Standards, Options et Recommandations 2001 pour la radiothérapie des patientes atteintes d'un cancer du sein infiltrant non métastatique, mise à jour

Cancer/Radiother 2002 ; 6 : 238-58 © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS et FNCLCC. Tous droits réservés S1278321802002019/MIS

Standards, Options et Recommandations

Standards, Options et Recommandations 2001 pour la radiothérapie des patientes atteintes d’un cancer du sein infiltrant non métastatique, mise à jour* A. Fourquet1, B. Cutuli2, E. Luporsi3, L. Mauriac4, J.R. Garbay5, S. Giard6, F. Spyratos7, B. Sigal-Zafrani1, J.M. Dilhuydy4, V. Acharian8, C. Balu-Maestro9, M.P. Blanc-Vincent10, C. Cohen-Solal7, B. De Lafontan11, M.H. Dilhuydy4, B. Duquesne12, R. Gilles13, A. Lesur3, N. Shen12, L. Cany14, I. Dagousset15, M.H. Gaspard16, H. Hoarau17, A. Hubert17, M.H. Monira4, N. Perrié18, G. Romieu19 1

Institut Curie, Paris ; 2polyclinique de Courlancy, Reims ; 3centre Alexis-Vautrin, Nancy ; 4institut Bergonié, Bordeaux ; 5institut Gustave Roussy, Villejuif ; 6centre Oscar-Lambret, Lille ; 7centre René-Huguenin, Saint-Cloud ; 8clinique les Cigognes, Pau ; 9centre Antoine-Lacassagne, Nice ; 10 FNCLCC, Paris ; 11institut Claudius-Régaud, Toulouse ; 12Lyon ; 13polyclinique Nord, Bordeaux ; 14polyclinique Francheville, Périgueux ; 15 Paris ; 16clinique Claude-Bernard, Albi ; 17Bordeaux ; 18CHU de Bordeaux ; 19centre Val d’Aurelle-Paul Lamarque, Montpellier

RE´SUME´ Contexte. - La Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) et les Centres régionaux de lutte contre le cancer (CRLCC), en collaboration avec des partenaires des secteurs publics (CHU, CHG), privés et certaines sociétés savantes ont entrepris, depuis 1993, d’élaborer des recommandations pour la pratique clinique en cancérologie : les « Standards, Options et Recommandations » (SOR).

*Correspondance et tirés à part : FNCLCC, 101, rue de Tolbiac, 75654 Paris cedex 13.

L’objectif de l’opération SOR est d’améliorer la qualité et l’efficience des soins aux patients atteints de cancer en fournissant aux praticiens une aide à la décision facilement utilisable. La méthodologie d’élaboration des SOR repose sur une revue et une analyse critique des données de la littérature scientifique par un groupe pluridisciplinaire d’experts, permettant de définir, sur la base du niveau de preuve scientifique et du jugement argumenté des experts, des « Standards », des « Options » et des « Recommandations ». Avant publication, les SOR sont revus par des experts indépendants. Objectifs. - Définir, sur la base d’une revue de la littérature et de l’accord d’experts, des Standards, Options et

Ces recommandations pour la pratique clinique ont été élaborées conformément aux règles méthodologiques préconisées par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) qui leur a attribué son label de qualité. Les conclusions et recommandations présentées dans ce document ont été rédigées, en toute indépendance, par le groupe de travail de ces recommandations pour la pratique clinique. Leur teneur n’engage en aucune manière la responsabilité de l’ANAES.

Standards, Options et Recommandations

Recommandations pour la radiothérapie des patientes atteintes de cancers de sein infiltrants non métastatiques. Méthodes. - Un groupe pluridisciplinaire mis en place par la FNCLCC a revu les données scientifiques disponibles concernant les cancers du sein infiltrants non métastatiques. Après sélection des articles, synthèse des résultats et rédaction des SOR, le document a été soumis pour relecture et approbation à 148 relecteurs indépendants. Résultats. - Ce document présente le chapitre radiothérapie de la mise à jour 2001 du SOR paru initialement en 1996. Les modifications des Standards, Options et Recommandations apportées dans cette actualisation sont liées à de nouvelles publications. Les principales recommandations sont : (1) l’irradiation du sein après chirurgie conservatrice diminue significativement le risque de récidive locale (niveau de preuve A) et l’irradiation de la paroi après mastectomie diminue d’autant plus le risque qu’il existe des facteurs de récidive locale (niveau de preuve A). (2) Lorqu’une chirurgie conservatrice du sein est effectuée, une radiothérapie mammaire doit toujours être délivrée, à la dose minimale de 50 Gy en 25 fractions (standard, niveau de preuve A). (3) Chez les femmes de moins de 50 ans, un complément d’irradiation doit toujours être délivré dans le lit tumoral, y compris lorsque les berges sont saines (standard, niveau de preuve B). (4) L’irradiation de la chaîne mammaire interne est indiquée lorque la tumeur est interne ou centrale, en l’absence d’envahissement ganglionnaire axillaire (accord d’experts) et dans tous les cas d’envahissement ganglionnaire axillaire (standard, niveau de preuve B1). (5) L’irradiation des ganglions sus- et sous-claviculaires est indiquée en présence d’envahissement ganglionnaire axillaire (standard, niveau de preuve B1). © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS et FNCLCC

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web sites, and using the personal reference lists of members of the expert groups. Once the guidelines were defined, the document was submitted for review to 148 independent reviewers. Results. - This article presents the chapter radiotherapy resulting from the 2001 update of the version first published in 1996. The modified 2001 version of the standards, options and recommendations takes into account new information published. The main recommendations are : (1) Breast irradiation after conservative surgery significatively decrease the risk of local recurrence (level of evidence A) and the decrease in the risk of local recidive after chest wall irradiation is greater as the number of risk factors for local recurrence increases (level of evidence A). (2) After conservative surgery, a whole breast irradiation should be performed at a minimum dose of 50 Gy in 25 fractions (standard, level of evidence A). (3) A boost in the tumour bed should be performed in women under 50 years, even if the surgical margins are free (standard, level of evidence B). (4) Internal mammary chain irradiation is indicated for internal or central tumours in the absence of axillary lymph node involvement (expert agreement) and in the presence of lymph node involvement (standard, level of evidence B1). (5) Sub- and supraclavicular lymph node irradiation is indicated in patients with axillary node involvement (standard, level of evidence B1). © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS et FNCLCC breast neoplasm / clinical practice guidelines / adult / treatment / radiotherapy

1. LES STANDARDS, OPTIONS ET RECOMMANDATIONS

cancer du sein / recommandations pour la pratique clinique / adulte / radiothérapie / traitement

1.1. Le projet SOR ABSTRACT 2001 updated Standard Options and Recommendations for radiotherapy in non metastatic breast cancer patients. Context. - The « Standards, Options and Recommendations » (SOR) project, started in 1993, is a collaboration between the Federation of french cancer centers (FNCLCC), the 20 french cancer centers, and specialists from french public universities, general hospitals and private clinics. The main objective is the development of clinical practice guidelines to improve the quality of health care and the outcome of cancer patients. The methodology is based on a literature review and critical appraisal by a multidisciplinary group of experts, with feedback from specialists in cancer care delivery. Objectives. - To develop clinical practice guidelines for non metastatic breast cancer patients according to the definitions of the Standards, Options and Recommendations project. Methods. - Data were identified by searching Medline®,

L’opération « Standards, Options et Recommandations » (SOR) en cancérologie a été initiée par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) en 1993. Il s’agit d’un travail coopératif national des Centres régionaux de lutte contre le cancer (CRLCC) avec la participation active d’experts des secteurs public et privé et de sociétés savantes. L’objectif de l’opération SOR est d’améliorer la qualité et l’efficience des soins aux patients atteints de tumeurs malignes en fournissant aux praticiens une aide à la décision facilement utilisable. Le projet comprend la définition de recommandations pour la pratique clinique en cancérologie, leur diffusion vers les cliniciens et l’évaluation de leur impact sur la pratique clinique. La méthodologie d’élaboration des SOR repose sur une revue et une analyse critique des données scientifiques disponibles par un groupe de travail pluridisciplinaire.

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Radiothérapie des cancers du sein infiltrants non métastatiques La définition des Standards, Options et Recommandations

Standards Options Recommandations

Interventions pour lesquelles les résultats sont connus et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, à l’unanimité. Interventions pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, par la majorité. Les options sont toujours accompagnées de recommandations. Elles ont pour but, lorsqu’il existe plusieurs options, de hiérarchiser ces options en fonction du niveau de preuve. Les recommandations permettent également aux experts d’exprimer des jugements et des choix concernant notamment des situations d’exception et indications spécifiques ainsi que l’inclusion des patients dans des essais thérapeutiques.

Cette méthode dite « mixte » combine le niveau de preuve scientifique et l’accord d’experts. La validation des recommandations est assurée par des experts indépendants, extérieurs au groupe de travail. Le projet SOR bénéficie d’un soutien financier des CRLCC, de la Ligue nationale contre le cancer, du ministère de l’Emploi et de la Solidarité et de la Fédération Hospitalière de France. Le partenariat avec l’industrie pharmaceutique ne concerne que la diffusion sans aucune implication scientifique et financière dans la phase d’élaboration.

de leurs résultats ; il est explicitement spécifié pour chacune des méthodes/interventions considérées en utilisant la classification suivante :

La définition des niveaux de preuve Niveau A Niveau B

1.2. Propriété intellectuelle

Niveau C

Les SOR ne se substituent pas au jugement clinique des médecins. Les SOR sont publiés sous forme de monographies et d’articles de revue et, sur support électronique, sous forme de cédérom (ils sont mis à dispositions progressivement sur Internet (http ://www.fnclcc.fr). Cet article est extrait des SOR, œuvre collective créée et divulguée par la FNCLCC et protégée par les dispositions du Code de la propriété intellectuelle. La FNCLCC a concédé aux éditions Elsevier sur cet article, des droits de reproduction imprimée et de représentation sur réseaux électroniques.

Niveau D Accord d’experts

1.3. Définition des Standards, Options et Recommandations La définition des Standards, Options et Recommandations, accompagnée du niveau de preuve, repose sur les meilleures preuves scientifiques disponibles au moment de leur rédaction (best available evidence), pouvant être selon le sujet des méta-analyses, essais randomisés ou études non randomisées. Lorsque les preuves scientifiques font défaut pour un point particulier, le jugement est basé sur l’expérience professionnelle et le consensus du groupe d’experts (« accord d’experts »).

1.4. Définition des niveaux de preuve Le niveau de preuve est fonction du type et de la qualité des études disponibles ainsi que de la cohérence ou non

Il existe une (des) méta-analyse(s) « de bonne qualité » ou plusieurs essais randomisés « de bonne qualité » dont les résultats sont cohérents. Il existe des preuves « de qualité correcte » : essais randomisés (B1) ou études prospectives ou rétrospectives (B2). Les résultats de ces études sont cohérents dans l’ensemble. Les études disponibles sont critiquables d’un point de vue méthodologique ou leurs résultats ne sont pas cohérents dans l’ensemble. Il n’existe pas de données ou seulement des séries de cas. Il n’existe pas de données pour la méthode concernée mais l’ensemble des experts est unanime.

NB : pour plus de détails, (cf. Méthodologie de développement des SOR) [32, 33].

2. MÉTHODOLOGIE Un groupe multidisciplinaire d’experts mis en place par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) a revu les données scientifiques disponibles sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patientes atteintes d’un cancer du sein infiltrant non métastatique. Après sélection et analyse critique des articles, ce groupe a proposé des « Standards » et des « Options » pour les méthodes de diagnostic et de traitement. Des « Recommandations » sur la prise en charge de cette pathologie, fondées sur des preuves scientifiques ou sur un consensus des experts, ont également été élaborées. Une mise à jour des Standards, Options et Recommandations (SOR) « Cancers du sein infiltrants non métastatiques » a été publiée en 2001 [86] afin d’actualiser les recommandations publiées initialement en 1996 [85]. Une veille bibliographique globale pour l’ensemble des chapitres a été mise en place en 1996. Pour certaines questions, cette recherche a été complétée par une recherche spécifique parfois élargie à d’autres bases de données telles que Embaset, Cancerlitt et Cochrane Libraryt.

Standards, Options et Recommandations

Les résultats de ces différentes recherches ont été complétés par des références personnelles du groupe de travail. En complément, l’ANAES a actualisé en octobre 2000 la recherche bibliographique par interrogation des banques de données Medlinet, HealthSTARt, Embaset. Cette recherche a été limitée aux publications de langue anglaise ou française sur la période 1999-2000. Une première analyse des résultats des recherches bibliographiques a été effectuée par deux évaluateurs (clinicien et méthodologiste) sur le titre, la source et l’abstract de la référence. Cette première sélection bibliographique a été validée par le coordonnateur. Ce document a ensuite été revu par des experts indépendants. Les thèmes principaux émergents de cette recherche concernaient l’étude des nouveaux traitements, l’actualisation des essais, la durée des traitements, les indications et la toxicité des traitements (avec en particulier l’actualisation d’une méta-analyse en 1995 et en 1998). Une nouvelle mise à jour est prévue en fonction de nouvelles données scientifiques ou de nouveaux accords d’experts. L’analyse de la littérature présentée dans cet article concerne la radiothérapie. La recherche a été basée, pour limiter à certains types d’études ou de publications (métaanalyses, conférences de consensus, recommandations, essais randomisés, essais contrôlés), sur l’équation définie par la Cochrane Collaborationt destinée à identifier les essais contrôlés. Les équations de recherche sont présentées en annexe. L’intégralité de la prise en charge du cancer du sein est présenté dans le document « Standards, Options et Recommandations 2001 pour la prise en charge des patientes atteintes d’un cancer du sein infiltrant non métastatique », publié sous forme de monographie [86] et disponible sur le site de la FNCLCC à l’adresse http ://www.fnclcc.fr/-sci/sor/adulte/sein.htm. 3. INTRODUCTION Le nombre de personnes concernées par le cancer du sein est très important (35 000 nouveaux cas par an en France) et les champs d’investigation offerts à la recherche médicale sont multiples : connaissance des lésions bénignes et des formes de passage avec le cancer du sein, évolution biologique de la cellule normale et de la cellule tumorale, prévention, dépistage, diagnostic, procédures thérapeutiques, réinsertion, maintien de la qualité de vie. La radiothérapie est un traitement locorégional dont l’objectif principal est de réduire le risque de récidive mammaire, pariétale ou ganglionnaire. Par son action locorégionale sur la maladie, la radiothérapie contribue à réduire le risque de métastases secondaires et à augmenter la survie à long terme.

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4. RADIOTHÉRAPIE DU SEIN ET DE LA PAROI THORACIQUE

4.1. Objectifs L’objectif de la radiothérapie du sein est de diminuer au maximum le risque de récidive locale de la maladie et de permettre la conservation mammaire lorsqu’elle est souhaitée par la patiente, dans des conditions permettant d’assurer un taux élevé de contrôle local et un risque de séquelles très faible. Un autre objectif est de permettre une réduction tumorale initiale pour des tumeurs non accessibles à une chirurgie conservatrice d’emblée en raison de leur volume.

4.2. Méthodes 4.2.1. Volumes et techniques d’irradiation L’irradiation peut être délivrée, soit dans la paroi thoracique après mastectomie, soit dans la glande mammaire dans le cadre d’un traitement conservateur du sein. Radiothérapie du sein en place : le volume cible est la glande mammaire, comprenant également ses prolongements axillaires et sous-claviculaires. Cette irradiation doit être conduite avec une rigueur particulière car elle détermine les chances de préserver le sein à long terme, l’aspect du sein conservé et l’apparition d’éventuelles séquelles (cutanées, pulmonaires, cardiaques) [46]. La technique de référence place la patiente en décubitus dorsal [37], le plus souvent sur un plan incliné. La glande est traitée par deux faisceaux opposés tangentiels à la paroi thoracique, et dont les limites postérieures sont coplanaires. Chaque faisceau est traité à chaque séance. Compte-tenu de la courbure de la paroi thoracique et de l’étalement de la glande sur cette paroi, un certain volume pulmonaire est toujours inclus dans le volume traité. La conduite de ce traitement impose l’utilisation d’outils et de règles permettant un contrôle de qualité [9] : – utilisation de rayonnements de haute énergie : cobalt 60, rayons X de 4 à 8 MV – acquisition anatomique sur au moins un contour (conformateur ou scanner) – dosimétrie prévisionnelle en deux ou trois dimensions – standardisation de la prescription de dose (normes ICRU) [65] – utilisation éventuelle de modificateurs de faisceau (filtres compensateurs, etc.) afin d’améliorer l’homogénéisation de la dose dans le volume traité et réduire la dose dans les tissus sains (poumons, cœur, sein controlatéral). La dose minimum ne doit pas être inférieure à 95 % de la

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Radiothérapie des cancers du sein infiltrants non métastatiques

dose de référence et la dose maximum ne doit pas être supérieure à 107 % de la dose de référence. Une technique alternative place la patiente en décubitus latéral. Décrite la première fois par Baclesse et al.[6], puis par Vilcoq et al. [145] et Fourquet et al. [43], elle traite la patiente allongée sur le côté par deux champs externe et interne, en règle générale avec du cobalt 60. La dose est prescrite à mi-épaisseur du sein ; cette dernière technique est particulièrement bien adaptée au traitement de seins de gros volume. La technique en décubitus dorsal sera préférée pour des seins de petit volume, se détachant mal de la paroi thoracique. Après mastectomie, l’irradiation de la paroi thoracique englobant la cicatrice utilisera des électrons (champs directs) et/ou des photons (champs tangentiels). Les mêmes principes que ceux utilisés pour la radiothérapie en décubitus dorsal doivent être appliqués : homogénéité de dose dans les volumes cibles et limitation des séquelles, en particulier pulmonaires et cardiaques. 4.2.2. Dose et fractionnement L’irradiation est délivrée selon un rythme qui est un compromis entre l’obtention d’un taux élevé de contrôle local et un risque faible de toxicité aiguë et de séquelles à long terme. Le fractionnement est de 1,8 à 2 Gy par séance, cinq séances par semaine. La dose totale nécessaire pour contrôler la maladie est différente selon l’existence ou non d’une chirurgie préalable. Le contrôle local dépend de la dose [3] et l’on estime qu’une dose minimum de 50 Gy en 25 fractions doit être délivrée à l’ensemble de la glande mammaire. Un essai comparant deux types de fractionnement après chirurgie conservatrice chez les patientes sans envahissement ganglionnaire, a été présenté au congrès de l’ASCO en 2000 (trois semaines contre cinq) : les résultats sont en attente de publication écrite [153]. Un complément d’irradiation localisé (ou boost) dans le lit tumoral après chirurgie et radiothérapie externe, ou sur le reliquat dans le cadre d’une radiothérapie exclusive, peut être indiqué. La dose délivrée varie de 15 à 25 Gy. Les techniques peuvent utiliser : soit, une irradiation externe par des champs « réduits » (photons en décubitus dorsal ou latéral, ou électrons par un champ direct) ; soit, une curiethérapie par iridium 192. Cette curiethérapie nécessite un minimum de structures hospitalières (lits protégés, salle d’application), de structures de repérage et de calculs dosimétriques. Elle est effectuée à bas débit de dose et doit suivre les règles d’application du système de Paris [18]. La curiethérapie de haut débit de dose, fractionnée ou non, est en cours d’évaluation dans le cancer du sein par certaines équipes.

Deux essais randomisés ont démontré le bénéfice d’un complément d’irradiation du lit tumoral sur le contrôle local. Dans l’essai de Lyon [117], 1 024 femmes traitées par tumorectomie et irradiation externe du sein (50 Gy en 20 fractions) ont reçu, soit un complément d’irradiation de 10 Gy par électrons, soit pas de complément d’irradiation. Le suivi médian est de 3,3 ans. Les taux de récidives estimés à cinq ans étaient de 4,5 % sans complément d’irradiation et de 3,6 % avec complément d’irradiation (p = 0,044). L’essai de l’EORTC [10] a inclus 5 318 patientes traitées par tumorectomie avec berges saines et radiothérapie externe (50 Gy en 25 fractions), suivie, soit d’un complément d’irradiation de 16 Gy, soit pas de complément ` cinq ans, d’irradiation. Le suivi médian est de 5,1 ans. A les taux de récidive locale sont de 7,3 % sans complément d’irradiation et de 4,3 % avec complément d’irradiation. La réduction du risque de récidive par le complément d’irradiation est de 41 % (p = 0,0001). Cet effet est surtout net chez les femmes jeunes : le risque de récidive chez les femmes de moins de 40 ans passe de 19,5 à 10,2 % à cinq ans. La réduction du risque est significative jusqu’à 50 ans. Un complément d’irradiation de 16 Gy dégrade de façon modérée les résultats esthétiques à 3 ans [147]. Enfin, Teissier et al. [136] ont conduit un essai randomisé portant sur 664 patientes avec une médiane de suivi de 48 mois qui montre un taux de récidive locale à cinq ans de 4,65 % dans le bras complément d’irradiation de 10 Gy contre 6,25 % dans le bras sans complément d’irradiation (p = 0,08 ; non significatif). Il faut également souligner que ce complément d’irradiation doit être parfaitement adapté, en évitant les champs focalisés de dimensions trop réduites et/ou les faisceaux d’électrons d’énergie insuffisante ne couvrant pas suffisamment le tissu glandulaire en profondeur. Ces mêmes problèmes d’« inadaptation topographique » peuvent survenir avec les compléments d’irradiation par curiethérapie. Ceci explique l’intérêt d’un bilan mammographique initial précis (tout particulièrement pour les lésions infracliniques) et l’utilité du « clipage » du lit tumoral lors de l’intervention [58]. 4.2.3. Positionnement de la radiothérapie dans le traitement multidisciplinaire La question de la meilleure séquence de traitement se pose essentiellement dans le cas de petits cancers du sein traités par tumorectomie et évidement axillaire, lorsqu’est posée l’indication d’une chimiothérapie adjuvante. Plusieurs séquences sont possibles : soit, radiothérapie puis chimiothérapie ; soit, chimiothérapie puis radiothérapie ; soit, les deux traitements administrés de façon concomitante.

Standards, Options et Recommandations

La première option pose la question de la perte du bénéfice d’une chimiothérapie si elle est débutée trop tardivement après la chirurgie. Les arguments pour une chimiothérapie précoce sont théoriques, mais proviennent également des résultats des essais de chimiothérapie périopératoire (cf. § Chimiothérapie périopératoire traité dans le rapport intégral [86]). La deuxième option pose la question de la perte du bénéfice d’une radiothérapie précoce sur le contrôle local. Plusieurs études rétrospectives ont analysé le risque de récidive locale en fonction du délai pris à l’initiation de la radiothérapie après la chirurgie : les résultats en sont contradictoires. Certains auteurs montrent un effet du délai sur le risque de récidive [12, 132], d’autres ne montrent pas d’effet [13, 88]. Outre leur caractère rétrospectif, ces études sont caractérisées par des groupes difficilement comparables (en taille, étendue de la chirurgie, chimiothérapie associée). Plusieurs études ont étudié plus particulièrement le délai de récidive dans de larges séries de malades traitées par radiothérapie seule, sans chimiothérapie. Nixon et al. [94] et Fourquet et al. [45] suggèrent que le risque de récidive locale ne semble pas augmenter lorsque la radiothérapie est débutée dans les huit semaines suivant la chirurgie. Froud et al. [51] n’ont pas retrouvé d’augmentation du risque sur une grande série de patientes sans facteurs de risque, jusqu’à vingt semaines après la chirurgie. Cependant, aucune des ces études n’a permis de déterminer si ce délai doit être raccourci en présence de facteurs de risque de récidive locale. Un essai prospectif randomisé a été conduit sur 244 patientes, comparant la séquence tumorectomie-chimiothérapie-radiothérapie (122 patientes) à la séquence tumorectomie-radiothérapie-chimiothérapie (122 patientes) [111]. La chimiothérapie était du type CAMFP. Le délai médian à l’initiation de la radiothérapie était de 36 jours dans le premier bras et de 126 jours dans le second. Les résultats préliminaires à 58 mois de recul montrent une réduction du risque métastatique (p = 0,05) dans le groupe chimiothérapie première, et une réduction du taux brut de récidive locale (p = 0,07) dans le groupe radiothérapie première [111]. Ces résultats, à la limite de la significativité, devront être confirmés. La troisième option est encore mal évaluée. Plusieurs études rétrospectives montrent que dans certains cas, la radiothérapie peut être délivrée en concomitance avec la chimiothérapie, en prenant soin de ne pas donner de médicaments dont la toxicité pourrait être potentialisée par l’irradiation (doxorubicine) [115]. D’autres études ont démontré la faisabilité de protocoles concomitants [129]. Deux essais conduits en France comparant une association concomitante au traitement séquentiel sont terminés et en cours d’analyse [16, 119].

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4.3. Les résultats 4.3.1. Radiothérapie dans le traitement conservateur des cancers infiltrants De nombreuses études rétrospectives avec des reculs importants [2, 7, 17, 44, 59, 75, 84, 93, 103, 141] avaient démontré l’efficacité de la radiothérapie après chirurgie limitée dans les cancers infiltrants, en général sur des tumeurs inférieures à 4 cm. Les taux de récidive locale sont en moyenne de 1 % par an. Les taux de survie à cinq et dix ans sont de l’ordre de 85 et 75 %, identiques à ceux observés après mastectomie. Les taux de conservation mammaire sont d’environ 90 % à dix ans avec de bons résultats esthétiques dans 80 à 85 % des cas. Plusieurs essais prospectifs randomisés ont confirmé ces résultats et démontré qu’un traitement conservateur ne mettait pas en jeu la survie des patientes par rapport à un traitement classique par mastectomie (cf. § Résultats des traitements chirurgicaux, traité dans le rapport intégral [86]). Un seul essai montre un taux de récidive locale plus élevé après traitement conservateur [140]. Les auteurs expliquent ce résultat par la grande hétérogénéité observée entre les différents centres. Ceci souligne la nécessité d’une technique rigoureuse. Dans la perspective d’une désescalade thérapeutique éventuelle dans les groupes de malades supposées à faible risque de récidive mammaire (absence d’envahissement microscopique des marges d’exérèse chirurgicale), cinq essais randomisés ont montré l’utilité de la radiothérapie après tumorectomie (Tableau 1). Celle-ci s’avère indispensable. Les taux de récidives mammaires sont significativement réduits par la radiothérapie dans tous les essais. La réduction du risque de récidive varie de 66 à 75 % selon les essais et la durée du suivi. 4.3.2. Radiothérapie après mastectomie Les rechutes après mastectomie se situent le plus souvent au niveau de la paroi thoracique (70-80 %) bien que leur fréquence exacte ne soit pas toujours précisée dans la littérature où l’on mentionne le plus souvent le taux de récidives « locorégionales ». Elles peuvent se présenter sous forme d’un nodule unique, de nodules multiples et/ou de zones d’infiltration dermiques d’aspect inflammatoire, plus ou moins étendues [11, 55]. Elles sont de mauvais pronostic car elles ne sont pas toujours rattrapables et s’accompagnent, dans plus de 50 % des cas, d’une évolution métastatique ultérieure [100, 120, 137]. Dans l’étude de Fisher, la mastectomie simple s’accompagne d’un plus grand nombre de rechutes locales pour les patientes sans envahissement ganglionnaire clinique, mais il n’a pas observé de différence en termes de survie entre le groupe traité par mastectomie radicale (type Halsted) et celui traité par mastectomie et irradiation [36].

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Radiothérapie des cancers du sein infiltrants non métastatiques

Tableau 1. Essais comparant tumorectomie seule et tumorectomie + radiothérapie dans les cancers du sein infiltrants, limites d’exérèse saines. Références Caractéristiques des patientes

Protocole

Suivi

Récidives locales (p)

SSR (p)

SG (p)

[82]

1. Tu + CA 2. Tu + CA + RT

9 ans

1. Q + CA 2. Q + CA + RT

8 ansa

80 % 83,3 % (ns) np

1. Tu + CA 2. Tu + CA + RT

7 ansa

1. MRM 2. Tu + CA 3. Tu + CA + RT

12 ans

1. Tu + CA 2. Tu + CA + RT

5,7 ansa

1. Tu + CA 2. Tu + CA + RT

6,7 ans

24 % 8,5 % (0,0001) 22 % 5,9 % (0,001) 34 % 11 % (< 0,001) np 37 % 11 % (< 0,001) 25 % 6% HR : 0,20 (0,12-0,33) 18 % 7,5 % (0,03)

78 % 77,5 % (ns) 88,3 % 88,4 % (ns) 76 % 79 % (ns) 60 % 58 % 62 % (ns) 82 % 83 % (ns) 98,6 %c 97,1 %c (ns)

[126, 143]

[151, 20]b

[34]

[41]

[63]

194 187 Stade I 273 294 T < 2,5 cm 421 416 T ≤ 4 cm, N0 589 628 634 T ≤ 4 cm, N0-1 294 291 T ≤ 4 cm 56 54 > 40 ans T < 2 cm, N-

np

50 % 47 % 49 % (ns) np

84,4 %c 86,1 %c (ns)

a

recul médian ; b actualisation ; c survie à 5 ans ; CA : évidement axillaire ; MRM : mastectomie radicale modifiée (type Patey) ; np : non précisé ; ns : non significatif ; Q : quadrantectomie ; RT : radiothérapie ; SG : survie globale ; SSR : survie sans récidive ; Tu : tumorectomie ; T : taille clinique de la tumeur ; HR : hazard ratio.

facteurs de risque de récidive locale tels que la présence d’un envahissement ganglionnaire axillaire histologique (pN +), en particulier quand plus de trois ganglions sont atteints, en cas de tumeur évoluée (T3) et/ou présence d’emboles vasculaires ou lymphatiques étendues, en cas de lésions multifocales ou en cas de rupture capsulaire [5, 30, 47, 48, 68, 71, 97, 102, 107, 109, 110, 124] (cf. § Facteurs de récidive métastatique, traité dans le rapport intégral [86]). Trois essais comparant la mastectomie radicale contre mastectomie simple et irradiation sont détaillés dans le

Dans l’essai de Stockholm, le taux de récidives locales à 16 ans est plus élevé dans le groupe pN- après mastectomie sans radiothérapie, qu’après mastectomie et radiothérapie [124]. Dans l’étude de Langlands, l’absence d’évidement axillaire s’accompagne d’un nombre plus élevé de rechutes axillaires et d’une survie globale moins bonne [77]. Toutes les études randomisées [36, 60, 64, 124] ont montré une diminution du risque de récidive pariétale chez les patientes ayant reçu une radiothérapie de la paroi. L’irradiation pariétale est donc indiquée en présence de

Tableau 2. Mastectomie radicale contre mastectomie simple et irradiation. Références

Caractéristiques des patientes

Protocole

Suivi

Récidives locales ou régionales (p)

[70]

206 219 Opérables d’emblée 256 242 Stades I, II, III 362a + 292b 352a + 294b 365a Opérables d’emblée

1. MR 2. M + RT

10 ans

1. MR 2. M + RT

12 ans

1. MR 2. M + RT 3. M + CA

10 ans

27 % 22 % (ns) 23 % 27 % (np) 7a 5a (np)

[77]

[36]

a

SSR (ps)

np

SG (p) 37 %

np (ns) np np 15b 14b (ns)

47a 48a 42a (ns)

29b 25b (ns)

36 % (ns) 55 % 50 % (< 0,05) 58a 59a 54a (ns)

38b 39b (ns)

N0 clinique ; b N > 0 clinique ; CA évidement axillaire ; M : mastectomie simple ; MR : mastectomie radicale (type Halsted) ; np : non précisé ; ns : non significatif ; RT : radiothérapie ; SG : survie globale ; SSR : survie sans récidive.

245

Standards, Options et Recommandations Tableau 3. Mastectomie contre mastectomie + radiothérapie ou radiothérapie suivie de mastectomie. Résultats à huit ans [121]a. Protocoles

pN +

RLR

Métastases

M (321 pts) M + RT (323 pts) RT + M (316 pts)

37 % 37 % 21 %

26 % 7% 7%

34 % 30 % 30 %

Tableau 6. Récidives locorégionales après mastectomie ± chimiothérapie en fonction du nombre de ganglions envahis et/ou de la taille tumorale.

Références Traitement

Taille tumorale

pN < 3 pN > 3 T1

T2

T3

5,6 % 9% 5% 7% 15 %

18 % 15 % np 9% np

31 % 27 % np 19 % np

960 patientes ; M : mastectomie ; RT : radiothérapie ; RLR : récidive locorégionale ; pN + : envahissement ganglionnaire histologique ; pts : patientes.

[108] [134] [53] [48] [73]

Tableau 4. Mastectomie contre mastectomie + irradiation locorégionale. Résultats à 16 ans [124].

MRM : mastectomie radicale modifiée ; CT : chimiothérapie ; np : non précisé.

a

pNRécidives locorégionales Métastases Décès par cancer du sein pN + Récidives locorégionales Métastases Décès par cancer du sein

Mastectomie Mastectomie + (n = 317) radiothérapie (n = 322)

p

23 % 25 % 22 %

5% 26 % 23 %

< 0,001 ns ns

48 % 69 % 68 %

15 % 52 % 50 %

< 0,001 0,02 0,04

pN- : absence d’envahissement ganglionnaire ; pN + : envahissement ganglionnaire ; ns : non significatif.

Tableau 5. Efficacité sur le contrôle locorégional et la survie de l’irradiation postopératoire a [121, 123]. Protocole

SSR (10 ans)

SG (10 ans)

Chirurgie + RT Chirurgie + RT + TAM Chirurgie + CT Chirurgie + CT + TAM

57 % 63 % 31 % 47 %

62 % 65 % 50 % 52 %

a Irradiation à 46 Gy de la paroi, de la chaîne mammaire interne, de l’aisselle et de la région sus-claviculaire ; SSR : survie sans récidive ; SG : survie globale ; CT : chimiothérapie 6 CMF ; RT : radiothérapie ; TAM : tamoxifène.

Tableau 2. L’opération de Halsted peut être remplacée par la mastectomie-évidement-irradiation. Plusieurs essais randomisés [97, 98, 107, 121, 123] ont comparé mastectomie à mastectomie + radiothérapie. Les différents résultats sont présentés dans les Tableaux 3 à 5. L’essai présenté dans le Tableau 5 confirme le bénéfice absolu en faveur du bras irradiation [121, 123]. 4.3.3. Radiothérapie après mastectomie et chimiothérapie Le Tableau 6 illustre la fréquence des récidives locorégionales après mastectomie en fonction du nombre de ganglions envahis et/ou de la taille tumorale.

MRM + CT MRM + CT MRM + CT MRM + CT MRM

Statut ganglionnaire 23,5 % 36 % 20 % 15 % 23 %

10 % 15 % np 9% np

Les deux essais présentés dans le Tableau 7 confirment un bénéficie absolu en survie à dix ans de 9 % en faveur du bras irradiation [97, 98]. Tableau 7. Efficacité sur le contrôle locorégional et la survie de l’irradiation postopératoire. DBCG [97, 98]. Protocole Traitement

RLR (10 ans)

SSR (10 ans)

SG (10 ans)

82ba

9% 32 % 8% 35 %

48 % 34 % 36 % 24 %

54 % 45 % 45 % 36 %

82cb

Chirurgie + RT + CT Chirurgie + CT Chirurgie + RT + TAM Chirurgie + TAM

a 1 708 patientes préménopausées ; b 1 375 patientes ménopausées ; CT : chimiothérapie (CMF) ; RLR : récidives locorégionales ; RT : radiothérapie ; SSR : survie sans récidive ; SG : survie globale ; TAM : tamoxifène 30 mg pendant 1 an, mastectomie contre radiothérapie.

Tableau 8. Résultats de l’essai de Vancouver [107]. Mastectomie radicale modifiée Recul Taux de survie sans récidive

10 ans 15 ans Taux de récidive locorégionale 10 ans 15 ans Taux de survie spécifique 10 ans 15 ans Taux de survie globale 10 ans 15 ans

CMF CMF + RT p (n = 154) (n = 164) 41 % 33 % 25 % 33 % 56 % 47 % 54 % 46 %

56 % 50 % 13 % 13 % 65 % 57 % 64 % 54 %

0,007 0,003 0,005 0,07

CMF : chimiothérapie ; RT : radiothérapie.

L’étude présentée dans le Tableau 8 compare chimiothérapie seule contre chimiothérapie + radiothérapie et montre un taux de récidive locorégionale significativement plus bas dans le bras associant chimiothérapie et radiothérapie [107].

246

Radiothérapie des cancers du sein infiltrants non métastatiques

4.3.4. Radiothérapie d’emblée L’utilisation de la radiothérapie de première intention pour traiter les cancers du sein opérables permet un traitement conservateur du sein, soit par chirurgie limitée après réduction du volume tumoral initial, soit par radiothérapie seule dans le cadre d’une réponse complète. Le justificatif de cette démarche est fondé sur un certain nombre d’études rétrospectives [2, 3, 17, 27, 104, 142, 146] et une étude prospective [128] faisant état de taux de réponse élevés après irradiation première à une dose de 55-60 Gy et de taux de contrôle local à cinq et dix ans variant de 60 à 80 % environ pour des séries de patientes sélectionnées. En cas de radiothérapie seule, un essai thérapeutique randomisé [42] a montré que le taux de contrôle local était significativement plus élevé chez les patientes traitées par radiothérapie externe + curiethérapie de complément d’irradiation que chez les patientes traitées par radiothérapie externe seule (76 contre 61 % à 8 ans ; p = 0,02). 4.3.5. Radiothérapie et prothèse mammaire La radiothérapie est-elle possible sur une prothèse en place ? 4.3.5.1. Conséquences du matériel prothétique sur la technique d’irradiation Les prothèses, quel que soit leur type, affectent peu la distribution de dose des photons et des électrons, car on peut considérer qu’elles ont la même densité que l’eau. Aucun ajustement de dose ne semble donc nécessaire en termes de contrôle carcinologique [67, 72, 74, 76, 89, 92, 150]. 4.3.5.2. Conséquences de l’irradiation sur les résultats de la reconstruction prothétique Des études expérimentales menées chez le rat n’ont pas montré de dégradation du matériel prothétique [52] ni de coque, six mois après la radiothérapie [15]. D’autres études expérimentales faites directement sur le matériel prothétique [72] ont montré que l’irradiation d’une prothèse, quel que soit son type, entraîne un changement de couleur à partir de 50 Gy, avec pour les prothèses contenant un gel de silicone, une perte d’élasticité de ce gel qui s’accentue six mois après la radiothérapie. Cependant, une altération significative de la prothèse ne se rencontre qu’avec des doses de l’ordre de 100 Gy [131]. Les résultats de la radiothérapie chez les patientes ayant eu une reconstruction prothétique sont difficiles à évaluer, car les indications de reconstruction mammaire immédiate ont souvent été proposées à des patientes ne devant pas avoir de traitement adjuvant ; lorsqu’il y avait indication d’irradiation après mastectomie totale, les chirurgiens préféraient souvent différer la reconstruction après la fin des traitements adjuvants, ou, si l’indication de la reconstruction mammaire immédiate était maintenue, le choix

de la technique de reconstruction se faisait préférentiellement avec des tissus autologues. Les séries publiées ne concernent donc que très peu de patientes (généralement moins de 20 par série) et mélangent souvent trois groupes de patientes différentes : – un groupe de patientes recevant une irradiation dans le cadre d’un traitement conservateur d’un cancer nouvellement diagnostiqué, mais sur un sein ayant eu une augmentation antérieure (pour raison cosmétique) ; – un groupe où la radiothérapie est réalisée pour le traitement d’une récidive locale cutanée ou sous-cutanée chez une patiente ayant eu antérieurement une mastectomie avec reconstruction prothétique, immédiate ou différée ; – un groupe plus réduit de patientes recevant une irradiation postopératoire adjuvante et ayant eu une mastectomie totale récente avec reconstruction mammaire immédiate prothétique. L’irradiation d’un sein ayant eu dans le passé une augmentation prothétique est possible avec des résultats diversement appréciés : contracture importante responsable de mauvais résultats esthétiques pour 57 % des patientes dans l’étude de Mark et al. (série de 21 patientes) [83] et 67 % des 26 patientes suivies dans l’étude de Handel et al. [56]. D’autres auteurs obtiennent de meilleurs résultats en prenant quelques précautions supplémentaires : radiothérapie sur le sein limitée à 50 Gy avec un complément d’irradiation du lit tumoral éventuel de 10 Gy effectué en électrons, non-utilisation de bolus, sélection si possible des patientes ayant une prothèse retropectorale et non retroglandulaire ; Chu et al. obtiennent ainsi 87 % de bons résultats sur 39 cas [19] et l’étude de Victor et al. relate 100 % de bons résultats sur une série de huit patientes [144]. Pour les patientes ayant eu un sein antérieurement augmenté, le problème essentiel est celui de la détérioration du résultat esthétique par apparition d’une contracture majorée par la radiothérapie, mais il ne semble pas y avoir d’autres types de complications. Le retentissement de la radiothérapie semble plus important lorsque celle-ci est faite en traitement adjuvant après mastectomie totale avec reconstruction mammaire immédiate prothétique. Le taux de contracture grave est élevé : 71 % pour Ringberg et al. [114] et 67 % pour Rosato et al. contre 10 % pour une série de patientes ayant eu une reconstruction mammaire immédiate prothétique sans radiothérapie [118]. D’autres complications aggravent encore ces résultats : sur une série de dix patientes suivies à deux ans, Jackson et al. relèvent quatre mauvais résultats dont trois ayant nécessité une explantation [67]. L’étude de Victor et al. constate six mauvais résultats sur 13 patientes, dont quatre justifiant l’explantation [144]. Spear et al. comparent une série de 40 patientes ayant eu une reconstruction pro-

247

Standards, Options et Recommandations

thétique associée à une irradiation et opérées par un seul chirurgien à une série de 40 patientes ayant subi une reconstruction prothétique sans radiothérapie mais opérées dans les mêmes conditions et à la même époque [133] : le taux de complications est de 52,5 % (dont 32,5 % de contracture symptomatique) dans le groupe irradié contre 10 % dans le groupe sans radiothérapie (p = 0,00005). Chez 19 des 40 patientes irradiées (47,5 %), il fallut recourir secondairement à un lambeau musculocutané, 8 fois pour améliorer les résultats esthétiques et 11 fois à titre de « sauvetage » pour traiter des complications, alors que le taux de recours à un lambeau était de 10 % (4/40) dans le groupe contrôle (p = 0,0019). Les plus mauvais résultats esthétiques sont relevés chez les 19 patientes ayant eu une radiothérapie en postopératoire immédiat, pendant le temps d’expansion prothétique et, dans ce sous-groupe, huit lambeaux secondaires ont été nécessaires, dont sept en « sauvetage ». 5. RADIOTHÉRAPIE DES AIRES GANGLIONNAIRES

5.1. Objectifs généraux (quelle que soit l’aire ganglionnaire concernée) L’objectif principal de l’irradiation des aires ganglionnaires est de diminuer au maximum les risques de récidive régionale de la maladie. L’objectif secondaire est d’améliorer la survie. La réalisation de ces objectifs doit se faire selon des critères d’assurance qualité [1].

5.2. Radiothérapie de l’aire axillaire 5.2.1. Modalités Les modalités techniques de l’irradiation axillaire exclusive sont assez complexes et variables. La dosimétrie exacte au niveau des différents points de la pyramide axillaire reste difficile, surtout chez les femmes obèses. Plusieurs types d’irradiations ont été décrits : champs antéropostérieurs, champs antérieurs avec complément réduit, champs antérieurs et axillaires directs. La dose nécessaire et suffisante est de 46-50 Gy en fractionnement classique en cas de tumeur N0, avec un complément de 15 à 20 Gy en cas d’adénopathies palpables. On peut utiliser les photons du télécobalt ou de l’accélérateur, avec parfois des compléments par électrons, surtout si des ganglions sont palpables. 5.2.2. Résultats Le Tableau 9 présente les résultats des principales études ayant évalué l’impact de la radiothérapie axillaire sans chirurgie sur le taux de récidive.

Tableau 9. Récidive axillaire après radiothérapie axillaire sans chirurgie. Références Suivi (mois)

N0 (effectif)

Récidives N1 (effectif)

Récidives

[35] [95] [14] [8] [26] [105] [79] [149] [113]

352 211 332 171 281 1040 446 73 335

11 (3 %) 3 (1 %) 7 (2 %) 4 (2 %) 4 (1 %) 19 (2 %) 0 (0 %) 1 (1 %) 3 (1 %)

12 (4 %) 15 (29 %) np np np 7 (4 %) 3 (6 %) np 1 (3 %)

126 120 54 62 60 60 120 54 73

294 52 np np np 181 47 np 35

np : non précisé.

Dans l’expérience de l’institut Curie, l’irradiation exclusive des tumeurs N0-N1 a montré un taux de récidive axillaire de 1 % [28]. Pour Pierquin et al., parmi 177 patientes (141 N0-N1a et 36 N1b) traitées par irradiation exclusive, cinq patientes (2,8 %) ont présenté une récidive ganglionnaire (associée pour quatre d’entre elles à une récidive intramammaire) [106]. Dans l’expérience de Marseille, les taux de récidive axillaire isolée sont respectivement de 2,3 et 2,6 % pour les tumeurs N0 et N1 [2].

5.3. Radiothérapie de l’aire mammaire interne 5.3.1. Modalités Le champ mammaire interne est en règle générale direct, couvrant les trois ou quatre premiers espaces intercostaux, parfois le cinquième en cas de lésion du sillon sousmammaire. Son bord interne est situé au niveau de la ligne médiane, mais certains le font déborder de 0,5 ou 1 cm. Sa largeur varie de 4,5 à 6 cm. Il est parfois incliné de 10° afin d’éviter la moelle et l’œsophage. La dose délivrée est de 46 à 50 Gy, en fractions de 2 Gy, avec une pondération d’environ 50 % d’électrons [22]. Cette pondération sera au mieux calculée à partir de l’estimation de la profondeur des ganglions mammaires internes par une coupe de scanner. L’inclusion de la chaîne mammaire interne dans les champs tangentiels n’est pas recommandée car elle nécessiterait l’inclusion d’un important volume pulmonaire et cardiaque. Dans certains cas particuliers, la morphologie de la patiente et/ou la localisation de la lésion peuvent obliger à traiter les ganglions mammaires internes par des faisceaux tangentiels mammaires. Un repérage dosimétrique précis doit être effectué dans ces cas afin de minimiser la dose au poumon et au cœur. 5.3.2. Résultats L’irradiation locorégionale après mastectomie a clairement montré une nette réduction des récidives locorégio-

248

Radiothérapie des cancers du sein infiltrants non métastatiques

nales dans divers essais randomisés [5, 96, 123, 135, 148] conduits avec une méthodologie correcte et une technique d’irradiation adéquate, à la différence de certains essais anciens (NSABP O2 et 04, OSLO I, [69, 80, 81, 135]). Le risque de rechute locorégionale est d’autant plus important que la tumeur est classée T3 ou T4, qu’il existe un envahissement ganglionnaire et que celui-ci est important (pN = 4). Ce risque est de l’ordre de 14 à 36 % [61, 134, 138] ; en fait, il s’agit surtout de récidives au niveau de la paroi thoracique et de la région sus-claviculaire. Les récidives axillaires [113] sont de l’ordre de 2 % en cas d’évidement satisfaisant, que les ganglions soient envahis ou non. Les récidives mammaires internes (qui sont cependant plus difficiles à mettre en évidence) sont très rares. L’efficacité de l’irradiation locorégionale a également été retrouvée dans des séries monocentriques anciennes [38, 90]. Dans l’expérience du MD Anderson Hospital, parmi 1 279 patientes traitées, seulement deux récidives mammaires internes ont été observées [39]. Dans l’étude rétrospective cas-témoins de l’institut Gustave Roussy [78], le traitement de la chaîne mammaire interne a permis une augmentation de la survie, pour les patientes avec envahissement axillaire et une tumeur centrale ou interne. Un essai de l’EORTC est en cours : il évalue le bénéfice de la radiothérapie des chaînes ganglionnaires mammaire interne et sus-claviculaire pour des patientes qui ont, soit une tumeur centrale et interne, sans envahissement ganglionnaire axillaire soit des tumeurs externes avec atteinte des ganglions axillaires. Un autre essai randomisé a inclus 1 281 patientes. Les résultats définitifs sont en cours d’analyse [116].

5.4.2. Résultats La fréquence des rechutes sus-claviculaires n’est pas toujours précisément quantifiée, car la plupart du temps, ces dernières sont incluses dans l’ensemble des récidives locorégionales. Les principaux facteurs de risque sont l’atteinte histologique axillaire (pN +, surtout quand plus de 4 ganglions sont envahis) et les tumeurs avancées (T3-T4). Le Tableau 10 résume les données de la littérature. La très grande majorité des rechutes sus-claviculaires survient dans les cinq premières années [138]. La chimiothérapie ne réduit pas le risque de rechute [48-50, 123]. L’irradiation (45 à 50 Gy équivalents) permet de réduire très nettement le risque, que le traitement soit radical [38, 39, 125] ou conservateur [87, 113], comme illustré dans le Tableau 11. L’impact sur la survie est également suggéré par Fletcher et al. [39]. Tableau 10. Taux de rechute sus-claviculaire des patientes pN + sans irradiation ganglionnaire. Références

Pourcentage de récidive sus-claviculaire

[25] [66] [138]

18 % 15,5 % 16,6 %a (5 ans) 6,8 %b (5 ans) 12 % 20-26 % 7 %a 2 %d 8,2 %a 9,7 %b

[40] [91]c [124] [31]

17,8 %a (10 ans) 9,1 %b (10 ans)

récidive sus-claviculaire isolée ; b récidive sus-claviculaire + métastases ; c rapporte les résultats des études de Paterson (1959) et Robbins (1966) ; d récidives sus-claviculaires + récidives pariétales/axillaires/ mammaires internes. a

5.4. Radiothérapie des ganglions sus- et sous-claviculaires 5.4.1. Modalités L’irradiation peut se faire par un champ incluant la chaîne mammaire interne, ou par un champ direct, en règle générale incliné de 10° vers l’extérieur, afin d’éviter la moelle et l’œsophage, incluant les régions sus- et sousclaviculaires, jointif en bas avec les champs tangentiels couvrant le sein restant ou la paroi thoracique, aligné sur la ligne médiane à l’intérieur, et respectant en dehors l’articulation scapulo-humérale. Un cache supéro-interne protège partiellement le larynx et la thyroïde. Comme pour la chaîne mammaire interne, la dose à délivrer est de 46-50 Gy en fractionnement classique de 2 Gy/jour, calculée à 2 ou 3 cm de profondeur. Ici aussi, afin de protéger les organes critiques sous-jacents (moelle cervicale, apex pulmonaire), l’irradiation peut être réalisée par un faisceau mixte, comprenant environ 30 à 50 % de la dose délivrée par des électrons d’énergie adaptée (9-12 MeV).

Tableau 11. Efficacité de l’irradiation sus-claviculaire. Références

Pourcentage de récidive sus-claviculaire

[40]a [125]a [113]b [87]b

1,5-2,4 % 1,3 % 0,6 % (pN-)-0 % (pN +) 0,5 % (N0)-2 % (N1b)

a

chirurgie radicale ; b traitement conservateur ; pN- : absence d’envahissement ganglionnaire ; pN + : envahissement ganglionnaire.

5.5. Synthèse des recommandations du comité d’experts pour l’irradiation des aires ganglionnaires Le comité d’experts de la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO) a établi des recommandations afin de définir quels étaient les volumes cibles ganglion-

Standards, Options et Recommandations Tableau 12. Recommandations de la SFRO. Tumeurs des quadrants externes N-. Le comité d’experts recommande de ne pas irradier les aires ganglionnaires, mammaire interne, sus-claviculaire, axillaire. N ≤ 3. Le comité d’experts recommande l’irradiation de la chaîne mammaire interne mais ne recommande pas l’irradiation du creux axillaire, en totalité. Une tendance se dégage en faveur de l’irradiation du creux sus-claviculaire et du sommet du creux axillaire (5/8)*. N > 3. Le comité d’experts recommande d’irradier la chaîne mammaire interne, le creux sus-claviculaire et le sommet du creux axillaire. Tumeurs des quadrants internes ou tumeurs centrales N-. Le comité d’experts recommande de ne pas irradier le creux axillaire en totalité. Une tendance se dégage pour irradier la chaîne mammaire interne (6/8). Une tendance se dégage pour ne pas irradier le creux sus-claviculaire et le sommet de l’aisselle (6/8). N ≤ 3. Le comité d’experts recommande d’irradier la chaîne mammaire interne et de ne pas irradier le creux axillaire en totalité. Une tendance se dégage pour l’irradiation du creux sus-claviculaire et du sommet du creux axillaire (6/8). N > 3. Le comité d’experts recommande de ne pas irradier le creux axillaire en totalité et d’irradier la chaîne mammaire interne, le creux sus-claviculaire, et le sommet du creux axillaire. * Cinq experts sur huit ont donné la tendance.

naires devant être irradiés dans le traitement conservateur du sein [130] (cf. Tableau 12). 6. COMPLICATIONS ET SÉQUELLES

6.1. Complications de la radiothérapie du sein et de la paroi thoracique Il est tout d’abord très important de différencier les résultats des études anciennes, utilisant des techniques et des fractionnements souvent atypiques, voire dangereux, de ceux des études récentes utilisant les techniques et les appareillages modernes (accélérateurs) et un fractionnement classique (2 Gy/jour). Les complications proprement dites de l’irradiation mammaire sont très rares avec le fractionnement classique utilisé, qui ne dépasse pas 2 Gy par séance, cinq séances par semaine, et une dose totale de 50 Gy. Les réactions aigües les plus fréquentes sont à type d’érythème de la peau survenant à partir d’une dose cumulée de 25 à 30 Gy. Plus rarement, une épithélite exsudative peut s’observer en fin d’irradiation : elle s’observe en général au niveau des plis (sillon sousmammaire) et survient plus volontiers lorsque le sein est volumineux et ptosé. Ces réactions cutanées peuvent être majorées par des lésions cutanées préexistantes (mycoses) ou l’application de produits cosmétiques contenant des dérivés alcooliques. Cet érythème est constant lors de l’irradiation de la paroi thoracique après mastectomie, lorsqu’elle est délivrée par un faisceau d’électrons. Un œdème du sein peut apparaître assez tôt en cours d’irra-

249

diation. Il est le plus souvent modéré mais peut être majoré par la préexistence d’un certain degré d’œdème après une chirurgie conservatrice. Les séquelles sont de plusieurs types. Il peut s’agir de séquelles fonctionnelles, de type œdème du sein qui régresse le plus souvent, de douleurs et de fibrose du tissu sous-cutané qui peuvent survenir plusieurs années après le traitement et entraîner des déformations et une rétraction du sein ou des télangiectasies qui peuvent engendrer un préjudice esthétique. D’autres types de séquelles, pulmonaires [57] et cardiaques [24, 54], peuvent être observées après une irradiation en décubitus dorsal ou après irradiation de la paroi thoracique, si le volume cardiaque inclus dans les champs d’irradiation est trop important, ou si le fractionnement est trop faible [122]. Ces séquelles sont liées à la dose et au fractionnement. Les résultats d’une analyse de plus de 45 000 patientes traitées dans le cadre du programme américain de 1973 à 1992 (SEER, http://www-seer.ims.nci.nih.gov) montrent que, parmi les patientes irradiées, le risque relatif d’infarctus myocardique mortel était de 1,17 (1,01-1,36) pour les femmes ayant eu un cancer du sein gauche, après ajustement sur l’âge. Ce risque passe à 1,98 chez les femmes de moins de 60 ans (p = 0,04), alors qu’il n’y a pas de différence pour les patientes de plus de 60 ans [99]. Enfin, le risque n’était accru que chez les femmes de moins de 60 ans qui ont eu une irradiation locorégionale, et pas chez celles qui ont eu une irradiation locale seule. D’autres études plus récentes ont montré la disparition de la surmortalité cardiaque avec l’utilisation des techniques modernes, en particulier l’utilisation des électrons (en partie, voire en totalité) pour le traitement de la chaîne mammaire interne [62] ; en effet, cette méthode permet une protection optimale de l’aire cardiaque sous-jacente, après mastectomie comme après chirurgie conservatrice. Les complications peuvent être majorées par l’existence d’une maladie de système (connectivite), des maladies génétiques de la réparation pouvant conférer une radiosensibilité accrue des tissus sains. Enfin, le risque le plus important de ces séquelles est la recoupe des différents volumes d’irradiation ce qui souligne la nécessité d’une technique rigoureuse [1].

6.2. Complications de la radiothérapie des aires ganglionnaires 6.2.1. Complications de la radiothérapie de l’aire axillaire La complication la plus fréquente est l’œdème du bras, qui survient toutefois dans moins de 8 % des cas. Cet œdème est majoré après association chirurgie/radiothérapie axillaire [112, 127].

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Radiothérapie des cancers du sein infiltrants non métastatiques

La seule complication grave est la neuropathie du plexus brachial. Elle peut se traduire par différents symptômes : troubles sensitifs isolés, association de troubles sensitifs et d’un déficit moteur, voire monoplégie brachiale (< 0,1 %) [105]. Dans cette situation, il faut cependant toujours éliminer une récidive ganglionnaire profonde évoluant à bas bruit. Ces complications ne se voient que pour des doses supérieures à 50 Gy et le plus souvent des problèmes techniques (recoupement de champs) en étaient à l’origine. 6.2.2. Complications de la radiothérapie de l’aire mammaire interne L’irradiation de la chaîne mammaire interne (CMI) a été accusée d’induire une surmortalité par toxicité cardiaque [23]. Dans cette étude avaient été analysés les résultats de trois équipes (Oslo, Stockolm, Heidelberg), dont les premières patientes avaient été traitées avec des modalités techniques totalement inadéquates (doses par fraction et doses totales élevées, champs très larges réalisés exclusivement avec des photons de cobalt). Le même auteur a repris l’analyse de plusieurs essais récents, effectués avec des doses et des techniques correctes (faisceaux mixtes), en démontrant un bénéfice de survie pour les patientes irradiées et une nette réduction de la morbidité cardiaque [24, 101]. Ceci renforce l’hypothèse que le contrôle locorégional peut réduire en partie le taux de métastases et donc améliorer la survie. 6.2.3. Complications de la radiothérapie des ganglions sus- et sous-claviculaires Avec les fractionnements habituels et des champs limités, les neuropathies du plexus brachial ont disparu. L’irradiation sus-claviculaire peut être à l’origine d’une discrète fibrose apicale pulmonaire radiologique, et dans de très rares cas, d’une hypothyroïdie biologique ou clinique [21]. 7. LES MÉTA-ANALYSES DES ESSAIS ÉVALUANT LES BÉNÉFICES DE LA RADIOTHÉRAPIE

7.1. Méta-analyse de Cuzick et al. Cette méta-analyse [24] montre que la radiothérapie de la paroi et des aires ganglionnaires entraîne un bénéfice sur le long terme en diminuant le risque de décès liés au cancer, en particulier chez les patientes qui présentaient un envahissement ganglionnaire initial [4]. Ce bénéfice avait été occulté par les études plus anciennes qui utilisaient des techniques d’irradiation qui n’ont plus cours actuellement et qui étaient responsables d’une toxicité cardiaque importante [23].

7.2. Méta-analayse de l’Early Breast Cancer Trialists’ Cooperative Group (EBCTCG) Cette analyse a porté sur 19 582 femmes ayant participé à 40 essais thérapeutiques qui évaluaient la radiothérapie des cancers du sein non métastatiques, conduits avant 1990 [29]. Trente-six essais portaient sur la radiothérapie après mastectomie, et six sur la radiothérapie après chirurgie conservatrice du sein. Dans la grande majorité des essais, l’irradiation après mastectomie incluait la paroi thoracique et l’ensemble des aires ganglionnaires, alors qu’elle ne concernait que le sein dans la plupart des essais de radiothérapie après chirurgie conservatrice. L’étude a recueilli les données individuelles pour chaque patiente concernant l’âge, le statut hormonal et l’atteinte ganglionnaire. Aucune autre information pronostique n’a été prise en compte (stade, dimensions tumorales, histologie, grade, etc.). Les résultats sont estimés sur une période de suivi de 20 ans. Ils montrent que : – la radiothérapie réduit le risque de récidive locale (sans autre précision) de 68,4 % quel que soit le type de chirurgie, ce qui correspond à une réduction du nombre absolu de récidives à 20 ans de 19,7 % (de 30,1 % sans radiothérapie à 10,4 % avec radiothérapie). Cet effet s’exerce surtout dans les dix premières années ; – la radiothérapie réduit significativement le risque de mortalité par cancer du sein de 8,9 %, ce qui correspond à une réduction du nombre absolu de décès à 20 ans de 4,8 % (51,4 contre 46,6 %). Cette réduction s’exerce surtout à partir de la cinquième année ; – la radiothérapie augmente le risque de mortalité par d’autres causes (essentiellement cardiovasculaires) : augmentation du risque de 18,2 %, soit une augmentation du nombre absolu de décès pour d’autres causes de 4,3 % à 20 ans (de 26,2 contre 30,5 %). Cette augmentation est surtout nette à partir de la dixième année ; – globalement, la radiothérapie n’améliore pas la survie globale. Cependant, une mise à jour de fin 2000, mais encore non publiée, suggère que la survie globale est améliorée chez les patientes qui ont reçu une radiothérapie du sein après chirurgie conservatrice par rapport à celles qui n’ont pas eu de radiothérapie. Cette méta-analyse confirme donc la sensibilité importante des cancers du sein à la radiothérapie. Elle montre également que le contrôle local de la maladie contribue à améliorer la survie des patientes à long terme. Elle souligne enfin la nécessité d’une technique rigoureuse utilisant des moyens de repérage et de calcul modernes, qui permettent de réduire la toxicité du traitement, en particulier cardiovasculaire. Si elle suggère que la réduction de la mortalité est surtout nette en présence d’envahissement axillaire, l’hétérogénéité des étu-

Standards, Options et Recommandations

des ne permet pas de déterminer précisément à quels groupes de patientes la radiothérapie apporte le plus de bénéfice.

7.3. Méta-analyse de Whelan et al. Cette analyse a porté sur 6 367 femmes ayant participé à 18 essais de radiothérapie, toutes traitées par mastectomie et traitement médical adjuvant (chimiothérapie et/ou hormonothérapie) pour un cancer du sein non métastatique [152]. L’analyse a été faite à partir des données publiées (et non recueillies pour chaque patiente). Les suivis médians de chaque essai vont de 7,5 à 14,5 ans. Les résultats montrent que la radiothérapie diminue significativement : – le risque de récidive locorégionale de 75 % (IC 95 % : 66-81 %) ; – le risque de décès de 17 % (IC 95 % : 6-26 %).

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Cette étude confirme comme celle de l’EBCTCG, que la radiothérapie réduit de plus des deux tiers le risque de récidive locorégionale chez des femmes opérées pour un cancer du sein, qui ont une chimiothérapie ou une hormonothérapie adjuvante. Elle suggère également que la radiothérapie entraîne une réduction de la mortalité et que la toxicité cardiovasculaire est limitée dans les essais les plus récents grâce à l’utilisation de techniques modernes de traitement.

7.4. Méta-analyse de Van de Steene et al. Les données de la méta-analyse de l’EBCTCG ont été reprises par une étude belge [139] avec des restrictions qualitatives (exclusion des essais débutés avant 1970 et/ou incluant moins de 400 patientes) qui ont amené à une nouvelle analyse de 7 840 patientes traitées selon des critères correspondant à une radiothérapie « moderne »,

Au total 1. Efficacité de la radiothérapie mammaire après chirurgie L’irradiation du sein après chirurgie conservatrice diminue significativement le risque de récidive locale quel que soit le stade initial de la maladie (niveau de preuve A). Après mastectomie, l’irradiation de la paroi diminue d’autant plus le risque qu’il existe des facteurs de récidive locale (niveau de preuve A). 2. Technique de la radiothérapie mammaire Lorsqu’une chirurgie conservatrice du sein est effectuée, une radiothérapie mammaire doit toujours être délivrée, à la dose minimale de 50 Gy en 25 fractions (standard, niveau de preuve A). Chez les femmes de moins de 50 ans, un complément d’irradiation doit être systématiquement délivrée dans le lit tumoral, y compris lorsque les berges sont saines (standard, niveau de preuve B). 3. Irradiation ganglionnaire L’irradiation des ganglions mammaires internes est indiquée lorsque la tumeur est interne ou centrale en l’absence d’envahissement ganglionnaire axillaire (standard, accord d’experts) et dans tous les cas d’envahissement ganglionnaire axillaire (standard, niveau de preuve B1). L’irradiation des ganglions sus- et sous-claviculaires est indiquée en présence d’envahissement ganglionnaire axillaire (standard, niveau de preuve B1). L’irradiation de la chaîne mammaire interne et des ganglions sus- et sous-claviculaire doit être réalisée avec au moins 50 % de la dose délivrée par électrons, afin de protéger la moelle cervicale, l’aire cardiaque et le poumon sous-jacent (accord d’experts). L’absence d’irradiation des aires ganglionnaires, telle que définie précédemment, ne peut se concevoir que dans le cadre d’essais thérapeutiques contrôlés (accord d’experts). 4. Efficacité de la radiothérapie La radiothérapie réduit le risque de mortalité par cancer du sein (niveau de preuve A). 5. Complications de la radiothérapie La radiothérapie peut augmenter le risque de décès à long terme par maladie cardiovasculaire : l’irradiation mammaire, pariétale et ganglionnaire doit donc être conduite avec une grande rigueur, afin de réduire l’irradiation des tissus sains, en satisfaisant à des critères d’assurance qualité. Les prescriptions de dose sont standardisées (normes ICRU) (niveau de preuve A). Après évidement axillaire, les indications de l’irradiation de l’ensemble de l’aisselle doivent être réduites au minimum car elles majorent le taux de complications locorégionales (niveau de preuve C). 6. Radiothérapie et reconstruction Le choix d’une reconstruction mammaire immédiate ne doit pas compromettre la réalisation optimale d’une radiothérapie locorégionale et d’un traitement général. Quand le traitement local nécessite une mastectomie totale et que la patiente souhaite une reconstruction mammaire immédiate, une consultation multidisciplinaire est indispensable pour évaluer la nécessité d’un traitement locorégional (irradiation) et/ou général (chimiothérapie ou hormonothérapie). 7. Radiothérapie et prothèse Si l’indication de la radiothérapie est sûre ou très probable, et que la patiente persiste dans son désir de reconstruction mammaire immédiate, le chirurgien privilégiera l’utilisation des techniques par tissus autologues. Lorsqu’une irradiation s’avère nécessaire sur un sein porteur de prothèse, celle-ci est possible en informant la patiente des risques de détérioration des résultats, avec notamment risque de contracture importante environ une fois sur deux.

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Radiothérapie des cancers du sein infiltrants non métastatiques

confirmant un bénéficie de survie de 12,3 ± 4,3 % (p = 0,004), pour les patientes irradiées. Les résultats développés dans ce chapitre, couplés à ceux de l’évaluation de la chirurgie, de la chimiothérapie et de l’hormonothérapie, ainsi qu’à la pratique des

experts, ont permis de déterminer les stratégies de prise en charge développées dans les algorithmes de décision présentés dans le chapitre Indications thérapeutiques du rapport intégral [86] et disponible sur le site Internet de la FNCLCC http://www.fnclcc.fr/-sci/sor/adulte/sein.htm.

ANNEXE : ÉQUATION DE RECHERCHE TRAITEMENT

Équation 1

Équation 2

Équation exécutée sur le logiciel Silver Plattert : janvier 1996 à décembre 1997.

No.

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2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9: 10 : 11 : 12 : 13 : 14 : 15 : 16 : 17 : 18 : 19 :

PT = Clinical-TRsIAL explode Clinical-trialS/all subheadings CLIN* TRIAL* (CLIN* near TRIAL*) in TI CLIN* TRIAL* (CLIN* near TRIAL*) in AB #2 or #3 #6 or #9 #10 or #11 SINGL* DOUBL* TRIPL* TREBL* BLIND* MASK* (SINGL* or DOUBL* or TRIPL* or TREBL*) near (BLIND* or MASK*) (#19 in TI) or (#19 in AB) #12 or #20 PLACEBOS/all subheadings PLACEBO* PLACEBO* in TI PLACEBO* PLACEBO* in AB RANDOM* RANDOM* in TI RANDOM* RANDOM* in AB #21 or #22 or #24 or #26 or #28 or #30 explode Research-design/all subheadings #31 or #32 PY = 1996 PY = 1997 PY = 1996 or PY = 1997 explode Breast-neoplasms/all subheadings Breast-cancer* Breast-carcinoma* Breast-neoplasm* #37 or #38 or #39 or #40 #41 and #36 #42 and #33

No.

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2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9: 10 : 11 : 12 : 13 : 14 : 15 : 16 : 17 :

PT = Randomized-controlled-trial PT = Controlled-clinical-trial Randomized-controlled-trials/all subheadings Random-allocation (Term allows no subheadings) Double-blind-method (Term allows no subheadings) Single-blind-method (Term allows no subheadings) #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 Explode Breast-neoplasms/all subheadings Breast-cancer* Breast-carcinoma* Breast-neoplasm* #9 or #10 or #11 or #12 PY = 1996 PY = 1997 PY = 1996 or PY = 1997 #8 and #13 and #16

20 : 21 : 22 : 23 : 24 : 25 : 26 : 27 : 28 : 29 : 30 : 31 : 32 : 33 : 34 : 35 : 36 : 37 : 38 : 39 : 40 : 41 : 42 : 43 :

Standards, Options et Recommandations

Équation 3

No.

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Meta-analysis (Term allows no subheadings) Meta-analysis Meta-analysis #2 or #3 or #4 explode Guidelines/all subheadings Guideline* #6 or #7 #5 or #8 PY = 1996 PY = 1997 PY = 1996 or PY = 1997 explode Breast-neoplasms/all subheadings Breast-cancer* Breast-carcinoma* Breast-neoplasm* #13 or #14 or #15 or #16 #9 and #12 and #17

Le résultat final de la recherche bibliographique correspond à la somme des résultats de chacune des trois équations.

RELECTEURS J. Alexandre, oncologue médical, AERIO, hôpital Paul Brousse, Villejuif ; P. Allain, radiothérapeute, polyclinique du Parc, Caen ; C. Allavena, radiothérapeute, centre Sainte-Catherine de Sienne, Nantes ; M. Antoine, pathologiste, hôpital Tenon, Paris ; P. Banzet, chirurgien plasticien, hôpital Saint-Louis, Paris ; J.P. Basuyau, biologiste, centre Henri-Becquerel, Rouen ; J. Becue, chirurgien, CHU Rangueil, Toulouse ; J.P. Bergerat, oncologue, CHU, Strasbourg ; P. Bey, radiothérapeute, centre Alexis-Vautrin, Nancy ; Y.J. Bignon, oncogénéticien, centre Jean-Perrin, Clermont-Ferrand ; P. Bougnoux, oncologue médical, CHU Bretonneau, Tours ; A. Brémond, chirurgien, centre Léon-Bérard, Lyon ; J. Chauvergne, oncologue médical, institut Bergonié, Bordeaux ; J. Cuminet, chirurgien, hôpital Saint-Louis, Paris ; A. Daver, pharmacien, centre Paul-Papin, Angers ; B. De Korvain, radiologue, CHU, Rennes ; L. Demange, radiothérapeute, polyclinique de Courlancy, Reims ; J.L. Demeaux, médecin généraliste, Bordeaux ; M. Durand, oncologue médi-

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cal, institut Bergonié, Bordeaux ; E. Fondrinier, chirurgien, centre Paul-Papin, Angers ; J. Gligorov, oncologue médical, hôpital Tenon, Paris ; M.J. Goudier, oncologue médical, hôpital Bodelio, Lorient ; O. Jourdain, chirurgien, clinique Jean-Villars, Bruges ; P. Kerbrat, oncologue médical, centre Eugène-Marquis, Rennes ; Y. Kessler, radiothérapeute, polyclinique de Gentilly, Nancy ; J. Lalaude, médecin généraliste, CH, Falaise ; O. Lefloch, oncologue radiothérapeute, CHU Bretonneau, Tours ; J. Lévêque, chirurgien, CHU, Rennes ; A. Lortholary, oncologue médical, centre Paul-Papin, Angers ; A. Meunier, chirurgien, médipole Gentilly Saint-Jacques, Maxeville ; M.P. Meurisse, radiothérapeute, CHG Robert-Boulin, Libourne ; G. Milano, oncopharmacologue, centre Antoine-Lacassagne, Nice ; T. Petit, oncologue médical, centre Paul-Strauss, Strasbourg ; T. Philip, pédiatre, centre Léon-Bérard, Lyon ; G. Prévot, radiothérapeute, CH Hasenrain, Mulhouse ; D. Querleu, chirurgien, centre Oscar-Lambert, Lille ; J.F. Ribot, radiothérapeute, clinique du Pont-de-Chaume, Montauban ; P. Romestaing, radiothérapeute, CH Lyon-Sud, Pierre-Bénite ; J. Rouëssé, oncologue médical, centre René-Huguenin, Saint-Cloud ; S. Scholl, oncologue, institut curie, Paris ; J. Stines, radiologue, centre Alexis-Vautrin, Nancy ; J.F. Sztermer, radiothérapeute, CH Jean-Monnet, Epinal ; H. Tristant, radiologiste, institut de radiologie, Paris ; P. Troufleau, radiodiagnosticien, centre Alexis-Vautrin, Nancy ; D. Vaillant, radiologue, centre Georges-FrançoisLeclerc, Dijon ; J.L. Verhaeghe, chirurgien, centre AlexisVautrin, Nancy ; R. Villet, gynécologue, hôpital Diaconesses, Neuilly-sur-Seine ; J.J. Voigt, pathologiste, institut Claudius-Regaud, Toulouse ; D. Zylberait, oncologue médical, CHG de Compiègne, Compiègne COMITÉ D’ORGANISATION DES SOR A. Bataillard, médecin généraliste, FNCLCC, Paris (responsable méthodologiste) ; C. Bayo, secrétaire unité centrale SOR, FNCLCC, Paris ; P. Bey, radiothérapeute, centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy (membre du bureau exécutif) ; M.P. Blanc-Vincent, pharmacien, FNCLCC, Paris (méthodologiste) ; H. Borges-Paninho, chargée de la gestion des documents, FNCLCC, Paris ; S. Brusco, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT) ; J. Carretier, chargé de mission en Santé, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT) ; S. Debuiche, chargée de gestion administrative et logistique, FNCLCC, Paris ; L. Dieu, assistante méthodologiste, FNCLCC, Paris ; V. Delavigne, linguiste, université de Rouen, Mont-Saint-Aignan ; E. Estévès, secrétaire unité centrale SOR, FNCLCC, Paris ; N. Fabre,

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Radiothérapie des cancers du sein infiltrants non métastatiques

assistant méthodologiste, FNCLCC, Paris ; F. Farsi, médecin de santé publique, centre Léon-Bérard, Lyon (méthodologiste associé) ; B. Fervers, oncologue médical, FNCLCC, Paris (coordonnateur des SOR) ; G. GoryDelabaere, pharmacien, FNCLCC, Paris (méthodologiste) ; S. Guillo, documentaliste, FNCLCC, Paris ; A.G. Guy, technicienne documentaliste, FNCLCC, Paris ; M. Haugh, biochimiste, FNCLCC, Paris (méthodologiste) ; C. Laforêt, assistante méthodologiste, FNCLCC, Paris ; L. Leichtnam, chargée de mission en santé, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT) ; E. Luporsi, oncologue médical, centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy (méthodologiste associé) ; T. Philip, pédiatre, centre Léon-Bérard, Lyon (directeur des SOR, membre du bureau exécutif) ; J.L. Renaud-Salis, chirurgien, institut Bergonié, Bordeaux (expert associé) ; D. Ropé, assistante unité centrale SOR, FNCLCC, Paris ; S. Theobald, médecin de santé Publique, centre PaulStrauss, Strasbourg (méthodologiste associé)

RÉFÉRENCES 1 2

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Quality assurance in conservative treatment of early breast cancer, a consensus meeting. Radiother Oncol 1991;22:219-38. Amalric R, Santamaria F, Robert F, Seigle J, Altschuler C, Kurtz JM, et al. Radiation therapy with or without primary limited surgery for operable breast cancer : a 20-year experience at the Marseilles Cancer Institute. Cancer 1982;49:30-4. Arriagada R, Mouriesse H, Sarrazin D, Clark RM, Deboer G. Radiotherapy alone in breast cancer. I. Analysis of tumor parameters, tumor dose and local control : the experience of the GustaveRoussy Institute and the Princess Margaret Hospital. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985;11:1751-7. Arriagada R, Rutqvist LE, Mattsson A, Kramar A, Rotstein S. Adequate locoregional treatment for early breast cancer may prevent secondary dissemination [see comments]. J Clin Oncol 1995; 13:2869-78. Auquier A, Rutqvist LE, Host H, Rotstein S, Arriagada R. Postmastectomy megavoltage radiotherapy : the Oslo and Stockholm trials. Eur J Cancer 1992;28:433-7. Baclesse F. Five-year results in 431 breast cancers treated solely by roentgen rays. Ann Surg 1965;161:103-4. Baclesse F, Ennuyer A, Cheguillaume J. Est-on autorisé à pratiquer une tumorectomie simple suivie de radiothérapie en cas de tumeur mammaire ? J Radiol 1960;41:137-9. Baeza MR, Sole J, Leon A, Arraztoa J, Rodriguez R, Claure R, et al. Conservative treatment of early breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;14:669-76. Bartelink H, Garavaglia G, Johansson KA, Mijnheer BJ, Van den Bogaert W, van Tienhoven G, et al. Quality assurance in conservative treatment of early breast cancer. Report on a consensus meeting of the EORTC Radiotherapy asnd Breast Cancer Cooperative Groups and the EUSOMA (European Society of Mastology). Radiother Oncol 1991;22:323-6. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, Struikmans H, Van den BW, Barillot I, et al. Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. [Comment in : N Engl J Med 2002;346:862-4]. N Engl J Med 2001;345:1378-87. Bedwinek J. Natural history and management of isolated locoregional recurrence following mastectomy. Sem Rad Oncol 1994;4:260-9.

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17 18 19 20

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Buchholz TA, Austin Seymour MM, Moe RE, Ellis GK, Livingston RB, Pelton JG, et al. Effect of delay in radiation in the combined modality treatment of breast cancer [see comments]. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;26:23-35. Buzdar AU, Kau SW, Smith TL, Ames F, Singletary E, Strom E, et al. The order of administration of chemotherapy and radiation and its effect on the local control of operable breast cancer. Cancer 1993;71:3680-4. Cabanes PA, Salmon RJ, Vilcoq JR, Durand JC, Fourquet A, Gautier C, et al. Value of axillary dissection in addition to lumpectomy and radiotherapy in early breast cancer. The Breast Carcinoma Collaborative Group of the Institut Curie [Comment in : Lancet. 1992; 340:245-6 ; discussion 247]. Lancet 1992;339:1245-8. Caffee HH, Mendenhall NP, Mendenhall WM, Bova FJ. Postoperative radiation and implant capsule contraction. Ann Plast Surg 1988;20:35-8. Calais G, Serin D, Berger C, Fourquet A, Bosset JF, Helfre S, et al. Irradiation et chimiothérapie concomitante après chirurgie conservatrice pour cancers du sein stades I et II. E´ tude ARCOSEIN : objectifs, état d’avancement, évaluation de la toxicité aiguë. In : Bolla M, Vincent F, eds. Du dépistage au diagnostic précoce : le cancer du sein aujourd’hui. Diagnostic, pronostic, traitement. 20es journées nationales de la Société française de sénologie et de pathologie mammaire ; 1998. Paris : Arnette ; 1998. p. 291-8. Calle R, Pilleron JP, Schlienger P, Vilcoq JR. Conservative management of operable breast cancer. Ten years experience at the Foundation Curie. Cancer 1978;42:2045-53. Chassagne D, Raynal M, Pierquin B. Technique d’endocuriethérapie par iridium 192 avec tubes plastiques dans les tumeurs mammaires. J Radiol 1963;44:269-71. Chu FC, Kaufmann TP, Dawson GA, Kim YS, Rajaratnam S, Hoffman LA, et al. Radiation therapy of cancer in prosthetically augmented or reconstructed breasts. Radiology 1992;185:429-33. Clark RM, Whelan T, Levine M, Roberts R, Willan A, McCulloch P, et al. Randomized clinical trial of breast irradiation following lumpectomy and axillary dissection for node-negative breast cancer : an update. Ontario Clinical Oncology Group. J Natl Cancer Inst 1996;88:1659-64. Cutuli B. Cancer du sein : résultats et toxicité de l’irradiation locorégionale après mastectomie. Cancer Radiother 2000;4Suppl 1:167-79. Cutuli B, Quentin P, Rodier JF, Barakat P, Grob JC. Severe hypothyroidism after chemotherapy and locoregional irradiation for breast cancer. [Comment in : Radiother Oncol 2001;59:361-2]. Radiother Oncol 2000;57:103-5. Cuzick J, Stewart H, Peto R, Baum M, Fisher B, Host H, et al. Overview of randomized trials of postoperative adjuvant radiotherapy in breast cancer. Cancer Treat Rep 1987;71:15-29. Cuzick J, Stewart H, Rutqvist L, Houghton J, Edwards R, Redmond C, et al. Cause-specific mortality in long-term survivors of breast cancer who participated in trials of radiotherapy [see comments]. J Clin Oncol 1994;12:447-53. Dahl-Iversen E. Recherche sur les métastases microscopiques des cancers du sein dans les ganglions lymphatiques parasternaux et sus-claviculaires. Mem Acad Chir 1952;78:651-2. Delouche G, Bachelot F, Premont M, Kurtz JM. Conservation treatment of early breast cancer : long term results and complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987;13:29-34. Dubois JB, Salomon A, Gary Bobo J, Pourquier H, Pujol H. Exclusive radical radiation therapy in breast carcinoma. Radiother Oncol 1991;20:24-9. Durand JC, Hery M. Atelier chirurgical. Bull Cancer/Radiother 1991;78:89-94. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer : an overview of the randomised trials. [Comment in : Lancet 2000;355: 1739-40]. Lancet 2000;355:1757-70. Edland RW. Does adjuvant radiotherapy have a role in the postmastectomy management of patients with operable breast cancerrevisited. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;15:519-35.

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Fairlamb DJ, Machin D. Prophylactic supraclavicular fossa radiotherapy in early breast cancer : is it worthwhile ? Clin Oncol R Coll Radiol 1994;6:227-31. Fervers B, Bonichon F, Demard F, Heron JF, Mathoulin S, Philip T, et al. Méthodologie de développement des Standards, Options et Recommandations diagnostiques et thérapeutiques en cancérologie. Bull Cancer 1995;82:761-7. Fervers B, Hardy J, Blanc-Vincent MP, Theobald S, Bataillard A, Farsi F, et al. SOR : project methodology. Br J Cancer 2001;84 Suppl 2:8-16. Fisher B, Anderson S, Redmond CK, Wolmark N, Wickerham DL, Cronin WM, et al. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995;333:1456-61. Fisher B, Bauer M, Margolese R, Poisson R, Pilch Y, Redmond C, et al. Five-year results of a randomized clinical trial comparing total mastectomy and segmental mastectomy with or without radiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1985; 312:665-73. Fisher B, Redmond C, Fisher ER, Bauer M, Wolmark N, Wickerham DL, et al. Ten-year results of a randomized clinical trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation. N Engl J Med 1985;312:674-81. Fletcher GH. Textbook of Radiotherapy. 3rd ed. Philadelphia : Lea and Febiger ; 1980. Fletcher GH, McNeese MD, Oswald MJ. Long-range results for breast cancer patients treated by radical mastectomy and postoperative radiation without adjuvant chemotherapy : an update [see comments]. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:11-4. Fletcher GH, Montague ED. Does adequate irradiation of the internal mammary chain and supraclavicular nodes improve survival rates ? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1978;4:481-92. Fletcher GH, Montague ED, Tapley N, Barker JL. Radiotherapy in the management on nondisseminated breast cancer. In : Fletcher GH, editor. Textbook of radiotherapy. 3rd ed. Philadelphia : Lea and Febiger ; 1980:527-79. Forrest AP, Stewart HJ, Everington D, Prescott RJ, McArdle CS, Harnett AN, et al. Randomised controlled trial of conservation therapy for breast cancer : 6-year analysis of the Scottish trial. Scottish Cancer Trials Breast Group. Lancet 1996;348:708-13. Fourquet A, Campana F, Mosseri V, Cetingoz R, Luciani S, Labib A, et al. Iridium-192 versus cobalt-60 boost in 3-7 cm breast cancer treated by irradiation alone : final results of a randomized trial. Radiother Oncol 1995;34:114-20. Fourquet A, Campana F, Rosenwald JC, Vilcoq JR. Breast irradiation in the lateral decubitus position : technique of the Institut Curie. Radiother Oncol 1991;22:261-5. Fourquet A, Campana F, Zafrani B, Mosseri V, Vielh P, Durand JC, et al. Prognostic factors of breast recurrence in the conservative management of early breast cancer : a 25-year follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:719-25. Fourquet A, Dreyfus H, Colombani H, Maher M, Gozy M, Campana F, et al. Influence of surgery-radiotherapy interval on recurrence in breast-conserving treatment of small breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32Suppl 1:260. Fourquet A, Rosenwald JC, Campana F, Gaboriaud G, Dendale R, Vilcoq JR, et al. Radiothérapie du cancer du sein. Problèmes techniques et nouvelles approches. Cancer Radiother 2000 Suppl 1;4:180-6. Fowble B. Postmastectomy radiation : a modest benefit prevails for high risk patients [editorial ; comment]. Cancer 1997; 79:1061-6. Fowble B, Glick J, Goodman R. Radiotherapy for the prevention of local-regional recurrence in high risk patients post mastectomy receiving adjuvant chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;15:627-31. Fowble B, Gray R, Gilchrist K, Goodman RL, Taylor S, Tormey DC, et al. Identification of a subgroup of patients with breast cancer and histologically positive axillary nodes receiving adjuvant chemotherapy who may benefit from postoperative radiotherapy. J Clin Oncol 1988;6:1107-17.

50

51

52

53

54

55

56 57 58

59

60

61 62

63

64 65 66 67 68

69

255

Fowble B, Solin LJ, Schultz DJ, Goodman RL. Frequency, sites of relapse, and outcome of regional node failures following conservative surgery and radiation for early breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:703-10. Froud PJ, Mates D, Jackson JS, Phillips N, Andersen S, Jackson SM, et al. Effect of time interval between breast-conserving surgery and radiation therapy on ipsilateral breast recurrence. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:363-72. Giordano P, Courdi A, Gioanni J, Bourgeon Y, Abbes M. Forum : l’expansion tissulaire. Expansion tissulaire et radiothérapie. Variations de l’activité mitotique épidermique induites par expansion et/ou irradiation, chez le rat. Ann Chir Plast Esthet 1993;38:62-8. Griem KL, Henderson IC, Gelman R, Ascoli D, Silver B, Recht A, et al. The 5-year results of a randomized trial of adjuvant radiation therapy after chemotherapy in breast cancer patients treated with mastectomy. J Clin Oncol 1987;5:1546-55. Gyenes G, Rutqvist LE, Liedberg A, Fornander T. Long-term cardiac morbidity and mortality in a randomized trial of pre- and postoperative radiation therapy versus surgery alone in primary breast cancer. Radiother Oncol 1998;48:185-90. Halverson KJ, Perez CA, Kuske RR, Garcia DM, Simpson JR, Fineberg B, et al. Locoregional recurrence of breast cancer : a retrospective comparison of irradiation alone versus irradiation and systemic therapy. Am J Clin Oncol 1992;15:93-101. Handel N, Lewinsky B, Jensen JA, Silverstein MJ. Breast conservation therapy after augmentation mammaplasty : is it appropriate ? Plast Reconstr Surg 1996;98:1216-24. Hardman PD, Tweeddale PM, Kerr GR, Anderson ED, Rodger A. The effect of pulmonary function of local and loco-regional irradiation for breast cancer. Radiother Oncol 1994;30:33-42. Harrington KJ, Harrison M, Bayle P, Evans K, Dunn PA, Lambert HE, et al. Surgical clips in planning the electron boost in breast cancer : a qualitative and quantitative evaluation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;34:579-84. Harris JR, Botnick L, Bloomer WD, Chaffey JT, Hellman S. Primary radiation therapy for early breast cancer : the experience at the Joint Center for Radiation Therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1981;7:1549-52. Haybittle JL, Brinkley D, Houghton J, A’Hern RP, Baum M. Postoperative radiotherapy and late mortality : evidence from the Cancer Research Campaign trial for early breast cancer. BMJ 1989; 298:1611-4. Hennequin C, Espie M, Sire C, Maylin C. Indications de la radiothérapie post-mastectomie. Cahiers Cancer 1990;2:508-12. Hojris I, Overgaard M, Christensen JJ, Overgaard J. Morbidity and mortality of ischaemic heart disease in high-risk breast-cancer patients after adjuvant postmastectomy systemic treatment with or without radiotherapy : analysis of DBCG 82b and 82c randomised trials. Radiotherapy Committee of the Danish Breast Cancer Cooperative Group. Lancet 1999;354:1425-30. Holli K, Saaristo R, Isola J, Joensuu H, Hakama M. Lumpectomy with or without postoperative radiotherapy for breast cancer with favourable prognostic features : results of a randomized study. Br J Cancer 2001;84:164-9. Host H, Brennhovd IO, Loeb M. Postoperative radiotherapy in breast cancer. Long-term results from the Oslo study. In J Radiat Oncol Biol Phys 1986;12:727-32. International Commission on Radiation Units and measurements (ICRU). Prescribing, recording and reporting photon beam therapy. Bethesda, MD : ICRU;1993. ICRU publications, report 50. Jackson SM. Carcinoma of the breast - The significance of supraclavicular lymph node metastases. Clin Radiol 1966;17:107-14. Jackson WB, Goldson AL, Staud C. Postoperative irradiation following immediate breast reconstruction using a temporary tissue expander. J Natl Med Assoc 1994;86:538-42. Jager JJ, Volovics L, Schouten LJ, de Jong JM, Hupperets PS, von, et al. Loco-regional recurrences after mastectomy in breast cancer : prognostic factors and implications for postoperative irradiation. Radiother Oncol 1999;50:267-75. Jefferies S, Yarnold J. Post-mastectomy radiotherapy : is it cure after all ? Eur J Cancer 1994;30A:1600-1.

256 70 71

72 73 74 75 76 77 78

79

80 81 82

83

84

85

86

87

88 89 90

Radiothérapie des cancers du sein infiltrants non métastatiques Kaae S, Johansen H. Does simple mastectomy followed by irradiation offer survival comparable to radical procedures ? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1977;2:1163-6. Katz A, Strom EA, Buchholz TA, Thames HD, Smith CD, Jhingran A, et al. Locoregional recurrence patterns after mastectomy and doxorubicin-based chemotherapy : implications for postoperative irradiation. J Clin Oncol 2000;18:2817-27. Klein EE, Kuske RR. Changes in photon dose distributions due to breast prostheses. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;25:541-9. Korzeniowski S. « One to three » or « four or more » ? Selecting patients for postmastectomy radiation therapy [letter ; comment]. Cancer 1997;80:1357-8. Krishnan L, Krishnan EC. Electron beam irradiation after reconstruction with silicone gel implant in breast cancer. Am J Clin Oncol 1986;9:223-6. Kurtz JM, Spitalier JM, Amalric R. Late breast recurrence after lumpectomy and irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1983; 9:1191-4. Kuske RR, Schuster R, Klein E, Young L, Perez CA, Fineberg B, et al. Radiotherapy and breast reconstruction : clinical results and dosimetry. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21:339-46. Langlands AO, Prescott RJ, Hamilton T. A clinical trial in the management of operable cancer of the breast. Br J Surg 1980;67: 170-4. Le MG, Arriagada R, De Vathaire F, Dewar J, Fontaine F, Lacour J, et al. Can internal mammary chain treatment decrease the risk of death for patients with medial breast cancers and positive axillary lymph nodes ? [Comment in : Cancer 1991;68:1859]. Cancer 1990;66:2313-8. Leung S, Otmezguine Y, Calitchi E, Mazeron JJ, Le Bourgeois JP, Pierquin B, et al. Locoregional recurrences following radical external beam irradiation and interstitial implantation for operable breast cancer--a twenty three year experience. Radiother Oncol 1986;5:1-10. Levitt SH. The role of radiation therapy as an adjuvant in the treatment of breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986;12: 843-4. Levitt SH, Potish RA, Lindgren B. Assessing the role of adjuvant radiation therapy in the treatment of breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;15:787-90. Liljegren G, Holmberg L, Bergh J, Lindgren A, Tabar L, Nordgren H, et al. 10-Year results after sector resection with or without postoperative radiotherapy for stage I breast cancer : a randomized trial [see comments]. J Clin Oncol 1999;17:2326-33. Mark RJ, Zimmerman RP, Greif JM. Capsular contracture after lumpectomy and radiation therapy in patients who have undergone uncomplicated bilateral augmentation mammoplasty. Radiology 1996;200:621-5. Mate TP, Carter D, Fischer DB, Hartman PV, McKhann C, Merino M, et al. A clinical and histopathologic analysis of the results of conservation surgery and radiation therapy in stage I and II breast carcinoma. Cancer 1986;58:1995-2002. Mauriac L, Asselain B, Blanc-Vincent MP, Cutuli B, Dilhuydy JM, Fourquet A, et al. Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, eds. Cancers du sein non métastatiques. Paris : Arnette Blackwell ; 1996. Standards, Options et Recommandations, vol 3. Mauriac L, Luporsi E, Cutuli B, Garbay JR, Giard S, Spyratos F, et al. Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, eds. Cancers du sein infiltrants non métastatiques. Paris : John Libbey Eurotext ; 2001. Standards Options & Recommandations, vol 12. Mazeron JJ, Otmezguine Y, Huart J, Pierquin B. Conservative treatment of breast cancer : results of management of axillary lymph node area in 3353 patients [letter]. Lancet 1985;1: 1387-8. McCormick B, Begg CB, Norton L, Yao TJ, Kinne D. Timing of radiotherapy in the treatment of early-stage breast cancer [letter ; comment]. J Clin Oncol 1993;11:191-3. McGinley PH, Powell WR, Bostwick J. Dosimetry of a silicone breast prosthesis. Radiology 1980;135:223-4. Montague ED, Fletcher GH. The curative value of irradiation in the treatment of nondisseminated breast cancer. Cancer 1980; 46:995-8.

91 92 93 94

95 96

97

98

99

100 101 102

103

104

105

106

107

108

109 110

Montague ED, Fletcher GH. Local regional effectiveness of surgery and radiation therapy in the treatment of breast cancer. Cancer 1985;55Suppl 9:2266-72. Moulds JE, Berg CD. Radiation therapy and breast reconstruction. Radiat Oncol Investig 1998;6:81-9. Mustakallio S. Conservative treatment of breast carcinoma Review of 25 years follow-up. Clin Radiol 1972;23:110-6. Nixon AJ, Recht A, Neuberg D, Connolly JL, Schnitt S, Abner A, et al. The relation between the surgery-radiotherapy interval and treatment outcome in patients treated with breast-conserving surgery and radiation therapy without systemic therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30:17-21. Osborne MP, Ormiston N, Harmer CL, McKinna JA, Baker J, Greening WP, et al. Breast conservation in the treatment of early breast cancer. A 20-year follow-up. Cancer 1984;53:349-55. Overgaard M, Christensen JJ, Johansen H, Nybo Rasmussen A, Rose C, Van der Kooy P, et al. Evaluation of radiotherapy in highrisk breast cancer patients : report from the Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG 82) Trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;19:1121-4. Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, Rose C, Andersson M, Bach F, et al. Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial [see comments]. N Engl J Med 1997;337:949-55. Overgaard M, Jensen MB, Overgaard J, Hansen PS, Rose C, Andersson M, et al. Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal breast-cancer patients given adjuvant tamoxifen : Danish breast cancer cooperative group DBCG 82c randomised trial [see comments]. Lancet 1999;353:1641-8. Paszat LF, Mackillop WJ, Groome PA, Boyd C, Schulze K, Holowaty E, et al. Mortality from myocardial infarction after adjuvant radiotherapy for breast cancer in the surveillance, epidemiology, and end-results cancer registries [Comment in : J Clin Oncol 1998; 16:2579-82]. J Clin Oncol 1998;16:2625-31. Pierce LJ, Glatstein E. Postmastectomy radiotherapy in the management of operable breast cancer. Cancer 1994;74 Suppl 1:477-85. Pierce LJ, Lichter AS. Postmastectomy radiotherapy : more than locoregional control. J Clin Oncol 1994;12:444-6. Pierce LJ, Lichter AS. Defining the role of post-mastectomy radiotherapy : the new evidence [see comments]. Oncology (Huntingt) 1996;10:991-1002. Pierquin B. Conservative treatment for carcinoma of the breast : experience of Créteil. Ten years results. In : Harris JR, Hellman S, Silen W, eds. Conservative management of breast cancer : new surgical and radiotherapeutic techniques. London : Lippincott J.B. company;1983. p. 11-4. Pierquin B, Huart J, Raynal M, Otmezguine Y, Calitchi E, Mazeron JJ, et al. Conservative treatment for breast cancer : long-term results (15 years). Radiother Oncol 1991;20:16-23. Pierquin B, Mazeron JJ, Glaubiger D. Conservative treatment of breast cancer in Europe : report of the Groupe Europeen de Curietherapie. Radiother Oncol 1986;6:187-98. Pierquin B, Owen R, Maylin C, Otmezguine Y, Raynal M, Mueller W, et al. Radical radiation therapy of breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1980;6:17-24. Ragaz J, Jackson SM, Le N, Plenderleith IH, Spinelli JJ, Basco VE, et al. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in nodepositive premenopausal women with breast cancer [see comments]. N Engl J Med 1997;337:956-62. Rao AF, Murthy AK, Hendrickson FR. Analysis of risk factors for locorégional failures in stage II brest carcinoma treated with mastectomy and adjunctive chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985;11 Suppl 1:151-2. Recht A. The return (?) of postmastectomy radiotherapy [editorial ; comment]. J Clin Oncol 1995;13:2861-4. Recht A, Bartelink H, Fourquet A, Fowble B, Harris JR, Kurtz J, et al. Postmastectomy radiotherapy : questions for the twenty-first century [In Process Citation]. J Clin Oncol 1998;16:2886-9.

Standards, Options et Recommandations 111 Recht A, Come SE, Henderson IC, Gelman RS, Silver B, Hayes DF, et al. The sequencing of chemotherapy and radiation therapy after conservative surgery for early-stage breast cancer [Comment in : N Engl J Med 1996;334:1397-9]. N Engl J Med 1996;334:1356-61. 112 Recht A, Houlihan MJ. Axillary lymph nodes and breast cancer. A review. Cancer 1995;76:1491-512. 113 Recht A, Pierce SM, Abner A, Vicini F, Osteen RT, Love SM, et al. Regional nodal failure after conservative surgery and radiotherapy for early-stage breast carcinoma. J Clin Oncol 1991;9:988-96. 114 Ringberg A, Tengrup I, Aspegren K, Palmer B. Immediate breast reconstruction after mastectomy for cancer. Eur J Surg Oncol 1999;25:470-6. 115 Robert J, Mornex F. Radiothérapie et chimiothérapie concomitantes des cancers. Aspects pharmacologiques. Bull Cancer/Radiother 1993;80:331-8. 116 Romestaing P, Ecochard R, Hennequin C, Bosset JP, Maingon P. The role of internal mammary chain irradiation on survival after mastectomy for breast cancer.Results of a phase III SFRO trial [abstract]. Radiother Oncol 2000;56Suppl 1:85. 117 Romestaing P, Lehingue Y, Carrie C, Coquard R, Montbarbon X, Ardiet JM, et al. Role of a 10-Gy boost in the conservative treatment of early breast cancer : results of a randomized clinical trial in Lyon, France. J Clin Oncol 1997;15:963-8. 118 Rosato RM, Dowden RV. Radiation therapy as a cause of capsular contracture. Ann Plast Surg 1994;32:342-5. 119 Rouëssé J, De Lalande F, Cvitkovic F, Castera D, Combe M, Demange L, et al. Chimiothérapie-radiothérapie contemporaine des cancers pT1-2, pN0-1. Protocole du centre René-Huguenin. In : Bolla M, Vincent F, eds. Du dépistage au diagnostic précoce : le cancer du sein aujourd’hui. Diagnostic, pronostic, traitement. 20es journées nationales de la Société française de sénologie et de pathologie mammaire ; 1998. Paris : Arnette ; 1998. 120 Rutqvist LE. What have we learned from the Stockholm trials on adjuvant radiation therapy in early-stage breast cancer ? In : Fletcher GH, Levitt SH, eds. Non disseminated breast cancer. Controversial issues in management. Berlin : Springer-Verlag ; 1993. p. 83-92. 121 Rutqvist LE, Cedermark B, Glas U, Johansson H, Rotstein S, Skoog L, et al. Radiotherapy, chemotherapy, and tamoxifen as adjuncts to surgery in early breast cancer : a summary of three randomized trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;16:629-39. 122 Rutqvist LE, Cedermark B, Glas U, Johansson H, Rotstein S, Skoog L, et al. Randomized trial of adjuvant tamoxifen in node negative postmenopausal breast cancer. Stockholm Breast Cancer Study Group. Acta Oncol 1992;31:265-70. 123 Rutqvist LE, Cedermark B, Glas U, Johansson H, Rotstein S, Skoog L, et al. Randomized trial of adjuvant tamoxifen combined with postoperative radiation therapy or adjuvant chemotherapy in postmenopausal breast cancer. Cancer 1990;66:89-96. 124 Rutqvist LE, Pettersson D, Johansson H. Adjuvant radiation therapy versus surgery alone in operable breast cancer : long-term follow-up of a randomized clinical trial. Radiother Oncol 1993; 26:104-10. 125 Salles G, Romestaing P, Salerno N, Mahe M, Sentenac I, Gérard JP, et al. La radiothérapie après mastectomie. Efficacité et tolérance à partir de l’étude de 557 observations. Lyon Chir 1990;86: 376-82. 126 Salvadori B, Veronesi U. Conservative methods for breast cancer of small size : the expérience of the National Cancer Institute, Milan (1973-1998). The Breast 1999;8:311-4. 127 Sarrazin D, Le M, Rouesse J, Contesso G, Petit JY, Lacour J, et al. Conservative treatment versus mastectomy in breast cancer tumors with macroscopic diameter of 20 millimeters or less. The experience of the Institut Gustave-Roussy. Cancer 1984;53:1209-13. 128 Scholl SM, Fourquet A, Asselain B, Pierga JY, Vilcoq JR, Durand JC, et al. Neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy in premenopausal patients with tumours considered too large for breast conserving surgery : preliminary results of a randomised trial : S6. Eur J Cancer 1994;30A:645-52.

257

129 Serin D, Aimard L, Kirscher S, Félix-Faure C. Chimiothérapie adjuvante FNC et radiothérapie concomitante dans les cancers du sein de stade II : étude de faisabilité. Bull Cancer Paris 1993;80: 541-2. 130 SFRO. Recommandations du comité d’experts de la Société Française de Radiothérapie Oncologique. Quels volumes cibles ganglionnaires irradier dans le traitement conservateur du cancer du sein T1-T2 < = 3 cm N0-N1 (UICC 1987). Bull Cancer Radiother 1991;78:115-7. 131 Shedbalkar A, Devata A, Padanilam T. A study of effects of radiation on silicone prosthesis. Plast Reconstr Surg 1980;65:805-10. 132 Slotman BJ, Meyer OW, Njo KH, Karim AB. Importance of timing of radiotherapy in breast conserving treatment for early stage breast cancer. Radiother Oncol 1994;30:206-12. 133 Spear SL, Onyewu C. Staged breast reconstruction with salinefilled implants in the irradiated breast : recent trends and therapeutic implications. Plast Reconstr Surg 2000;105:930-42. 134 Stefanik D, Goldberg R, Byrne P, Smith F, Ueno W, Smith L, et al. Local-regional failure in patients treated with adjuvant chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol 1985;3:660-5. 135 Strom EA, McNeese MD, Fletcher GH. Treatment of the peripheal lymphatics : rationale, indications, and techniques. In : Fletcher GH, Levitt SH, eds. Non-disseminated breast cancer. Controversal issues in management. Berlin : Springer-Verlag ; 1993. p. 57-72. 136 Teissier E, Héry M, Lagrange JL, Granon C. Traitement conservateur et radiothérapie. Intérêt du complément d’irradiation. Résultats d’une étude randomisée. In : Namer M, Teissier E, Ferrero JM, eds. Les traitement médicaux des cancers du sein. Paris : Arnette Blackwell ; 1996. p. 339-47. 137 Tubiana M. Postoperative radiotherapy and the pattern of distant spread in breast cancer. In : Fletcher GH, Levitt SH, eds. Non disseminated breast cancer. Controversial issues in management. Berlin : Springer-Verlag ; 1993. p. 11-26. 138 Valagussa P, Bonadonna G, Veronesi U. Patterns of relapse and survival following radical mastectomy. Analysis of 716 consecutive patients. Cancer 1978;41:1170-8. 139 Van de Steene J, Soete G, Storme G. Adjuvant radiotherapy for breast cancer significantly improves overall survival : the missing link. Radiother Oncol 2000;55:263-72. 140 Van Dongen JA, Voogd AC, Fentiman IS, Legrand C, Sylvester RJ, Tong D, et al. Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy : European Organization for Research and Treatment of Cancer 10 801 trial. J Natl Cancer Inst 2000;92:1143-50. 141 Van Limbergen E, Van den Bogaert W, van der Schueren E, Rijnders A. Tumor excision and radiotherapy as primary treatment of breast cancer. Analysis of patient and treatment parameters and local control. Radiother Oncol 1987;8:1-9. 142 Van Limbergen E, Van der Schueren E, Van den Bogaert W, Van Wing J. Local control of operable breast cancer after radiotherapy alone. Eur J Cancer 1990;26:674-9. 143 Veronesi U, Luini A, Del Vecchio M, Greco M, Galimberti V, Merson M, et al. Radiotherapy after breast-preserving surgery in women with localized cancer of the breast [see comments]. N Engl J Med 1993;328:1587-91. 144 Victor SJ, Brown DM, Horwitz EM, Martinez AA, Kini VR, Pettinga JE, et al. Treatment outcome with radiation therapy after breast augmentation or reconstruction in patients with primary breast carcinoma. Cancer 1998;82:1303-9. 145 Vilcoq JR, Calle R, Schlienger P. Irradiation techniques for conservative treatment of localized breast cancer. In : Harris JR, Hellman S, Silen W, eds. Conservative management of breast cancer : new surgical and radiotherapeutic techniques. London : Lippincott J.B. company ; 1983. p. 213-24. 146 Vilcoq JR, Fourquet A, Campana F, Julien D, Schlienger P. Cancer du sein : traitement conservateur à l’Institut Curie. In : Baillet F, eds. Le traitement conservateur du cancer du sein. Paris : Cedem ; 1988. p. 149-58.

258

Radiothérapie des cancers du sein infiltrants non métastatiques

147 Vrieling C, Collette L, Fourquet A, Hoogenraad WJ, Horiot JC, Jager JJ, et al. The influence of the boost in breast-conserving therapy on cosmetic outcome in the EORTC « boost versus no boost » trial. EORTC Radiotherapy and Breast Cancer Cooperative Groups. European Organization for Research and Treatment of Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45:677-85. 148 Wallgren A, Arner O, Bergstrom J, Blomstedt B, Granberg PO, Raf L, et al. Radiation therapy in operable breast cancer : results from the Stockholm trial on adjuvant radiotherapy [published erratum appears in Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987;13:149]. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986;12:533-7. 149 Wazer DE, Erban JK, Robert NJ, Smith TJ, Marchant DJ, Schmid C, et al. Breast conservation in elderly women for clinically negative axillary lymph nodes without axillary dissection. Cancer 1994;74:878-83.

150 Werner BL, Das IJ, Salk WN. Dose perturbations at interfaces in photon beams : secondary electron transport. Med Phys 1990; 17:212-26. 151 Whelan T, Clark R, Roberts R, Levine M, Foster G. Ipsilateral breast tumor recurrence postlumpectomy is predictive of subsequent mortality : results from a randomized trial. Investigators of the Ontario Clinical Oncology Group [see comments]. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30:11-6. 152 Whelan TJ, Julian J, Wright J, Jadad AR, Levine ML. Does locoregional radiation therapy improve survival in breast cancer ? A meta-analysis. J Clin Oncol 2000;18:1220-9. 153 Whelan TJ, MacKenzie RG, Levine M, Shelley W, Julian J, Grimard L, et al. A randomized trial comparing two fractionation schedules for breast irradiation postlumpectomy in node-negative breast cancer [abstract]. Proc Annu Meet Am Soc Clin Oncol 2000;19:2a.