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SPRUNGGELENK
INSTABILITÄT – SPRUNGGELENK
SPORT OT
rthopädie raumatologie
Zusammenfassung Die Instabilität am Sprunggelenk ist in erster Linie eine klinische Diagnose; bildgebende Verfahren wie Stressaufnahmen geben unzuverlässige Aussagen. Der Arthroskopie könnte in der Diagnostik der chronischen Instabilität eine wichtige Bedeutung zukommen. Bei einer akuten Verletzung hat sich eine primär konservativ-funktionelle Behandlung etabliert. Bleibt aber eine chronische Instabilität zurück, wird allgemein zur operativen Stabilisierung geraten. Nichtanatomische Tenodese-Operationen sollten trotz positiver Erfahrungsberichte abgelehnt werden. Auch wenn die Ergebnisse nach anatomischer Rekonstruktion des lateralen Bandappparates günstiger erscheinen, sollte die Indikation zur operativen Behandlung nur bei einer residuellen funktionellen Instabilität bei erfolglosen konservativen Maßnahmen gestellt werden. Schlüsselwörter Bandverletzungen · oberes Sprunggelenk · unteres Sprunggelenk · Diagnose · Behandlung
B. Hintermann, V. Valderrabano
Diagnostic and therapeutic management of ankle sprains Summary Ankle sprains are among the most common musculoskeletal injuries, accounting for as many as 25% of the injuries treated in the medical practice. The diagnosis is mainly a clinical one, since radiological stress tests have been shown to be highly unreliable. The best method for treating ruptured lateral ankle ligaments is still a matter of debate. If operative treatment is advised, an understanding of the specific anatomy and biomechanics of the ankle ligament is mandatory for success. Between 1990 and 1999, 274 patients were treated for chronic ankle instability. Direct repair was performed in 212 patients (75%), and augmented repair with the plantaris tendon in 62 patients (25%). In the follow-up investigation based on the AOFAS-Hindfoot-Scale an average score of 98.1 points was found. Functional result: excellent in 188 pts. (76%), good in 53 pts. (22%), fair in 5 pts. (2%), and poor in 0%. The overall good and excellent results with this method may be explained by the strictly anatomic reconstruction that did not alter the kinematics nor the mechanics of the ankle joint complex. Key words Ankle sprain · ligament injuries · subtalar joint · diagnosis · treatment
Sportorthopädie · Sporttraumatologie 17, 153–158 (2001) © Urban & Fischer Verlag www.urbanfischer.de/journals/sportmed
SPRUNGGELENK
Diagnostik und Behandlung der Instabilitäten Beat Hintermann, Victor Valderrabano Orthopädische Universitätsklinik, Basel
A
kute Bandverletzungen des Sprunggelenks gehören zu den häufigsten Verletzungen überhaupt und dürften 15–25% der in der Praxis behandelten Verletzungen des Bewegungsapparates betreffen. Die genaue Diagnostik wie auch die Behandlung werden noch heute teilweise kontrovers gehandhabt. Wichtig zum Verständnis dazu sind grundlegende Kenntnisse der Anatomie und Biomechanik (10). Es kann nicht das Ziel der vorliegenden Arbeit sein, eine umfassende Übersicht über diese Grundlagen zu vermitteln. Vielmehr sollen hier die wichtigsten Grundlagen zur Diagnostik und damit optimalen Behandlung des instabilen OSG vermittelt werden.
Diagnostik Klinische Untersuchung Die Instabilität am Sprunggelenk ist primär eine klinische Diagnose. Bei einer akuten Verletzung verspürt der Patient häufig ein plötzliches Reißgefühl des Bandes, gelegentlich mit einem Knall verbunden. Darauf entstehen lokale Schwellungen und Schmerzen (Abb. 1). Besteht eine Schwellung über der Fibula, die sich nach distal ausdehnt, beträgt die Wahrscheinlichkeit einer signifikanten Bandruptur 70%. Bei zusätzlichem Schmerz über dem Lig. fibulotalare anterius oder Lig. fibulocalcaneare erhöht sich die Wahrscheinlichkeit bis auf über 90% (7). Das
Abbildung 1 22-jähriger Fußballspieler, 2 Tage nach erstmaligem Distorsionstrauma des rechten OSG: Hämatomspuren über der vorderen Syndesmose und über dem lateralen Kalkaneus bis zum lateralen Chopart-Gelenk lassen auf eine ausgedehnte Verletzung schließen.
B. Hintermann, V. Valderrabano · Instabilität – Sprunggelenk
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INSTABILITÄT – SPRUNGGELENK
Ausmaß der Schwellung ist allerdings kein Maßstab für die Schwere der Verletzung (10). Bei einer chronischen Verletzung des Bandapparates klagt der Patient über Instabilitätsgefühle, Schmerzen und gelegentliche Schwellungen lateral
A
und nicht selten auch medial am Sprunggelenk. Die Sportfähigkeit ist dadurch häufig verringert. Palpatorisch finden sich meistens Schmerzpunkte über dem lateralen Bandapparat und gelegentlich auch anteromedial. Bei der klinischen Stressun-
B
Abbildung 2 A) Bei hängendem Fuß werden distaler Unterschenkel und Rückfuß mit je einer Hand gefasst. B) Durch Ziehen des Fußes nach vorne kann eine Translationsbewegung des Talus in der Malleolengabel (vordere Schublade) vom Untersucher wahrgenommen werden; nimmt diese bei Abduktionsstellung des Fußes zum Unterschenkel zu, so liegt eine mediale Instabilität vor.
A
B
Abbildung 3 Arthroskopische Untersuchung eines chronisch instabilen oberen Sprunggelenks bei einem Fußballspieler. A) Einsicht von vorne ins laterale Sprunggelenk mit freiliegender Fibula und Periostnarbe, Zeichen eines chronischen Abrisses von Lfta und Lfc. B) Auf der medialen Seite zeigt sich ein alter knöcherner Abriss der Malleolenspitze mit Insuffizienz des Lig. deltoideum.
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B. Hintermann, V. Valderrabano · Instabilität – Sprunggelenk
tersuchung kann die laterale Instabilität gelegentlich gefühlt werden. Als zuverlässige Untersuchung hat sich die Prüfung des Talusvorschubs beim hängenden Fuß erwiesen; sie erlaubt im Besonderen, auch mediale Instabilitäten zu beurteilen (Abb. 2). Röntgendiagnostik Nach einer akuten Verletzung schließen Standard-Röntgenaufnahmen eine knöcherne Begleitverletzung aus. Spezielle Funktionsaufnahmen in Inversionsstress („Talar tilt“) bzw. vorderem Schubladenstress werden heute noch immer als indirekte Maße für eine Instabilität bzw. Ruptur der lateralen Bänder herangezogen. Art und Weise der Durchführung solcher Funktionsaufnahmen beeinflussen das Resultat nachhaltig; gehaltene Aufnahmen von Hand haben die größte Verlässlichkeit (11). Eine laterale Aufklappbarkeit von absolut über 12° resp. über 10° im Seitenvergleich wird mehrheitlich als Zeichen einer kompletten Ruptur namentlich des Lig. fibulocalcaneare betrachtet, während ein Talusvorschub von über 6 mm einer vollständigen Ruptur des Lig. fibulotalare anterius zugeordnet wird (2). In den letzten Jahren haben gehaltene Röntgenaufnahmen wie auch die Arthrografie in der Diagnostik der akuten Bandverletzung stark an Bedeutung verloren, da die primäre Behandlung meist funktionell konservativ ist. Bei der Diagnostik des chronisch instabilen Sprunggelenks haben die Erkenntnisse der letzten Jahre ebenfalls zur Vorsicht bei der Interpretation von radiologischen Funktionsaufnahmen gemahnt. Untersuchungen haben gezeigt, dass 4–5% der Bevölkerung bei einwandfreier subjektiver und objektiver Stabilität radiologische Aufklappbarkeiten zeigen, die im Bereich der pathologischen Werte liegen (14). Zudem besteht eine schlechte Korrelation zwi-
INSTABILITÄT – SPRUNGGELENK
schen der radiologisch gemessenen Instabilität und der subjektiven funktionellen Instabilität des Patienten. Nur 40% der Patienten mit einer radiologisch demonstrierbaren Aufklappbarkeit zeigen Symptome einer OSG-Instabilität (6), und ebenfalls etwa 40% der Patienten mit subjektiver Instabilität zeigen keine pathologische Aufklappbarkeit in den radiologischen Stressaufnahmen (14). In einer größeren prospektiven Studie zeigten wohl 81% der Patienten mit einer mechanischen Instabilität nach einer akuten Bandverletzung eine funktionelle Instabilität, jedoch auch 41% der Patienten ohne mechanische Instabilität, also ohne nachweisbare Rissbildung der Bänder (14). Arthroskopie Die Arthroskopie des oberen Sprunggelenks ist nach unseren Erfahrungen ein ausgezeichnetes und verlässliches Mittel, Instabilitätsmuster und Ausmaß der verletzten Strukturen bei der chronischen Instabilität zu erfassen (Abb. 3) (16). Insbesondere hat sich die Arthroskopie als sehr hilfreich erwiesen, unklare Instabilitätsmuster mit Einbezug des medialen Bandapparates, sog. Rotationsinstabilitäten, zu erkennen (10).
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nicht demonstriert werden können (3, 10). Eine Instabilität des unteren Sprunggelenks dürfte in bis zu 25% der Instabilitäten des oberen Sprunggelenks vorliegen und zu einer verminderten Rückfußkontrolle bei der Sportbelastung führen (14). Eine Instabilität der vorderen Syndesmose dürfte möglicherweise in bis zu 10% der akuten Sprunggelenkdistorsionen vorliegen (10). Diese Annahme hat in den letzten Jahren aber deutlich an Bedeutung verloren. Eine Schwäche oder Riss der Peronealmuskulatur kann ebenfalls als Begleitverletzung vorliegen (1). Eine besondere Bedeutung dürfte dem propriozeptiven Defizit durch Zerreißung der sensomotorischen Strukturen zukommen (6). Da die Elastizität der Nervenfasern geringer ist als die der Kollagenfasern der Bänder, kann es bei einer Banddehnung bzw. Bandruptur zu einer Zerreißung dieser Fasern kommen, mit Abriss der Mechanorezeptoren der Kapsel- und Bandstrukturen. Dies führt zu einer Unterbrechung des Reflexbogens. Es zeigte sich, dass die sofortige funktionelle Nachbehandlung nach Bandverletzungen zu einer besse-
ren Stabilität führt als die Immobilisation (6).
Behandlung Akute Bandverletzungen Grad-I-Verletzungen sind Bandverletzungen, bei welchen einige Fasern des Bandes gedehnt sind; das Band selbst bleibt aber intakt und es bestehen keine Zeichen einer Instabilität. Schwellungen und Hämatombildungen finden sich kaum. Diese Verletzungen heilen normalerweise vollständig aus, unabhängig von erfolgter Behandlung wie Ruhe und Hochlagern, kontrollierte Belastung, Kompressionsverbände, AircastSchiene®, Spezialschuhe oder TapeVerband. Grad-II-Verletzungen umfassen Teileinrisse der Fasern des Lig. fibulotalare anterius und Lig. fibulocalcaneare mit Zeichen einer leichten, aber im Großen und Ganzen ordentlichen Stabilität. Akzeptierte Behandlungsmethoden sind verschiedene Formen der Immobilisation für eine gewisse Zeit, gefolgt von einer aggressiven Rehabilitation mit Kräftigung der Peronealmuskulatur und sensomotorischem (propriozeptivem) Training.
Stabile Instabilität – „Fact oder Fiction“? Offensichtlich gibt es am Sprunggelenk Instabilitäten, die mit mechanischer Testung nicht fassbar sind. Mögliche Erklärungen, weshalb Instabilitätsgefühle am Sprunggelenk nicht unbedingt einer mechanischen Instabilität entsprechen müssen, sind: • Die sagittale (antero-posteriore) Instabilität und die Rotationsinstabilität des Talus in der Malleolengabel könnten Formen von Instabilitäten sein, die radiologisch
A
B
Abbildung 4 A) Nach Durchtrennung des Lig. fibulotalare anterius (Pfeil) kommt es zur anterioren Subluxation des Talus in der Malleolengabel. B) Wird das Lig. fibulocalcaneare (Pfeil) zusätzlich durchtrennt, resultiert auch ein laterales Aufklappen des oberen Sprunggelenks.
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Grad-III-Verletzungen beinhalten einen kompletten Riss des Lig. fibulotalare anterius (Abb. 4A) und Lig. fibulocalcaneare (Abb. 4B) und sind meist mit ausgedehnten Schwellungen und Hämatombildungen verbunden. Es handelt sich im eigentlichen Sinn um eine selbstreponierte Luxation des oberen Sprunggelenks. Das Sprunggelenk ist instabil; die Ausdehnung des Verletzungsschadens kann klinisch oder auch unter radiologischer Kontrolle getestet werden. Nachdem über Jahre die operative Behandlung von solchen schweren Bandverletzungen des Sprungge-
lenks als günstig angesehen wurde (2, 10, 14), stellten 1984 Evans et al. den Nutzen der operativen Behandlung in Frage (5). In ihrer prospektiven randomisierten Studie konnten sie zeigen, dass die operative Behandlung gegenüber der konservativen Behandlung weder Vorteile noch eine erhöhte Belastbarkeit brachte. Diese Erkenntnis wurde in der Folge von einer Reihe von Autoren unterstützt (10, 14). Tabelle 1 fasst die allgemein etablierte Empfehlung für die Behandlung von akuten Bandverletzungen des oberen Sprunggelenks zusammen.
Tabelle 1. Behandlung der akuten Bandverletzung des oberen Sprunggelenkes. Grad der Verletzung
Immobilisation
Protektion
Zeitdauer, Wochen
Physiotherapiea, Wochen
Sportaufnahmeb, Wochen
I
nein
2
2–4
4–6
II
nein
4
4–8
6–9
III
ja
Bandage Tape Orthese Tape Gehgips Stabilschuh Orthese
6
6–10
8–12
a b
sensomotorisches (propriozeptives) Training, Kräftigung Peronealmuskulatur entscheidend ist der Rehabilitations-/Funktionszustand der Peronealmuskulatur und Sensomotorik (Propriozeption)
Die Behandlung der chronischen Instabilität Eine Vielzahl von Behandlungsmethoden wurde für die Behandlung des trotz konservativer Behandlung instabilen Sprunggelenks empfohlen. Die verschiedenen Tenodeseoperationen, meist mit Teilen der Peronealsehnen, führen zwar in 80–95% zu günstigen Resultaten (4, 14), und die vordere Instabilität mag zwar deutlich reduziert sein (15), jedoch nur 78% der Patienten empfanden eine Verbesserung des Vorzustandes und nur 33% kehrten zum Sport zurück (13). 14 Jahre nach einer Evans-Operation zeigten nur noch 50% der Patienten ein befriedigendes Resultat (14). Die häufigsten Probleme sind Narbenirritationen, Nervenschädigungen, gestörte Mechanik und Bewegungseinschränkung des oberen und unteren Sprunggelenks. Auch die Zeitdauer bis zur vollen Belastbarkeit resp. vollen Sportaufnahme von bis zu sechs Monaten ist erheblich. Zudem bestehen Hinweise, dass es bei anfänglich guten klinischen Resultaten später möglicherweise doch zu einer signifikanten Verschlechterung kommt (14). Daher muss man sich angesichts der positiven Berichte über anatomische Rekonstruktionsverfahren (Abb. 5A), wie z.B. mit der Plantarissehne (9) (Abb. 5B) oder dem Periostlappen (8), fragen, ob die Tenodese unter funktionellen Gesichtspunkten überhaupt noch ein zeitgemäßes Verfahren darstellt (10, 14).
Kasuistik (operativ behandelte Patienten)
A Abbildung 5 Anatomische Rekonstruktion der lateralen Bänder: A) transossäre Refixationsnähte an der ventralen Fibula; B) Bandplastik mit einem freien Plantarissehnentransplantat (9).
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B. Hintermann, V. Valderrabano · Instabilität – Sprunggelenk
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Im Zeitraum von 1990 bis 1999 haben wir 274 chronisch instabile Sprunggelenke mit einer anatomischen Bandrekonstruktion versorgt. In 212 Fällen (75%) war eine anatomische Rekonstruktion des lateralen Bandapparates mit dem noch vorhandenen Restgewebe möglich. In den übrigen 62 Fällen (25%) wurde die
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Plantarissehne als freies Transplantat zur Augmentation der anatomischen Rekonstruktion verwendet (9). Nach durchschnittlich 3,9 Jahren (1 bis 10 Jahren) konnten 246 Sprunggelenke (89%) nachkontrolliert werden. Im AOFAS Hindfoot-Scale (12) wurde ein durchschnittlicher Punktwert von 98,1 Punkten (90 bis 100 Punkte) erreicht. Das funktionelle Resultat wurde in 188 Fällen (76%) als ausgezeichnet, in 53 Fällen (22%) als gut, in 5 Fällen (2%) als mäßig und in keinem Fall (0%) als schlecht beurteilt. Geschlecht und Alter des Patienten, Ausmaß der sportlichen Aktivität vor dem Unfall, Dauer der unfallbedingten Instabilität und generalisierte Gelenklaxität des Patienten hatten keinen Einfluss auf das Resultat. Während die Gruppe mit der Bandrekonstruktion allein im funktionellen Score ein leicht, aber nicht signifikant besseres Resultat erreichte als die Gruppe mit der zusätzlichen Augmentation mit der Plantarissehne, fanden sich keine Unterschiede im subjektiven Ergebnis. In der klinischen Untersuchung fand sich in allen 246 Fällen eine uneingeschränkte und zur Gegenseite gleiche Flexion-Extension im OSG. Die Supination im USG war in drei Fällen leicht eingeschränkt, in keinem Fall war die Supination im Seitenvergleich erhöht. Ebenfalls in keinem Fall war die seitliche Aufklappbarkeit im Seitenvergleich erhöht, und der Schubladentest zeigte in vier Fällen eine diskret erhöhte Instabilität. In allen Fällen handelte es sich um einen Patienten mit generalisierter Gelenklaxität, in drei Fällen war das funktionelle Resultat gut und in einem mäßig. Bei der Nachuntersuchung übten 229 Patienten (92%) ihren Sport wie vor der Operation aus; zwölf Patienten (5%) hatten ihre vorherige Sportaktivität aus anderen Gründen nicht wieder aufgenommen, und sieben Patienten (3%) übten wie vor der Ope-
ration keinen Sport aus. Ein Patient erlitt nach neun Monaten, ein anderer nach dreizehn Monaten ein erneutes schweres Distorsionstrauma des operierten Fußes mit Ausbildung eines ausgedehnten Hämatoms. Nach konservativ-funktioneller Behandlung sind beide Patienten seither beschwerdefrei und sportfähig. Wenn das funktionelle Resultat einmal ausgezeichnet oder gut war, zeigte sich mit der Zeit in keinem Fall eine Verschlechterungstendenz. In keinem Fall musste die einmal erreichte Sportfähigkeit wegen des operierten Fußes wieder reduziert oder die berufliche Tätigkeit wegen Sprunggelenksbeschwerden gewechselt werden.
Schlussfolgerungen Verletzungen des Außenbandapparates am Sprunggelenk sind häufige Verletzungen und stellen den behandelnden Arzt in der Praxis täglich vor das Problem der adäquaten Diagnostik und Behandlung. Die Diagnose der entstandenen Instabilität ist in erster Linie eine klinische Diagnose; bildgebende Verfahren wie Stressaufnahmen geben unzuverlässige Aussagen über die Instabilität. Der Arthroskopie könnte in der Diagnostik der chronischen Instabilität eine wichtige Bedeutung zukommen. Bei der akuten Verletzung ist heute primär ein konservatives Vorgehen allgemein akzeptiert, wobei nach einer vorübergehenden Ruhigstellung die Bandheilung durch eine äußere Stabilisierungshilfe geschützt werden sollte. Zusätzliche kräftigende Maßnahmen der Peronealmuskulatur und sensomotorisches Training sind wichtig. Bei der chronischen Instabilität sollte von Tenodeseverfahren wegen der bekannten Störung der Rückfußkinematik, der Verschlechterung mit der Zeit und den doch erheblichen Komplikationsraten abgeraten werden. Die anatomische Rekonstruk-
tion des Außenbandapparates, allenfalls mit Augmentation mit der Plantarissehne, führt nach unseren Erfahrungen zu einem günstigen funktionellen Resultat mit hoher subjektiver Zufriedenheit des Patienten. Die volle Sportfähigkeit kann mit wenigen Ausnahmen wieder erreicht werden. Trotz dieser günstigen Resultate muss aber betont werden, dass die Indikation zur operativen Rekonstruktion des Außenbandapparates nur bei einer residuellen funktionellen Instabilität bei erfolglosen konservativen Maßnahmen gestellt werden sollte.
Literatur 1 Abraham E, Stokes S: Neglected ruptures of the peroneal tendons causing recurrent sprains of the ankle. J Bone Joint Surg 61-A: 1247–1248, 1979 2 Boruta PM, Bishop JO, Braly WG, Tullos HS: Acute ankle ligament injuries: a literature review. Foot Ankle 12: 107–112, 1990 3 Cass JR, Settles H: Ankle instability: in vitro kinematics in response to axial load. Foot Ankle 15: 134–140, 1994 4 Evans DL: Recurrent instability of the ankle. A method of surgical treatment. Proc Roy Soc Med 46: 343–344, 1953 5 Evans GA, Hardcastle P, Frenyo AD: Acute rupture of the lateral ligament of the ankle. J Bone Joint Surg 66–B: 209–212, 1984 6 Freeman MA: Instability of the foot after injuries to the lateral liagment of the ankle. J Bone Joint Surg 47-B: 669–677, 1965 7 Funder V, Jorgensen JP, Andersen A, Andersen SB, Lindholmer E, Niedermann B, Vuust M: Ruptures of the lateral ligaments of the ankle. Acta Orthop Scand 534: 997–1000, 1982 8 Glas E, Paar O, Bernett P: Periostlappen zur Rekonstruktion des lateralen Bandapparates des Sprunggelenkes. Unfallchirurg 88: 219–222, 1988 9 Hintermann B: Die anatomische Rekonstruktion des Aussenbandapparates mit der Plantarissehne. Operat Orthop Traumatol 10: 210–218, 1998 10 Hintermann B: Biomechanics of the unstable ankle joint and clinical implications. Med Sci Sports Exerc 31 (Suppl): 459–469, 1999 11 Hintermann B, Holzach PJ, Matter P: Die radiologische Funktionsprüfung bei der fibularen Bandläsion – eine kritische
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Analyse und klinische Studie. Schweiz Z Sportmed 38: 79–95, 1990 12 Kitaoka HB, Alexander IJ, Adalaar RS, Nunley JA, Myerson MS, Sanders M: Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int 15: 349–353, 1994 13 Kristiansen B: Surgical treatment of ankle instability in athletes. Br J Sports Med 16: 40–45, 1982
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14 Mann G, Eliashuv O, Perry C, Finsterbush A, Frankl U, Nyska M, Mattan Y: Recurrent ankle sprain: literature review. Israel J Sports Med 10: 104–113, 1994 15 Orava S, Jaroma H, Suvela M: Radiological instability of the ankle after Evan’s repair. Acta Orthop Scand 54: 734–738, 1983 16 Schäfer D, Hintermann B: Arthroskopische Befunde im instabilen OSG. Sportverletzung – Sportschaden 10: 63–66, 1996
B. Hintermann, V. Valderrabano · Instabilität – Sprunggelenk
Korrespondenzadresse: Priv.-Doz. Dr. med. B. Hintermann Orthopädische Universitätsklinik Kantonsspital CH - 4031 Basel, Schweiz Tel. x41 61 265-7197 Fax x41 61 265-7322 E-Mail: [email protected]
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B. Hintermann, V. Valderrabano
Diagnostic and therapeutic management of ankle sprains Summary Ankle sprains are among the most common musculoskeletal injuries, accounting for as many as 25% of the injuries treated in the medical practice. The diagnosis is mainly a clinical one, since radiological stress tests have been shown to be highly unreliable. The best method for treating ruptured lateral ankle ligaments is still a matter of debate. If operative treatment is advised, an understanding of the specific anatomy and biomechanics of the ankle ligament is mandatory for success. Between 1990 and 1999, 274 patients were treated for chronic ankle instability. Direct repair was performed in 212 patients (75%), and augmented repair with the plantaris tendon in 62 patients (25%). In the follow-up investigation based on the AOFAS-Hindfoot-Scale an average score of 98.1 points was found. Functional result: excellent in 188 pts. (76%), good in 53 pts. (22%), fair in 5 pts. (2%), and poor in 0%. The overall good and excellent results with this method may be explained by the strictly anatomic reconstruction that did not alter the kinematics nor the mechanics of the ankle joint complex. Key words Ankle sprain · ligament injuries · subtalar joint · diagnosis · treatment
Sportorthopädie · Sporttraumatologie 17, 153–158 (2001) © Urban & Fischer Verlag www.urbanfischer.de/journals/sportmed
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Diagnostik und Behandlung der Instabilitäten Beat Hintermann, Victor Valderrabano Orthopädische Universitätsklinik, Basel
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kute Bandverletzungen des Sprunggelenks gehören zu den häufigsten Verletzungen überhaupt und dürften 15–25% der in der Praxis behandelten Verletzungen des Bewegungsapparates betreffen. Die genaue Diagnostik wie auch die Behandlung werden noch heute teilweise kontrovers gehandhabt. Wichtig zum Verständnis dazu sind grundlegende Kenntnisse der Anatomie und Biomechanik (10). Es kann nicht das Ziel der vorliegenden Arbeit sein, eine umfassende Übersicht über diese Grundlagen zu vermitteln. Vielmehr sollen hier die wichtigsten Grundlagen zur Diagnostik und damit optimalen Behandlung des instabilen OSG vermittelt werden.
Diagnostik Klinische Untersuchung Die Instabilität am Sprunggelenk ist primär eine klinische Diagnose. Bei einer akuten Verletzung verspürt der Patient häufig ein plötzliches Reißgefühl des Bandes, gelegentlich mit einem Knall verbunden. Darauf entstehen lokale Schwellungen und Schmerzen (Abb. 1). Besteht eine Schwellung über der Fibula, die sich nach distal ausdehnt, beträgt die Wahrscheinlichkeit einer signifikanten Bandruptur 70%. Bei zusätzlichem Schmerz über dem Lig. fibulotalare anterius oder Lig. fibulocalcaneare erhöht sich die Wahrscheinlichkeit bis auf über 90% (7). Das
Abbildung 1 22-jähriger Fußballspieler, 2 Tage nach erstmaligem Distorsionstrauma des rechten OSG: Hämatomspuren über der vorderen Syndesmose und über dem lateralen Kalkaneus bis zum lateralen Chopart-Gelenk lassen auf eine ausgedehnte Verletzung schließen.
B. Hintermann, V. Valderrabano · Instabilität – Sprunggelenk
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Ausmaß der Schwellung ist allerdings kein Maßstab für die Schwere der Verletzung (10). Bei einer chronischen Verletzung des Bandapparates klagt der Patient über Instabilitätsgefühle, Schmerzen und gelegentliche Schwellungen lateral
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und nicht selten auch medial am Sprunggelenk. Die Sportfähigkeit ist dadurch häufig verringert. Palpatorisch finden sich meistens Schmerzpunkte über dem lateralen Bandapparat und gelegentlich auch anteromedial. Bei der klinischen Stressun-
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Abbildung 2 A) Bei hängendem Fuß werden distaler Unterschenkel und Rückfuß mit je einer Hand gefasst. B) Durch Ziehen des Fußes nach vorne kann eine Translationsbewegung des Talus in der Malleolengabel (vordere Schublade) vom Untersucher wahrgenommen werden; nimmt diese bei Abduktionsstellung des Fußes zum Unterschenkel zu, so liegt eine mediale Instabilität vor.
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Abbildung 3 Arthroskopische Untersuchung eines chronisch instabilen oberen Sprunggelenks bei einem Fußballspieler. A) Einsicht von vorne ins laterale Sprunggelenk mit freiliegender Fibula und Periostnarbe, Zeichen eines chronischen Abrisses von Lfta und Lfc. B) Auf der medialen Seite zeigt sich ein alter knöcherner Abriss der Malleolenspitze mit Insuffizienz des Lig. deltoideum.
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B. Hintermann, V. Valderrabano · Instabilität – Sprunggelenk
tersuchung kann die laterale Instabilität gelegentlich gefühlt werden. Als zuverlässige Untersuchung hat sich die Prüfung des Talusvorschubs beim hängenden Fuß erwiesen; sie erlaubt im Besonderen, auch mediale Instabilitäten zu beurteilen (Abb. 2). Röntgendiagnostik Nach einer akuten Verletzung schließen Standard-Röntgenaufnahmen eine knöcherne Begleitverletzung aus. Spezielle Funktionsaufnahmen in Inversionsstress („Talar tilt“) bzw. vorderem Schubladenstress werden heute noch immer als indirekte Maße für eine Instabilität bzw. Ruptur der lateralen Bänder herangezogen. Art und Weise der Durchführung solcher Funktionsaufnahmen beeinflussen das Resultat nachhaltig; gehaltene Aufnahmen von Hand haben die größte Verlässlichkeit (11). Eine laterale Aufklappbarkeit von absolut über 12° resp. über 10° im Seitenvergleich wird mehrheitlich als Zeichen einer kompletten Ruptur namentlich des Lig. fibulocalcaneare betrachtet, während ein Talusvorschub von über 6 mm einer vollständigen Ruptur des Lig. fibulotalare anterius zugeordnet wird (2). In den letzten Jahren haben gehaltene Röntgenaufnahmen wie auch die Arthrografie in der Diagnostik der akuten Bandverletzung stark an Bedeutung verloren, da die primäre Behandlung meist funktionell konservativ ist. Bei der Diagnostik des chronisch instabilen Sprunggelenks haben die Erkenntnisse der letzten Jahre ebenfalls zur Vorsicht bei der Interpretation von radiologischen Funktionsaufnahmen gemahnt. Untersuchungen haben gezeigt, dass 4–5% der Bevölkerung bei einwandfreier subjektiver und objektiver Stabilität radiologische Aufklappbarkeiten zeigen, die im Bereich der pathologischen Werte liegen (14). Zudem besteht eine schlechte Korrelation zwi-
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schen der radiologisch gemessenen Instabilität und der subjektiven funktionellen Instabilität des Patienten. Nur 40% der Patienten mit einer radiologisch demonstrierbaren Aufklappbarkeit zeigen Symptome einer OSG-Instabilität (6), und ebenfalls etwa 40% der Patienten mit subjektiver Instabilität zeigen keine pathologische Aufklappbarkeit in den radiologischen Stressaufnahmen (14). In einer größeren prospektiven Studie zeigten wohl 81% der Patienten mit einer mechanischen Instabilität nach einer akuten Bandverletzung eine funktionelle Instabilität, jedoch auch 41% der Patienten ohne mechanische Instabilität, also ohne nachweisbare Rissbildung der Bänder (14). Arthroskopie Die Arthroskopie des oberen Sprunggelenks ist nach unseren Erfahrungen ein ausgezeichnetes und verlässliches Mittel, Instabilitätsmuster und Ausmaß der verletzten Strukturen bei der chronischen Instabilität zu erfassen (Abb. 3) (16). Insbesondere hat sich die Arthroskopie als sehr hilfreich erwiesen, unklare Instabilitätsmuster mit Einbezug des medialen Bandapparates, sog. Rotationsinstabilitäten, zu erkennen (10).
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nicht demonstriert werden können (3, 10). Eine Instabilität des unteren Sprunggelenks dürfte in bis zu 25% der Instabilitäten des oberen Sprunggelenks vorliegen und zu einer verminderten Rückfußkontrolle bei der Sportbelastung führen (14). Eine Instabilität der vorderen Syndesmose dürfte möglicherweise in bis zu 10% der akuten Sprunggelenkdistorsionen vorliegen (10). Diese Annahme hat in den letzten Jahren aber deutlich an Bedeutung verloren. Eine Schwäche oder Riss der Peronealmuskulatur kann ebenfalls als Begleitverletzung vorliegen (1). Eine besondere Bedeutung dürfte dem propriozeptiven Defizit durch Zerreißung der sensomotorischen Strukturen zukommen (6). Da die Elastizität der Nervenfasern geringer ist als die der Kollagenfasern der Bänder, kann es bei einer Banddehnung bzw. Bandruptur zu einer Zerreißung dieser Fasern kommen, mit Abriss der Mechanorezeptoren der Kapsel- und Bandstrukturen. Dies führt zu einer Unterbrechung des Reflexbogens. Es zeigte sich, dass die sofortige funktionelle Nachbehandlung nach Bandverletzungen zu einer besse-
ren Stabilität führt als die Immobilisation (6).
Behandlung Akute Bandverletzungen Grad-I-Verletzungen sind Bandverletzungen, bei welchen einige Fasern des Bandes gedehnt sind; das Band selbst bleibt aber intakt und es bestehen keine Zeichen einer Instabilität. Schwellungen und Hämatombildungen finden sich kaum. Diese Verletzungen heilen normalerweise vollständig aus, unabhängig von erfolgter Behandlung wie Ruhe und Hochlagern, kontrollierte Belastung, Kompressionsverbände, AircastSchiene®, Spezialschuhe oder TapeVerband. Grad-II-Verletzungen umfassen Teileinrisse der Fasern des Lig. fibulotalare anterius und Lig. fibulocalcaneare mit Zeichen einer leichten, aber im Großen und Ganzen ordentlichen Stabilität. Akzeptierte Behandlungsmethoden sind verschiedene Formen der Immobilisation für eine gewisse Zeit, gefolgt von einer aggressiven Rehabilitation mit Kräftigung der Peronealmuskulatur und sensomotorischem (propriozeptivem) Training.
Stabile Instabilität – „Fact oder Fiction“? Offensichtlich gibt es am Sprunggelenk Instabilitäten, die mit mechanischer Testung nicht fassbar sind. Mögliche Erklärungen, weshalb Instabilitätsgefühle am Sprunggelenk nicht unbedingt einer mechanischen Instabilität entsprechen müssen, sind: • Die sagittale (antero-posteriore) Instabilität und die Rotationsinstabilität des Talus in der Malleolengabel könnten Formen von Instabilitäten sein, die radiologisch
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Abbildung 4 A) Nach Durchtrennung des Lig. fibulotalare anterius (Pfeil) kommt es zur anterioren Subluxation des Talus in der Malleolengabel. B) Wird das Lig. fibulocalcaneare (Pfeil) zusätzlich durchtrennt, resultiert auch ein laterales Aufklappen des oberen Sprunggelenks.
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Grad-III-Verletzungen beinhalten einen kompletten Riss des Lig. fibulotalare anterius (Abb. 4A) und Lig. fibulocalcaneare (Abb. 4B) und sind meist mit ausgedehnten Schwellungen und Hämatombildungen verbunden. Es handelt sich im eigentlichen Sinn um eine selbstreponierte Luxation des oberen Sprunggelenks. Das Sprunggelenk ist instabil; die Ausdehnung des Verletzungsschadens kann klinisch oder auch unter radiologischer Kontrolle getestet werden. Nachdem über Jahre die operative Behandlung von solchen schweren Bandverletzungen des Sprungge-
lenks als günstig angesehen wurde (2, 10, 14), stellten 1984 Evans et al. den Nutzen der operativen Behandlung in Frage (5). In ihrer prospektiven randomisierten Studie konnten sie zeigen, dass die operative Behandlung gegenüber der konservativen Behandlung weder Vorteile noch eine erhöhte Belastbarkeit brachte. Diese Erkenntnis wurde in der Folge von einer Reihe von Autoren unterstützt (10, 14). Tabelle 1 fasst die allgemein etablierte Empfehlung für die Behandlung von akuten Bandverletzungen des oberen Sprunggelenks zusammen.
Tabelle 1. Behandlung der akuten Bandverletzung des oberen Sprunggelenkes. Grad der Verletzung
Immobilisation
Protektion
Zeitdauer, Wochen
Physiotherapiea, Wochen
Sportaufnahmeb, Wochen
I
nein
2
2–4
4–6
II
nein
4
4–8
6–9
III
ja
Bandage Tape Orthese Tape Gehgips Stabilschuh Orthese
6
6–10
8–12
a b
sensomotorisches (propriozeptives) Training, Kräftigung Peronealmuskulatur entscheidend ist der Rehabilitations-/Funktionszustand der Peronealmuskulatur und Sensomotorik (Propriozeption)
Die Behandlung der chronischen Instabilität Eine Vielzahl von Behandlungsmethoden wurde für die Behandlung des trotz konservativer Behandlung instabilen Sprunggelenks empfohlen. Die verschiedenen Tenodeseoperationen, meist mit Teilen der Peronealsehnen, führen zwar in 80–95% zu günstigen Resultaten (4, 14), und die vordere Instabilität mag zwar deutlich reduziert sein (15), jedoch nur 78% der Patienten empfanden eine Verbesserung des Vorzustandes und nur 33% kehrten zum Sport zurück (13). 14 Jahre nach einer Evans-Operation zeigten nur noch 50% der Patienten ein befriedigendes Resultat (14). Die häufigsten Probleme sind Narbenirritationen, Nervenschädigungen, gestörte Mechanik und Bewegungseinschränkung des oberen und unteren Sprunggelenks. Auch die Zeitdauer bis zur vollen Belastbarkeit resp. vollen Sportaufnahme von bis zu sechs Monaten ist erheblich. Zudem bestehen Hinweise, dass es bei anfänglich guten klinischen Resultaten später möglicherweise doch zu einer signifikanten Verschlechterung kommt (14). Daher muss man sich angesichts der positiven Berichte über anatomische Rekonstruktionsverfahren (Abb. 5A), wie z.B. mit der Plantarissehne (9) (Abb. 5B) oder dem Periostlappen (8), fragen, ob die Tenodese unter funktionellen Gesichtspunkten überhaupt noch ein zeitgemäßes Verfahren darstellt (10, 14).
Kasuistik (operativ behandelte Patienten)
A Abbildung 5 Anatomische Rekonstruktion der lateralen Bänder: A) transossäre Refixationsnähte an der ventralen Fibula; B) Bandplastik mit einem freien Plantarissehnentransplantat (9).
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B. Hintermann, V. Valderrabano · Instabilität – Sprunggelenk
B
Im Zeitraum von 1990 bis 1999 haben wir 274 chronisch instabile Sprunggelenke mit einer anatomischen Bandrekonstruktion versorgt. In 212 Fällen (75%) war eine anatomische Rekonstruktion des lateralen Bandapparates mit dem noch vorhandenen Restgewebe möglich. In den übrigen 62 Fällen (25%) wurde die
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Plantarissehne als freies Transplantat zur Augmentation der anatomischen Rekonstruktion verwendet (9). Nach durchschnittlich 3,9 Jahren (1 bis 10 Jahren) konnten 246 Sprunggelenke (89%) nachkontrolliert werden. Im AOFAS Hindfoot-Scale (12) wurde ein durchschnittlicher Punktwert von 98,1 Punkten (90 bis 100 Punkte) erreicht. Das funktionelle Resultat wurde in 188 Fällen (76%) als ausgezeichnet, in 53 Fällen (22%) als gut, in 5 Fällen (2%) als mäßig und in keinem Fall (0%) als schlecht beurteilt. Geschlecht und Alter des Patienten, Ausmaß der sportlichen Aktivität vor dem Unfall, Dauer der unfallbedingten Instabilität und generalisierte Gelenklaxität des Patienten hatten keinen Einfluss auf das Resultat. Während die Gruppe mit der Bandrekonstruktion allein im funktionellen Score ein leicht, aber nicht signifikant besseres Resultat erreichte als die Gruppe mit der zusätzlichen Augmentation mit der Plantarissehne, fanden sich keine Unterschiede im subjektiven Ergebnis. In der klinischen Untersuchung fand sich in allen 246 Fällen eine uneingeschränkte und zur Gegenseite gleiche Flexion-Extension im OSG. Die Supination im USG war in drei Fällen leicht eingeschränkt, in keinem Fall war die Supination im Seitenvergleich erhöht. Ebenfalls in keinem Fall war die seitliche Aufklappbarkeit im Seitenvergleich erhöht, und der Schubladentest zeigte in vier Fällen eine diskret erhöhte Instabilität. In allen Fällen handelte es sich um einen Patienten mit generalisierter Gelenklaxität, in drei Fällen war das funktionelle Resultat gut und in einem mäßig. Bei der Nachuntersuchung übten 229 Patienten (92%) ihren Sport wie vor der Operation aus; zwölf Patienten (5%) hatten ihre vorherige Sportaktivität aus anderen Gründen nicht wieder aufgenommen, und sieben Patienten (3%) übten wie vor der Ope-
ration keinen Sport aus. Ein Patient erlitt nach neun Monaten, ein anderer nach dreizehn Monaten ein erneutes schweres Distorsionstrauma des operierten Fußes mit Ausbildung eines ausgedehnten Hämatoms. Nach konservativ-funktioneller Behandlung sind beide Patienten seither beschwerdefrei und sportfähig. Wenn das funktionelle Resultat einmal ausgezeichnet oder gut war, zeigte sich mit der Zeit in keinem Fall eine Verschlechterungstendenz. In keinem Fall musste die einmal erreichte Sportfähigkeit wegen des operierten Fußes wieder reduziert oder die berufliche Tätigkeit wegen Sprunggelenksbeschwerden gewechselt werden.
Schlussfolgerungen Verletzungen des Außenbandapparates am Sprunggelenk sind häufige Verletzungen und stellen den behandelnden Arzt in der Praxis täglich vor das Problem der adäquaten Diagnostik und Behandlung. Die Diagnose der entstandenen Instabilität ist in erster Linie eine klinische Diagnose; bildgebende Verfahren wie Stressaufnahmen geben unzuverlässige Aussagen über die Instabilität. Der Arthroskopie könnte in der Diagnostik der chronischen Instabilität eine wichtige Bedeutung zukommen. Bei der akuten Verletzung ist heute primär ein konservatives Vorgehen allgemein akzeptiert, wobei nach einer vorübergehenden Ruhigstellung die Bandheilung durch eine äußere Stabilisierungshilfe geschützt werden sollte. Zusätzliche kräftigende Maßnahmen der Peronealmuskulatur und sensomotorisches Training sind wichtig. Bei der chronischen Instabilität sollte von Tenodeseverfahren wegen der bekannten Störung der Rückfußkinematik, der Verschlechterung mit der Zeit und den doch erheblichen Komplikationsraten abgeraten werden. Die anatomische Rekonstruk-
tion des Außenbandapparates, allenfalls mit Augmentation mit der Plantarissehne, führt nach unseren Erfahrungen zu einem günstigen funktionellen Resultat mit hoher subjektiver Zufriedenheit des Patienten. Die volle Sportfähigkeit kann mit wenigen Ausnahmen wieder erreicht werden. Trotz dieser günstigen Resultate muss aber betont werden, dass die Indikation zur operativen Rekonstruktion des Außenbandapparates nur bei einer residuellen funktionellen Instabilität bei erfolglosen konservativen Maßnahmen gestellt werden sollte.
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B. Hintermann, V. Valderrabano · Instabilität – Sprunggelenk
Korrespondenzadresse: Priv.-Doz. Dr. med. B. Hintermann Orthopädische Universitätsklinik Kantonsspital CH - 4031 Basel, Schweiz Tel. x41 61 265-7197 Fax x41 61 265-7322 E-Mail: [email protected]