Signes prédictifs de cancers au cours de la dermatomyosite. Étude de 29 observations

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Rev Mdd lnterne (1994) 13, 19-24 © Elsevier, Paris

Article original

Signes prddictifs de cancers au cours de la d e r m a t o m y o s i t e . Etude de 29 o b s e r v a t i o n s C R o s e 1, p y H a t r o n 1, M Brouillard l, E H a c h u l l a l, D G o s s e t l, C M ar l i e r 2, F Piette 2, B D e v u l d e r 1 l Service de mddecine interne (Pr B Devulder), 2 service de dermatologie A (Pr H Bergoend), h@ital Claude-Huriez, CHRU Lille, 59037 Lille Cedex, France (Re~u le 7 mai 1993 ; accept6 le 16 septembre 1993)

R6sum6 - La dermatomyosite (DM) cst caract6ris6c par une myopathie inflammatoire et des ldsions cutandes typiques. Nous avons entrepris une 6tude rdtrospective de 29 patients pr6sentant une DM (syndrome de chevauchement et polymyosite exclns) dans le but de r6pertorier les cancers associds et de ddgager d'dventuels signes prddictifs de cancer. Dix patients avaient un cancer associ6 (quatre femmes, six hommes). Le diagnostic de cancer a 6t6 port6 de manibre concomitante tt ta DM (six cas), plus de 1 an avant (deux cas), plus de 1 an aprbs (deux cas). Le caract~rc paran6oplasique de la DM 6tait certain pour aucun patient, probable pour six patients, improbable pour quatre patients. Le diagnostic de cancer a ~t6 6voqlufi pour tous ies patients au terme de l'examen clinique complet et d'examens biologiques et paractiniques simples. Dans le groupe avec cancer I"~ge 6tait plus 61ev6 (P = 0,01), l'atbumin6mie plus basse (P = 0,04), la C r6active protdine (CRP) plus 61ev6e (P = 0,006). Ces paramatres semblent avoir une valeur prddictive pour la pr6sence d'un cancer.

dermatomyosite / cancer / syndrome paran6oplasique

S u m m a r y - Predictive signs of malignancy in dermatomyositis. A study of 29 cases. Dermatomyositis (DM) is characterized by an inflammatory myopathy and typical cutaneous lesions. In a retrospective study, 29 adult cases without overlap syndrome were reviewed. Our aim was to define predictive signs of cancer. Ten (~bur women, six men) of the 29 patients (35%) had DM associated with malignancy. The diagnosis of cancer was made concomitantly in six cases, more than year after (two cases), more than year prior to (two cases) the occurrence of DM. No extensive diagnosis" procedures were necessary for identifying the tumors. A paraneoplasic evolution was certain Jbr any patient, probable for six, improbable for.fourth. For the group with malignancy : age was higher (P = 0.01), albumin lower (P = 0.04), C reactive protein higher (P = 0.0061). These parameters seem to have predictive value ~br the presence of malignancy. dermatomyositis / malignancy / paraneoplasic course

La dermatomyosite (DM) est une affection rare dont l'incidence est estim6e de deux 5 huit cas par million d'habitants [1] et caract6risde par une myopathie inflammatoire et des 16sions cutandes caract6ristiques. Stertz [2] rapporte en 1916 la premiere observation de myopathie inflammatoire associde tt un cancer. Cette association est maintenant claire-

ment 6tablie [3] mais la fr6quence des affections malignes au cours de la DM est diversement appr6ci6e dans les diffdrentes s6ries de la littdrature variant de 10 5 43% [4, 5]. Ces disparitds sont en partie expliqu6es par les crit~res d'inclusion des patients et le biais de recrutement de chaque service. Le caractere r6ellement parandoplasique de la

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D M de l'adulte [6], le n o m b r e et la n a t u r e des i n v e s t i g a t i o n s destindes ~ la r e c h e r c h e d ' u n ndop l a s m e r e s t e n t c o n t r o v e r s d s [4, 7, 8]. N o s o b j e c t i f s 6taient h partir d ' u n e Etude rEtrosp e c t i v e de 29 cas de D M issus d ' u n e sdrie de 41 m y o p a t h i e s i n f l a m m a t o i r e s de l'adulte de d d g a g e r des s i g n e s prEdictifs de n E o p l a s m e c h e z les patients p o r t e u r s d ' u n e D M et de d i s c u t e r l'intdr~t des e x a m e n s c o m p l d m e n t a i r e s de d d p i s t a g e du n E o p l a s m e .

P a t i e n t s

et

m6thodes

Nous avons 6tudi6 de mani~re retrospective 41 dossiers de dermatopolymyosite (DPM) suivies entre 1985 et 1993. Le diagnostic 6tait bas6 sur les crit~res de Bohan et Peter [9] : 1) faiblesse musculaire proximale et symdtrique ; 2) 616vation du taux sdrique de la crdatine phosphokinase (CK), de la lactico-d6shydrogdnase (LDH) et/ou de l'aldolase ; 3) tracd myog~ne h l'61ectromyogramme, a) potentiels moteurs polyphasiques de courte durEe, b) fibrillation, pointes positives avec augmentation de l'irritabilit6 d'insertion, c) ddcharge spontanEe de haute frdquence ; 4) aspects histologiques musculaires caractdristiques ; 5) Eruptions cutandes caractdristiques : Eruption hdliotropique, 6rythbme en bandes du dos des mains, papules de Gottron. Seuls les patients prEsentant au moins trois critbres ont 6t6 retenus. Nous avons exclu les DPM de l'enfant et les patients prdsentant un syndrome de chevauchement. T o u s l e s patients 6tiquetds DM prdsentaient une 6ruption cutanEe caractdristique. Le bilan effectu6 h la recherche d'un nEoplasme comprenait, pour t o u s l e s patients,

un examen clinique complet, les examens biologiques suivants : numeration formule (NF), vitesse de sEdimentation (VS), C-rEactive protEine (CRP), fibrinogbne, 61ectrophor6se des protEines, chimie du sang, fonctions hEpatiques ainsi qu'une radiographie pulmonaire et une 6chographie abdominale. La majorit6 des patients ont eu un dosage de marqueurs biologiques de cancer. Les autres explorations compldmentaires n'Etaient entreprises que devant la presence d'une anomalie clinique ou biologique. Le caract6re paranEoplasique 6tait consider6 comme : certain : en cas d'apparition concomitante des deux affections et de disparition de la DM awes traitement curateur du nEoplasme ; probable : en presence d'une apparition simultande et/ou d'une Evolution parall~le ; improbable : si apparition diffdrde dans le temps des deux affections et discordance entre entre les deux Evolutions. Nous awms compar6 dans notre population de D M les donndes cliniques, biologiques, histologiques des patients ne prEsentant pas de ndoplasme avec celles des patients prdsentant un cancer. Les param~tres 6tudids 6taient : l'fige, le sexe, l'existence ou non d'une ndcrosc cutanEe, la presence d'un syndrome de Raynaud, d'une atteintc motrice {esopha gienne (clinique et/ou manomdtriquc), d'une fibrose pup monaire (radiologique et/ou scanographique), biologiques : VS, CRR albumindmie, CK, aldolase, marqueurs tumoraux et histologiques : presence de nEcrose musculaire. L'analyse statistique a 616 effectuEe par la mEthode du X 2 pour les donndes qualitatives avec correction de Fischer pour les petits effcctifs et au moyen du test de Wilcoxon pour les donndes quantitatives. Un P < 0,05 a 6t6 consider6 c o m m e significatif.

Tableau I. Type de cancers associds/t la dcrmatomyosite et suivi. Obs

1 2 3 4 5 6 7 8 9 !0

Age Sere

43 58 91 70 64 75 69 39 81 38

H H H F H F F F H H

Type de cancer

LLC LLC Addnocarcinome mEtastas6 Rein Colon (Esophage C61on Ovaire Gastrique LMNH

Ddlai diagnostique du cancer par rapport g~la D M (mois) Avant Concomitant Apr~s - 29 -12

+18 + 59

DM : dermatomyosite ; LLC : leucdmie lymphoi'de chronique ; LMNH : lymphome malin non hodgkinien.

Statul el suivi par rapport gz la D M

DEcdd6 5. 41 mois Vivant 5. 50 toOlS DOcdd6 ,t I mols Vivant 5. 15 toOlS Ddcdd6 5 28 mois DdcEd6 h 10 mois DdcEd6 5_1l mo~s Ddcddd ?~31 mols DEcEd6 ~ 20 mois Vivant h 73 mois

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Cancers au cours de la dermatomyosite

R6sultats Douze patients prdsentaient une polymyosite (PM) selon les critbres de Bohan et Peter, huit patients rdpondaient ~ quatre critbres, quatre patients ~ trois critbres. Sur les 12 patients, un seul pr6sentait un cancer colique mdtastas6 ddcouvert en marne temps que la PM. Aucun de ces patients ne prdsentait d'druption cutande et ils n'ont pas 616 retenus dans l'analyse statistique. Vingt-neuf patients prdsentaient une D M : 17 patients rdpondaient ~ cinq critbres, dix patients quatre, et deux patients tt trois critbres. Deux patients prdsentaient des antdcddents de silicose pulmonaire. A u c u n patient n'avait b6n6fici6 de traitement immunosuppresseur avant l'apparition du cancer. Dix patients (quatre femmes et six hommes) sur 29 prdsentaient un ndoplasme associ6, soit 35,5%. Le type de ndoplasme 6tait : leucdmie lymphoide chronique B (n = 2), l y m p h o m e malin non hodgkinien diffus centroblastique (n = 1), cystaddnome ovarien (n = 1), addnocarcinome gastrique (n = 1), addnocarcinome colique (n = 2), carcinome dpidermo~de cesophagien (n = 1), tumeur papillaire rdnale (n = 1), addnocarcinome au stade m6tastatique sans primitif retrouv6 (n = 1). Ces observations sont rdsumdes darts le tableau 1 (type de cancer, ddlai d'apparition du cancer, suivi). L'~ge m o y e n de survenue du cancer 6tait de 62,8 ans (extr6mes 38-81). Le diagnostic de cancer a 6t6 ports de fa~on simultande h la D M dans six cas, avant la survenue de la D M dans les deux cas de L L C (observations 1 et 2) et apr& dans deux cas (observations 9 et 10). Le diagnostic de ndoplasme 6tait 6voqu6 devant une anomalie de l'examen clinique (n = 5), une anomalie du bilan h6patique (n = 2), de la numdration formule (n = 2), de l'6chographie abdominopelvienne (n = 1). Dans te groupe avec cancer, la m o y e n n e de survie actuarielle est de 20 mois (extremes 1-41) : sept patients sont ddcdd6s, la cause du d6cbs est dans t o u s l e s cas en rapport avec le cancer. Trois patients sont vivants, deux ont bdn6fici6 d'un traitement radical du cancer (observations 4 et 10) et sont consid6r6s en rdmission complete ~ 14 et 15 mois apr~s la ddcouverte du cancer ; l'6volution de leur D M n'a pas 6t6 modifi6e. U n patient reste porteur d'une D M 6voluant depuis 50 mois et d'une leucdmie lymphol'de chronique (observation 2). Le

suivi m o y e n des D M avec n6oplasme est de 22 mois. Tous les patients ont re~u une corticoth6rapie initiale. Le caract6re paran6oplasique 6tait certain chez aucun patient, probable pour six patients et improbable pour quatre patients. Dans le groupe sans cancer : deux patients sont ddcddds de la DM, 16 sont vivants, un a 6t6 perdu de vue. Le suivi est de 32 mois.

Signes prddictifs de cancer Les patients porteurs d'un n6oplasme diff6raient de ceux sans n6optasme par un fige plus avanc6 (P = 0,065), une C R P plus 61evde (P = 0,026) et par une albumindmie plus basse (P = 0,04). A u c u n e diffdrence significative n'dtait observde pour les parametres suivants : sexe, n6crose cutande 6tendue, fibrose pulmonaire, atteinte msophagienne, syndrome de Raynaud, degr6 d'616vation de la VS, taux de CK, taux d'aldotase, constatation d'une n6crose histologique. Les r6sultats sont rdsum6s dans les tableaux II et IIl. Chez 24 patients une augmentatiou des marqueur tumoraux dtait recherchde totalisant 69 marqueurs : antigene carcinoembryonnaire (ACE) n = 20 ; alpha-foetoprotdine (AFP) n = 16 ; cancer antigen 19-9 (CA 19-9) n = 14 ; cancer antigen 15-3 (CA 15-3) n = 8 ; cancer antigen 125 (CA 125) n = 6 ; prostate specific antigen (PSA) n = 3 ; neurone spdcifique 6nolase (NSE) n = 1 ; squamous cell carcinoma (SCC) n = 1. Le taux des L D H n'dtait pas considdr6 c o m m e marqueur tumoral. Dans le groupe sans cancer : 12 patients avaient des marTableau II. Signes pr6dictifs potentiels de cancer au cours de la dermatomyosite de l'adulte (param6tres qualitatifs). Sans cancer Avec cancer

Sex ratio L6sions cutan6es n6crotiques Atteinte cesophagienne Ndcrose histologique majeure Syndrome de Raynaud Fibrose pulmonaire

Test de )~2

(n = 19)

(n = 10)

+- F i s h e r

8/11 = 0,73

6/4 = 1,5

NS

1/18 5/17

2/10 2/10

NS NS

9/18 5/16 5/19

4/9 0/7 0/10

NS NS NS

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Tableau II1. Signes prddictifs potcntiels de cancer au cours de la dermatomyosite de l'adulte (param~tres quantitatifs).

Age (ans) Albumindmie (g/l) CRP (rag/l) VS (mm/H) CK (UI/1) Atdolase (U I/l)

Moy*

Sans cancer (n = 19) Extreme

MCd

Moy*

47,5 40,4 10,3 38,1 2180 11,7

(21-70) (27-54) (3-68) (6-110) (11-10 062) (1,7-41,2)

50 40,3 7 20 196 8,9

62,8 31,9 54,5 43,7 1707 8,25

Avec cancer (n = 10) Extr6me

Mdd

Test de Wilcoxon

(38-81) (23-42,7) (3-177) (5-105) (34-7 960) (3,9-19,7)

66,5 30,8 47,5 35 493 6,45

P = 0,01 P = 0,004 P = 0,006 NS NS NS

Moy : moyenne ; M6d : m6diane

queurs t u m o r a u x infdrieurs aux seuils ; trois patients avaient des marqueurs tumoraux au-dessus des valeurs-seuils. Le p r e m i e r avait un A C E 17 gg/1 (N < 10), le second un C A 19-9 56,8 KU/1 (N < 35) et le troisibme un C A 15-3 ta 33,9 KU/1 (N < 30). L a recherche exhaustive d'un n d o p l a s m e 6tait ndgative p o u r ces trois patients avec un recul de 15, 31 et 11 mois respectivement. Une 6tiologie h cette augmentation non spdcifique 6tait retrouvde pour les deux premiers patients : ulc~re gastrique et t a b a g i s m e pour l'un, p a t h o l o g i c p u l m o n a i r e pour l'autre. Ces marqueurs ont 6td recontr61ds au moins une fois au cours de l'6volution et sont rest6s parfaitement stables pour ces trois patients. Sur les neuf patients chez qui une a u g m e n t a t i o n des marqueurs t u m o r a u x a 6t6 recherchde dans le groupe avec cancer : quatre avaient des marqueurs en-dessous des seuils normaux, quatre avaient une augmentation des marqueurs en rapport avec leur ndoplasme. Chez un patient (observation n ° 9) la valeur de I ' A C E 6tait n o r m a l e lors du diagnostic de la D M ; 18 mois plus tard lors du diagnostic d'addn o c a r c i n o m e gastrique la valeur de I ' A C E 6tait inchangde ~t 2,6 btg/l (N < 10).

Discussion

Dans notre s6rie de DM, un cancer est associ6 dans 35,5% des cas. L a rdalit6 de cette association n'est actuellement plus discutde depuis les travaux de Sigurgeirsson et a l [3] qui notent une association cancer et D M dans 15% des cas ~ partir d'une sdrie de 392 patients prdsentant une DM. Cependant, la frdquence de cette association varie dans les diff6-

rentes s6ries de la littdrature [4, 5, 7, 10]. En effet de n o m b r e u s e s s6ries incluaient sans distinction des P M et des s y n d r o m e s de c h e v a u c h e m e n t avec d'autres connectivites dont l'association avec un n d o p l a s m e n'est pas aussi d6montrde. I1 faut souligner 6galement la possibilit6 de survenue de cancers induits chez certains patients qui recevaient un traitement i m m u n o s u p p r e s s e u r [7]. D'un autre c6t6, la survenue d'authentique D M ne pr6sentant que des manifestations cutan6es fugaces et transitoires [ 11 ] impose d'apprdcier les pourcentages d'association avec p r u d e n c e et prdcise les limites de la classification de Bohan et Peter [9]. Les 6tudes cliniques p r o s p e c t i v e s ult6rieures devront probab l e m e n t prendre en c o m p t e des critbres histologiques plus prdcis et en particulier i m m u n o p h 6 n o typiques [12] pour diffdrencier P M et DM. Types de cancers

Presque t o u s l e s types de cancers ont ~16 d6crits en association avec la DM. 11 ne s e m b l e pas exister de cancer pr6f6rentiel associ6 [4], en dehors du cancer de l'ovaire, dont le risque de survenue est multipli6 p a r 17 [3, 13, 141. Une seule de nos patientes prdsentait un tel cancer, en revanche trois patients prdsentaient une h6mopathie lymphoYde B. Pourtant la raret6 de l'association L L C et D M a 6t6 soulignde [15]. Caract~re parandoplasique

L e caract6re p a r a n 6 o p l a s i q u e est certain dans aucune de nos observations, p r o b a b l e dans six cas en utilisant une ddfinition du caractbre parandoplasique se basant sur des relations temporelles et/ou 6volutives [6].

Cancers au cours de la dermatomyosite En utilisant des crit~res plus stricts : disparition de la DM- aprbs traitement curateur de la tumeur, ou d i m i n u t i o n apr~s traitement spdcifique, ou rdapparition avec l'apparition de mdtastases, B o n n e t Blanc et al [16] notent un caract6re parandoplasique dans 22% s e u l e m e n t de leurs 34 patients pr6sentant un cancer. Si l'association non fortuite de cancer et de D M para~t certaine [3], l'6volution parandoplasique de l'affection est nullement prouv6e et il faut 6galement s o u l i g n e r le peu de cas ddcrits dans la litt6rature de gu6rison de la D M apr~s traitement radical du c a n c e r [4], c o m m e dans nos observations 4 et 10. L a p h y s i o p a t h o l o g i e de cette association reste obscure.

Signes pr6dictifs de cancer Nous confirmons la classique survenue ~ un 5ge plus avanc6 et l'absence de corrdlation avec l'importance du s y n d r o m e de m y o l y s e biologique. L ' h y p o a l b u m i n d m i e , facteur p r o n o s t i q u e de n o m breux cancers, est plus fi'6quente dans notre groupe associ6 ~ un cancer. Le taux de C R P est 6galement plus 61ev6 dans ce groupe. Ces deux derniers param&res front, h notre connaissance, j a m a i s 6t6 signal&. C o n t r a i r e m e n t ~t certains auteurs [10, 17], nous n'avons not6 aucune diffdrence en ce qui concerne l'existence de n6crose cutande & e n d u e ou la constatation d'une ndcrose histologique. L a VS est plus 61evde darts le g r o u p e atteint de ndoplasme mais n'atteint pas le seuil de significativit6. A u c u n patient atteint de n d o p l a s m e n'dtait porteur de fibrose p u l m o n a i r e n i n e pr6seiatait de s y n d r o m e de Raynaud. Nous ne retrouvons aucune diff6rence entre nos deux g r o u p e s en ce qui concerne le sex ratio, mais six h o m m e s sur dix pr6sentaient un cancer alors que le sex ratio au cours de la D M est de deux f e m m e s p o u r un h o m m e [ 181. Cette prddominance masculine, d6j5 m e n t i o n n 6 e dans la littdrature [10], reste controvers6e [7, 14]. L'intdrSt des marqueurs t u m o r a u x nous parait limit6 dans le d6pistage des cancers au cours de la D M c o m m e en canc6rologie d'une manibre gdndrale. Seules la calcitonine et I ' A F P ont un intdrat dans le d6pistage. Le d o s a g e de la [3 H C G , du C A 19-9, de la N S E p e u v e n t guider le diagnostic cancdrologique chez un m a l a d e s y m p t o m a t i q u e [19]. Dans

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notre expdrience les marqueurs 6talent 61evds chez nos m a l a d e s prdsentant un cancer cliniquement 6vident. Nous avons observ6 trois faux positifs dans le g r o u p e sans cancer et un faux ndgatif dans le groupe avec cancer. L a certitude d'un cancer associ6 dans un h o m b r e 61ev6 de D M et le m a n q u e de signes b i o l o g i q u e s spdcifiques en faveur d'un c a n c e r devant une D M ptaident ndanmoins p o u r la poursuite du d o s a g e des marqueurs tumoraux. D a n s une observation de la litt6rature [13] le diagnostic de cancer de l'ovaire a 6t6 port6 sur la seule a u g m e n t a t i o n du C A 125 et les donn6es a n a t o m o p a t h o l o g i q u e s obtenues aprbs ceelioscopie ~ vis6e diagnostique. Les marqueurs t u m o r a u x doivent &re interprdtds avec la plus grande p r u d e n c e en raison des n o m b r e u x faux positifs signal6s dans plusieurs revues r6centes [19, 20]. P a r m i les circonstances p o u v a n t e n t r ~ n e r des faux positifs, certaines m6ritent une attention particulibre darts le cadre de la D M : d'autres connectivites, un s y n d r o m e inflammatoire, des autoanticorps. Les L D H ne doivent pas 8tre considdr6es c o m m e m a r q u e u r tumoral des h 6 m o p a t h i e s lympho~'des, elles front qu'une valeur p r o n o s t i q u e au t o u r s de ces affections, cette valeur p r o n o s t i q u e est inutilisable au cours de la D M en raison de la m y o l y s e a u g m e n t a n t les LDH. Le cancer est le plus souvent c l i n i q u e m e n t d6celable ou au terme d ' e x a m e n s c o m p l & n e n t a i r e s simples. Seuls certains auteurs [13, 14] out soulign6 d'exceptionnelles difficult6s diagnostiques en particulier en cas de cancel" p e l v i e n chez la femme. Notre observation n ° 6 illustre bien qu'une dysphagie, chez un patient porteur d'une DM, ne doit pas 8tre attribude trop h~tivement ~ la m y o s i t e et qu'une f i b r o s c o p i e digestive haute est utile pour 61iminer un cancer ~esophagien. Seules des 6tudes 6 p i d d m i o l o g i q u e s prospectives avec cas t6moins et analyse de cohorte pourront prdciser et clarifier la p l a c e exacte des e x a m e n s c o m p l d m e n t a i r e s ~ la recherche d'un cancer au cours de la D M [21]. L a D M est f r d q u e m m e n t associde ~ un ndoplasme, le diagnostic de cancer est le plus souvent suspect6 au terme d'un e x a m e n clinique c o m p l e t e t d ' e x a m e n s b i o l o g i q u e s simples. L a survenue chez un sujet gtg6, la prdsence d'une h y p o a l b u m i n d m i e et d'une a u g m e n t a t i o n de la C R P incitent ~ la recherche de cette association de manibre plus attentive.

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Ces caractdristiques sont intdressantes et attendent de recevoir confirmation par des sdries plus importantes de malades du meme type.

Rdfdrences I Benbassat J, Geffel D, Zlotnick A. Epidemiology of polymyositisdermatomyositis in Israel, 1960-1976. lsr J Meal Sc 1980; 16:197-204 2 Stertz G. Polymyositis. Berlin Klin Wochenschr I916;53:489 3 Sigurgeirsson B, Lindel~f B, Edhag O, Allander E. Risk of cancer in patients with dermatomyositis or polymyositis A population-based study. N Engl J Med 1992;326:363-7 4 Barnes BE. Dermatomyositis and malignancy : a review of the literature. Ann Intern Med 1976;84:68-76 5 Core NH, Lawrence CM, Langhy JA, Ire FA. Dermatomyositis. Disease associations and an evaluation of screening investigations for malignancy. Arch Dermatol 1990; 126:61-5 6 Hatron PY, Gosset D, Savinel P, Devulder B. Manifestations syst6miques des cancers. In : Kahn MF, Peltier AR Meyer O, Piette JC. Les maladies systdmiques. Paris : Flammarion, 1991 ; 108 l- 114 7 Lakhanpal S, Bunch TW, Ilstrup DM, Melton LJ. Polymyositis-dermatomyositis and malignant lesions : does an association exist ? Mayo Clin Proc 1986;61:645-53 8 Callen JP, Hyla JF, Boles GG, Kay DR. The relationship of dermato myositis and polymyositis to internal malignancy. Arch Dermatol 1980;116:295-8

9 Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis. N Engl J Med 1982;292:344-4,403-7 10 Basset-Seguin N, Roujeau JC, Gherardi R, Revuz J, Touraine R. Prognostic factors and predictive signs of malignancy in adult dermato myositis. A study of 32 cases. Arch Dermato11990;126:633-7 I1 Hilton-Jones D. Risk of cancer in dermatomyositis or polymyositis (letter). N Engl J Med 1992;327:207 12 Dalakas MC. Polymyositis, dermatomyositis and inclusion body myositis. N Engl J Meal 199 l ;325: 1487-98 13 Cherin P, Piette JC, Herson S, B16try O, Le Thi Huong Du, Wechsler B, Franc~s C, Godeau R Dermatomyositis and ovarian cancer : report of 6 cases. Arthritis Rheum 1992;35(suppl):A 120 14 Scaling ST, Kaufman RH, Patten BM. Dermatomyositis and female malignancy. Obstet Gynecol 1979;54:474-7 15 Cherin R Piette JC, Herson S, Raguin G, Godeau P. Polymyositis associated with chronic lymphocytic leukemia : a new case. Clin Exp Rheumatol 1992; 10:423-4 16 Bonnet-Blanc JM, Bernard R Fayol J. Dermatomyositis and mali gnancy : a multicenter cooperative study. Dermatologica 1990;180:212-6 17 Ponge A, Mussini JM, Ponge T, Maugars Y, Cottin S. Dermatopolymyosites parandoplasiques. Rev Mdd Interne 1987;8:251-6 18 Medsger TA, Dawson WN, Masi AT. The epidemiology of polymyositis. Am ,1 Med 1970;48:715-23 19 Bellet D, Bidard JM. Les marqueurs biologiques de cancer : 6tude critique. Presse Mdd 1993;14:680-6 20 Lortholary A, Delva R, Cellier P e t al. Les marqueurs tumoraux : intdr~t clinique. Sem HOp Paris 1992;42:1466-71 21 Bernard P, Bonnetblanc JM. Dermatomyositis and malignancy. J Invest Dervnatol 1993; 100:128S-32S