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Résultats des sutures nerveuses au poignet chez l’enfant
Chir Main 2000 ; 1 : 23-30 © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés
Mémoire original
Résultats des sutures nerveuses au poignet chez l'enfant F. Tomei, J.P. Aubert, J.L. Benaim, R. Legré, G. Magalon Service de chirurgie plastique et réparatrice, hôpital de la Conception, 47, boulevard Baille, 13005 Marseille, France (Reçu le 20 juillet 1999 ; accepté le 10 décembre 1999)
Résumé Introduction - Les traumatismes des nerfs périphériques constituent des lésions sévères du membre supérieur. Le pronostic de récupération demeure incertain malgré la microchirurgie. Il est classiquement admis que les résultats sont meilleurs chez l'enfant que chez l'adulte. Nous avons voulu confirmer cette notion par des critères objectifs de récupération et faire la part des choses entre régénération axonale périphérique et capacités d'adaptation propre à l'enfant. En d'autres termes, le nerf repousse-t-il mieux chez l'enfant? Matériel et méthode - Les résultats cliniques de 25 sutures nerveuses au niveau du poignet, chez des enfants de moins de 15 ans, ont été analysés avec un recul minimal de douze mois. La révision a été clinique et électromyographique. Les chiffres recueillis ont été comparés à ceux rencontrés dans la littérature pour l'adulte. Résultats- Sur le plan clinique, la fonction globale de la main est toujours satisfaisante. Les résultats sensitifs sont le plus souvent excellents (S4 ou S3+ dans 23 cas / 25). La valeur moyenne du testing musculaire se situe entre M2 et M3. D'un point de vue EMG, les valeurs recueillies ne sont que rarement le reflet du résultat fonctionnel. Les tracés moteurs sont le plus souvent pauvres, compensés par un important phénomène de réinnervation collatérale. Discussion - Les mauvais résultats de la chirurgie nerveuse périphérique ne sont pas le seul fait d'une faible réinnervation. Dellon et Mackinnon ont montré qu'ils étaient également dus à l'incapacité pour les centres nerveux d'intégrer des informations sensorielles dont le profil est modifié. La repousse nerveuse ne serait pas seulement imparfaite en quantité mais également en qualité. L'enfant, doué de capacités cérébrales d'adaptation supérieures à l'adulte, bénéficie probablement d'une meilleure acquisition corticale et donc d'une meilleure utilisation de ces messages altérés. L'analyse des résultats cliniques et électromyographiques oriente, chez l'enfant également, vers une repousse nerveuse partielle. Nous pensons que les résultats fonctionnels sont surtout le fait d'une adaptation d'origine centrale. © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS enfant / évaluation 1 nerf médian 1 nerf ulnaire 1 plaies nerveuses 1 poignet
Summary - Nerve sutures of the wrist in children. Introduction - Waunds invalving the peripheral nerves cause seriaus damage in the upper limb. The pragnasis far recavery remains uncertain despite micrasurgery. It is cammanly accepted that the results are far better in children than in adults. We saught ta confirm this idea on the basis of objective recovery criteria, discriminating between peripheral axonal regeneration and the child's own capacity to adapt. In other words, do nerves regenerate better in chi/dren ?
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F. Tomei et al.
Materials and methods - The c/inical results of 25 nerve sutures of the wrist, in children under 15, were analysed with a minimum follow-up of 12 months. The subjects were re vie wed c/inically and had an electromyogram. The resulting data was compared to that for adults found in the /iterature. Results - Clinically, the overall function of the hand was always satisfactory. The sensory results were often excellent (S4 or S3+ in 23 cases /25). The mean value muscular testing was between M2 and M3. With respect to the EMG results, the values we recorded were rarely representative of the functionnal results. The motor recordings were mostly poor, demonstrating that the nerve supplY was compensated by a phenomenon involving collateral innervation. Discussion - The poor results of peripheral nerve surgery are only due to the qua/ity of the restored innervation. Dellon and Mackinnon demonstrated that they were also due to the incapacity of the nerve centres to integrate a change in the profile of sensory information. If would therefore seem that not only the quantity of nerve tissue repair is insufficient, but also the quality. Children have a superior cerebral capacity to adapt than adults and probably benefit from better cortical acquisition processes and are thus capable of putting the changes in the nerve messages to better use. The analysis of the clinical and EMG results also reveals a trend demonstrated partial nerve repair in children. We think that the functionnal results suggest that chi/dren have a better central capacity to adapt. © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS children 1 evaluation 1 median nerve 1 nerve wound 1 ulnar nerve 1 wrist
INTRODUCTION Les plaies nerveuses constituent une atteinte sévère du membre supérieur dont elles mettent en jeu le pronostic fonctionnel. Le degré de récupération nerveuse conditionne la fonction de la main, mais aussi la fonction globale du membre. Elles sont aujourd'hui considérées comme des urgences chirurgicales à part entière et doivent bénéficier d'une réparation microchirurgicale dans les heures qui suivent l'accident [1]. L'âge est considéré comme un facteur pronostique déterminant du degré de récupération nerveuse. Il est communément admis que plus l'âge du patient est avancé, plus le résultat est incertain. Il est également classique de dire que les résultats de la chirurgie nerveuse chez l'enfant sont très supérieurs à ceux de l'adulte. Deux principales hypothèses peuvent permettre d'expliquer ce fait. Une plus importante régénération axonale périphérique est l'explication anciennement retenue. L'autre hypothèse, plus récente, attribue cette supériorité à une plus grande capacité d'adaptation de l'enfant aux désordres neuropériphériques générés par le traumatisme. Ce sujet a fait l'objet de relativement peu de travaux. Il faut de plus noter que les résultats cliniques rapportés chez l'enfant ne sont qu'exceptionnellement corrélés à des explorations électromyographiques. Nous avons essayé, dans le cadre de cette étude, de faire la part des choses entre meilleure
régénération périphérique et meilleure adaptation centrale. Pour cela, nous avons analysé les résultats cliniques et électromyographiques d'une série homogène de vingt-cinq lésions nerveuses situées au niveau du poignet chez l'enfant.
MATÉRIEL ET MÉTHODES Nous avons répertorié, entre 1975 et 1995, 72 cas de plaies de nerfs mixtes au membre supérieur chez l'enfant de moins de quinze ans. Pour des raisons d'homogénéité, nous n'avons retenu que les sections complètes au niveau du poignet des nerfs médians et ulnaires. Les résultats de vingt-cinq lésions nerveuses ont ainsi été analysés sur le plan sensitif et moteur, clinique et électromyographique. L'âge moyen du traumatisme était de huit ans et demi (2 à 14 ans). Au moment de la révision, le recul moyen était de 53 mois, avec des extrêmes allant de l2à 114 mois. La répartition nerveuse était la suivante: 14 nerfs ulnaires et Il nerfs médians. Un seul enfant présentait une double lésion nerveuse médio-cubitale. Le traumatisme intéressait le côté dominant dans 70 % des cas. Toutes les lésions siégeaient au niveau du poignet. Les sections nerveuses étaient rarement isolées. Les lésions associées étaient principalement tendineuses et artérielles. Le plus souvent, il s'agissait d'une atteinte des fléchisseurs du IV et du V (8 fois) dans le cas des plaies cubitales, des fléchisseurs du II
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et du III pour les plaies du nerf médian (4 fois). Les fléchisseurs du poignet étaient aussi fréquemment intéressés par le traumatisme. Dans 12 cas, une section de l'artère ulnaire accompagnait celle du nerf ulnaire. L'accident était en rapport avec des plaies par verre dans tous les cas, d'origine domestique à 23 reprises. L'intervention a été réalisée en urgence dans tous les cas. La réparation nerveuse a été effectuée sous anesthésie générale et garrot pneumatique, à l'aide d'un microscope opératoire. Il s'agissait d'une suture nerveuse épipérineurale par points séparés au fil monobrin 9-0 ou 10-0. La qualité immédiate était appréciée en fonction de l'affrontement fasciculaire, de l'orientation de l'artère du nerf médian et de l'absence de tension lorsque le poignet était en position neutre. En postopératoire, une immobilisation plâtrée stricte a été mise en place pour une durée de 3 semaines, poignet fléchi. Aucun enfant n'a fait l'objet d'une rééducation sensitive spécialisée. Les lésions tendineuses associées ont fait l'objet d'une prise en charge classique par mobilisation passive et active dans les délais habituels. A la révision, nous avons réalisé un bilan complet clinique et neuro-physiologique. L'interrogatoire a recherché l'existence d'une intolérance au froid et de paresthésies dans le territoire du nerf concerné. Les muscles intrinsèques de la main ont été testés selon les critères de la cotation internationale (MO à M5) (tableau l). Les signes classiques de paralysie ont été systématiquement recherchés. Sur le plan sensitif un inventaire des troubles subjectifs a précédé l'examen. Nous avons recherché la présence d'un signe de Tinel au niveau de la cicatrice, propagé ou non dans les doigts cubitaux ou
Tableau I. Récupération motrice (cotation internationale). MO :
pas de contraction
Ml :
contraction, mais pas de déplacement articulaire
M2 :
contraction et déplacement, sans avoir à vaincre la pesanteur
M3 :
contraction et déplacement contre pesanteur
M4 :
contraction et déplacement contre résistance
M5:
contraction normale
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médians. Un examen du tact, de la douleur, de la sensibilité thermique a défini la qualité de la sensibilité de protection. Nous avons aussi recherché la présence d'erreurs topographiques qui pouvaient accompagner la repousse nerveuse. Il faut noter la difficulté de réaliser ces examens chez le petit enfant. Toutefois, aucun d'entre eux n'avait moins de six ans au moment de la révision. Nous avons utilisé, pour l'étude de la sensibilité au toucher, les mono-filaments de Semmes et Weinstein. Ils sont considérés comme le mode clinique d'exploration des disques de Merckel dont ils évaluent le seuil de sensibilité. La densité de ces mécano-récepteurs cutanés à adaptation lente est en revanche le substrat de la sensibilité discriminative statique, explorée par le test de Weber. Un autre type de mécanorécepteurs cutanés est représenté par les corpuscules de Meissner. Ces derniers, pourvus de fibres à adaptation rapide, sont explorés par le test de Dellon (test de discrimination mobile de deux points). Il sont majoritaires dans le contingent pulpaire. Les valeurs recueillies, des sensibilités discriminatives pulpaires mobiles et statiques des doigts intéressés, sont comparées avec celles relevées sur la main saine. Au terme de ce bilan sensitif, la cotation utilisée est celle recommandée par le Nerve Committee of the British Medical Research Council (cotation MRC) modifiée par Dellon et Mackinnon incluant les résultats des statie et moving two-points-discriminationtests (tableau II). Le grade S4 atteste d'une complète récupération. Les grades S3+ et S3 sont des résultats satisfaisants avec une sensibilité discriminative de bonne qualité. En deçà, nous considérons que les résultats sont faibles voire mauvais en raison d'une perception discriminative pulpaire insuffisante. Sur le plan neurophysiologique, nous avons effectué un examen de détection et stimulo-détection avec étude des réponses motrices et sensitives. Tous les EMG ont été réalisés par le même praticien en utilisant de fines aiguilles (24 fois) ou des électrodes de surface (une seule fois). Dans le cas du nerf médian, l'examen électrique a porté sur le court abducteur du pouce. Le premier interosseux dorsal a été utilisé pour explorer la réponse du nerf cubital.
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Monofilaments de Semmes et
Tableau II. Récupération sensitive (cotation MRC modifiée par Denon et Mackinnon). SO :
aucune récupération dans le territoire cutané concerné
SI :
récupération d'une sensibilité cutanée profonde à la douleur
SI + :
récupération d'une sensibilité cutanée superficielle à la douleur
Weinstein
3,5 3 VI Cl>
2,5
Cl>
2
c: c:
S2:
récupération d'une sensibilité cutanée au toucher
S3:
s2PT = 14-19 mm, m2PT =9-20 lI?m
S3+:
s2PT =7-13 mm, m2PT =5-8 mm
:::l Cl>
S4 :
s2PT = 3-6 mm, m2PT = 2-4 mm
>
s2PT : Distance de discrimination de 2 points (statique) = Test de Weber. m2PT : Distance de discrimination de 2 points (mobile) = Test de Dellon
En mode de détection, nous avons enregistré les caractéristiques et la richesse des potentiels d'unités motrices mis enjeu lors d'une contraction volontaire en utilisant un muscle clé (court abducteur du pouce ou 1er interosseux dorsal). En mode de stimulodétection, nous avons étudié comparativement avec le côté sain les vitesses de conduction nerveuse motrices et sensitives, le temps de latence distal, ainsi que le rapport d'amplitude et / ou de surface des potentiels évoqués moteurs et sensitifs.
RÉSULTATS L'interrogatoire a permis de retrouver la persistance d'une intolérance au froid dans 5 cas (3 cubitaux et 2 médians). Des paresthésies dans le territoire du nerf concerné étaient présentes à 8 reprises (4 cubitaux et 4 médians). A l'examen, nous avons noté 10 fois la présence d'un signe de Tinel au niveau de la cicatrice. Celuici se propageait dans un ou plusieurs des doigts concernés chez 7 de ces enfants. Des difficultés à l'écriture, principalement sous forme d'une fatigabilité accrue, sont retrouvées chez 4 enfants parmi ceux en âge d'écrire. L'examen analytique de la sensibilité a montré que tous les enfants ont récupéré une sensibilité de protection efficace. L'étude de la sensibilité aux monofilaments de Semmes et Weinstein montre une sensibilité au toucher léger presque comparable à celle du
'" E 0
Dcôté sain
1,5
~
cu
• côté atteint
0,5 0 01
02
03
04
05
n = 25
Figure 1. La sensibilité au toucher léger des doigts intéressés par le traumatisme (DI à D5) est proche de celle des doigts sains contro-Iatéraux.
côté sain (figure 1). Les résultats des tests de Weber et Dellon objectivent une très bonne récupération pour ce qui concerne la sensibilité discriminative (tableau Ill). Au total, 23 des 25 cas de réparations Tableau III. Récapitualtif des résultats sensitifs.
Nerfs cubitaux (n
= 14)
sensibilité de protection
: 100 %
intolérance au froid
: 3 cas
paresthésies
: 4 cas
signe de Tinel
:5cas
test de Weber (s2PT)
< 10 mm dans 10 cas 114
test de Denon (m2PT)
< 10 mm dans 12 cas 114
Nerfs médians (n = 11) sensibilité de protection
: 100%
intolérance au froid
: 2 cas
paresthésies
: 4 cas
signe de Tinel
: 5 cas
test de Weber
< 10 mm dans tous les cas
test de Denon
< 10 mm dans tous les cas
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Testing sensitif (cotation MRC modifiée)
12 10 8 ~
J:J
E
6
0
c
4
2 0
S4 83+
83
82
81
sa
n = 25
Figure 2. Un seul cas, inférieur à S3, est considéré comme insuffisant.
nerveuses revus sur le plan sensitif sont cotés S4 / S3+ selon la cotation MRC modifiée par Dellon et Mackinnon. Un résultat est coté S3. Un seul est insuffisant, coté S2 (figure 2). Sur le plan moteur, une première analyse globale semble montrer que tous les enfants utilisent avec une apparente même aisance leurs deux mains. Cependant, l'examen plus fin et analytique de la motricité révèle fréquemment des imperfections, principalement lorsque la lésion concerne le nerf cubital. Nous avons trouvé à quatre reprises la présence d'un signe de Froment. Celui-ci traduit un déficit de l'adducteur du pouce dont l'innervation est presque toujours d'origine cubitale. Nous avons aussi noté à six reprises l'existence d'une abduction permanente du cinquième doigt (signe de Wartenberg). La présence d'une griffe cubitale, réductible, est retrouvée chez deux enfants. Dans douze cas sur quinze, après section du nerf cubital, les mouvements d'écartement - rapprochement des doigts sont perturbés. Ils ne peuvent être correctement réalisés,
lorsque la main est posée sur la table, que par le jeu d'un effet ténodèse du poignet avec flexion de ce dernier pour écarter les doigts et extension pour les rapprocher. Dans deux cas de section du nerf médian, il existe une amyotrophie complète du versant externe de l'éminence thénar. Les résultats du testing analytique témoignent dans presque tous les cas de l'atteinte nerveuse ancienne (une seule cotation M5). Le résultat moyen, pour les lésions du nerf cubital, du 1er interosseux dorsal est de 2,5 sur 5 (tableau IV). Celui du court abducteur du pouce, pour ce qui concerne le nerf médian, est de 2,6 sur 5. Au total, nous avons retrouvé une cotation MO / Ml à sept reprises et M2 à 6 reprises. Ces chiffres représentent 55 % de résultats moteurs insuffisants, voire mauvais (figure 3).
Tableau IV. Récapitualtif des résultats moteurs. Nerfs cubitaux (n = 14) signe de Froment
: 4 cas
signe de Wartenberg
: 6 cas
griffe cubitale
: 2 cas
cotation moyenne 1er lüD
: 2,5/5
score < M2
: 7 cas (50 %)
Nerfs médians (n = 11) amyotrophie du versant externe de l'éminence thénar
: 2 cas
cotation moyenne du court abducteur du pouce
: 2,6/5
score < M2
: 5 cas (45 %)
Dans le cas des nerfs ulnaires, nous avons enregistré lors d'une contraction volontaire, en mode de détection, une dénervation périphérique importante dans tous les cas. Celle-ci est cependant chaque fois associée à un processus de réinnervation collatérale important dont témoigne la présence de potentiels d'unités motrices de grandes amplitudes. Cette notion est importante car elle explique le caractère de fatigabilité que nous avons fréquemment rencontré lors du testing. En mode de stimulo-détection, les chiffres recueillis évoquent la persistance d'une démyélinisation distale et / ou d'une diminution du diamètre des fibres de repousse.
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Testing musculaire (cotation internationale)
(IitiI.
7
Ill!
6 5 ~
4
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3
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2
..
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(Id
1---
'-----
-
~[
-
o MO M1
M2 M3 M4
-rl M5
n = 25
Figure 3. Résultats moteurs (MO à M5) de 25 lésions nerveuses au poignet.
Les. résultats électromyographiques en mode de détection des nerfs médians sont comparables à ceux des nerfs cubitaux. La dénervation périphérique est marquée dans tous les cas. Celle-ci est encore plus sévère à deux reprises, avec absence de processus de réinnervation collatérale mis en évidence par la faible amplitude des potentiels d'unités motrices. Il s'agit des deux enfants pour lesquels nous avons retrouvé une amyotrophie complète du versant latéral de l'éminence thénar. En mode de stimulo-détection, les résultats sont proches de ceux que nous avons notés pour les nerfs cubitaux. Ils objectivent une repousse nerveuse partielle tant sur le plan quantitatif que qualitatif (tableau V). DISCUSSION
A la lueur de ces résultats, cliniques et neurophysiologiques, nous pensons que la réparation nerveuse ne serait que peu ou pas dotée chez l'enfant d'une meilleure régénération axonale périphérique. En
effet, les résultats moteurs bénéficieraient alors pleinement d'une telle éventualité, ce qui n'est pas le cas. Les résultats sensitifs pourraient s'expliquer, comme le laisse supposer les travaux de Dellon, par une meilleure intégration corticale des messages sensoriels. Celle-ci pourrait être la conséquence d'un niveau de plasticité cérébrale que ne possède plus l'adulte. De même sur le plan moteur, l'enfant est probablement plus adapté que l'adulte pour potentialiser des phénomènes de réinnervation que seul l'effort est susceptible de démasquer. Une telle hypothèse permet d'expliquer les très bons résultats fonctionnels rencontrés chez l'enfant comme en témoigne l'absence de toute chirurgie palliative dans notre série. Sans pour autant affirmer que la régénération des nerfs périphériques est indépendante de l'âge, nous pensons que le haut niveau de récupération après lésion des nerfs périphériques chez l'enfant est avant tout le fait d'une adaptation d'origine centrale. Les plaies des nerfs tronculaires du membre supérieur chez l'enfant sont relativement peu fréquentes. Dans la littérature, leurs résultats sont le plus souvent inclus dans de grandes séries composées essentiellement d'adultes. Les séries portant sur les seuls enfants sont peu nombreuses et concernent habituellement un nombre restreint de cas. Une exploration électrophysiologique ne complète habituellement pas le bilan clinique. La première grande série est celle du Sick Children Hospital en 1962 dans laquelle W.K. Lindsay [2] réalise l'étude de 31 nerfs médians et 29 nerfs cubitaux. La même année Mac Ewan [3] rapporte une série de 54 nerfs (médians et cubitaux) analysés comparativement avec 43 nerfs d'adultes. Les résultats de ces deux séries, aussi bien sensitifs que moteurs, sont élogieux. Les auteurs prônent déjà à l'époque la suture nerveuse en urgence. Les études plus récentes intéressent un nombre de cas moins important, le plus souvent inférieur à vingt [4]. La bonne qualité de la récupération sensitive chez l'enfant est admise et démontrée depuis longtemps. Nos résultats sont conformes à cette notion. Vingttrois réparations nerveuses sur vingt-cinq sont évaluées S4 ou S3+ selon la cotation recommandée par le Nerve Committee of the British Medical Research Council. Un seul cas est coté S2 avec une sensibilité
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Tableau V. Récapitulatif des résultats EMG.
Nerfs cubitaux (14 cas)
Nerfs médians (11 cas)
Détection:
Détection:
• Persistance d'une activité spontanée de repos dans 3 cas
• Persistance d'une activité spontanée de repos dans 3 cas
• En contraction volontaire:
• En contraction volontaire:
_ Tracé élémentaire à intermédiaire pauvre avec PUM de grande amplitude (4 à JO mv) dans tous les cas
- Tracé élémentaire avec PUM de faible amplitude dans 2 cas
«
1 mv)
- Tracé élémentaire à intermédiaire pauvre avec PUM de grande amplitude (4 à JO mv) dans 9 cas
Stimulodétection :
Stimulodétection :
• En stimulodétection motrice:
• En stimulodétection motrice:
- Temps de latence distal augmenté de 52 % en moyenne / au côté sain
- Temps de latence distal augmenté de 40 % en moyenne / au côté sain
- Potentiels évoqués moteurs: Amplitude diminuée de 25 % / côté sain Surface diminuée de 22 % / côté sain
- Potentiels évoqués moteurs: Amplitude diminuée de 77 % / côté sain Surface diminuée de 55 % / côté sain
- VCM diminuée de JO à 30 % par rapport au côté sain
- VCM diminuée de 10 à 30 % par rapport au côté sain
• En stimulodétection sensitive:
• En stimulodétection sensitive:
- VCS diminuée de JO à 50 % par rapport au côté sain
- VCS diminuée de 10 à 50 % par rapport au côté sain
- Potentiels évoqués essentiels: Amplitude de 5 IlV côté atteint contre 25 IlV côté sain
- Potentiels évoqués sensitifs: Amplitude de 10 IlV côté atteint contre 30 IlV côté sain
PUM : Potentiels d'Unité Motrice; VCM : Vitesse de Conduction Motrice; VCS : Vitesse de Conduction Sensitive.
discriminative supeneure à 20 mm. La cotation MRC inclut les résultats des statie et moving twopoint-tests. L'importance de ces deux tests dans l'évaluation de la récupération sensitive a été particulièrement mis en évidence par Dellon [S], Novak et Mackinnon [6]. Pour Dellon [7], l'évaluation la plus précise de la fonction de la main requiert leur utilisation combinée. Le moving 2PD apparaît comme le test le mieux corrélé avec la capacité du patient à identifier des objets avec la pulpe des doigts, alors que le static 2PD est mieux corrélé avec le temps requis pour la reconnaissance de ces objets. A l'inverse des résultats sensitifs, nous n'avons pas observé sur le plan moteur le même caractère de restitution presque ad integrum post-réparation nerveuse. Nous comptabilisons, d'un point de vue analytique, au total 12 résultats moteurs insuffisants dont la cotation est inférieure ou égale à M2. Il s'agit 7 fois de nerfs ulnaires, S fois de nerfs médians. La cotation moyenne du 1er interosseux dorsal est de 2,S
sur S pour le nerf cubital. La cotation, pour le nerf médian, du court abducteur du pouce est de 2,6 sur S. Ces chiffres sont finalement peu supérieurs à ceux de l'adulte [8]. Notre étude laisse donc apparaître une certaine discordance entre des résultats sensitifs excellents et des résultats moteurs qui le sont bien moins. Cette notion a déjà été évoquée par Almquist [9] et Magalon [10]. L'analyse clinique et informatique de lOS cas de réparations tronculaires de nerfs médians et cubitaux par Desbonnet et al. [11] ne retrouve pas de différences statistiquement significatives entre récupération motrice chez l'enfant et l'adulte. Elle est en revanche très significative pour ce qui concerne la récupération sensitive. Les auteurs de cette étude signalent cependant une meilleure récupération des intrinsèques après plaie du nerf cubital chez l'enfant. Une notion statistique comparable, après réparation secondaire de nerfs cubitaux, est
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RÉFÉRENCES
également mise en évidence par l'étude de VastamakiKallio-Solonen [12]. Pour Dellon, les mauvais résultats de la récupération sensitive, qui peuvent être rencontrés chez l'adulte, ne seraient pas liés localement à une mauvaise réinnervation mais plutôt à l'incapacité pour le patient d'interpréter des messages sensoriels dont le profil est altéré. Cette hypothèse l'a conduit à proposer dès 1974 un programme de rééducation spécialisée chez l'adulte [13]. Le niveau de la récupération sensitive, en regard des résultats moteurs bien moins satisfaisants, oriente donc vers une meilleure acquisition corticale par l'enfant de ces messages altérés. Les chiffres recueillis lors des examens électromyographiques apparaissent globalement comparables à ceux de l'adulte. Le nombre de fibres de repousse reste dans tous les cas limité. Les fibres ne retrouvent ni leur calibre normal, ni l'épaisseur normale de leur gaine de myéline. Un phénomène de réinnervation collatérale vient habituellement compenser cette « nouvelle donne neuronale périphérique ». Il se traduit d'un point de vue électrique par des potentiels d'unités motrices (PUM) de grand voltage. Sur le plan clinique, s'il masque au repos la dénervation, une fatigabilité musculaire la révèle fréquemment à l'effort. Cette notion a déjà été rapportée par Almquist et Olofsson [9] pour qui les résultats électriques après réparation nerveuse étaient sensiblement identiques chez l'enfant et l'adulte. Almquist [14] a confirmé expérimentalement cette hypothèse chez le singe. Les vitesses de conduction nerveuse et l'examen au microscope électronique ne montraient pas de différence significative chez le bébé-singe et l'adulte.
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Mémoire original
Résultats des sutures nerveuses au poignet chez l'enfant F. Tomei, J.P. Aubert, J.L. Benaim, R. Legré, G. Magalon Service de chirurgie plastique et réparatrice, hôpital de la Conception, 47, boulevard Baille, 13005 Marseille, France (Reçu le 20 juillet 1999 ; accepté le 10 décembre 1999)
Résumé Introduction - Les traumatismes des nerfs périphériques constituent des lésions sévères du membre supérieur. Le pronostic de récupération demeure incertain malgré la microchirurgie. Il est classiquement admis que les résultats sont meilleurs chez l'enfant que chez l'adulte. Nous avons voulu confirmer cette notion par des critères objectifs de récupération et faire la part des choses entre régénération axonale périphérique et capacités d'adaptation propre à l'enfant. En d'autres termes, le nerf repousse-t-il mieux chez l'enfant? Matériel et méthode - Les résultats cliniques de 25 sutures nerveuses au niveau du poignet, chez des enfants de moins de 15 ans, ont été analysés avec un recul minimal de douze mois. La révision a été clinique et électromyographique. Les chiffres recueillis ont été comparés à ceux rencontrés dans la littérature pour l'adulte. Résultats- Sur le plan clinique, la fonction globale de la main est toujours satisfaisante. Les résultats sensitifs sont le plus souvent excellents (S4 ou S3+ dans 23 cas / 25). La valeur moyenne du testing musculaire se situe entre M2 et M3. D'un point de vue EMG, les valeurs recueillies ne sont que rarement le reflet du résultat fonctionnel. Les tracés moteurs sont le plus souvent pauvres, compensés par un important phénomène de réinnervation collatérale. Discussion - Les mauvais résultats de la chirurgie nerveuse périphérique ne sont pas le seul fait d'une faible réinnervation. Dellon et Mackinnon ont montré qu'ils étaient également dus à l'incapacité pour les centres nerveux d'intégrer des informations sensorielles dont le profil est modifié. La repousse nerveuse ne serait pas seulement imparfaite en quantité mais également en qualité. L'enfant, doué de capacités cérébrales d'adaptation supérieures à l'adulte, bénéficie probablement d'une meilleure acquisition corticale et donc d'une meilleure utilisation de ces messages altérés. L'analyse des résultats cliniques et électromyographiques oriente, chez l'enfant également, vers une repousse nerveuse partielle. Nous pensons que les résultats fonctionnels sont surtout le fait d'une adaptation d'origine centrale. © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS enfant / évaluation 1 nerf médian 1 nerf ulnaire 1 plaies nerveuses 1 poignet
Summary - Nerve sutures of the wrist in children. Introduction - Waunds invalving the peripheral nerves cause seriaus damage in the upper limb. The pragnasis far recavery remains uncertain despite micrasurgery. It is cammanly accepted that the results are far better in children than in adults. We saught ta confirm this idea on the basis of objective recovery criteria, discriminating between peripheral axonal regeneration and the child's own capacity to adapt. In other words, do nerves regenerate better in chi/dren ?
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F. Tomei et al.
Materials and methods - The c/inical results of 25 nerve sutures of the wrist, in children under 15, were analysed with a minimum follow-up of 12 months. The subjects were re vie wed c/inically and had an electromyogram. The resulting data was compared to that for adults found in the /iterature. Results - Clinically, the overall function of the hand was always satisfactory. The sensory results were often excellent (S4 or S3+ in 23 cases /25). The mean value muscular testing was between M2 and M3. With respect to the EMG results, the values we recorded were rarely representative of the functionnal results. The motor recordings were mostly poor, demonstrating that the nerve supplY was compensated by a phenomenon involving collateral innervation. Discussion - The poor results of peripheral nerve surgery are only due to the qua/ity of the restored innervation. Dellon and Mackinnon demonstrated that they were also due to the incapacity of the nerve centres to integrate a change in the profile of sensory information. If would therefore seem that not only the quantity of nerve tissue repair is insufficient, but also the quality. Children have a superior cerebral capacity to adapt than adults and probably benefit from better cortical acquisition processes and are thus capable of putting the changes in the nerve messages to better use. The analysis of the clinical and EMG results also reveals a trend demonstrated partial nerve repair in children. We think that the functionnal results suggest that chi/dren have a better central capacity to adapt. © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS children 1 evaluation 1 median nerve 1 nerve wound 1 ulnar nerve 1 wrist
INTRODUCTION Les plaies nerveuses constituent une atteinte sévère du membre supérieur dont elles mettent en jeu le pronostic fonctionnel. Le degré de récupération nerveuse conditionne la fonction de la main, mais aussi la fonction globale du membre. Elles sont aujourd'hui considérées comme des urgences chirurgicales à part entière et doivent bénéficier d'une réparation microchirurgicale dans les heures qui suivent l'accident [1]. L'âge est considéré comme un facteur pronostique déterminant du degré de récupération nerveuse. Il est communément admis que plus l'âge du patient est avancé, plus le résultat est incertain. Il est également classique de dire que les résultats de la chirurgie nerveuse chez l'enfant sont très supérieurs à ceux de l'adulte. Deux principales hypothèses peuvent permettre d'expliquer ce fait. Une plus importante régénération axonale périphérique est l'explication anciennement retenue. L'autre hypothèse, plus récente, attribue cette supériorité à une plus grande capacité d'adaptation de l'enfant aux désordres neuropériphériques générés par le traumatisme. Ce sujet a fait l'objet de relativement peu de travaux. Il faut de plus noter que les résultats cliniques rapportés chez l'enfant ne sont qu'exceptionnellement corrélés à des explorations électromyographiques. Nous avons essayé, dans le cadre de cette étude, de faire la part des choses entre meilleure
régénération périphérique et meilleure adaptation centrale. Pour cela, nous avons analysé les résultats cliniques et électromyographiques d'une série homogène de vingt-cinq lésions nerveuses situées au niveau du poignet chez l'enfant.
MATÉRIEL ET MÉTHODES Nous avons répertorié, entre 1975 et 1995, 72 cas de plaies de nerfs mixtes au membre supérieur chez l'enfant de moins de quinze ans. Pour des raisons d'homogénéité, nous n'avons retenu que les sections complètes au niveau du poignet des nerfs médians et ulnaires. Les résultats de vingt-cinq lésions nerveuses ont ainsi été analysés sur le plan sensitif et moteur, clinique et électromyographique. L'âge moyen du traumatisme était de huit ans et demi (2 à 14 ans). Au moment de la révision, le recul moyen était de 53 mois, avec des extrêmes allant de l2à 114 mois. La répartition nerveuse était la suivante: 14 nerfs ulnaires et Il nerfs médians. Un seul enfant présentait une double lésion nerveuse médio-cubitale. Le traumatisme intéressait le côté dominant dans 70 % des cas. Toutes les lésions siégeaient au niveau du poignet. Les sections nerveuses étaient rarement isolées. Les lésions associées étaient principalement tendineuses et artérielles. Le plus souvent, il s'agissait d'une atteinte des fléchisseurs du IV et du V (8 fois) dans le cas des plaies cubitales, des fléchisseurs du II
Résultats des sutures nerveuses au poignet chez l'enfant
et du III pour les plaies du nerf médian (4 fois). Les fléchisseurs du poignet étaient aussi fréquemment intéressés par le traumatisme. Dans 12 cas, une section de l'artère ulnaire accompagnait celle du nerf ulnaire. L'accident était en rapport avec des plaies par verre dans tous les cas, d'origine domestique à 23 reprises. L'intervention a été réalisée en urgence dans tous les cas. La réparation nerveuse a été effectuée sous anesthésie générale et garrot pneumatique, à l'aide d'un microscope opératoire. Il s'agissait d'une suture nerveuse épipérineurale par points séparés au fil monobrin 9-0 ou 10-0. La qualité immédiate était appréciée en fonction de l'affrontement fasciculaire, de l'orientation de l'artère du nerf médian et de l'absence de tension lorsque le poignet était en position neutre. En postopératoire, une immobilisation plâtrée stricte a été mise en place pour une durée de 3 semaines, poignet fléchi. Aucun enfant n'a fait l'objet d'une rééducation sensitive spécialisée. Les lésions tendineuses associées ont fait l'objet d'une prise en charge classique par mobilisation passive et active dans les délais habituels. A la révision, nous avons réalisé un bilan complet clinique et neuro-physiologique. L'interrogatoire a recherché l'existence d'une intolérance au froid et de paresthésies dans le territoire du nerf concerné. Les muscles intrinsèques de la main ont été testés selon les critères de la cotation internationale (MO à M5) (tableau l). Les signes classiques de paralysie ont été systématiquement recherchés. Sur le plan sensitif un inventaire des troubles subjectifs a précédé l'examen. Nous avons recherché la présence d'un signe de Tinel au niveau de la cicatrice, propagé ou non dans les doigts cubitaux ou
Tableau I. Récupération motrice (cotation internationale). MO :
pas de contraction
Ml :
contraction, mais pas de déplacement articulaire
M2 :
contraction et déplacement, sans avoir à vaincre la pesanteur
M3 :
contraction et déplacement contre pesanteur
M4 :
contraction et déplacement contre résistance
M5:
contraction normale
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médians. Un examen du tact, de la douleur, de la sensibilité thermique a défini la qualité de la sensibilité de protection. Nous avons aussi recherché la présence d'erreurs topographiques qui pouvaient accompagner la repousse nerveuse. Il faut noter la difficulté de réaliser ces examens chez le petit enfant. Toutefois, aucun d'entre eux n'avait moins de six ans au moment de la révision. Nous avons utilisé, pour l'étude de la sensibilité au toucher, les mono-filaments de Semmes et Weinstein. Ils sont considérés comme le mode clinique d'exploration des disques de Merckel dont ils évaluent le seuil de sensibilité. La densité de ces mécano-récepteurs cutanés à adaptation lente est en revanche le substrat de la sensibilité discriminative statique, explorée par le test de Weber. Un autre type de mécanorécepteurs cutanés est représenté par les corpuscules de Meissner. Ces derniers, pourvus de fibres à adaptation rapide, sont explorés par le test de Dellon (test de discrimination mobile de deux points). Il sont majoritaires dans le contingent pulpaire. Les valeurs recueillies, des sensibilités discriminatives pulpaires mobiles et statiques des doigts intéressés, sont comparées avec celles relevées sur la main saine. Au terme de ce bilan sensitif, la cotation utilisée est celle recommandée par le Nerve Committee of the British Medical Research Council (cotation MRC) modifiée par Dellon et Mackinnon incluant les résultats des statie et moving two-points-discriminationtests (tableau II). Le grade S4 atteste d'une complète récupération. Les grades S3+ et S3 sont des résultats satisfaisants avec une sensibilité discriminative de bonne qualité. En deçà, nous considérons que les résultats sont faibles voire mauvais en raison d'une perception discriminative pulpaire insuffisante. Sur le plan neurophysiologique, nous avons effectué un examen de détection et stimulo-détection avec étude des réponses motrices et sensitives. Tous les EMG ont été réalisés par le même praticien en utilisant de fines aiguilles (24 fois) ou des électrodes de surface (une seule fois). Dans le cas du nerf médian, l'examen électrique a porté sur le court abducteur du pouce. Le premier interosseux dorsal a été utilisé pour explorer la réponse du nerf cubital.
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Monofilaments de Semmes et
Tableau II. Récupération sensitive (cotation MRC modifiée par Denon et Mackinnon). SO :
aucune récupération dans le territoire cutané concerné
SI :
récupération d'une sensibilité cutanée profonde à la douleur
SI + :
récupération d'une sensibilité cutanée superficielle à la douleur
Weinstein
3,5 3 VI Cl>
2,5
Cl>
2
c: c:
S2:
récupération d'une sensibilité cutanée au toucher
S3:
s2PT = 14-19 mm, m2PT =9-20 lI?m
S3+:
s2PT =7-13 mm, m2PT =5-8 mm
:::l Cl>
S4 :
s2PT = 3-6 mm, m2PT = 2-4 mm
>
s2PT : Distance de discrimination de 2 points (statique) = Test de Weber. m2PT : Distance de discrimination de 2 points (mobile) = Test de Dellon
En mode de détection, nous avons enregistré les caractéristiques et la richesse des potentiels d'unités motrices mis enjeu lors d'une contraction volontaire en utilisant un muscle clé (court abducteur du pouce ou 1er interosseux dorsal). En mode de stimulodétection, nous avons étudié comparativement avec le côté sain les vitesses de conduction nerveuse motrices et sensitives, le temps de latence distal, ainsi que le rapport d'amplitude et / ou de surface des potentiels évoqués moteurs et sensitifs.
RÉSULTATS L'interrogatoire a permis de retrouver la persistance d'une intolérance au froid dans 5 cas (3 cubitaux et 2 médians). Des paresthésies dans le territoire du nerf concerné étaient présentes à 8 reprises (4 cubitaux et 4 médians). A l'examen, nous avons noté 10 fois la présence d'un signe de Tinel au niveau de la cicatrice. Celuici se propageait dans un ou plusieurs des doigts concernés chez 7 de ces enfants. Des difficultés à l'écriture, principalement sous forme d'une fatigabilité accrue, sont retrouvées chez 4 enfants parmi ceux en âge d'écrire. L'examen analytique de la sensibilité a montré que tous les enfants ont récupéré une sensibilité de protection efficace. L'étude de la sensibilité aux monofilaments de Semmes et Weinstein montre une sensibilité au toucher léger presque comparable à celle du
'" E 0
Dcôté sain
1,5
~
cu
• côté atteint
0,5 0 01
02
03
04
05
n = 25
Figure 1. La sensibilité au toucher léger des doigts intéressés par le traumatisme (DI à D5) est proche de celle des doigts sains contro-Iatéraux.
côté sain (figure 1). Les résultats des tests de Weber et Dellon objectivent une très bonne récupération pour ce qui concerne la sensibilité discriminative (tableau Ill). Au total, 23 des 25 cas de réparations Tableau III. Récapitualtif des résultats sensitifs.
Nerfs cubitaux (n
= 14)
sensibilité de protection
: 100 %
intolérance au froid
: 3 cas
paresthésies
: 4 cas
signe de Tinel
:5cas
test de Weber (s2PT)
< 10 mm dans 10 cas 114
test de Denon (m2PT)
< 10 mm dans 12 cas 114
Nerfs médians (n = 11) sensibilité de protection
: 100%
intolérance au froid
: 2 cas
paresthésies
: 4 cas
signe de Tinel
: 5 cas
test de Weber
< 10 mm dans tous les cas
test de Denon
< 10 mm dans tous les cas
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Résultats des sutures nerveuses au poignet chez l'enfant
Testing sensitif (cotation MRC modifiée)
12 10 8 ~
J:J
E
6
0
c
4
2 0
S4 83+
83
82
81
sa
n = 25
Figure 2. Un seul cas, inférieur à S3, est considéré comme insuffisant.
nerveuses revus sur le plan sensitif sont cotés S4 / S3+ selon la cotation MRC modifiée par Dellon et Mackinnon. Un résultat est coté S3. Un seul est insuffisant, coté S2 (figure 2). Sur le plan moteur, une première analyse globale semble montrer que tous les enfants utilisent avec une apparente même aisance leurs deux mains. Cependant, l'examen plus fin et analytique de la motricité révèle fréquemment des imperfections, principalement lorsque la lésion concerne le nerf cubital. Nous avons trouvé à quatre reprises la présence d'un signe de Froment. Celui-ci traduit un déficit de l'adducteur du pouce dont l'innervation est presque toujours d'origine cubitale. Nous avons aussi noté à six reprises l'existence d'une abduction permanente du cinquième doigt (signe de Wartenberg). La présence d'une griffe cubitale, réductible, est retrouvée chez deux enfants. Dans douze cas sur quinze, après section du nerf cubital, les mouvements d'écartement - rapprochement des doigts sont perturbés. Ils ne peuvent être correctement réalisés,
lorsque la main est posée sur la table, que par le jeu d'un effet ténodèse du poignet avec flexion de ce dernier pour écarter les doigts et extension pour les rapprocher. Dans deux cas de section du nerf médian, il existe une amyotrophie complète du versant externe de l'éminence thénar. Les résultats du testing analytique témoignent dans presque tous les cas de l'atteinte nerveuse ancienne (une seule cotation M5). Le résultat moyen, pour les lésions du nerf cubital, du 1er interosseux dorsal est de 2,5 sur 5 (tableau IV). Celui du court abducteur du pouce, pour ce qui concerne le nerf médian, est de 2,6 sur 5. Au total, nous avons retrouvé une cotation MO / Ml à sept reprises et M2 à 6 reprises. Ces chiffres représentent 55 % de résultats moteurs insuffisants, voire mauvais (figure 3).
Tableau IV. Récapitualtif des résultats moteurs. Nerfs cubitaux (n = 14) signe de Froment
: 4 cas
signe de Wartenberg
: 6 cas
griffe cubitale
: 2 cas
cotation moyenne 1er lüD
: 2,5/5
score < M2
: 7 cas (50 %)
Nerfs médians (n = 11) amyotrophie du versant externe de l'éminence thénar
: 2 cas
cotation moyenne du court abducteur du pouce
: 2,6/5
score < M2
: 5 cas (45 %)
Dans le cas des nerfs ulnaires, nous avons enregistré lors d'une contraction volontaire, en mode de détection, une dénervation périphérique importante dans tous les cas. Celle-ci est cependant chaque fois associée à un processus de réinnervation collatérale important dont témoigne la présence de potentiels d'unités motrices de grandes amplitudes. Cette notion est importante car elle explique le caractère de fatigabilité que nous avons fréquemment rencontré lors du testing. En mode de stimulo-détection, les chiffres recueillis évoquent la persistance d'une démyélinisation distale et / ou d'une diminution du diamètre des fibres de repousse.
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Testing musculaire (cotation internationale)
(IitiI.
7
Ill!
6 5 ~
4
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3
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2
..
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(Id
1---
'-----
-
~[
-
o MO M1
M2 M3 M4
-rl M5
n = 25
Figure 3. Résultats moteurs (MO à M5) de 25 lésions nerveuses au poignet.
Les. résultats électromyographiques en mode de détection des nerfs médians sont comparables à ceux des nerfs cubitaux. La dénervation périphérique est marquée dans tous les cas. Celle-ci est encore plus sévère à deux reprises, avec absence de processus de réinnervation collatérale mis en évidence par la faible amplitude des potentiels d'unités motrices. Il s'agit des deux enfants pour lesquels nous avons retrouvé une amyotrophie complète du versant latéral de l'éminence thénar. En mode de stimulo-détection, les résultats sont proches de ceux que nous avons notés pour les nerfs cubitaux. Ils objectivent une repousse nerveuse partielle tant sur le plan quantitatif que qualitatif (tableau V). DISCUSSION
A la lueur de ces résultats, cliniques et neurophysiologiques, nous pensons que la réparation nerveuse ne serait que peu ou pas dotée chez l'enfant d'une meilleure régénération axonale périphérique. En
effet, les résultats moteurs bénéficieraient alors pleinement d'une telle éventualité, ce qui n'est pas le cas. Les résultats sensitifs pourraient s'expliquer, comme le laisse supposer les travaux de Dellon, par une meilleure intégration corticale des messages sensoriels. Celle-ci pourrait être la conséquence d'un niveau de plasticité cérébrale que ne possède plus l'adulte. De même sur le plan moteur, l'enfant est probablement plus adapté que l'adulte pour potentialiser des phénomènes de réinnervation que seul l'effort est susceptible de démasquer. Une telle hypothèse permet d'expliquer les très bons résultats fonctionnels rencontrés chez l'enfant comme en témoigne l'absence de toute chirurgie palliative dans notre série. Sans pour autant affirmer que la régénération des nerfs périphériques est indépendante de l'âge, nous pensons que le haut niveau de récupération après lésion des nerfs périphériques chez l'enfant est avant tout le fait d'une adaptation d'origine centrale. Les plaies des nerfs tronculaires du membre supérieur chez l'enfant sont relativement peu fréquentes. Dans la littérature, leurs résultats sont le plus souvent inclus dans de grandes séries composées essentiellement d'adultes. Les séries portant sur les seuls enfants sont peu nombreuses et concernent habituellement un nombre restreint de cas. Une exploration électrophysiologique ne complète habituellement pas le bilan clinique. La première grande série est celle du Sick Children Hospital en 1962 dans laquelle W.K. Lindsay [2] réalise l'étude de 31 nerfs médians et 29 nerfs cubitaux. La même année Mac Ewan [3] rapporte une série de 54 nerfs (médians et cubitaux) analysés comparativement avec 43 nerfs d'adultes. Les résultats de ces deux séries, aussi bien sensitifs que moteurs, sont élogieux. Les auteurs prônent déjà à l'époque la suture nerveuse en urgence. Les études plus récentes intéressent un nombre de cas moins important, le plus souvent inférieur à vingt [4]. La bonne qualité de la récupération sensitive chez l'enfant est admise et démontrée depuis longtemps. Nos résultats sont conformes à cette notion. Vingttrois réparations nerveuses sur vingt-cinq sont évaluées S4 ou S3+ selon la cotation recommandée par le Nerve Committee of the British Medical Research Council. Un seul cas est coté S2 avec une sensibilité
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Tableau V. Récapitulatif des résultats EMG.
Nerfs cubitaux (14 cas)
Nerfs médians (11 cas)
Détection:
Détection:
• Persistance d'une activité spontanée de repos dans 3 cas
• Persistance d'une activité spontanée de repos dans 3 cas
• En contraction volontaire:
• En contraction volontaire:
_ Tracé élémentaire à intermédiaire pauvre avec PUM de grande amplitude (4 à JO mv) dans tous les cas
- Tracé élémentaire avec PUM de faible amplitude dans 2 cas
«
1 mv)
- Tracé élémentaire à intermédiaire pauvre avec PUM de grande amplitude (4 à JO mv) dans 9 cas
Stimulodétection :
Stimulodétection :
• En stimulodétection motrice:
• En stimulodétection motrice:
- Temps de latence distal augmenté de 52 % en moyenne / au côté sain
- Temps de latence distal augmenté de 40 % en moyenne / au côté sain
- Potentiels évoqués moteurs: Amplitude diminuée de 25 % / côté sain Surface diminuée de 22 % / côté sain
- Potentiels évoqués moteurs: Amplitude diminuée de 77 % / côté sain Surface diminuée de 55 % / côté sain
- VCM diminuée de JO à 30 % par rapport au côté sain
- VCM diminuée de 10 à 30 % par rapport au côté sain
• En stimulodétection sensitive:
• En stimulodétection sensitive:
- VCS diminuée de JO à 50 % par rapport au côté sain
- VCS diminuée de 10 à 50 % par rapport au côté sain
- Potentiels évoqués essentiels: Amplitude de 5 IlV côté atteint contre 25 IlV côté sain
- Potentiels évoqués sensitifs: Amplitude de 10 IlV côté atteint contre 30 IlV côté sain
PUM : Potentiels d'Unité Motrice; VCM : Vitesse de Conduction Motrice; VCS : Vitesse de Conduction Sensitive.
discriminative supeneure à 20 mm. La cotation MRC inclut les résultats des statie et moving twopoint-tests. L'importance de ces deux tests dans l'évaluation de la récupération sensitive a été particulièrement mis en évidence par Dellon [S], Novak et Mackinnon [6]. Pour Dellon [7], l'évaluation la plus précise de la fonction de la main requiert leur utilisation combinée. Le moving 2PD apparaît comme le test le mieux corrélé avec la capacité du patient à identifier des objets avec la pulpe des doigts, alors que le static 2PD est mieux corrélé avec le temps requis pour la reconnaissance de ces objets. A l'inverse des résultats sensitifs, nous n'avons pas observé sur le plan moteur le même caractère de restitution presque ad integrum post-réparation nerveuse. Nous comptabilisons, d'un point de vue analytique, au total 12 résultats moteurs insuffisants dont la cotation est inférieure ou égale à M2. Il s'agit 7 fois de nerfs ulnaires, S fois de nerfs médians. La cotation moyenne du 1er interosseux dorsal est de 2,S
sur S pour le nerf cubital. La cotation, pour le nerf médian, du court abducteur du pouce est de 2,6 sur S. Ces chiffres sont finalement peu supérieurs à ceux de l'adulte [8]. Notre étude laisse donc apparaître une certaine discordance entre des résultats sensitifs excellents et des résultats moteurs qui le sont bien moins. Cette notion a déjà été évoquée par Almquist [9] et Magalon [10]. L'analyse clinique et informatique de lOS cas de réparations tronculaires de nerfs médians et cubitaux par Desbonnet et al. [11] ne retrouve pas de différences statistiquement significatives entre récupération motrice chez l'enfant et l'adulte. Elle est en revanche très significative pour ce qui concerne la récupération sensitive. Les auteurs de cette étude signalent cependant une meilleure récupération des intrinsèques après plaie du nerf cubital chez l'enfant. Une notion statistique comparable, après réparation secondaire de nerfs cubitaux, est
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RÉFÉRENCES
également mise en évidence par l'étude de VastamakiKallio-Solonen [12]. Pour Dellon, les mauvais résultats de la récupération sensitive, qui peuvent être rencontrés chez l'adulte, ne seraient pas liés localement à une mauvaise réinnervation mais plutôt à l'incapacité pour le patient d'interpréter des messages sensoriels dont le profil est altéré. Cette hypothèse l'a conduit à proposer dès 1974 un programme de rééducation spécialisée chez l'adulte [13]. Le niveau de la récupération sensitive, en regard des résultats moteurs bien moins satisfaisants, oriente donc vers une meilleure acquisition corticale par l'enfant de ces messages altérés. Les chiffres recueillis lors des examens électromyographiques apparaissent globalement comparables à ceux de l'adulte. Le nombre de fibres de repousse reste dans tous les cas limité. Les fibres ne retrouvent ni leur calibre normal, ni l'épaisseur normale de leur gaine de myéline. Un phénomène de réinnervation collatérale vient habituellement compenser cette « nouvelle donne neuronale périphérique ». Il se traduit d'un point de vue électrique par des potentiels d'unités motrices (PUM) de grand voltage. Sur le plan clinique, s'il masque au repos la dénervation, une fatigabilité musculaire la révèle fréquemment à l'effort. Cette notion a déjà été rapportée par Almquist et Olofsson [9] pour qui les résultats électriques après réparation nerveuse étaient sensiblement identiques chez l'enfant et l'adulte. Almquist [14] a confirmé expérimentalement cette hypothèse chez le singe. Les vitesses de conduction nerveuse et l'examen au microscope électronique ne montraient pas de différence significative chez le bébé-singe et l'adulte.
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