Relation entre la pression intra-cranienne et l'index de resistance mesure par doppler transcranien chez les traumatises craniens graves

CONCOURS DES RI~SIDENTS

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RELATION ENTRE LA PRESSION INTRA-CRANIENNE ET L'INDEX DE RESISTANCE MESURE PAR DOPPLER TRANSCRANIEN CHEZ LES TRAUMATISES CRANIENS GRAVES N. BOISHARDY, J.P. JACOB, J.C. GRANRY, N. HOUI, C. CHAPO'ITE, A. D E L H U M E A U Dtpartement d'Anesthtsie-Rtanimation Chirurgicale Centre Hospitalier Universitaire - Rue Larrey, 49033 ANGERS CEDEX 01 I N T R O D U C T I O N : Le monitorage de la pression intra-cr~nienne (PIC) permet chez le traumatis6 cranien grave de dtpister les pousstes d ' h y p e r t e n s i o n i n t r a - c r a n i e n n e (HIC) et d ' e n p r t v e n i r les complications secondaires : i s c h t m i e et engagement ctr6bral. Les capteurs de pression intra-ventriculaire sont fiables mail g6n~rent des complications infectieuses et htmorragiques. Les capteurs extraduraux sont moins fiables et dans 20 % des cas les enregistrements d o i v e n t 8tre i n t e r r o m p u s p r t c o c e m e n t en r a i s o n de dysfonctionnements (3). Le doppler transcr,~nien est une technique non invasive, facilement rtalisable au lit du malade, d'acquisi ,tion aiste ; elle permet d'fvaluer le flux sanguin des attires de la base du crane par les mesures des vflocitts systoliques (VS), dJastoliques (VD), moyennes (VM) et des r6sistances vasculaires par l'index (IR) de Pourcelot (IR = V S - VD). VS L'objectif de ce travail 6tait d'ttudier l'inttr~t du doppler transcrfinien dans l ' t v a l u a t l o n de I ' H I C chez les t r a u m a t i s t s craniens par comparaison aux enreg~strements obtenus avec un capteur extra-dural. : Dix patients traumatists craniens graves avec un score de Glascow inf6rieur 7t 8 (3 ~ 7 ) ont 4t6 inclus dans cette 6rude. Aprhs l ' e x a m e n clinique, un scanner ctrtbral 6tar effectu6 puis un capteur extra-dural m i s en place. T o u s l e s malade.,; 6talent v e n t i l t s artifiellement, en pression positive intermittente. Les p o u s s t e s d ' H I C 6taient traittes par Mannitol et Thiopental. La pression arttrielle m o y e n n e ( P A M ) 6tait m e s u r t e par m t t h o d e o s c i l l o m t t r i q u e (Dinamap) et des pr4lhvements arttriels permettaient de mesurer la PaCO2. Le flux sanguin des arthres ctrtbrales moyennes droite et gauche trait mesur6 par un doppler transcr~nien (EME TC 264) muni d ' u n e sonde directionnelle de 22 m m de diamhtre. Les paramhtres 6tudits 6taient les VS, VD, VM et I'IR. Les mesures 6taient rtalistes deux lois par jour. Les valeurs de la PIC 6taient enregistrtes aprhs s'~tre assur6 de la fiabilit6 du capteur et de l'absence de dtrive du ztro de rtftrence. MI~THODE

R E S U L T A T S : Cent trente deux mesures ont 6t6 r t a l i s t e s et sont r t s u m t e s sur la figure 1. La P A M est de 94 + 9,1 m m H g , la PaCO2 de 32,9 + 3,8 m m H g . Le signal m a x i m u m est obtenu .~ une profondeur variant entre 45 et 55 ram_ Aucune corrtlation significative n'est retrouvte entre les v t l o c i t t s moyennes et la PIC m o y e n n e ni entre les vtlocitts, l'index de rtsistance et la PaCO2 ou la PAM_ En revanche, il existe une corrtlation significative entre la PIC m o y e n n e et I'IR de Pourcelot (fig. 1). DISCUSSION : Les lois de l ' h t m o d y n a m i q u e (pression = dtbit x r~sistances) indiquent que pour un dtbit constant, la pression d ' u n systhme est proportionnelle aux rtsistances. La raise en 6vidence d ' u n e corrtlation entre l'index de rtsistance de Pourcelot et la PIC moyenne consitue l'inttrfit de l'ttude. Dans ces conditions, le doppler transcrfinien apparait comrne une m t t h o d e inttressante pour suivre l ' t v o l u t i o n de I ' H I C d e s t r a u m a t i s t s crfiniens g r a v e s . L'enregistrement de l'arthre ctrfbrale moyenne a 4t6 choisi car cette arthre a un premier s e g m e n t rectiligne dont le diamhtre est gtntralement constant. Cette disposition anatomique rtpond aux deux imptratifs d'interpr&ation du doppler transcranien : l'invariance entre le faisceau d'ultra-sons et le vaisseau 6tudi6 et la constance de diamhtre de ce vaisseau (1).

L'interprEtation des rEsultats du doppler transcranien est fonction des conditions de pression arttrielle systtmique et de PaCO2 (2). En effet, les variations de l'index de rtsistance ne refl~tent les modifications de l'tcoulement sanguin que si les pressions artffielles restent constantes; tout au long de l'ttude, les valeurs de la PAM des patients sont restfes dans une 6chelle normale. L'hypocapnie importante et brutale entra~ne une chute des vtlocitfs moyennes, les valeurs observfes de la PaCO2 rEv~lent q u ' a u c u n patient n ' a prEsent6 de variations importantes de la P a C O 2 au cours de l'ttude. Le doppler transcranien, m t t h o d e non invasive, utilisable par des cliniciens apparait c o m m e une m t t h o d e d ' a v e n i r pour l'tvaluation de l'hypertension intra-cranienne des t r a u m a t i s f s cr~niens graves. Toutefois, les rtsultats obtenus ne peuvent Etre interprttts que si la PaCO2 et la P A M restent stables et voisinent des valeurs normales.

Rd NCES

1. DE B R A Y J.M., JOSEPH P.A., B I O T T E A U C., D A U Z A T M. : Le doppler transcranien. Aspect mtthodologique. J.E.M.U., 1987, 8, 288-294. 2. G R A N R Y J.C. : Le doppler transcranien en rtanimation. ANN. FR. ANESTH. REANIM., 1991, 10, 127-136. 3. N O R T H B., REILLY P. Comparaison a m o n g three methods of intracranial pressure recording. N E U R O S U R G E R Y , 1986, 18, 720732. mmHg 60y = 103-065x - 3 5 . 7 8 4 r2 = ,675 50-

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Fil~. 1. - Corrgladon Indel dc R~sistauce- P.l.C. chez 10 ~raumads~ cr~iens grav~.

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