamment pour encadrer les différentes périodes d’auto-exercices, et adaptation en fonction de l’intensité de la douleur évaluée par une échelle. Après les quatre premières semaines révolues, la récupération de la mobilité digitale doit être accompagnée d’une réintégration de la main dans le schéma psychomoteur, qui est la condition essentielle d’une utilisation normale de la main
Pour citer cet article : Foisneau-Lottin A, et al. Rééducation après réparation primaire des tendons fléchisseurs des doigts chez l’adulte. Chir Main (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2014.07.011
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dans les activités de la vie quotidienne, professionnelle et de loisirs. 3. Indications de la mobilisation précoce Les mobilisations précoces protégées sont proposées en première intention et le recours à l’immobilisation doit rester exceptionnel. Parmi les différents types de mobilisations existant, les mobilisations passives protégées sont systématiquement effectuées, en automobilisation ou réalisées par un masseur-kinésithérapeute, afin de récupérer et de conserver des mobilités passives articulaires complètes. La mobilisation passive ne mobiliserait pas forcement le site de la réparation [10,11] ; dans la mesure du possible, une mobilisation active protégée est donc associée, afin de faire coulisser le tendon réparé avec des contraintes tolérables par la suture [12]. Depuis l’apparition des sutures multibrins, nous n’utilisons plus la mobilisation activo-passive selon Kleinert [13], car elle ne permet pas la sollicitation active du tendon réparé (maintenant autorisée par la solidité des sutures) et elle est par ailleurs pourvoyeuse de flessum articulaire de l’IPP. Nous privilégions la mobilisation active précoce qui favorise la cicatrisation intrinsèque du tendon et diminue la formation d’adhérences. Le choix des techniques de rééducation dépend du pourcentage de la lésion, de la zone topographique lésée selon la classification de Verdan et Michon, reprise par la Fédération internationale des Sociétés de chirurgie de la main (IFSSH), du type de suture réalisée, de l’existence de lésions associées, de l’état trophique et de la douleur. Il faut tenir compte également de la capacité du patient à l’apprentissage d’une automobilisation et de sa disponibilité à un suivi. Une lésion complète est définie comme une section supérieure ou égale à 70 % d’un ou de deux tendons (fléchisseur profond, fléchisseur superficiel). Pour une lésion partielle supérieure ou égale à 50 % et inférieure à 70 %, le tendon est considéré comme suffisamment solide [14] pour mettre en œuvre une mobilisation active précoce accompagnée d’une utilisation prudente de la main lésée dans les activités sans résistance de la vie quotidienne sous couvert d’une orthèse (Fig. 2). Pour une lésion partielle inférieure à 50 %, la résistance du tendon n’est pas diminuée [14], l’orthèse de protection est inutile. La main lésée peut être utilisée sans restriction à partir de six semaines révolues. Dans cette situation, le risque principal est la formation d’adhérences. On distingue les lésions en zones topographiques 1-2-3 et les lésions isolées en zones 4 et 5, des lésions en zones topographiques 4 et 5 avec atteinte associée des troncs artério-nerveux (nerfs médian et/ou ulnaire, artères radiale et/ou ulnaire) ou des tendons fléchisseurs du carpe. Pour les premières, la mobilisation passive et active protégée, voire active analytique de l’IPP lors d’une lésion isolée du fléchisseur profond, est indiquée pendant les quatre premières semaines postopératoires. Pour les secondes, afin de protéger les nerfs et/ ou les tendons fléchisseurs du carpe lésés, une orthèse de protection en flexion du poignet et une mobilisation passive protégée seule sont préconisées pendant trois semaines ; à trois semaines révolues, l’orthèse est modifiée pour positionner le
poignet en rectitude et la mobilisation active protégée est débutée. Le choix du type de rééducation dépend également du type de suture. La solidité des sutures dépend du nombre de brins effectués et de leur encombrement [15]. D’après Schuind et al. [16], la force de traction qui est exercée sur le tendon fléchisseur profond lors d’une mobilisation active mesurée in vivo au canal carpien serait de 35 N chez un sujet sain. Ces données ne tiennent pas compte du fait qu’un tendon en voie de cicatrisation et mobilisé activement précocement augmente sa résistance à la traction et qu’un œdème postopératoire entraîne une résistance supplémentaire. Nous distinguons les sutures deux brins ou sutures « classiques » (Tsuge, Kessler, etc.) [17,18], des sutures multibrins (de quatre brins au moins) qui sont plus solides. Quel que soit le nombre de brins, les sutures sont associées à un surjet péritendineux. Les sutures multibrins réalisées dans le service sont de type double Tsuge « tête-bêche » proches de celles de Tang et al. [19], qui ont progressivement supplanté celles mises au point par le Dr Y. Dausse dans ses travaux de thèse (double cadre avec nœud interne) [20]. En cas de réinsertion par pull-out ou de sutures multibrins, cas de figure désormais les plus fréquents, l’automobilisation comprend de la mobilisation passive protégée, associée à de la mobilisation active globale. Actuellement, en cas de suture classique, seules des mobilisations passives protégées sont réalisées. Initialement, en cas de sutures classiques ou multibrins, le protocole comprenait de façon systématique une mobilisation active protégée selon Strickland [20] permettant une mobilisation par effet ténodèse du poignet. Des raisons socioéconomiques ont entraîné un raccourcissement de la durée de l’hospitalisation dédiée à l’apprentissage des automobilisations à 48 heures : cette technique, pour laquelle l’apprentissage est plus complexe (nécessité de retrait de l’orthèse par le patient), est donc difficilement applicable. Le protocole complet comprenant la mobilisation active protégée selon Strickland avait été évalué à travers une revue rétrospective [20] et une étude prospective [21] de la population que nous prenions en charge. Comme dans la littérature, ces deux études mettaient en évidence un nombre inférieur de ruptures et de ténolyses et une meilleure mobilité active à six mois avec les sutures multibrins. En cas de lésion isolée du fléchisseur profond, il est possible de réaliser une mobilisation active analytique du tendon sain à condition d’être en présence d’une suture multibrins ou d’une réinsertion par pull-out et de ne pas inhiber totalement le tendon réparé. Lorsque les deux paquets vasculo-nerveux sont sectionnés, et si cela équivaut à une dévascularisation, une immobilisation est mise en place quinze jours avant de commencer les mobilisations passives, puis activo-passives. Le recours à l’immobilisation par orthèse sans automobilisation doit être limité à certaines indications particulières dictées par les lésions existant ou le contexte du patient. Sur le plan lésionnel, l’immobilisation stricte est nécessaire pendant 15 jours en cas de dévascularisation et pendant quatre
Pour citer cet article : Foisneau-Lottin A, et al. Rééducation après réparation primaire des tendons fléchisseurs des doigts chez l’adulte. Chir Main (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2014.07.011
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semaines pour les lésions des jonctions musculo-tendineuses du fait d’une fragilité importante des réparations dans cette zone. En dehors de ces situations, l’immobilisation par orthèse sans automobilisation peut être indiquée pour des patients adultes ou enfants ne présentant pas l’aptitude à l’automobilisation précoce protégée par difficultés de compréhension, ou manque de coopération ou de disponibilité à la rééducation (moyen de transport, disponibilité familiale, professionnelle, scolaire, etc.), pendant quatre à six semaines. Dans ces situations, l’immobilisation doit être associée à de la massokinésithérapie libérale si cela est possible. Dans ce cas, une fiche décrivant précisément le protocole de rééducation à suivre est transmise au masseur-kinésithérapeute libéral (Fig. 4). 4. Principales étapes de la rééducation et suivi médicochirurgical La rééducation et le suivi médico-chirurgical après réparation primaire des tendons fléchisseurs des doigts se déroulent en quatre phases sur 12 semaines. La première phase correspond aux quatre premières semaines postopératoires, la deuxième phase aux 5e et 6e semaines postopératoires, la troisième phase aux 7e et 8e semaines et la quatrième phase correspond à la période de la 9e à la 12e semaine. Ces différentes phases sont synthétisées dans le Tableau 1. 4.1. Phase 1 : les quatre premières semaines postopératoires Après réfection du premier pansement par le chirurgien, le patient est adressé au service de MPR entre le 2e et le 4e jour postopératoire. Il est préférable de différer le début de la rééducation au 4e jour postopératoire par rapport à l’œdème et à
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la douleur, qui sont plus importants dans les premiers jours postopératoires. Le patient est informé par le chirurgien et par l’équipe du service de MPR (médecin, thérapeutes) sur la gravité des lésions, les risques de complications (rupture, adhérences), les précautions à prendre et la nécessité d’une rééducation suivie selon un protocole précis. La nécessité d’un suivi pluriquotidien dans le service de MPR pendant deux jours minimum, pour débuter la rééducation et l’éducation aux automobilisations, est expliquée. La durée du traitement et de l’arrêt du travail sont abordés, ainsi que la fréquence du suivi. La prise en charge initiale comprend la confection de l’orthèse de protection, l’information et l’éducation du patient, l’adaptation du traitement de la douleur et de l’inflammation postopératoires. Le choix de la méthode de rééducation est fait en fonction des données du compte rendu opératoire, de la trophicité, de la disponibilité et de la coopération du patient, en accord avec le chirurgien. Les techniques de mobilisation protégée sont enseignées sous forme d’automobilisation à réaliser six fois par jour durant quatre semaines. Si l’automobilisation n’est pas réalisée dans de bonnes conditions du fait d’une incompréhension, d’une appréhension ou d’imprudences, des séances de massokinésithérapie libérale sont prescrites, soit en complément des automobilisations pour les superviser et les compléter, soit de façon isolée pour les remplacer ; dans ce cas, une fiche décrivant précisément le protocole de rééducation à suivre est transmise au masseurkinésithérapeute libéral (Fig. 4). Par la suite, un suivi hebdomadaire est réalisé par le masseur-kinésithérapeute du service de MPR. Il évalue les troubles trophiques, la douleur, la mobilité et le degré d’observance du patient. Il vérifie l’adaptation de l’orthèse et la qualité des automobilisations. Il effectue une séance de
Fig. 4. Feuille de transmission du protocole au masseur-kinésithérapeute libéral.
Pour citer cet article : Foisneau-Lottin A, et al. Rééducation après réparation primaire des tendons fléchisseurs des doigts chez l’adulte. Chir Main (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2014.07.011
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Tableau 1 Prise en charge rééducative après lésion des tendons fléchisseurs des doigts longs. Délais
Niveau lésionnel
Orthèses
Rééducation
Suivi médico-chirurgical
Phase 1 Semaines 1 à 4
Zones 1, 2 et 3 (FS et/ou FP) section > 70 % Zones 4 et 5 isolées Suture multibrin ou pull-out
Orthèse de Protection antébrachio-digitale dorsale, poignet en rectitude, MCP fléchies à 608 avec contre-appui palmaire [1]
Zones 4 et 5 (FS et/ou FP) section > 70 % nerf médian et/ou ulnaire artère radiale et/ou ulnaire Suture multibrin
Orthèse de Protection dorsale, antébrachio-digitale, poignet fléchi à 308, les MCP de tous les doigts longs sont fléchies 608 avec contre-appui palmaire 3 semaines, puis cf. phase 2
précoce Automobilisation protégée : passive + active globale active analytique de l’IPP (si lésion isolée du FP) Automobilisation précoce protégée : passive pendant 3 semaines puis active globale
Évaluer et traiter les syndromes douloureux et inflammatoires Évaluer la cicatrisation Évaluer l’aptitude à la mobilisation précoce Informer de la durée du traitement, en fonction des risques d’adhérences ou de rupture tendineuses Contrôler les acquis de l’automobilisation
Toutes zones
Orthèse de Stabilisation du poignet à 08 (activités autorisées) + protection des doigts (port nocturne et diurne, puis nocturne) [3] Orthèse dynamique d’extension en position de protection [4] (port nocturne) si flessum articulaire dynamique Orthèse d’extension doigts + poignet selon le site lésionnel si adhérences tendineuses (port nocturne) [5] Adaptation des orthèses en fonction des déficits articulaires résiduels
Mobilisation active sans résistance Réintégration psychomotrice
Évaluer et traiter les syndromes douloureux et les troubles trophiques Évaluer les adhérences péritendineuses, les déficits articulaires la la sensibilité Contrôler les acquis de l’automobilisation prescription de massokinésithérapie libérale
Résistance progressive Étirement des adhérences péritendineuses
Évaluer les adhérences, les déficits articulaires la sensibilité Prescription d’orthèses dynamiques
musculo-tendiRenforcement neux Réentraînement en force, endurance, rapidité, dextérité Bilan 400 points bilan sensitif
Évaluer la fonction compatible avec la reprise du travail antérieur
Phase 2 Semaines 5 à 6
Phase 3 Semaines 7 à 8
Phase 4 Semaines 9 à 12
FP : fléchisseur profond ; FS : fléchisseur superficiel ; IPP : interphalangienne proximale ; MCP : métacarpo-phalangiennes.
mobilisation du poignet et des MCP en extension, en position de protection, après retrait de l’orthèse. Le chirurgien contrôle la cicatrisation entre 15 jours et trois semaines postopératoires et réalise l’ablation des fils de suture. 4.2. Phase 2 : 5e et 6e semaines postopératoires À quatre semaines postopératoires révolues, après une consultation auprès du chirurgien ou du médecin de MPR, la phase 2 du protocole (mobilisation active, utilisation de la main et changement d’orthèse) est mise en œuvre. Cette phase comprend le changement d’orthèse au profit d’une orthèse de protection de type antébrachio-palmaire de stabilisation avec poignet en rectitude et un auvent dorsal amovible. L’auvent positionne les MCP à 608 de flexion. Cette orthèse permet la réutilisation progressive de la main lésée dans les activités de la vie quotidienne en limitant les mouvements concomitants d’extension du poignet et des doigts. Le port de l’auvent dans les situations à risques et la nuit empêche les
postures passives involontaires en extension des doigts et du poignet (Fig. 2). La mobilisation active des doigts est poursuivie sans résistance et avec une récupération progressive de l’extension globale des doigts jusqu’à 08 d’extension des MCP qu’il faut obtenir en fin de 6e semaine postopératoire. Le travail de dissociation des tendons fléchisseurs est débuté dès la 4e semaine postopératoire révolue en cas d’adhérences précoces des fléchisseurs, et si une mobilisation précoce active protégée a été réalisée les quatre premières semaines postopératoires. Dans les autres situations, la dissociation n’est débutée qu’à la fin de la 5e ou 6e semaine postopératoire. Une flexion-extension active facile du doigt signe la fragilité du tendon et doit engager à la prudence. Selon l’évolution à la 5e ou 6e semaine postopératoire, de la massokinésithérapie libérale est parfois indiquée, notamment lorsque l’automassage de la cicatrice n’est pas suffisant au regard des troubles trophiques, en cas d’installation d’un flessum difficilement réductible ou d’adhérences péritendineuses déjà importantes.
Pour citer cet article : Foisneau-Lottin A, et al. Rééducation après réparation primaire des tendons fléchisseurs des doigts chez l’adulte. Chir Main (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2014.07.011
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Fig. 5. Orthèse de posture dynamique d’extension en position de protection en cas de flessum de l’articulation interphalangienne proximale.
Si un flessum de l’IPP supérieur ou égal à 208 est constaté, une fois la 5e semaine postopératoire révolue, une orthèse peut être mise en place : posture dynamique d’extension par lame de Levame1 tractant sous la phalange moyenne, stabilisant le poignet en rectitude et positionnant les MCP fléchies à 608, pour agir sur le flessum tout en maintenant la protection sur les tendons fléchisseurs (Fig. 5). Du fait de la mobilisation articulaire passive systématique vers l’extension, ce cas de figure est rarement rencontré. La réintégration psychomotrice de la main lésée est débutée à cette phase et fait appel à des conseils de réutilisation de celleci dans des gestes de la vie quotidienne sous couvert de l’orthèse de stabilisation de poignet. Des exercices à reproduire avec des objets de la vie quotidienne sont expliqués par l’ergothérapeute avec pour objectifs l’utilisation de la main en intégrant le ou les doigts lésés et la sollicitation active des possibilités motrices acquises.
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velcro1, de préférence rigidifié par une tuile palmaire en regard de ces deux phalanges. Cette orthèse est indiquée lors d’un déficit d’extension d’au moins 208 d’origine tendineux mesuré passivement sur l’IPP (Fig. 6). Lorsque le flessum est uniquement d’origine articulaire, l’articulation MCP est fléchie à 458 pour mettre en détente les muscles interosseux, le poignet est libéré et la lame tracte sur la phalange moyenne avec un velcro1 souple. Un travail de flexion active contre résistance progressive peut être débuté en tenant compte de la fragilité éventuelle du tendon (un tendon qui coulisse bien signe une cicatrisation à prédominance intrinsèque, et donc plus fragile). Un travail de posture en extension passive globale du poignet et des doigts peut être entrepris pour agir sur les adhérences péritendineuses, la cicatrisation de la suture le permettant à ce délai. On y associe la poursuite du travail de dissociation tendineuse avec ce même objectif. Le plus souvent, cette rééducation est confiée à un masseur-kinésithérapeute libéral à qui sera fourni un protocole écrit la détaillant. Des conseils sont donnés au patient pour augmenter progressivement les résistances dans les préhensions au cours des activités de la vie quotidienne. La reprise de la conduite automobile est autorisée. Le port de charges reste limité à 500 grammes. 4.4. Phase 4 : de la 9e à la 12e semaines postopératoires révolues Les patients sont revus par le chirurgien et l’équipe de MPR entre la 8e et la 10e semaine pour une évaluation des déficiences
4.3. Phase 3 : 7e et 8e semaines postopératoires Au début de cette phase, le chirurgien (ou le médecin de MPR) et le masseur-kinésithérapeute évaluent la présence d’adhérences péritendineuses, leur localisation et l’existence d’un flessum de l’IPP et/ou de la MCP (selon les zones) et les quantifient. En cas d’adhérences péritendineuses isolées ou associées à un flessum de l’IPP, une orthèse est réalisée : orthèse de posture dynamique en extension posturant le poignet initialement en rectitude. Selon l’évolution, le poignet pourra progressivement être étendu jusqu’à 208. L’articulation MCP du doigt siège d’adhérences est positionnée à 08 d’extension. La limite distale dorsale de l’orthèse est le dernier pli d’extension de la MCP, et la limite distale palmaire est le milieu de la phalange proximale du ou des doigts concernés. La traction est réalisée par une lame de Levame1 sur les phalanges moyenne et distale par un
Fig. 6. Orthèse de posture dynamique d’extension agissant sur les adhérences péritendineuses.
Pour citer cet article : Foisneau-Lottin A, et al. Rééducation après réparation primaire des tendons fléchisseurs des doigts chez l’adulte. Chir Main (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2014.07.011
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articulaires persistantes, mais également pour une évaluation fonctionnelle, voire sensitive. En plus des bilans articulaire et musculaire, un bilan fonctionnel 400 points [22] est réalisé. En cas de lésions nerveuses associées, l’évaluation comprend un bilan sensitif avec le test aux monofilaments de Semmes-Weinstein et le test de discrimination de Weber. Les objectifs de rééducation sont la poursuite de la récupération des éventuels déficits d’amplitudes articulaires persistants, la libération des adhérences péritendineuses existantes, le renforcement du système musculo-tendineux, la récupération en force et en endurance gestuelle. Les ports de charges sont repris progressivement jusqu’à 5 kg. Selon les incapacités résiduelles, il est envisagé une prise en charge en centre de MPR, associant massokinésithérapie et ergothérapie, et/ou un réentrainement professionnel, notamment pour les patients ayant une profession manuelle. Pour les travailleurs non manuels, le travail peut être repris à huit semaines révolues. À 12 semaines révolues, la consolidation tendineuse est considérée comme acquise, toutes les activités antérieures et la reprise du travail pour les travailleurs manuels sont donc autorisées. En fonction des incapacités résiduelles, la reprise professionnelle peut être retardée s’il y a nécessité de poursuivre la rééducation et la réadaptation professionnelle. Malgré le suivi correct de la rééducation, des adhérences tendineuses peuvent se développer, limitant la course tendineuse. Elles peuvent s’associer à un flessum de l’IPP. Une ténolyse, associée ou non à une arthrolyse, est alors envisagée. Cette intervention n’est pas réalisée avant six mois postopératoires pour tenir compte du processus cicatriciel et des capacités de récupération au-delà de trois mois. Le chirurgien revoit le patient en consultation au 5e mois pour discuter d’une telle intervention chirurgicale dont l’indication reste guidée par le handicap résiduel. En cas de rupture précoce, une suture secondaire peut être effectuée avec reprise du même protocole de rééducation dans les suites. En l’absence de possibilité de réparation directe, une greffe tendineuse est nécessaire. Dans ce cas, la durée des soins et celle de l’arrêt du travail peuvent être considérablement allongées. 5. Particularités du long fléchisseur du pouce Les conséquences de la formation d’adhérences sont moindres, l’objectif fonctionnel étant d’obtenir une pince pouce-index stable. Nous mettons cependant en place les mêmes protocoles que pour les doigts longs. Lors de la mobilisation selon Strickland, le « placé-tenu » n’est pas toujours utilisable, car l’effet ténodèse est variable selon les individus. Le déroulement de la rééducation suit les mêmes phases que pour les doigts longs. Lors de la phase 2, en cas d’adhérences importantes du tendon long fléchisseur du pouce, une orthèse de protection formée d’un module circulaire, stabilisant l’articulation MCP et le poignet en rectitude, permet de favoriser le recrutement du
tendon. Elle est associée à un auvent dorsal de protection, porté la nuit et dans les situations à risque. 6. Conclusion La rééducation après réparation des tendons fléchisseurs des doigts reste délicate malgré l’évolution de la solidité des sutures et nécessite un suivi rigoureux pour adapter la prise en charge en fonction du risque d’adhérences et de ruptures et aux besoins de récupération fonctionnelle propres à chaque patient. Les délais de récupération sont au mieux de huit semaines et peuvent atteindre deux ans en cas de complications. Dans le cadre de l’autorééducation, l’information et l’éducation du patient sont au centre de la réussite. Une prise en charge multidisciplinaire est indispensable. Une évaluation de notre protocole de rééducation actuel nous permettra d’analyser si l’abandon du « placé-tenu » selon Strickland dans les automobilisations a une incidence sur les résultats. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Bellemère P, Chaise F, Friol JP, Gaisne E, Le Lardic C. Résultats de la mobilisation active précoce après réparation primaire des tendons fléchisseurs. La main 1998;3:221–34. [2] Small JO, Brennen MD, Colville J. Early active mobilisation following flexor tendon repair in zone 2. Hand Surg Br 1989;14:383–9. [3] Tubiana R. Indications thérapeutiques en présence de lésions traumatiques des tendons fléchisseurs de la main. In: Tubiana R, editor. Traité de chirurgie de la main, 3. Paris: Masson; 1986. p. 287–309 [D’apre`s Duran J., Houser G. Symposium on tendon surgery in the hand, C.V. Mosby 1975]. [4] Strickland JW, Glocovac V. Digital function following flexor tendon repair in zone II: a comparison of immobilization and controlled passive motion techniques. J Hand Surg Am 1980;5:537–43. [5] Kleinert HE. Réparations primitives des tendons fléchisseurs. In: Tubiana R, editor. Traité de chirurgie de la main (Tubiana R), 3. Paris: Masson; 1986. p. 198–205 [D’apre`s Kleinert HE, Kutz JE, Ashbell TS, Martinez E. Primary repair of lacerated flexor tendon in ‘‘no man’s land’’. J Bone Joint Surg Am 1967;49:577]. [6] Strickland JW, Cannon MN. Flexor tendon repair: Indiana method. The Indiana hand center newsletter, 1/1. 1993;p. 1–20. [7] Zhao C, Amadio PC, Zobitz ME, Mosose T, Couvreur P, An KN. Effect of synergic motion on flexor profondus tendon excursion. Clin Orthop Relat Res 2002;396:223–30. [8] Halikis MN, Manske PR, Kubota H, Aoki M. Effect of immobilization, immediate mobilization, and delayed mobilization on the using a tendon injury model. J Hand Surg Am 1997;22:464–72. [9] Zhao C, Amadio PC, Paillard P, Tanaka T, Zobitz ME, Larson DR, et al. Digital resistance and tendon strength during the first week after flexor digitorum profondus tendon repair in a canine model in vivo. J Bone Joint Surg Am 2004;86:320–7. [10] Tajima T. Indication and techniques for early postoperative motion after repair of digital flexor tendon particularly in zone II. In: Hunter JH, Schneider LH, Mackin EJ, editors. Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St Louis: CV Mosby; 1997. p. 324–31. [11] Manske PR. Flexor tendon healing. J Hand Surg Br 1988;13:237–45.
Pour citer cet article : Foisneau-Lottin A, et al. Rééducation après réparation primaire des tendons fléchisseurs des doigts chez l’adulte. Chir Main (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2014.07.011
+ Models
CHIMAI-915; No. of Pages 9
A. Foisneau-Lottin et al. / Chirurgie de la main xxx (2014) xxx–xxx [12] Bellemère P, Chaise F. Lésions des tendons fléchisseurs. In: Cahiers d’enseignement de la société d’enseignement de la SOFCOT 1993 : plaies de la main. Paris: Elsevier Masson; 2006: 123–41. [13] Brunon-Martinez A, Romain M, Roux JL. Rééducation des tendons traumatiques de la main. EMC (Elsevier SAS, Paris). Kinesither Med Phys Readapt 2006 [26-220-A-10]. [14] Erhard L, Zobitz ME, Zhao C, Amadio PC, An KN. Treatment of partial lacerations in flexor tendons by trimming. A biomechanical in vitro study. J Bone Joint Surg Am 2002;84:1006–12. [15] Dausse Y, Dautel G, Dap F. Étude expérimentale du glissement des tendons fléchisseurs profonds après suture en zone 2 : influence du nombre de brins et effet de « précontrainte ». Chir Main 2004;23:334. [16] Schuind F, Garcia-Elias M, Cooney 3rd WP, An KN. Flexor tendon forces: in vivo measurements. J Hand Surg Am 1992;17:291–8.
9
[17] Tsuge K, Ikuta Y, Matsuishi Y. Intra-tendinous tendon suture in the hand: a new technique. Hand 1975;7:250–5. [18] Pennington DG. The locking loop tendon suture. Plast Reconstr Surg 1979;63:648–52. [19] Tang JB, Shi D, Gu YQ, Chen JC, Zhou B. Double and multiple looped suture tendon repair. J Hand Surg Br 1994;19:699–703. [20] Locquet V, Foisneau A, Barbary S, Breden F, Maurice E, Dap F, et al. Revue rétrospective des résultats fonctionnels après suture multibrins des tendons fléchisseurs en zone deux. Chir Main 2008;27:295. [21] Locquet V, Foisneau A, Barbary S, Breden F, Lamarre H, Dap F, et al. Étude prospective comparant les sutures multibrin aux sutures classiques. Chir Main 2007;726:321. [22] Gable C, Kandel M, Moureau F, Beer L, Chau N, Paysant J. Étude de reproductibilité de la cotation du « bilan 400 points », une mesure de capacité fonctionnelle de la main. Chir Main 2012;31:76–82.
Pour citer cet article : Foisneau-Lottin A, et al. Rééducation après réparation primaire des tendons fléchisseurs des doigts chez l’adulte. Chir Main (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2014.07.011