- Email: [email protected]
Rupture isolée de la bronche souche gauche lors d'une intubation par sonde de carlens
@ Masson, Paris. Ann Fr Anesth R6anim, 7: 415-417, 1988
CAS
CLINIQUE
Rupture isol e de la bronche souche gauche Iors d'une intubation par sonde de Carlens Left main bronchus rupture due to a Carlens tube B. ORTOLO*, G. SAINTE-ROSE**, S. BRI~MANT*, J. LECOEUR **, M. ROUGE * • D#partement d'Anesth6sie-R6animation, et ** Service de Chirurgie,_ Centre Hospitalier, BP 1125, F 73011 Chamb6ry Codex
R~SUME: Les auteurs rapportent une observation de rupture de bronche souche gauche par sonde de Carlens au cours d'une thoracotomie droite. Le maintien d'une ventilation efficace repr6sente un des probl~mes majeurs de cet accident. I1 n6cessite un diagnostic rapide et un geste imm6diat et adapt6. Le traitement, chirurgical, n'est pas favoris6 par l'abord (thoracotomie droite). La pr6vention de ces complications semble pouvoir 6tre obtenue par quelques r~gles strictes. Mots cl6s : SYSTIE,ME RESPIRATO1RE : bronches, rupture, sonde de Carlens ; ACCIDENTS : rupture de bronche, sonde de Carlens.
Les ruptures trach6obronchiques constituent une complication rare mais grave de l'intubation par sonde de Carlens: 0,05 % ~ 1,3 % [1, 7]. L e diagnostic doit 6tre port6 pendant l'intervention c a r u n e r 6 p a r a t i o n i m m 6 d i a t e est n 6 c e s s a i r e . C e g e s t e p e u t s ' a v 6 r e r d61icat, n o t a m m e n t lors des plaies trach6obroiachiques gauches survenant au cours d'une thoracotomie droite. D'autre part, c e t t e p l a i e situ6e sur la s e u l e b r o n c h e s o u c h e f o n c t i o n n e l l e alt~re tr~s v i t e l ' h 6 m a t o s e , c a r e l l e r e n d la v e n t i l a t i o n tr~s difficile. I1 est d o n c n 6 c e s s a i r e d e c o n n a i t r e les m 6 c a n i s m e s r e s p o n s a b l e s d e ces r u p t u r e s t r a c h 6 o b r o n c h i q u e s p o u r 6 v i t e r l e u r survenue par des moyens de pr6vention efficaces.
OBSERVATION Un patient de 73 ans est hospitalis6 pour un carcinome malpighien de la bifurcation lobaire inf6rieure droite, d6couvert lors du bilan 6tiologique de bronchopneumopathies aigu~s r6cidivantes. I1 n'existe pas d'envahissement m6diastinal ~ la tomodensitom6trie. La fonction myocardique est satisfaisante. Le bilan immuno-nutritionnel est favorable. Les explorations fonctionnelles respiratoires r6v~lent un trouble obstructif discret, r6versible partiellement, avec une h6matose correcte. Le patient b6n6ficie d'une pr6paration respiratoire soutenue. Une bilobectomie inf6rieure et moyenne droite est pr6vue. Un cath6ter p6ridural cervical est mis en place le matin de l'intervention afin de r6aliser une analg6sie postopfratoire.
Requ le 15 f6vrier 1988 ; accept6 apr6s r6vision le 13 mai 1988.
L'induction est obtenue par ph6nop6ridine, m6thohexital (Bri6tal ®) et pancuronium (Pavulon ®). Apr~s une anesth6sie locale soigneuse 6tendue jusqu'~ la car6ne, l'intubation orotrach6ale avec une sonde de Carlens (n° 39 Rush), rest6rilis6e et dont les deux ballonnets ont 6t6 vErifi6s, s'est effectu6e normalement sans mandrin. L'auscultation en d6cubitus dorsal, puis en d6cubitus lat6ral gauche, est satisfaisante. La ventilation initiale est r6alis6e avec les param~tres suivants : VT ~t 600 ml, f h 16 c . min -l, FIO 2 ~t 0,5, FIN~O ~t 0,5, pression d'insuffiation maximale h 20 mmHg. La voie d'abord est une thoracotomie ant6ro-axillaire droite. La ventilation s61ective est bien tol6r6e, permettant la bilobectomie (VT: 460 m l ; f : 22 c . min-1 ; Flo2 : 0,7 ; pression d'insufflation maximale : 40 mmHg). Vingt minutes apr~s le d6but de l'exclusion pulmonaire droite, les pressions d'insuffiation s'616vent brutalement. I1 n'existe pas de signes auscultatoires en faveur d'un bronchospasme ou d'un pneumothorax. Le circuit anesth6sique v6rifi6, le r6endormissement n'am61iore pas la situation ; le patient est alors plac6 sous ventilation manuelle en oxyg~ne put. A cet instant, des fuites sont constat6es par l'orifice externe droit de la sonde de Carlens ; le t6moin du ballonnet bronchique semble d6gonfl6. Dix millilitres d'air r6introduits dans ce ballonnet ne diminuent que temporairement les fuites. La gazom6trie art6rielle, pratiqu6e pendant cet 6pisode, met en 6vidence une acidose mixte : pH h 7,34, Paco2 ~ 5,7 kPa (43 mmHg), Pao2 ~t 12,5 kPa (94 mmHg), exc~s de base 5 - 2 , 6 mmol-1-~. Le chirurgien constate la pr6sence de buUes d'air dans le m6diastin. Apr~s dissection rapide de la bifurcation bronchique et lib6ration de l'0esophage, une rupture longitudinale membraneuse de 4 cm sur la face ant6ro-interne de la bronche souche gauche est raise en 6vidence. Le ballonnet bronchique fait hernie par la d6chirure. L'inefficacit6 de la ventilation s61ective gauche, apr~s dEgonflage du ballonnet, impose l'ablation de la sonde de Carlens et la r6alisation par le chirurgien d'une
Tir6s ~ part: B. Ortoto. D6partement d'Anesth6sie, CHU, BP 217 X, 38043 Grenoble Cedex.
416 intubation s61ective bronchique gauche ~ travers la br6che, le lobe sup6rieur droit 6tant donc exclu. Le chirurgien peut alors achever le bilan 16sionnel. La ventilation reste m6diocre : p H 7,25, Paco2 ~ 7,2 kPa (54 mmHg), Pao2 & 9,6 kPa (72 mmHg). U n e nouvelle sonde d'intubation n ° 6, mise en place par voie orale et pouss6e en aval de la plaie, permet la suture bronchique par un surjet de Prol6ne 000. Le temps de ventilation s61ective aura dur6 45 rain. I1 n'a pas 6t6 constat6 de troubles h6modynamiques. En fin d'intervention, le lobe sup~rieur droit, congestionn6, semble le si6ge de nombreuses micro-at61ectasies, ne r6gressant pas sous hyperinsuffiation manuelle. Les aspirations bronchiques droites, apr~s r6intubation orotrach6ale par une sonde basse pression n ° 8, ram~nent de nombreux caillots. U n double drainage thoracique droit aspiratif est mis en place. La gazom6trie art6rielle en fin d'intervention, apr6s 125 mmol de bicarbonates, montre la persistance de l'acidose : p H ~ 7,23, Paco2 ~t 7,9 kPa (59 mmHg), Pao2 ~t 19,4 kPa (146 mmHg), exc~s de base ~ - 5 mmol • 1-1. Le patient est alors transf6r6 en r6animation. L'6volution est marqu6e par l'installation d'une incomp6tence myocardique s6v6re, n6cessitant d'importantes doses de sympathomim6tiques, en relation avec une isch6mie-16sion sous-endocardique 6tendue, am61ior6e par les d6riv6s nitr6s. Sur le plan respiratoirc, on observe une at61ectasie r~cidivante du lobe sup6rieur droit, une surinfection pulmonaire bilat6rale avec bronchorrh6e tr~s productive. Le sevrage du respirateur, r6alisfi de mani6re tr6s progressive, ne sera d6finitif qu'au quaranti6me jour postop6ratoire, en raison d'une hypox6mie persistante et d'une mauvaise tol6rance h6modynamique h raugmentation du travail respiratoire en ventilation spontan6e. II n'a pas 6t6 utilis6 de PEEP. Les fibroscopies de contr61e montrent une bonne cicatrisation des sutures bronchiques et l'absence de st~nose. Le patient sort de l'h6pital deux mois apr6s son intervention, pour un centre de r66ducation respiratoire qu'il quittera avec des fonctions cardiaque et respiratoire satisfaisantes (explorations fonctionnelles, 6chocardiographie, scintigraphie au thallium).
COMMENTAIRES
Le diagnostic de ces 16sions trach6obronchiques doit 6tre port6 pendant rintervention, ce qui permet un traitement chirurgical imm6diat limitant les complications postop6ratoires. Le plus souvent, c'est l'apparition d'une d6tresse respiratoire [6], d'une 616vation des pressions d'insuffiation [3] ou la constatation de fuites importantes [7] qui attirent l'attention ; le bullage m6diastinal en est le signe caract6ristique. Mais la symptomatologie, parfois fruste, de ces 16sions peut justifier une v6rification du m6diastin sup6rieur par le chirurgien avant la fermeture du thorax [4]. Le diagnostic est parfois port6 en p6riode postop6ratoire, devant les signes cliniques ou radiologiques de rupture trach6obronchique. La fibroscopie repr6sente alors un examen diagnostique des plus pr6cieux [7]. Le traitement m6dical (drainage aspiratif) suffit parfois [8]. En p6riode perop6ratoire, la suture simple, compl6t6e si besoin par des lambeaux p6ricardiques ou pleuraux [6, 7], permet d'obtenir une 6tanch6it6 satisfaisante. Malheureusement, les 16sions si6gent volontiers du c6t6 oppos6 ~ la
B. ORTOLO ET COLL.
thoracotomie (rupture de la bronche souche gauche au cours d'une ex6r6se pulmonaire par thoracotomie droite). Ce fait explique les difficult6s techniques rencontr6es par le chirurgien lors de la suture, notamment lorsque la localisation est ant6ro-interne comme dans l'observation pr6sent6e. Habituellement, les 16sions trach6obronchiques sont post6rieures, ~t la jonction pars flaccida pars cartilaginea [7, 9], et d'acc~s plus facile. L'anesth6siste, pour sa part, doit r6soudre rapidement les difficult6s de ventilation. Les fuites sont en g6n6ral tr6s importantes et ne peuvent ~tre 6vit6es que par une intubation et une ventilation s61ectives. Dans le cas pr6sent, la bilobectomie droite 6tait termin6e lors de la d6couverte de la r u p t u r e ; il a donc 6t6 n6cessaire de ventiler le seul poumon gauche, en excluant le lobe sup6rieur droit restant, pour obtenir une h6matose acceptable. Cette insuffiation s61ective n6eessite une r6intubation apr6s l'ablation de la sonde de Carlens. Elle peut ~tre r6alis6e par le chirurgien h travers la br~ehe ou par l'anesth6siste (voie buccale) ; l'extr6mit6 de la sonde doit ~tre plac6e, sous contr61e de la vue, en aval de la rupture. Seule une sonde orale permettra la suture bronchique. La jet-ventilation ~ haute fr6quence est une alternative s6duisante pour assurer l'h6matose au cours de ces accidents. Cette technique, aux indications multiples, a d6j~ 6t6 utilis~e en chirurgie thoracique lors de pneumonectomies [5] et lots de r6sections-anastomoses trach6ales ou bronchiques [10]. Dans le cas pr6sent, il est probable que la ventilation du poumon gauche dans sa totalit6 n'aurait pas 6t6 possible, en raison de l'extension de la plaie bronchique gauche jusqu'~ la proximit6 de la bifurcation avec la bronche lobaire sup6rieure. Le cath6ter de jet-ventilation plac6 dans la bronche gauche n'aurait pas b6n6fici6 d'une distance de bronche saine suffisante pour permettre l'effet Venturi. Plusieurs m6canismes ont 6t6 incrimin6s dans la gen6se des ruptures trach6obronchiques, mais le r61e du ballonnet retrouv6 ext6rioris6 au travers de la d6chirure semble d6terminant dans cette observation. En effet, son gonflement trop rapide ou excessif au-del~ des possibilit6s d'adaptation de la paroi membraneuse [8, 9] peut suffire ~ d6chirer la bronche. Mais les ballonnets asym6triques des sondes rest6rilis6es, ~ l'61asticit6 alt6r6e, traumatisent 6galement la muqueuse trach6obronchique [4, 7, 9]. Enfin, le protoxyde d'azote peut induire ~ lui seul une inflation du ballonnet par diffusion [1, 3, 7]. D'autres facteurs favorisants ont pu intervenir. L'ergot [6] et l'extr6mit6 de la sonde de Carlens, surtout lors de l'utilisation de mandrins [2, 7, 9] ou de sondes de taille inadapt6e [2, 8, 9], peuvent blesser la muqueuse au moment de l'intubation. D'autre part, toute mobilisation brutale du sujet endormi et intub6 peut 6galement
RUPTURE BRONCHIQUE IATROGCNE
16ser les b r o n c h e s au n i v e a u du b a l l o n n e t ou de l'extr6mit6 de la s o n d e [8]. E n f i n , la fragilit6 a n o r m a l e de la m u q u e u s e , e n r e l a t i o n avec des alt6rations histologiques, h a b i t u e l l e m e n t ddceldes lors des e n d o s c o p i e s , a 6t6 6 g a l e m e n t i n c r i m i n d e [6, 7]. L a p r 6 v e n t i o n de ces accidents n6cessite u n e v6rification s y s t d m a t i q u e des s o n d e s a v a n t l ' i n t u b a tion. L e u r taille doit 6tre a d a p t d e fi la m o r p h o l o gie ( h a b i t u e l l e m e n t n °s 39 h 41 p o u r l ' h o m m e et n "S 37 ~ 39 p o u r la f e m m e ) . L ' d t a n c h d i t 6 , la symdtrie et la b o n n e c o m p l i a n c e des b a l l o n n e t s sont v6rifier. P o u r l ' i n t u b a t i o n , il est s o u h a i t a b l e de ne pus utiliser de m a n d r i n ou de l ' e n l e v e r apr6s le passage des cordes vocales [3]. Le g o n f l e m e n t du b a l l o n n e t b r o n c h i q u e , progressif, n ' e x c 6 d e pus 5 ml (2 h 3 mt sont le plus s o u v e n t suffisants). Le b a l l o n n e t n e reste gonfl6 q u ' a u cours des vdrifications du b o n p o s i t i o n n e m e n t et p e n d a n t la ventilation s61ective [3] ; il doit t o u j o u r s 6tre vid6 a v a n t d ' e t r e regonfl6, p o u r 6viter u n e i n f l a t i o n m 6 c o n n u e , d ' a u t a n t plus q u e l ' o n utilise d u p r o t o x y d e d ' a z o t e . La m o b i l i s a t i o n du p a t i e n t ( d d c u b i t u s lat6ral), t o u j o u r s tr6s d o u c e , est effectude de pr6fdr e n c e avec u n b a l l o n n e t b r o n c h i q u e ddgonfl6 [9], ce qui est en g6n6ral le cas p u i s q u e la v e n t i l a t i o n est alors bilatdrale. T o u t e s ces p r 6 c a u t i o n s p e r m e t t e n t c e r t a i n e m e n t de rdduire l ' i n c i d e n c e des rupt u r e s t r a c h 6 o b r o n c h i q u e s iatrog6nes. E n o u t r e , l ' a u s c u l t a t i o n rdpdt6e du p o u m o n controlatdral, le contr61e rdgulier des pressions d ' i n s u f f i a t i o n , des spirom6tries, de la c a p n o g r a p h i e et de la gazom6trie p e r m e t t e n t de s u s p e c t e r rapid e m e n t le diagnostic en pdriode p e r o p 6 r a t o i r e ,
417
a u t o r i s a n t ainsi le t r a i t e m e n t chirurgical i m m 6 d i a t des 16sions.
BIBLIOGRAPHIE
1. BORMD. Trachea-bronchus-rupturem wfihrend Intubationsnarkosen mit Carlens-tuben. Chirurg, 48 : 793-795, 1977. 2. BRICARD H, SILLARD B, LEROY G, QUESNEL J, SI~GOL P,
GIGNOUXM. Rupture trach6ale apr6s intubation par sonde de Carlens. Ann Chir Thorac Cardiovasc, 33: 238-241, 1979. 3. BURTON N, FALL S, LYONS T, GRAEBER G. Rupture of the
4.
left main-stem bronchus with a polyvinylchloride doublelumen tube. Chest, 83: 928-929, 1983. DE SAINT-FLORENTG. Rupture trach6ale 6tendue apr~s intubation. Nouv Press Mdd., 8 : 2287, 1979.
5. EL-BAz N. EL-GANZOURI A, GOTrSCHALK W, JENSIK R.
One-lung high-frequency positive pressure ventilation for sleeve pneumonectomy : an alternative technique. Anesth Analg, 60: 683-686, 1981. 6. FAVREJP. Incidents et accidents au cours de l'utilisation de la sonde de Carlens. Ann Anesthdsiol Fr, 17: 984-985, 1976. 7. FRANZINIM, SGARBIG. BRONZONIS, FILIBERTIG. Rottura del broncho: principale sinistro da intubazione. Minerva Chir, 38: 61-63, 1983. 8. GUERNELLI N, BRAGAGLIA RB, BRICCOLI A, MASTRORILLI M, VECCHI R. Tracheo-bronchial ruptures due to cuffed Carlens tubes. Ann Thorac Surg, 28 : 66-68, 1979. 9. LAFONT D, DARTEVELLE P, NOVIANT Y. D6chirure trach6ale
apr~s intubation par sonde de Carlens. Anesth Analg Rdahim, 38: 259-263, 1981. 10. MCKINNEY M, COPPEL DL, GIBBONSJR, COSGROVE J. A new technique for sleeve resection and major bronchial resection using twin catheters and high-frequency jet ventilation. Anaesthesia, 43: 25-26, 1988.
ABSTRACT : A case is reported of bronchial rupture due to a Carlens double-lumen tube. A 73 year old male patient was to undergo a double right lower and middle lobectomy for carcinoma. All went well and as expected until 20 min after the start of left-sided unilateral ventilation by way of the double-lumen tube. A sudden increase in the inspiratory pressures led to the discovery, first, of a leak around the cuff, and then, air bubbles in the mediastinum. Surgical exploration showed up the 4 cm long rupture in the pars membrana of the left main bronchus through which the cuff was herniating. The patient was reintubated and the rupture surgically repaired. The right upper lobe had not been ventilated for 45 min and there were signs of micro-atelectasia. The immediate postoperative course was rather stormy, with severe cardiac failure, recurring right upper lobe atelectasia and bilateral pulmonary infection. The patient was only definitely weaned from the respirator 40 days after the surgical incident. Although such complications with double-lumen tubes are rare, they must be recognized and surgically repaired very rapidly. A few simple rules to prevent these complications are discussed.
CAS
CLINIQUE
Rupture isol e de la bronche souche gauche Iors d'une intubation par sonde de Carlens Left main bronchus rupture due to a Carlens tube B. ORTOLO*, G. SAINTE-ROSE**, S. BRI~MANT*, J. LECOEUR **, M. ROUGE * • D#partement d'Anesth6sie-R6animation, et ** Service de Chirurgie,_ Centre Hospitalier, BP 1125, F 73011 Chamb6ry Codex
R~SUME: Les auteurs rapportent une observation de rupture de bronche souche gauche par sonde de Carlens au cours d'une thoracotomie droite. Le maintien d'une ventilation efficace repr6sente un des probl~mes majeurs de cet accident. I1 n6cessite un diagnostic rapide et un geste imm6diat et adapt6. Le traitement, chirurgical, n'est pas favoris6 par l'abord (thoracotomie droite). La pr6vention de ces complications semble pouvoir 6tre obtenue par quelques r~gles strictes. Mots cl6s : SYSTIE,ME RESPIRATO1RE : bronches, rupture, sonde de Carlens ; ACCIDENTS : rupture de bronche, sonde de Carlens.
Les ruptures trach6obronchiques constituent une complication rare mais grave de l'intubation par sonde de Carlens: 0,05 % ~ 1,3 % [1, 7]. L e diagnostic doit 6tre port6 pendant l'intervention c a r u n e r 6 p a r a t i o n i m m 6 d i a t e est n 6 c e s s a i r e . C e g e s t e p e u t s ' a v 6 r e r d61icat, n o t a m m e n t lors des plaies trach6obroiachiques gauches survenant au cours d'une thoracotomie droite. D'autre part, c e t t e p l a i e situ6e sur la s e u l e b r o n c h e s o u c h e f o n c t i o n n e l l e alt~re tr~s v i t e l ' h 6 m a t o s e , c a r e l l e r e n d la v e n t i l a t i o n tr~s difficile. I1 est d o n c n 6 c e s s a i r e d e c o n n a i t r e les m 6 c a n i s m e s r e s p o n s a b l e s d e ces r u p t u r e s t r a c h 6 o b r o n c h i q u e s p o u r 6 v i t e r l e u r survenue par des moyens de pr6vention efficaces.
OBSERVATION Un patient de 73 ans est hospitalis6 pour un carcinome malpighien de la bifurcation lobaire inf6rieure droite, d6couvert lors du bilan 6tiologique de bronchopneumopathies aigu~s r6cidivantes. I1 n'existe pas d'envahissement m6diastinal ~ la tomodensitom6trie. La fonction myocardique est satisfaisante. Le bilan immuno-nutritionnel est favorable. Les explorations fonctionnelles respiratoires r6v~lent un trouble obstructif discret, r6versible partiellement, avec une h6matose correcte. Le patient b6n6ficie d'une pr6paration respiratoire soutenue. Une bilobectomie inf6rieure et moyenne droite est pr6vue. Un cath6ter p6ridural cervical est mis en place le matin de l'intervention afin de r6aliser une analg6sie postopfratoire.
Requ le 15 f6vrier 1988 ; accept6 apr6s r6vision le 13 mai 1988.
L'induction est obtenue par ph6nop6ridine, m6thohexital (Bri6tal ®) et pancuronium (Pavulon ®). Apr~s une anesth6sie locale soigneuse 6tendue jusqu'~ la car6ne, l'intubation orotrach6ale avec une sonde de Carlens (n° 39 Rush), rest6rilis6e et dont les deux ballonnets ont 6t6 vErifi6s, s'est effectu6e normalement sans mandrin. L'auscultation en d6cubitus dorsal, puis en d6cubitus lat6ral gauche, est satisfaisante. La ventilation initiale est r6alis6e avec les param~tres suivants : VT ~t 600 ml, f h 16 c . min -l, FIO 2 ~t 0,5, FIN~O ~t 0,5, pression d'insuffiation maximale h 20 mmHg. La voie d'abord est une thoracotomie ant6ro-axillaire droite. La ventilation s61ective est bien tol6r6e, permettant la bilobectomie (VT: 460 m l ; f : 22 c . min-1 ; Flo2 : 0,7 ; pression d'insufflation maximale : 40 mmHg). Vingt minutes apr~s le d6but de l'exclusion pulmonaire droite, les pressions d'insuffiation s'616vent brutalement. I1 n'existe pas de signes auscultatoires en faveur d'un bronchospasme ou d'un pneumothorax. Le circuit anesth6sique v6rifi6, le r6endormissement n'am61iore pas la situation ; le patient est alors plac6 sous ventilation manuelle en oxyg~ne put. A cet instant, des fuites sont constat6es par l'orifice externe droit de la sonde de Carlens ; le t6moin du ballonnet bronchique semble d6gonfl6. Dix millilitres d'air r6introduits dans ce ballonnet ne diminuent que temporairement les fuites. La gazom6trie art6rielle, pratiqu6e pendant cet 6pisode, met en 6vidence une acidose mixte : pH h 7,34, Paco2 ~ 5,7 kPa (43 mmHg), Pao2 ~t 12,5 kPa (94 mmHg), exc~s de base 5 - 2 , 6 mmol-1-~. Le chirurgien constate la pr6sence de buUes d'air dans le m6diastin. Apr~s dissection rapide de la bifurcation bronchique et lib6ration de l'0esophage, une rupture longitudinale membraneuse de 4 cm sur la face ant6ro-interne de la bronche souche gauche est raise en 6vidence. Le ballonnet bronchique fait hernie par la d6chirure. L'inefficacit6 de la ventilation s61ective gauche, apr~s dEgonflage du ballonnet, impose l'ablation de la sonde de Carlens et la r6alisation par le chirurgien d'une
Tir6s ~ part: B. Ortoto. D6partement d'Anesth6sie, CHU, BP 217 X, 38043 Grenoble Cedex.
416 intubation s61ective bronchique gauche ~ travers la br6che, le lobe sup6rieur droit 6tant donc exclu. Le chirurgien peut alors achever le bilan 16sionnel. La ventilation reste m6diocre : p H 7,25, Paco2 ~ 7,2 kPa (54 mmHg), Pao2 & 9,6 kPa (72 mmHg). U n e nouvelle sonde d'intubation n ° 6, mise en place par voie orale et pouss6e en aval de la plaie, permet la suture bronchique par un surjet de Prol6ne 000. Le temps de ventilation s61ective aura dur6 45 rain. I1 n'a pas 6t6 constat6 de troubles h6modynamiques. En fin d'intervention, le lobe sup~rieur droit, congestionn6, semble le si6ge de nombreuses micro-at61ectasies, ne r6gressant pas sous hyperinsuffiation manuelle. Les aspirations bronchiques droites, apr~s r6intubation orotrach6ale par une sonde basse pression n ° 8, ram~nent de nombreux caillots. U n double drainage thoracique droit aspiratif est mis en place. La gazom6trie art6rielle en fin d'intervention, apr6s 125 mmol de bicarbonates, montre la persistance de l'acidose : p H ~ 7,23, Paco2 ~t 7,9 kPa (59 mmHg), Pao2 ~t 19,4 kPa (146 mmHg), exc~s de base ~ - 5 mmol • 1-1. Le patient est alors transf6r6 en r6animation. L'6volution est marqu6e par l'installation d'une incomp6tence myocardique s6v6re, n6cessitant d'importantes doses de sympathomim6tiques, en relation avec une isch6mie-16sion sous-endocardique 6tendue, am61ior6e par les d6riv6s nitr6s. Sur le plan respiratoirc, on observe une at61ectasie r~cidivante du lobe sup6rieur droit, une surinfection pulmonaire bilat6rale avec bronchorrh6e tr~s productive. Le sevrage du respirateur, r6alisfi de mani6re tr6s progressive, ne sera d6finitif qu'au quaranti6me jour postop6ratoire, en raison d'une hypox6mie persistante et d'une mauvaise tol6rance h6modynamique h raugmentation du travail respiratoire en ventilation spontan6e. II n'a pas 6t6 utilis6 de PEEP. Les fibroscopies de contr61e montrent une bonne cicatrisation des sutures bronchiques et l'absence de st~nose. Le patient sort de l'h6pital deux mois apr6s son intervention, pour un centre de r66ducation respiratoire qu'il quittera avec des fonctions cardiaque et respiratoire satisfaisantes (explorations fonctionnelles, 6chocardiographie, scintigraphie au thallium).
COMMENTAIRES
Le diagnostic de ces 16sions trach6obronchiques doit 6tre port6 pendant rintervention, ce qui permet un traitement chirurgical imm6diat limitant les complications postop6ratoires. Le plus souvent, c'est l'apparition d'une d6tresse respiratoire [6], d'une 616vation des pressions d'insuffiation [3] ou la constatation de fuites importantes [7] qui attirent l'attention ; le bullage m6diastinal en est le signe caract6ristique. Mais la symptomatologie, parfois fruste, de ces 16sions peut justifier une v6rification du m6diastin sup6rieur par le chirurgien avant la fermeture du thorax [4]. Le diagnostic est parfois port6 en p6riode postop6ratoire, devant les signes cliniques ou radiologiques de rupture trach6obronchique. La fibroscopie repr6sente alors un examen diagnostique des plus pr6cieux [7]. Le traitement m6dical (drainage aspiratif) suffit parfois [8]. En p6riode perop6ratoire, la suture simple, compl6t6e si besoin par des lambeaux p6ricardiques ou pleuraux [6, 7], permet d'obtenir une 6tanch6it6 satisfaisante. Malheureusement, les 16sions si6gent volontiers du c6t6 oppos6 ~ la
B. ORTOLO ET COLL.
thoracotomie (rupture de la bronche souche gauche au cours d'une ex6r6se pulmonaire par thoracotomie droite). Ce fait explique les difficult6s techniques rencontr6es par le chirurgien lors de la suture, notamment lorsque la localisation est ant6ro-interne comme dans l'observation pr6sent6e. Habituellement, les 16sions trach6obronchiques sont post6rieures, ~t la jonction pars flaccida pars cartilaginea [7, 9], et d'acc~s plus facile. L'anesth6siste, pour sa part, doit r6soudre rapidement les difficult6s de ventilation. Les fuites sont en g6n6ral tr6s importantes et ne peuvent ~tre 6vit6es que par une intubation et une ventilation s61ectives. Dans le cas pr6sent, la bilobectomie droite 6tait termin6e lors de la d6couverte de la r u p t u r e ; il a donc 6t6 n6cessaire de ventiler le seul poumon gauche, en excluant le lobe sup6rieur droit restant, pour obtenir une h6matose acceptable. Cette insuffiation s61ective n6eessite une r6intubation apr6s l'ablation de la sonde de Carlens. Elle peut ~tre r6alis6e par le chirurgien h travers la br~ehe ou par l'anesth6siste (voie buccale) ; l'extr6mit6 de la sonde doit ~tre plac6e, sous contr61e de la vue, en aval de la rupture. Seule une sonde orale permettra la suture bronchique. La jet-ventilation ~ haute fr6quence est une alternative s6duisante pour assurer l'h6matose au cours de ces accidents. Cette technique, aux indications multiples, a d6j~ 6t6 utilis~e en chirurgie thoracique lors de pneumonectomies [5] et lots de r6sections-anastomoses trach6ales ou bronchiques [10]. Dans le cas pr6sent, il est probable que la ventilation du poumon gauche dans sa totalit6 n'aurait pas 6t6 possible, en raison de l'extension de la plaie bronchique gauche jusqu'~ la proximit6 de la bifurcation avec la bronche lobaire sup6rieure. Le cath6ter de jet-ventilation plac6 dans la bronche gauche n'aurait pas b6n6fici6 d'une distance de bronche saine suffisante pour permettre l'effet Venturi. Plusieurs m6canismes ont 6t6 incrimin6s dans la gen6se des ruptures trach6obronchiques, mais le r61e du ballonnet retrouv6 ext6rioris6 au travers de la d6chirure semble d6terminant dans cette observation. En effet, son gonflement trop rapide ou excessif au-del~ des possibilit6s d'adaptation de la paroi membraneuse [8, 9] peut suffire ~ d6chirer la bronche. Mais les ballonnets asym6triques des sondes rest6rilis6es, ~ l'61asticit6 alt6r6e, traumatisent 6galement la muqueuse trach6obronchique [4, 7, 9]. Enfin, le protoxyde d'azote peut induire ~ lui seul une inflation du ballonnet par diffusion [1, 3, 7]. D'autres facteurs favorisants ont pu intervenir. L'ergot [6] et l'extr6mit6 de la sonde de Carlens, surtout lors de l'utilisation de mandrins [2, 7, 9] ou de sondes de taille inadapt6e [2, 8, 9], peuvent blesser la muqueuse au moment de l'intubation. D'autre part, toute mobilisation brutale du sujet endormi et intub6 peut 6galement
RUPTURE BRONCHIQUE IATROGCNE
16ser les b r o n c h e s au n i v e a u du b a l l o n n e t ou de l'extr6mit6 de la s o n d e [8]. E n f i n , la fragilit6 a n o r m a l e de la m u q u e u s e , e n r e l a t i o n avec des alt6rations histologiques, h a b i t u e l l e m e n t ddceldes lors des e n d o s c o p i e s , a 6t6 6 g a l e m e n t i n c r i m i n d e [6, 7]. L a p r 6 v e n t i o n de ces accidents n6cessite u n e v6rification s y s t d m a t i q u e des s o n d e s a v a n t l ' i n t u b a tion. L e u r taille doit 6tre a d a p t d e fi la m o r p h o l o gie ( h a b i t u e l l e m e n t n °s 39 h 41 p o u r l ' h o m m e et n "S 37 ~ 39 p o u r la f e m m e ) . L ' d t a n c h d i t 6 , la symdtrie et la b o n n e c o m p l i a n c e des b a l l o n n e t s sont v6rifier. P o u r l ' i n t u b a t i o n , il est s o u h a i t a b l e de ne pus utiliser de m a n d r i n ou de l ' e n l e v e r apr6s le passage des cordes vocales [3]. Le g o n f l e m e n t du b a l l o n n e t b r o n c h i q u e , progressif, n ' e x c 6 d e pus 5 ml (2 h 3 mt sont le plus s o u v e n t suffisants). Le b a l l o n n e t n e reste gonfl6 q u ' a u cours des vdrifications du b o n p o s i t i o n n e m e n t et p e n d a n t la ventilation s61ective [3] ; il doit t o u j o u r s 6tre vid6 a v a n t d ' e t r e regonfl6, p o u r 6viter u n e i n f l a t i o n m 6 c o n n u e , d ' a u t a n t plus q u e l ' o n utilise d u p r o t o x y d e d ' a z o t e . La m o b i l i s a t i o n du p a t i e n t ( d d c u b i t u s lat6ral), t o u j o u r s tr6s d o u c e , est effectude de pr6fdr e n c e avec u n b a l l o n n e t b r o n c h i q u e ddgonfl6 [9], ce qui est en g6n6ral le cas p u i s q u e la v e n t i l a t i o n est alors bilatdrale. T o u t e s ces p r 6 c a u t i o n s p e r m e t t e n t c e r t a i n e m e n t de rdduire l ' i n c i d e n c e des rupt u r e s t r a c h 6 o b r o n c h i q u e s iatrog6nes. E n o u t r e , l ' a u s c u l t a t i o n rdpdt6e du p o u m o n controlatdral, le contr61e rdgulier des pressions d ' i n s u f f i a t i o n , des spirom6tries, de la c a p n o g r a p h i e et de la gazom6trie p e r m e t t e n t de s u s p e c t e r rapid e m e n t le diagnostic en pdriode p e r o p 6 r a t o i r e ,
417
a u t o r i s a n t ainsi le t r a i t e m e n t chirurgical i m m 6 d i a t des 16sions.
BIBLIOGRAPHIE
1. BORMD. Trachea-bronchus-rupturem wfihrend Intubationsnarkosen mit Carlens-tuben. Chirurg, 48 : 793-795, 1977. 2. BRICARD H, SILLARD B, LEROY G, QUESNEL J, SI~GOL P,
GIGNOUXM. Rupture trach6ale apr6s intubation par sonde de Carlens. Ann Chir Thorac Cardiovasc, 33: 238-241, 1979. 3. BURTON N, FALL S, LYONS T, GRAEBER G. Rupture of the
4.
left main-stem bronchus with a polyvinylchloride doublelumen tube. Chest, 83: 928-929, 1983. DE SAINT-FLORENTG. Rupture trach6ale 6tendue apr~s intubation. Nouv Press Mdd., 8 : 2287, 1979.
5. EL-BAz N. EL-GANZOURI A, GOTrSCHALK W, JENSIK R.
One-lung high-frequency positive pressure ventilation for sleeve pneumonectomy : an alternative technique. Anesth Analg, 60: 683-686, 1981. 6. FAVREJP. Incidents et accidents au cours de l'utilisation de la sonde de Carlens. Ann Anesthdsiol Fr, 17: 984-985, 1976. 7. FRANZINIM, SGARBIG. BRONZONIS, FILIBERTIG. Rottura del broncho: principale sinistro da intubazione. Minerva Chir, 38: 61-63, 1983. 8. GUERNELLI N, BRAGAGLIA RB, BRICCOLI A, MASTRORILLI M, VECCHI R. Tracheo-bronchial ruptures due to cuffed Carlens tubes. Ann Thorac Surg, 28 : 66-68, 1979. 9. LAFONT D, DARTEVELLE P, NOVIANT Y. D6chirure trach6ale
apr~s intubation par sonde de Carlens. Anesth Analg Rdahim, 38: 259-263, 1981. 10. MCKINNEY M, COPPEL DL, GIBBONSJR, COSGROVE J. A new technique for sleeve resection and major bronchial resection using twin catheters and high-frequency jet ventilation. Anaesthesia, 43: 25-26, 1988.
ABSTRACT : A case is reported of bronchial rupture due to a Carlens double-lumen tube. A 73 year old male patient was to undergo a double right lower and middle lobectomy for carcinoma. All went well and as expected until 20 min after the start of left-sided unilateral ventilation by way of the double-lumen tube. A sudden increase in the inspiratory pressures led to the discovery, first, of a leak around the cuff, and then, air bubbles in the mediastinum. Surgical exploration showed up the 4 cm long rupture in the pars membrana of the left main bronchus through which the cuff was herniating. The patient was reintubated and the rupture surgically repaired. The right upper lobe had not been ventilated for 45 min and there were signs of micro-atelectasia. The immediate postoperative course was rather stormy, with severe cardiac failure, recurring right upper lobe atelectasia and bilateral pulmonary infection. The patient was only definitely weaned from the respirator 40 days after the surgical incident. Although such complications with double-lumen tubes are rare, they must be recognized and surgically repaired very rapidly. A few simple rules to prevent these complications are discussed.