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Réponses à « Commentez ce cas clinique »
Journal de Mycologie Médicale (2011) 21, 156
´TUDIANTS)/FORMATION (CLINICIANS, FORMATION (CLINICIENS, BIOLOGISTES, E BIOLOGISTS, STUDENTS)
Réponses à « Commentez ce cas clinique » Answers to ‘‘Comment on this case report’’
Réponses Réponse 1.— Sur cette biopsie, la démarche du diagnostic mycologique au laboratoire repose d’abord sur l’examen direct réalisé, après apposition du tissu sur lame et coloration par May-Grunwald-Giemsa, Gomori-Grocott ou Calcofluor, et éventuellement sur coupe anatomopathologique de préférence colorée par Gomori-Grocott. Puis, une culture sur milieu Sabouraud-Chloramphénicol en tubes (ou en boîte) sera réalisée selon les habitudes du laboratoire. L’examen direct ou anatomopathologique permettra de mettre en évidence la présence d’éléments fongiques qui signent la présence à l’état parasitaire du champignon dans les tissus. La culture doit être réalisée en plusieurs points de la gélose, sans dilacération excessive de la biopsie afin de ne pas altérer les agents fongiques. Elle sera conservée au minimum sept jours à 37 8C. Réponse 2.— Sur ce fragment biopsique, sont observés des mycéliums non septés ou rarement septés, larges, rubanés dont certains sont ramifiés à angle droit. Réponse 3.— Cet examen direct oriente vers la Classe des Zygomycetes et l’Ordre des Mucorales. Ce patient pourrait présenter une mucormycose cutanée qui fait probablement suite à l’inoculation du champignon au cours de son accident agricole, ce diagnostic étant à confirmer par la culture. Réponse 4.— Rhizopus, Lichtheimia (ex-Absidia), Rhizomucor, et Mucor sont les Mucorales les plus fréquemment rencontrées en pathologie humaine. Plus rarement, Syncephalastrum, Cokeromyces, Cunninghamella et Saksenaea peuvent être également impliqués. Réponse 5.— Le traitement de référence des mucormycoses est basé sur l’utilisation de l’amphotéricine B par voie intraveineuse [3]. Il doit être initié le plus précocement possible. La supériorité d’une formulation d’amphotéricine
1156-5233/$ — see front matter doi:10.1016/j.mycmed.2011.03.002
B par rapport à une autre n’est pas connue à ce jour. Concernant les posologies, l’utilisation de hautes doses d’amphotéricine B liposomale (10 mg/kg par jour) est en cours d’évaluation. En dehors du traitement médicamenteux, le débridement chirurgical de la zone de nécrose doit être préconisé. Réponse 6.— La fonction rénale, ainsi que la kaliémie, devront faire l’objet d’un suivi biologique rapproché. Réponse 7.— Le fluconazole, l’itraconazole, le voriconazole et les échinocandines n’ont pas d’activité antifongique sur les Mucorales [1]. Le posaconazole a un effet antifongique sur Lichteimia, mais pas d’effet ou un effet dosedépendant sur Rhizopus [2]. Ainsi, le posaconazole peut éventuellement être proposé en relais par voie orale du traitement par amphotéricine B. Réponse 8.— Il s’agit de Rhizopus et Lichteimia. Références [1] Alastruey-Izquierdo A, Castelli MV, Cuesta I, Zaragoza O, Monzon A, Mellado E, Rodriguez-Tudela JL. In vitro activity of antifungals against Zygomycetes. Clin Microbiol Infect 2009;15(Suppl 5):71—6. [2] Dannaoui E, Meletiadis J, Mouton JW, Meis JF, Verweij PE; Eurofung Network. In vitro susceptibilities of zygomycetes to conventional and new antifungals. J Antimicrob Chemother 2003;51:45—52. [3] Petrikkos GL. Lipid formulations of amphotericin B as first-line treatment of zygomycosis. Clin Microbiol Infect 2009;15(Suppl 5):87—92.
A.-L. Bienvenu Service de paludisme et mycologie médicale, hospices civils de Lyon, 103, grande rue de la CroixRousse, 69004 Lyon, France E-mail address: [email protected]
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Réponses Réponse 1.— Sur cette biopsie, la démarche du diagnostic mycologique au laboratoire repose d’abord sur l’examen direct réalisé, après apposition du tissu sur lame et coloration par May-Grunwald-Giemsa, Gomori-Grocott ou Calcofluor, et éventuellement sur coupe anatomopathologique de préférence colorée par Gomori-Grocott. Puis, une culture sur milieu Sabouraud-Chloramphénicol en tubes (ou en boîte) sera réalisée selon les habitudes du laboratoire. L’examen direct ou anatomopathologique permettra de mettre en évidence la présence d’éléments fongiques qui signent la présence à l’état parasitaire du champignon dans les tissus. La culture doit être réalisée en plusieurs points de la gélose, sans dilacération excessive de la biopsie afin de ne pas altérer les agents fongiques. Elle sera conservée au minimum sept jours à 37 8C. Réponse 2.— Sur ce fragment biopsique, sont observés des mycéliums non septés ou rarement septés, larges, rubanés dont certains sont ramifiés à angle droit. Réponse 3.— Cet examen direct oriente vers la Classe des Zygomycetes et l’Ordre des Mucorales. Ce patient pourrait présenter une mucormycose cutanée qui fait probablement suite à l’inoculation du champignon au cours de son accident agricole, ce diagnostic étant à confirmer par la culture. Réponse 4.— Rhizopus, Lichtheimia (ex-Absidia), Rhizomucor, et Mucor sont les Mucorales les plus fréquemment rencontrées en pathologie humaine. Plus rarement, Syncephalastrum, Cokeromyces, Cunninghamella et Saksenaea peuvent être également impliqués. Réponse 5.— Le traitement de référence des mucormycoses est basé sur l’utilisation de l’amphotéricine B par voie intraveineuse [3]. Il doit être initié le plus précocement possible. La supériorité d’une formulation d’amphotéricine
1156-5233/$ — see front matter doi:10.1016/j.mycmed.2011.03.002
B par rapport à une autre n’est pas connue à ce jour. Concernant les posologies, l’utilisation de hautes doses d’amphotéricine B liposomale (10 mg/kg par jour) est en cours d’évaluation. En dehors du traitement médicamenteux, le débridement chirurgical de la zone de nécrose doit être préconisé. Réponse 6.— La fonction rénale, ainsi que la kaliémie, devront faire l’objet d’un suivi biologique rapproché. Réponse 7.— Le fluconazole, l’itraconazole, le voriconazole et les échinocandines n’ont pas d’activité antifongique sur les Mucorales [1]. Le posaconazole a un effet antifongique sur Lichteimia, mais pas d’effet ou un effet dosedépendant sur Rhizopus [2]. Ainsi, le posaconazole peut éventuellement être proposé en relais par voie orale du traitement par amphotéricine B. Réponse 8.— Il s’agit de Rhizopus et Lichteimia. Références [1] Alastruey-Izquierdo A, Castelli MV, Cuesta I, Zaragoza O, Monzon A, Mellado E, Rodriguez-Tudela JL. In vitro activity of antifungals against Zygomycetes. Clin Microbiol Infect 2009;15(Suppl 5):71—6. [2] Dannaoui E, Meletiadis J, Mouton JW, Meis JF, Verweij PE; Eurofung Network. In vitro susceptibilities of zygomycetes to conventional and new antifungals. J Antimicrob Chemother 2003;51:45—52. [3] Petrikkos GL. Lipid formulations of amphotericin B as first-line treatment of zygomycosis. Clin Microbiol Infect 2009;15(Suppl 5):87—92.
A.-L. Bienvenu Service de paludisme et mycologie médicale, hospices civils de Lyon, 103, grande rue de la CroixRousse, 69004 Lyon, France E-mail address: [email protected]