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Réparation des pertes de substances jugales paranasales
S318 FMP-CHIR02-2
Canthus interne Simone Ribero 1,∗ , Franco Picciotto 2 , Giuseppe Macripo 2 1 University of Turin, Turin, Italie 2 AOU Citta’ della Salute e della Scienza di Torino, Turin, Italie ∗ Auteur correspondant. Les tumeurs palpébrales ont été diagnostiquées dès l’Antiquité. Environ 50 % des tumeurs malignes sont cutanées, et 9 à 15 % des tumeurs malignes cutanées intéressent la paupière. Dans cette localisation anatomique délicate, la chirurgie micrographique de Mohs devrait être proposée aussi souvent que possible afin d’assurer un meilleur contrôle et une réduction des marges d’exérèse, permettant ainsi une épargne tissulaire très appréciable. À défaut de Mohs congélation, le slow-Mohs est une alternative intéressante. Les techniques de réparation sont variées, dépendant de la taille et de la localisation de la perte de substance (PDS). La cicatrisation dirigée est parfois utilisée, à l’origine d’excellents résultats esthétiques. Les grands principes de la réparation des PDS du canthus interne sont les suivants : — il importe de fermer la PDS aussi rapidement que possible pour éviter les phénomènes de rétraction, source d’ectropion de la paupière inférieure. Dans le canthus interne, cette rétraction est salutaire pour effectuer une cicatrisation dirigée, mais seulement si la plaie est inférieure à 1 cm de diamètre ; — le choix de la technique de réparation est guidé par le type histologique de la tumeur et sa localisation. Habituellement, un lambeau d’autoplastie est préférable à une greffe de peau totale, afin d’éviter la rétraction cicatricielle. De plus, une tumeur infiltrante en profondeur, à l’origine du sacrifice du périoste, nécessitera obligatoirement de recourir à un lambeau d’autoplastie. Nous utilisons principalement deux techniques pour les PDS canthales internes : — le lambeau glabellaire : il est particulièrement approprié pour les PDS du canthus intéressant l’auvent nasal, et peut être associé à un lambeau d’avancement jugal en cas d’extension de la tumeur à la partie médiale de la paupière inférieure. Ses avantages sont : une bonne vascularisation malgré un pédicule possiblement étroit, et la fermeture directe de la PDS secondaire. — la greffe de peau totale : elle ne devrait être réalisée qu’en cas de réparation d’une PDS superficielle. La greffe de peau totale se rétracte beaucoup moins que la greffe de peau mince. Le choix du site donneur est très important : plus la greffe est épaisse, plus le risque de rétraction diminue. Si la peau est prélevée au niveau de la tête ou du cou, sa couleur et sa texture se rapprochent de celles de la paupière. Le site donneur est souvent la région rétro- ou préauriculaire mais aussi la paupière supérieure, à la manière d’une blépharoplastie esthétique. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.04.068 FMP-CHIR02-3
Réparation des pertes de substances jugales paranasales O. Cogrel Service de dermatologie, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France Le traitement de choix d’une perte de substance (PDS) de la zone jugale paranasale dépend de 3 principaux facteurs : (1) la taille de la PDS ; (2) le réservoir tissulaire corrélé à la mobilité jugale inhérente au patient et (3) l’extension éventuelle de la PDS à une autre zone anatomique contiguë. — La suture directe doit toujours être privilégiée lorsque le réservoir tissulaire est suffisant. Les excédents tissulaires doivent être gérés de telle fac ¸on à placer la cicatrice finale en limite d’unité esthétique dans les sillons alo- et naso-génien.
JDIP 2015 — Lorsque la perte de substance est de plus grande taille, il est possible d’anticiper la gestion des excédents tissulaires en incisant dans le sillon sous-palpébral et dans le sillon naso-génien. On réalise alors un décollement sous-cutané jugal et une plastie d’avancement pure. — Lorsqu’une PDS large est située à la partie haute du sillon naso-génien et s’étend éventuellement à la région palpébrale, le traitement de choix repose sur une plastie de rotation jugale à pédicule inférieur (ou plastie d’Imre-Mustardé). L’incision est placée sous le tarse palpébral ou dans le sillon sous-palpébral, remonte au-dessus du canthus externe pour prévenir une éventuelle lagophtalmie liée au poids du lambeau (avec parfois point d’ancrage périosté), suit la ligne d’implantation capillaire et descend plus ou moins bas en région pré-tragienne en avant du lobule. Le décollement sous-cutané est très large. Un back-cut est parfois utile pour favoriser la rotation. La gestion des excédents tissulaires se fait par un ou plusieurs triangles de Burow. — Lorsque la PDS est plus basse à proximité ou sous le pied de l’aile narinaire et qu’il existe un réservoir tissulaire dans la basjoue, une plastie de rotation à pédicule supérieur qui suit le sillon naso-génien et le rebord mandibulaire est possible. — Les plasties de rotation avancement jugales ont l’inconvénient d’effacer le galbe de la joue et de créer une asymétrie nasogénienne préjudiciable. Une autre option est alors de privilégier les lambeaux en îlot naso-géniens. On distingue deux types de réparation : les lambeaux en îlot à pédicule sous-cutané en V-Y et la plastie d’Emmet (rotation). Ces lambeaux ont pour contrepartie de créer un trait cicatriciel jugal même si celui-ci s’efface souvent très bien avec le temps. Lorsqu’il existe un défect palpébral associé, il est important d’une part de les amarrer au mur nasal et non à la paupière sous peine de créer un ectropion et d’autre part d’interposer une greffe ou un lambeau de paupière supérieur pour éviter tout retentissement sur le bord libre. — Pour des pertes de substance très larges, ces différents moyens de réparation peuvent être associés afin d’optimiser les résultats esthétiques. Lorsque plusieurs zones anatomiques sont touchées par la PDS, reconstruire par plusieurs réparations pour chacune des sous-unités impliquées est toujours préférable. Mots clés Chirurgie ; Lambeaux ; Région jugale paranasale Déclaration d’intérêts L’auteur n’a pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.04.069 FMP-CHIR02-4
La paupière inférieure Damien Lebas 1,∗,2 1 Université Catholique de Lille, Lille, France 2 Service de dermatologie, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Lille, France ∗ Auteur correspondant. Dans cette présentation ne seront pas traitées les pertes de substances intéressant le bord libre palpébral. La paupière inférieure est une région anatomique particulière : peau excessivement fine intimement liée au muscle orbiculaire sous-jacent. Il s’agit d’une structure mobile, souple mais avec toutefois une certaine rigidité conférée par le plan tarsal. La technique chirurgicale dans cette région doit être maîtrisée et respecter certains impératifs car un retentissement sur le bord libre entraînera un risque de lagophtalmie et d’ectropion qui seront préjudiciables à la fonction oculaire. Il convient donc de toujours repartir les forces de fermeture parallèlement au bord libre de la paupière en évitant formellement de placer l’axe de tension du lambeau dans un axe vertical ou oblique qui entraînerait un abaissement du bord palpébral. Nous détaillerons 2 réparations nous semblant adaptées à une perte de substance palpébrale inférieure : le lambeau d’avancement et la transposition paupière supérieure/paupière inférieure.
Canthus interne Simone Ribero 1,∗ , Franco Picciotto 2 , Giuseppe Macripo 2 1 University of Turin, Turin, Italie 2 AOU Citta’ della Salute e della Scienza di Torino, Turin, Italie ∗ Auteur correspondant. Les tumeurs palpébrales ont été diagnostiquées dès l’Antiquité. Environ 50 % des tumeurs malignes sont cutanées, et 9 à 15 % des tumeurs malignes cutanées intéressent la paupière. Dans cette localisation anatomique délicate, la chirurgie micrographique de Mohs devrait être proposée aussi souvent que possible afin d’assurer un meilleur contrôle et une réduction des marges d’exérèse, permettant ainsi une épargne tissulaire très appréciable. À défaut de Mohs congélation, le slow-Mohs est une alternative intéressante. Les techniques de réparation sont variées, dépendant de la taille et de la localisation de la perte de substance (PDS). La cicatrisation dirigée est parfois utilisée, à l’origine d’excellents résultats esthétiques. Les grands principes de la réparation des PDS du canthus interne sont les suivants : — il importe de fermer la PDS aussi rapidement que possible pour éviter les phénomènes de rétraction, source d’ectropion de la paupière inférieure. Dans le canthus interne, cette rétraction est salutaire pour effectuer une cicatrisation dirigée, mais seulement si la plaie est inférieure à 1 cm de diamètre ; — le choix de la technique de réparation est guidé par le type histologique de la tumeur et sa localisation. Habituellement, un lambeau d’autoplastie est préférable à une greffe de peau totale, afin d’éviter la rétraction cicatricielle. De plus, une tumeur infiltrante en profondeur, à l’origine du sacrifice du périoste, nécessitera obligatoirement de recourir à un lambeau d’autoplastie. Nous utilisons principalement deux techniques pour les PDS canthales internes : — le lambeau glabellaire : il est particulièrement approprié pour les PDS du canthus intéressant l’auvent nasal, et peut être associé à un lambeau d’avancement jugal en cas d’extension de la tumeur à la partie médiale de la paupière inférieure. Ses avantages sont : une bonne vascularisation malgré un pédicule possiblement étroit, et la fermeture directe de la PDS secondaire. — la greffe de peau totale : elle ne devrait être réalisée qu’en cas de réparation d’une PDS superficielle. La greffe de peau totale se rétracte beaucoup moins que la greffe de peau mince. Le choix du site donneur est très important : plus la greffe est épaisse, plus le risque de rétraction diminue. Si la peau est prélevée au niveau de la tête ou du cou, sa couleur et sa texture se rapprochent de celles de la paupière. Le site donneur est souvent la région rétro- ou préauriculaire mais aussi la paupière supérieure, à la manière d’une blépharoplastie esthétique. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.04.068 FMP-CHIR02-3
Réparation des pertes de substances jugales paranasales O. Cogrel Service de dermatologie, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France Le traitement de choix d’une perte de substance (PDS) de la zone jugale paranasale dépend de 3 principaux facteurs : (1) la taille de la PDS ; (2) le réservoir tissulaire corrélé à la mobilité jugale inhérente au patient et (3) l’extension éventuelle de la PDS à une autre zone anatomique contiguë. — La suture directe doit toujours être privilégiée lorsque le réservoir tissulaire est suffisant. Les excédents tissulaires doivent être gérés de telle fac ¸on à placer la cicatrice finale en limite d’unité esthétique dans les sillons alo- et naso-génien.
JDIP 2015 — Lorsque la perte de substance est de plus grande taille, il est possible d’anticiper la gestion des excédents tissulaires en incisant dans le sillon sous-palpébral et dans le sillon naso-génien. On réalise alors un décollement sous-cutané jugal et une plastie d’avancement pure. — Lorsqu’une PDS large est située à la partie haute du sillon naso-génien et s’étend éventuellement à la région palpébrale, le traitement de choix repose sur une plastie de rotation jugale à pédicule inférieur (ou plastie d’Imre-Mustardé). L’incision est placée sous le tarse palpébral ou dans le sillon sous-palpébral, remonte au-dessus du canthus externe pour prévenir une éventuelle lagophtalmie liée au poids du lambeau (avec parfois point d’ancrage périosté), suit la ligne d’implantation capillaire et descend plus ou moins bas en région pré-tragienne en avant du lobule. Le décollement sous-cutané est très large. Un back-cut est parfois utile pour favoriser la rotation. La gestion des excédents tissulaires se fait par un ou plusieurs triangles de Burow. — Lorsque la PDS est plus basse à proximité ou sous le pied de l’aile narinaire et qu’il existe un réservoir tissulaire dans la basjoue, une plastie de rotation à pédicule supérieur qui suit le sillon naso-génien et le rebord mandibulaire est possible. — Les plasties de rotation avancement jugales ont l’inconvénient d’effacer le galbe de la joue et de créer une asymétrie nasogénienne préjudiciable. Une autre option est alors de privilégier les lambeaux en îlot naso-géniens. On distingue deux types de réparation : les lambeaux en îlot à pédicule sous-cutané en V-Y et la plastie d’Emmet (rotation). Ces lambeaux ont pour contrepartie de créer un trait cicatriciel jugal même si celui-ci s’efface souvent très bien avec le temps. Lorsqu’il existe un défect palpébral associé, il est important d’une part de les amarrer au mur nasal et non à la paupière sous peine de créer un ectropion et d’autre part d’interposer une greffe ou un lambeau de paupière supérieur pour éviter tout retentissement sur le bord libre. — Pour des pertes de substance très larges, ces différents moyens de réparation peuvent être associés afin d’optimiser les résultats esthétiques. Lorsque plusieurs zones anatomiques sont touchées par la PDS, reconstruire par plusieurs réparations pour chacune des sous-unités impliquées est toujours préférable. Mots clés Chirurgie ; Lambeaux ; Région jugale paranasale Déclaration d’intérêts L’auteur n’a pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.04.069 FMP-CHIR02-4
La paupière inférieure Damien Lebas 1,∗,2 1 Université Catholique de Lille, Lille, France 2 Service de dermatologie, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Lille, France ∗ Auteur correspondant. Dans cette présentation ne seront pas traitées les pertes de substances intéressant le bord libre palpébral. La paupière inférieure est une région anatomique particulière : peau excessivement fine intimement liée au muscle orbiculaire sous-jacent. Il s’agit d’une structure mobile, souple mais avec toutefois une certaine rigidité conférée par le plan tarsal. La technique chirurgicale dans cette région doit être maîtrisée et respecter certains impératifs car un retentissement sur le bord libre entraînera un risque de lagophtalmie et d’ectropion qui seront préjudiciables à la fonction oculaire. Il convient donc de toujours repartir les forces de fermeture parallèlement au bord libre de la paupière en évitant formellement de placer l’axe de tension du lambeau dans un axe vertical ou oblique qui entraînerait un abaissement du bord palpébral. Nous détaillerons 2 réparations nous semblant adaptées à une perte de substance palpébrale inférieure : le lambeau d’avancement et la transposition paupière supérieure/paupière inférieure.