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Réhabilitation et cognitions : prise en charge au long cours
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L’Encéphale (2007) Supplément 2, S70-S75
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Réhabilitation et cognitions : prise en charge au long cours I. Amado SHU Sainte-Anne, 7 rue Cabanis, 75014 Paris
Définition et objectif Les techniques de réhabilitation cognitive visent à fournir une aide aux patients, pour améliorer leur fonctionnement, leur efficience, et leur permettre d’obtenir un bénéfice au niveau clinique, au niveau de la qualité de vie ou de l’insertion sociale. La remédiation cognitive vise à améliorer un déficit cognitif constaté, pour améliorer le quotidien des patients. La réadaptation psychosociale cherche à redonner les moyens d’agir dans la vie, en fonction des capacités individuelles du patient. Enfin, la réhabilitation psychosociale tend à redonner à la personne sa dignité et une place dans la société. L’ensemble de ces techniques a pour but d’améliorer la qualité de vie et le pronostic fonctionnel de la maladie.
langage, concentration/vitesse de traitement de l’information, capacités d’abstraction. Des modèles cognitifs ont tenté d’intégrer ces différentes fonctions pour expliquer les difficultés cognitives des patients : ceux-ci rencontrent ainsi des difficultés de prise en compte du contexte, des troubles de la planification de l’action, des difficultés d’ajustements des plans moteurs et cognitifs, une incapacité de tenir compte des expériences passées, des troubles du monitoring ou de l’initiation de l’action, un déficit de la théorie de l’esprit, des anomalies conversationnelles, des troubles des interactions sociales, un déficit de motivation… Ce sont ces difficultés qui doivent être prises en compte lors de la remédiation cognitive.
État des lieux
Principes des programmes de remédiation cognitive
On a observé le développement de nombreuses techniques de remédiation cognitive depuis les années 1970, avec des courants s’inspirant des thérapies comportementales, des thérapies occupationnelles, ou des techniques neuropsychologiques. La réhabilitation cognitive est actuellement en plein développement, mais elle pose plusieurs problèmes, dont celui de l’efficacité au long cours. Les déficits cognitifs dans la schizophrénie touchent un grand nombre de fonctions : attention, mémoire, fonctions exécutives, performances motrices, habiletés spatiales,
Le training cognitif vise à améliorer les performances du sujet sur une fonction spécifique pour laquelle il présente au départ des difficultés, avec un entraînement ciblé, par exemple par des exercices de type tour de Londres, ou Continuous Performance Test. On peut également procéder par apprentissage de stratégies de remédiation [14] : face à un déficit cognitif, on aide le patient à mettre en place des stratégies pour une résolution de la tâche (par la verbalisation des instructions, un apprentissage sans erreur, un feed back sur ses actions).
* Auteur correspondant. E-mail : [email protected] L’auteur n’a pas signalé de conflits d’intérêts. © L’Encéphale, Paris, 2008. Tous droits réservés.
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Ces techniques peuvent être individuelles ou de groupe. On peut également procéder à une adaptation de l’environnement pratique ou social du sujet.
une réduction de l’information à traiter, ou grâce à un travail par stratégies de rappel, par catégorisation et par planification. Enfin, l’équipe de Versailles a élaboré une technique de remédiation basée sur les troubles de l’intentionnalité et les anomalies conversationnelles [8] : à partir de vidéos, le thérapeute procède à une explicitation de l’intentionnalité des personnages. Ce programme comporte seulement deux séances d’une heure à sept jours d’intervalle. Les études d’évaluation des effets à court terme des programmes de remédiation cognitive, comparant le fonctionnement cognitif avant et juste après le training, donnent des résultats hétérogènes (Tableau 1). Mais les premières études dans ce domaine comportaient plusieurs biais méthodologiques : par ex., les groupes contrôles n’avaient aucune prise en charge spécifique hormis une prise en charge standard, ce qui les rendait difficilement comparables aux sujets d’étude, stimulés ; les études les plus récentes proposent au groupe contrôle un autre type de prise en charge structurée, comme par exemple des séances d’ergothérapie. D’une manière générale, on peut conclure des études les mieux menées que la remédiation cognitive donne à court terme des effets positifs, aussi bien sur la mémoire que sur les fonctions exécutives, avec parfois même une objectivation de l’amélioration sur l’imagerie cérébrale fonctionnelle.
Les programmes de remédiation en langue française Plusieurs techniques sont disponibles en langue française : le programme Rehacom, utilisé par l’équipe de Lyon [5], stimule l’attention, la mémoire, le raisonnement logique, tout en procédant à un apprentissage de stratégies spécifiques à plusieurs niveaux de difficulté. Un programme plus ancien, le programme IPT (programme intégratif de thérapies psychologiques, 2), est un programme de remédiation cognitive et de réhabilitation psychosociale. Il comporte 2 à 3 séances par semaine, visant à stimuler le fonctionnement intellectuel, à apprendre au sujet à gérer des stimuli complexes et à appliquer des stratégies logiques de réflexion ; il appréhende également la gestion des émotions et des situations d’interaction sociale. Le training peut se prolonger sur plusieurs semaines. Le programme Recos [21], élaboré plus récemment à Lausanne, cible des déficits spécifiques de la schizophrénie : après une évaluation des déficits les plus gênants pour le patient, la remédiation consiste en un entraînement des fonctions altérées ; celui-ci se fait par verbalisation, par
Tableau 1 Training cognitif – Effets pré/post training Sujets
Design
López Luengo and Vásquez Attentionnel Psy Res 2003 ; 113 : 41-53 [11]
N = 39
Random/ no train
41 h/ Attention/mémoire 2 semaines f. exécutives
Sartory G et al. Schiz Res 2005 ; 75 : 219-23 [19]
Attention, mémoire TR (CogPack)
N = 42
Random no training
15 h/ QI, fluence, TMTA, B, ↑ Mém récit imm, 3 semaines Digit symbol, Mém différée/fluence Récit vit. traitement
Cochet et al. L’Encéphale 2006 ; 32 : 189-95 [5]
Attention, M visspat, logique, f. exécutives
N = 30
Non random
Wölwer et al. Schiz Res 2005 ; 80 (2-3) : 295-303 [23]
Reconnaissance N = 77 faciale d’émotions (TAU)
Fiszdon et al. Acta psych. Scand 2005 ; 112 ; 187-93 [7]
Écoute dichot Hist/Poésies
Références
Training
Random TAU/CRT/ No train
Durée
14 s/ 4 à 7 sem
Évaluation
Résultats ↑ WCST
CPT, Rivermead ↑ Attention, mém, WCST, Raisonnement, raisonnement, f. exi Échelle d’autonomie Autonomie
12 s/6 sem Reconn fac, TMT App TAU : ↑ émotions verb, Dig Span CRT : ↑ M verbale fluence
N = 125 Non Random 28 s/6 mois CPT Ergo + CRT/ Mémoire logique Ergo
↑ Mém logique
Bark et al. Schiz Res 2003 ; Résol. pb G1 63 ; 229-35 [1] Mémoire G2
N = 54
Simple aveugle G1/G2/ No train
Pas d’effet spécifique du training
Wykes et al. Br J psy 2002 ; App ciblé Flex. 181 : 144-52 [24] WM. planif
N = 12
CRT/Ergo/C 40 s/12 sem Flex ; span visuel, verb, chiffre, Dual task, WM + IRM
↑ etime de soi ↑ app Mem ↑ gyrus Frontal/↓ C
Kayser et al. Neuropsy. Rehab 2006 [9]
N = 14
CRT/No train
↑ Cartoon ↓ SCD
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App ciblé vidéo Th de l’esprit
10 s/5 sem Mémoire logique App mots
2 s (J1/J7) SCD (comm) + Cartoon
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Les effets de la remédiation cognitive sont-ils durables ? Quelques études se sont intéressées aux effets à trois mois des techniques de remédiation cognitive, reposant sur des apprentissages de stratégies. Une étude randomisée, portant sur des patients à déficits cognitifs sévères, a évalué l’effet à trois mois d’une thérapie de remédiation cognitive par stratégie ciblée sur la flexibilité, la mémoire de travail et la planification, versus une thérapie occupationnelle intensive [25]. Les résultats en post-training immédiat montrent une amélioration des fonctions ciblées (mémoire, Digit Span), ainsi qu’une amélioration de l’estime de soi ; après trois mois, l’amélioration de la mémoire peut persister, mais l’amélioration de l’estime de soi ne persiste pas. Chez les sujets les plus améliorés, on constate également une amélioration du fonctionnement social. Le coût de cette remédiation serait inférieur à celui des thérapies cognitivo-comportementales. Une autre étude [17], réalisée selon un design similaire (évaluation post-training et après 3 mois de la remédiation vs thérapie occupationnelle intensive) montre une amélioration de la mémoire de travail verbale, des compétences sociales, et une diminution de la sévérité des symptômes. De plus on observe une corrélation de cette amélioration avec un apprentissage de réponses personnelles adaptées aux stimuli externes : le sujet tient mieux compte de l’environnement extérieur lorsqu’il doit réaliser une tâche.
Méta-analyses des effets de la remédiation et de l’IPT La méta-analyse de Pilling et al. [15, 16], sur 5 études de remédiation vs contrôle, est non concluante pour l’attention, la mémoire verbale ou visuelle, la planification. En revanche, elle retrouve un effet positif sur l’estime de soi.
Une autre méta-analyse [20] portant sur 9 études de training attentionnel, ne retrouve pas de bénéfice net ; mais il faut noter le faible nombre de patients inclus, la brièveté du training et l’utilisation de groupes contrôles peu valides. Une méta-analyse très récente, et beaucoup plus complète [18] a porté sur 30 études (25 études contrôlées, 16 études de patients randomisées entre IPT et traitement autre) avec une méthodologie rigoureuse et un niveau d’expertise assuré. Les résultats montrent un taux de sorties d’études de 15,6 % ; l’IPT se montre supérieure aux traitements standards, avec un maintien de l’amélioration de 8 mois après l’IPT. L’amélioration porte sur les dimensions cliniques, cognitives et psychosociales. Les résultats semblent meilleurs chez les patients hospitalisés par rapport aux sujets suivis en ambulatoire, chez des sujets stabilisés et subaigus, et en utilisant des programmes longs. Il existe par ailleurs un impact négatif de la durée de la maladie.
Effets à moyen terme de la remédiation sur les stratégies d’adaptation au travail Une étude de Kern et al. [10] a étudié des stratégies « d’accomplissement sans erreur » (errorless learning) en faisant faire à des patients ayant une bonne adaptation au travail deux types de tâches différentes durant trois mois : d’une part un apprentissage complexe d’installation de plomberie, et d’autre part un apprentissage de saisie de fiches. Les résultats montrent qu’après trois mois, les sujets qui ont appris la tâche de plomberie ont de meilleures performances de rappel de cette tâche que ceux qui ont appris à remplir des fiches clients (Fig. 1). Une autre étude a évalué les effets durables, à 6 mois, de techniques de réhabilitation et d’entraînement au travail [1]. Deux groupes de patients étaient comparés : l’un ayant reçu uniquement une thérapie par le travail (G1), et l’autre
Assembler des chasses d’eau
Remplir des fiches client Conventional instruction (N = 33) Errorless learning (N = 32)
90 80 70
100 Accuracy (%)
Accuracy (%)
100
60
Conventional instruction (N = 33) Errorless learning (N = 32)
90 80 70 60
Immediately After Training
3 Months After Training
Immediately After Training
3 Months After Training
Figure 1 Effets durables : stratégies d’adaptation au travail (M3) [8]. Stratégies « d’accomplissement sans erreur » (errorless learning) : installation de plomberie et saisie de fiches/apprentissage classique – patients ayant une bonne adaptation au travail
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une association de thérapie par le travail et de coaching avec training cognitif le week-end (G2). Deux types de sujets étaient inclus : l’un avec des troubles cognitifs sévères, l’autre avec des troubles plus légers. Les résultats montrent une amélioration à la tâche de digit span à la fin du training pour les patients du groupe G2, persistant 6 mois plus tard (Fig. 2). L’adjonction, au cours d’une étude complémentaire, d’une tâche de rappel de mots ne montre, en revanche pas d’amélioration de la mémoire verbale. Une autre étude sur la remédiation cognitive et le travail a évalué les effets à un an de la remédiation [18]. En comparant des sujets ayant un emploi protégé associé à un training cognitif de 6 mois (G1), et des sujets ayant seulement un emploi protégé (G2), les auteurs montrent que le
training cognitif permet une amélioration clinique sur le plan de la désorganisation, une amélioration au test de Wisconsin, au digit SPAN, une meilleure adaptation au travail et des compétences sociales augmentées. Le nombre d’heures au travail augmentait également. L’amélioration persistait un an après le training, et cela indépendamment des performances cognitives (Fig. 3). Après un an, 57 % des sujets du groupe G1 conservaient leur emploi, contre 21 % des sujets du groupe G2.
Digital Total Racalled
39 Total Racalled
37 33 31 29
33.18
34.49
34.24
NET + WT WT only
30.33
27 25
38
37.09
35
Intake
Follow-up Time
Follow-up 2
Figure 2 Effets durables (M6) – Réhabilitation - Entraînement au travail [1]. Thérapie par le travail (G1)/thérapie par le travail + coaching et training cognitif le WE (G2) : troubles cognitifs sévères/troubles plus lègers. G2 : digit span ↑ Post training et post 6 mois.
Indices prédicteurs de l’efficacité de la remédiation cognitive Les indices prédictifs de réussite de la remédiation, pour un training de 6 mois chez des sujets dont les performances sont au moins inférieures d’une déviation standard à celles des contrôles, sont l’existence, avant la mise en place de la remédiation, d’une attention correcte (objectivée par les résultats au CPT), d’une bonne mémoire verbale immédiate, d’un intervalle court entre le dernier training et le testing. Une information importante de cette étude est que le score d’hostilité à l’échelle PANSS représentait 70 % de la variance, ce qui peut renvoyer à la notion de compliance du sujet aux soins [6]. Une étude bordelaise a recherché les indices prédicteurs pour un meilleur fonctionnement social avec un programme d’IPT durant 16 mois [4]. De façon paradoxale, les résultats montrent que lorsque l’attention soutenue est plus faible au départ, l’adaptation au groupe est meilleure ; par ailleurs, de bonnes compétences sociales sont associées à un meilleur fonctionnement exécutif et une meilleure mémoire visuelle associative. D’autres facteurs influencent l’efficacité des programmes de remédiation. Une publication récente a comparé
Sample 2
Sample 1 75 CRT + WT
70
WT
60 50 40 30
Intake
6 Months 12 Months
Percent employed
Percent employed
80
65
CRT + SE
55 45 35 SE
25 15
1st 2nd 3rd 4th 5th 6th 7th 8th Quarters
G1 : 57 % conservent un emploi/G2 : 21 %
Figure 3 Remédiation cognitive et travail (M12) [22]. Emploi protégé + training cognitif 6 mois puis activité en emploi protégé (G1)/emploi protégé (G2) – ↓ désorganisation – WCST ↑ (non training), digit span ↑ – adaptation au travail et compétences sociales ↑ – nombre d’heures au travail ↑ ; persiste 1 an post training. Indépendant des performances cognitives.
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les résultats de plusieurs études selon que les sujets étaient répondeurs ou non répondeurs à la thérapie de remédiation cognitive [13] ; elle montre que le seul facteur clinique important est la désorganisation ; en revanche, l’âge, le niveau d’éducation, ou les performances cognitives de base ont peu d’influence. Il n’existe pas de différence entre schizophrénie et trouble schizo-affectif, mais on retrouve une influence du facteur « hospitalisations courtes ». Cette analyse met l’accent sur la motivation et les attentes du sujet, son comportement face au travail et ses capacités d’interaction sociale initiales. Les techniques d’utilisation de stratégies se révèlent supérieures aux techniques d’apprentissage ciblé ; le training doit être long, les intervalles entre les séances doivent être courts, et le niveau d’expertise des thérapeutes doit être élevé. Enfin, le niveau de performances des bons répondeurs reste toujours inférieur à celui des sujets sains.
Indices prédicteurs de la réhabilitation professionnelle Une étude récente a porté sur des patients présentant des difficultés sévères, mais qui avaient une relativement bonne adaptation professionnelle initiale [8]. Il s’agissait de patients chroniques (score moyen à la GAF = 43), non employés durant 16 mois, mais pouvant travailler 40 % d’une journée de travail, et avec un bon niveau de motivation. Ils bénéficiaient d’un entraînement au travail de 6 mois, associé à un coaching familial et individuel 2 fois par semaine durant la période de travail. Les résultats montrent l’importance des symptômes négatifs par rapport à l’impossibilité d’appréhender un travail. Un bon niveau à la WAIS (mémoire, attention…) prédit une meilleure efficacité, et les auteurs soulignent l’importance de l’existence de croyances fatalistes et d’une attitude de résignation au départ, qui doivent être transformées par une TCC adjonctive. Une autre étude [12] a suivi durant 2 ans des sujets en travail protégé, avec un coaching durant les heures de travail et un contact avec un expert au travail. Les auteurs ne retrouvent pas d’influence des symptômes cliniques sur les résultats, ni du facteur « mémoire », pour lequel peuvent être mises en place des stratégies de compensation ; en 2 ans, les performances cognitives étaient relativement stables. Par ailleurs, lorsque le niveau exécutif, l’attention et la vitesse de traitement étaient initialement satisfaisants, le nombre d’heures nécessaires, de coaching et de contacts avec l’expert, est moins élevé. En revanche, la présence de symptômes positifs importants nécessite plus d’heures de coaching et plus de contacts avec l’expert.
Éléments de réflexion sur la littérature Dans le domaine de la remédiation cognitive, de nombreuses études posent des problèmes méthodologiques, en particulier en terme de groupes contrôles. On connaît mal
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l’effet des traitements, mais il existe un probable avantage des antipsychotiques de seconde génération, du fait de l’absence d’effets délétères sur les cognitions. On peut s’interroger sur la valeur écologique des évaluations cognitives, c’est-à-dire sur les possibilités pour le patient d’extrapoler l’amélioration de ses performances à des tests, à une amélioration de son fonctionnement réel dans la vie sociale. Le rôle de la motivation personnelle et du contexte doit également être précisé, de même que la place de la réadaptation professionnelle et des programmes socio-éducatifs. Les études montrent un avantage d’une prise en charge individualisée, adaptée aux symptômes et aux performances, et un avantage des stratégies combinées, qui donnent un sens à la remédiation, une cohérence par rapport au contexte, et une motivation supplémentaire. Mais ces techniques posent en premier lieu la question du coût économique et des politiques de santé, et celle de la manière dont on peut en faire bénéficier une large population de patients, sachant qu’en France, la possibilité d’un emploi protégé est parfois une gageure. Il faut également déterminer s’il est nécessaire de faire des programmes « de rappel », et à quel rythme. Enfin, ne redécouvre-t-on pas tout simplement aujourd’hui, d’une manière plus intellectualisée et avec des programmes computérisés l’accompagnement d’un appartement thérapeutique ou les bienfaits des chantiers thérapeutiques ?
Conclusion Les techniques de remédiation cognitive sont encore à l’épreuve : il n’existe pas suffisamment de données au long cours, même si un effet durable semble exister pour l’IPT, confirmé pour l’accompagnement au travail. Le coût de ces thérapies est à évaluer ; il pourrait limiter les inclusions à des populations ciblées : par exemple lors d’un premier épisode chez des sujets scolarisés, afin de retrouver le plus rapidement possible une bonne efficience scolaire, ou pour préparer des patients à un CAT, à des ateliers protégés, à des stages ANPE… Enfin, on peut se demander si la remédiation, la réadaptation psychosociale, la réhabilitation au travail ne redessinent pas, finalement, notre représentation de la maladie schizophrénique.
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langage, concentration/vitesse de traitement de l’information, capacités d’abstraction. Des modèles cognitifs ont tenté d’intégrer ces différentes fonctions pour expliquer les difficultés cognitives des patients : ceux-ci rencontrent ainsi des difficultés de prise en compte du contexte, des troubles de la planification de l’action, des difficultés d’ajustements des plans moteurs et cognitifs, une incapacité de tenir compte des expériences passées, des troubles du monitoring ou de l’initiation de l’action, un déficit de la théorie de l’esprit, des anomalies conversationnelles, des troubles des interactions sociales, un déficit de motivation… Ce sont ces difficultés qui doivent être prises en compte lors de la remédiation cognitive.
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Principes des programmes de remédiation cognitive
On a observé le développement de nombreuses techniques de remédiation cognitive depuis les années 1970, avec des courants s’inspirant des thérapies comportementales, des thérapies occupationnelles, ou des techniques neuropsychologiques. La réhabilitation cognitive est actuellement en plein développement, mais elle pose plusieurs problèmes, dont celui de l’efficacité au long cours. Les déficits cognitifs dans la schizophrénie touchent un grand nombre de fonctions : attention, mémoire, fonctions exécutives, performances motrices, habiletés spatiales,
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Ces techniques peuvent être individuelles ou de groupe. On peut également procéder à une adaptation de l’environnement pratique ou social du sujet.
une réduction de l’information à traiter, ou grâce à un travail par stratégies de rappel, par catégorisation et par planification. Enfin, l’équipe de Versailles a élaboré une technique de remédiation basée sur les troubles de l’intentionnalité et les anomalies conversationnelles [8] : à partir de vidéos, le thérapeute procède à une explicitation de l’intentionnalité des personnages. Ce programme comporte seulement deux séances d’une heure à sept jours d’intervalle. Les études d’évaluation des effets à court terme des programmes de remédiation cognitive, comparant le fonctionnement cognitif avant et juste après le training, donnent des résultats hétérogènes (Tableau 1). Mais les premières études dans ce domaine comportaient plusieurs biais méthodologiques : par ex., les groupes contrôles n’avaient aucune prise en charge spécifique hormis une prise en charge standard, ce qui les rendait difficilement comparables aux sujets d’étude, stimulés ; les études les plus récentes proposent au groupe contrôle un autre type de prise en charge structurée, comme par exemple des séances d’ergothérapie. D’une manière générale, on peut conclure des études les mieux menées que la remédiation cognitive donne à court terme des effets positifs, aussi bien sur la mémoire que sur les fonctions exécutives, avec parfois même une objectivation de l’amélioration sur l’imagerie cérébrale fonctionnelle.
Les programmes de remédiation en langue française Plusieurs techniques sont disponibles en langue française : le programme Rehacom, utilisé par l’équipe de Lyon [5], stimule l’attention, la mémoire, le raisonnement logique, tout en procédant à un apprentissage de stratégies spécifiques à plusieurs niveaux de difficulté. Un programme plus ancien, le programme IPT (programme intégratif de thérapies psychologiques, 2), est un programme de remédiation cognitive et de réhabilitation psychosociale. Il comporte 2 à 3 séances par semaine, visant à stimuler le fonctionnement intellectuel, à apprendre au sujet à gérer des stimuli complexes et à appliquer des stratégies logiques de réflexion ; il appréhende également la gestion des émotions et des situations d’interaction sociale. Le training peut se prolonger sur plusieurs semaines. Le programme Recos [21], élaboré plus récemment à Lausanne, cible des déficits spécifiques de la schizophrénie : après une évaluation des déficits les plus gênants pour le patient, la remédiation consiste en un entraînement des fonctions altérées ; celui-ci se fait par verbalisation, par
Tableau 1 Training cognitif – Effets pré/post training Sujets
Design
López Luengo and Vásquez Attentionnel Psy Res 2003 ; 113 : 41-53 [11]
N = 39
Random/ no train
41 h/ Attention/mémoire 2 semaines f. exécutives
Sartory G et al. Schiz Res 2005 ; 75 : 219-23 [19]
Attention, mémoire TR (CogPack)
N = 42
Random no training
15 h/ QI, fluence, TMTA, B, ↑ Mém récit imm, 3 semaines Digit symbol, Mém différée/fluence Récit vit. traitement
Cochet et al. L’Encéphale 2006 ; 32 : 189-95 [5]
Attention, M visspat, logique, f. exécutives
N = 30
Non random
Wölwer et al. Schiz Res 2005 ; 80 (2-3) : 295-303 [23]
Reconnaissance N = 77 faciale d’émotions (TAU)
Fiszdon et al. Acta psych. Scand 2005 ; 112 ; 187-93 [7]
Écoute dichot Hist/Poésies
Références
Training
Random TAU/CRT/ No train
Durée
14 s/ 4 à 7 sem
Évaluation
Résultats ↑ WCST
CPT, Rivermead ↑ Attention, mém, WCST, Raisonnement, raisonnement, f. exi Échelle d’autonomie Autonomie
12 s/6 sem Reconn fac, TMT App TAU : ↑ émotions verb, Dig Span CRT : ↑ M verbale fluence
N = 125 Non Random 28 s/6 mois CPT Ergo + CRT/ Mémoire logique Ergo
↑ Mém logique
Bark et al. Schiz Res 2003 ; Résol. pb G1 63 ; 229-35 [1] Mémoire G2
N = 54
Simple aveugle G1/G2/ No train
Pas d’effet spécifique du training
Wykes et al. Br J psy 2002 ; App ciblé Flex. 181 : 144-52 [24] WM. planif
N = 12
CRT/Ergo/C 40 s/12 sem Flex ; span visuel, verb, chiffre, Dual task, WM + IRM
↑ etime de soi ↑ app Mem ↑ gyrus Frontal/↓ C
Kayser et al. Neuropsy. Rehab 2006 [9]
N = 14
CRT/No train
↑ Cartoon ↓ SCD
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App ciblé vidéo Th de l’esprit
10 s/5 sem Mémoire logique App mots
2 s (J1/J7) SCD (comm) + Cartoon
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Les effets de la remédiation cognitive sont-ils durables ? Quelques études se sont intéressées aux effets à trois mois des techniques de remédiation cognitive, reposant sur des apprentissages de stratégies. Une étude randomisée, portant sur des patients à déficits cognitifs sévères, a évalué l’effet à trois mois d’une thérapie de remédiation cognitive par stratégie ciblée sur la flexibilité, la mémoire de travail et la planification, versus une thérapie occupationnelle intensive [25]. Les résultats en post-training immédiat montrent une amélioration des fonctions ciblées (mémoire, Digit Span), ainsi qu’une amélioration de l’estime de soi ; après trois mois, l’amélioration de la mémoire peut persister, mais l’amélioration de l’estime de soi ne persiste pas. Chez les sujets les plus améliorés, on constate également une amélioration du fonctionnement social. Le coût de cette remédiation serait inférieur à celui des thérapies cognitivo-comportementales. Une autre étude [17], réalisée selon un design similaire (évaluation post-training et après 3 mois de la remédiation vs thérapie occupationnelle intensive) montre une amélioration de la mémoire de travail verbale, des compétences sociales, et une diminution de la sévérité des symptômes. De plus on observe une corrélation de cette amélioration avec un apprentissage de réponses personnelles adaptées aux stimuli externes : le sujet tient mieux compte de l’environnement extérieur lorsqu’il doit réaliser une tâche.
Méta-analyses des effets de la remédiation et de l’IPT La méta-analyse de Pilling et al. [15, 16], sur 5 études de remédiation vs contrôle, est non concluante pour l’attention, la mémoire verbale ou visuelle, la planification. En revanche, elle retrouve un effet positif sur l’estime de soi.
Une autre méta-analyse [20] portant sur 9 études de training attentionnel, ne retrouve pas de bénéfice net ; mais il faut noter le faible nombre de patients inclus, la brièveté du training et l’utilisation de groupes contrôles peu valides. Une méta-analyse très récente, et beaucoup plus complète [18] a porté sur 30 études (25 études contrôlées, 16 études de patients randomisées entre IPT et traitement autre) avec une méthodologie rigoureuse et un niveau d’expertise assuré. Les résultats montrent un taux de sorties d’études de 15,6 % ; l’IPT se montre supérieure aux traitements standards, avec un maintien de l’amélioration de 8 mois après l’IPT. L’amélioration porte sur les dimensions cliniques, cognitives et psychosociales. Les résultats semblent meilleurs chez les patients hospitalisés par rapport aux sujets suivis en ambulatoire, chez des sujets stabilisés et subaigus, et en utilisant des programmes longs. Il existe par ailleurs un impact négatif de la durée de la maladie.
Effets à moyen terme de la remédiation sur les stratégies d’adaptation au travail Une étude de Kern et al. [10] a étudié des stratégies « d’accomplissement sans erreur » (errorless learning) en faisant faire à des patients ayant une bonne adaptation au travail deux types de tâches différentes durant trois mois : d’une part un apprentissage complexe d’installation de plomberie, et d’autre part un apprentissage de saisie de fiches. Les résultats montrent qu’après trois mois, les sujets qui ont appris la tâche de plomberie ont de meilleures performances de rappel de cette tâche que ceux qui ont appris à remplir des fiches clients (Fig. 1). Une autre étude a évalué les effets durables, à 6 mois, de techniques de réhabilitation et d’entraînement au travail [1]. Deux groupes de patients étaient comparés : l’un ayant reçu uniquement une thérapie par le travail (G1), et l’autre
Assembler des chasses d’eau
Remplir des fiches client Conventional instruction (N = 33) Errorless learning (N = 32)
90 80 70
100 Accuracy (%)
Accuracy (%)
100
60
Conventional instruction (N = 33) Errorless learning (N = 32)
90 80 70 60
Immediately After Training
3 Months After Training
Immediately After Training
3 Months After Training
Figure 1 Effets durables : stratégies d’adaptation au travail (M3) [8]. Stratégies « d’accomplissement sans erreur » (errorless learning) : installation de plomberie et saisie de fiches/apprentissage classique – patients ayant une bonne adaptation au travail
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Réhabilitation et cognitions : prise en charge au long cours
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une association de thérapie par le travail et de coaching avec training cognitif le week-end (G2). Deux types de sujets étaient inclus : l’un avec des troubles cognitifs sévères, l’autre avec des troubles plus légers. Les résultats montrent une amélioration à la tâche de digit span à la fin du training pour les patients du groupe G2, persistant 6 mois plus tard (Fig. 2). L’adjonction, au cours d’une étude complémentaire, d’une tâche de rappel de mots ne montre, en revanche pas d’amélioration de la mémoire verbale. Une autre étude sur la remédiation cognitive et le travail a évalué les effets à un an de la remédiation [18]. En comparant des sujets ayant un emploi protégé associé à un training cognitif de 6 mois (G1), et des sujets ayant seulement un emploi protégé (G2), les auteurs montrent que le
training cognitif permet une amélioration clinique sur le plan de la désorganisation, une amélioration au test de Wisconsin, au digit SPAN, une meilleure adaptation au travail et des compétences sociales augmentées. Le nombre d’heures au travail augmentait également. L’amélioration persistait un an après le training, et cela indépendamment des performances cognitives (Fig. 3). Après un an, 57 % des sujets du groupe G1 conservaient leur emploi, contre 21 % des sujets du groupe G2.
Digital Total Racalled
39 Total Racalled
37 33 31 29
33.18
34.49
34.24
NET + WT WT only
30.33
27 25
38
37.09
35
Intake
Follow-up Time
Follow-up 2
Figure 2 Effets durables (M6) – Réhabilitation - Entraînement au travail [1]. Thérapie par le travail (G1)/thérapie par le travail + coaching et training cognitif le WE (G2) : troubles cognitifs sévères/troubles plus lègers. G2 : digit span ↑ Post training et post 6 mois.
Indices prédicteurs de l’efficacité de la remédiation cognitive Les indices prédictifs de réussite de la remédiation, pour un training de 6 mois chez des sujets dont les performances sont au moins inférieures d’une déviation standard à celles des contrôles, sont l’existence, avant la mise en place de la remédiation, d’une attention correcte (objectivée par les résultats au CPT), d’une bonne mémoire verbale immédiate, d’un intervalle court entre le dernier training et le testing. Une information importante de cette étude est que le score d’hostilité à l’échelle PANSS représentait 70 % de la variance, ce qui peut renvoyer à la notion de compliance du sujet aux soins [6]. Une étude bordelaise a recherché les indices prédicteurs pour un meilleur fonctionnement social avec un programme d’IPT durant 16 mois [4]. De façon paradoxale, les résultats montrent que lorsque l’attention soutenue est plus faible au départ, l’adaptation au groupe est meilleure ; par ailleurs, de bonnes compétences sociales sont associées à un meilleur fonctionnement exécutif et une meilleure mémoire visuelle associative. D’autres facteurs influencent l’efficacité des programmes de remédiation. Une publication récente a comparé
Sample 2
Sample 1 75 CRT + WT
70
WT
60 50 40 30
Intake
6 Months 12 Months
Percent employed
Percent employed
80
65
CRT + SE
55 45 35 SE
25 15
1st 2nd 3rd 4th 5th 6th 7th 8th Quarters
G1 : 57 % conservent un emploi/G2 : 21 %
Figure 3 Remédiation cognitive et travail (M12) [22]. Emploi protégé + training cognitif 6 mois puis activité en emploi protégé (G1)/emploi protégé (G2) – ↓ désorganisation – WCST ↑ (non training), digit span ↑ – adaptation au travail et compétences sociales ↑ – nombre d’heures au travail ↑ ; persiste 1 an post training. Indépendant des performances cognitives.
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les résultats de plusieurs études selon que les sujets étaient répondeurs ou non répondeurs à la thérapie de remédiation cognitive [13] ; elle montre que le seul facteur clinique important est la désorganisation ; en revanche, l’âge, le niveau d’éducation, ou les performances cognitives de base ont peu d’influence. Il n’existe pas de différence entre schizophrénie et trouble schizo-affectif, mais on retrouve une influence du facteur « hospitalisations courtes ». Cette analyse met l’accent sur la motivation et les attentes du sujet, son comportement face au travail et ses capacités d’interaction sociale initiales. Les techniques d’utilisation de stratégies se révèlent supérieures aux techniques d’apprentissage ciblé ; le training doit être long, les intervalles entre les séances doivent être courts, et le niveau d’expertise des thérapeutes doit être élevé. Enfin, le niveau de performances des bons répondeurs reste toujours inférieur à celui des sujets sains.
Indices prédicteurs de la réhabilitation professionnelle Une étude récente a porté sur des patients présentant des difficultés sévères, mais qui avaient une relativement bonne adaptation professionnelle initiale [8]. Il s’agissait de patients chroniques (score moyen à la GAF = 43), non employés durant 16 mois, mais pouvant travailler 40 % d’une journée de travail, et avec un bon niveau de motivation. Ils bénéficiaient d’un entraînement au travail de 6 mois, associé à un coaching familial et individuel 2 fois par semaine durant la période de travail. Les résultats montrent l’importance des symptômes négatifs par rapport à l’impossibilité d’appréhender un travail. Un bon niveau à la WAIS (mémoire, attention…) prédit une meilleure efficacité, et les auteurs soulignent l’importance de l’existence de croyances fatalistes et d’une attitude de résignation au départ, qui doivent être transformées par une TCC adjonctive. Une autre étude [12] a suivi durant 2 ans des sujets en travail protégé, avec un coaching durant les heures de travail et un contact avec un expert au travail. Les auteurs ne retrouvent pas d’influence des symptômes cliniques sur les résultats, ni du facteur « mémoire », pour lequel peuvent être mises en place des stratégies de compensation ; en 2 ans, les performances cognitives étaient relativement stables. Par ailleurs, lorsque le niveau exécutif, l’attention et la vitesse de traitement étaient initialement satisfaisants, le nombre d’heures nécessaires, de coaching et de contacts avec l’expert, est moins élevé. En revanche, la présence de symptômes positifs importants nécessite plus d’heures de coaching et plus de contacts avec l’expert.
Éléments de réflexion sur la littérature Dans le domaine de la remédiation cognitive, de nombreuses études posent des problèmes méthodologiques, en particulier en terme de groupes contrôles. On connaît mal
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l’effet des traitements, mais il existe un probable avantage des antipsychotiques de seconde génération, du fait de l’absence d’effets délétères sur les cognitions. On peut s’interroger sur la valeur écologique des évaluations cognitives, c’est-à-dire sur les possibilités pour le patient d’extrapoler l’amélioration de ses performances à des tests, à une amélioration de son fonctionnement réel dans la vie sociale. Le rôle de la motivation personnelle et du contexte doit également être précisé, de même que la place de la réadaptation professionnelle et des programmes socio-éducatifs. Les études montrent un avantage d’une prise en charge individualisée, adaptée aux symptômes et aux performances, et un avantage des stratégies combinées, qui donnent un sens à la remédiation, une cohérence par rapport au contexte, et une motivation supplémentaire. Mais ces techniques posent en premier lieu la question du coût économique et des politiques de santé, et celle de la manière dont on peut en faire bénéficier une large population de patients, sachant qu’en France, la possibilité d’un emploi protégé est parfois une gageure. Il faut également déterminer s’il est nécessaire de faire des programmes « de rappel », et à quel rythme. Enfin, ne redécouvre-t-on pas tout simplement aujourd’hui, d’une manière plus intellectualisée et avec des programmes computérisés l’accompagnement d’un appartement thérapeutique ou les bienfaits des chantiers thérapeutiques ?
Conclusion Les techniques de remédiation cognitive sont encore à l’épreuve : il n’existe pas suffisamment de données au long cours, même si un effet durable semble exister pour l’IPT, confirmé pour l’accompagnement au travail. Le coût de ces thérapies est à évaluer ; il pourrait limiter les inclusions à des populations ciblées : par exemple lors d’un premier épisode chez des sujets scolarisés, afin de retrouver le plus rapidement possible une bonne efficience scolaire, ou pour préparer des patients à un CAT, à des ateliers protégés, à des stages ANPE… Enfin, on peut se demander si la remédiation, la réadaptation psychosociale, la réhabilitation au travail ne redessinent pas, finalement, notre représentation de la maladie schizophrénique.
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