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Riesgo de episodios cardiovasculares por rofecoxib: resultados y reflexiones a partir de un metaanálisis
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TERAPÉUTICA Metoclopramida parenteral en la migraña aguda: eficacia analgésica de segunda línea Colman I, Brown MD, Innes GD, Grafstein E, Roberts TE, Rowe BH. Parenteral metoclopramide for acute migraine: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2004;329:1369-73. Epub 2004 Nov 18.
Objetivo. Determinar la eficacia de metoclopramida parenteral en el tratamiento de la migraña aguda. Fuentes de datos. Registro central Cochrane de ensayos clínicos, Medline, Embase, LILACS y CINAHL (período 1980-2004). Las palabras clave fueron headache, migraine, metoclopramide, Maxeran®, Reglan® y Maxolon®. Se revisaron libros de congresos sobre neurología, cefalea y medicina de urgencias, guías de práctica clínica y otras fuentes (expertos, industria farmacéutica, etc.). Selección de estudios. Se seleccionaron los ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron metoclopramida parenteral en la migraña adulta de adultos. De los 36 estudios identificados, algunos se excluyeron por no ser ensayos clínicos (5) o no evaluar metoclopramida parenteral (17). Los resultados de aplicar la escala de Jadad (validez interna) fueron: 1 (2 de los 13 estudios seleccionados, 15,4%), 2 (30,8%), 3 (30,8%), 4 (7,7%) y 5 (15,4%). Valores de 1 y 2 se consideraron de baja calidad. Extracción de datos. Dos revisores independientes extrajeron los datos sobre pacientes, métodos, intervenciones, resultados y efectos adversos. Se analizó la heterogeneidad y la sensibilidad en función de la calidad (Jadad). Resultados principales. Los 5 estudios frente a placebo muestran que metoclopramida sola (10 mg por vía intravenosa o intramuscular) es eficaz para reducir la cefalea (odds ratio [OR] = 2,8; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,1-7,7), las náuseas (2,3; 1,7-10,4) y la necesidad de fármacos de rescate (0,2; 0,4-12,8), pero no son concluyentes en cuanto a la completa resolución de la migraña o las recaídas (0,3; 0,03-3,2). La metoclopramida incrementó el riesgo de inquietud (2,3; 0,2-26,8), reacciones distónicas, hipotensión y convulsiones. En comparación a otros antieméticos (clorpromazina o proclorperazina), 3 estudios de elevada calidad mostraron que la metoclopramida sola parece ser menos eficaz en la resolución completa de la migraña (0,6; 0,2-1,8), la reducción significativa del dolor (0,4; 0,2-0,9) y de las náuseas. Hubo mayor uso de analgésicos de rescate (2,1; 1,1-4,2) y de recaídas (4,0; 0,9-17,7). Un estudio frente a sumatriptán tampoco mostró diferencias de eficacia (resolución de la migraña, reducción del dolor y las náuseas). El resto de estudios compararon la metoclopramida (sola o asociada a 1 mg de dihidroergotamina) frente a diversos antimigrañosos (meperidina, dihidroergotamina, valproato, etc.). En conjunto, muestran una tendencia favorable a metoclopramida en resolución y reducción de dolor) pero también a la recaída. Conclusión. La metoclopramida parenteral reduce la cefalea, las náuseas y la necesidad de fármacos de rescate en pacientes con migraña aguda, pero es similar o inferior a otros antimigrañosos (sumatriptan, clorpromazina o proclorperazina). No se describen conflictos de intereses. La Universidad de Alberta y 2 instituciones de investigación financiaron el estudio.
consecuencias importantes en la calidad de vida, y en el ámbito laboral y económico. Aunque es ya conocida la eficacia de diversos fármacos (dihidroergotamina, sumatriptán, clorpromazina), la investigación sobre nuevos tratamientos es importante. La metoclopramida es eficaz en el tratamiento de las náuseas que acompañan la migraña aguda y en la potenciación del efecto de algunos analgésicos. Algunos estudios han sugerido que el efecto antagonista sobre los receptores dopaminérgicos (de metoclopramida, clorpromazina y otras fenotiazinas) se asocia a un efecto antimigrañoso. Por ello, las conclusiones de este metaanálisis son potencialmente relevantes. Los autores excluyeron 11 ensayos con metoclopramida (sola o asociada a salicilatos) por vía oral. Sería interesante la realización de un metaanálisis con la pauta oral, mucho más conveniente para la mayoría de pacientes. El pequeño tamaño de la muestra (n media = 50) y la baja calidad de casi la mayoría de los ensayos clínicos limitan y debilitan este metaanálisis. Los ensayos incluidos no dan respuesta a las mismas variables (la mayoría subjetivas) y ello se traduce, entre otros, en una falta de información sobre la duración y la gravedad de la migraña y el registro de efectos adversos. La variable principal del metaanálisis es la combinación de la completa resolución de la migraña o la reducción significativa del dolor, medido por grados (de moderado-grave a nulo-leve) o por escala visual analógica. En los ensayos controlados con placebo, un 53,4% de los pacientes con metoclopramida y el 30,9% con placebo responden al tratamiento. Cuando se evalúa la combinación de metoclopramida y dihidroergotamina, la diferencia absoluta es similar. El número de pacientes que es necesario tratar (NNT) es de 4,4, pero el sesgo de publicación —a pesar de haber sido combatido por la estrategia de búsqueda— podría exagerar los beneficios de la metoclopramida. Se aportan pocos resultados sobre otras variables: recaídas, uso de fármacos de rescate náuseas o efectos adversos. Tampoco se ofrecen otros datos como la opinión de los pacientes sobre eficacia y seguridad o un análisis ajustado a la presencia o ausencia de aura o náuseas. Por tanto, ante una eficacia tan impredecible y contando con otros fármacos (clorpromazina, proclorperazina y droperidol) tanto o más eficaces, no puede recomendarse la metoclopramida como tratamiento de primera línea en servicios de urgencias, sino como una alternativa eficaz más. La relación efecto analgésico/efectos adversos de la metoclopramida necesita ser evaluada con potentes ensayos clínicos1.
Joan-Antoni Vallès i Callol Médico Farmacólogo Clínico. Servei d’Atenció Primària Litoral de Barcelona. Institut Català de la Salut. Barcelona. España.
Comentario Un 11% de la población (un 6% de los varones y un 16% de las mujeres) presenta una media de 3 episodios mensuales de migraña aguda. Ello conlleva discapacidad (una media de 4,5-6 h en cama) y
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FMC. 2005;12(6):409-30
Bibliografía 1. Gupta VK. Meta-analysis of role of metoclopramide for aborting migraine attacks: quo vadis? BMJ. 2004;329:1369.
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TERAPÉUTICA Metoclopramida parenteral en la migraña aguda: eficacia analgésica de segunda línea Colman I, Brown MD, Innes GD, Grafstein E, Roberts TE, Rowe BH. Parenteral metoclopramide for acute migraine: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2004;329:1369-73. Epub 2004 Nov 18.
Objetivo. Determinar la eficacia de metoclopramida parenteral en el tratamiento de la migraña aguda. Fuentes de datos. Registro central Cochrane de ensayos clínicos, Medline, Embase, LILACS y CINAHL (período 1980-2004). Las palabras clave fueron headache, migraine, metoclopramide, Maxeran®, Reglan® y Maxolon®. Se revisaron libros de congresos sobre neurología, cefalea y medicina de urgencias, guías de práctica clínica y otras fuentes (expertos, industria farmacéutica, etc.). Selección de estudios. Se seleccionaron los ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron metoclopramida parenteral en la migraña adulta de adultos. De los 36 estudios identificados, algunos se excluyeron por no ser ensayos clínicos (5) o no evaluar metoclopramida parenteral (17). Los resultados de aplicar la escala de Jadad (validez interna) fueron: 1 (2 de los 13 estudios seleccionados, 15,4%), 2 (30,8%), 3 (30,8%), 4 (7,7%) y 5 (15,4%). Valores de 1 y 2 se consideraron de baja calidad. Extracción de datos. Dos revisores independientes extrajeron los datos sobre pacientes, métodos, intervenciones, resultados y efectos adversos. Se analizó la heterogeneidad y la sensibilidad en función de la calidad (Jadad). Resultados principales. Los 5 estudios frente a placebo muestran que metoclopramida sola (10 mg por vía intravenosa o intramuscular) es eficaz para reducir la cefalea (odds ratio [OR] = 2,8; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,1-7,7), las náuseas (2,3; 1,7-10,4) y la necesidad de fármacos de rescate (0,2; 0,4-12,8), pero no son concluyentes en cuanto a la completa resolución de la migraña o las recaídas (0,3; 0,03-3,2). La metoclopramida incrementó el riesgo de inquietud (2,3; 0,2-26,8), reacciones distónicas, hipotensión y convulsiones. En comparación a otros antieméticos (clorpromazina o proclorperazina), 3 estudios de elevada calidad mostraron que la metoclopramida sola parece ser menos eficaz en la resolución completa de la migraña (0,6; 0,2-1,8), la reducción significativa del dolor (0,4; 0,2-0,9) y de las náuseas. Hubo mayor uso de analgésicos de rescate (2,1; 1,1-4,2) y de recaídas (4,0; 0,9-17,7). Un estudio frente a sumatriptán tampoco mostró diferencias de eficacia (resolución de la migraña, reducción del dolor y las náuseas). El resto de estudios compararon la metoclopramida (sola o asociada a 1 mg de dihidroergotamina) frente a diversos antimigrañosos (meperidina, dihidroergotamina, valproato, etc.). En conjunto, muestran una tendencia favorable a metoclopramida en resolución y reducción de dolor) pero también a la recaída. Conclusión. La metoclopramida parenteral reduce la cefalea, las náuseas y la necesidad de fármacos de rescate en pacientes con migraña aguda, pero es similar o inferior a otros antimigrañosos (sumatriptan, clorpromazina o proclorperazina). No se describen conflictos de intereses. La Universidad de Alberta y 2 instituciones de investigación financiaron el estudio.
consecuencias importantes en la calidad de vida, y en el ámbito laboral y económico. Aunque es ya conocida la eficacia de diversos fármacos (dihidroergotamina, sumatriptán, clorpromazina), la investigación sobre nuevos tratamientos es importante. La metoclopramida es eficaz en el tratamiento de las náuseas que acompañan la migraña aguda y en la potenciación del efecto de algunos analgésicos. Algunos estudios han sugerido que el efecto antagonista sobre los receptores dopaminérgicos (de metoclopramida, clorpromazina y otras fenotiazinas) se asocia a un efecto antimigrañoso. Por ello, las conclusiones de este metaanálisis son potencialmente relevantes. Los autores excluyeron 11 ensayos con metoclopramida (sola o asociada a salicilatos) por vía oral. Sería interesante la realización de un metaanálisis con la pauta oral, mucho más conveniente para la mayoría de pacientes. El pequeño tamaño de la muestra (n media = 50) y la baja calidad de casi la mayoría de los ensayos clínicos limitan y debilitan este metaanálisis. Los ensayos incluidos no dan respuesta a las mismas variables (la mayoría subjetivas) y ello se traduce, entre otros, en una falta de información sobre la duración y la gravedad de la migraña y el registro de efectos adversos. La variable principal del metaanálisis es la combinación de la completa resolución de la migraña o la reducción significativa del dolor, medido por grados (de moderado-grave a nulo-leve) o por escala visual analógica. En los ensayos controlados con placebo, un 53,4% de los pacientes con metoclopramida y el 30,9% con placebo responden al tratamiento. Cuando se evalúa la combinación de metoclopramida y dihidroergotamina, la diferencia absoluta es similar. El número de pacientes que es necesario tratar (NNT) es de 4,4, pero el sesgo de publicación —a pesar de haber sido combatido por la estrategia de búsqueda— podría exagerar los beneficios de la metoclopramida. Se aportan pocos resultados sobre otras variables: recaídas, uso de fármacos de rescate náuseas o efectos adversos. Tampoco se ofrecen otros datos como la opinión de los pacientes sobre eficacia y seguridad o un análisis ajustado a la presencia o ausencia de aura o náuseas. Por tanto, ante una eficacia tan impredecible y contando con otros fármacos (clorpromazina, proclorperazina y droperidol) tanto o más eficaces, no puede recomendarse la metoclopramida como tratamiento de primera línea en servicios de urgencias, sino como una alternativa eficaz más. La relación efecto analgésico/efectos adversos de la metoclopramida necesita ser evaluada con potentes ensayos clínicos1.
Joan-Antoni Vallès i Callol Médico Farmacólogo Clínico. Servei d’Atenció Primària Litoral de Barcelona. Institut Català de la Salut. Barcelona. España.
Comentario Un 11% de la población (un 6% de los varones y un 16% de las mujeres) presenta una media de 3 episodios mensuales de migraña aguda. Ello conlleva discapacidad (una media de 4,5-6 h en cama) y
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FMC. 2005;12(6):409-30
Bibliografía 1. Gupta VK. Meta-analysis of role of metoclopramide for aborting migraine attacks: quo vadis? BMJ. 2004;329:1369.
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