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Sclérodermie, histiocytose langerhansienne et lymphome B : association fortuite ou lien physiopathologique ?
S428
Abstracts / La Revue de médecine interne 31S (2010) S404–S501
VAC thérapie au cours de la sclérodermie systémique dans le cadre d’ulcérations cutanées rebelles d’une calcinose avec une efficacité rapide et une excellente tolérance. Références [1] Vasudevan S et al. J Clin Rheumatol 1996;2:227-30 [2] Blum PA et al. Diabetes Care 2008;31:631-6 doi:10.1016/j.revmed.2010.10.189 CA051
Sclérodermie, histiocytose langerhansienne et lymphome B : association fortuite ou lien physiopathologique ? A. Guilhem , S. Riviere , C. Roubille , A. Le Quellec Service de médecine interne A, hôpital Saint Éloi, Montpellier, France Introduction.– La démarche diagnostique en médecine interne s’attache à proposer un diagnostic uniciste permettant d’expliquer l’ensemble des symptômes d’un patient. Toutefois, les polypathologiques sont classiques quand elles associent des maladies chroniques aux déterminants épidémiologiques communs. En revanche, l’association de plusieurs maladies rares étonne et nous incite à rechercher le lien non fortuit qui les réunit. Nous rapportons l’observation d’un patient atteint d’une sclérodermie systémique, d’un lymphome malin non hodgkinien (LMNH) et secondairement d’une histiocytose langerhansienne (HL). Patients et méthodes.– Mons. M, 62 ans consulte en 2006 pour un syndrome de Raynaud évoluant depuis 2005, une asthénie, des polyarthralgies, des doigts boudinés et une toux sèche. Ses antécédents sont marqués par une panuvéite bilatérale en 2002 sans étiologie (scanner thoracique normal) traitée par un an de corticothérapie dégressive, sans rechute, un pyrosis, une artériopathie des membres inférieurs (stent iliaque) et un tabagisme actif. L’examen clinique retient un amaigrissment de 5 kg, une sclérodactylie majeure et des râles crépitants secs des bases. Le scanner objective un aspect en verre dépoli, une fibrose bibasale avec bronchectasies et des adénomégalies sus diaphragmatiques. Les épreuves fonctionnelles respiratoires révèle un discret syndrome restrictif et une hypoxie modérée. Il n’a pas d’autoanticorps. La biopsie ganglionnaire conclue à un lymphome B lymphocytique. Il n’est pas retenu d’indication thérapeutique. Parallélement, on pose le diagnostic de sclérodermie systémique limitée avec atteinte pulmonaire. Un traitement par cyclophosphamide et corticothérapie est prescrit de décembre 2006 à juin 2007. Le scanner de juin 2007 note la disparition des adénopathies et du verre dépoli. La PaO2 s’améliore. Un relais est pris par l’azathioprine jusqu’en janvier 2009. L’état reste stable jusqu’en février 2010 où la dyspnée se majore. Le scanner montre alors des nodules pulmonaires multiples type “lâcher de ballons” associés à des adénomégalies sus et sous diaphragmatiques. Le PETscan objective un hypermétabolisme au niveau de certains nodules et sur la prostate. Les PSA sont normaux. La biopsie d’un nodule permet le diagnostic de HL, celle d’une adénopathie médiastinale retrouve le LMNH déjà connu. Une prostatectomie radicale est réalisée pour un adénocarcinome pT3 N0 M0. Après deux mois d’arrêt du tabac, on note une nette régression des nodules. Résultats.– Cette observation est intéressante à double titre : tout d’abord, elle illustre l’incontournable nécessité de preuves histologiques dans la confirmation d’un diagnostic. Ensuite au plan physiopathologique : en effet, la littérature rapporte 21 cas de LMNH associés à une sclérodermie [1] et dix cas à une HL [2]. En revanche, à notre connaissance, il n’y a aucun cas publié d’association sclérodermie, HL et LMNH. Le LMNH pourrait être le lien entre sclérodermie et HL. Cette hypothèse “paranéoplasique” encouragerait à traiter le LMNH de bas grade. Mais nous pouvons également supposer que l’HL est la conséquence de l’immunodépression (induite par le LMNH et les traitements antérieurs), la fibrose pulmonaire et le tabac [2]. Traiter le LMNH
reviendrait à majorer le stimulus de l’HL et serait alors plutôt délétère. L’évolution radiologique favorable de l’HL à l’arrêt du tabac plaide pour l’absence de traitement cytostatique. Conclusion.– L’association chez ce patient d’une sclérodermie, d’un LMNH et d’une HL soulève une difficile discussion physiopathologique importante pour la décision thérapeutique. Références [1] Vettori S et al. Clin Rhumatol. 2010;29:1-6 [2] Regis A et al. J Radiol 2009;90:66-8 doi:10.1016/j.revmed.2010.10.190 CA052
L’augmentation du taux d’aldolase sérique prédirait l’apparition d’une myosite au cours de la sclérodermie systémique C. Toledano a , M. Gain b , A. Kettaneh a , L. Josselin-Mahr a , J. Cabane a , K.P. Tiev a a Service de médecine interne, hôpital Saint- Antoine, Paris, France b Hôpital Saint Antoine, Paris, France Introduction.– Une atteinte musculaire est fréquente au cours de la sclerodermie systémique (ScS). Elle pourrait concerner jusqu’à 80 % des patients, prenant parfois les traits d’une véritable myosite inflammatoire avec un déficit musculaire modéré à sévère (dans environ 5 % des cas) qui nécessite alors un traitement immunosuppresseur. L’aldolase, une enzyme glycogénolytique, est présente dans de nombreux tissus et en particulier dans le muscle. L’augmentation de son taux sanguin reflète de manière très sensible une lyse musculaire. Notre étude avait pour but d’évaluer pour trois marqueurs sanguins usuels des myosites, deux musculaires (CPK et aldolase) et un inflammatoire (CRP), leur capacité à prédire la survenue ultérieure d’une myosite au cours du suivi de la ScS. Matériels et méthodes.– Dans cette étude prospective de cohorte, 151 patients atteints de ScS (selon les critères de l’ACR), sans myosite initiale étaient inclus. Les paramètres cliniques et biologiques, ainsi que le dosage de l’aldolase, de la CPK et de la CRP avait été recueillis à l’inclusion. Au cours du suivi, la survenue d’un déficit musculaire identifié par le testing effectué à chaque consultation ou hospitalisation, motivait alors les examens complémentaires. Le diagnostic de myosite était alors porté selon les critères européens de diagnostic : tous les patients présentaient les critères cliniques, et le diagnostic était affirmé si deux au moins des autres paramètres étaient positifs (Électromyogramme, IRM, ou biopsie musculaire). Afin d’analyser la relation entre chacun des trois marqueurs et la survenue d’une myosite, des courbes de Kaplan-Meier et le test du Log-rank ont permis de comparer les groupes de patients stratifiés selon la médiane de chacun des marqueurs. Une analyse en courbe ROC comparait les marqueurs et identifiait une valeur discriminante optimale pour chacun d’entre-eux assortie de ses performances diagnostiques. Le risque relatif (hazard ratio) de myosite selon la valeur optimale de chacun des marqueurs était calculé par le modèle de Cox après ajustement sur les caractéristiques intiales des patients. Résultats.– Dans notre étude, la CRP et les CPK initiales ne prédisaient pas la survenue d’une myosite au cours du suivi. Neuf myosites étaient diagnostiquées au cours du suivi (durée moyenne = 2 ±18,3 mois). L’ incidence des myosites était significativement plus élevée dans le groupe des patient sayant une aldolase au-dela de la médiane (7,5UI/L) que chez les autres patients (p Log-rank = 0,01). Le seuil optimal de taux d’aldolase sérique prédictif de la survenue d’une myosite à trois ans était de 9 UI/L avec une sensibilité de 88 % (0,51-0,99) et une spécificité de 67 % (0,5–0,75). La valeur prédictive négative pour un taux d’aldolase sérique inférieur à 9 UI/L à l’inclusion était évaluée à 99 % (0,93–0,99). Après ajustement sur l’âge, le sexe, la durée de la maladie à la consultation initiale et deux critères spécifiques (sclérodermie diffuse ou localisée, et présence d’une atteinte pulmonaire interstitielle), dans un modèle de Cox, le
Abstracts / La Revue de médecine interne 31S (2010) S404–S501
VAC thérapie au cours de la sclérodermie systémique dans le cadre d’ulcérations cutanées rebelles d’une calcinose avec une efficacité rapide et une excellente tolérance. Références [1] Vasudevan S et al. J Clin Rheumatol 1996;2:227-30 [2] Blum PA et al. Diabetes Care 2008;31:631-6 doi:10.1016/j.revmed.2010.10.189 CA051
Sclérodermie, histiocytose langerhansienne et lymphome B : association fortuite ou lien physiopathologique ? A. Guilhem , S. Riviere , C. Roubille , A. Le Quellec Service de médecine interne A, hôpital Saint Éloi, Montpellier, France Introduction.– La démarche diagnostique en médecine interne s’attache à proposer un diagnostic uniciste permettant d’expliquer l’ensemble des symptômes d’un patient. Toutefois, les polypathologiques sont classiques quand elles associent des maladies chroniques aux déterminants épidémiologiques communs. En revanche, l’association de plusieurs maladies rares étonne et nous incite à rechercher le lien non fortuit qui les réunit. Nous rapportons l’observation d’un patient atteint d’une sclérodermie systémique, d’un lymphome malin non hodgkinien (LMNH) et secondairement d’une histiocytose langerhansienne (HL). Patients et méthodes.– Mons. M, 62 ans consulte en 2006 pour un syndrome de Raynaud évoluant depuis 2005, une asthénie, des polyarthralgies, des doigts boudinés et une toux sèche. Ses antécédents sont marqués par une panuvéite bilatérale en 2002 sans étiologie (scanner thoracique normal) traitée par un an de corticothérapie dégressive, sans rechute, un pyrosis, une artériopathie des membres inférieurs (stent iliaque) et un tabagisme actif. L’examen clinique retient un amaigrissment de 5 kg, une sclérodactylie majeure et des râles crépitants secs des bases. Le scanner objective un aspect en verre dépoli, une fibrose bibasale avec bronchectasies et des adénomégalies sus diaphragmatiques. Les épreuves fonctionnelles respiratoires révèle un discret syndrome restrictif et une hypoxie modérée. Il n’a pas d’autoanticorps. La biopsie ganglionnaire conclue à un lymphome B lymphocytique. Il n’est pas retenu d’indication thérapeutique. Parallélement, on pose le diagnostic de sclérodermie systémique limitée avec atteinte pulmonaire. Un traitement par cyclophosphamide et corticothérapie est prescrit de décembre 2006 à juin 2007. Le scanner de juin 2007 note la disparition des adénopathies et du verre dépoli. La PaO2 s’améliore. Un relais est pris par l’azathioprine jusqu’en janvier 2009. L’état reste stable jusqu’en février 2010 où la dyspnée se majore. Le scanner montre alors des nodules pulmonaires multiples type “lâcher de ballons” associés à des adénomégalies sus et sous diaphragmatiques. Le PETscan objective un hypermétabolisme au niveau de certains nodules et sur la prostate. Les PSA sont normaux. La biopsie d’un nodule permet le diagnostic de HL, celle d’une adénopathie médiastinale retrouve le LMNH déjà connu. Une prostatectomie radicale est réalisée pour un adénocarcinome pT3 N0 M0. Après deux mois d’arrêt du tabac, on note une nette régression des nodules. Résultats.– Cette observation est intéressante à double titre : tout d’abord, elle illustre l’incontournable nécessité de preuves histologiques dans la confirmation d’un diagnostic. Ensuite au plan physiopathologique : en effet, la littérature rapporte 21 cas de LMNH associés à une sclérodermie [1] et dix cas à une HL [2]. En revanche, à notre connaissance, il n’y a aucun cas publié d’association sclérodermie, HL et LMNH. Le LMNH pourrait être le lien entre sclérodermie et HL. Cette hypothèse “paranéoplasique” encouragerait à traiter le LMNH de bas grade. Mais nous pouvons également supposer que l’HL est la conséquence de l’immunodépression (induite par le LMNH et les traitements antérieurs), la fibrose pulmonaire et le tabac [2]. Traiter le LMNH
reviendrait à majorer le stimulus de l’HL et serait alors plutôt délétère. L’évolution radiologique favorable de l’HL à l’arrêt du tabac plaide pour l’absence de traitement cytostatique. Conclusion.– L’association chez ce patient d’une sclérodermie, d’un LMNH et d’une HL soulève une difficile discussion physiopathologique importante pour la décision thérapeutique. Références [1] Vettori S et al. Clin Rhumatol. 2010;29:1-6 [2] Regis A et al. J Radiol 2009;90:66-8 doi:10.1016/j.revmed.2010.10.190 CA052
L’augmentation du taux d’aldolase sérique prédirait l’apparition d’une myosite au cours de la sclérodermie systémique C. Toledano a , M. Gain b , A. Kettaneh a , L. Josselin-Mahr a , J. Cabane a , K.P. Tiev a a Service de médecine interne, hôpital Saint- Antoine, Paris, France b Hôpital Saint Antoine, Paris, France Introduction.– Une atteinte musculaire est fréquente au cours de la sclerodermie systémique (ScS). Elle pourrait concerner jusqu’à 80 % des patients, prenant parfois les traits d’une véritable myosite inflammatoire avec un déficit musculaire modéré à sévère (dans environ 5 % des cas) qui nécessite alors un traitement immunosuppresseur. L’aldolase, une enzyme glycogénolytique, est présente dans de nombreux tissus et en particulier dans le muscle. L’augmentation de son taux sanguin reflète de manière très sensible une lyse musculaire. Notre étude avait pour but d’évaluer pour trois marqueurs sanguins usuels des myosites, deux musculaires (CPK et aldolase) et un inflammatoire (CRP), leur capacité à prédire la survenue ultérieure d’une myosite au cours du suivi de la ScS. Matériels et méthodes.– Dans cette étude prospective de cohorte, 151 patients atteints de ScS (selon les critères de l’ACR), sans myosite initiale étaient inclus. Les paramètres cliniques et biologiques, ainsi que le dosage de l’aldolase, de la CPK et de la CRP avait été recueillis à l’inclusion. Au cours du suivi, la survenue d’un déficit musculaire identifié par le testing effectué à chaque consultation ou hospitalisation, motivait alors les examens complémentaires. Le diagnostic de myosite était alors porté selon les critères européens de diagnostic : tous les patients présentaient les critères cliniques, et le diagnostic était affirmé si deux au moins des autres paramètres étaient positifs (Électromyogramme, IRM, ou biopsie musculaire). Afin d’analyser la relation entre chacun des trois marqueurs et la survenue d’une myosite, des courbes de Kaplan-Meier et le test du Log-rank ont permis de comparer les groupes de patients stratifiés selon la médiane de chacun des marqueurs. Une analyse en courbe ROC comparait les marqueurs et identifiait une valeur discriminante optimale pour chacun d’entre-eux assortie de ses performances diagnostiques. Le risque relatif (hazard ratio) de myosite selon la valeur optimale de chacun des marqueurs était calculé par le modèle de Cox après ajustement sur les caractéristiques intiales des patients. Résultats.– Dans notre étude, la CRP et les CPK initiales ne prédisaient pas la survenue d’une myosite au cours du suivi. Neuf myosites étaient diagnostiquées au cours du suivi (durée moyenne = 2 ±18,3 mois). L’ incidence des myosites était significativement plus élevée dans le groupe des patient sayant une aldolase au-dela de la médiane (7,5UI/L) que chez les autres patients (p Log-rank = 0,01). Le seuil optimal de taux d’aldolase sérique prédictif de la survenue d’une myosite à trois ans était de 9 UI/L avec une sensibilité de 88 % (0,51-0,99) et une spécificité de 67 % (0,5–0,75). La valeur prédictive négative pour un taux d’aldolase sérique inférieur à 9 UI/L à l’inclusion était évaluée à 99 % (0,93–0,99). Après ajustement sur l’âge, le sexe, la durée de la maladie à la consultation initiale et deux critères spécifiques (sclérodermie diffuse ou localisée, et présence d’une atteinte pulmonaire interstitielle), dans un modèle de Cox, le