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Rétrécissements du vagin d’origine caustique. À propos de 21 plasties
Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 44 (2016) 141–145
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Re´tre´cissements du vagin d’origine caustique. A` propos de 21 plasties Acquired caustic vagina stenosis: Surgical outcomes of 21 cases K. Se´ni, A.G. Horo *, A. Koffi, K.E. Aka, M. Fomba, M. Kone´ Service de gyne´cologie obste´trique, CHU de Yopougon, Abidjan, Coˆte d’Ivoire
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 15 juillet 2015 Accepte´ le 20 janvier 2016 Disponible sur Internet le 8 mars 2016
Objectif. – Documenter le profil e´pide´miologique, les e´tiologies, les varie´te´s anatomiques et les re´sultats de la prise en charge chirurgicale des ste´noses acquises du vagin d’origine caustique. Me´thodologie. – E´tude re´trospective de 21 patientes qui s’est de´roule´e de 1996 a` 2012 au service de gyne´cologie obste´trique du CHU de Yopougon a` Abidjan pour 147 800 consultations gyne´cologiques. E´taient exclues les malformations conge´nitales du vagin et les ste´noses vaginales en rapport avec une irradiation de la cavite´ vaginale, la prise en charge chirurgicale des fistules ve´sico-vaginales et des e´tats intersexue´s. Les variables e´tudie´es portaient sur les donne´es e´pide´miologiques, cliniques, chirurgicales et les re´sultats fonctionnels. Re´sultats. – La pre´valence e´tait de 0,14/1000 admissions. L’aˆge moyen e´tait de 31,2 ans, la gestite´ moyenne de 1,9 et la parite´ moyenne de 1,1. Les ste´noses vaginales e´taient de sie`ge et d’e´tendue variables et l’origine caustique e´tait en rapport avec l’usage « d’ovules » de la pharmacope´e traditionnelle (100 %). Parmi les patientes, 95,2 % ont be´ne´ficie´ d’un traitement chirurgical suivi de plusieurs se´ances de dilation. Les re´sultats fonctionnels avec perme´abilite´ vaginale permettant des rapports sexuels ont e´te´ obtenus dans 47,6 % des cas avec 52,4 % d’e´chec. Conclusion. – Les ste´noses acquises du vagin d’origine caustique sont fre´quentes et constituent un proble`me de sante´ publique en rapport avec l’ignorance. Une e´ducation sanitaire et la mise en place de centres experts avec des e´changes d’expe´riences en Afrique de l’Ouest devrait pouvoir ame´liorer les re´sultats. ß 2016 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : Ste´nose acquise du vagin Ovules traditionnels Pharmacope´e Afrique
A B S T R A C T
Keywords: Acquired vagina stenosis Traditionnal pessaire Traditionnal medicine Africa
Objective. – To document epidemiology, causes, anatomical varieties and surgical management outcomes of caustic acquired vagina stenosis. Methodology. – Retrospective study of 21 patients involved from 1996 to 2012 at the department of obstetrics and gynecology of Yopougon’s teaching hospital in Abidjan, Coˆte d’Ivoire. Vaginal stenosis due to genital malformation, vaginal irradiation of pelvic tumours, repair of bladder and vaginal fistulae or intersexual disorders were excluded. Results. – The prevalence was 0.14/1000 admissions, mean age was 32.1 years, mean gravidity was 1.76 and mean parity was 1.1. Vaginal stenosis seat and extent were variable and 100 % had a caustic origin by use of traditional medicine vaginal pessaire. Of the patients, 95.2 % underwent surgical treatment followed by several dilations sessions with glass dilators. Successful surgical outcome allowing coitus was achieved in 47.6 % of cases with 52.4 % failure. Conclusion. – Acquired caustic vagina stenosis are frequently occurring and are a public health problem related to ignorance. Health education and establishment of expert centers with exchange of experiences in West Africa should be able to improve surgical outcomes. ß 2016 Published by Elsevier Masson SAS.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.G. Horo). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.02.004 1297-9589/ß 2016 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
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K. Se´ni et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 44 (2016) 141–145
1. Introduction La ste´nose caustique du vagin est une entite´ pathologique extreˆmement rare. Les re´tre´cissements d’origine caustique, autrefois fre´quents dans les pays de´veloppe´s [1], sont devenus rares depuis la le´galisation de l’avortement dans la plupart de ces pays. La re´surgence des ste´noses vaginales caustiques dans nos re´gions fait suite a` l’ave`nement d’une « me´decine traditionnelle » qui gue´rirait des pathologies fe´minines diverses comme les fibromes, les troubles menstruels ou l’infertilite´. Toutefois, la pauvrete´ de la litte´rature rend l’estimation de son ampleur difficile. Les le´sions induites peuvent demeurer asymptomatiques lorsqu’il existe un pertuis permettant l’e´coulement des re`gles ; parfois elles sont douloureuses re´alisant un tableau de coupure he´matocolpos ou d’he´matome´trie. Elles se caracte´risent anatomiquement par leur e´tendue et par une scle´rose cicatricielle rendant leur prise en charge chirurgicale de´licate avec des re´sultats variables. Ces formes scle´reuses sont responsables dans la majorite´ des cas d’une incapacite´ constante de tout rapport sexuel avec des conse´quences psychologiques et sociales importantes. Cette e´tude a pour objectif de documenter le profil e´pide´miologique, les motivations, les particularite´s anatomiques, et les difficulte´s de prise en charge des re´tre´cissements vaginaux acquis par l’usage par voie vaginale des produits de la pharmacope´e traditionnelle africaine.
2. Me´thode Il s’agit d’une e´tude re´trospective portant sur les ste´noses acquises du vagin traite´es au service de gyne´cologie du CHU de Yopougon a` Abidjan entre 1996 et 2012. Ont e´te´ incluses dans l’e´tude toutes les patientes qui avaient une ste´nose vaginale acquise d’origine caustique. E´taient exclues les malformations conge´nitales du vagin (diaphragmes, cloisons, aplasies) et les ste´noses vaginales acquises en rapport avec une irradiation de la cavite´ vaginale, la prise en charge chirurgicale des fistules ve´sicovaginales et des e´tats intersexue´s. Ainsi, avons-nous collige´ 21 patientes porteuses d’une ste´nose acquise pour 147 800 consultations gyne´cologiques. Un questionnaire standardise´ a permis de recueillir les variables portant sur le profil e´pide´miologique (aˆge, gestite´, parite´, situation socio-e´conomique), les circonstances d’apparition de la ste´nose, les me´dications utilise´es et les motivations de leur usage, les donne´es de l’examen clinique (le sie`ge classe´ en fonction du point d’insertion supe´rieur de la le´sion par rapport a` la paroi vaginale et l’aspect anatomique de la ste´nose). La technique chirurgicale utilise´e e´tait fonction du sie`ge de la le´sion et de son e´tendue. Ainsi, les le´sions situe´es au 1/3 supe´rieur du vagin ont e´te´ aborde´es par voie haute ; la technique consiste a` re´aliser un clivage ve´sico-ute´rin et ve´sico-vaginal pousse´ jusqu’au 1/3 moyen du vagin suivie d’une incision longitudinale du vagin permettant l’exposition de la le´sion, puis une dissection de la muqueuse au niveau du versant supe´rieur et infe´rieur, une re´section de la fibrose suivi d’une suture des muqueuses sans tension. Les le´sions des tiers moyen et infe´rieur, lorsqu’elles re´alisaient une cloison unique a` parois souples, be´ne´ficiaient d’une plastie en Y-V de Granjon [2], qui posse`de un effet de glissement. Une incision triangulaire en V correspondant aux branches divergentes de l’Y est trace´e sur la face infe´rieur du diaphragme ; la pointe est a` hauteur du bord libre. Le lambeau triangulaire de´limite´ est disse´que´ par clivage de l’e´paisseur du diaphragme. Une incision rectiligne formant la branche verticale du Y est mene´ sur la muqueuse du versant supe´rieur du diaphragme. Les le`vres de cette incision rectiligne s’e´cartent en V.
Le lambeau triangulaire infe´rieur est alors couche´ dans l’e´cartement de l’incision supe´rieur. La suture des berges muqueuse a` l’aide de points se´pare´s, de fil re´sorbable provoque l’effacement du diaphragme (Fig. 1). Enfin, les le´sions re´centes inflammatoires et les le´sions polymorphes ou e´tendues ont ne´cessite´ un de´collement des parois vaginales suivi de la mise en place imme´diate d’une prothe`se vaginale pour pre´venir la re´cidive pre´coce. Toutes les patientes ope´re´es ont be´ne´ficie´ de se´ances de dilatation me´canique a` l’aide de bougie me´talliques de He´gar no 18 a` 22 enduits d’une solution de polyvidone iode´e et de lubrifiant. Ces se´ances de´butaient une semaine apre`s la chirurgie a` raison de 2 se´ances par semaines pendant 4–6 semaines.
3. Re´sultats Durant la pe´riode d’e´tude, nous avons observe´ une fre´quence de 0,14/1000 des ste´noses acquises du vagin. Concernant le profil e´pide´miologique, l’aˆge moyen e´tait de 31,2 ans avec des extreˆmes a` 16 et 55 ans. Parmi les femmes de l’e´chantillon, 42,9 % avaient moins de trente ans. La gestite´ moyenne e´tait de 1,9 et la parite´ moyenne de 1,1. Les conditions socio-e´conomiques e´taient modestes. Six patientes seulement exerc¸aient un emploi re´mune´re´ soit 28,6 % dont 6 femmes de niveau universitaire. Le motif de consultation principal e´tait un re´tre´cissement du canal vaginal dans 66,7 % cas (Tableau 1). Les autres symptoˆmes e´taient repre´sente´s par une ame´norrhe´e secondaire (14,3 %) et les algies pelviennes (19,0 %). Deux re´tre´cissements ont e´te´ de´couverts de manie`re fortuite au de´cours d’une consultation de routine. Les le´sions observe´es ont e´te´ provoque´es dans 100 % des cas par des « ovules » de la pharmacope´e traditionnelle qui e´taient compose´s d’un me´lange de plantes, de feuilles et probablement de substances caustiques (Fig. 2). L’utilisation de ces « ovules » a e´te´ motive´e par le traitement d’une infertilite´ dans 5 cas (23,8 %), le traitement de fibrome dans 6 cas (28,6 %), la prise en charge de la me´nopause ou le traitement de be´ances vulvaires suppose´es dans les autres cas. Les le´sions induites se caracte´risent par leur sie`ge, leur morphologie et leur e´tendue. Ainsi, 28,6 % de nos patientes pre´sentaient une symphyse
Fig. 1. Aspect de la cavite´ vaginale apre`s une cure par la me´thode de Granjon.
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Tableau 1 Re´sume´ synoptique des donne´es e´pide´miologiques, cliniques, anatomiques et the´rapeutiques des patientes porteuses d’une ste´nose acquise du vagin. ˆ ge Gestite´ Parite´ Situation Patientes A socioe´conomique
Motif de consultation
1
31
02
01
Me´nage`re
2 3
29 30
0 0
0 0
4
25
01
0
5 6
24 38
0 02
0 01
7
41
02
0
8
25
01
0
9
27
04
02
Re´tre´cissement vaginal Commerc¸ante Ame´norrhe´e Transitaire Re´tre´cissement + fibrome ute´rin E´le`ve Douleurs pelviennes E´le`ve Ame´norrhe´e Secre´taire Re´tre´cissement vaginal Me´nage`re Ame´norrhe´e secondaire Caissie`re Re´tre´cissement vagin Sage-femme Symphyse totale
10
53
01
01
Me´nage`re
11 12
50 16
08 0
06 0
13
38
0
0
14
41
02
02
15
33
03
01
Re´tre´cissement vaginal Commerc¸ante Symphyse totale E´le`ve Douleurs pelviennes Ne´ant Symphyse totale Me´nage`re Re´tre´cissement vaginal Enseignante Cloison vaginale
16
45
04
03
Me´nage`re
17 18
29 55
03 05
0 04
Me´nage`re Me´nage`re
19
23
01
0
E´tudiante
20
28
01
01
Secre´taire
21
35
02
01
Ne´ant
Re´tre´cissement vaginale Fortuite Re´tre´cissement du vagin Fortuite Re´tre´cissement vaginal Symphyse vaginale
Substance incrimine´e
Motivation
Sie`ge de la le´sion
Modalite´s chirurgicales
Non pre´cise´e
Infertilite´
1/3 moyen
Dilatation
Ovule traditionnel Infertilite´ Ovule traditionnel Fibrome
1/3 infe´rieure 1/3 supe´rieur
Ovule traditionnel Avortement 1/3 moyen au 1/3 supe´rieur Ovule traditionnel Infertilite´ Fond au 1/3 moyen Ovule traditionnel Fibrome 1/3 moyen–1/3 supe´rieur Ovule traditionnel Fibrome Union 1/3 infe´rieur 1/3 moyen Ovule traditionnel Non pre´cise´ Symphyse comple`te Ovule traditionnel Be´ance Symphyse comple`te vulvaire Ovule traditionnel Non pre´cise´ 1/3 moyen au 1/3 supe´rieur Ovule traditionnel Me´nopause Symphyse comple`te Ovule traditionnel Trouble 1/3 moyen du cycle Ovule traditionnel De kyste de Symphyse comple`te l’ovaire Ovule traditionnel Fibrome Symphyse totale Ovule traditionnel Fibrome Ovule traditionnel Relance des menstrues Ovule traditionnel Infertilite´ Ovule traditionnel Trouble du cycle Ovule traditionnel Trouble du cycle Ovule traditionnel Infertilite´ Ovule traditionnel Fibrome
totale du vagin, dans 28,6 % des cas la le´sion sie´geait au 1/3 moyen, 14,3 % au 1/3 supe´rieur, 4,8 % au 1/3 infe´rieur et dans 23,7 % il s’agissait d’une ste´nose e´tage´e allant du fond vaginal au 1/3 moyen re´alisant un re´tre´cissement en entonnoir avec une extre´mite´ supe´rieure de plus en plus serre´e. Au plan the´rapeutique, 11 patientes (52,4 %) ont be´ne´ficie´ d’un clivage des faces vaginales coalescentes suivies de se´ances de dilatation, 7 patientes (33,3 %) une plastie en Y selon la
Re´sultats fonctionnels
E´chec apre`s 2 tentatives Plastie de Granjon Correction comple`te Voie haute Partiel, rapports possibles Correction comple`te Dilatation Plastie de Granjon E´chec Plastie de Granjon Correction partielle Clivage dilation
E´chec
Dilation clivage
E´chec
Plastie de Granjon Correction partielle Dilatation clivage
E´chec
Dilation clivage E´chec Plastie de Granjon Correction comple`te Dilation clivage
Correction partielle
Dilation clivage
E´chec
1/3 moyen au Plastie de Granjon Correction partielle 1/3 supe´rieur Symphyse comple`te Dilation clivage E´chec 1/3 supe´rieur Chapelet
Abstention Dilation clivage
Correction partielle E´chec
1/3 supe´rieur
Voie haute
Correction comple`te
1/3 moyen
Dilation clivage
E´chec
1/3 moyen
Plastie de Granjon E´chec
technique de Granjon (Fig. 3), 2 patientes ont e´te´ ope´re´e par voie haute et chez une patiente nous avons observe´ l’abstention the´rapeutique. Les re´sultats ont e´te´ marque´es par 11 e´checs soit 52,9 %. Cinq patientes (23,8 %) ont connu une correction partielle avec une profondeur vaginale permettant les rapports sexuels et chez 4 patientes (19 %) il a e´te´ note´ une correction comple`te avec une restitution inte´grale de la cavite´ vaginale (Tableau 1). Soit au total une restauration fonctionnelle de la cavite´ vaginale de 42,9 % et des re´sultats globalement satisfaisant avec la plastie de Granjon (Tableau 1). 4. Discussion
Fig. 2. « Ovule » de la pharmacope´e traditionnelle africaine retire´ du fond vaginal lors d’un examen clinique.
Les ste´noses acquises du vagin se caracte´risent par des de´formations anatomiques du canal vulvo-vaginal. Dans notre se´rie, elles sont conse´cutives pour la plupart a` l’usage d’« ovules » de la pharmacope´e traditionnelle ; et elles aboutissent a` un re´tre´cissement limite´ ou a` une ste´nose comple`te de la filie`re ge´nitale basse. Il s’agit d’une entite´ pathologique en rapport avec l’ignorance et les croyances traditionnelles. La rarete´ de la litte´rature s’y rapportant rend difficile l’estimation de l’ampleur du proble`me. Dans notre se´rie qui est strictement hospitalie`re, la fre´quence est estime´e a` 0,14/1000 mais cette fre´quence semble sous-e´value´e car de nombreuses patientes e´chappent au circuit hospitalier du fait d’une accessibilite´ limite´e aux soins me´dicaux. Arowojolu et al. [3] rapportent une fre´quence 7/1000 dont 64 % en rapport avec des « ovules » de la pharmacope´e de 1967 a` 1996 a`
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ˆ t excessif des moderne de la prise en charge de l’infertilite´, ou le cou prestations me´dicales. L’examen clinique combine´ aux constatations ope´ratoires a re´ve´le´ le caracte`re polymorphe des le´sions rendant la prise en charge chirurgicale difficile. La physiopathologie des le´sions telle que de´crite par Chabert [6] e´volue en trois phases : la phase de de´tersion qui correspond a` l’e´limination des tissus ne´crose´s ; la phase de cicatrisation qui remplace les le´sions par un tissu plus ou moins fibreux et re´tractile. Les parois vaginales s’accolent souvent l’une a` l’autre ; la phase de se´quelles souvent grave et mutilante, 86 % des cas selon Harteman [7]. La cicatrisation laisse au niveau du vagin des brides, des diaphragmes et des syne´chies.
Fig. 3. Ste´nose du tiers infe´rieur du vagin chez une patiente de 35 ans provoque´e par un « ovule » de la pharmacope´e traditionnelle.
Ibadan, au Nige´ria et Unuigbe´ [8] 8/1000, ces proportions montre l’ampleur du proble`me. L’usage de produits de la pharmacope´e par voie ge´nitale est une pratique courante dans certaines re´gions du Nige´ria [3–5]. Leur e´mergence relativement re´cente dans notre environnement est certainement en rapport avec le brassage des populations. La ville d’Abidjan e´tant conside´re´e comme un carrefour de l’Afrique de l’Ouest. Au plan e´pide´miologique et socio-e´conomique, il s’agit de femmes jeunes avec un aˆge moyen de 31,3 ans issues de milieu modeste, paucipares pour la plupart. Arowojolu et al. [3] observent dans leur se´rie une proportion importante de femmes dont l’aˆge se situe entre 20–30 ans tandis qu’Ugburo et al. [4] trouvent un aˆge moyen de 36 ans. Le bas niveau social de ces femmes expliquerait le recours a` la pharmacope´e traditionnelle dans leur parcours de soins. Dans notre e´tude, ces me´dications vaginales sont a` l’origine de 95 % des ste´noses alors qu’Ugburo et al. [4], au Nige´ria montrent, pour leur part, la responsabilite´ des « ovules » traditionnels dans 76 % des cas et les mutilations ge´nitales dans 24 %. Au plan symptomatique, le re´tre´cissement vaginal repre´sentait 66 % des motifs de consultation dans notre e´tude, suivie des ame´norrhe´es secondaires (14,3 %) et des algies pelviennes (9,5 %). Le caracte`re re´trospectif de cette e´tude n’a pas permis de recueillir les informations sur le retentissement sexuel ; toutefois, la nature des le´sions ne fait aucun doute sur la limitation des activite´s sexuelles. Arowojolu et al. [3] situent les dyspareunies comme 1er cause de consultation suivie des ste´noses et occlusions vaginales. Les motivations conduisant a` l’utilisation des « ovules » traditionnels semblent identiques quelles que soient les se´ries mais dans des proportions diverses. L’infertilite´ (23,8 %), le traitement des fibromes (28,6 %) sont les motivations les plus fre´quemment retrouve´es dans notre se´rie. Ugburo et al. [4] affirment dans une e´tude portant sur le profil e´pide´miologique des patientes porteuses d’une ste´nose acquise que 76,7 % e´taient motive´es par les fibromes, loin devant l’infertilite´ (2,6 %). Adelusi et al. [5], dans une e´tude a` Ibadan au Nige´ria, font apparaıˆtre que la cause profonde de l’usage des substances caustiques est la pauvrete´, l’ignorance, et la sous me´dicalisation du pays. Dans notre se´rie, les patientes e´voquent entre autre la peur de la chirurgie s’agissant des fibromes, l’insatisfaction par la me´decine
Dans notre se´rie, 52,4 % des patientes ont be´ne´ficie´ d’un clivage chirurgical des parois, 33,3 % d’une plastie en Y de Granjon [2] et une abstention the´rapeutique. Les re´sultats the´rapeutiques sont tre`s de´cevants surtout chez celles qui ont be´ne´ficie´ d’un clivage dilation ; 52,9 % d’e´checs et de re´cidives ont e´te´ constate´s. La prise en charge chirurgicale est rendue difficile par les diffe´rentes varie´te´s anatomiques, l’absence de muqueuse vaginale fonctionnelle et la fibrose pe´ri-cicatricielle re´tractile souvent non re´se´cable et volontiers re´cidivante, sont la cause de ces nombreux e´checs. Sur 7 patientes ayant be´ne´ficie´ d’une plastie en Y de Granjon et al. [2], on a obtenu 2 corrections comple`tes, 3 corrections partielles permettant cependant des rapports sexuelles et 2 e´checs avec une re´cidive de la ste´nose. Il ressort de l’analyse de ces 2 me´thodes de traitement chirurgical que la plastie en Y donne les meilleurs re´sultats fonctionnels (Tableau 1). Les indications du traitement chirurgical par voie haute e´taient les le´sions du 1/3 supe´rieur du vagin difficilement accessible par voie basse dont l’une e´tait associe´e a` un fibrome. La proce´dure chirurgicale de´crite plus haut offre un meilleur confort ope´ratoire mais a toutefois l’inconve´nient d’eˆtre invasive et doit, a` notre avis, eˆtre re´serve´e aux cas de myomectomies ou toute autre intervention par voie haute associe´e au traitement de la ste´nose. Les auteurs anglophones notamment nige´rians [3] avec la technique de la vaginoplastie de McIndole-Read obtiennent de meilleurs re´sultats avec un taux de correction comple`te de 68 %, un taux de correction partielle de 28 % et seulement 4 % e´checs. Cette technique de McIndole-Read est utilise´e dans la prise en charge de l’aplasie conge´nitale du vagin ; toutefois, la complexite´ des le´sions caustiques en a fait une bonne indication. Elle utilise une greffe de peau comme tissu de recouvrement : le greffon cutane´ est pre´leve´ a` la face interne des cuisses ; la greffe est e´tale´e sur un mandrin gonflable, les bords late´raux suture´s ensembles. Le moule est introduit dans la ne´o-cavite´ et en gonflant la prothe`se le tissu de recouvrement s’e´tale parfaitement sur les parois du plan de clivage. Les petites le`vres sont ensuite suture´es l’une a` l’autre pour immobiliser le mandrin qui sera retire´ entre 12 a` 14 jours. Ugburo et al. [9], sur une se´rie de 21 patientes dont la plupart avaient subi en moyenne 2 clivages-dilatations, avait par une interposition du muscle droit interne obtenu un vagin fonctionnel dans 64,7 % des cas. 5. Conclusion Les ste´noses acquises du vagin d’origine caustique conse´cutives a` l’usage d’« ovules » de la pharmacope´e traditionnelle repre´sente un proble`me de sante´ en Afrique de l’Ouest. La pre´vention passe par une e´ducation a` la sante´ des communaute´s. Les re´sultats de la prise en charge chirurgicale sont de´cevants, ils pourraient eˆtre ame´liore´s par la mise en place de centres experts pour les e´changes d’expe´riences.
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De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts.
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Re´tre´cissements du vagin d’origine caustique. A` propos de 21 plasties Acquired caustic vagina stenosis: Surgical outcomes of 21 cases K. Se´ni, A.G. Horo *, A. Koffi, K.E. Aka, M. Fomba, M. Kone´ Service de gyne´cologie obste´trique, CHU de Yopougon, Abidjan, Coˆte d’Ivoire
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R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 15 juillet 2015 Accepte´ le 20 janvier 2016 Disponible sur Internet le 8 mars 2016
Objectif. – Documenter le profil e´pide´miologique, les e´tiologies, les varie´te´s anatomiques et les re´sultats de la prise en charge chirurgicale des ste´noses acquises du vagin d’origine caustique. Me´thodologie. – E´tude re´trospective de 21 patientes qui s’est de´roule´e de 1996 a` 2012 au service de gyne´cologie obste´trique du CHU de Yopougon a` Abidjan pour 147 800 consultations gyne´cologiques. E´taient exclues les malformations conge´nitales du vagin et les ste´noses vaginales en rapport avec une irradiation de la cavite´ vaginale, la prise en charge chirurgicale des fistules ve´sico-vaginales et des e´tats intersexue´s. Les variables e´tudie´es portaient sur les donne´es e´pide´miologiques, cliniques, chirurgicales et les re´sultats fonctionnels. Re´sultats. – La pre´valence e´tait de 0,14/1000 admissions. L’aˆge moyen e´tait de 31,2 ans, la gestite´ moyenne de 1,9 et la parite´ moyenne de 1,1. Les ste´noses vaginales e´taient de sie`ge et d’e´tendue variables et l’origine caustique e´tait en rapport avec l’usage « d’ovules » de la pharmacope´e traditionnelle (100 %). Parmi les patientes, 95,2 % ont be´ne´ficie´ d’un traitement chirurgical suivi de plusieurs se´ances de dilation. Les re´sultats fonctionnels avec perme´abilite´ vaginale permettant des rapports sexuels ont e´te´ obtenus dans 47,6 % des cas avec 52,4 % d’e´chec. Conclusion. – Les ste´noses acquises du vagin d’origine caustique sont fre´quentes et constituent un proble`me de sante´ publique en rapport avec l’ignorance. Une e´ducation sanitaire et la mise en place de centres experts avec des e´changes d’expe´riences en Afrique de l’Ouest devrait pouvoir ame´liorer les re´sultats. ß 2016 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : Ste´nose acquise du vagin Ovules traditionnels Pharmacope´e Afrique
A B S T R A C T
Keywords: Acquired vagina stenosis Traditionnal pessaire Traditionnal medicine Africa
Objective. – To document epidemiology, causes, anatomical varieties and surgical management outcomes of caustic acquired vagina stenosis. Methodology. – Retrospective study of 21 patients involved from 1996 to 2012 at the department of obstetrics and gynecology of Yopougon’s teaching hospital in Abidjan, Coˆte d’Ivoire. Vaginal stenosis due to genital malformation, vaginal irradiation of pelvic tumours, repair of bladder and vaginal fistulae or intersexual disorders were excluded. Results. – The prevalence was 0.14/1000 admissions, mean age was 32.1 years, mean gravidity was 1.76 and mean parity was 1.1. Vaginal stenosis seat and extent were variable and 100 % had a caustic origin by use of traditional medicine vaginal pessaire. Of the patients, 95.2 % underwent surgical treatment followed by several dilations sessions with glass dilators. Successful surgical outcome allowing coitus was achieved in 47.6 % of cases with 52.4 % failure. Conclusion. – Acquired caustic vagina stenosis are frequently occurring and are a public health problem related to ignorance. Health education and establishment of expert centers with exchange of experiences in West Africa should be able to improve surgical outcomes. ß 2016 Published by Elsevier Masson SAS.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.G. Horo). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.02.004 1297-9589/ß 2016 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
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1. Introduction La ste´nose caustique du vagin est une entite´ pathologique extreˆmement rare. Les re´tre´cissements d’origine caustique, autrefois fre´quents dans les pays de´veloppe´s [1], sont devenus rares depuis la le´galisation de l’avortement dans la plupart de ces pays. La re´surgence des ste´noses vaginales caustiques dans nos re´gions fait suite a` l’ave`nement d’une « me´decine traditionnelle » qui gue´rirait des pathologies fe´minines diverses comme les fibromes, les troubles menstruels ou l’infertilite´. Toutefois, la pauvrete´ de la litte´rature rend l’estimation de son ampleur difficile. Les le´sions induites peuvent demeurer asymptomatiques lorsqu’il existe un pertuis permettant l’e´coulement des re`gles ; parfois elles sont douloureuses re´alisant un tableau de coupure he´matocolpos ou d’he´matome´trie. Elles se caracte´risent anatomiquement par leur e´tendue et par une scle´rose cicatricielle rendant leur prise en charge chirurgicale de´licate avec des re´sultats variables. Ces formes scle´reuses sont responsables dans la majorite´ des cas d’une incapacite´ constante de tout rapport sexuel avec des conse´quences psychologiques et sociales importantes. Cette e´tude a pour objectif de documenter le profil e´pide´miologique, les motivations, les particularite´s anatomiques, et les difficulte´s de prise en charge des re´tre´cissements vaginaux acquis par l’usage par voie vaginale des produits de la pharmacope´e traditionnelle africaine.
2. Me´thode Il s’agit d’une e´tude re´trospective portant sur les ste´noses acquises du vagin traite´es au service de gyne´cologie du CHU de Yopougon a` Abidjan entre 1996 et 2012. Ont e´te´ incluses dans l’e´tude toutes les patientes qui avaient une ste´nose vaginale acquise d’origine caustique. E´taient exclues les malformations conge´nitales du vagin (diaphragmes, cloisons, aplasies) et les ste´noses vaginales acquises en rapport avec une irradiation de la cavite´ vaginale, la prise en charge chirurgicale des fistules ve´sicovaginales et des e´tats intersexue´s. Ainsi, avons-nous collige´ 21 patientes porteuses d’une ste´nose acquise pour 147 800 consultations gyne´cologiques. Un questionnaire standardise´ a permis de recueillir les variables portant sur le profil e´pide´miologique (aˆge, gestite´, parite´, situation socio-e´conomique), les circonstances d’apparition de la ste´nose, les me´dications utilise´es et les motivations de leur usage, les donne´es de l’examen clinique (le sie`ge classe´ en fonction du point d’insertion supe´rieur de la le´sion par rapport a` la paroi vaginale et l’aspect anatomique de la ste´nose). La technique chirurgicale utilise´e e´tait fonction du sie`ge de la le´sion et de son e´tendue. Ainsi, les le´sions situe´es au 1/3 supe´rieur du vagin ont e´te´ aborde´es par voie haute ; la technique consiste a` re´aliser un clivage ve´sico-ute´rin et ve´sico-vaginal pousse´ jusqu’au 1/3 moyen du vagin suivie d’une incision longitudinale du vagin permettant l’exposition de la le´sion, puis une dissection de la muqueuse au niveau du versant supe´rieur et infe´rieur, une re´section de la fibrose suivi d’une suture des muqueuses sans tension. Les le´sions des tiers moyen et infe´rieur, lorsqu’elles re´alisaient une cloison unique a` parois souples, be´ne´ficiaient d’une plastie en Y-V de Granjon [2], qui posse`de un effet de glissement. Une incision triangulaire en V correspondant aux branches divergentes de l’Y est trace´e sur la face infe´rieur du diaphragme ; la pointe est a` hauteur du bord libre. Le lambeau triangulaire de´limite´ est disse´que´ par clivage de l’e´paisseur du diaphragme. Une incision rectiligne formant la branche verticale du Y est mene´ sur la muqueuse du versant supe´rieur du diaphragme. Les le`vres de cette incision rectiligne s’e´cartent en V.
Le lambeau triangulaire infe´rieur est alors couche´ dans l’e´cartement de l’incision supe´rieur. La suture des berges muqueuse a` l’aide de points se´pare´s, de fil re´sorbable provoque l’effacement du diaphragme (Fig. 1). Enfin, les le´sions re´centes inflammatoires et les le´sions polymorphes ou e´tendues ont ne´cessite´ un de´collement des parois vaginales suivi de la mise en place imme´diate d’une prothe`se vaginale pour pre´venir la re´cidive pre´coce. Toutes les patientes ope´re´es ont be´ne´ficie´ de se´ances de dilatation me´canique a` l’aide de bougie me´talliques de He´gar no 18 a` 22 enduits d’une solution de polyvidone iode´e et de lubrifiant. Ces se´ances de´butaient une semaine apre`s la chirurgie a` raison de 2 se´ances par semaines pendant 4–6 semaines.
3. Re´sultats Durant la pe´riode d’e´tude, nous avons observe´ une fre´quence de 0,14/1000 des ste´noses acquises du vagin. Concernant le profil e´pide´miologique, l’aˆge moyen e´tait de 31,2 ans avec des extreˆmes a` 16 et 55 ans. Parmi les femmes de l’e´chantillon, 42,9 % avaient moins de trente ans. La gestite´ moyenne e´tait de 1,9 et la parite´ moyenne de 1,1. Les conditions socio-e´conomiques e´taient modestes. Six patientes seulement exerc¸aient un emploi re´mune´re´ soit 28,6 % dont 6 femmes de niveau universitaire. Le motif de consultation principal e´tait un re´tre´cissement du canal vaginal dans 66,7 % cas (Tableau 1). Les autres symptoˆmes e´taient repre´sente´s par une ame´norrhe´e secondaire (14,3 %) et les algies pelviennes (19,0 %). Deux re´tre´cissements ont e´te´ de´couverts de manie`re fortuite au de´cours d’une consultation de routine. Les le´sions observe´es ont e´te´ provoque´es dans 100 % des cas par des « ovules » de la pharmacope´e traditionnelle qui e´taient compose´s d’un me´lange de plantes, de feuilles et probablement de substances caustiques (Fig. 2). L’utilisation de ces « ovules » a e´te´ motive´e par le traitement d’une infertilite´ dans 5 cas (23,8 %), le traitement de fibrome dans 6 cas (28,6 %), la prise en charge de la me´nopause ou le traitement de be´ances vulvaires suppose´es dans les autres cas. Les le´sions induites se caracte´risent par leur sie`ge, leur morphologie et leur e´tendue. Ainsi, 28,6 % de nos patientes pre´sentaient une symphyse
Fig. 1. Aspect de la cavite´ vaginale apre`s une cure par la me´thode de Granjon.
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Tableau 1 Re´sume´ synoptique des donne´es e´pide´miologiques, cliniques, anatomiques et the´rapeutiques des patientes porteuses d’une ste´nose acquise du vagin. ˆ ge Gestite´ Parite´ Situation Patientes A socioe´conomique
Motif de consultation
1
31
02
01
Me´nage`re
2 3
29 30
0 0
0 0
4
25
01
0
5 6
24 38
0 02
0 01
7
41
02
0
8
25
01
0
9
27
04
02
Re´tre´cissement vaginal Commerc¸ante Ame´norrhe´e Transitaire Re´tre´cissement + fibrome ute´rin E´le`ve Douleurs pelviennes E´le`ve Ame´norrhe´e Secre´taire Re´tre´cissement vaginal Me´nage`re Ame´norrhe´e secondaire Caissie`re Re´tre´cissement vagin Sage-femme Symphyse totale
10
53
01
01
Me´nage`re
11 12
50 16
08 0
06 0
13
38
0
0
14
41
02
02
15
33
03
01
Re´tre´cissement vaginal Commerc¸ante Symphyse totale E´le`ve Douleurs pelviennes Ne´ant Symphyse totale Me´nage`re Re´tre´cissement vaginal Enseignante Cloison vaginale
16
45
04
03
Me´nage`re
17 18
29 55
03 05
0 04
Me´nage`re Me´nage`re
19
23
01
0
E´tudiante
20
28
01
01
Secre´taire
21
35
02
01
Ne´ant
Re´tre´cissement vaginale Fortuite Re´tre´cissement du vagin Fortuite Re´tre´cissement vaginal Symphyse vaginale
Substance incrimine´e
Motivation
Sie`ge de la le´sion
Modalite´s chirurgicales
Non pre´cise´e
Infertilite´
1/3 moyen
Dilatation
Ovule traditionnel Infertilite´ Ovule traditionnel Fibrome
1/3 infe´rieure 1/3 supe´rieur
Ovule traditionnel Avortement 1/3 moyen au 1/3 supe´rieur Ovule traditionnel Infertilite´ Fond au 1/3 moyen Ovule traditionnel Fibrome 1/3 moyen–1/3 supe´rieur Ovule traditionnel Fibrome Union 1/3 infe´rieur 1/3 moyen Ovule traditionnel Non pre´cise´ Symphyse comple`te Ovule traditionnel Be´ance Symphyse comple`te vulvaire Ovule traditionnel Non pre´cise´ 1/3 moyen au 1/3 supe´rieur Ovule traditionnel Me´nopause Symphyse comple`te Ovule traditionnel Trouble 1/3 moyen du cycle Ovule traditionnel De kyste de Symphyse comple`te l’ovaire Ovule traditionnel Fibrome Symphyse totale Ovule traditionnel Fibrome Ovule traditionnel Relance des menstrues Ovule traditionnel Infertilite´ Ovule traditionnel Trouble du cycle Ovule traditionnel Trouble du cycle Ovule traditionnel Infertilite´ Ovule traditionnel Fibrome
totale du vagin, dans 28,6 % des cas la le´sion sie´geait au 1/3 moyen, 14,3 % au 1/3 supe´rieur, 4,8 % au 1/3 infe´rieur et dans 23,7 % il s’agissait d’une ste´nose e´tage´e allant du fond vaginal au 1/3 moyen re´alisant un re´tre´cissement en entonnoir avec une extre´mite´ supe´rieure de plus en plus serre´e. Au plan the´rapeutique, 11 patientes (52,4 %) ont be´ne´ficie´ d’un clivage des faces vaginales coalescentes suivies de se´ances de dilatation, 7 patientes (33,3 %) une plastie en Y selon la
Re´sultats fonctionnels
E´chec apre`s 2 tentatives Plastie de Granjon Correction comple`te Voie haute Partiel, rapports possibles Correction comple`te Dilatation Plastie de Granjon E´chec Plastie de Granjon Correction partielle Clivage dilation
E´chec
Dilation clivage
E´chec
Plastie de Granjon Correction partielle Dilatation clivage
E´chec
Dilation clivage E´chec Plastie de Granjon Correction comple`te Dilation clivage
Correction partielle
Dilation clivage
E´chec
1/3 moyen au Plastie de Granjon Correction partielle 1/3 supe´rieur Symphyse comple`te Dilation clivage E´chec 1/3 supe´rieur Chapelet
Abstention Dilation clivage
Correction partielle E´chec
1/3 supe´rieur
Voie haute
Correction comple`te
1/3 moyen
Dilation clivage
E´chec
1/3 moyen
Plastie de Granjon E´chec
technique de Granjon (Fig. 3), 2 patientes ont e´te´ ope´re´e par voie haute et chez une patiente nous avons observe´ l’abstention the´rapeutique. Les re´sultats ont e´te´ marque´es par 11 e´checs soit 52,9 %. Cinq patientes (23,8 %) ont connu une correction partielle avec une profondeur vaginale permettant les rapports sexuels et chez 4 patientes (19 %) il a e´te´ note´ une correction comple`te avec une restitution inte´grale de la cavite´ vaginale (Tableau 1). Soit au total une restauration fonctionnelle de la cavite´ vaginale de 42,9 % et des re´sultats globalement satisfaisant avec la plastie de Granjon (Tableau 1). 4. Discussion
Fig. 2. « Ovule » de la pharmacope´e traditionnelle africaine retire´ du fond vaginal lors d’un examen clinique.
Les ste´noses acquises du vagin se caracte´risent par des de´formations anatomiques du canal vulvo-vaginal. Dans notre se´rie, elles sont conse´cutives pour la plupart a` l’usage d’« ovules » de la pharmacope´e traditionnelle ; et elles aboutissent a` un re´tre´cissement limite´ ou a` une ste´nose comple`te de la filie`re ge´nitale basse. Il s’agit d’une entite´ pathologique en rapport avec l’ignorance et les croyances traditionnelles. La rarete´ de la litte´rature s’y rapportant rend difficile l’estimation de l’ampleur du proble`me. Dans notre se´rie qui est strictement hospitalie`re, la fre´quence est estime´e a` 0,14/1000 mais cette fre´quence semble sous-e´value´e car de nombreuses patientes e´chappent au circuit hospitalier du fait d’une accessibilite´ limite´e aux soins me´dicaux. Arowojolu et al. [3] rapportent une fre´quence 7/1000 dont 64 % en rapport avec des « ovules » de la pharmacope´e de 1967 a` 1996 a`
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ˆ t excessif des moderne de la prise en charge de l’infertilite´, ou le cou prestations me´dicales. L’examen clinique combine´ aux constatations ope´ratoires a re´ve´le´ le caracte`re polymorphe des le´sions rendant la prise en charge chirurgicale difficile. La physiopathologie des le´sions telle que de´crite par Chabert [6] e´volue en trois phases : la phase de de´tersion qui correspond a` l’e´limination des tissus ne´crose´s ; la phase de cicatrisation qui remplace les le´sions par un tissu plus ou moins fibreux et re´tractile. Les parois vaginales s’accolent souvent l’une a` l’autre ; la phase de se´quelles souvent grave et mutilante, 86 % des cas selon Harteman [7]. La cicatrisation laisse au niveau du vagin des brides, des diaphragmes et des syne´chies.
Fig. 3. Ste´nose du tiers infe´rieur du vagin chez une patiente de 35 ans provoque´e par un « ovule » de la pharmacope´e traditionnelle.
Ibadan, au Nige´ria et Unuigbe´ [8] 8/1000, ces proportions montre l’ampleur du proble`me. L’usage de produits de la pharmacope´e par voie ge´nitale est une pratique courante dans certaines re´gions du Nige´ria [3–5]. Leur e´mergence relativement re´cente dans notre environnement est certainement en rapport avec le brassage des populations. La ville d’Abidjan e´tant conside´re´e comme un carrefour de l’Afrique de l’Ouest. Au plan e´pide´miologique et socio-e´conomique, il s’agit de femmes jeunes avec un aˆge moyen de 31,3 ans issues de milieu modeste, paucipares pour la plupart. Arowojolu et al. [3] observent dans leur se´rie une proportion importante de femmes dont l’aˆge se situe entre 20–30 ans tandis qu’Ugburo et al. [4] trouvent un aˆge moyen de 36 ans. Le bas niveau social de ces femmes expliquerait le recours a` la pharmacope´e traditionnelle dans leur parcours de soins. Dans notre e´tude, ces me´dications vaginales sont a` l’origine de 95 % des ste´noses alors qu’Ugburo et al. [4], au Nige´ria montrent, pour leur part, la responsabilite´ des « ovules » traditionnels dans 76 % des cas et les mutilations ge´nitales dans 24 %. Au plan symptomatique, le re´tre´cissement vaginal repre´sentait 66 % des motifs de consultation dans notre e´tude, suivie des ame´norrhe´es secondaires (14,3 %) et des algies pelviennes (9,5 %). Le caracte`re re´trospectif de cette e´tude n’a pas permis de recueillir les informations sur le retentissement sexuel ; toutefois, la nature des le´sions ne fait aucun doute sur la limitation des activite´s sexuelles. Arowojolu et al. [3] situent les dyspareunies comme 1er cause de consultation suivie des ste´noses et occlusions vaginales. Les motivations conduisant a` l’utilisation des « ovules » traditionnels semblent identiques quelles que soient les se´ries mais dans des proportions diverses. L’infertilite´ (23,8 %), le traitement des fibromes (28,6 %) sont les motivations les plus fre´quemment retrouve´es dans notre se´rie. Ugburo et al. [4] affirment dans une e´tude portant sur le profil e´pide´miologique des patientes porteuses d’une ste´nose acquise que 76,7 % e´taient motive´es par les fibromes, loin devant l’infertilite´ (2,6 %). Adelusi et al. [5], dans une e´tude a` Ibadan au Nige´ria, font apparaıˆtre que la cause profonde de l’usage des substances caustiques est la pauvrete´, l’ignorance, et la sous me´dicalisation du pays. Dans notre se´rie, les patientes e´voquent entre autre la peur de la chirurgie s’agissant des fibromes, l’insatisfaction par la me´decine
Dans notre se´rie, 52,4 % des patientes ont be´ne´ficie´ d’un clivage chirurgical des parois, 33,3 % d’une plastie en Y de Granjon [2] et une abstention the´rapeutique. Les re´sultats the´rapeutiques sont tre`s de´cevants surtout chez celles qui ont be´ne´ficie´ d’un clivage dilation ; 52,9 % d’e´checs et de re´cidives ont e´te´ constate´s. La prise en charge chirurgicale est rendue difficile par les diffe´rentes varie´te´s anatomiques, l’absence de muqueuse vaginale fonctionnelle et la fibrose pe´ri-cicatricielle re´tractile souvent non re´se´cable et volontiers re´cidivante, sont la cause de ces nombreux e´checs. Sur 7 patientes ayant be´ne´ficie´ d’une plastie en Y de Granjon et al. [2], on a obtenu 2 corrections comple`tes, 3 corrections partielles permettant cependant des rapports sexuelles et 2 e´checs avec une re´cidive de la ste´nose. Il ressort de l’analyse de ces 2 me´thodes de traitement chirurgical que la plastie en Y donne les meilleurs re´sultats fonctionnels (Tableau 1). Les indications du traitement chirurgical par voie haute e´taient les le´sions du 1/3 supe´rieur du vagin difficilement accessible par voie basse dont l’une e´tait associe´e a` un fibrome. La proce´dure chirurgicale de´crite plus haut offre un meilleur confort ope´ratoire mais a toutefois l’inconve´nient d’eˆtre invasive et doit, a` notre avis, eˆtre re´serve´e aux cas de myomectomies ou toute autre intervention par voie haute associe´e au traitement de la ste´nose. Les auteurs anglophones notamment nige´rians [3] avec la technique de la vaginoplastie de McIndole-Read obtiennent de meilleurs re´sultats avec un taux de correction comple`te de 68 %, un taux de correction partielle de 28 % et seulement 4 % e´checs. Cette technique de McIndole-Read est utilise´e dans la prise en charge de l’aplasie conge´nitale du vagin ; toutefois, la complexite´ des le´sions caustiques en a fait une bonne indication. Elle utilise une greffe de peau comme tissu de recouvrement : le greffon cutane´ est pre´leve´ a` la face interne des cuisses ; la greffe est e´tale´e sur un mandrin gonflable, les bords late´raux suture´s ensembles. Le moule est introduit dans la ne´o-cavite´ et en gonflant la prothe`se le tissu de recouvrement s’e´tale parfaitement sur les parois du plan de clivage. Les petites le`vres sont ensuite suture´es l’une a` l’autre pour immobiliser le mandrin qui sera retire´ entre 12 a` 14 jours. Ugburo et al. [9], sur une se´rie de 21 patientes dont la plupart avaient subi en moyenne 2 clivages-dilatations, avait par une interposition du muscle droit interne obtenu un vagin fonctionnel dans 64,7 % des cas. 5. Conclusion Les ste´noses acquises du vagin d’origine caustique conse´cutives a` l’usage d’« ovules » de la pharmacope´e traditionnelle repre´sente un proble`me de sante´ en Afrique de l’Ouest. La pre´vention passe par une e´ducation a` la sante´ des communaute´s. Les re´sultats de la prise en charge chirurgicale sont de´cevants, ils pourraient eˆtre ame´liore´s par la mise en place de centres experts pour les e´changes d’expe´riences.
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De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts.
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