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Sinusite aiguë de l'enfant
Méd Mal Infect 2001 ; 31 : 508s-21s
2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0399-077X(01)00268-2/MIS
Sinusite aiguë de l’enfant SOMMAIRE MÉTHODE GÉNÉRALE . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 511s RECOMMANDATIONS . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 513s ARGUMENTAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 515s INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 515s 1. COMMENT RECONNAÎTRE UNE SINUSITE MAXILLAIRE AIGUË PURULENTE .. . . 516s 1.1. Diagnostic clinique .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 516s 1.2. Place de l’imagerie . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 516s 2. FAUT-IL UNE ANTIBIOTHÉRAPHIE ? .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 517s 3. QUELS ANTIBIOTIQUES ? . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 517s ANNEXES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 519s ANNEXE I : Formation des cavités sinusiennes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 519s ANNEXE II : Ethmoïdite aiguë purulente extériorisée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 519s ANNEXE III : Ponction et aspiration sinusienne .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 520s RÉFÉRENCES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 521s
Nous remercions l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé de nous avoir autorisés à reproduire le texte.
509s
GROUPE DE TRAVAIL PERRONNE Christian, Président, infectiologue, Garches de GOUVELLO Amaury, Chargé de projet, Paris HOOG-LABOURET Natalie, Responsable de projet, Afssaps COHEN Robert, Coordinateur, infectiologue, Créteil BINGEN Edouard, microbiologiste, Paris BOUCHERAT M., ORL, Saint-Maur CORNUBERT Colette, ORL, Verrières Le Buisson FRANCOIS Martine, ORL, Paris GEHANNO Pierre, ORL, Paris GOLDEWICHT Michel, généraliste, Rueil Malmaison GUILLOT Marcel, pédiatre, Lisieux KLOSSEK J.M., ORL, Poitiers TEYCHENE Anne-Marie, pédiatre, Bondy WOLLNER Alain, pédiatre, Nogent Sur Marne PELLANNE Isabelle, Afssaps DENIS Catherine, Afssaps
GROUPE DE LECTURE BERCHE Patrick, microbiologiste, Paris BOBIN Serge, ORL, Le Kremlin Bicetre BOMPART Yves, pédiatre, Paris BONNECARRERE Martine, généraliste, Albi BOURRILLON Antoine, pédiatre, Paris BRE Michel, ORL, Toulon CAMIER Patrice, pédiatre, Talence CAPELIER Yves, ORL, Joue Les Tours CARLES Philippe, ORL, Aulnay sous Bois CAU Daniel, pédiatre, Cherbourg CARRE Philippe, pneumologue, Carcassonne CHARBONNEAU Pierre, réanimateur, Caen CHIDIAC Christian, infectiologue, Lyon CLAVERO José, généraliste, Paris CLEMENT Claude, généraliste, Servian COLLEAUX Bernard, ORL, Bourg En Bresse CORNETTE Michel, généraliste, Verno CORRARD François, pédiatre, Combs La Ville COUPEZ Didier, ORL, Paris DE BLIC Jacques, pneumo-pédiatre, Paris DELAVAL Philippe, pneumologue, Rennes DEVULDER Bernard, interniste, Lille FERRON Jean-Joseph, généraliste, Nantes FERRY Jean-Pierre, généraliste, Audincourt FLORET Daniel, pédiatre, Lyon FORTIN François, pneumologue, Lille FROISSANT Thierry, généraliste, Brunoy GAILLAT Jacques, infectiologue, Annecy GAREL Denis, pédiatre, Paris GERHARDT Jean, ORL, Nantes GRIGNET Jean-Pierre, pneumologue, Denain GRUNBERG Jean, pédiatre, Paris
HAMIEAU Danielle, pédiatre, Argenteuil HAYAT André, pédiatre, Paris HUCHON Gérard, pneumologue, Paris LAGARDE Jacques, généraliste, L’isle Jourdain LAURIER Jean-Noël, ORL, Nanterre LEBLOND Jacques, ORL, Annecy LECLERC Roland, bactériologiste, Caen LEMASSON Jean-Louis, généraliste, Castillon La Bataille LEOPHONTE Paul, pneumologue, Toulouse LIVON Daniel, pédiatre, Marseille MARTINAT Yann, pneumologue, Lyon MAYAUD Charles, pneumologue, Paris NAVEL Michel, pédiatre, Ancenis PACAUD Serge, ORL, Valence PANSU Michel, ORL, VilleFranche Sur Saône PAQUERIAUD Jean-François, généraliste, St Usuge PEGLIASCO Hervé, pneumologue, Marseille PERDRIX Philippe, généraliste, Vernon PICCOLI Sylvie, généraliste, Tournefeuille PINARD Odile, pédiatre, Saint Sebastien PIPERNO Daniel, pneumologue, Lyon POLONOVSKI Jean-Michel, ORL, Le Chesnay RAMBAUD Jacques, généraliste, Bombas REINERT Philippe, pédiatre, Creteil RENARD Vincent, généraliste, Saint-Maur ROBERT Marc, pédiatre, Chambery ROGEAUX Yves, pneumologue, Villeneuve d’Ascq SOUSSI Thierry, ORL, Paris TAULELLE Marc, pneumologue, Nimes THIBON René, généraliste, Nimes TIXIER LANDRIN Dominique, généraliste, Vaujour TONNEL André, pneumologue, Lille STAHL Jean-Paul, infectiologue, Grenoble VEYSSIER Pierre, interniste, Compiègne VUONG Alain, ORL, Boulogne ZINGUEDAU Charles, généraliste, Dreux ZUCK Pierre, pneumologue, Metz
COMITÉ DE VALIDATION BOUVENOT Gilles, Président, thérapeutique, Marseille BERGMANN Jean-François, Vice-président, thérapeutique, Paris ALEXANDRE Jean-Michel, Afssaps AUBIER Michel, pneumologue, Paris BANNWARTH Bernard, pharmacologue, rhumatologue, Bordeaux BELORGEY-BISMUT Chantal, Afssaps CAMELLI Bruno, généraliste, Paris CAULIN Charles, président de la Commission d’AMM, Paris DENIS Catherine, Afssaps
510s DUMARCET Nathalie, Afssaps DUPUIS Bernard, président de la Commission de Transparence, Lille FLEURETTE Frédéric, Afssaps FUNCK-BRENTANO Christian, pharmacologue clinicien, cardiologue, Paris LE JEUNNE Claire, thérapeutique, Paris PETIT Michel, psychiatre, Sotteville-Lès-Rouen
REVEILLAUD Olivier, généraliste, Verrières Le Buisson RICHE Christian, président de la Commission de Pharmacovigilance, Brest ROSTOKER Guy, Afssaps THERY Claude, cardiologue, Lille TREMOLIERES François, infectiologue, interniste, Mantes La Jolie WONG Olivier, généraliste, Paris
Sinusite aiguë de l’enfant
Méthode générale L’ordonnance n◦ 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins a confié à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) la mission d’établir les recommandations de bonne pratique et les références médicales, concernant le médicament. Elle stipule d’autre part que les recommandations de bonne pratique et références existantes doivent être régulièrement actualisées, en fonction des données nouvelles de la science. C’est dans ce contexte que l’Afssaps propose des recommandations sur l’« Antibiothérapie par voie générale en pratique courante ». Ces recommandations définissent une stratégie médicale optimale en fonction de l’état actuel des connaissances et précisent ce qui est utile ou inutile, voire dangereux, de faire dans une situation clinique donnée Ces recommandations résultent de l’analyse des données actuelles de la science issues de la littérature, et prend en compte les évaluations réalisées pour délivrer l’autorisation de mise sur le marché (AMM) des médi-
Niveau de preuve scientifique des études
caments concernés, apprécier le service médical rendu (SMR) et élaborer les fiches de transparence. Les sociétés savantes ont été consultées (Société française de microbiologie, Société française d’otorhinolaryngologie, Société française de pédiatrie, Société nationale française de médecine interne, Société de pathologie infectieuse de langue française, Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique, Société de pneumologie de langue française) pour proposer des représentants susceptibles de participer aux groupes. Le groupe de travail constitué par l’Afssaps a regroupé des experts de compétence (médecins généralistes, pédiatres, ORL, pneumologues, infectiologues, internistes, microbiologistes), de mode d’exercice (hospitalo-universitaires, hospitaliers ou libéraux) et d’origine géographique divers. Le groupe de travail comprenait un président qui a dirigé le groupe et collecté les avis de l’ensemble des membres, un chargé de projet qui, en collaboration directe avec le président, a analysé la littérature et rédigé le document, et des représentants de l’Afssaps.
Force des recommandations (grade)
Niveau 1 : – Essais comparatifs randomisés de forte puissance
A Preuve scientifique établie
– Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés – Analyse de décision basée sur des études bien menées Niveau 2 : – Essais comparatifs randomisés de faible puissance
B Présomption scientifique
– Études comparatives non randomisées bien menées – Études de cohorte Niveau 3 : – Études cas-témoin Niveau 4 : – Études comparatives comportant des biais importants – Études rétrospectives – Séries de cas – Études épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale)
C Faible niveau de preuve scientifique
512s La recherche bibliographique a été réalisée par interrogation systématique des banques de données Medline et Embase. Elle a identifié préférentiellement les recommandations thérapeutiques, les conférences de consensus, les essais cliniques, les méta-analyses, les analyses de décisions et les revues de synthèse, publiés en langue française ou anglaise après 1996. La bibliographie obtenue par voie automatisée a été complétée par une recherche manuelle. Celle-ci a consisté en une analyse des sommaires de revues générales (British Medical Journal, JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine) d’avril 1999 à fin février 2001. De plus, les listes de références citées dans les articles déjà identifiés ont été consultées. Enfin, les membres du groupe de travail et du groupe de lecture ont pu transmettre d’autres articles. La recherche bibliographique automatisée était basée sur les mots clés suivants : – Antibiothérapie et sinusite aiguë ; – Au total, 381 références ont été sélectionnées et analysées, dont 161 utilisées pour l’élaboration du texte, et 90 indexées. L’argumentaire et les recommandations de ce travail ont été établis par le groupe selon la méthodologie proposée par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES : Les recommandations pour la pratique clinique – Base méthodologique pour leur
réalisation en France – 1999 ; Guide d’analyse de la littérature et gradations des recommandations – 2000). Chaque article a été analysé en appréciant la qualité méthodologique des études, afin d’affecter à chacun un niveau de preuve scientifique. Pour ce faire des grilles de lecture destinées à apprécier la qualité méthodologique et le niveau de preuve scientifique des documents ont été utilisées. Les grades A, B, et C sont attribués aux recommandations selon le niveau de preuve scientifique attribué aux études sur lesquelles elles reposent (cf tableau infra). Lors de données de la littérature insuffisantes ou incomplètes, les recommandations ont été basées sur un accord professionnel pour prendre en compte l’état des pratiques et les opinions d’experts. Le texte a été soumis à un groupe de lecture avant d’être finalisé. Le groupe de lecture était composé de 69 experts de compétence, de mode d’exercice et d’origine géographique divers. Les experts de ce groupe de lecture, consultés par courrier, ont apprécié la qualité méthodologique et la validité scientifique du contenu, ainsi que la lisibilité, la faisabilité et l’applicabilité du texte. Leurs remarques ont été transmises à l’ensemble du groupe de travail qui a pu modifier son texte et a validé le document final. Le texte a ensuite été soumis à l’avis du Comité de Validation des Recommandations et Références Médicales de l’Afssaps.
Sinusite aiguë de l’enfant
Recommandations Afin de limiter la survenue d’effets indésirables et l’émergence de plus en plus fréquente de résistances bactériennes, la prescription des antibiotiques doit être réservée aux seules situations cliniques où leur efficacité a été démontrée. Pour l’élaboration de ces recommandations en matière d’antibiothérapie, sont pris en compte les données d’épidémiologie microbienne et le spectre des antibiotiques. Ainsi, il est possible que certains antibiotiques ayant l’AMM ne soient pas recommandés dans ce texte.
INTRODUCTION La sinusite aiguë est une inflammation d’un ou plusieurs sinus. Elle est le plus souvent d’origine virale, mais la possibilité d’une surinfection bactérienne incite à discuter l’antibiothérapie, surtout dans certaines localisations. L’ethmoïdite aiguë (fièvre associée à un œdème palpébral supéro-interne douloureux) touche le jeune enfant. Elle est rare mais de pronostic grave. Il en est de même pour l’infection du sinus sphénoïdal (céphalées rétroorbitaires intenses et permanentes) qui touche le grand enfant. Ces localisations doivent donc être reconnues par le praticien afin d’instaurer (le plus souvent) en urgence une antibiothérapie parentérale en milieu hospitalier. Les sinusites frontales s’observent chez le grand enfant et n’ont pas de spécificité par rapport à celles observées chez l’adulte (cf Recommandations Afssaps : ANTIBIOTHÉRAPIE PAR VOIE GÉNÉRALE EN PRATIQUE COURANTE : sinusite aiguë de l’adulte). La sinusite maxillaire est la plus fréquente et ne se conçoit que chez un enfant de trois ans et plus. Il est indispensable de la différencier d’une inflammation sinusienne (rhinosinusite congestive) pouvant accompagner la rhinopharyngite virale ou lui succéder, celle-ci ne nécessitant pas d’antibiothérapie (Recommandations Afssaps : ANTIBIOTHÉRAPIE PAR VOIE GÉNÉRALE EN PRATIQUE COURANTE : rhinopharyngite aiguë). Au cours des premiers jours d’évolution de la rhinopharyngite, une rhinorrhée purulente associée à une inflammation sinusienne est banale et ne relève pas d’une antibiothérapie. En cas de rhinopharyngite, l’antibiothérapie ne prévient pas la survenue de sinusite.
DIAGNOSTIC Le diagnostic de sinusite maxillaire aiguë purulente est essentiellement clinique. Deux tableaux sont identifiés (Accord professionnel) : – une forme dite « aiguë sévère » avec fièvre supérieure à 39◦ C, céphalées, rhinorrhée purulente et parfois œdème péri-orbitaire ; – une forme dite « subaiguë », pour laquelle les signes tels que la toux, la rhinorrhée purulente, l’obstruction nasale se prolongent au-delà de dix jours, sans tendance à l’amélioration. Du fait de son coût, de la dose de rayons X délivrée et de son absence de spécificité, la radiographie (incidence de Blondeau) ou éventuellement un scanner, ne doit pas être demandée systématiquement, mais seulement en cas de doute diagnostique devant un tableau atypique (Accord professionnel).
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE Le traitement antibiotique est indiqué d’emblée dans les formes aiguës sévères de sinusite maxillaire purulente (recommandation de Grade C). Le bénéfice de l’antibiothérapie est controversé dans les formes subaiguës. Deux attitudes sont licites : – soit une surveillance sous traitement symptomatique avec réévaluation ; – soit la prescription d’antibiotiques. L’antibiothérapie est néanmoins recommandée d’emblée dans les formes subaiguës chez les enfants qui ont des facteurs de risque tels que : asthme, cardiopathie, drépanocytose ou en cas d’échec du traitement symptomatique (Accord professionnel).
ANTIBIOTIQUES RECOMMANDÉS Les antibiotiques recommandés en première intention sont : – soit l’association amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/j en trois prises sans dépasser 3 g/j) ; – soit le cefpodoxime-proxétil (8 mg/kg/j en deux prises) (Accord professionnel). La durée du traitement est classiquement de sept à dix jours (Accord professionnel).
514s Pour des raisons d’écologie bactérienne, les pénicillines A, les macrolides, les céphalosporines de 1re génération et le cotrimoxazole ne sont plus recommandés. Dans cette pathologie, l’utilité des anti-inflammatoires
non stéroidiens à doses anti-inflammatoires n’est pas démontrée. Les corticoïdes peuvent être utiles en cure courte, en traitement adjuvant à une antibiothérapie efficace dans les sinusites aiguës hyperalgiques.
Sinusite aiguë de l’enfant
Argumentaire Les premières recommandations sur le bon usage des antibiotiques élaborées par l’ex-Agence du Médicament, devenue Afssaps, ont traité des infections bactériennes potentiellement graves que sont les pneumonies communautaires de l’adulte, leur prise en charge nécessitant une antibiothérapie rapide. Elles ont aussi abordé des infections beaucoup plus fréquentes des voies respiratoires hautes et basses, ne justifiant pas, dans la grande majorité des cas, d’antibiothérapie. Il en est ainsi des rhinopharyngites et des bronchites aiguës, dont l’origine virale est constante pour les premières et largement prédominante pour les secondes. Les angines sont dans leur majorité d’origine virale et l’utilisation prochaine d’un test diagnostique rapide et simple devrait permettre de réserver l’antibiothérapie aux cas où un streptocoque A est dépisté. Ce deuxième travail veut apporter un complément indispensable aux recommandations sur l’antibiothérapie des infections des voies aériennes hautes et basses. Elles concernent les sinusites, les otites, les infections respiratoires basses de l’enfant, ainsi que les exacerbations infectieuses des bronchites chroniques. Encore méconnu dans son ampleur, l’impact écologique des antibiotiques est évident. Leur seule utilisation est un facteur clair de progression des résistances des bactéries à ces mêmes antibiotiques. La France est un des pays du monde le plus touché par la résistance bactérienne. Cependant, les Français consomment jusqu’à cinq fois plus d’antibiotiques que les citoyens d’autres pays d’Europe de l’Ouest. La résistance bactérienne est devenue fréquente en ville, même si ses conséquences ne sont pas encore manifestes en terme d’échecs de l’antibiothérapie des infections respiratoires courantes. Cette rareté des échecs apparents de l’antibiothérapie conforte à tort les malades, leur famille et les médecins dans l’idée que l’antibiotique « marche à tous les coups » et est indispensable. Les infections virales guérissent spontanément en quelques jours. De nombreuses infections bactériennes bénignes guérissent spontanément. Pour des bactéries comme le pneumocoque, il s’agit plus actuellement d’une diminution de sensibilité à la pénicilline que d’une résistance franche, permettant encore souvent l’action de l’antibiotique. Les conséquences graves de l’augmentation de la résistance des bactéries ne se feront probablement sentir que dans quelques années, avec la montée progressive des niveaux de résistance. Il existera alors vraisemblablement
un risque accru de pneumonies, de méningites et de mastoïdites à pneumocoques multi-résistants. Une augmentation de la mortalité dans certains cas de pneumonies et de méningites à pneumocoque est déjà observée. Il semble important de réagir dès maintenant, avec la mobilisation de tous les médecins pour enrayer cette dégradation écologique. Une éducation du public et même des enfants à l’école semble indispensable. Outre le dessein séduisant du « bien prescrire », l’objectif de recommandations pour la prescription des antibiotiques au cours d’infections courantes, dont le diagnostic est essentiellement clinique, et le traitement « probabiliste », est de préciser : – les situations ne relevant pas d’une antibiothérapie, au moins en première intention ; – le choix de la molécule si un traitement étiologique, antibactérien est indiqué. D’une façon générale, la première consultation du médecin a surtout pour but d’éliminer une pathologie grave nécessitant une prise en charge urgente (pneumonie, méningite, etc.), d’évaluer le terrain sous-jacent du patient et son mode de vie. En l’absence de signes évocateurs d’une de ces pathologies, ou de signes de gravité initiaux, il n’y a habituellement pas d’urgence à prescrire une antibiothérapie devant un tableau infectieux touchant les voies respiratoires. Le médecin doit expliquer à son patient ou à sa famille la nécessité d’un suivi systématique (2e consultation dans les jours suivants, ou au minimum contact téléphonique). Ce délai permet d’observer une guérison ou une amélioration nette de la situation clinique dans la majorité des cas. Cette évolution spontanée est expliquée par la prépondérance des virus dans les infections respiratoires courantes. Dans le cas contraire, une antibiothérapie peut être prescrite, si elle s’avère nécessaire, au moment de cette réévaluation, permettant de traiter une éventuelle infection bactérienne et d’en éviter les complications. Ces recommandations ne concernent pas les patients immunodéprimés (patients sous corticothérapie par voie générale ou traitement immunodépresseur ou chimiothérapie dans les six mois, patients splénectomisés, patients atteints d’infection à VIH avec CD4 < 200/mm3, de SIDA, de cachexie, etc.). Les sinusites représentent un problème complexe et controversé en pédiatrie. En effet, elles ont chez l’enfant
516s des particularités nosologiques, diagnostiques et thérapeutiques sensiblement différentes de celles de l’adulte. Définies anatomiquement par l’existence d’une inflammation de la muqueuse d’un ou plusieurs sinus de la face, elles sont classées comme « aiguës » lorsqu’elles durent moins de un mois, « subaiguës » de un à quatre mois, « chroniques » plus de quatre mois. La symptomatologie est dépendante de l’âge, du fait du développement décalé dans le temps des différentes cavités sinusiennes au sein du massif facial (Annexe I). Il faut opposer d’emblée l’éthmoïdite extériorisée (Annexe II), infection rare mais sévère, pouvant survenir dès les premiers mois de vie, aux sinusites maxillaires, fréquentes, souvent bénignes, mais dont le diagnostic ne peut être évoqué qu’après l’âge de trois ans. Ces dernières font l’objet de l’essentiel de ces recommandations. Les sinusites frontales, beaucoup moins fréquentes, surviennent essentiellement après dix ans et ne présentent pas de spécificité par rapport à celles observées chez l’adulte. Enfin, les sinusites sphénoïdales sont exceptionnelles. Pour des raisons anatomiques et physiopathologiques, il convient de parler plutôt de rhinosinusite maxillaire. En effet, il existe un continuum entre le simple rhume (viral), les rhinosinusites aiguës congestives (virales) et les sinusites aiguës purulentes (bactériennes) caractérisées par la présence de pus dans les cavités sinusiennes de la face. Une inflammation sinusienne survient probablement à chaque épisode de rhinopharyngite et guérit spontanément en même temps que cette dernière. Les formes les plus simples de sinusite maxillaire aiguë purulente ont toutes chances de guérir spontanément [3]. En revanche, les formes plus sévères, non traitées, peuvent évoluer vers des complications en particulier orbitaires et encéphaloméningées ou vers une forme subaiguë ou chronique. Le diagnostic de sinusite maxillaire aiguë purulente est fréquemment porté par excès.
1. COMMENT RECONNAÎTRE UNE SINUSITE MAXILLAIRE AIGUË PURULENTE 1.1. Diagnostic clinique La différenciation entre une rhinopharyngite banale et une authentique sinusite purulente est difficile cliniquement, du fait de la filiation entre ces deux infections. Les rhinopharyngites représentent la plus fréquente des infections de l’enfant, et l’on estime que 5 à 10 % d’entre elles se compliquent de rhinosinusite [1, 5]. Isolément, ni les signes cliniques, ni les images radiologiques ne permettent de distinguer les rhinosinusites virales des sinusites purulentes. Devant un tableau clinique de rhinopharyngite, les signes classiquement évocateurs d’une sinusite purulente sont :
Tableau I. Signes des sinusites aiguës purulentes chez l’enfant [2].
Température Toux
Sinusite aiguë
Sinusite subaiguë
sévère
(> 10 j)
> 39◦ C
< 39◦ C
+/−
++
+
+
Purulente
Claire ou purulente
+
+
+/−
0
Obstruction nasale Rhinorrhée Céphalées, douleurs faciales Oedème péri-orbitaire
– une fièvre élevée persistante au-delà de trois jours d’évolution ; – une toux diurne ou nocturne (parfois émétisante) ; – des céphalées plus ou moins localisées ; – une sensation de tension de la face ; – un œdème ou un érythème du visage ; – une mauvaise haleine ; – une douleur à la pression des points sinusiens ; – une rhinorrhée postérieure muqueuse ou mucopurulente. En fait, ces signes sont inconstants, peu sensibles et peu spécifiques. Le diagnostic est donc porté sur un faisceau d’arguments anamnestiques et cliniques (tableau I) et permet de distinguer deux tableaux cliniques [1 – 3] : – une forme dite « aiguë sévère », la moins fréquente, qui associe une fièvre supérieure à 39◦ C persistante au delà de trois jours, des céphalées, une rhinorrhée purulente dont le volume et la purulence augmentent, et parfois un œdème péri-orbitaire ; – une forme dite « subaiguë » ou « persistante » où les symptômes rhinopharyngés (toux diurne et nocturne, rhinorrhée claire ou purulente, obstruction nasale, etc.) se prolongent au-delà de dix jours sans tendance à l’amélioration (le « Ten day mark » des auteurs anglosaxons). En effet, dans les rhinopharyngites, la durée moyenne des symptômes est inférieure à sept jours.
1.2. Place de l’imagerie Du fait de son coût, de la dose de rayons X délivrée et de son absence de spécificité, la radiographie des sinus ne doit pas être demandée systématiquement, mais seulement en cas de doute diagnostique devant un tableau atypique ou en cas d’échec thérapeutique. Une seule incidence est suffisante dans l’immense majorité des cas : l’incidence de Blondeau. L’image est considérée comme anormale s’il existe un niveau hydroaérique, si le sinus est complètement opaque (ce qui est à différencier d’une agénésie du sinus maxillaire) ou s’il y a un épaississement de la muqueuse sinusienne supérieure à 4 mm [14]. Le niveau hydroaérique permet d’affirmer la sinusite purulente mais ce signe radiologique est rarement présent.
517s Tableau II. Indications et posologies des antibiotiques (ayant l’AMM) recommandés dans les sinusites aiguës de l’enfant. Classes et/ou molécules antibiotiques
Libellé de l’indication thérapeutique
Posologies
Amoxicilline-acide clavulanique (8/1) (voie orale)
Sinusites de l’enfant de plus de 30 mois
80 mg/kg/j en 3 prises, sans dépasser la posologie de 3 g/j
Sinusites de l’enfant
8 mg/kg/j répartis en 2 administrations à 12 heures d’intervalle
. . . infections dues aux germes sensibles, principalement dans leurs manifestations ORL . . .
50 mg/kg/j en 2 ou 3 prises ; dans les infections sévères, cette posologie peut être portée à 100 mg/kg/j.
Céphalosporines (voie orale) C3G
Cefpodoxime-proxetil
Pristinamycine
Un sinus opaque ou avec un épaississement muqueux peut se voir chez des enfants asymptomatiques, surtout l’hiver, et chez les enfants de moins de quatre ans [4 – 7]. Des radiographies de sinus normales (ni opacité, ni épaississement de la muqueuse) rendent peu probable le diagnostic de sinusite aiguë. L’examen tomodensitométrique est un peu plus sensible que la radiographie standard, il permet d’éviter certains pièges comme l’hypoplasie du sinus maxillaire, mais il manque aussi de spécificité. En pratique, il n’est demandé que dans les formes compliquées, dans les formes chroniques, ou en cas de suspicion de sinusite sphénoïdale.
2. FAUT-IL UNE ANTIBIOTHÉRAPIE ? La majorité des sinusites maxillaires aiguës purulentes guérit spontanément. Il existe dans la littérature une seule étude prospective « antibiotiques versus placebo » dans les sinusites de l’enfant [15]. Cette étude montre que sous placebo, près de 2/3 des patients sont guéris ou améliorés lors de la deuxième semaine, alors que les antibiotiques raccourcissent la durée des symptômes et augmentent significativement le pourcentage de patients guéris ou améliorés. De plus, l’antibiothérapie diminuerait le risque d’évolution vers la chronicité et le risque de complications. Dans les formes aiguës sévères de sinusite, le traitement antibiotique est indiqué d’emblée. Dans les formes subaiguës, le bénéfice de l’antibiothérapie est plus faible et certains auteurs comme Van Buchem ne la recommandent pas, arguant du fait que les complications sont très rares et que, sous traitement symptomatique seul, les signes et symptômes régressent pratiquement aussi rapidement. L’antibiothérapie est recommandée dans les formes subaiguës chez les enfants qui ont des facteurs de risque tels que asthme, cardiopathie, drépanocytose [1, 2]. Pour les patients sans facteur de risque le bénéfice de l’antibiothérapie est controversé et deux attitudes sont licites :
– soit une surveillance sous traitement symptomatique avec réévaluation, – soit la presciption d’antibiotiques. Du fait du caractère traumatisant de la ponction sinusienne (Annexe III), il existe très peu d’études (comportant chacune très peu de patients) décrivant l’épidémiologie bactérienne des sinusites aiguës purulentes de l’enfant [14, 16]. Il en ressort cependant que les bactéries responsables sont les même que ceux des otites moyennes aiguës (OMA) purulentes : Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et Branhamella catarrhalis. Il n’y a pas d’étude décrivant l’évolution de la résistance de ces bactéries. Par extrapolation, il est admis que l’évolution de la sensibilité aux antibiotiques de ces bactéries est comparable à celle observée dans l’OMA purulente. En dehors de la décision de mise en route d’une antibiothérapie, le recours à un traitement symptomatique est la règle : – traitement de la fièvre et de la douleur, – traitement de l’obstruction nasale : • la stase des sécrétions est levée par le mouchage et/ou les lavages de nez, • la congestion des cornets et des méats peut être levée par des solutions hypertoniques [10] ou l’utilisation de vasocontricteurs locaux ou généraux [12, 13]. L’intérêt de corticoïdes et d’AINS par voie locale ou générale dans le traitement des sinusites aiguës n’est pas démontrée [1, 2, 12].
3. QUELS ANTIBIOTIQUES ? En l’absence de prélèvement bactériologique, cas de loin le plus fréquent, le traitement sera probabiliste. Les antibiotiques préconisés en première intention par la conférence de consensus de Bruxelles [2] et ayant l’AMM en France dans cette indication sont l’association amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/j en trois prises sans dépasser 3 g/j) et le cefpodoxime-proxétil (8 mg/kg/j en deux prises). La pristinamycine (comprimé
518s dosé à 250 mg) peut être utilisé chez l’enfant à partir de six ans, notamment en cas d’allergie aux β-lactamines. La durée de traitement est classiquement de sept à dix jours.
Dans cette pathologie, l’utilité des anti-inflammatoires non stéroïdiens à doses anti-inflammatoires et des corticoïdes n’est pas démontrée.
Sinusite aiguë de l’enfant
Annexes ANNEXE I
Formation des cavités sinusiennes Les cavités sinusiennes se forment progressivement pendant la petite enfance : – les cellules ethmoïdales sont les premières à apparaître dès les premiers mois après la naissance, – les sinus maxillaires apparaissent à partir de l’âge de 3–4 ans, – les sinus frontaux vers 5–10 ans, – le sinus sphénoïdal vers 10–15 ans
ANNEXE II
Ethmoïdite aiguë purulente extériorisée Infection sévère, demandant un diagnostic et un traitement urgents du fait du risque de complications ophtalmologiques et endocrâniennes ; elle survient le plus souvent entre 6 mois et 5 ans. Les bactéries le plus souvent en cause sont Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzæ sérotype b (avant la généralisation de la vaccination), Streptococcus pneumoniae. L’entité clinique « ethmoïdite aiguë purulente » correspond à l’extériorisation d’une infection ethmoïdale vers l’orbite, du fait de la fragilité de la paroi interne de l’orbite. Cette situation doit être distinguée de l’atteinte, sur les radiographies du crâne, des cellules ethmoïdales lors des rhinopharyngites : la continuité des muqueuses nasales et ethmoïdales fait qu’il existe souvent une réaction sinusienne au cours des rhinopharyngites (rhinosinusite aiguë congestive), dont les signes cliniques se confondent avec ceux de l’infection virale déclenchante. Le tableau clinique d’une ethmoïdite aiguë purulente associe : – un œdème palpébral unilatéral rouge, chaud, douloureux, prédominant à la paupière supérieure et à l’angle interne de l’œil, – une fièvre généralement élevée ( 39◦ C) avec altération de l’état général, – une obstruction nasale et un mouchage purulent inconstant. La radiographie standard montre une opacité unilatérale de l’ethmoïde. Dans les formes typiques non compliquées, il ne semble pas nécessaire de demander un examen tomodensitométrique. L’hémogramme retrouve souvent une hyperleucocytose à prédominance de polynucléaires. Le bilan bactériologique comporte hémocultures et recherche d’antigènes solubles. Le prélèvement endonasal n’a pas d’intérêt car la corrélation avec les bactéries endosinusiennes est mauvaise. L’hospitalisation s’impose pour commencer rapidement une antibiothérapie parentérale.
520s
ANNEXE III
Ponction et aspiration sinusienne La ponction du sinus est très douloureuse et ne peut être faite chez l’enfant que sous anesthésie générale, ce qui en limite les indications aux sinusites maxillaires compliquées ou survenant sur un terrain particulier (enfant sous chimiothérapie) (2). Le diagnostic bactériologique peut être approché par un prélévement fait au méat moyen (8), ce qui nécessite une grande habitude de la rhinoscopie antérieure à l’optique. Il n’existe pas de consensus sur la validité de ces prélèvements (2).
Sinusite aiguë de l’enfant
RÉFÉRENCES 1 Low DE, Desrosiers M, McSherry J, et al. A practical guide for the diagnosis and treatment of acute sinusitis. Can Med Assoc J 1997 ; 156 : S1-14. 2 Clement PAR, Bluestone CD, Gordts F, et al. Management of rhinosinusitis in children, consensus meeting, Brussels, Belgium 13 September, 1996. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998, 124 : 31-4. 3 O’Brien KL, Dowell SF, Schwartz B, et al. Acute sinusitis, principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998 ; 101 : 174-7. 4 Shopfner C, Rossi JO. Roentgen evaluation of the paranasal sinuses in children. Am J Roentg Rad Ther Nucl Med 1973 ; 118 : 176-86. 5 Kovatch AL, Wald ER, Ledesma-Medina J, Chiponis DM, Bedingfiels B. Maxillary sinus radiographs in children with nonrespiratory complaints. Pediatrics 1984 ; 73 : 306-8. 6 Ueda D, Yoto Y. The ten-day mark as a practical diagnostic approach for acute paranasal sinusitis in children. Pediatr Infect Dis J 1996 ; 15 : 576-9. 7 Cohen R, Mage K, de Gouvello A, et al. Diagnostic des sinusites maxillaires. Med Enf 1997 ; 319-21. 8 Vaidya AM, Chow JM, Stankiewicz JA, et al. Correlation of middle meatal and maxillary sinus cultures in acute maxillary sinusitis. Am
J Rhinol 1997 ; 11 : 139-43. 9 Axelsson A, Brorson JE. The correlation between bacteriological finding in the nose and maxillary sinus in acute maxillary sinusitis. Laryngoscope 1983 ; 92 : 2003-11. 10 Parsons DS. Chronic sinusitis, a medical or a surgical disease? Otolaryngol Clin North Am 1996 ; 29 : 1-9. 11 Van Buchen FL. The diagnosis of maxillary sinusitis in children. Acta Oto-Rhino-Laryngol Belg 1997 ; 51 : 55-7. 12 Gwaltney JM, Jones JG, Kennedy DW. Medical management of sinusitis: educational goals and management guidelines, the international conference on sinus disease. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995 ; 167 : S22-30. 13 Fagnan LJ. Acute sinusitis: a cost-effective approach to diagnosis and treatment. Am Fam Phys 1998 ; 58 : 1795-802. 14 Wald ER, Milmoe GJ, Bowen AD, Ledesma-Medina J, Salamon N, Bluestone CD. Acute Maxillary sinusitis in children. N Engl J Med 1981 ; 304 : 749-54. 15 Wald ER, Darleen MD, Ledesma-Medina J. Comparative effectiveness of amoxicillin and amoxicillin-clavulanate potassium in acute paranasal sinus infections in children: a double-blind, placebocontrolled trial. Pediatrics 1986 ; 77 : 795-800. 16 Fasquelle D, Dumas G, Alami M. Sinusitis epidemiology: A study of 326 sinus aspirates sampled between 1993 and 1996. Med Mal Infect 1997 ; 27 : 792-9.
2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0399-077X(01)00268-2/MIS
Sinusite aiguë de l’enfant SOMMAIRE MÉTHODE GÉNÉRALE . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 511s RECOMMANDATIONS . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 513s ARGUMENTAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 515s INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 515s 1. COMMENT RECONNAÎTRE UNE SINUSITE MAXILLAIRE AIGUË PURULENTE .. . . 516s 1.1. Diagnostic clinique .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 516s 1.2. Place de l’imagerie . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 516s 2. FAUT-IL UNE ANTIBIOTHÉRAPHIE ? .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 517s 3. QUELS ANTIBIOTIQUES ? . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 517s ANNEXES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 519s ANNEXE I : Formation des cavités sinusiennes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 519s ANNEXE II : Ethmoïdite aiguë purulente extériorisée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 519s ANNEXE III : Ponction et aspiration sinusienne .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 520s RÉFÉRENCES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 521s
Nous remercions l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé de nous avoir autorisés à reproduire le texte.
509s
GROUPE DE TRAVAIL PERRONNE Christian, Président, infectiologue, Garches de GOUVELLO Amaury, Chargé de projet, Paris HOOG-LABOURET Natalie, Responsable de projet, Afssaps COHEN Robert, Coordinateur, infectiologue, Créteil BINGEN Edouard, microbiologiste, Paris BOUCHERAT M., ORL, Saint-Maur CORNUBERT Colette, ORL, Verrières Le Buisson FRANCOIS Martine, ORL, Paris GEHANNO Pierre, ORL, Paris GOLDEWICHT Michel, généraliste, Rueil Malmaison GUILLOT Marcel, pédiatre, Lisieux KLOSSEK J.M., ORL, Poitiers TEYCHENE Anne-Marie, pédiatre, Bondy WOLLNER Alain, pédiatre, Nogent Sur Marne PELLANNE Isabelle, Afssaps DENIS Catherine, Afssaps
GROUPE DE LECTURE BERCHE Patrick, microbiologiste, Paris BOBIN Serge, ORL, Le Kremlin Bicetre BOMPART Yves, pédiatre, Paris BONNECARRERE Martine, généraliste, Albi BOURRILLON Antoine, pédiatre, Paris BRE Michel, ORL, Toulon CAMIER Patrice, pédiatre, Talence CAPELIER Yves, ORL, Joue Les Tours CARLES Philippe, ORL, Aulnay sous Bois CAU Daniel, pédiatre, Cherbourg CARRE Philippe, pneumologue, Carcassonne CHARBONNEAU Pierre, réanimateur, Caen CHIDIAC Christian, infectiologue, Lyon CLAVERO José, généraliste, Paris CLEMENT Claude, généraliste, Servian COLLEAUX Bernard, ORL, Bourg En Bresse CORNETTE Michel, généraliste, Verno CORRARD François, pédiatre, Combs La Ville COUPEZ Didier, ORL, Paris DE BLIC Jacques, pneumo-pédiatre, Paris DELAVAL Philippe, pneumologue, Rennes DEVULDER Bernard, interniste, Lille FERRON Jean-Joseph, généraliste, Nantes FERRY Jean-Pierre, généraliste, Audincourt FLORET Daniel, pédiatre, Lyon FORTIN François, pneumologue, Lille FROISSANT Thierry, généraliste, Brunoy GAILLAT Jacques, infectiologue, Annecy GAREL Denis, pédiatre, Paris GERHARDT Jean, ORL, Nantes GRIGNET Jean-Pierre, pneumologue, Denain GRUNBERG Jean, pédiatre, Paris
HAMIEAU Danielle, pédiatre, Argenteuil HAYAT André, pédiatre, Paris HUCHON Gérard, pneumologue, Paris LAGARDE Jacques, généraliste, L’isle Jourdain LAURIER Jean-Noël, ORL, Nanterre LEBLOND Jacques, ORL, Annecy LECLERC Roland, bactériologiste, Caen LEMASSON Jean-Louis, généraliste, Castillon La Bataille LEOPHONTE Paul, pneumologue, Toulouse LIVON Daniel, pédiatre, Marseille MARTINAT Yann, pneumologue, Lyon MAYAUD Charles, pneumologue, Paris NAVEL Michel, pédiatre, Ancenis PACAUD Serge, ORL, Valence PANSU Michel, ORL, VilleFranche Sur Saône PAQUERIAUD Jean-François, généraliste, St Usuge PEGLIASCO Hervé, pneumologue, Marseille PERDRIX Philippe, généraliste, Vernon PICCOLI Sylvie, généraliste, Tournefeuille PINARD Odile, pédiatre, Saint Sebastien PIPERNO Daniel, pneumologue, Lyon POLONOVSKI Jean-Michel, ORL, Le Chesnay RAMBAUD Jacques, généraliste, Bombas REINERT Philippe, pédiatre, Creteil RENARD Vincent, généraliste, Saint-Maur ROBERT Marc, pédiatre, Chambery ROGEAUX Yves, pneumologue, Villeneuve d’Ascq SOUSSI Thierry, ORL, Paris TAULELLE Marc, pneumologue, Nimes THIBON René, généraliste, Nimes TIXIER LANDRIN Dominique, généraliste, Vaujour TONNEL André, pneumologue, Lille STAHL Jean-Paul, infectiologue, Grenoble VEYSSIER Pierre, interniste, Compiègne VUONG Alain, ORL, Boulogne ZINGUEDAU Charles, généraliste, Dreux ZUCK Pierre, pneumologue, Metz
COMITÉ DE VALIDATION BOUVENOT Gilles, Président, thérapeutique, Marseille BERGMANN Jean-François, Vice-président, thérapeutique, Paris ALEXANDRE Jean-Michel, Afssaps AUBIER Michel, pneumologue, Paris BANNWARTH Bernard, pharmacologue, rhumatologue, Bordeaux BELORGEY-BISMUT Chantal, Afssaps CAMELLI Bruno, généraliste, Paris CAULIN Charles, président de la Commission d’AMM, Paris DENIS Catherine, Afssaps
510s DUMARCET Nathalie, Afssaps DUPUIS Bernard, président de la Commission de Transparence, Lille FLEURETTE Frédéric, Afssaps FUNCK-BRENTANO Christian, pharmacologue clinicien, cardiologue, Paris LE JEUNNE Claire, thérapeutique, Paris PETIT Michel, psychiatre, Sotteville-Lès-Rouen
REVEILLAUD Olivier, généraliste, Verrières Le Buisson RICHE Christian, président de la Commission de Pharmacovigilance, Brest ROSTOKER Guy, Afssaps THERY Claude, cardiologue, Lille TREMOLIERES François, infectiologue, interniste, Mantes La Jolie WONG Olivier, généraliste, Paris
Sinusite aiguë de l’enfant
Méthode générale L’ordonnance n◦ 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins a confié à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) la mission d’établir les recommandations de bonne pratique et les références médicales, concernant le médicament. Elle stipule d’autre part que les recommandations de bonne pratique et références existantes doivent être régulièrement actualisées, en fonction des données nouvelles de la science. C’est dans ce contexte que l’Afssaps propose des recommandations sur l’« Antibiothérapie par voie générale en pratique courante ». Ces recommandations définissent une stratégie médicale optimale en fonction de l’état actuel des connaissances et précisent ce qui est utile ou inutile, voire dangereux, de faire dans une situation clinique donnée Ces recommandations résultent de l’analyse des données actuelles de la science issues de la littérature, et prend en compte les évaluations réalisées pour délivrer l’autorisation de mise sur le marché (AMM) des médi-
Niveau de preuve scientifique des études
caments concernés, apprécier le service médical rendu (SMR) et élaborer les fiches de transparence. Les sociétés savantes ont été consultées (Société française de microbiologie, Société française d’otorhinolaryngologie, Société française de pédiatrie, Société nationale française de médecine interne, Société de pathologie infectieuse de langue française, Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique, Société de pneumologie de langue française) pour proposer des représentants susceptibles de participer aux groupes. Le groupe de travail constitué par l’Afssaps a regroupé des experts de compétence (médecins généralistes, pédiatres, ORL, pneumologues, infectiologues, internistes, microbiologistes), de mode d’exercice (hospitalo-universitaires, hospitaliers ou libéraux) et d’origine géographique divers. Le groupe de travail comprenait un président qui a dirigé le groupe et collecté les avis de l’ensemble des membres, un chargé de projet qui, en collaboration directe avec le président, a analysé la littérature et rédigé le document, et des représentants de l’Afssaps.
Force des recommandations (grade)
Niveau 1 : – Essais comparatifs randomisés de forte puissance
A Preuve scientifique établie
– Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés – Analyse de décision basée sur des études bien menées Niveau 2 : – Essais comparatifs randomisés de faible puissance
B Présomption scientifique
– Études comparatives non randomisées bien menées – Études de cohorte Niveau 3 : – Études cas-témoin Niveau 4 : – Études comparatives comportant des biais importants – Études rétrospectives – Séries de cas – Études épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale)
C Faible niveau de preuve scientifique
512s La recherche bibliographique a été réalisée par interrogation systématique des banques de données Medline et Embase. Elle a identifié préférentiellement les recommandations thérapeutiques, les conférences de consensus, les essais cliniques, les méta-analyses, les analyses de décisions et les revues de synthèse, publiés en langue française ou anglaise après 1996. La bibliographie obtenue par voie automatisée a été complétée par une recherche manuelle. Celle-ci a consisté en une analyse des sommaires de revues générales (British Medical Journal, JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine) d’avril 1999 à fin février 2001. De plus, les listes de références citées dans les articles déjà identifiés ont été consultées. Enfin, les membres du groupe de travail et du groupe de lecture ont pu transmettre d’autres articles. La recherche bibliographique automatisée était basée sur les mots clés suivants : – Antibiothérapie et sinusite aiguë ; – Au total, 381 références ont été sélectionnées et analysées, dont 161 utilisées pour l’élaboration du texte, et 90 indexées. L’argumentaire et les recommandations de ce travail ont été établis par le groupe selon la méthodologie proposée par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES : Les recommandations pour la pratique clinique – Base méthodologique pour leur
réalisation en France – 1999 ; Guide d’analyse de la littérature et gradations des recommandations – 2000). Chaque article a été analysé en appréciant la qualité méthodologique des études, afin d’affecter à chacun un niveau de preuve scientifique. Pour ce faire des grilles de lecture destinées à apprécier la qualité méthodologique et le niveau de preuve scientifique des documents ont été utilisées. Les grades A, B, et C sont attribués aux recommandations selon le niveau de preuve scientifique attribué aux études sur lesquelles elles reposent (cf tableau infra). Lors de données de la littérature insuffisantes ou incomplètes, les recommandations ont été basées sur un accord professionnel pour prendre en compte l’état des pratiques et les opinions d’experts. Le texte a été soumis à un groupe de lecture avant d’être finalisé. Le groupe de lecture était composé de 69 experts de compétence, de mode d’exercice et d’origine géographique divers. Les experts de ce groupe de lecture, consultés par courrier, ont apprécié la qualité méthodologique et la validité scientifique du contenu, ainsi que la lisibilité, la faisabilité et l’applicabilité du texte. Leurs remarques ont été transmises à l’ensemble du groupe de travail qui a pu modifier son texte et a validé le document final. Le texte a ensuite été soumis à l’avis du Comité de Validation des Recommandations et Références Médicales de l’Afssaps.
Sinusite aiguë de l’enfant
Recommandations Afin de limiter la survenue d’effets indésirables et l’émergence de plus en plus fréquente de résistances bactériennes, la prescription des antibiotiques doit être réservée aux seules situations cliniques où leur efficacité a été démontrée. Pour l’élaboration de ces recommandations en matière d’antibiothérapie, sont pris en compte les données d’épidémiologie microbienne et le spectre des antibiotiques. Ainsi, il est possible que certains antibiotiques ayant l’AMM ne soient pas recommandés dans ce texte.
INTRODUCTION La sinusite aiguë est une inflammation d’un ou plusieurs sinus. Elle est le plus souvent d’origine virale, mais la possibilité d’une surinfection bactérienne incite à discuter l’antibiothérapie, surtout dans certaines localisations. L’ethmoïdite aiguë (fièvre associée à un œdème palpébral supéro-interne douloureux) touche le jeune enfant. Elle est rare mais de pronostic grave. Il en est de même pour l’infection du sinus sphénoïdal (céphalées rétroorbitaires intenses et permanentes) qui touche le grand enfant. Ces localisations doivent donc être reconnues par le praticien afin d’instaurer (le plus souvent) en urgence une antibiothérapie parentérale en milieu hospitalier. Les sinusites frontales s’observent chez le grand enfant et n’ont pas de spécificité par rapport à celles observées chez l’adulte (cf Recommandations Afssaps : ANTIBIOTHÉRAPIE PAR VOIE GÉNÉRALE EN PRATIQUE COURANTE : sinusite aiguë de l’adulte). La sinusite maxillaire est la plus fréquente et ne se conçoit que chez un enfant de trois ans et plus. Il est indispensable de la différencier d’une inflammation sinusienne (rhinosinusite congestive) pouvant accompagner la rhinopharyngite virale ou lui succéder, celle-ci ne nécessitant pas d’antibiothérapie (Recommandations Afssaps : ANTIBIOTHÉRAPIE PAR VOIE GÉNÉRALE EN PRATIQUE COURANTE : rhinopharyngite aiguë). Au cours des premiers jours d’évolution de la rhinopharyngite, une rhinorrhée purulente associée à une inflammation sinusienne est banale et ne relève pas d’une antibiothérapie. En cas de rhinopharyngite, l’antibiothérapie ne prévient pas la survenue de sinusite.
DIAGNOSTIC Le diagnostic de sinusite maxillaire aiguë purulente est essentiellement clinique. Deux tableaux sont identifiés (Accord professionnel) : – une forme dite « aiguë sévère » avec fièvre supérieure à 39◦ C, céphalées, rhinorrhée purulente et parfois œdème péri-orbitaire ; – une forme dite « subaiguë », pour laquelle les signes tels que la toux, la rhinorrhée purulente, l’obstruction nasale se prolongent au-delà de dix jours, sans tendance à l’amélioration. Du fait de son coût, de la dose de rayons X délivrée et de son absence de spécificité, la radiographie (incidence de Blondeau) ou éventuellement un scanner, ne doit pas être demandée systématiquement, mais seulement en cas de doute diagnostique devant un tableau atypique (Accord professionnel).
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE Le traitement antibiotique est indiqué d’emblée dans les formes aiguës sévères de sinusite maxillaire purulente (recommandation de Grade C). Le bénéfice de l’antibiothérapie est controversé dans les formes subaiguës. Deux attitudes sont licites : – soit une surveillance sous traitement symptomatique avec réévaluation ; – soit la prescription d’antibiotiques. L’antibiothérapie est néanmoins recommandée d’emblée dans les formes subaiguës chez les enfants qui ont des facteurs de risque tels que : asthme, cardiopathie, drépanocytose ou en cas d’échec du traitement symptomatique (Accord professionnel).
ANTIBIOTIQUES RECOMMANDÉS Les antibiotiques recommandés en première intention sont : – soit l’association amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/j en trois prises sans dépasser 3 g/j) ; – soit le cefpodoxime-proxétil (8 mg/kg/j en deux prises) (Accord professionnel). La durée du traitement est classiquement de sept à dix jours (Accord professionnel).
514s Pour des raisons d’écologie bactérienne, les pénicillines A, les macrolides, les céphalosporines de 1re génération et le cotrimoxazole ne sont plus recommandés. Dans cette pathologie, l’utilité des anti-inflammatoires
non stéroidiens à doses anti-inflammatoires n’est pas démontrée. Les corticoïdes peuvent être utiles en cure courte, en traitement adjuvant à une antibiothérapie efficace dans les sinusites aiguës hyperalgiques.
Sinusite aiguë de l’enfant
Argumentaire Les premières recommandations sur le bon usage des antibiotiques élaborées par l’ex-Agence du Médicament, devenue Afssaps, ont traité des infections bactériennes potentiellement graves que sont les pneumonies communautaires de l’adulte, leur prise en charge nécessitant une antibiothérapie rapide. Elles ont aussi abordé des infections beaucoup plus fréquentes des voies respiratoires hautes et basses, ne justifiant pas, dans la grande majorité des cas, d’antibiothérapie. Il en est ainsi des rhinopharyngites et des bronchites aiguës, dont l’origine virale est constante pour les premières et largement prédominante pour les secondes. Les angines sont dans leur majorité d’origine virale et l’utilisation prochaine d’un test diagnostique rapide et simple devrait permettre de réserver l’antibiothérapie aux cas où un streptocoque A est dépisté. Ce deuxième travail veut apporter un complément indispensable aux recommandations sur l’antibiothérapie des infections des voies aériennes hautes et basses. Elles concernent les sinusites, les otites, les infections respiratoires basses de l’enfant, ainsi que les exacerbations infectieuses des bronchites chroniques. Encore méconnu dans son ampleur, l’impact écologique des antibiotiques est évident. Leur seule utilisation est un facteur clair de progression des résistances des bactéries à ces mêmes antibiotiques. La France est un des pays du monde le plus touché par la résistance bactérienne. Cependant, les Français consomment jusqu’à cinq fois plus d’antibiotiques que les citoyens d’autres pays d’Europe de l’Ouest. La résistance bactérienne est devenue fréquente en ville, même si ses conséquences ne sont pas encore manifestes en terme d’échecs de l’antibiothérapie des infections respiratoires courantes. Cette rareté des échecs apparents de l’antibiothérapie conforte à tort les malades, leur famille et les médecins dans l’idée que l’antibiotique « marche à tous les coups » et est indispensable. Les infections virales guérissent spontanément en quelques jours. De nombreuses infections bactériennes bénignes guérissent spontanément. Pour des bactéries comme le pneumocoque, il s’agit plus actuellement d’une diminution de sensibilité à la pénicilline que d’une résistance franche, permettant encore souvent l’action de l’antibiotique. Les conséquences graves de l’augmentation de la résistance des bactéries ne se feront probablement sentir que dans quelques années, avec la montée progressive des niveaux de résistance. Il existera alors vraisemblablement
un risque accru de pneumonies, de méningites et de mastoïdites à pneumocoques multi-résistants. Une augmentation de la mortalité dans certains cas de pneumonies et de méningites à pneumocoque est déjà observée. Il semble important de réagir dès maintenant, avec la mobilisation de tous les médecins pour enrayer cette dégradation écologique. Une éducation du public et même des enfants à l’école semble indispensable. Outre le dessein séduisant du « bien prescrire », l’objectif de recommandations pour la prescription des antibiotiques au cours d’infections courantes, dont le diagnostic est essentiellement clinique, et le traitement « probabiliste », est de préciser : – les situations ne relevant pas d’une antibiothérapie, au moins en première intention ; – le choix de la molécule si un traitement étiologique, antibactérien est indiqué. D’une façon générale, la première consultation du médecin a surtout pour but d’éliminer une pathologie grave nécessitant une prise en charge urgente (pneumonie, méningite, etc.), d’évaluer le terrain sous-jacent du patient et son mode de vie. En l’absence de signes évocateurs d’une de ces pathologies, ou de signes de gravité initiaux, il n’y a habituellement pas d’urgence à prescrire une antibiothérapie devant un tableau infectieux touchant les voies respiratoires. Le médecin doit expliquer à son patient ou à sa famille la nécessité d’un suivi systématique (2e consultation dans les jours suivants, ou au minimum contact téléphonique). Ce délai permet d’observer une guérison ou une amélioration nette de la situation clinique dans la majorité des cas. Cette évolution spontanée est expliquée par la prépondérance des virus dans les infections respiratoires courantes. Dans le cas contraire, une antibiothérapie peut être prescrite, si elle s’avère nécessaire, au moment de cette réévaluation, permettant de traiter une éventuelle infection bactérienne et d’en éviter les complications. Ces recommandations ne concernent pas les patients immunodéprimés (patients sous corticothérapie par voie générale ou traitement immunodépresseur ou chimiothérapie dans les six mois, patients splénectomisés, patients atteints d’infection à VIH avec CD4 < 200/mm3, de SIDA, de cachexie, etc.). Les sinusites représentent un problème complexe et controversé en pédiatrie. En effet, elles ont chez l’enfant
516s des particularités nosologiques, diagnostiques et thérapeutiques sensiblement différentes de celles de l’adulte. Définies anatomiquement par l’existence d’une inflammation de la muqueuse d’un ou plusieurs sinus de la face, elles sont classées comme « aiguës » lorsqu’elles durent moins de un mois, « subaiguës » de un à quatre mois, « chroniques » plus de quatre mois. La symptomatologie est dépendante de l’âge, du fait du développement décalé dans le temps des différentes cavités sinusiennes au sein du massif facial (Annexe I). Il faut opposer d’emblée l’éthmoïdite extériorisée (Annexe II), infection rare mais sévère, pouvant survenir dès les premiers mois de vie, aux sinusites maxillaires, fréquentes, souvent bénignes, mais dont le diagnostic ne peut être évoqué qu’après l’âge de trois ans. Ces dernières font l’objet de l’essentiel de ces recommandations. Les sinusites frontales, beaucoup moins fréquentes, surviennent essentiellement après dix ans et ne présentent pas de spécificité par rapport à celles observées chez l’adulte. Enfin, les sinusites sphénoïdales sont exceptionnelles. Pour des raisons anatomiques et physiopathologiques, il convient de parler plutôt de rhinosinusite maxillaire. En effet, il existe un continuum entre le simple rhume (viral), les rhinosinusites aiguës congestives (virales) et les sinusites aiguës purulentes (bactériennes) caractérisées par la présence de pus dans les cavités sinusiennes de la face. Une inflammation sinusienne survient probablement à chaque épisode de rhinopharyngite et guérit spontanément en même temps que cette dernière. Les formes les plus simples de sinusite maxillaire aiguë purulente ont toutes chances de guérir spontanément [3]. En revanche, les formes plus sévères, non traitées, peuvent évoluer vers des complications en particulier orbitaires et encéphaloméningées ou vers une forme subaiguë ou chronique. Le diagnostic de sinusite maxillaire aiguë purulente est fréquemment porté par excès.
1. COMMENT RECONNAÎTRE UNE SINUSITE MAXILLAIRE AIGUË PURULENTE 1.1. Diagnostic clinique La différenciation entre une rhinopharyngite banale et une authentique sinusite purulente est difficile cliniquement, du fait de la filiation entre ces deux infections. Les rhinopharyngites représentent la plus fréquente des infections de l’enfant, et l’on estime que 5 à 10 % d’entre elles se compliquent de rhinosinusite [1, 5]. Isolément, ni les signes cliniques, ni les images radiologiques ne permettent de distinguer les rhinosinusites virales des sinusites purulentes. Devant un tableau clinique de rhinopharyngite, les signes classiquement évocateurs d’une sinusite purulente sont :
Tableau I. Signes des sinusites aiguës purulentes chez l’enfant [2].
Température Toux
Sinusite aiguë
Sinusite subaiguë
sévère
(> 10 j)
> 39◦ C
< 39◦ C
+/−
++
+
+
Purulente
Claire ou purulente
+
+
+/−
0
Obstruction nasale Rhinorrhée Céphalées, douleurs faciales Oedème péri-orbitaire
– une fièvre élevée persistante au-delà de trois jours d’évolution ; – une toux diurne ou nocturne (parfois émétisante) ; – des céphalées plus ou moins localisées ; – une sensation de tension de la face ; – un œdème ou un érythème du visage ; – une mauvaise haleine ; – une douleur à la pression des points sinusiens ; – une rhinorrhée postérieure muqueuse ou mucopurulente. En fait, ces signes sont inconstants, peu sensibles et peu spécifiques. Le diagnostic est donc porté sur un faisceau d’arguments anamnestiques et cliniques (tableau I) et permet de distinguer deux tableaux cliniques [1 – 3] : – une forme dite « aiguë sévère », la moins fréquente, qui associe une fièvre supérieure à 39◦ C persistante au delà de trois jours, des céphalées, une rhinorrhée purulente dont le volume et la purulence augmentent, et parfois un œdème péri-orbitaire ; – une forme dite « subaiguë » ou « persistante » où les symptômes rhinopharyngés (toux diurne et nocturne, rhinorrhée claire ou purulente, obstruction nasale, etc.) se prolongent au-delà de dix jours sans tendance à l’amélioration (le « Ten day mark » des auteurs anglosaxons). En effet, dans les rhinopharyngites, la durée moyenne des symptômes est inférieure à sept jours.
1.2. Place de l’imagerie Du fait de son coût, de la dose de rayons X délivrée et de son absence de spécificité, la radiographie des sinus ne doit pas être demandée systématiquement, mais seulement en cas de doute diagnostique devant un tableau atypique ou en cas d’échec thérapeutique. Une seule incidence est suffisante dans l’immense majorité des cas : l’incidence de Blondeau. L’image est considérée comme anormale s’il existe un niveau hydroaérique, si le sinus est complètement opaque (ce qui est à différencier d’une agénésie du sinus maxillaire) ou s’il y a un épaississement de la muqueuse sinusienne supérieure à 4 mm [14]. Le niveau hydroaérique permet d’affirmer la sinusite purulente mais ce signe radiologique est rarement présent.
517s Tableau II. Indications et posologies des antibiotiques (ayant l’AMM) recommandés dans les sinusites aiguës de l’enfant. Classes et/ou molécules antibiotiques
Libellé de l’indication thérapeutique
Posologies
Amoxicilline-acide clavulanique (8/1) (voie orale)
Sinusites de l’enfant de plus de 30 mois
80 mg/kg/j en 3 prises, sans dépasser la posologie de 3 g/j
Sinusites de l’enfant
8 mg/kg/j répartis en 2 administrations à 12 heures d’intervalle
. . . infections dues aux germes sensibles, principalement dans leurs manifestations ORL . . .
50 mg/kg/j en 2 ou 3 prises ; dans les infections sévères, cette posologie peut être portée à 100 mg/kg/j.
Céphalosporines (voie orale) C3G
Cefpodoxime-proxetil
Pristinamycine
Un sinus opaque ou avec un épaississement muqueux peut se voir chez des enfants asymptomatiques, surtout l’hiver, et chez les enfants de moins de quatre ans [4 – 7]. Des radiographies de sinus normales (ni opacité, ni épaississement de la muqueuse) rendent peu probable le diagnostic de sinusite aiguë. L’examen tomodensitométrique est un peu plus sensible que la radiographie standard, il permet d’éviter certains pièges comme l’hypoplasie du sinus maxillaire, mais il manque aussi de spécificité. En pratique, il n’est demandé que dans les formes compliquées, dans les formes chroniques, ou en cas de suspicion de sinusite sphénoïdale.
2. FAUT-IL UNE ANTIBIOTHÉRAPIE ? La majorité des sinusites maxillaires aiguës purulentes guérit spontanément. Il existe dans la littérature une seule étude prospective « antibiotiques versus placebo » dans les sinusites de l’enfant [15]. Cette étude montre que sous placebo, près de 2/3 des patients sont guéris ou améliorés lors de la deuxième semaine, alors que les antibiotiques raccourcissent la durée des symptômes et augmentent significativement le pourcentage de patients guéris ou améliorés. De plus, l’antibiothérapie diminuerait le risque d’évolution vers la chronicité et le risque de complications. Dans les formes aiguës sévères de sinusite, le traitement antibiotique est indiqué d’emblée. Dans les formes subaiguës, le bénéfice de l’antibiothérapie est plus faible et certains auteurs comme Van Buchem ne la recommandent pas, arguant du fait que les complications sont très rares et que, sous traitement symptomatique seul, les signes et symptômes régressent pratiquement aussi rapidement. L’antibiothérapie est recommandée dans les formes subaiguës chez les enfants qui ont des facteurs de risque tels que asthme, cardiopathie, drépanocytose [1, 2]. Pour les patients sans facteur de risque le bénéfice de l’antibiothérapie est controversé et deux attitudes sont licites :
– soit une surveillance sous traitement symptomatique avec réévaluation, – soit la presciption d’antibiotiques. Du fait du caractère traumatisant de la ponction sinusienne (Annexe III), il existe très peu d’études (comportant chacune très peu de patients) décrivant l’épidémiologie bactérienne des sinusites aiguës purulentes de l’enfant [14, 16]. Il en ressort cependant que les bactéries responsables sont les même que ceux des otites moyennes aiguës (OMA) purulentes : Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et Branhamella catarrhalis. Il n’y a pas d’étude décrivant l’évolution de la résistance de ces bactéries. Par extrapolation, il est admis que l’évolution de la sensibilité aux antibiotiques de ces bactéries est comparable à celle observée dans l’OMA purulente. En dehors de la décision de mise en route d’une antibiothérapie, le recours à un traitement symptomatique est la règle : – traitement de la fièvre et de la douleur, – traitement de l’obstruction nasale : • la stase des sécrétions est levée par le mouchage et/ou les lavages de nez, • la congestion des cornets et des méats peut être levée par des solutions hypertoniques [10] ou l’utilisation de vasocontricteurs locaux ou généraux [12, 13]. L’intérêt de corticoïdes et d’AINS par voie locale ou générale dans le traitement des sinusites aiguës n’est pas démontrée [1, 2, 12].
3. QUELS ANTIBIOTIQUES ? En l’absence de prélèvement bactériologique, cas de loin le plus fréquent, le traitement sera probabiliste. Les antibiotiques préconisés en première intention par la conférence de consensus de Bruxelles [2] et ayant l’AMM en France dans cette indication sont l’association amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/j en trois prises sans dépasser 3 g/j) et le cefpodoxime-proxétil (8 mg/kg/j en deux prises). La pristinamycine (comprimé
518s dosé à 250 mg) peut être utilisé chez l’enfant à partir de six ans, notamment en cas d’allergie aux β-lactamines. La durée de traitement est classiquement de sept à dix jours.
Dans cette pathologie, l’utilité des anti-inflammatoires non stéroïdiens à doses anti-inflammatoires et des corticoïdes n’est pas démontrée.
Sinusite aiguë de l’enfant
Annexes ANNEXE I
Formation des cavités sinusiennes Les cavités sinusiennes se forment progressivement pendant la petite enfance : – les cellules ethmoïdales sont les premières à apparaître dès les premiers mois après la naissance, – les sinus maxillaires apparaissent à partir de l’âge de 3–4 ans, – les sinus frontaux vers 5–10 ans, – le sinus sphénoïdal vers 10–15 ans
ANNEXE II
Ethmoïdite aiguë purulente extériorisée Infection sévère, demandant un diagnostic et un traitement urgents du fait du risque de complications ophtalmologiques et endocrâniennes ; elle survient le plus souvent entre 6 mois et 5 ans. Les bactéries le plus souvent en cause sont Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzæ sérotype b (avant la généralisation de la vaccination), Streptococcus pneumoniae. L’entité clinique « ethmoïdite aiguë purulente » correspond à l’extériorisation d’une infection ethmoïdale vers l’orbite, du fait de la fragilité de la paroi interne de l’orbite. Cette situation doit être distinguée de l’atteinte, sur les radiographies du crâne, des cellules ethmoïdales lors des rhinopharyngites : la continuité des muqueuses nasales et ethmoïdales fait qu’il existe souvent une réaction sinusienne au cours des rhinopharyngites (rhinosinusite aiguë congestive), dont les signes cliniques se confondent avec ceux de l’infection virale déclenchante. Le tableau clinique d’une ethmoïdite aiguë purulente associe : – un œdème palpébral unilatéral rouge, chaud, douloureux, prédominant à la paupière supérieure et à l’angle interne de l’œil, – une fièvre généralement élevée ( 39◦ C) avec altération de l’état général, – une obstruction nasale et un mouchage purulent inconstant. La radiographie standard montre une opacité unilatérale de l’ethmoïde. Dans les formes typiques non compliquées, il ne semble pas nécessaire de demander un examen tomodensitométrique. L’hémogramme retrouve souvent une hyperleucocytose à prédominance de polynucléaires. Le bilan bactériologique comporte hémocultures et recherche d’antigènes solubles. Le prélèvement endonasal n’a pas d’intérêt car la corrélation avec les bactéries endosinusiennes est mauvaise. L’hospitalisation s’impose pour commencer rapidement une antibiothérapie parentérale.
520s
ANNEXE III
Ponction et aspiration sinusienne La ponction du sinus est très douloureuse et ne peut être faite chez l’enfant que sous anesthésie générale, ce qui en limite les indications aux sinusites maxillaires compliquées ou survenant sur un terrain particulier (enfant sous chimiothérapie) (2). Le diagnostic bactériologique peut être approché par un prélévement fait au méat moyen (8), ce qui nécessite une grande habitude de la rhinoscopie antérieure à l’optique. Il n’existe pas de consensus sur la validité de ces prélèvements (2).
Sinusite aiguë de l’enfant
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