Sécrétion isolée de testostérone par une tumeur cortico-surrénale chez une femme ménopausée

S( cr( tion isol( e de testost( rone par une tumeur cortico-surr6nale chez une femme m( nopaus( e G. TURPIN*, P. BOUCHOUX*, M. ROGER**, H.-M. HESHMATI*, J.L. DE GENNES*

RI~SUMI~ Les auteurs rapportent un nouveau cas de tumeur cortico-surr6nale probablement b6nigne, s6cr~tant uniquement de la testosterone. T o u s l e s autres androg~nes (d6hydro-~pi-androst6rone, sulfate de d~hydro-6pi-androst6rone, delta-4-androst~ne-dione) sont normaux, de mSme que les autres hormones cortico-surr~nales. Cet ad6nome, survenu chez une femme m~nopaus6e, est responsable d'un discret hirsutisme. Un traitement prolong~ par l'ac~tate de cyprot~rone, puis par la dexam6thasone n'a pas entrain~ de modifications notables. L'~tude de la litt6rature confirme le caract~re tout-h-fait exceptionnel de cette observation, puisque 12 cas semblables seulement ont 6t6 rapport6s.

Une s6cr6tion isol6e de testost6rone, sans hypers6cr6tion des autres a n d r o g 6 n e s ni des autres h o r m o n e s st6roides, /t partir d ' u n ad6n o m e cortico-surr6nal b6nin, est exceptionnelle. cas

qui

* Service d'endocrinologie, (Pr J.L. de Gennes) groupe hospitalier PitM-Salp6tri~re, 83 boulevard de l'H6pital, 75013 Paris. ** Fondation de recherche en hormonologie, 67 boulevard Pasteur, 94260 Fresnes. Tir~s a p a r t : Pr agr. G. Turpin, adresse ci~lessus*.

A case of adrenal tumor with isolated secretion of testosterone in a menopaused woman is reported. All other androgens (D6hydro-~pi-androst6rone, Sulfate de D~hydro-6pi-androst~rone, Delta 4 androst~ne-dione) were normal as well as other adrenal hormones. This tumor produced a mild hirsutism. A treatment with Cyproterone Acetate, then with Dexamethasone did not produce a significant change. A complete review of literature points out the rarity of this .observation, since only twelve similar cases have been previously reported. Rev. M~d. Interne, 1986 ; 7 : 371-376.

Mots el6s : adrenal tumor, testost6rone.

N o u s r a p p o r t o n s un n o u v e a u s ' a j o u t e aux 12 cas d6j/l publi6s.

SUMMARY Isolated Testosterone secretion by an adrenal tumor in a menopaused woman

OBSERVATION Une femme de 65 ans consultait pour l'apparition progressive depuis 5 ans d'un hirsutisme discret, limit6 au visage (16vre sup6rieure et menton), n6cessitant mensuellement une 6pilation/l la cire. Dans les ant6c6dents, on notait une hyst6rectomie avec annexectomie bilat6rale/t l'~ge de 40 ans. Elle n'avait jamais pris de traitement hormonal. L'examen physique, hormis l'hirsutisme et une discr6te hypertrophie clitoridienne, ne montrait pas de signe de virilisation. Le reste del'examen 6tait normal. La tension art6rielle 6tait ~ 130/80 mmHg. Les r6sultats de l'6tude endocrinienne et les valeurs normales sont rassembl6s dans les tableaux I et II. Sur plusieurs dosages, le taux plasmatique de Requ le 4-6-1985. Renvoi pour correction le 9-8-1985 Acceptation d6finitive le 21-9-1985.

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La Revue de Mddecine interne Septembre 1986

ne revelait aucune anomalie : cortisolemie ~t 8 h et fi 16 h, cortisolurie des 24 h, epreuve de stimulation au synacthene imm+diat (0,250 mg en intramusculaire), test ~ la metopirone (750 mg toutes les 4 h p e n d a n t 24 h), epreuve de freinage faible, 6preuve de freinage fort (8 mg de dexamethasone par j o u r p e n d a n t 3 jours). Dans les urines, les dosages de base des 17 cetosteroides, des 17 hydroxycorticosteroides, de la cortisolurie ont revele des taux normaux. Le glucuronide de testosterone n'etait pas augmente alors que le 5-ot-androstane-3-a-17-13-diol se trouvait discr+tement 61eve. Les dosages plasmatiques d'estradiol (E2), d'estrone ( E l ) revelaient des taux nor-

testosterone se revelait toujours tres 61eve (4 dosages successifs situes entre 2,90 et 6,12 ng/ml), alors que les taux des autres androgenes 6talent normaux. Contrastant avec l'616vation de la testosterone (T), le taux plasmatique de dihydrotestosterone (DHT) se situait h la limite superieure de la normale ; le rapT port ~ etait nettement 61eve (normalement de l'ordre de 5 chez la femme menopausee). L'hypertestosteronemie ne fut pas influencee par un freinage faible ~ la dexamethasone (3 m g / j o u r p e n d a n t 5 jours). L'etude de la secretion cortisolique

Tableau 1 EXPLORATION BIOLOGIQUE, STATIQUE ET DYNAMIQUE, D'UNE TUMEUR SURRENALE DROITE SECRI~TANT UNIQUEMENT DE LA TESTOSTI~RONE

Stimulation Base

Synacthene Ordinaire

8 h : 18,5 1 6 h : 13,5

30

Freinage

Metopirone

Standard

Fort

PLASMA

1. Glucocorticoides - - F(l.tg/100ml) --

S (l.tg/100

ml)

2..Androgenes -- S-DHA (ng/ml) - - D H A (ng/ml) - - /x 4 ( n g / m l ) -T (ng/ml) D H T (ng/ml)

2

14,5

470 3,7 0,95 4,5 0,3

3. Oestrogenes El ( p g / m l ) - - E2 ( p g / m l )

30 50

4. Progestatifs -P (ng/ml)

0,4

100 1,7 0,8 7,6

URINES

Creatinine

1,16 g / 2 4 h

1. Glucocortico'fdes - - 17 0 H ( m g / 2 4 h) -Cortisolurie (p~g/24 h) - - THS (mg/24 h) 2. Androgenes - - 17 CS (mg/24 h) -Chromatographie • D H A (rag/24 h) •

A

4-

E

• 17 CS (mg/24 h) 11 oxy - - G T (I.tg/24 h) - - Adiol (p.g/24 h)

3,3 33

23,4

0,6

13,9

7

20

0,5 4,5

2 11,6 72,2

0,8'

0,7

< 10

5

4,6

Tome VII Numdro 4

Secrdtion isolde de testostdrone par une tumeur cortico-surrdnale

373

Tableau II VALEURS DE FSH ET LH PLASMAT1QUESDE BASE ET SOUS STIMULATION PAR ~00rtg IV DE LH-RH Temps --

FSH (mUI/ml)

15'

17,9

LH (mUI/ml) 5,5

0

17,6

6

15'

22,3

! 9,6

30'

27,4

22,4

60'

27,4

24,6

90'

27,9

22,3

120'

26,2

18,6

maux pour une femme m6nopaus6e. Un test au L H R H a 6t6 pratiqu6 (100 i.tg intraveineux). Il r6v6lait un taux plasmatique 61ev6 de FSH, bien stimulable par le LH-RH, compatible avec une m6nopause. Par contre, la LH 6tait basse pour une femme m6nopaus~e: mais l'augmentation sous L H - R H t6moignait que le freinage par l'hypertestost6ron6mie n'6tait pas complet. En raison de l'absence d'hypertension art+rielle et de route modification des ionogrammes sanguins et urinaires fi plusieurs examens successifs, une s6cr6tion anormale de min6ralo-cortico'/des n'a pas 6t6 recherch6e. Enfin, les t~marqueurs tumoraux ~ (antig6ne carnico-embryonnaire, alpha-foeto-prot6ine) 6taient dans les limites de la normale. T o u s l e s dosages hormonaux plasmatiques ont 6t6 effectu6s par m6thode radio-immunologique (4). En outre, le dosage de testost6rone a 6t6 contr616 par spectrometrie de masse (12).

II s'agissait d'une s~cr~tion pure de testosterone.

Sur des donn6es 6chotomographiques pelviennes fut r6alis6e d'embl6e une laparotomie. Il n'y avait pas de tissu ovarien restant dans le petit bassin. L'exploration surr6nalienne fut alors entreprise: une scintigraphie surr6nalienne (au iodo-cholest6rol et sous freinage par la dexam6thasone) se r6v61ait normale, une urographie intraveineuse avec tomographies des aires r6nales et surr6nales montrait une opacit6 situ6e au-dessus du rein droit, pouvant correspondre a une surr6nale hypertrophi6e. Un premier examen tomodensitom6trique (TDM) 6tait pratiqu6 et ne montrait pas d'anomalie surr6nale, mais la qualit6 m6diocre des images ne permettait pas alors d'6tre formel. 4 ans plus tard, un nouvel examen T D M montrait une formation nodulaire de 1,5 cm de diametre, situ6e au p61e sup6rieur de la surr6nale droite, fixant fortement le produit de

contraste (fig. 1). La surr6nale gauche 6tait normale. La patiente refusait aiors un cath6t6risme des veines surr6naliennes pour pr616vements 6tag6s et une nouvelle intervention. Elle fut donc soumise fi un traitement par ac6tate de cyprot6rone. Ce traitement fut d'abord d6but6 ~ la dose de 50 mg/jour, 20 jours par mois, avec pour effet une 16g6re am61ioration clinique (espacement des 6pilations). Biologiquement, comme cela 6tait attendu, la diminution du taux plasmatique de testost6rone 6tait modeste : 2,5 n g / m l (tableau lII). La posologie 6tait augment6e ~ 100 mg/jour, 20 jours par mois, ce qui se traduisait par une baisse de la testost6ron6mie 1,6 ng/ml. Cependant, apr6s 4 ans de traitement fi la m~me dose, on notait des taux ~ 4 ng/ml. Une tentative de traitement par 0,5 mg de dexam6thasone en une prise t o u s l e s soirs se solda par un 6chec clinique et biologique (testost6rone plasmatique ~ 10 n g / ml), 6chec pr6visible du fait de la n6gativit6 du test de freinage. Avec un recul 6Volutif de 5 ans, la situation clinique n'avait pas 6volu6 et l'6tat g6n6ral restait parfaitement conserv6 ; les arguments cliniques et les donn6es de la. TDM 6taient donc tr6s en faveur d'une tumeur cortico-surr6nale b6nigne.

DISCUSSION Cette observation concerne une patiente c h e z laquelle est m i s e en 6 v i d e n c e u n e h y p e r s 6 c r 6 t i o n isol6e de t e s t o s t 6 r o n e , sans h y p e r s 6 c r 6 t i o n des autres a n d r o g 6 n e s ( D H A , S D H A , d e l t a - 4 - a n d r o s t 6 n e - d i o n e ) ni des~_~glucocortico,des. L ' o r i g i n e s u r r 6 n a l i e n n e p e u t 6tre a f f i r m 6 e d ' u n e p a r t sur l ' a b s e n c e de tissu o v a r i e n (ant6c 6 d e n t s d ' o v a r i e c t o m i e bilat6rale, v 6 r i f i c a t i o n

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La Revue de Mddecine interne Septembre 1986

Fig. I E x a m e n t o m o d e n s i t o m 6 t r i q u e a b d o m i n a l m e t t a n t en 6vidence la t u m e u r de la surr6nale droite (--~).

Tableau Ill ]~VOLUTION DU TAUX DES ANDROGI~NES SOUS TRAITEMENT PAR AC~2TATI-I I)E CYPROTI~RONE (('PA), PUIS DEXAMETHASONE (DXM)

CPA : 50 mg 4 e mois

CPA : 100 mg 12e mois

CPA : 100 mg 24 e mois

CPA : 100 mg 42e mois

DXM : 0,5 mg 3 e mois

T (ng/ml)

2,5

1,6

4

4

10,6

D H T (ng/ml)

0,07

0,14

0,14

410

530

530

2, I

7

2,4

3,1

1,4

1

0,7

1,2

0,9

62

51

S-DHA (ng/ml) D H A (ng/ml) /x 4 (ng/ml)

0,8

17 CS (mg/24 h)

9,5

Adiol (Ixg/24 h)

40

FSH ( m U I / m l )

4

LH ( m U I / m l )

1,4

d u petit b a s s i n p a r l a p a r o t o m i e ) , d ' a u t r e p a r t par l'existence d'une image tomodensitom6triq u e 6vocatrice d ' u n e t u m e u r de la surr6nale droite.

Le caract6re t e n u du recul s'impose dans de la surr6nale

b 6 n i n est v r a i s e m b l a b l e c o m p t e actuel, bien q u e la p r u d e n c e ce t y p e de t u m e u r s virilisantes (2, 17).

Tome 1/11 Num~ro 4

S~cr~tion isolEe de testosterone par une tumeur cortico-surrEnale

Une telle sEcrEtion isolEe de testosterone est exceptionnelle et l'importance des taux plasmatiques est en faveur d'une origine tumorale. Une tumeur ovarienne associe en gEnEral une 616vation des taux de delta-4-androstEnedione; une tumeur surrEnale s'accompagne d'une augmentation importante de S DHA, D H A et 17 cEtostEroides urinaires. Seuls 12 cas similaires de tumeur virilisante de la surrEnale avec des 17 CS normaux (3) ont 6t6 publiEs dans la littErature (1, 5, 6, 8-10, 13~16, 18, 20). I1 s'agit surtout de femmes mEnopausEes qui prEsentent un hirsutisme associ6/~ d'autres signes de virilisation plus ou moins importants. Biologiquement, la testostEronEmie est trEs 6levEe, atteignant le niveau d'un homme normal, alors que les 17 cEtostEroides urinaires, la DHA, le S DHA, l'androstEne-dione, le cortisol sont sEcrEtEs en quantit6 normale. Du point de vue dynamique, cette hypersEcrEtion n'est pas freinee par la dexamEthasone, mais peut parfois l'Etre par les oestrogEnes (5, 10, 15). Par contre, il a ~t6 not6 frEquemment une ~l~vation des taux de testosterone plasmatique sous gonadotrophines chorioniques (5, 8, 15, 20). B i e n souvent, une tumeur ovarienne a 6t6 6voquEe en premier lieu e t a conduit/l une ovariectomie inutile, ne modifiant pas les taux de testosterone sauf dans de rares cas (6, 8) of1 a 6t6 notEe une diminution transitoire. L'examen histologique a montr6 dans ces cas une hyperplasie stromale ovarienne bilatErale, participant peut-~tre /~ l'hypersEcrEtion de testostErone. La recherche d'une tumeur surrEnale comme source d'hypersEcrEtion de testosterone a 6t6 effectuEe le plus souvent par un cathEtErisme des veines surrEnaliennes avec prElEvements 6tagEs (7). La tomodensitomEtrie a 6t6 pratiquEe darts les observations les plus rEcentes (6, 9) e t a permis le diagnostic. Les images observEes sont similaires /~ celles obtenues dans

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notre observation. La taille de la tumeur varie de ! cm de diam+tre (14, 20) h 4 cm (8, 9) et est exceptionnellement plus volumineuse (15). Histologiquement, le diagnostic port6 est celui d'un adEnome corticosurr~nal benin, avec parfois des cellules contenant des cristalloides de Reinke (10, 18). Dans 2 cas cependant l'histologie est moins nette: 1 cas de tumeur macroscopiquement encapsul6e mais off I'examen en microscopie optique rEvEle une extension extracapsulaire limitEe dans le tissu avoisinant, sans atteinte vasculaire (1) et 1 cas of1 la tumeur a 6t6 considErEe comme mixte-ganglioneurome et adEnome cortico-surrEnal (15). Dans t o u s l e s cas, l'ablation de la tumeur a entrain6 un retour rapide du taux de testosterone plasmatique /l des valeurs normales. Aucune mEtastase n'a 6t6 signalEe. Dans une observation (14) a 6t6 montree une augmentation de l'activit6 17 hydroxystEroide dEshydrogEnase 50 fois supErieure/l celle d'un tissu surrEnalien normal, cet enzyme assurant la transformation d'androstEnedione en testosterone. La possibilit6 d'une mEtaplasie ovarienne thEcale dans la surrEnale a aussi 6t6 6voquEe (8, 10, 20, 21), favorisEe par des taux 61evEs de gonadotrophines chez les patientes mEnopausEes, mais n'est 6tayEe par aucun argument histologique. Contrairement aux autres observations, notre patiente, n'ayant pas accept6 l'intervention, a 6t6 traitEe mEdicalement par l'acEtate de cyprotErone. Un essai de traitement par dexamEthasone a 6galement 6t6 pratiquE. Aucun de ces deux traitements n'a donne de rEsultats biolog.iques satisfaisants, ce qui n'est pas 6tonnant pmsque l'acEtate de cyprotErone a essentiellement une action anti-androgEnique pEriphErique (empEchant la liaison de la 5-ct-dihydrotestostErone ~t son rEcepteur cytosolique) et que la sEcrEtion androgEnique surrEnale est autonome (test de freinage h la dexamEthasone nEgati0.

GLOSSAIRE ET TAUX N O R M A U X F : cortisol (15 . 5 ~tg/lO0 ml fi 8 h du matin it jefan) S : 11 desoxycortisol ( < 1 pg/100 ml) S-DHA : sulfate de DHA (440 ng/ml, extremes de 60 ~ 1 200)* DHA : dEhydroEpiandrostErone (1.8 ng/ml, extremes de 0,3 4)* a4 : delta-4-androst~ne-dione (0,75 ng/ml, extremes de 0,2 it 1,3)* T : testosterone (0,3 ng/ml, extremes de 0,1 fi 0,5 ng/ml)* DHT : dihydrotestostErone (0,06 ng/ml, extremes de 0,05 it 0,147" El : estrone U80 pg/ml)* E2 : estradiol (/50 pg/ml)* P : progesterone (/1 ng/ml)* 17 OH : 17 hydroxycortieostEroi'des (3 ~ 6 mg/24 h)

THS : tetrahydroS (/1 rag/24 h) 17 CS : 17 cEtostEroYdes (4 ~ 8 rag/24 h)* A / E : androstErone/Etiocholanolone (1 /t 2 rag/24 h)* GT : glucuronide de testosterone ( 1 1 , 4 5 , 0 , 6 Isg/24 h)* Adiol : 5-et-androstane-3-u- 17-[~-di01 (44,14 ~ 23,6 [tg/24 h)* CrEatininurie : 1 ~ 1,5 g/24 h FSH : Follicle Stimulating Hormone (20 m U I / m l , extremes de 10/t 32)* LH : LutEotrophin Stimulating Hormone (14 m U I / m l , extreme: de 5/l 23)* * Valeurs normales chez la femme mEnopausee (tranche d'gtge de 60 70 ans).

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