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Relevé des abords vasculaires des Pays-de-la-Loire : complications des fistules artério-veineuses prothétiques, l’exemple de Saint-Nazaire
Dialyse / Néphrologie & Thérapeutique 7 (2011) 301–343
problème d’observance et 29,8 % de mauvais observants. En analyse univariée, la mauvaise observance était associée au sexe masculin, à l’absence d’assurance-maladie, à l’analphabétisme et à la présence de comorbidité. Discussion.– Les facteurs liés à la mauvaise observance sont multiples. Ils sont d’ordre médical, socio-démographique, économique mais aussi culturel et comportemental. Nous nous sommes intéressés à quelques-uns uns d’entre eux facilement accessibles au cours d’une consultation. L’absence de couverture sanitaire, l’analphabétisme et la comorbidité, facteurs de mauvaise observance dans notre étude ont déjà été cités par d’autres auteurs. Conclusion.– L’observance thérapeutique est mauvaise dans notre population d’hémodialysés particulièrement chez ceux qui présentent des complications. Il importe d’insister sur l’éducation thérapeutique dans notre pays, ce qui permettra de réduire l’incidence de ces complications. doi:10.1016/j.nephro.2011.07.130
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Relevé des abords vasculaires des Pays-de-la-Loire : complications des fistules artério-veineuses prothétiques, l’exemple de Saint-Nazaire M.-L. Figueres a , D. Besnier b , C. Delcroix c Néphrologie, CHU de Nantes, Hôtel-Dieu, Nantes, France b Néphrologie/hémodialyse, centre hospitalier Saint-Nazaire, Saint-Nazaire, France c Hémodialyse chronique, CHU Hôtel-Dieu, Nantes, France
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Introduction.– Au total, 20 % des hospitalisations des patients dialysés sont secondaires aux complications d’abords vasculaires, ce qui occasionne une morbidité surajoutée et un coût non négligeable. Patients et méthodes.– L’objectif de notre travail a été de réaliser une revue rétrospective des complications des abords vasculaires de nos patients dialysés dans la région Pays de la Loire (CHU de Nantes, CH Saint-Nazaire, Cholet, unités d’autodialyse de la Baule, Océanis et Cholet) survenues au cours de l’année 2009. Dans un deuxième temps, nous avons étudié plus spécifiquement les complications des fistules artério-veineuses (FAV) prothétiques sur le CH de SaintNazaire pendant la même année. Résultats.– Dans notre région, la proportion de FAV natives, prothétiques et de cathéters est comparable aux moyennes franc¸aises relevées dans le registre REIN 2008 (respectivement 79 %, 3 % et 18 %) même si l’on constate des disparités locales avec notamment 15 % de FAV prothétiques sur le centre de Saint-Nazaire contre 10 % de cathéters. Hors contexte de dialyse en urgence, le choix de la dialyse sur cathéter est secondaire dans 60 % des cas à des échecs multiples antérieurs, et dans 30 % des cas à l’attente d’une FAV fonctionnelle. Dans la majorité des centres, le fonctionnement de la FAV est surveillé par la méthode du Transsonic, avec un rythme qui varie de mensuel à trimestriel. Seulement un centre sur deux pratiques systématiquement un doppler avant la première ponction d’une FAV. Le délai de l’utilisation de la FAV varie également selon les centres allant de 3 semaines à 2 mois minimum. Le centre de Saint-Nazaire à compté 32 complications de FAV au cours de l’année 2009 pour 61 patients et une moyenne d’ancienneté de l’abord vasculaire de 35 mois (17 sténoses, 7 thromboses, 1 épisode infectieux et 7 autres complications notamment hémorragiques). Sur ces 61 patients, 51 étaient porteurs d’une FAV native et 10 d’une FAV prothétique. Au total, 26 % des patients porteurs d’une FAV native ont présenté une complication contre 80 % des patients porteurs de FAV prothétique. Dans cette deuxième catégorie, 30 % ont présenté plus de trois complications distinctes au cours de l’année 2009, dont un patient qui aura présenté au total 7 complications (4 thromboses, 2 sténoses, 1 hémorragie).
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Discussion.– Les résultats de cette étude préliminaire indiquent un pourcentage très important de complications d’abord vasculaire chez nos patients dialysés porteurs de FAV prothétiques (80 %), représentées dans la majeure partie des cas par des thromboses ou des sténoses. Notre étude n’a pas mis en évidence de différence en termes de nombre de complications thrombotiques selon les traitements usuels administrés (antiagrégants, anticoagulants ou prise d’oméga 3). Nous n’avons pas retrouvé par ailleurs chez nos patients de facteurs intercurrents ou de thrombophilie sousjacente pouvant nuancer ces résultats. La question se pose donc d’une remise en question du protocole entourant la création puis le suivi de ces FAV prothétiques avec notamment discussion autour des traitements anticoagulants et antiagrégants qui dans les différentes études réalisées jusqu’alors, n’ont pas fait preuve de leur efficacité et sont responsables d’effets indésirables, ainsi que la question du choix plus précoce de l’hémodialyse sur cathéter en cas de complications multiples sur une FAV prothétique. Ces résultats sont malheureusement pondérés par le faible échantillonnage de patients et justifieraient des études complémentaires que nous réaliserons dans un second temps. Conclusion.– Les complications des abords vasculaires restent des pathologies fréquentes des patients dialysés, sources d’une morbidité importante. On constate une augmentation actuelle du nombre de complications liées aux abords vasculaires dans nos centres, notamment du fait de l’émergence des FAV prothétiques. La question se pose de la prise en charge de ces FAV prothétiques et des moyens à mettre en œuvre pour diminuer leurs complications, autant sur le plan médical que chirurgical. Ce nombre croissant de complications fait également s’interroger sur le passage plus précoce au cathéter chez les patients à risque ayant déjà présenté plusieurs complications de FAV. Pour en savoir plus Irish A, et al. BMC Nephrol 2009;10:1. Brattich M, et al. ANNA J 1999;26(5):537–40. doi:10.1016/j.nephro.2011.07.131
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Hypovitaminose C et insuffisance cardiaque chez les patients en hémodialyse : amélioration nette de la fonction cardiaque après supplémentation à forte dose initiale. À propos de 4 cas T. Baranger , V. Drouillat , F. Bergé , C. Frangié , E. Rosier , P. Seniuta Néphrologie-hémodialyse, polyclinique Bordeaux-Nord-Aquitaine, Bordeaux, France Introduction.– L’hypovitaminose C est un facteur de risque de morbi-mortalité cardiovasculaire reconnu chez le patient en hémodialyse (HD) [1]. Nous rapportons 4 cas de défaillance cardiaque sévères survenus dans notre centre, avec carence nette en vitamine C et amélioration très significative des performances myocardiques et de l’état général après, entre autre prise en charge, supplémentation en vitamine C. Patients et méthodes.– Patient 1 : Monsieur Ba, né en 1977, DID depuis l’âge de 18 ans, sans suivi, mis en dialyse en urgence en juin 2010 sur décompensation cardiaque globale, FEVG : 30 %, proBNP : 160000 ng/L. En janvier 2011, aggravation de la dysfonction cardiaque, TA < 100/80, FEVG < 20 %, coronaires normales, débit cardiaque 6,2 L/min, hypovitaminose C : 14 umol/L (N 26 à 85). Mis sous supplémentation par 1 g/j per os (po) et 500 mg IV après chaque séance de dialyse, dialyse quotidienne et ultrafiltration. Dès mars 2011, FEVG : 35 %, TA : 135/74, et en avril 2011, examen clinique cardiologique « parfait », pro-BNP : 140 ng/L, test de marche 6 minutes sans aucune dyspnée ni désaturation, taux de vitamine C normalisé, examens complémentaires cardiologiques en cours.
problème d’observance et 29,8 % de mauvais observants. En analyse univariée, la mauvaise observance était associée au sexe masculin, à l’absence d’assurance-maladie, à l’analphabétisme et à la présence de comorbidité. Discussion.– Les facteurs liés à la mauvaise observance sont multiples. Ils sont d’ordre médical, socio-démographique, économique mais aussi culturel et comportemental. Nous nous sommes intéressés à quelques-uns uns d’entre eux facilement accessibles au cours d’une consultation. L’absence de couverture sanitaire, l’analphabétisme et la comorbidité, facteurs de mauvaise observance dans notre étude ont déjà été cités par d’autres auteurs. Conclusion.– L’observance thérapeutique est mauvaise dans notre population d’hémodialysés particulièrement chez ceux qui présentent des complications. Il importe d’insister sur l’éducation thérapeutique dans notre pays, ce qui permettra de réduire l’incidence de ces complications. doi:10.1016/j.nephro.2011.07.130
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Relevé des abords vasculaires des Pays-de-la-Loire : complications des fistules artério-veineuses prothétiques, l’exemple de Saint-Nazaire M.-L. Figueres a , D. Besnier b , C. Delcroix c Néphrologie, CHU de Nantes, Hôtel-Dieu, Nantes, France b Néphrologie/hémodialyse, centre hospitalier Saint-Nazaire, Saint-Nazaire, France c Hémodialyse chronique, CHU Hôtel-Dieu, Nantes, France
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Introduction.– Au total, 20 % des hospitalisations des patients dialysés sont secondaires aux complications d’abords vasculaires, ce qui occasionne une morbidité surajoutée et un coût non négligeable. Patients et méthodes.– L’objectif de notre travail a été de réaliser une revue rétrospective des complications des abords vasculaires de nos patients dialysés dans la région Pays de la Loire (CHU de Nantes, CH Saint-Nazaire, Cholet, unités d’autodialyse de la Baule, Océanis et Cholet) survenues au cours de l’année 2009. Dans un deuxième temps, nous avons étudié plus spécifiquement les complications des fistules artério-veineuses (FAV) prothétiques sur le CH de SaintNazaire pendant la même année. Résultats.– Dans notre région, la proportion de FAV natives, prothétiques et de cathéters est comparable aux moyennes franc¸aises relevées dans le registre REIN 2008 (respectivement 79 %, 3 % et 18 %) même si l’on constate des disparités locales avec notamment 15 % de FAV prothétiques sur le centre de Saint-Nazaire contre 10 % de cathéters. Hors contexte de dialyse en urgence, le choix de la dialyse sur cathéter est secondaire dans 60 % des cas à des échecs multiples antérieurs, et dans 30 % des cas à l’attente d’une FAV fonctionnelle. Dans la majorité des centres, le fonctionnement de la FAV est surveillé par la méthode du Transsonic, avec un rythme qui varie de mensuel à trimestriel. Seulement un centre sur deux pratiques systématiquement un doppler avant la première ponction d’une FAV. Le délai de l’utilisation de la FAV varie également selon les centres allant de 3 semaines à 2 mois minimum. Le centre de Saint-Nazaire à compté 32 complications de FAV au cours de l’année 2009 pour 61 patients et une moyenne d’ancienneté de l’abord vasculaire de 35 mois (17 sténoses, 7 thromboses, 1 épisode infectieux et 7 autres complications notamment hémorragiques). Sur ces 61 patients, 51 étaient porteurs d’une FAV native et 10 d’une FAV prothétique. Au total, 26 % des patients porteurs d’une FAV native ont présenté une complication contre 80 % des patients porteurs de FAV prothétique. Dans cette deuxième catégorie, 30 % ont présenté plus de trois complications distinctes au cours de l’année 2009, dont un patient qui aura présenté au total 7 complications (4 thromboses, 2 sténoses, 1 hémorragie).
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Discussion.– Les résultats de cette étude préliminaire indiquent un pourcentage très important de complications d’abord vasculaire chez nos patients dialysés porteurs de FAV prothétiques (80 %), représentées dans la majeure partie des cas par des thromboses ou des sténoses. Notre étude n’a pas mis en évidence de différence en termes de nombre de complications thrombotiques selon les traitements usuels administrés (antiagrégants, anticoagulants ou prise d’oméga 3). Nous n’avons pas retrouvé par ailleurs chez nos patients de facteurs intercurrents ou de thrombophilie sousjacente pouvant nuancer ces résultats. La question se pose donc d’une remise en question du protocole entourant la création puis le suivi de ces FAV prothétiques avec notamment discussion autour des traitements anticoagulants et antiagrégants qui dans les différentes études réalisées jusqu’alors, n’ont pas fait preuve de leur efficacité et sont responsables d’effets indésirables, ainsi que la question du choix plus précoce de l’hémodialyse sur cathéter en cas de complications multiples sur une FAV prothétique. Ces résultats sont malheureusement pondérés par le faible échantillonnage de patients et justifieraient des études complémentaires que nous réaliserons dans un second temps. Conclusion.– Les complications des abords vasculaires restent des pathologies fréquentes des patients dialysés, sources d’une morbidité importante. On constate une augmentation actuelle du nombre de complications liées aux abords vasculaires dans nos centres, notamment du fait de l’émergence des FAV prothétiques. La question se pose de la prise en charge de ces FAV prothétiques et des moyens à mettre en œuvre pour diminuer leurs complications, autant sur le plan médical que chirurgical. Ce nombre croissant de complications fait également s’interroger sur le passage plus précoce au cathéter chez les patients à risque ayant déjà présenté plusieurs complications de FAV. Pour en savoir plus Irish A, et al. BMC Nephrol 2009;10:1. Brattich M, et al. ANNA J 1999;26(5):537–40. doi:10.1016/j.nephro.2011.07.131
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Hypovitaminose C et insuffisance cardiaque chez les patients en hémodialyse : amélioration nette de la fonction cardiaque après supplémentation à forte dose initiale. À propos de 4 cas T. Baranger , V. Drouillat , F. Bergé , C. Frangié , E. Rosier , P. Seniuta Néphrologie-hémodialyse, polyclinique Bordeaux-Nord-Aquitaine, Bordeaux, France Introduction.– L’hypovitaminose C est un facteur de risque de morbi-mortalité cardiovasculaire reconnu chez le patient en hémodialyse (HD) [1]. Nous rapportons 4 cas de défaillance cardiaque sévères survenus dans notre centre, avec carence nette en vitamine C et amélioration très significative des performances myocardiques et de l’état général après, entre autre prise en charge, supplémentation en vitamine C. Patients et méthodes.– Patient 1 : Monsieur Ba, né en 1977, DID depuis l’âge de 18 ans, sans suivi, mis en dialyse en urgence en juin 2010 sur décompensation cardiaque globale, FEVG : 30 %, proBNP : 160000 ng/L. En janvier 2011, aggravation de la dysfonction cardiaque, TA < 100/80, FEVG < 20 %, coronaires normales, débit cardiaque 6,2 L/min, hypovitaminose C : 14 umol/L (N 26 à 85). Mis sous supplémentation par 1 g/j per os (po) et 500 mg IV après chaque séance de dialyse, dialyse quotidienne et ultrafiltration. Dès mars 2011, FEVG : 35 %, TA : 135/74, et en avril 2011, examen clinique cardiologique « parfait », pro-BNP : 140 ng/L, test de marche 6 minutes sans aucune dyspnée ni désaturation, taux de vitamine C normalisé, examens complémentaires cardiologiques en cours.