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Résultats de la méthode de Blount dans le traitement des fractures supracondyliennes de grade 3 de Gartland
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103 (2017) 809–813
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Mémoire original
Résultats de la méthode de Blount dans le traitement des fractures supracondyliennes de grade 3 de Gartland夽 Outcomes of Gartland type III supracondylar fractures treated using Blount’s method C. Muccioli , S. El Batti , I. Oborocianu , O. Rosello , F. Solla , E. Chau , J.L. Clement , V. Rampal ∗ Service d’orthopédie infantile, hôpitaux pédiatriques de Nice, CHU Lenval, 57, avenue de la Californie, 06000 Nice, France
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Historique de l’article : Rec¸u le 18 janvier 2017 Accepté le 3 juillet 2017 Mots clés : Fracture supracondylienne de l’humérus Gartland 3 Technique de Blount
r é s u m é Introduction. – Le traitement des fractures supracondyliennes du coude à grand déplacement est chirurgical (ostéosynthèse par broches) ou plus rarement orthopédique (technique de Blount). Hypothèse. – La technique de Blount est efficace pour le traitement des fractures supracondyliennes de l’humérus de grade 3 de Garland à plus de 3 ans de recul. Méthodes. – L’étude est rétrospective, monocentrique. Les patients inclus avaient une fracture supracondylienne de grade 3 de Garland, datant de moins de 24 heures, avec 36 mois de recul minimum. La réduction de la fracture était réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale ou dans le service de radiologie sous sédation procédurale. Le membre supérieur était ensuite immobilisé pour 4 semaines selon la technique de Blount (coude fléchi, en moyenne, à 134◦ ). L’enfant était revu en consultation à j7 et j14, avec des radiographies du coude. Les résultats fonctionnels étaient évalués selon les critères de la SOFCOT 1962, et ceux de Flynn. Les critères radiologiques étaient l’angle de Baumann, l’angle huméro-condylien et la rotation du fragment distal. De 2009 à 2013, 22 patients répondaient aux critères d’inclusion. Le suivi moyen était de 57 mois. Résultats. – Sur le plan clinique selon les critères SOFCOT 1962, 15 patients avaient un très bon résultat et 7 un bon résultat. Le taux de satisfaction selon Flynn était de 100 %. Sur le plan radiologique, au dernier recul, l’angle de Baumann moyen était de 68◦ , l’angle huméro-condylien moyen était de 42◦ , et une rotation résiduelle du fragment distal persistait chez 2 patients. Conclusion. – Ce travail a confirmé l’efficacité de la méthode de Blount pour le traitement des fractures supracondyliennes de grade 3 de Gartland. Nous préconisons de manière systématique cette méthode en première intention, si la tolérance vasculaire et la stabilité le permettent. Niveau de preuve. – 4, étude rétrospective. ´ ´ es. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv
1. Introduction Les fractures supracondyliennes du coude en extension dominent par leur fréquence les fractures du coude de l’enfant. Le
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2017.06.011. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Rampal). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2017.07.012 ´ ´ 1877-0517/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
mécanisme le plus courant est un traumatisme indirect, entraînant un déplacement postérieur, le trait de fracture étant extraarticulaire et traversant les deux colonnes de la palette humérale [1,2]. En France la classification habituelle est celle décrite par Lagrange et Rigault [3]. Cependant dans la littérature internationale, c’est la classification de Gartland modifiée par Wilkins qui fait référence [4,5]. Le grade 3 de Gartland (grade 4 de Lagrange et Rigault), correspond à une fracture à déplacement postérieur avec perte de contact entre les 2 fragments osseux. Ces fractures sont à haut risque de complications et de séquelles fonctionnelles en cas de mauvaise réduction.
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C. Muccioli et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103 (2017) 809–813
Concernant le traitement de ces fractures supracondyliennes à grand déplacement, certains auteurs préconisent le traitement chirurgical systématique et l’ostéosynthèse par broches pour obtenir la stabilité de la réduction [6]. Cependant ce traitement présente certains risques (lésions nerveuses, infections) et ne permet pas d’éviter de fac¸on formelle certaines complications (raideur et déplacement secondaire en cubitus varus) [3,7,8]. Le traitement orthopédique par la méthode de Blount [1] repose sur la stabilité conférée par le périoste postérieur, renforcé si besoin par la présence du triceps [9–11]. Dans la littérature, les résultats de cette technique sont rapportés avec un recul limité, et rarement dans les grades 3 de Gartland [8,9,12]. Dans notre service, la méthode de Blount est utilisée régulièrement pour traiter les fractures supracondyliennes de tous grades, et cette étude a pour but d’en rapporter les résultats cliniques et radiologiques dans les cas les plus sévères. L’hypothèse étudiée est que cette technique soit efficace pour le traitement des fractures supracondyliennes de l’humérus grade 3 de Garland à plus de 3 ans de recul.
2. Matériel et méthode 2.1. Patients Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique s’étendant sur une période d’inclusion de 4 ans (décembre 2009 à décembre 2013). Les patients inclus étaient des enfants admis aux urgences pour une fracture supracondylienne de grade 3 de Garland modifié par Wilkins, datant de moins de 24 heures. Le recul minimum était de 36 mois. Les patients présentant une fracture Gartland 1–2, une fracture à déplacement antérieur ou une fracture ouverte (Gustillo II ou III) n’étaient pas inclus. De décembre 2009 à décembre 2013, 33 patients ont été pris en charge pour une fracture supracondylienne de grade 3 de Gartland. Parmi ces patients, 24 ont été traités initialement selon la technique de Blount après réduction. Sept patients n’ont pas été inclus dans la série en raison d’un traitement chirurgical d’emblée (ostéosynthèse percutanée) lié à l’existence d’une complication initiale (Fig. 1).
Fig. 1. Diagramme de l’étude.
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Tableau 1 Caractéristiques des patients. Caractéristiques Sexe Féminin Masculin Côté Gauche Droit Délais de prise en charge <6h >6h Lieu de réduction Au bloc opératoire Aux urgences
Nombre (%) 12 (55 %) 10 (45 %) 14 (64 %) 8 (36 %) 13 (59 %) 9 (41 %) 20 (91 %) 2 (9 %)
Parmi les 24 patients traités orthopédiquement, 2 patients ont été perdus de vue. La série est donc composée de 22 patients (Tableau 1). Deux patients avaient une fracture ipsilatérale du radius distal, traitée orthopédiquement (manchette en résine en flexion du poignet, faite après réduction éventuelle, au préalable de la réduction de la fracture du coude). La durée moyenne d’hospitalisation initiale était de 1,72 jour (0–3 jours). La durée moyenne d’immobilisation par Blount de 4,3 semaines (3–8 semaines), en fonction des constatations radiologiques. Le coude était immobilisé en flexion d’en moyenne de 134◦ (117–148◦ ). Le suivi moyen était de 57 mois (36–72 mois). 2.2. Technique Une fois le diagnostic confirmé par des radiographies de face et de profil du coude, une réduction de la fracture par manœuvres externes était réalisée sous contrôle fluoroscopique. Celle-ci était réalisée soit au bloc opératoire sous anesthésie générale, soit dans le service de radiologie sous sédation procédurale (NUBAIN en intra-rectal 0,3 mg/kg puis HYPNOVEL 0,2 mg/kg en intra rectal et MEOPA). Le patient était installé en décubitus dorsal avec le membre blessé reposant sur l’amplificateur de brillance. La réduction était réalisée en 3 étapes comme décrit par Blount en 1955 : • traction douce et progressive dans l’axe du membre (avec contre appui par l’aide) permettant de corriger une éventuelle translation dans le plan frontal ; • correction d’un éventuel trouble rotatoire par mouvement de supination ou de pronation ; • mise en hyperflexion (120◦ ) en effectuant une pression sur la face postérieure de l’extrémité inférieure de l’humérus afin de corriger le déplacement dans le plan sagittal. En cas de mauvaise tolérance vasculaire (absence de pouls, temps de recoloration cutanée > 3 s) ou d’instabilité de la réduction en position d’hyper flexion, on décidait alors de changer de mode de traitement. Le résultat de la réduction était contrôlé par des clichés radioscopiques de face et de profil. La réduction était acceptée lorsqu’un alignement des colonnes médiale et latérale de l’extrémité inférieure de l’humérus était obtenu dans les plans frontal et sagittal. Une fois la réduction obtenue, le membre supérieur était immobilisé selon la technique suivante [10] : un tube en jersey mousse était placé autour du poignet et de la nuque (en laissant deux travers de doigt entre la peau et le nœud) de telle manière à maintenir une hyperflexion du coude (120◦ ) (Fig. 2). Des radiographies du coude de face et de profil étaient réalisées. Un examen clinique à la recherche de complications vasculaires (abolition des pouls, troubles sensitivomoteurs dans les 3 territoires de la main) postréduction était effectué.
Fig. 2. Immobilisation de Blount.
Si la réduction avait été faite sous sédation en salle de radiologie, le patient était surveillé pour une durée de deux heures. Ensuite, en l’absence de douleurs importantes, de signes d’ischémie (abolition des pouls, cyanose ou pâleur des doigts, suintement cutané), de troubles sensitivomoteurs, d’une mauvaise tolérance de l’immobilisation, l’enfant était autorisé à rentrer à domicile. Les consignes de surveillance vasculonerveuse et de soins locaux au niveau du pli du coude étaient données aux parents. Si la réduction avait été réalisée sous anesthésie générale, le patient était hospitalisé pour la surveillance post-anesthésique pour une durée de 12 à 24 heures en chirurgie. Le patient était revu en consultation de contrôle à j7 et j14, avec des radiographies du coude de face et de profil pour rechercher un éventuel déplacement secondaire. La durée d’immobilisation était de 4 semaines. Aucune kinésithérapie n’était prescrite en fin de traitement. L’enfant était dispensé de sport pendant 2 mois. 2.3. Évaluation Sur le plan fonctionnel, les patients étaient côtés selon les critères fonctionnels de la SOFCOT 1962 [13] (Tableau 2), les critères de Flynn [14] (Tableau 3), les mobilités articulaires, la reprise d’une activité sportive, la persistance d’une douleur et la satisfaction des parents et de l’enfant. Les critères radiologiques consistaient à mesurer en post réduction et à la dernière consultation l’angle de Baumann [15,16] (norme 64◦ à 81◦ ), l’angle huméro-condylien (normale 30 à 45◦ ) (= antéversion de la palette humérale) et la rotation du fragment Tableau 2 Critères de la SOFCOT 1962. Résultat
Description
Très bon Bon
Coude normal Fonction normale mais : léger déficit en mobilité ; léger déficit en force musculaire ; présence d’une déviation d’axe < 10◦ Défaut de mobilité > 20◦ ou déviation d’axe entre 10◦ et 20◦ Raideur > 50◦ et/ou : déviation d’axe > 20◦ ; paralysie résiduelle
Passable Mauvais
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Tableau 3 Critères de Flynn [14]. Résultats
Satisfaisants Excellent Bon Passable Non satisfaisants Médiocre
Défaut d’axe huméro-ulnaire = facteur esthétique (en degrés)
Défaut de mobilité = facteur fonctionnel (en degrés)
0–5 6–10 11–15
0–5 6–10 11–15
> 15
> 15
patients avaient repris une activité physique normale pour l’âge au dernier suivi. Un seul patient présentait des douleurs climatiques au dernier recul. Sur le plan radiologique, la réduction de la fracture était anatomique chez 11 patients et laissait une rotation résiduelle du fragment distal chez les 11 autres patients. Cette rotation était en moyenne de 24 % (5–50 %). Au dernier recul une rotation résiduelle du fragment distal (10 % et 5 %) persistait chez 2 patients (qui avaient respectivement un très bon et un bon résultat fonctionnel selon les critères de la SOFCOT 1962). Selon les critères de Flynn, ils avaient tous les deux un très bon résultat fonctionnel et un bon résultat esthétique. Au dernier recul, l’angle de Baumann moyen était de 68◦ (63–82◦ ) et l’angle huméro-condylien moyen était de 42◦ (32–50◦ ). Devant l’absence de méthode fiable et reproductible pour mesurer l’angle de Baumann sur un coude de face en hyperflexion, aucune comparaison entre l’angle de Baumann post-réduction et celui au dernier recul n’a pu être réalisée. Il n’y avait aucune complication vasculonerveuse postréduction, aucun syndrome de loge, ni aucune pseudarthrose. Un déplacement secondaire au 15e jour postopératoire a nécessité un traitement chirurgical, sans complication. Il s’agissait d’un patient n’ayant pas de défaut de réduction initiale.
4. Discussion
Fig. 3. Mesure de la rotation du fragment distal [17].
distal [17]. Sur l’incidence de profil, cette rotation est quantifiée selon les critères de Gordon [17] par la mesure du déplacement de la métaphyse proximale au niveau du foyer divisé par la largeur du fragment distal au niveau du foyer, multipliée par 100 (Fig. 3). Elle est exprimée en pourcentage. L’apparition d’une complication cutanée, d’un syndrome de loge, d’une complication vasculaire ou neurologique et la survenue d’un déplacement secondaire nécessitant une reprise chirurgicale étaient également notés. 3. Résultats Sur le plan clinique, à la dernière consultation, selon les critères d’évaluations SOFCOT 1962, 15 patients avaient un très bon résultat, et 7 patients un bon résultat. Aucun n’avait de résultat passable ou mauvais. Les résultats selon les critères de Flynn sont présentés dans le Tableau 4. Le taux de satisfaction était de 100 %. Tous les Tableau 4 Résultats en nombre de patients (pourcentage) selon les critères de Flynn. Résultats
Critères esthétiques
Critères fonctionnels
Score global
Excellent
13 (59 %)
20 (91 %)
12 (55 %)
Bon
9 (41 %)
2 (9 %)
10 (45 %)
Passable
0
0
0
Médiocre
0
0
0
Ce travail rapporte les résultats de la plus grande série de patients suivis à un recul de presque 5 ans et traités selon la méthode de Blount pour une fracture supracondylienne de grade 3 de Gartland. Confirmant notre hypothèse principale, les résultats cliniques et radiologiques de cette série sont excellents (100 % de consolidation osseuse obtenue et résultat fonctionnel satisfaisant dans 100 % des cas). Dans la littérature, des résultats insuffisants dans 20 à 25 % sont rapportés en cas de prise en charge de fracture supracondylienne Gartland 3, mais les séries concernées font état de résultats précoces, à un recul de 6 mois à 3 ans [8,9,12]. Seuls Kinpe et al. [9] rapportent des résultats excellents, mais ne mentionnent pas le grade de la fracture. Le fait que nos résultats soient meilleurs est probablement lié au recul plus important laissant place à la survenue d’un remodelage et/ou d’un assouplissement progressif. Cela est confirmé par le fait que parmi les 11 patients ayant un trouble rotatoire résiduel sur les radiographies initiales, ce trouble persistait seulement dans 2 cas au dernier suivi. Le remodelage osseux lié à la croissance permet donc dans une certaine mesure une correction des anomalies de rotation, autorisant un déplacement résiduel sur les radiographies de contrôle post-réduction (< 50 %). Cela a d’ailleurs déjà été suggéré par Persiani et al. [18], qui concluent à l’influence positive du remodelage osseux sur les résultats anatomiques et fonctionnels. Notre série ne comportait qu’un seul échec (4 %), et aucune complication. Le taux de complication rapporté est donc en accord avec la littérature [9,10], et inférieur à ce qui est habituellement publié pour le traitement chirurgical d’emblée (Tableau 5). Notre série ne comportait aucun cubitus varus résiduel, bien que ce soit décrit comme la principale complication, avec des taux de 3 % à 57 % [16,22–24], entraînant un préjudice plus esthétique que fonctionnel [16,25] ; aucun syndrome de loge, complication en fait rare dans la littérature suite à ce type de traitement (0 % à 0,3 %) [22,24,26,27]. De plus, le traitement orthopédique a permis d’éviter les complications inhérentes au traitement chirurgical, telles que rapportées par Bashyal et al. [21], qui mettent en évidence 0,2 % de paralysie ulnaire, 1 % d’infection, 1,8 % de migration du matériel d’ostéosynthèse, et 0,3 % de rupture de matériel. Enfin, il faut noter
C. Muccioli et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103 (2017) 809–813 Tableau 5 Taux de reprise dans la littérature. Auteurs
Technique
Flynn et al. [14]
Réduction par manœuvre externe + brochage percutané (n = 52) Réduction par manœuvre externe + brochage (n = 33) Réduction chirurgicale + brochage (n = 25) Réduction chirurgicale + brochage (n = 89) Réduction par manœuvre externe + brochage (n = 622)
Yaokreh et al. [19]
Yaokreh et al. [20] Bashyal et al. [21]
Recul moyen
Taux de reprise pour déplacement secondaire 3,8 %
10,3 %
5 mois (3–62)
3,4 %
40 semaines (2–619)
0,6 %
que la technique de Blount évite la nécessité d’une seconde intervention pour retirer les broches, en cas d’ostéosynthèse. Dans ce travail, 2 patients ont bénéficié d’une réduction aux urgences sous sédation procédurale, avec surveillance en hospitalisation de courte durée. Actuellement, ce protocole est celui utilisé le plus fréquemment, et une évaluation prospective est en cours, qui fera l’objet d’une publication ultérieure. La principale limite de ce travail est qu’il s’agit d’une étude rétrospective, avec une prise en charge des patients assurée par plusieurs opérateurs ce qui peut être à l’origine d’un biais. De plus, les affirmations radiologiques sont à modérer en raison des difficultés de mesure liées à la fréquente mauvaise qualité des radiographies, surtout initiales. Enfin le faible nombre de patients (n = 22) constitue également une limite. 5. Conclusion Ce travail confirme l’hypothèse que le traitement des fractures supracondyliennes de grade 3 de Gartland par la méthode de Blount est efficace avec de très bons résultats fonctionnels pour un taux de complication négligeable, et une durée d’hospitalisation courte [28]. L’absence de geste invasif et de complication potentielle liés à l’ostéosynthèse, nous conduit à utiliser cette méthode en première intention, si la tolérance vasculaire et la stabilité le permettent. Dans le cas contraire, le traitement chirurgical reste le traitement de référence. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Blount WP. Supracondylar (diacondylar, transcondylar) fractures. In: Wilkins W, editor. Fracture in children. Baltimore; 1955. p. 26–42. [2] Dana C, Pannier S. Fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus chez l’enfant. EMC Tech Chir Orthop Traumatol 2013;8:1–13 [Article 44-324].
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Historique de l’article : Rec¸u le 18 janvier 2017 Accepté le 3 juillet 2017 Mots clés : Fracture supracondylienne de l’humérus Gartland 3 Technique de Blount
r é s u m é Introduction. – Le traitement des fractures supracondyliennes du coude à grand déplacement est chirurgical (ostéosynthèse par broches) ou plus rarement orthopédique (technique de Blount). Hypothèse. – La technique de Blount est efficace pour le traitement des fractures supracondyliennes de l’humérus de grade 3 de Garland à plus de 3 ans de recul. Méthodes. – L’étude est rétrospective, monocentrique. Les patients inclus avaient une fracture supracondylienne de grade 3 de Garland, datant de moins de 24 heures, avec 36 mois de recul minimum. La réduction de la fracture était réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale ou dans le service de radiologie sous sédation procédurale. Le membre supérieur était ensuite immobilisé pour 4 semaines selon la technique de Blount (coude fléchi, en moyenne, à 134◦ ). L’enfant était revu en consultation à j7 et j14, avec des radiographies du coude. Les résultats fonctionnels étaient évalués selon les critères de la SOFCOT 1962, et ceux de Flynn. Les critères radiologiques étaient l’angle de Baumann, l’angle huméro-condylien et la rotation du fragment distal. De 2009 à 2013, 22 patients répondaient aux critères d’inclusion. Le suivi moyen était de 57 mois. Résultats. – Sur le plan clinique selon les critères SOFCOT 1962, 15 patients avaient un très bon résultat et 7 un bon résultat. Le taux de satisfaction selon Flynn était de 100 %. Sur le plan radiologique, au dernier recul, l’angle de Baumann moyen était de 68◦ , l’angle huméro-condylien moyen était de 42◦ , et une rotation résiduelle du fragment distal persistait chez 2 patients. Conclusion. – Ce travail a confirmé l’efficacité de la méthode de Blount pour le traitement des fractures supracondyliennes de grade 3 de Gartland. Nous préconisons de manière systématique cette méthode en première intention, si la tolérance vasculaire et la stabilité le permettent. Niveau de preuve. – 4, étude rétrospective. ´ ´ es. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv
1. Introduction Les fractures supracondyliennes du coude en extension dominent par leur fréquence les fractures du coude de l’enfant. Le
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2017.06.011. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Rampal). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2017.07.012 ´ ´ 1877-0517/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
mécanisme le plus courant est un traumatisme indirect, entraînant un déplacement postérieur, le trait de fracture étant extraarticulaire et traversant les deux colonnes de la palette humérale [1,2]. En France la classification habituelle est celle décrite par Lagrange et Rigault [3]. Cependant dans la littérature internationale, c’est la classification de Gartland modifiée par Wilkins qui fait référence [4,5]. Le grade 3 de Gartland (grade 4 de Lagrange et Rigault), correspond à une fracture à déplacement postérieur avec perte de contact entre les 2 fragments osseux. Ces fractures sont à haut risque de complications et de séquelles fonctionnelles en cas de mauvaise réduction.
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Concernant le traitement de ces fractures supracondyliennes à grand déplacement, certains auteurs préconisent le traitement chirurgical systématique et l’ostéosynthèse par broches pour obtenir la stabilité de la réduction [6]. Cependant ce traitement présente certains risques (lésions nerveuses, infections) et ne permet pas d’éviter de fac¸on formelle certaines complications (raideur et déplacement secondaire en cubitus varus) [3,7,8]. Le traitement orthopédique par la méthode de Blount [1] repose sur la stabilité conférée par le périoste postérieur, renforcé si besoin par la présence du triceps [9–11]. Dans la littérature, les résultats de cette technique sont rapportés avec un recul limité, et rarement dans les grades 3 de Gartland [8,9,12]. Dans notre service, la méthode de Blount est utilisée régulièrement pour traiter les fractures supracondyliennes de tous grades, et cette étude a pour but d’en rapporter les résultats cliniques et radiologiques dans les cas les plus sévères. L’hypothèse étudiée est que cette technique soit efficace pour le traitement des fractures supracondyliennes de l’humérus grade 3 de Garland à plus de 3 ans de recul.
2. Matériel et méthode 2.1. Patients Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique s’étendant sur une période d’inclusion de 4 ans (décembre 2009 à décembre 2013). Les patients inclus étaient des enfants admis aux urgences pour une fracture supracondylienne de grade 3 de Garland modifié par Wilkins, datant de moins de 24 heures. Le recul minimum était de 36 mois. Les patients présentant une fracture Gartland 1–2, une fracture à déplacement antérieur ou une fracture ouverte (Gustillo II ou III) n’étaient pas inclus. De décembre 2009 à décembre 2013, 33 patients ont été pris en charge pour une fracture supracondylienne de grade 3 de Gartland. Parmi ces patients, 24 ont été traités initialement selon la technique de Blount après réduction. Sept patients n’ont pas été inclus dans la série en raison d’un traitement chirurgical d’emblée (ostéosynthèse percutanée) lié à l’existence d’une complication initiale (Fig. 1).
Fig. 1. Diagramme de l’étude.
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Tableau 1 Caractéristiques des patients. Caractéristiques Sexe Féminin Masculin Côté Gauche Droit Délais de prise en charge <6h >6h Lieu de réduction Au bloc opératoire Aux urgences
Nombre (%) 12 (55 %) 10 (45 %) 14 (64 %) 8 (36 %) 13 (59 %) 9 (41 %) 20 (91 %) 2 (9 %)
Parmi les 24 patients traités orthopédiquement, 2 patients ont été perdus de vue. La série est donc composée de 22 patients (Tableau 1). Deux patients avaient une fracture ipsilatérale du radius distal, traitée orthopédiquement (manchette en résine en flexion du poignet, faite après réduction éventuelle, au préalable de la réduction de la fracture du coude). La durée moyenne d’hospitalisation initiale était de 1,72 jour (0–3 jours). La durée moyenne d’immobilisation par Blount de 4,3 semaines (3–8 semaines), en fonction des constatations radiologiques. Le coude était immobilisé en flexion d’en moyenne de 134◦ (117–148◦ ). Le suivi moyen était de 57 mois (36–72 mois). 2.2. Technique Une fois le diagnostic confirmé par des radiographies de face et de profil du coude, une réduction de la fracture par manœuvres externes était réalisée sous contrôle fluoroscopique. Celle-ci était réalisée soit au bloc opératoire sous anesthésie générale, soit dans le service de radiologie sous sédation procédurale (NUBAIN en intra-rectal 0,3 mg/kg puis HYPNOVEL 0,2 mg/kg en intra rectal et MEOPA). Le patient était installé en décubitus dorsal avec le membre blessé reposant sur l’amplificateur de brillance. La réduction était réalisée en 3 étapes comme décrit par Blount en 1955 : • traction douce et progressive dans l’axe du membre (avec contre appui par l’aide) permettant de corriger une éventuelle translation dans le plan frontal ; • correction d’un éventuel trouble rotatoire par mouvement de supination ou de pronation ; • mise en hyperflexion (120◦ ) en effectuant une pression sur la face postérieure de l’extrémité inférieure de l’humérus afin de corriger le déplacement dans le plan sagittal. En cas de mauvaise tolérance vasculaire (absence de pouls, temps de recoloration cutanée > 3 s) ou d’instabilité de la réduction en position d’hyper flexion, on décidait alors de changer de mode de traitement. Le résultat de la réduction était contrôlé par des clichés radioscopiques de face et de profil. La réduction était acceptée lorsqu’un alignement des colonnes médiale et latérale de l’extrémité inférieure de l’humérus était obtenu dans les plans frontal et sagittal. Une fois la réduction obtenue, le membre supérieur était immobilisé selon la technique suivante [10] : un tube en jersey mousse était placé autour du poignet et de la nuque (en laissant deux travers de doigt entre la peau et le nœud) de telle manière à maintenir une hyperflexion du coude (120◦ ) (Fig. 2). Des radiographies du coude de face et de profil étaient réalisées. Un examen clinique à la recherche de complications vasculaires (abolition des pouls, troubles sensitivomoteurs dans les 3 territoires de la main) postréduction était effectué.
Fig. 2. Immobilisation de Blount.
Si la réduction avait été faite sous sédation en salle de radiologie, le patient était surveillé pour une durée de deux heures. Ensuite, en l’absence de douleurs importantes, de signes d’ischémie (abolition des pouls, cyanose ou pâleur des doigts, suintement cutané), de troubles sensitivomoteurs, d’une mauvaise tolérance de l’immobilisation, l’enfant était autorisé à rentrer à domicile. Les consignes de surveillance vasculonerveuse et de soins locaux au niveau du pli du coude étaient données aux parents. Si la réduction avait été réalisée sous anesthésie générale, le patient était hospitalisé pour la surveillance post-anesthésique pour une durée de 12 à 24 heures en chirurgie. Le patient était revu en consultation de contrôle à j7 et j14, avec des radiographies du coude de face et de profil pour rechercher un éventuel déplacement secondaire. La durée d’immobilisation était de 4 semaines. Aucune kinésithérapie n’était prescrite en fin de traitement. L’enfant était dispensé de sport pendant 2 mois. 2.3. Évaluation Sur le plan fonctionnel, les patients étaient côtés selon les critères fonctionnels de la SOFCOT 1962 [13] (Tableau 2), les critères de Flynn [14] (Tableau 3), les mobilités articulaires, la reprise d’une activité sportive, la persistance d’une douleur et la satisfaction des parents et de l’enfant. Les critères radiologiques consistaient à mesurer en post réduction et à la dernière consultation l’angle de Baumann [15,16] (norme 64◦ à 81◦ ), l’angle huméro-condylien (normale 30 à 45◦ ) (= antéversion de la palette humérale) et la rotation du fragment Tableau 2 Critères de la SOFCOT 1962. Résultat
Description
Très bon Bon
Coude normal Fonction normale mais : léger déficit en mobilité ; léger déficit en force musculaire ; présence d’une déviation d’axe < 10◦ Défaut de mobilité > 20◦ ou déviation d’axe entre 10◦ et 20◦ Raideur > 50◦ et/ou : déviation d’axe > 20◦ ; paralysie résiduelle
Passable Mauvais
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Tableau 3 Critères de Flynn [14]. Résultats
Satisfaisants Excellent Bon Passable Non satisfaisants Médiocre
Défaut d’axe huméro-ulnaire = facteur esthétique (en degrés)
Défaut de mobilité = facteur fonctionnel (en degrés)
0–5 6–10 11–15
0–5 6–10 11–15
> 15
> 15
patients avaient repris une activité physique normale pour l’âge au dernier suivi. Un seul patient présentait des douleurs climatiques au dernier recul. Sur le plan radiologique, la réduction de la fracture était anatomique chez 11 patients et laissait une rotation résiduelle du fragment distal chez les 11 autres patients. Cette rotation était en moyenne de 24 % (5–50 %). Au dernier recul une rotation résiduelle du fragment distal (10 % et 5 %) persistait chez 2 patients (qui avaient respectivement un très bon et un bon résultat fonctionnel selon les critères de la SOFCOT 1962). Selon les critères de Flynn, ils avaient tous les deux un très bon résultat fonctionnel et un bon résultat esthétique. Au dernier recul, l’angle de Baumann moyen était de 68◦ (63–82◦ ) et l’angle huméro-condylien moyen était de 42◦ (32–50◦ ). Devant l’absence de méthode fiable et reproductible pour mesurer l’angle de Baumann sur un coude de face en hyperflexion, aucune comparaison entre l’angle de Baumann post-réduction et celui au dernier recul n’a pu être réalisée. Il n’y avait aucune complication vasculonerveuse postréduction, aucun syndrome de loge, ni aucune pseudarthrose. Un déplacement secondaire au 15e jour postopératoire a nécessité un traitement chirurgical, sans complication. Il s’agissait d’un patient n’ayant pas de défaut de réduction initiale.
4. Discussion
Fig. 3. Mesure de la rotation du fragment distal [17].
distal [17]. Sur l’incidence de profil, cette rotation est quantifiée selon les critères de Gordon [17] par la mesure du déplacement de la métaphyse proximale au niveau du foyer divisé par la largeur du fragment distal au niveau du foyer, multipliée par 100 (Fig. 3). Elle est exprimée en pourcentage. L’apparition d’une complication cutanée, d’un syndrome de loge, d’une complication vasculaire ou neurologique et la survenue d’un déplacement secondaire nécessitant une reprise chirurgicale étaient également notés. 3. Résultats Sur le plan clinique, à la dernière consultation, selon les critères d’évaluations SOFCOT 1962, 15 patients avaient un très bon résultat, et 7 patients un bon résultat. Aucun n’avait de résultat passable ou mauvais. Les résultats selon les critères de Flynn sont présentés dans le Tableau 4. Le taux de satisfaction était de 100 %. Tous les Tableau 4 Résultats en nombre de patients (pourcentage) selon les critères de Flynn. Résultats
Critères esthétiques
Critères fonctionnels
Score global
Excellent
13 (59 %)
20 (91 %)
12 (55 %)
Bon
9 (41 %)
2 (9 %)
10 (45 %)
Passable
0
0
0
Médiocre
0
0
0
Ce travail rapporte les résultats de la plus grande série de patients suivis à un recul de presque 5 ans et traités selon la méthode de Blount pour une fracture supracondylienne de grade 3 de Gartland. Confirmant notre hypothèse principale, les résultats cliniques et radiologiques de cette série sont excellents (100 % de consolidation osseuse obtenue et résultat fonctionnel satisfaisant dans 100 % des cas). Dans la littérature, des résultats insuffisants dans 20 à 25 % sont rapportés en cas de prise en charge de fracture supracondylienne Gartland 3, mais les séries concernées font état de résultats précoces, à un recul de 6 mois à 3 ans [8,9,12]. Seuls Kinpe et al. [9] rapportent des résultats excellents, mais ne mentionnent pas le grade de la fracture. Le fait que nos résultats soient meilleurs est probablement lié au recul plus important laissant place à la survenue d’un remodelage et/ou d’un assouplissement progressif. Cela est confirmé par le fait que parmi les 11 patients ayant un trouble rotatoire résiduel sur les radiographies initiales, ce trouble persistait seulement dans 2 cas au dernier suivi. Le remodelage osseux lié à la croissance permet donc dans une certaine mesure une correction des anomalies de rotation, autorisant un déplacement résiduel sur les radiographies de contrôle post-réduction (< 50 %). Cela a d’ailleurs déjà été suggéré par Persiani et al. [18], qui concluent à l’influence positive du remodelage osseux sur les résultats anatomiques et fonctionnels. Notre série ne comportait qu’un seul échec (4 %), et aucune complication. Le taux de complication rapporté est donc en accord avec la littérature [9,10], et inférieur à ce qui est habituellement publié pour le traitement chirurgical d’emblée (Tableau 5). Notre série ne comportait aucun cubitus varus résiduel, bien que ce soit décrit comme la principale complication, avec des taux de 3 % à 57 % [16,22–24], entraînant un préjudice plus esthétique que fonctionnel [16,25] ; aucun syndrome de loge, complication en fait rare dans la littérature suite à ce type de traitement (0 % à 0,3 %) [22,24,26,27]. De plus, le traitement orthopédique a permis d’éviter les complications inhérentes au traitement chirurgical, telles que rapportées par Bashyal et al. [21], qui mettent en évidence 0,2 % de paralysie ulnaire, 1 % d’infection, 1,8 % de migration du matériel d’ostéosynthèse, et 0,3 % de rupture de matériel. Enfin, il faut noter
C. Muccioli et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103 (2017) 809–813 Tableau 5 Taux de reprise dans la littérature. Auteurs
Technique
Flynn et al. [14]
Réduction par manœuvre externe + brochage percutané (n = 52) Réduction par manœuvre externe + brochage (n = 33) Réduction chirurgicale + brochage (n = 25) Réduction chirurgicale + brochage (n = 89) Réduction par manœuvre externe + brochage (n = 622)
Yaokreh et al. [19]
Yaokreh et al. [20] Bashyal et al. [21]
Recul moyen
Taux de reprise pour déplacement secondaire 3,8 %
10,3 %
5 mois (3–62)
3,4 %
40 semaines (2–619)
0,6 %
que la technique de Blount évite la nécessité d’une seconde intervention pour retirer les broches, en cas d’ostéosynthèse. Dans ce travail, 2 patients ont bénéficié d’une réduction aux urgences sous sédation procédurale, avec surveillance en hospitalisation de courte durée. Actuellement, ce protocole est celui utilisé le plus fréquemment, et une évaluation prospective est en cours, qui fera l’objet d’une publication ultérieure. La principale limite de ce travail est qu’il s’agit d’une étude rétrospective, avec une prise en charge des patients assurée par plusieurs opérateurs ce qui peut être à l’origine d’un biais. De plus, les affirmations radiologiques sont à modérer en raison des difficultés de mesure liées à la fréquente mauvaise qualité des radiographies, surtout initiales. Enfin le faible nombre de patients (n = 22) constitue également une limite. 5. Conclusion Ce travail confirme l’hypothèse que le traitement des fractures supracondyliennes de grade 3 de Gartland par la méthode de Blount est efficace avec de très bons résultats fonctionnels pour un taux de complication négligeable, et une durée d’hospitalisation courte [28]. L’absence de geste invasif et de complication potentielle liés à l’ostéosynthèse, nous conduit à utiliser cette méthode en première intention, si la tolérance vasculaire et la stabilité le permettent. Dans le cas contraire, le traitement chirurgical reste le traitement de référence. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Blount WP. Supracondylar (diacondylar, transcondylar) fractures. In: Wilkins W, editor. Fracture in children. Baltimore; 1955. p. 26–42. [2] Dana C, Pannier S. Fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus chez l’enfant. EMC Tech Chir Orthop Traumatol 2013;8:1–13 [Article 44-324].
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