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Résultats d’une acétabuloplastie de Dega modifiée dans le traitement des dysplasies acétabulaires de la maladie luxante congénitale de hanche
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 100 (2014) 161–165
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
Mémoire original
Résultats d’une acétabuloplastie de Dega modifiée dans le traitement des dysplasies acétabulaires de la maladie luxante congénitale de hanche夽 Outcomes of modified Dega acetabuloplasty in acetabular dysplasia related to developmental dislocation of the hip V. Rampal a,∗, C. Klein d, E. Arellano b, Y. Boubakeur b, R. Seringe b,c, C. Glorion d, P. Wicart b,d a
Service d’orthopédie pédiatrique, hôpitaux pédiatriques de Nice, CHU Lenval, 57, avenue de la Californie, 06000 Nice, France Service d’orthopédie pédiatrique, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, AP–HP, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris, France c Service d’orthopédie, hôpital Cochin, AP–HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France d Département de chirurgie orthopédique pédiatrique, hôpital Necker–Enfants-Malades, université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : ´ 2013 Accepté le 24 decembre Mots clés : Dysplasie congénitale de la hanche Luxation congénitale de la hanche Acétabuloplastie Acétabuloplastie de Dega Dysplasie acétabulaire
r é s u m é Introduction. – Une luxation congénitale de la hanche (LCH), même réduite, est fréquemment associée à une dysplasie acétabulaire. Afin de corriger cette dysplasie, différentes techniques opératoires sont utilisées, dont l’acétabuloplastie de Dega. Cette ostéotomie est rarement évaluée dans cette indication. Nos objectifs étaient de décrire des précisions techniques liées à cette ostéotomie, puis de rapporter les résultats cliniques et radiologiques de celle-ci et enfin d’en présenter les limites. Hypothèse. – Contrairement aux ostéotomies de réorientation chez l’enfant, l’intervention de Dega n’entraîne pas une fréquence élevée de rétroversion acétabulaire en fin de croissance. Patients et méthode. – Nous avons évalué 16 ostéotomies de Dega (15 patients) en appréciant les amplitudes articulaires, l’existence d’une boiterie, une inégalité de longueur des membres inférieurs, une gène dans les activités quotidiennes en préopératoire et lors de la dernière consultation. Les hanches étaient classées selon Wicart et al. (2003). L’évaluation radiologique comportait en pré- et postopératoire et au recul l’angle de Wiberg et l’index acétabulaire. La rétroversion acétabulaire était étudiée en recherchant le signe du croisement et les hanches étaient classées selon Severin. Résultats. – L’âge médian au moment de l’intervention était de 3 ans (1,1–12,2) et 10 ans (6,4 à 17,8 ans) au dernier recul. À la dernière consultation, les hanches étaient indolores, classées Wicart A et autorisaient toutes les activités des enfants. Radiologiquement, elles étaient classées Severin I, II ou IV dans 11 (68,5 %), 4 (25 %) et 1 (6,5 %) cas. L’angle de Wiberg (passant en moyenne de 3,3◦ [−30◦ à 30◦ ] à 23◦ [10◦ à 38◦ ]) et l’index acétabulaire (passant en moyenne de 31 % [25 % à 45 %] à 20 % [5 % à 30 %]) étaient modifiés par l’intervention, et s’amélioraient progressivement après l’intervention (26◦ [12◦ à 45◦ ] et 13 % [3 % à 24 %] au recul) (p < 0,05). Une rétroversion acétabulaire était notée pour 2 des 10 hanches ayant fusionné le cartilage en Y. Discussion. – L’acétabuloplastie de Dega modifiée corrige efficacement la dysplasie acétabulaire en relation avec une LCH. Elle donne de bons résultats fonctionnels et radiologiques, avec un faible taux de rétroversion acétabulaire (2/10), à la différence de ce qui est constaté avec d’autres techniques. Niveau de preuve. – Série rétrospective niveau IV. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1. Introduction DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2013.12.015. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Rampal). 1877-0517/$ – see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.01.006
La réduction de la luxation congénitale de la hanche (LCH) permet une croissance acétabulaire et une correction de la dysplasie acétabulaire mais celle-ci peut parfois persister. Cette évolution est un facteur de mauvais pronostic à long terme imposant la surveillance de ces hanches dysplasiques pendant toute la croissance
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Tableau 1 Tableau récapitulatif. Hanche n◦
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Traitement antérieur
RO RO RO RO RO RO RO RO RO RO RO RO
Âge à l’opération (ans)
3 4 3 3 2 2 2 6 10 2 4 2 3 1 2 12
Procédure associée
RC RC OF RC
RC OF RC OF RC OF RC OF RC OF
Âge au recul (années)
11 14 11 8,5 8 6,5 8 16 16 15 9 8 8 11 9 18
Angle de Wiberg (◦ )
Index acétabulaire (◦ )
Préopératoire
Ablation plâtre
Recul
Préopératoire
Ablation plâtre
Recul
16 28 30 −12 20 10 −10 12 15 −20 20 −20 10 −25 −30 10
22 36 22 21 22 18 38 18 35 23 28 10 19 23 10 24
25 21 24 21 22 18 30 26 26 45 45 24 20 40 22 12
30 28 30 30 34 33 30 30 25 40 25 28 28 35 45 40
25 18 25 20 20 20 23 23 5 19 5 28 20 30 30 24
20 18 8 12 20 17 15 10 5 3 8 15 15 8 18 24
Severin
Rétroversion acétabulaire
I I II I I II I II I I I II I I I IV
NA Oui Non Non NA NA NA Non Non Oui Non NA NA Non Non Non
RO : réduction orthopédique (traction et plâtre pelvi-pédieux) ; RC : réduction chirurgicale ; OF : ostéotomie fémorale ; NA : non évaluable en raison de l’absence de maturité osseuse (pas de fermeture des cartilages).
et chez l’adulte jeune [1]. L’ostéotomie de réorientation acétabulaire innominée de Salter est l’intervention chirurgicale la plus fréquemment utilisée pour traiter cette dysplasie [1]. En 1964, Dega [2] a décrit une ostéotomie trans-iliaque, incomplète, pour corriger cette dysplasie acétabulaire séquellaire d’une LCH. Depuis, peu d’articles [3,4] décrivent les résultats de cette intervention dans cette indication et aucun n’étudie l’évolution de la rétroversion acétabulaire suite à l’ostéotomie. Depuis plus de 15 ans, nous réalisons une ostéotomie de Dega modifiée [5] pour traiter la dysplasie liée à une LCH. Outre des précisions techniques, le but de ce travail est d’évaluer les résultats de cette ostéotomie en étudiant l’évolution des caractéristiques acétabulaires radiologiques à plus de 5 ans de recul.
2. Patients et méthode 2.1. Patients Nous avons inclus les enfants ayant eu une ostéotomie de Dega modifiée [5] pour traiter une dysplasie acétabulaire en relation avec une LCH et n’ayant jamais eu d’ostéotomie pelvienne. Le recul postopératoire minimum devait être de 5 ans. Entre 1990 et 2005, nous avons opéré 29 enfants selon cette technique. L’indication de l’ostéotomie de Dega était posée lorsque l’insuffisance acétabulaire (index acétabulaire supérieur ou égal à 25◦ ) était associée à un acétabulum ayant une partie iliaque ascendante assez longue pour prévoir une couverture suffisante une fois celle-ci abaissée. Parmi ces 29 enfants, 14 ont été exclus en raison d’un suivi insuffisant (moins de 5 ans), s’agissant de patients étrangers, opérés dans notre centre mais non suivis après le retour dans leur pays d’origine. Au total 15 enfants (16 hanches) ont été conservés pour l’étude (Tableau 1). Parmi ces 16 hanches, 8 ont eu une acétabuloplastie pour traiter la dysplasie après une réduction orthopédique (dont une a eu une ostéotomie fémorale associée dans le même temps opératoire), les 8 cas restant ont eu une acétabuloplastie combinée à la réduction chirurgicale de la LCH, dans le même temps opératoire. Pour 5 de ces 8 derniers cas, une ostéotomie fémorale a été réalisée dans le même temps opératoire (en cas de subluxation majeure de la tête fémorale en préopératoire).
2.2. Méthode opératoire La technique opératoire était univoque utilisant la méthode de Dega [2,5,6]. L’intervention était réalisée sous anesthésie générale et contrôle radioscopique, le patient en décubitus dorsal sur une table standard, la fesse du côté opéré surélevée par un coussin. Tout le membre inférieur était inclus dans le champ opératoire. Si une ostéotomie fémorale était prévue, elle était réalisée par une incision latérale sur la cuisse. L’abord cutané de type « Bikini » permettait l’acétabuloplastie, et également si nécessaire la réduction chirurgicale de la hanche. L’incision cutanée était réalisée 1 cm sous le relief de la crête iliaque, incurvée en haut. La voie d’abord passait dans l’intervalle entre sartorius et tenseur du fascia lata. La crête iliaque était exposée et son cartilage incisé sur toute sa longueur. L’exposition de la face latérale de l’aile iliaque était menéeen sous-périosté, jusqu’à la grande échancrure ischiatique. L’ostéotomie pelvienne était réalisée sous contrôle scopique avec un ostéotome courbe, débutant environ 15 mm au-dessus du rebord acétabulaire. Le trait d’ostéotomie était orienté vers le cartilage triradié, d’avant en arrière, en le commenc¸ant en regard de l’épine iliaque antéro-inférieure. Seule la table externe de l’aile iliaque était concernée par le trait d’ostéotomie, hormis dans sa partie la plus antérieure et la plus postérieure, où 2 mm de la table interne de l’échancrure ischiatique étaient également sectionnés, afin de faciliter la mobilisation du toit de l’acétabulum. Aucun abord de la face médiale de l’aile iliaque n’était nécessaire. On réalisait ensuite l’abaissement du toit de l’acétabulum grâce à un écarteur de Méary et l’écart était maintenu par un greffon cortico-spongieux, pris sur la crête iliaque (1 ou 2 greffons cortico-spongieux) ou sur le fémur en cas d’ostéotomie fémorale (1 « rondelle » corticospongieuse). Le greffon était placé dans la partie postérieure de l’ostéotomie afin de privilégier l’abaissement de la partie postérieure de l’acétabulum et la correction de la dysplasie postérieure. Il était placé à cheval sur la partie corticale de la crête afin d’éviter qu’il ne s’enfonce dans l’os spongieux en provoquant une perte de correction. Aucune ostéosynthèse n’était utilisée. À la fin de l’intervention, une radiographie du bassin de face était réalisée afin de confirmer la bonne position de la tête fémorale et la normalisation du cintre cervico-obturateur. Après l’intervention, un plâtre pelvi-pédieux était confectionné pour une durée de 6 semaines. En cas de réduction chirurgicale de la hanche associée, ce plâtre était
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Tableau 2 Mesures radiologiques (préopératoire, postopératoire immédiat, dernière consultation) : valeurs médianes et extrêmes.
Angle de Wiberg (◦ ) Index acétabulaire (%)
Préopératoire
Postopératoire immédiat
Dernier recul
p
10 (−30 à 30) 30 (25 à 45)
22 (10 à 38) 21,5 (5 à 30)
24 (12 à 45) 15 (3 à 24)
< 0,05 < 0,05
Il existe une différence significative entre les angles avant chirurgie et au dernier recul, selon le test de Kruskal-Wallis.
suivi du port d’attelles d’abduction la nuit pendant 3 mois, arrêtées progressivement. 2.3. Méthodes d’évaluation L’examen clinique des hanches comportait la mesure des amplitudes articulaires (considérées comme normales lorsque la flexion était supérieure à 120◦ , l’abduction comprise entre 45 et 50◦ , l’adduction entre 30 et 40◦ , la rotation interne mesurée à 45◦ , la rotation externe à 35◦ et l’extension entre 20 et 30◦ ). Les hanches étaient classées cliniquement en 4 groupes en fonction de leur mobilité, comme proposé par Wicartet al. [7] : groupe A : flexion 120–140◦ , groupe B : flexion 90–120◦ , groupe C : flexion < 90◦ ou absence de rotation interne, groupe D : attitude vicieuse > 20◦ quelle que soit la flexion. A la dernière consultation la présence d’une boiterie, de douleurs et une limitation des activités quotidiennes ou de loisir étaient recherchées. En l’absence de score validé adapté à l’enfant, un simple interrogatoire permettait de rechercher ces éléments. Les radiographies du bassin étaient toutes faites selon la même technique : bassin de face, en décubitus dorsal, les membres inférieurs en légère rotation interne pour que la rotule soit orientée au zénith. L’évaluation radiologique reposait sur la mesure de l’angle de Wiberg et de l’Index acétabulaire [8]. La rétroversion acétabulaire était évaluée en étudiant le signe du croisement [9,10]. Les radiographies étudiées étaient celles réalisées avant l’intervention, 45 jours après la chirurgie (au moment de l’ablation du plâtre), puis lors de la dernière consultation. Lors de cette dernière visite, les hanches étaient classées selon la classification de Severin [11]. 2.4. Méthodes statistiques L’évaluation clinique a été faite de manière qualitative en préet postopératoire, en classant les patients selon les groupes suscités. L’évolution des angles avant, après la chirurgie et à la dernière consultation a été comparée grâce au test non paramétrique de Kruskal-Wallis (logiciel StatView, SAS, Cary, États-Unis), en tenant compte de 3 groupes de valeurs indépendants : angles préopératoires, postopératoires immédiats et en fin de suivi. Le risque de première espèce était de 5 %. 3. Résultats L’âge médian au moment de l’intervention était de 3 ans (1,1 à 12,2), et de 10 ans (6,4 à 17,8 ans) au recul. Le sex-ratio (M/F) était de 1/14. Avant l’intervention, aucun patient n’avait de douleur ni de limitation des activités. Les patients ayant une hanche luxée en préopératoire (n = 8) avaient une boiterie et une amplitude d’abduction diminuée du côté luxé. À la dernière consultation, aucun patient n’avait de douleur ni de boiterie, et tous avaient repris des activités normales pour leur âge. Ils pratiquaient sans limite toutes les activités de loisir qu’ils souhaitaient sport y compris. Les mobilités articulaires étaient normales dans tous les cas. Selon la classification de Wicart et al. [7], toutes les hanches étaient classées groupe A. L’angle de Wiberg était significativement amélioré (en moyenne +15◦ ) (p = 0,0003) et l’index acétabulaire significativement diminué (en moyenne de plus de 50 %) (p < 0,0001) (Tableaux 1 et 2). L’angle
de Wiberg passait en moyenne de 3,3◦ (−30◦ à 30◦ ) à 23◦ (10◦ à 38◦ ) et l’Index acétabulaire de 31 % (25 à 45 %) à 20 % (5 à 30 %), et continuaient à s’améliorer progressivement jusqu’au recul (26◦ [12◦ à 45◦ ] et 13 % [3 à 24 %]). Le signe du croisement n’a été recherché que sur les 10 hanches ayant fermé leur cartilage en Y, les 6 autres n’ayant pas une maturité osseuse suffisante. Deux des 10 hanches étudiées avaient une rétroversion acétabulaire (hanches no 2 et 10 du Tableau 1). À la dernière consultation, 11 hanches (68,5 %) étaient classées Severin I (Fig. 1), 4 (25 %) Severin II, et 1 (6,5 %) Severin IV (rupture du cintre cervico-obturateur). La hanche classée Severin IV appartenait à la patiente la plus âgée au moment de la chirurgie (Fig. 2) : elle était opérée à l’âge de 12 ans d’une ostéotomie de Dega associée à une ostéotomie fémorale de varisation, en raison d’un refus de la famille d’autoriser l’intervention auparavant. La subluxation résiduelle postopératoire a fait poser l’indication d’une ostéotomie de Chiari à l’âge de 18 ans. Nous ne déplorons qu’une seule complication correspondant à une fracture diaphysaire du fémur chez survenue un mois après l’ablation du plâtre, en raison de l’ostéoporose liée à l’immobilisation. Aucune épiphysiodèse du cartilage triradié ni aucun autre trouble de croissance n’a été mis en évidence par l’analyse des radiographies. 4. Discussion Cette série montre que l’acétabuloplastie de Dega modifiée permet de corriger de manière fiable une dysplasie liée à une LCH, en évitant dans la plupart des cas une rétroversion. En outre cette intervention ne modifie pas la mobilité et autorise une reprise des activités sans douleurs avec un recul de plus de 5 ans. Notre série comporte des limites : • la principale est un suivi de seulement 7,2 ans. Cependant, hormis Ruszkowski et al. [12] avec 9,4 ans, les autres séries d’acétabuloplasties de Dega dans la même indication font état de suivis similaires ou inférieurs [3,4,13,14] ; • la deuxième limite concerne la mesure de la rétroversion acétabulaire qui n’a pas été évaluée de manière fiable chez tous les patients en raison de la non-fermeture du cartilage triradié [15] ; • la dernière limite est le nombre modeste de patients et le fait que diverses modalités thérapeutiques aient été associées (réduction chirurgicale de la hanche, et/ou ostéotomie fémorale de varisation). Cependant, l’étude des résultats se focalise sur l’évolution de l’acétabulum, indépendamment des gestes associés. Aucune complication de l’ostéotomie n’a été observée dans notre série, en particulier aucun déplacement secondaire, alors que cette complication a été décrite après l’ostéotomie de Salter [16,17]. De plus, contrairement à l’ostéotomie de Salter [18], aucune fermeture prématurée du cartilage triradié n’a été signalée dans la littérature ni dans cette série à la suite d’une acétabuloplastie de Dega. L’absence d’ostéosynthèse est également un avantage, puisque cela évite le risque d’infection sur les broches [18] et la nécessité d’une deuxième intervention pour les retirer [19]. De plus, même si cela n’a pas été prouvé dans la littérature, cette technique ne nécessite pas d’abord de la fosse iliaque interne, la chirurgie est donc plus rapide et moins hémorragique que l’ostéotomie de Salter.
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Fig. 1. a : âge 18 mois. Luxation congénitale de hanche gauche (Tableau 1, cas no 10) ; b : après réduction orthopédique (traction et plâtre). L’acétabulum gauche est toujours dysplasique (IA 40◦ , ACE −20◦ ) ; c : acétabuloplastie de Dega modifiée réalisée à l’âge de 2 ans ; d : résultat radiologique à l’âge de 15 ans. La hanche est classée Severin I.
L’inconvénient principal de cette technique est qu’elle nécessite des contrôles radioscopiques peropératoires. Nos résultats cliniques sont favorables comme attendu compte tenu de la population d’enfants, la dysplasie acétabulaire ne devenant symptomatique que plus tardivement, à l’âge adulte. Les résultats radiologiques sont satisfaisants (94 % de hanches normales ou subnormales selon Severin). Les corrections significatives postopératoires de l’index acétabulaire moyen et l’amélioration de l’angle de Wiberg observées dans cette série sont similaires à la série de Kitoh et al. [20] après une ostéotomie de Salter. Au dernier
suivi, les valeurs des angles sont comparables à d’autres études analysant l’acétabuloplastie de Dega [3,12–14]. Il est admis que la dysplasie acétabulaire dans les suites d’une LCH est circonférentielle [21], mais prédomine en postéro-supérieur [22,23]. Pour Fujii et al. [24], la détérioration de l’articulation de la hanche après réduction d’une LCH est liée à une réduction imparfaite associée à une insuffisance de couverture postérieure. L’acétabuloplastie de Dega abaisse la partie iliaque de l’acétabulum améliorant la couverture postérieure [13], évitant dans la plupart des cas la rétroversion acétabulaire, à l’inverse d’autres ostéotomies. En effet,
Fig. 2. a : Tableau 1 cas no 16. Subluxation de hanche gauche déjà présente à l’âge de 1 an ½ après réduction orthopédique d’une luxation congénitale de hanche ; b : 12 ans. Hanche gauche subluxée ; c : résultat postopératoire, après acétabuloplastie de Dega et ostéotomie fémorale de varisation dérotation. Noter la latéralisation persistante de la hanche, liée à l’élargissement de l’arrière fond de l’acétabulum (déjà présent en préopératoire) ; d : subluxation récidivante à l’âge de 18 ans. Hanche classée Severin IV.
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l’ostéotomie de Pemberton [6] remodèle l’acétabulum, sans améliorer la couverture postérieure puisque la charnière de l’ostéotomie est postérieure et celle de Salter le réoriente, améliorant la couverture antérieure mais diminuant la couverture postérieure de la tête fémorale [15,16,25,26]. Cette rétroversion peut donner lieu à des luxations postérieures de la tête fémorale après ostéotomie de Salter [16,17]. Ainsi, même si la relation entre la rétroversion acétabulaire induite par l’ostéotomie de Salter (27 % pour Dora et al. [26]) et les phénomènes de conflit antérieurs de hanche provoquant une arthrose précoce est encore controversée [26,27], l’acétabuloplastie de Dega nous semble plus adaptée à l’anatomie pathologique de la dysplasie acétabulaire liée à la LCH. En outre, l’acétabuloplastie de Dega améliore le volume de la cavité acétabulaire d’environ 50 %, diminuant par là la pression intra-articulaire sur la tête fémorale [28,29]. Le seul mauvais résultat de notre série met en évidence les limites de cette technique chirurgicale : il s’agit d’une enfant de 12 ans, trop âgée pour que cette intervention ne permette une correction efficace de la dysplasie [12,14]. Ses radiographies préopératoires montraient des défauts laissant prévoir ce résultat insuffisant, puisqu’il existait une dysplasie acétabulaire antérieure prédominante, peu accessible à l’ostéotomie de Dega. Une limite d’âge similaire est signalée pour l’ostéotomie de Salter (meilleurs résultats lorsqu’elle est effectuée avant 4 ans [18,30]). En conclusion, l’acétabuloplastie de Dega est efficace et sûre pour corriger la dysplasie acétabulaire en relation avec une LCH. Si elle est effectuée avant l’âge de 8 ans et en l’absence de dysplasie acétabulaire antérieure préopératoire significative, elle est pour nous la procédure de choix dans cette indication. L’existence d’une insuffisance de couverture antérieure prédominante, prouvée radiologiquement (radiographie de profil, ou IRM) doit conduire à proposer une ostéotomie innommée de Salter [1] avant l’âge de 4 ans, ou au-delà, une triple ostéotomie pelvienne ou une ostéotomie de Chiari [6], Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Thomas SR, Wedge JH, Salter RB. Outcome at 45 years after open reduction and innominate osteotomy for late presenting developmental dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am 2007;89:2341–50. [2] Dega W. Schwierigkeiten in der chirurgischen Reposition der veralteten kongenitalen Subluxation des Hüftgelenkes bei Kindern. Beitr Orthop Traumatol 1964;11:642–7. [3] Al-Ghamdi A, Rendon JS, Al-Fayaa F, Saran N, Benaroch T, Hamdy RC. Dega osteotomy for the correction of acetabular dysplasia of the hip: a radiographic review of 21 cases. J Pediatr Orthop 2012;32:113–20. [4] Karlen JW, Skaggs DL, Ramachandran M, Kay RM. The Dega osteotomy: a versatile osteotomy in treatment of developmental and neuromuscular hip pathology. J Pediatr Orthop 2009;29:676–82.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Mémoire original
Résultats d’une acétabuloplastie de Dega modifiée dans le traitement des dysplasies acétabulaires de la maladie luxante congénitale de hanche夽 Outcomes of modified Dega acetabuloplasty in acetabular dysplasia related to developmental dislocation of the hip V. Rampal a,∗, C. Klein d, E. Arellano b, Y. Boubakeur b, R. Seringe b,c, C. Glorion d, P. Wicart b,d a
Service d’orthopédie pédiatrique, hôpitaux pédiatriques de Nice, CHU Lenval, 57, avenue de la Californie, 06000 Nice, France Service d’orthopédie pédiatrique, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, AP–HP, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris, France c Service d’orthopédie, hôpital Cochin, AP–HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France d Département de chirurgie orthopédique pédiatrique, hôpital Necker–Enfants-Malades, université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : ´ 2013 Accepté le 24 decembre Mots clés : Dysplasie congénitale de la hanche Luxation congénitale de la hanche Acétabuloplastie Acétabuloplastie de Dega Dysplasie acétabulaire
r é s u m é Introduction. – Une luxation congénitale de la hanche (LCH), même réduite, est fréquemment associée à une dysplasie acétabulaire. Afin de corriger cette dysplasie, différentes techniques opératoires sont utilisées, dont l’acétabuloplastie de Dega. Cette ostéotomie est rarement évaluée dans cette indication. Nos objectifs étaient de décrire des précisions techniques liées à cette ostéotomie, puis de rapporter les résultats cliniques et radiologiques de celle-ci et enfin d’en présenter les limites. Hypothèse. – Contrairement aux ostéotomies de réorientation chez l’enfant, l’intervention de Dega n’entraîne pas une fréquence élevée de rétroversion acétabulaire en fin de croissance. Patients et méthode. – Nous avons évalué 16 ostéotomies de Dega (15 patients) en appréciant les amplitudes articulaires, l’existence d’une boiterie, une inégalité de longueur des membres inférieurs, une gène dans les activités quotidiennes en préopératoire et lors de la dernière consultation. Les hanches étaient classées selon Wicart et al. (2003). L’évaluation radiologique comportait en pré- et postopératoire et au recul l’angle de Wiberg et l’index acétabulaire. La rétroversion acétabulaire était étudiée en recherchant le signe du croisement et les hanches étaient classées selon Severin. Résultats. – L’âge médian au moment de l’intervention était de 3 ans (1,1–12,2) et 10 ans (6,4 à 17,8 ans) au dernier recul. À la dernière consultation, les hanches étaient indolores, classées Wicart A et autorisaient toutes les activités des enfants. Radiologiquement, elles étaient classées Severin I, II ou IV dans 11 (68,5 %), 4 (25 %) et 1 (6,5 %) cas. L’angle de Wiberg (passant en moyenne de 3,3◦ [−30◦ à 30◦ ] à 23◦ [10◦ à 38◦ ]) et l’index acétabulaire (passant en moyenne de 31 % [25 % à 45 %] à 20 % [5 % à 30 %]) étaient modifiés par l’intervention, et s’amélioraient progressivement après l’intervention (26◦ [12◦ à 45◦ ] et 13 % [3 % à 24 %] au recul) (p < 0,05). Une rétroversion acétabulaire était notée pour 2 des 10 hanches ayant fusionné le cartilage en Y. Discussion. – L’acétabuloplastie de Dega modifiée corrige efficacement la dysplasie acétabulaire en relation avec une LCH. Elle donne de bons résultats fonctionnels et radiologiques, avec un faible taux de rétroversion acétabulaire (2/10), à la différence de ce qui est constaté avec d’autres techniques. Niveau de preuve. – Série rétrospective niveau IV. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1. Introduction DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2013.12.015. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Rampal). 1877-0517/$ – see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.01.006
La réduction de la luxation congénitale de la hanche (LCH) permet une croissance acétabulaire et une correction de la dysplasie acétabulaire mais celle-ci peut parfois persister. Cette évolution est un facteur de mauvais pronostic à long terme imposant la surveillance de ces hanches dysplasiques pendant toute la croissance
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Tableau 1 Tableau récapitulatif. Hanche n◦
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Traitement antérieur
RO RO RO RO RO RO RO RO RO RO RO RO
Âge à l’opération (ans)
3 4 3 3 2 2 2 6 10 2 4 2 3 1 2 12
Procédure associée
RC RC OF RC
RC OF RC OF RC OF RC OF RC OF
Âge au recul (années)
11 14 11 8,5 8 6,5 8 16 16 15 9 8 8 11 9 18
Angle de Wiberg (◦ )
Index acétabulaire (◦ )
Préopératoire
Ablation plâtre
Recul
Préopératoire
Ablation plâtre
Recul
16 28 30 −12 20 10 −10 12 15 −20 20 −20 10 −25 −30 10
22 36 22 21 22 18 38 18 35 23 28 10 19 23 10 24
25 21 24 21 22 18 30 26 26 45 45 24 20 40 22 12
30 28 30 30 34 33 30 30 25 40 25 28 28 35 45 40
25 18 25 20 20 20 23 23 5 19 5 28 20 30 30 24
20 18 8 12 20 17 15 10 5 3 8 15 15 8 18 24
Severin
Rétroversion acétabulaire
I I II I I II I II I I I II I I I IV
NA Oui Non Non NA NA NA Non Non Oui Non NA NA Non Non Non
RO : réduction orthopédique (traction et plâtre pelvi-pédieux) ; RC : réduction chirurgicale ; OF : ostéotomie fémorale ; NA : non évaluable en raison de l’absence de maturité osseuse (pas de fermeture des cartilages).
et chez l’adulte jeune [1]. L’ostéotomie de réorientation acétabulaire innominée de Salter est l’intervention chirurgicale la plus fréquemment utilisée pour traiter cette dysplasie [1]. En 1964, Dega [2] a décrit une ostéotomie trans-iliaque, incomplète, pour corriger cette dysplasie acétabulaire séquellaire d’une LCH. Depuis, peu d’articles [3,4] décrivent les résultats de cette intervention dans cette indication et aucun n’étudie l’évolution de la rétroversion acétabulaire suite à l’ostéotomie. Depuis plus de 15 ans, nous réalisons une ostéotomie de Dega modifiée [5] pour traiter la dysplasie liée à une LCH. Outre des précisions techniques, le but de ce travail est d’évaluer les résultats de cette ostéotomie en étudiant l’évolution des caractéristiques acétabulaires radiologiques à plus de 5 ans de recul.
2. Patients et méthode 2.1. Patients Nous avons inclus les enfants ayant eu une ostéotomie de Dega modifiée [5] pour traiter une dysplasie acétabulaire en relation avec une LCH et n’ayant jamais eu d’ostéotomie pelvienne. Le recul postopératoire minimum devait être de 5 ans. Entre 1990 et 2005, nous avons opéré 29 enfants selon cette technique. L’indication de l’ostéotomie de Dega était posée lorsque l’insuffisance acétabulaire (index acétabulaire supérieur ou égal à 25◦ ) était associée à un acétabulum ayant une partie iliaque ascendante assez longue pour prévoir une couverture suffisante une fois celle-ci abaissée. Parmi ces 29 enfants, 14 ont été exclus en raison d’un suivi insuffisant (moins de 5 ans), s’agissant de patients étrangers, opérés dans notre centre mais non suivis après le retour dans leur pays d’origine. Au total 15 enfants (16 hanches) ont été conservés pour l’étude (Tableau 1). Parmi ces 16 hanches, 8 ont eu une acétabuloplastie pour traiter la dysplasie après une réduction orthopédique (dont une a eu une ostéotomie fémorale associée dans le même temps opératoire), les 8 cas restant ont eu une acétabuloplastie combinée à la réduction chirurgicale de la LCH, dans le même temps opératoire. Pour 5 de ces 8 derniers cas, une ostéotomie fémorale a été réalisée dans le même temps opératoire (en cas de subluxation majeure de la tête fémorale en préopératoire).
2.2. Méthode opératoire La technique opératoire était univoque utilisant la méthode de Dega [2,5,6]. L’intervention était réalisée sous anesthésie générale et contrôle radioscopique, le patient en décubitus dorsal sur une table standard, la fesse du côté opéré surélevée par un coussin. Tout le membre inférieur était inclus dans le champ opératoire. Si une ostéotomie fémorale était prévue, elle était réalisée par une incision latérale sur la cuisse. L’abord cutané de type « Bikini » permettait l’acétabuloplastie, et également si nécessaire la réduction chirurgicale de la hanche. L’incision cutanée était réalisée 1 cm sous le relief de la crête iliaque, incurvée en haut. La voie d’abord passait dans l’intervalle entre sartorius et tenseur du fascia lata. La crête iliaque était exposée et son cartilage incisé sur toute sa longueur. L’exposition de la face latérale de l’aile iliaque était menéeen sous-périosté, jusqu’à la grande échancrure ischiatique. L’ostéotomie pelvienne était réalisée sous contrôle scopique avec un ostéotome courbe, débutant environ 15 mm au-dessus du rebord acétabulaire. Le trait d’ostéotomie était orienté vers le cartilage triradié, d’avant en arrière, en le commenc¸ant en regard de l’épine iliaque antéro-inférieure. Seule la table externe de l’aile iliaque était concernée par le trait d’ostéotomie, hormis dans sa partie la plus antérieure et la plus postérieure, où 2 mm de la table interne de l’échancrure ischiatique étaient également sectionnés, afin de faciliter la mobilisation du toit de l’acétabulum. Aucun abord de la face médiale de l’aile iliaque n’était nécessaire. On réalisait ensuite l’abaissement du toit de l’acétabulum grâce à un écarteur de Méary et l’écart était maintenu par un greffon cortico-spongieux, pris sur la crête iliaque (1 ou 2 greffons cortico-spongieux) ou sur le fémur en cas d’ostéotomie fémorale (1 « rondelle » corticospongieuse). Le greffon était placé dans la partie postérieure de l’ostéotomie afin de privilégier l’abaissement de la partie postérieure de l’acétabulum et la correction de la dysplasie postérieure. Il était placé à cheval sur la partie corticale de la crête afin d’éviter qu’il ne s’enfonce dans l’os spongieux en provoquant une perte de correction. Aucune ostéosynthèse n’était utilisée. À la fin de l’intervention, une radiographie du bassin de face était réalisée afin de confirmer la bonne position de la tête fémorale et la normalisation du cintre cervico-obturateur. Après l’intervention, un plâtre pelvi-pédieux était confectionné pour une durée de 6 semaines. En cas de réduction chirurgicale de la hanche associée, ce plâtre était
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Tableau 2 Mesures radiologiques (préopératoire, postopératoire immédiat, dernière consultation) : valeurs médianes et extrêmes.
Angle de Wiberg (◦ ) Index acétabulaire (%)
Préopératoire
Postopératoire immédiat
Dernier recul
p
10 (−30 à 30) 30 (25 à 45)
22 (10 à 38) 21,5 (5 à 30)
24 (12 à 45) 15 (3 à 24)
< 0,05 < 0,05
Il existe une différence significative entre les angles avant chirurgie et au dernier recul, selon le test de Kruskal-Wallis.
suivi du port d’attelles d’abduction la nuit pendant 3 mois, arrêtées progressivement. 2.3. Méthodes d’évaluation L’examen clinique des hanches comportait la mesure des amplitudes articulaires (considérées comme normales lorsque la flexion était supérieure à 120◦ , l’abduction comprise entre 45 et 50◦ , l’adduction entre 30 et 40◦ , la rotation interne mesurée à 45◦ , la rotation externe à 35◦ et l’extension entre 20 et 30◦ ). Les hanches étaient classées cliniquement en 4 groupes en fonction de leur mobilité, comme proposé par Wicartet al. [7] : groupe A : flexion 120–140◦ , groupe B : flexion 90–120◦ , groupe C : flexion < 90◦ ou absence de rotation interne, groupe D : attitude vicieuse > 20◦ quelle que soit la flexion. A la dernière consultation la présence d’une boiterie, de douleurs et une limitation des activités quotidiennes ou de loisir étaient recherchées. En l’absence de score validé adapté à l’enfant, un simple interrogatoire permettait de rechercher ces éléments. Les radiographies du bassin étaient toutes faites selon la même technique : bassin de face, en décubitus dorsal, les membres inférieurs en légère rotation interne pour que la rotule soit orientée au zénith. L’évaluation radiologique reposait sur la mesure de l’angle de Wiberg et de l’Index acétabulaire [8]. La rétroversion acétabulaire était évaluée en étudiant le signe du croisement [9,10]. Les radiographies étudiées étaient celles réalisées avant l’intervention, 45 jours après la chirurgie (au moment de l’ablation du plâtre), puis lors de la dernière consultation. Lors de cette dernière visite, les hanches étaient classées selon la classification de Severin [11]. 2.4. Méthodes statistiques L’évaluation clinique a été faite de manière qualitative en préet postopératoire, en classant les patients selon les groupes suscités. L’évolution des angles avant, après la chirurgie et à la dernière consultation a été comparée grâce au test non paramétrique de Kruskal-Wallis (logiciel StatView, SAS, Cary, États-Unis), en tenant compte de 3 groupes de valeurs indépendants : angles préopératoires, postopératoires immédiats et en fin de suivi. Le risque de première espèce était de 5 %. 3. Résultats L’âge médian au moment de l’intervention était de 3 ans (1,1 à 12,2), et de 10 ans (6,4 à 17,8 ans) au recul. Le sex-ratio (M/F) était de 1/14. Avant l’intervention, aucun patient n’avait de douleur ni de limitation des activités. Les patients ayant une hanche luxée en préopératoire (n = 8) avaient une boiterie et une amplitude d’abduction diminuée du côté luxé. À la dernière consultation, aucun patient n’avait de douleur ni de boiterie, et tous avaient repris des activités normales pour leur âge. Ils pratiquaient sans limite toutes les activités de loisir qu’ils souhaitaient sport y compris. Les mobilités articulaires étaient normales dans tous les cas. Selon la classification de Wicart et al. [7], toutes les hanches étaient classées groupe A. L’angle de Wiberg était significativement amélioré (en moyenne +15◦ ) (p = 0,0003) et l’index acétabulaire significativement diminué (en moyenne de plus de 50 %) (p < 0,0001) (Tableaux 1 et 2). L’angle
de Wiberg passait en moyenne de 3,3◦ (−30◦ à 30◦ ) à 23◦ (10◦ à 38◦ ) et l’Index acétabulaire de 31 % (25 à 45 %) à 20 % (5 à 30 %), et continuaient à s’améliorer progressivement jusqu’au recul (26◦ [12◦ à 45◦ ] et 13 % [3 à 24 %]). Le signe du croisement n’a été recherché que sur les 10 hanches ayant fermé leur cartilage en Y, les 6 autres n’ayant pas une maturité osseuse suffisante. Deux des 10 hanches étudiées avaient une rétroversion acétabulaire (hanches no 2 et 10 du Tableau 1). À la dernière consultation, 11 hanches (68,5 %) étaient classées Severin I (Fig. 1), 4 (25 %) Severin II, et 1 (6,5 %) Severin IV (rupture du cintre cervico-obturateur). La hanche classée Severin IV appartenait à la patiente la plus âgée au moment de la chirurgie (Fig. 2) : elle était opérée à l’âge de 12 ans d’une ostéotomie de Dega associée à une ostéotomie fémorale de varisation, en raison d’un refus de la famille d’autoriser l’intervention auparavant. La subluxation résiduelle postopératoire a fait poser l’indication d’une ostéotomie de Chiari à l’âge de 18 ans. Nous ne déplorons qu’une seule complication correspondant à une fracture diaphysaire du fémur chez survenue un mois après l’ablation du plâtre, en raison de l’ostéoporose liée à l’immobilisation. Aucune épiphysiodèse du cartilage triradié ni aucun autre trouble de croissance n’a été mis en évidence par l’analyse des radiographies. 4. Discussion Cette série montre que l’acétabuloplastie de Dega modifiée permet de corriger de manière fiable une dysplasie liée à une LCH, en évitant dans la plupart des cas une rétroversion. En outre cette intervention ne modifie pas la mobilité et autorise une reprise des activités sans douleurs avec un recul de plus de 5 ans. Notre série comporte des limites : • la principale est un suivi de seulement 7,2 ans. Cependant, hormis Ruszkowski et al. [12] avec 9,4 ans, les autres séries d’acétabuloplasties de Dega dans la même indication font état de suivis similaires ou inférieurs [3,4,13,14] ; • la deuxième limite concerne la mesure de la rétroversion acétabulaire qui n’a pas été évaluée de manière fiable chez tous les patients en raison de la non-fermeture du cartilage triradié [15] ; • la dernière limite est le nombre modeste de patients et le fait que diverses modalités thérapeutiques aient été associées (réduction chirurgicale de la hanche, et/ou ostéotomie fémorale de varisation). Cependant, l’étude des résultats se focalise sur l’évolution de l’acétabulum, indépendamment des gestes associés. Aucune complication de l’ostéotomie n’a été observée dans notre série, en particulier aucun déplacement secondaire, alors que cette complication a été décrite après l’ostéotomie de Salter [16,17]. De plus, contrairement à l’ostéotomie de Salter [18], aucune fermeture prématurée du cartilage triradié n’a été signalée dans la littérature ni dans cette série à la suite d’une acétabuloplastie de Dega. L’absence d’ostéosynthèse est également un avantage, puisque cela évite le risque d’infection sur les broches [18] et la nécessité d’une deuxième intervention pour les retirer [19]. De plus, même si cela n’a pas été prouvé dans la littérature, cette technique ne nécessite pas d’abord de la fosse iliaque interne, la chirurgie est donc plus rapide et moins hémorragique que l’ostéotomie de Salter.
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Fig. 1. a : âge 18 mois. Luxation congénitale de hanche gauche (Tableau 1, cas no 10) ; b : après réduction orthopédique (traction et plâtre). L’acétabulum gauche est toujours dysplasique (IA 40◦ , ACE −20◦ ) ; c : acétabuloplastie de Dega modifiée réalisée à l’âge de 2 ans ; d : résultat radiologique à l’âge de 15 ans. La hanche est classée Severin I.
L’inconvénient principal de cette technique est qu’elle nécessite des contrôles radioscopiques peropératoires. Nos résultats cliniques sont favorables comme attendu compte tenu de la population d’enfants, la dysplasie acétabulaire ne devenant symptomatique que plus tardivement, à l’âge adulte. Les résultats radiologiques sont satisfaisants (94 % de hanches normales ou subnormales selon Severin). Les corrections significatives postopératoires de l’index acétabulaire moyen et l’amélioration de l’angle de Wiberg observées dans cette série sont similaires à la série de Kitoh et al. [20] après une ostéotomie de Salter. Au dernier
suivi, les valeurs des angles sont comparables à d’autres études analysant l’acétabuloplastie de Dega [3,12–14]. Il est admis que la dysplasie acétabulaire dans les suites d’une LCH est circonférentielle [21], mais prédomine en postéro-supérieur [22,23]. Pour Fujii et al. [24], la détérioration de l’articulation de la hanche après réduction d’une LCH est liée à une réduction imparfaite associée à une insuffisance de couverture postérieure. L’acétabuloplastie de Dega abaisse la partie iliaque de l’acétabulum améliorant la couverture postérieure [13], évitant dans la plupart des cas la rétroversion acétabulaire, à l’inverse d’autres ostéotomies. En effet,
Fig. 2. a : Tableau 1 cas no 16. Subluxation de hanche gauche déjà présente à l’âge de 1 an ½ après réduction orthopédique d’une luxation congénitale de hanche ; b : 12 ans. Hanche gauche subluxée ; c : résultat postopératoire, après acétabuloplastie de Dega et ostéotomie fémorale de varisation dérotation. Noter la latéralisation persistante de la hanche, liée à l’élargissement de l’arrière fond de l’acétabulum (déjà présent en préopératoire) ; d : subluxation récidivante à l’âge de 18 ans. Hanche classée Severin IV.
V. Rampal et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 100 (2014) 161–165
l’ostéotomie de Pemberton [6] remodèle l’acétabulum, sans améliorer la couverture postérieure puisque la charnière de l’ostéotomie est postérieure et celle de Salter le réoriente, améliorant la couverture antérieure mais diminuant la couverture postérieure de la tête fémorale [15,16,25,26]. Cette rétroversion peut donner lieu à des luxations postérieures de la tête fémorale après ostéotomie de Salter [16,17]. Ainsi, même si la relation entre la rétroversion acétabulaire induite par l’ostéotomie de Salter (27 % pour Dora et al. [26]) et les phénomènes de conflit antérieurs de hanche provoquant une arthrose précoce est encore controversée [26,27], l’acétabuloplastie de Dega nous semble plus adaptée à l’anatomie pathologique de la dysplasie acétabulaire liée à la LCH. En outre, l’acétabuloplastie de Dega améliore le volume de la cavité acétabulaire d’environ 50 %, diminuant par là la pression intra-articulaire sur la tête fémorale [28,29]. Le seul mauvais résultat de notre série met en évidence les limites de cette technique chirurgicale : il s’agit d’une enfant de 12 ans, trop âgée pour que cette intervention ne permette une correction efficace de la dysplasie [12,14]. Ses radiographies préopératoires montraient des défauts laissant prévoir ce résultat insuffisant, puisqu’il existait une dysplasie acétabulaire antérieure prédominante, peu accessible à l’ostéotomie de Dega. Une limite d’âge similaire est signalée pour l’ostéotomie de Salter (meilleurs résultats lorsqu’elle est effectuée avant 4 ans [18,30]). En conclusion, l’acétabuloplastie de Dega est efficace et sûre pour corriger la dysplasie acétabulaire en relation avec une LCH. Si elle est effectuée avant l’âge de 8 ans et en l’absence de dysplasie acétabulaire antérieure préopératoire significative, elle est pour nous la procédure de choix dans cette indication. L’existence d’une insuffisance de couverture antérieure prédominante, prouvée radiologiquement (radiographie de profil, ou IRM) doit conduire à proposer une ostéotomie innommée de Salter [1] avant l’âge de 4 ans, ou au-delà, une triple ostéotomie pelvienne ou une ostéotomie de Chiari [6], Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Thomas SR, Wedge JH, Salter RB. Outcome at 45 years after open reduction and innominate osteotomy for late presenting developmental dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am 2007;89:2341–50. [2] Dega W. Schwierigkeiten in der chirurgischen Reposition der veralteten kongenitalen Subluxation des Hüftgelenkes bei Kindern. Beitr Orthop Traumatol 1964;11:642–7. [3] Al-Ghamdi A, Rendon JS, Al-Fayaa F, Saran N, Benaroch T, Hamdy RC. Dega osteotomy for the correction of acetabular dysplasia of the hip: a radiographic review of 21 cases. J Pediatr Orthop 2012;32:113–20. [4] Karlen JW, Skaggs DL, Ramachandran M, Kay RM. The Dega osteotomy: a versatile osteotomy in treatment of developmental and neuromuscular hip pathology. J Pediatr Orthop 2009;29:676–82.
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