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2009) im Gesundheitswesen: Betrachtung aus arbeitsmedizinischer und virologischer Sicht
Sabine Wicker Holger F. Rabenau
Summary Despite decades of effort to encourage health care workers (HCWs) to be immunized against seasonal influenza, vaccination coverage remains insufficient. Efforts to vaccinate German HCWs against ‘‘swine flu’’ (Influenza A H1N1/2009) began when H1N1/ 2009-vaccine became available at the end of October 2009. In all probability, less than 20% of HCWs had been vaccinated until January 2010. Unvaccinated HCWs who become infected risk transmitting the flu virus to their family, co-workers or patients, who often are at high risk of severe influenza. The current high percentage of unvaccinated HCWs highlights the need to strengthen measures to improve seasonal influenza as well as H1N1-vaccination coverage among HCWs.
Saisonale Influenza und Neue Grippe (Influenza A H1N1/2009) im Gesundheitswesen: Betrachtung aus arbeitsmedizinischer und virologischer Sicht Zusammenfassung. Trotz jahrzehntelanger Bemu¨hungen medizinisches Personal von der Notwendigkeit der Influenzaimpfung zu u¨berzeugen, sind die Impfraten nach wie vor ungenu¨gend. Nachdem der H1N1-Impfstoff Ende Oktober 2009 in Deutschland zur Verfu¨gung stand, begannen Maßnahmen zur Durchimpfung des medizinischen Personals. Ho¨chstwahrscheinlich weniger als 20% der Mitarbeiter des Gesundheitswesens haben sich bis Januar 2010 gegen H1N1/2009 impfen lassen. Ungeimpfte Mitarbeiter des Gesundheitswesens, die sich mit Influenza infizieren, ko¨nnen sowohl ihre Familie, ihre Kollegen, als auch ihre Patienten, die ha¨ufig ein erho¨htes Risiko fu¨r schwere Infektionsverla¨ufe aufweisen, anstecken. Die aktuell niedrigen Durchimpfungsraten des medizinischen Personals machen deutlich, dass sowohl Maßnahmen zur Erho¨hung der saisonalen Impfquote als auch zur H1N1-Impfrate erforderlich sind. Schlu¨sselwo¨rter. Influenza, Influenzaimpfraten, Maßnahmen zum Infektionsschutz, Mitarbeiter im Gesundheitswesen, neue Influenza.
Keywords. Influenza, influenza immunization rates, infection control measures, healthcare workers, novel influenza.
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Krh.-Hyg. + Inf.verh. 32 Heft 2 (2010): 42–45 http://www.elsevier.de/khinf
Hintergrund Mitarbeiter im Gesundheitswesen haben aufgrund ihrer Ta¨tigkeit ein erho¨htes Infektionsrisiko gegenu¨ber Influenza und ko¨nnen daru¨ber hinaus die Erkrankung auf die Patienten u¨bertragen [1,3,19]. Um nosokomiale Influenzau¨bertragungen zu vermeiden, sollten die Mitarbeiter des Gesundheitswesens gegen Influenza geimpft werden und krankenhaushygienische Schutzmaßnahmen (z.B. Ha¨ndedesinfektion, Tragen von Mund- bzw. Atemschutz, Fla¨chendesinfektion) mu¨ssen konsequent beachtet werden. Das Robert Koch-Institut (RKI) empfiehlt die Influenzaimpfung fu¨r medizinisches Personal seit Anfang der 80-iger Jahre. Die Kostenu¨bernahme der Impfung durch den Arbeitgeber ist u¨ber die Biostoffverordnung y15 und die Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge Anhang Teil 2 (http://www.bmas.de/portal/30020/ ArbMedVV.html) geregelt. Dessen ungeachtet ist die Akzeptanz der Influenza-
impfung beim medizinischen Personal, sowohl im nationalen als auch im internationalen Umfeld gering. Impfprogramme auf freiwilliger Basis erreichen nur selten Impfquoten von u¨ber 50% [11,17,18]. Wa¨hrend einer gewo¨hnlichen Influenzasaison infizieren sich circa 5–15% der Erwachsenen und bis zu einem Viertel der ungeimpften Bescha¨ftigten im Gesundheitswesen mit einem der zirkulierenden Influenzaviren [15]. In Deutschland fu¨hren saisonale Influenzawellen durchschnittlich zu 1 bis 5 Millionen zusa¨tzlichen Arztkonsultationen, scha¨tzungsweise 5.000 bis 20.000 zusa¨tzlichen Krankenhauseinweisungen und circa 8.000 bis 11.000 Todesfa¨llen [13].
Neue Grippe (Influenza A H1N1/ 2009) Schweinegrippe ’’ ’’
Seasonal Influenza and Novel Influenza A (H1N1) 2009 in Health Care: Considerations of Occupational Health and Virology
ORIGINALIA
Seit dem Auftreten der Neuen Grippe (Influenza A H1N1/2009) (siehe Abb. 1)
im April 2009 sind bis zum 9. Ma¨rz 2010 laut Arbeitsgemeinschaft Influenza (AGI) und dem RKI insgesamt 225.921 Fa¨lle der Neuen Grippe in Deutschland gemeldet worden (http://www.rki.de/cln_ 179/nn_205760/DE/Content/InfAZ/I/Influenza/IPV/IPV__Node.html?__nnn=true). Nach Angaben des European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) [4] sind in Europa bis zum 5. Ma¨rz 2010 insgesamt 1.592 (http://ecdc.europa.eu/ en/activities/surveillance/EISN/Newsletter/ 100122_EISN_Weekly_Influenza_ Surveillance_Overview.pdf) und weltweit 16.455 Menschen an der Neuen Grippe gestorben [4]. In der Regel sind die Erkrankungen in Deutschland milde verlaufen, es kam jedoch auch zu einzelnen schwerwiegenden Krankheitsverla¨ufen. Bis zum 9. Ma¨rz 2010 sind insgesamt 243 Todesfa¨lle an das RKI u¨bermittelt worden, 84% der Erkrankten waren ju¨nger als 60 Jahre. Diese Altersverteilung unterscheidet die pandemische Influenza von der saisonalen Influenza und bewirkt, dass die Zahl der verlorenen Lebensjahre durch die Neue Grippe ho¨her sein ko¨nnte als bei der saisonalen Influenza.
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat am 13. Juli 2009 (http://www.who.int/ csr/disease/swineflu/notes/h1n1_vaccine_ 20090713/en/index.html) und die Sta¨ndige Impfkommission (STIKO) am RKI am 12. Oktober und am 14. Dezember 2009 Empfehlungen fu¨r die Impfungen gegen
Da das H1N1/2009-Virus sowohl in Amerika als auch Europa das derzeit vorherrschende Influenzavirus ist, muss damit gerechnet werden, dass es auch in der kommenden Grippesaison in der Bevo¨lkerung zirkulieren wird [2]. Aus diesem Grund ist es wichtig, den H1N1/ 2009-Virusstamm in den saisonalen Grippeimpfstoff zu integrieren. Bei den Vakzinen fu¨r die Su¨dhalbkugel, die im Februar 2010 geliefert wurden, ist dies bereits geschehen und auch in den Influenzaimpfstoffen fu¨r die Saison 2010/11 fu¨r die Nordhalbkugel wird der H1N1/ 2009-Virusstamm enthalten sein. (http://www.who.int/csr/ disease/influenza/recommen-
dations2010south/en/index. html). (http://www.who.int/csr/disease/influenza/ vaccine_north2010_11/en/index.html). Noch unklar ist, ob Personen, die sich in der Saison 2009/2010 gegen die Neue Grippe haben impfen lassen, auch in der Saison 2010/2011 vor H1N1 geschu¨tzt sind. Valide Daten zur Dauer des Impfschutzes liegen momentan noch nicht vor (Stand 11.3.2010).
H1N1 im Gesundheitswesen Der Ausbruch der hochkontagio¨sen Neuen Grippe stellte eine Herausforderung vor allem fu¨r den o¨ffentlichen Gesundheitsdienst sowie fu¨r die mit der Akutversorgung der betroffenen Patienten betrauten Abteilungen und ebenso fu¨r die Krankenhaushygiene und die Arbeitsmedizin dar [6]. Insbesondere Krankenha¨user der unabdingbaren Notfallversorgung hatten zu Beginn der Pandemie eine Vielzahl von Verdachtsfa¨llen zu untersuchen und Erkrankte zu behandeln.
Maßnahmen und Erfahrungen aus der Sicht eines deutschen Universita¨tsklinikums: 1. Verdacht auf H1N1/2009-Berufskrankheit Ende Juli 2009 erkrankte eine 27-ja¨hrige Mitarbeiterin der Zentralen Notaufnahme des Universita¨tsklinikums an einer akuten H1N1/2009-Infektion, sie hatte in den Tagen zuvor Patienten mit der Neuen Grippe versorgt. Die Mitarbeiterin musste sechs Tage stationa¨r behandelt werden. Die Erkrankung wurde dem zusta¨ndigen Unfallversicherungstra¨ger als Verdacht auf eine BK 3101 ( Infektionskrankheiten, ’’ wenn der Versicherte im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium ta¨tig war oder durch eine andere Ta¨tigkeit der Infektionsgefahr in a¨hnlichem Maße besonders ausgesetzt war ) gemeldet [19]. Um nosokomiale Infektionsketten zu unterbrechen, trug das Personal mit direktem Patientenkontakt im Anschluss an dieses Ereignis vom 29. Juli bis 10. August 2009 einen chirurgischen Mundschutz. Im weiteren Zeitverlauf wurden ’’
Abb. 1. Elektronenmikroskopische Darstellung eines Influenza-Virus (Familie: Orthomyxoviridae), Durchmesser ca. 80 120 nm, pleomorph (Bild: Institut fu¨r Medizinische Virologie, Universita¨tsklinik Frankfurt am Main).
die Neue Grippe ausgesprochen [14]. Der Impfung der Mitarbeiter des Gesundheitswesens wurde eine hohe Priorita¨t eingera¨umt. Allerdings ist die Akzeptanz der H1N1-Impfung (Stand: 11.3.2010) sowohl beim medizinischen Personal als auch bei der Normalbevo¨lkerung gering. In Deutschland wurden bisher lediglich Durchimpfungsraten von scha¨tzungsweise 15% bei A¨rzten erreicht, auch in den USA ist die H1N1-Impfrate des medizinischen Personals nur geringfu¨gig besser und lag im Januar 2010 bei 22,3% [12,16]. In Europa haben sich bisher 36,4 Millionen und in den USA 61 Millionen Menschen gegen die Neue Influenza impfen lassen (Stand Januar 2010). Die gemeldeten Impfreaktionen waren u¨berwiegend mild. Ein Anstieg schwerer oder ungewo¨hnlicher Impfkomplikationen sei laut Europa¨ischer Arzneimittelbeho¨rde (EMEA) nicht erkennbar. Insgesamt 18 Fa¨lle eines Guillain-Barre´ Syndroms wurden im zeitlichen Zusammenhang mit einer H1N1Impfung gemeldet (bis max. 25 Tage nach der Impfung). Eine Ha¨ufung ist aus Sicht der EMEA nicht erkennbar, da aufgrund der Hintergrund-Inzidenz 32 Fa¨lle zu erwarten gewesen wa¨ren (Inzidenz 2/ 100.000) [5]. Nachdem die Neue Grippe anfa¨nglich als große Gefahr eingescha¨tzt und Massenimpfungen beschlossen wurden, stellen sich nun viele La¨nder die Frage, was sie mit dem u¨berschu¨ssigen Pandemie-Impfstoff machen sollen [10].
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Anfang November 2009 wurde eine 39-ja¨hrige Patientin am Universita¨tsklinikum intensivmedizinisch betreut, die Beatmung erfolgte aufgrund der Schwere der Erkrankung mit einem besonderen Beatmungsverfahren (Extrakorporale Membranoxygenierung). Am 1. Dezember 2009 starb ein 48-ja¨hriger Patient mit einer nachgewiesenen H1N1-Infektion am Universita¨tsklinikum.
Saisonale und pandemische Influenzaimpfung Am 11. Juni 2009 wurde von der WHO die Pandemiephase 6 fu¨r die Neue Influenza
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Im Rahmen mehrerer anonymer Fragebogenerhebungen ermittelten wir am Universita¨tsklinikum Frankfurt am Main die Einstellungen des medizinischen Personals zur Influenzaimpfung. Entsprechend unserer Erhebungen, waren die ha¨ufigsten vorgebrachten Argumente: – die Mitarbeiter sahen kein spezifisches Risiko fu¨r sich (42,3%), – die Angst vor Nebenwirkungen der Impfung (29,1%), – die fehlende U¨berzeugung einer hinreichenden Schutzwirkung des Influenza-Impfstoffes (28,0%), – die Annahme, Grippe sei keine ’’ schwerwiegende Erkrankung (17,7%) und – die Influenzaimpfung ko¨nne selbst ’’ eine Influenza auslo¨sen (17,1%). ’’
’’
3. Schwere klinische Krankheitsverla¨ufe:
Warum aber reagieren viele Mitarbeiter des Gesundheitswesens mit so großer Ablehnung auf die Influenzaimpfung?
’’
Am Universita¨tsklinikum Frankfurt am Main wird seit der Influenzaimpfsaison 2003/2004 versta¨rkt auf die Notwendigkeit der Influenzaimpfung des medizinischen Personals hingewiesen. Seitdem konnten die Influenzaimpfraten kontinuierlich gesteigert werden [20]. Vom 26. Oktober bis 11. Ma¨rz 2010 wurden im Betriebsa¨rztlichen Dienst des Universita¨tsklinikums insgesamt 1.916 H1N1-Impfungen bei den Bescha¨ftigen des Universita¨tsklinikums sowie den Human- und Zahnmedizinstudenten der Universita¨t durchgefu¨hrt. Insgesamt 36,3% der Mitarbeiter wurden gegen H1N1/2009 ( Schweinegrippe ) und ’’ 40,5% der Bescha¨ftigten wurden gegen die saisonale Influenza geimpft (Stand: 11.3.2010). Damit liegt sowohl die Impfrate gegenu¨ber der saisonalen Influenza als auch gegenu¨ber der Schweinegrippe ’’ deutlich u¨ber den Impfraten des medizinischen Personals in Deutschland (saisonale Influenza circa 22%, H1N1/2009 scha¨tzungsweise 15%).
Hierbei zeigte sich, dass das Pflegepersonal ha¨ufiger (31,6%) Angst vor Nebenwirkungen hat, wa¨hrend das a¨rztliche Personal vor allem die Effizienz des Impfstoffes anzweifelt (42,6%) [20].
beispielsweise Impfangebote direkt vor Ort Die Impfung kommt zu den ’’ Mitarbeitern , sowie umfangreiche Informationen und Aufkla¨rung der Bescha¨ftigten. Durch eine Dienstanweisung, dass alle Influenza-ungeimpften Mitarbeiter mit direktem Patientenkontakt einen chirurgischen Mundschutz tragen mu¨ssen, stieg die Impfrate im Jahr 2009 auf u¨ber 50% [20]. A¨hnlich wie im Universita¨tsklinikum Iowa, in dem die geimpften Mitarbeiter einen Sticker mit ‘‘I got it’’ tragen [8], empfiehlt das Kinderspital Zu¨rich seinen geimpften Personal, einen Pin Gemeinsam gegen die Grippe – ich bin ’’ geimpft! zu tragen. ’’
2. Influenzaimpfungen am Universita¨tsklinikum
ausgerufen. Um den Verlauf eines pandemisches Geschehen zu beeinflussen, ist es wichtig fru¨hzeitig zu impfen, bereits Impfraten von 20% ko¨nnen den Pandemieverlauf nachhaltig beeinflussen [9]. In Deutschland waren ab Ende Oktober 2009 adjuvantierte Impfstoffe gegen die Neue Grippe vorhanden. Wenngleich, die Influenzaimpfung die wirksamste und kosteneffektivste pra¨ventive Maßnahme zur Beka¨mpfung der Influenza darstellt, ist die Impfakzeptanz – a¨hnlich wie bei der saisonalen Influenza – bei medizinischem Personal gering [12]. Gerade unter den Mitarbeitern des Pflegedienstes, die am meisten Kontakt mit den Patienten haben und diese durch eine Ansteckung gefa¨hrden ko¨nnten, sind die Impfraten ungenu¨gend.
’’
keine nosokomialen Infektionen mehr nachgewiesen. Es traten jedoch H1N1-Infektionen auf, die sich die Mitarbeiter im privaten Bereich zugezogen hatten. Fu¨r den Umgang mit an H1N1-erkrankten Personal wurden von einem Expertengremium Handlungsanweisungen zum klinikumsinternen Vorgehen erarbeitet um so nosokomiale Infektionen zu vermeiden.
Mit dieser – betont freiwilligen – Aktion sollen die Mitarbeiter zur Diskussion u¨ber die Impfung angeregt werden. Die Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektoren vero¨ffentlichte am 26. November 2009 eine Empfehlung, dass nicht geimpftes medizinisches Personal mit Patientenkontakt eine Maske tragen solle (www.gdk-cds.ch). Das Centers of Disease Control (CDC), die Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) und die Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) empfehlen, dass Mitarbeiter mit direktem Patientenkontakt, die eine Influenzaimpfung ablehnen, eine Erkla¨rung unterschreiben sollten, dass sie nach entsprechender Aufkla¨rung die angebotene Impfung trotz der offiziellen Empfehlungen nicht durchfu¨hren lassen wollen [7]. Auch daru¨ber hinaus gibt es weitergehende Regelungen in den USA; das Virginia Mason Medical Center fordert beispielsweise seit 2004 verpflichtende Influenzaimpfungen fu¨r Mitarbeiter, hierdurch wurden Impfraten von 98% erreicht [17].
Fazit fu¨r die Praxis Maßnahmen zur Steigerung von Influenzaimpfraten Maßnahmen zur Steigerung der Influenzaimpfraten am Universita¨tsklinikum Frankfurt am Main umfassen
Die niedrigen Influenzaimpfraten des medizinischen Personals gefa¨hrden Patienten und Bescha¨ftigte sowie die Aufrechterhaltung eines funktionierenden Gesundheitsbetriebes wa¨hrend eines Influenzaausbruches.
Zur Erho¨hung der Impfraten bieten sich vielfa¨ltige Maßnahmen an, hier ist eine interdisziplina¨re Zusammenarbeit mit den verschiedenen Fachrichtungen gefordert. Die Bescha¨ftigten sollten mit soliden Informationen versorgt werden, hierbei gilt es sowohl eine Verharmlosung als auch eine Dramatisierung der aktuellen Situation zu vermeiden.
[10] [11]
[12]
Literatur [1] Blachere, F.M., Lindsley, W.G., Pearce, T.A., Anderson, S.E., Fisher, M., Khakoo, R., Meade, B.J., Lander, O., Davis, S., Thewlis, R.E., Celik, I., Chen, B.T., Beezhold, D.H., 2009. Measurement of airborne influenza virus in a hospital emergency department. CID 48, 438–440. [2] Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2009. Update: influenza activity – United States, August 30– October 31, 2009. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 58, 1236–1241. [3] Daugherty, E.L., Perl, T.M., Rubinson, L., Bilderback, A., Rand, C.S., 2009. Survey study of knowledge, attitudes, and expected behaviors of critical clinicans regarding an influenza pandemic. Infect Control Hosp Epidemiolol 30, 1143–1149. [4] European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Surveillance Report – Weekly influenza surveillance overview Ladbar unter: http://ecdc.europa.eu/en/ publications/Publications/Forms/ECDC_ DispForm.aspx?ID=482. Letzter Zugriff: 11.3.2010. [5] European Medicines Agency (EMEA) Sixth pandemic pharmacovigilance weekly update. Ladbar unter: http://www. ema.europa.eu/influenza/updates.html. Letzter Zugriff: 11.3.2010. [6] Goodwin, R., Haque, S., Neto, F., Myers, L., 2009. Initial psychological responses to Influenza A, H1N1 (‘‘Swine flu’’). BMC Infectious Diseases 9, 166. [7] L.R. Greene, T.A. Cain, S.A. Dolan, et al., APIC Position Paper: Influenza immunization of Healthcare Personnel, Ladbar unter: http://www.apic.org/AM/Template. cfm?Section=Home1&TEMPLATE=/CM/ ContentDisplay.cfm&CONTENTFILEID=11049. Letzter Zugriff 11.3.2010. [8] Kuntz, J.L., Holley, S., Helms, C.M., Cavanaugh, J.E., Berg, J.V., Herwaldt, L.A., Polgreen, P.M., 2008. Use of a pandemic drill to increase rates of influenza vaccination among healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol 29, 111–115. [9] B.C. Lee, S.T. Brown, P.C. Cooley, R.K. Zimmerman, W.D. Wheaton, S.M. Zimmer, J.J. Grefenstette, T.M. Assi, T.J.
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
Furphy, D.K. Wagener, D.S. Burke, A computer simulation of employee vaccination to mitigate an influenza epidemic. Am J Prev Med (2010) in press. Ofri, D., 2009. The emotional epidemiology of H1N1 influenza vaccination. N Engl J Med 361, 2594–2595. Poland, G.A., Tosh, P., Jacobson, R.M., 2005. Requiring influenza vaccination for health care workers: seven truths we must accept. Vaccine 23, 2251–2255. Rieser, S., 2010. Schweinegrippe. Kritik an Impfunlust der A¨rzte. Dtsch Arztebl 107, 1–2. Robert Koch-Institut (RKI): Influenza (Saisonale Influenza, Neue (pandemische) Influenza A/H1N1, Avia¨re Influenza) RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten – Merkbla¨tter fu¨r A¨rzte. Stand 21.12.2009. (2009a). Ladbar unter: http://www.rki.de/cln_091/nn_200120/ DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/ Ratgeber__Mbl__Influenza.html. Letzter Zugriff am 11.3.2010. Robert Koch-Institut (RKI): Mitteilung der Sta¨ndigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut Impfung gegen die Neue Influenza A (H1N1). Epidemiologisches Bulletin 50/2009 (2009b). Salgado, C.D., Farr, B.M., Hall, K.K., Hayden, F.G., 2002. Influenza in the acute hospital setting. Lancet Infect Dis 2, 145–155. Singleton, J.A., Santibanez, T.A., Lu, P.J., Ding, H., Euler, G.L., Armstrong, G.L., Bell, B.P., Town, M., Balluz, L., 2010. Interim results: Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent vaccination coverage – United States, October–December 2009. MMWR 59, 1–5. Talbot, T.R., 2008. Improving rates of influenza vaccination among healthcare workers: educate; motivate; mandate? Infect Control Hosp Epidemiol 29, 107–110. Wicker, S., Doerr, H.W., Gottschalk, R., Rabenau, H.F., 2007. R. Allwinn: Influenza: Akzeptanz der Schutzimpfung bei medizinischem Personal – Auswertung zur Influenzasaison 2006/2007. Dtsch Med Wochenschr 132, 1683–1687. Wicker, S., Rabenau, H.F., Bickel, M., Wolf, T., Brodt, R., Brandt, C., Berger, A., Doerr, H.W., Lehmann, R., 2009. Neue Grippe H1N1/2009: Infektionsu¨bertragung auf medizinisches Personal. Dtsch Med Wochenschr 134, 2443–2446. Wicker, S., Rabenau, H.F., Kempf, V.A.J., Brandt, C., 2009. Influenzaimpfungen bei medizinischem Personal: Selbstschutz und Patientenschutz. Dtsch Arztebl 36, 567–572.
Korrespondenzadresse Frau Dr. med. Dr. med. habil Sabine Wicker Betriebsa¨rztlicher Dienst Klinikum der Johann Wolfgang GoetheUniversita¨t Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main Tel.: 069-63014511 Fax: 069-63016385 E-mail: [email protected]
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Saisonale Influenza und Neue Grippe (Influenza A H1N1/2009) im Gesundheitswesen: Betrachtung aus arbeitsmedizinischer und virologischer Sicht Zusammenfassung. Trotz jahrzehntelanger Bemu¨hungen medizinisches Personal von der Notwendigkeit der Influenzaimpfung zu u¨berzeugen, sind die Impfraten nach wie vor ungenu¨gend. Nachdem der H1N1-Impfstoff Ende Oktober 2009 in Deutschland zur Verfu¨gung stand, begannen Maßnahmen zur Durchimpfung des medizinischen Personals. Ho¨chstwahrscheinlich weniger als 20% der Mitarbeiter des Gesundheitswesens haben sich bis Januar 2010 gegen H1N1/2009 impfen lassen. Ungeimpfte Mitarbeiter des Gesundheitswesens, die sich mit Influenza infizieren, ko¨nnen sowohl ihre Familie, ihre Kollegen, als auch ihre Patienten, die ha¨ufig ein erho¨htes Risiko fu¨r schwere Infektionsverla¨ufe aufweisen, anstecken. Die aktuell niedrigen Durchimpfungsraten des medizinischen Personals machen deutlich, dass sowohl Maßnahmen zur Erho¨hung der saisonalen Impfquote als auch zur H1N1-Impfrate erforderlich sind. Schlu¨sselwo¨rter. Influenza, Influenzaimpfraten, Maßnahmen zum Infektionsschutz, Mitarbeiter im Gesundheitswesen, neue Influenza.
Keywords. Influenza, influenza immunization rates, infection control measures, healthcare workers, novel influenza.
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Hintergrund Mitarbeiter im Gesundheitswesen haben aufgrund ihrer Ta¨tigkeit ein erho¨htes Infektionsrisiko gegenu¨ber Influenza und ko¨nnen daru¨ber hinaus die Erkrankung auf die Patienten u¨bertragen [1,3,19]. Um nosokomiale Influenzau¨bertragungen zu vermeiden, sollten die Mitarbeiter des Gesundheitswesens gegen Influenza geimpft werden und krankenhaushygienische Schutzmaßnahmen (z.B. Ha¨ndedesinfektion, Tragen von Mund- bzw. Atemschutz, Fla¨chendesinfektion) mu¨ssen konsequent beachtet werden. Das Robert Koch-Institut (RKI) empfiehlt die Influenzaimpfung fu¨r medizinisches Personal seit Anfang der 80-iger Jahre. Die Kostenu¨bernahme der Impfung durch den Arbeitgeber ist u¨ber die Biostoffverordnung y15 und die Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge Anhang Teil 2 (http://www.bmas.de/portal/30020/ ArbMedVV.html) geregelt. Dessen ungeachtet ist die Akzeptanz der Influenza-
impfung beim medizinischen Personal, sowohl im nationalen als auch im internationalen Umfeld gering. Impfprogramme auf freiwilliger Basis erreichen nur selten Impfquoten von u¨ber 50% [11,17,18]. Wa¨hrend einer gewo¨hnlichen Influenzasaison infizieren sich circa 5–15% der Erwachsenen und bis zu einem Viertel der ungeimpften Bescha¨ftigten im Gesundheitswesen mit einem der zirkulierenden Influenzaviren [15]. In Deutschland fu¨hren saisonale Influenzawellen durchschnittlich zu 1 bis 5 Millionen zusa¨tzlichen Arztkonsultationen, scha¨tzungsweise 5.000 bis 20.000 zusa¨tzlichen Krankenhauseinweisungen und circa 8.000 bis 11.000 Todesfa¨llen [13].
Neue Grippe (Influenza A H1N1/ 2009) Schweinegrippe ’’ ’’
Seasonal Influenza and Novel Influenza A (H1N1) 2009 in Health Care: Considerations of Occupational Health and Virology
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Seit dem Auftreten der Neuen Grippe (Influenza A H1N1/2009) (siehe Abb. 1)
im April 2009 sind bis zum 9. Ma¨rz 2010 laut Arbeitsgemeinschaft Influenza (AGI) und dem RKI insgesamt 225.921 Fa¨lle der Neuen Grippe in Deutschland gemeldet worden (http://www.rki.de/cln_ 179/nn_205760/DE/Content/InfAZ/I/Influenza/IPV/IPV__Node.html?__nnn=true). Nach Angaben des European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) [4] sind in Europa bis zum 5. Ma¨rz 2010 insgesamt 1.592 (http://ecdc.europa.eu/ en/activities/surveillance/EISN/Newsletter/ 100122_EISN_Weekly_Influenza_ Surveillance_Overview.pdf) und weltweit 16.455 Menschen an der Neuen Grippe gestorben [4]. In der Regel sind die Erkrankungen in Deutschland milde verlaufen, es kam jedoch auch zu einzelnen schwerwiegenden Krankheitsverla¨ufen. Bis zum 9. Ma¨rz 2010 sind insgesamt 243 Todesfa¨lle an das RKI u¨bermittelt worden, 84% der Erkrankten waren ju¨nger als 60 Jahre. Diese Altersverteilung unterscheidet die pandemische Influenza von der saisonalen Influenza und bewirkt, dass die Zahl der verlorenen Lebensjahre durch die Neue Grippe ho¨her sein ko¨nnte als bei der saisonalen Influenza.
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat am 13. Juli 2009 (http://www.who.int/ csr/disease/swineflu/notes/h1n1_vaccine_ 20090713/en/index.html) und die Sta¨ndige Impfkommission (STIKO) am RKI am 12. Oktober und am 14. Dezember 2009 Empfehlungen fu¨r die Impfungen gegen
Da das H1N1/2009-Virus sowohl in Amerika als auch Europa das derzeit vorherrschende Influenzavirus ist, muss damit gerechnet werden, dass es auch in der kommenden Grippesaison in der Bevo¨lkerung zirkulieren wird [2]. Aus diesem Grund ist es wichtig, den H1N1/ 2009-Virusstamm in den saisonalen Grippeimpfstoff zu integrieren. Bei den Vakzinen fu¨r die Su¨dhalbkugel, die im Februar 2010 geliefert wurden, ist dies bereits geschehen und auch in den Influenzaimpfstoffen fu¨r die Saison 2010/11 fu¨r die Nordhalbkugel wird der H1N1/ 2009-Virusstamm enthalten sein. (http://www.who.int/csr/ disease/influenza/recommen-
dations2010south/en/index. html). (http://www.who.int/csr/disease/influenza/ vaccine_north2010_11/en/index.html). Noch unklar ist, ob Personen, die sich in der Saison 2009/2010 gegen die Neue Grippe haben impfen lassen, auch in der Saison 2010/2011 vor H1N1 geschu¨tzt sind. Valide Daten zur Dauer des Impfschutzes liegen momentan noch nicht vor (Stand 11.3.2010).
H1N1 im Gesundheitswesen Der Ausbruch der hochkontagio¨sen Neuen Grippe stellte eine Herausforderung vor allem fu¨r den o¨ffentlichen Gesundheitsdienst sowie fu¨r die mit der Akutversorgung der betroffenen Patienten betrauten Abteilungen und ebenso fu¨r die Krankenhaushygiene und die Arbeitsmedizin dar [6]. Insbesondere Krankenha¨user der unabdingbaren Notfallversorgung hatten zu Beginn der Pandemie eine Vielzahl von Verdachtsfa¨llen zu untersuchen und Erkrankte zu behandeln.
Maßnahmen und Erfahrungen aus der Sicht eines deutschen Universita¨tsklinikums: 1. Verdacht auf H1N1/2009-Berufskrankheit Ende Juli 2009 erkrankte eine 27-ja¨hrige Mitarbeiterin der Zentralen Notaufnahme des Universita¨tsklinikums an einer akuten H1N1/2009-Infektion, sie hatte in den Tagen zuvor Patienten mit der Neuen Grippe versorgt. Die Mitarbeiterin musste sechs Tage stationa¨r behandelt werden. Die Erkrankung wurde dem zusta¨ndigen Unfallversicherungstra¨ger als Verdacht auf eine BK 3101 ( Infektionskrankheiten, ’’ wenn der Versicherte im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium ta¨tig war oder durch eine andere Ta¨tigkeit der Infektionsgefahr in a¨hnlichem Maße besonders ausgesetzt war ) gemeldet [19]. Um nosokomiale Infektionsketten zu unterbrechen, trug das Personal mit direktem Patientenkontakt im Anschluss an dieses Ereignis vom 29. Juli bis 10. August 2009 einen chirurgischen Mundschutz. Im weiteren Zeitverlauf wurden ’’
Abb. 1. Elektronenmikroskopische Darstellung eines Influenza-Virus (Familie: Orthomyxoviridae), Durchmesser ca. 80 120 nm, pleomorph (Bild: Institut fu¨r Medizinische Virologie, Universita¨tsklinik Frankfurt am Main).
die Neue Grippe ausgesprochen [14]. Der Impfung der Mitarbeiter des Gesundheitswesens wurde eine hohe Priorita¨t eingera¨umt. Allerdings ist die Akzeptanz der H1N1-Impfung (Stand: 11.3.2010) sowohl beim medizinischen Personal als auch bei der Normalbevo¨lkerung gering. In Deutschland wurden bisher lediglich Durchimpfungsraten von scha¨tzungsweise 15% bei A¨rzten erreicht, auch in den USA ist die H1N1-Impfrate des medizinischen Personals nur geringfu¨gig besser und lag im Januar 2010 bei 22,3% [12,16]. In Europa haben sich bisher 36,4 Millionen und in den USA 61 Millionen Menschen gegen die Neue Influenza impfen lassen (Stand Januar 2010). Die gemeldeten Impfreaktionen waren u¨berwiegend mild. Ein Anstieg schwerer oder ungewo¨hnlicher Impfkomplikationen sei laut Europa¨ischer Arzneimittelbeho¨rde (EMEA) nicht erkennbar. Insgesamt 18 Fa¨lle eines Guillain-Barre´ Syndroms wurden im zeitlichen Zusammenhang mit einer H1N1Impfung gemeldet (bis max. 25 Tage nach der Impfung). Eine Ha¨ufung ist aus Sicht der EMEA nicht erkennbar, da aufgrund der Hintergrund-Inzidenz 32 Fa¨lle zu erwarten gewesen wa¨ren (Inzidenz 2/ 100.000) [5]. Nachdem die Neue Grippe anfa¨nglich als große Gefahr eingescha¨tzt und Massenimpfungen beschlossen wurden, stellen sich nun viele La¨nder die Frage, was sie mit dem u¨berschu¨ssigen Pandemie-Impfstoff machen sollen [10].
Krh.-Hyg. + Inf.verh. 32 Heft 2 (2010): 42–45 http://www.elsevier.de/khinf
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Anfang November 2009 wurde eine 39-ja¨hrige Patientin am Universita¨tsklinikum intensivmedizinisch betreut, die Beatmung erfolgte aufgrund der Schwere der Erkrankung mit einem besonderen Beatmungsverfahren (Extrakorporale Membranoxygenierung). Am 1. Dezember 2009 starb ein 48-ja¨hriger Patient mit einer nachgewiesenen H1N1-Infektion am Universita¨tsklinikum.
Saisonale und pandemische Influenzaimpfung Am 11. Juni 2009 wurde von der WHO die Pandemiephase 6 fu¨r die Neue Influenza
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Im Rahmen mehrerer anonymer Fragebogenerhebungen ermittelten wir am Universita¨tsklinikum Frankfurt am Main die Einstellungen des medizinischen Personals zur Influenzaimpfung. Entsprechend unserer Erhebungen, waren die ha¨ufigsten vorgebrachten Argumente: – die Mitarbeiter sahen kein spezifisches Risiko fu¨r sich (42,3%), – die Angst vor Nebenwirkungen der Impfung (29,1%), – die fehlende U¨berzeugung einer hinreichenden Schutzwirkung des Influenza-Impfstoffes (28,0%), – die Annahme, Grippe sei keine ’’ schwerwiegende Erkrankung (17,7%) und – die Influenzaimpfung ko¨nne selbst ’’ eine Influenza auslo¨sen (17,1%). ’’
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3. Schwere klinische Krankheitsverla¨ufe:
Warum aber reagieren viele Mitarbeiter des Gesundheitswesens mit so großer Ablehnung auf die Influenzaimpfung?
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Am Universita¨tsklinikum Frankfurt am Main wird seit der Influenzaimpfsaison 2003/2004 versta¨rkt auf die Notwendigkeit der Influenzaimpfung des medizinischen Personals hingewiesen. Seitdem konnten die Influenzaimpfraten kontinuierlich gesteigert werden [20]. Vom 26. Oktober bis 11. Ma¨rz 2010 wurden im Betriebsa¨rztlichen Dienst des Universita¨tsklinikums insgesamt 1.916 H1N1-Impfungen bei den Bescha¨ftigen des Universita¨tsklinikums sowie den Human- und Zahnmedizinstudenten der Universita¨t durchgefu¨hrt. Insgesamt 36,3% der Mitarbeiter wurden gegen H1N1/2009 ( Schweinegrippe ) und ’’ 40,5% der Bescha¨ftigten wurden gegen die saisonale Influenza geimpft (Stand: 11.3.2010). Damit liegt sowohl die Impfrate gegenu¨ber der saisonalen Influenza als auch gegenu¨ber der Schweinegrippe ’’ deutlich u¨ber den Impfraten des medizinischen Personals in Deutschland (saisonale Influenza circa 22%, H1N1/2009 scha¨tzungsweise 15%).
Hierbei zeigte sich, dass das Pflegepersonal ha¨ufiger (31,6%) Angst vor Nebenwirkungen hat, wa¨hrend das a¨rztliche Personal vor allem die Effizienz des Impfstoffes anzweifelt (42,6%) [20].
beispielsweise Impfangebote direkt vor Ort Die Impfung kommt zu den ’’ Mitarbeitern , sowie umfangreiche Informationen und Aufkla¨rung der Bescha¨ftigten. Durch eine Dienstanweisung, dass alle Influenza-ungeimpften Mitarbeiter mit direktem Patientenkontakt einen chirurgischen Mundschutz tragen mu¨ssen, stieg die Impfrate im Jahr 2009 auf u¨ber 50% [20]. A¨hnlich wie im Universita¨tsklinikum Iowa, in dem die geimpften Mitarbeiter einen Sticker mit ‘‘I got it’’ tragen [8], empfiehlt das Kinderspital Zu¨rich seinen geimpften Personal, einen Pin Gemeinsam gegen die Grippe – ich bin ’’ geimpft! zu tragen. ’’
2. Influenzaimpfungen am Universita¨tsklinikum
ausgerufen. Um den Verlauf eines pandemisches Geschehen zu beeinflussen, ist es wichtig fru¨hzeitig zu impfen, bereits Impfraten von 20% ko¨nnen den Pandemieverlauf nachhaltig beeinflussen [9]. In Deutschland waren ab Ende Oktober 2009 adjuvantierte Impfstoffe gegen die Neue Grippe vorhanden. Wenngleich, die Influenzaimpfung die wirksamste und kosteneffektivste pra¨ventive Maßnahme zur Beka¨mpfung der Influenza darstellt, ist die Impfakzeptanz – a¨hnlich wie bei der saisonalen Influenza – bei medizinischem Personal gering [12]. Gerade unter den Mitarbeitern des Pflegedienstes, die am meisten Kontakt mit den Patienten haben und diese durch eine Ansteckung gefa¨hrden ko¨nnten, sind die Impfraten ungenu¨gend.
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keine nosokomialen Infektionen mehr nachgewiesen. Es traten jedoch H1N1-Infektionen auf, die sich die Mitarbeiter im privaten Bereich zugezogen hatten. Fu¨r den Umgang mit an H1N1-erkrankten Personal wurden von einem Expertengremium Handlungsanweisungen zum klinikumsinternen Vorgehen erarbeitet um so nosokomiale Infektionen zu vermeiden.
Mit dieser – betont freiwilligen – Aktion sollen die Mitarbeiter zur Diskussion u¨ber die Impfung angeregt werden. Die Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektoren vero¨ffentlichte am 26. November 2009 eine Empfehlung, dass nicht geimpftes medizinisches Personal mit Patientenkontakt eine Maske tragen solle (www.gdk-cds.ch). Das Centers of Disease Control (CDC), die Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) und die Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) empfehlen, dass Mitarbeiter mit direktem Patientenkontakt, die eine Influenzaimpfung ablehnen, eine Erkla¨rung unterschreiben sollten, dass sie nach entsprechender Aufkla¨rung die angebotene Impfung trotz der offiziellen Empfehlungen nicht durchfu¨hren lassen wollen [7]. Auch daru¨ber hinaus gibt es weitergehende Regelungen in den USA; das Virginia Mason Medical Center fordert beispielsweise seit 2004 verpflichtende Influenzaimpfungen fu¨r Mitarbeiter, hierdurch wurden Impfraten von 98% erreicht [17].
Fazit fu¨r die Praxis Maßnahmen zur Steigerung von Influenzaimpfraten Maßnahmen zur Steigerung der Influenzaimpfraten am Universita¨tsklinikum Frankfurt am Main umfassen
Die niedrigen Influenzaimpfraten des medizinischen Personals gefa¨hrden Patienten und Bescha¨ftigte sowie die Aufrechterhaltung eines funktionierenden Gesundheitsbetriebes wa¨hrend eines Influenzaausbruches.
Zur Erho¨hung der Impfraten bieten sich vielfa¨ltige Maßnahmen an, hier ist eine interdisziplina¨re Zusammenarbeit mit den verschiedenen Fachrichtungen gefordert. Die Bescha¨ftigten sollten mit soliden Informationen versorgt werden, hierbei gilt es sowohl eine Verharmlosung als auch eine Dramatisierung der aktuellen Situation zu vermeiden.
[10] [11]
[12]
Literatur [1] Blachere, F.M., Lindsley, W.G., Pearce, T.A., Anderson, S.E., Fisher, M., Khakoo, R., Meade, B.J., Lander, O., Davis, S., Thewlis, R.E., Celik, I., Chen, B.T., Beezhold, D.H., 2009. Measurement of airborne influenza virus in a hospital emergency department. CID 48, 438–440. [2] Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2009. Update: influenza activity – United States, August 30– October 31, 2009. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 58, 1236–1241. [3] Daugherty, E.L., Perl, T.M., Rubinson, L., Bilderback, A., Rand, C.S., 2009. Survey study of knowledge, attitudes, and expected behaviors of critical clinicans regarding an influenza pandemic. Infect Control Hosp Epidemiolol 30, 1143–1149. [4] European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Surveillance Report – Weekly influenza surveillance overview Ladbar unter: http://ecdc.europa.eu/en/ publications/Publications/Forms/ECDC_ DispForm.aspx?ID=482. Letzter Zugriff: 11.3.2010. [5] European Medicines Agency (EMEA) Sixth pandemic pharmacovigilance weekly update. Ladbar unter: http://www. ema.europa.eu/influenza/updates.html. Letzter Zugriff: 11.3.2010. [6] Goodwin, R., Haque, S., Neto, F., Myers, L., 2009. Initial psychological responses to Influenza A, H1N1 (‘‘Swine flu’’). BMC Infectious Diseases 9, 166. [7] L.R. Greene, T.A. Cain, S.A. Dolan, et al., APIC Position Paper: Influenza immunization of Healthcare Personnel, Ladbar unter: http://www.apic.org/AM/Template. cfm?Section=Home1&TEMPLATE=/CM/ ContentDisplay.cfm&CONTENTFILEID=11049. Letzter Zugriff 11.3.2010. [8] Kuntz, J.L., Holley, S., Helms, C.M., Cavanaugh, J.E., Berg, J.V., Herwaldt, L.A., Polgreen, P.M., 2008. Use of a pandemic drill to increase rates of influenza vaccination among healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol 29, 111–115. [9] B.C. Lee, S.T. Brown, P.C. Cooley, R.K. Zimmerman, W.D. Wheaton, S.M. Zimmer, J.J. Grefenstette, T.M. Assi, T.J.
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
Furphy, D.K. Wagener, D.S. Burke, A computer simulation of employee vaccination to mitigate an influenza epidemic. Am J Prev Med (2010) in press. Ofri, D., 2009. The emotional epidemiology of H1N1 influenza vaccination. N Engl J Med 361, 2594–2595. Poland, G.A., Tosh, P., Jacobson, R.M., 2005. Requiring influenza vaccination for health care workers: seven truths we must accept. Vaccine 23, 2251–2255. Rieser, S., 2010. Schweinegrippe. Kritik an Impfunlust der A¨rzte. Dtsch Arztebl 107, 1–2. Robert Koch-Institut (RKI): Influenza (Saisonale Influenza, Neue (pandemische) Influenza A/H1N1, Avia¨re Influenza) RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten – Merkbla¨tter fu¨r A¨rzte. Stand 21.12.2009. (2009a). Ladbar unter: http://www.rki.de/cln_091/nn_200120/ DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/ Ratgeber__Mbl__Influenza.html. Letzter Zugriff am 11.3.2010. Robert Koch-Institut (RKI): Mitteilung der Sta¨ndigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut Impfung gegen die Neue Influenza A (H1N1). Epidemiologisches Bulletin 50/2009 (2009b). Salgado, C.D., Farr, B.M., Hall, K.K., Hayden, F.G., 2002. Influenza in the acute hospital setting. Lancet Infect Dis 2, 145–155. Singleton, J.A., Santibanez, T.A., Lu, P.J., Ding, H., Euler, G.L., Armstrong, G.L., Bell, B.P., Town, M., Balluz, L., 2010. Interim results: Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent vaccination coverage – United States, October–December 2009. MMWR 59, 1–5. Talbot, T.R., 2008. Improving rates of influenza vaccination among healthcare workers: educate; motivate; mandate? Infect Control Hosp Epidemiol 29, 107–110. Wicker, S., Doerr, H.W., Gottschalk, R., Rabenau, H.F., 2007. R. Allwinn: Influenza: Akzeptanz der Schutzimpfung bei medizinischem Personal – Auswertung zur Influenzasaison 2006/2007. Dtsch Med Wochenschr 132, 1683–1687. Wicker, S., Rabenau, H.F., Bickel, M., Wolf, T., Brodt, R., Brandt, C., Berger, A., Doerr, H.W., Lehmann, R., 2009. Neue Grippe H1N1/2009: Infektionsu¨bertragung auf medizinisches Personal. Dtsch Med Wochenschr 134, 2443–2446. Wicker, S., Rabenau, H.F., Kempf, V.A.J., Brandt, C., 2009. Influenzaimpfungen bei medizinischem Personal: Selbstschutz und Patientenschutz. Dtsch Arztebl 36, 567–572.
Korrespondenzadresse Frau Dr. med. Dr. med. habil Sabine Wicker Betriebsa¨rztlicher Dienst Klinikum der Johann Wolfgang GoetheUniversita¨t Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main Tel.: 069-63014511 Fax: 069-63016385 E-mail: [email protected]
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