Standards, Options et Recommandations pour la prise en charge des patientes atteintes de cancer du sein infiltrant non métastatique (2e édition, mise à jour 2001) - Rapport abrégé

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CONSENSUS ET RPC Ce rapport abrégé du cancer du sein infiltrant non métastatique 2e édition, mise à jour, entre dans le cadre des Standards, Options et Recommandations de la Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer (FNCLCC). L’objectif de ce travail est de fournir les éléments pour la prise en charge des patientes. Un groupe multidisciplinaire d’experts mis en place par la FNCLCC regroupant des médecins de centres de lutte contre le cancer, de centres privés, de CHU, d’Hôpitaux publics a revu les données scientifiques disponibles sur la prise en charge des patientes atteintes de cancer du sein infiltrant non métastatique. À l’issue d’une sélection et d’analyses critiques, des Standards et Options ont été proposés. Des relecteurs internes à ces différentes structures et externes ont de plus donné leur avis. Ces Standards, Options et Recommandations (SOR cancer du sein non métastatique) avaient été publiés en 1996. Cette mise à jour a été diffusée en 2001. Ce document a reçu le label Anaes en septembre 2001. La première partie concerne le bilan diagnostique et d’extension avec l’affirmation du diagnostic de malignité. Les facteurs pronostiques de l’évolution de la maladie locorégionale ou métastatique et les facteurs prédictifs de réponse au traitement sont importants à prendre en compte. Dans une deuxième partie interviennent les différentes prises en charge thérapeutiques : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie et hormonothérapie. Le chapitre indications thérapeutiques ainsi que les arbres apportent un élément d’originalité et permettent une vue d’ensemble de la prise en charge. Le dernier chapitre concerne la surveillance des cancers du sein. Une nouvelle mise à jour de ce document sera prévue en fonction des nouvelles données scientifiques ou de nouveaux accords d’experts. En effet, une veille bibliographique permet au groupe de travail de continuer à faire évoluer ce document. Cet énorme travail scientifique portant sur des méta-analyses, des études randomisées ou des études non randomisées a permis de fédérer un certain nombre d’experts. Le rôle de ces experts a été important lorsque les preuves scientifiques faisaient défaut, le jugement était fondé sur une expérience professionnelle et un consensus type accord d’expert. Ce travail s’inscrit dans une dynamique d’amélioration de la prise en charge des patientes atteintes d’un cancer du sein infiltrant non métastatique. Dr Elisabeth Luporsi Oncologue médical, Médecin de Santé Publique Méthodologiste (FNCLCC)

Standards, Options et Recommandations pour la prise en charge des patientes atteintes de cancer du sein infiltrant non métastatique (2e édition, mise à jour 2001) - Rapport abrégé Guidelines for the management of patients with infiltrating non metastatic breast cancer (2nd edition, 2001) – Summary version Ce rapport abrégé a été élaboré à partir du rapport intégral Validation des Standards, Options et Recommandations : janvier 2001 Prochaine mise à jour : en fonction des nouvelles données scientifiques * Correspondance : FNCLCC, SOR, 101, rue de Tolbiac, 75654 Paris cedex 13, France Adresse e-mail : [email protected] © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS et FNCLCC. Tous droits réservés. PII: S 1 2 9 7 9 5 8 9 0 3 0 0 0 4 8 1

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Ces recommandations pour la pratique clinique ont été élaborées conformément aux règles méthodologiques préconisées par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (Anaes) qui leur a attribué son label de qualité. Les conclusions et recommandations présentées dans ce document ont été rédigées, en toute indépendance par le groupe de travail de ces recommandations pour la pratique clinique. Leur teneur n’engage en aucune manière la responsabilité de l’Anaes.

L. Mauriac1 (coordonnateur), E. Luporsi2, B. Cutuli3, A. Fourquet4, J.R. Garbay5, S. Giard6, F. Spyratos7, B. Sigal-Zafrani8, J.M. Dilhuydy9, V. Acharian10, C. Balu-Maestro11, M.P. Blanc-Vincent12, C. Cohen-Solal13, B. De Lafontan14, M.H. Dilhuydy15, B. Duquesne16, R. Gilles17, A. Lesur18, N. Shen19 Membres associés L. Cany, oncologue, polyclinique Francheville, Périgueux I. Dagousset, gynécologue, Paris M.H. Gaspard, oncologue, clinique Claude-Bernard, Albi H. Hoarau, anthropologue, Bordeaux A. Hubert, anthropologue, Bordeaux M.H. Monira, assistante socio-éducative, institut Bergonié, Bordeaux N. Perrié, coordinatrice de l’action sociale, Direction générale des Hôpitaux, CHU de Bordeaux G. Romieu, oncologue, centre Val d’Aurelle-Paul Lamarque, Montpellier

Contributeurs J. Alexandre, oncologue médical, AERIO, Hôpital Paul-Brousse, Villejuif P. Allain, radiothérapeute, polyclinique du Parc, Caen C. Allavena, radiothérapeute, centre Sainte Catherine de Sienne, Nantes M. Antoine, pathologiste, hôpital Tenon, Paris P. Banzet, chirurgien plasticien, hôpital Saint-Louis, Paris J.P. Basuyau, biologiste, centre Henri-Becquerel, Rouen J. Becue, chirurgien, CHRU Rangueil, Toulouse J.P. Bergerat, oncologue, CHRU, Strasbourg P. Bey, directeur, centre Alexis-Vautrin, Nancy Y.J. Bignon oncogénéticien, centre Jean-Perrin, Clermont-Ferrand P. Bougnoux, oncologue médical, CHU Bretonneau, Tours A. Brémond, chirurgien, centre régional Léon-Bérard, Lyon J. Chauvergne, oncologue médical, institut Bergonié, Bordeaux J. Cuminet, chirurgien, hôpital Saint-Louis, Paris A. Daver, pharmacien, centre Paul-Papin, Angers

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Oncologue médical, Institut Bergonié, Bordeaux (coordonnateur) ; Oncologue médical - statisticien, centre Alexis-Vautrin, Nancy (méthodologiste) ; Radiothérapeute, polyclinique de Courlancy, Reims ; 4 Radiothérapeute, institut Curie, Paris ; 5 Chirurgien, institut Gustave-Roussy, Villejuif ; 6 Chirurgien, centre Oscar-Lambret, Lille ; 7 Biologiste, centre René-Huguenin, Saint-Cloud ; 8 Anatomopathologiste, institut Curie, Paris ; 9 Radiothérapeute, institut Bergonié, Bordeaux (coordonnateur) ; 10 Chirurgien, clinique les Cigognes, Pau ; 11 Radiologue, centre Antoine-Lacassagne, Nice ; 12 FNCLCC, Paris (méthodologiste) ; 13 Radiothérapeute, centre René-Huguenin, Saint-Cloud ; 14 Radiothérapeute, institut Claudius-Régaud, Toulouse ; 15 Radiologue, institut Bergonié, Bordeaux ; 16 Médecin généraliste, Paris ; 17 Radiologue, polyclinique Nord, Bordeaux ; 18 Gynécologue sénologue, centre Alexis-Vautrin, Nancy ; 19 Médecin généraliste, Lyon. 2 3

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B. De Korvain, radiologue, CHRU Hôpital Sud, Rennes L. Demange, radiothérapeute, polyclinique de Courlancy, Reims J. L. Demeaux, médecin généraliste , Bordeaux M. Durand, oncologue médical, institut Bergonié, Bordeaux E. Fondrinier, chirurgien, centre Paul-Papin, Angers J. Gligorov, oncologue médical, hôpital Tenon, Paris M.J. Goudier, oncologue médical, hôpital Bodelio, Lorient O. Jourdain, chirurgien, clinique Jean-Villars, Bruges P. Kerbrat, oncologue médical, centre Eugène-Marquis, Rennes Y. Kessler, radiothérapeute, polyclinique de Gentilly, Nancy J. Lalaude, médecin généraliste, CH, Falaise O. Lefloch, oncologue radiothérapeute, hôpital Bretonneau, Tours J. Lévêque, chirurgien, CHRU Hôpital Sud, Rennes A. Lortholary, oncologue médical, centre Paul-Papin, Angers A. Meunier, chirurgien, Médipole Gentilly Saint-Jacques, Maxeville M.P. Meurisse, radiothérapeute, CHG hôpital Robert-Boulin, Libourne G. Milano, oncopharmacologue, centre Antoine-Lacassagne, Nice T. Petit, oncologue médical, centre Paul-Strauss, Strasbourg T. Philip, directeur, Centre régional Léon-Bérard, Lyon G. Prévot, radiothérapeute, CH Hasenrain, Mulhouse D. Querleu, chirurgien, centre Oscar-Lambert, Lille J.F. Ribot, radiothérapeute, clinique du Pont-de-Chaume, Montauban P. Romestaing, radiothérapeute, CH Lyon Sud, Pierre-Bénite J. Rouëssé, directeur, centre René-Huguenin, Saint-Cloud S. Scholl, oncologue, institut Curie, Paris J. Stines, radiologue, centre Alexis-Vautrin, Nancy J.F. Sztermer, radiothérapeute, CH Jean-Monnet, Epinal H. Tristant, radiologiste, institut de radiologie, Paris P. Troufleau, radiodiagnosticien, centre Alexis-Vautrin, Nancy D. Vaillant, radiologue, centre Georges-François Leclerc, Dijon J.L. Verhaeghe, chirurgien, centre Alexis-Vautrin, Nancy R. Villet, gynécologue, hôpital Diaconesses, Neuilly-sur-Seine J.J. Voigt, pathologiste, institut Claudius-Régaud, Toulouse D. Zylberait, oncologue médical, CHG de Compiègne, Compiègne

Comité d’organisation des SOR A. Bataillard, médecin généraliste, FNCLCC, Paris (responsable méthodologiste) P. Bey, radiothérapeute, institut Curie (membre du bureau exécutif) H. Borges-Paninho, chargée de la gestion des documents, FNCLCC, Paris L. Bosquet, assistante méthodologiste, FNCLCC, Paris S. Brusco, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR Savoir Patient) J. Carretier, chargé de mission en Santé, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR Savoir Patient) S. Debuiche, chargée de gestion administrative et logistique, FNCLCC, Paris, V. Delavigne, (linguiste), Université de Rouen, Mont-Saint-Aignan E. Esteves, secrétaire Unité centrale SOR, FNCLCC, Paris N. Fabre, assistant méthodologiste, FNCLCC, Paris F. Farsi, médecin de Santé Publique, centre régional Léon-Bérard, Lyon (méthodologiste associé) B. Fervers, oncologue médical, FNCLCC, Paris (directeur-adjoint des SOR) G. Gory-Delabaere, pharmacien, FNCLCC, Paris (méthodologiste) S. Guillo, documentaliste, FNCLCC, Paris A.G. Guy, technicienne documentaliste, FNCLCC, Paris M. Haugh, biochimiste, FNCLCC, Paris L. Leichtnam-Dugarin, chargée de mission en Santé, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR Savoir Patient) E. Luporsi, oncologue médical, centre Alexis-Vautrin, Vandoeuvre-lès-Nancy (méthodologiste associé) T. Philip, pédiatre, centre régional Léon-Bérard, Lyon (directeur des SOR, membre du bureau exécutif) D. Ropé, assistante Unité centrale SOR, FNCLCC, Paris S. Rousmans, assistante méthodologiste, FNCLCC, Paris S. Theobald, médecin de Santé Publique, centre Paul-Strauss, Strasbourg (méthodologiste associé)

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1. LES STANDARDS, OPTIONS ET RECOMMANDATIONS 1.1. Le projet SOR L’opération « Standards, Options et Recommandations » (SOR) en cancérologie a été initiée par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) en 1993. Il s’agit d’un travail coopératif national des Centres régionaux de lutte contre le cancer (CRLCC) avec la participation active d’experts des secteurs public et privé et de sociétés savantes. L’objectif de l’opération SOR est d’améliorer la qualité et l’efficience des soins aux patients atteints d’adénocarcinome en fournissant aux praticiens une aide à la décision facilement utilisable. Le projet comprend la définition de recommandations pour la pratique clinique en cancérologie, leur diffusion vers les cliniciens et l’évaluation de leur impact sur la pratique clinique. La méthodologie d’élaboration des SOR repose sur une revue et une analyse critique des données scientifiques disponibles par un groupe de travail pluridisciplinaire. Cette méthode dite « mixte » combine le niveau de preuve scientifique et l’accord d’experts. La validation des recommandations est assurée par des experts indépendants, extérieurs au groupe de travail. Les SOR ne se substituent pas au jugement clinique des médecins. Les SOR sont publiés sous forme de monographies, d’articles de revue et, sur support électronique, sous forme de cédérom et sur Internet (http://www.fnclcc.fr). Le projet SOR bénéficie d’un soutien financier des 20 Centres de lutte contre le cancer, de la Ligue nationale contre le cancer, du ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées, de la Fédération Hospitalière de

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France et de la Fédération de cancérologie des CHU. Le partenariat avec l’industrie pharmaceutique ne concerne que la diffusion sans aucune implication scientifique et financière dans la phase d’élaboration. 1.2. Propriété intellectuelle Les SOR sont une œuvre collective créée par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), et protégée par les dispositions du Code de la propriété intellectuelle. La FNCLCC a concédé aux E´ ditions Elsevier, sur cet article, des droits de reproduction imprimée et de représentation sur réseaux électroniques. 1.3. Définition des Standards, Options et Recommandations La définition des Standards, Options et Recommandations, accompagnés du niveau de preuve, repose sur les meilleures preuves scientifiques disponibles au moment de leur rédaction (best available evidence), pouvant être, selon le sujet des méta-analyses, essais randomisés ou études non randomisées. Lorsque les preuves scientifiques font défaut pour un point particulier, le jugement est fondé sur l’expérience professionnelle et le consensus du groupe d’experts (« accord d’experts ») (Tableau 1). 1.4. Définition des niveaux de preuve Le niveau de preuve est fonction du type et de la qualité des études disponibles ainsi que de la cohérence ou non de leurs résultats ; il est explicitement spécifié pour chacune des méthodes/interventions considérées en utilisant la classification suivante : Tableau 2.

Tableau 1 La définition des Standards, Options et Recommandations Standards Interventions pour lesquelles les résultats sont connus et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, à l’unanimité. Options Interventions pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, par la majorité. Les options sont toujours accompagnées de recommandations. Recommandations Elles ont pour but, lorsqu’il existe plusieurs options, de hiérarchiser ces options en fonction du niveau de preuve. Les recommandations permettent également aux experts d’exprimer des jugements et des choix concernant notamment des situations d’exception et indications spécifiques ainsi que l’inclusion des patients dans des essais thérapeutiques.

Tableau 2 La définition des niveaux de preuve Niveau A Il existe une (des) méta-analyse(s) « de bonne qualité » ou plusieurs essais randomisés « de bonne qualité » dont les résultats sont cohérents. Niveau B Il existe des preuves « de qualité correcte » : essais randomisés (B1) ou études prospectives ou rétrospectives (B2). Les résultats de ces études sont cohérents dans l’ensemble. Niveau C Les études disponibles sont critiquables d’un point de vue méthodologique ou leurs résultats ne sont pas cohérents dans l’ensemble. Niveau D Il n’existe pas de données ou seulement des séries de cas. Accord d’experts Il n’existe pas de données pour la méthode concernée mais l’ensemble des experts est unanime. NB : pour plus de détails, (cf. Méthodologie de développement des SOR) [1,2].

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Arbre 1. Plan des arbres.

2. INTRODUCTION Le nombre de personnes concernées par le cancer du sein est très important (35 000 nouveaux cas par an en France) et les champs d’investigation offerts à la recherche médicale sont multiples : connaissance des lésions bénignes et des formes de passage avec le cancer du sein, évolution biologique de la cellule normale et de la cellule tumorale, prévention, dépistage, diagnostic, procédures thérapeutiques, réinsertion, maintien de la qualité de vie. Le propos développé ici s’attachera à l’étude de la prise en charge diagnostique et thérapeutique du cancer du sein non métastatique et laissera volontairement de côté tous les aspects de dépistage et de prévention.

Il s’agit d’une mise à jour de la version de 1996 [3] qui ne reprend pas les chapitres des cas particuliers ainsi que les carcinomes in situ ; ceux-ci feront l’objet d’un document spécifique. Les cancers du sein avec prédisposition génétique (BRCAX) ne seront pas traités de façon spécifique.

3. OBJECTIFS Définir, sur la base d’une revue des données scientifiques de la littérature, des recommandations pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique des cancers du sein non métastatique.

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Arbre 2. Diagnostic : anomalie clinique du sein.

4. MÉTHODOLOGIE D’ÉLABORATION DE LA MISE À JOUR DU SOR « CANCERS DU SEIN INFILTRANTS NON MÉTASTATIQUES » Un groupe multidisciplinaire d’experts mis en place par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) a revu les données scientifiques disponibles sur la prise en charge des patients atteints de cancer du sein non métastatique. Après sélection et analyse critique des articles, ce groupe a proposé un texte sur le sujet des « Standards », des « Options » et des « Recommandations » pour le cancer du

sein non métastatique, fondées sur des preuves scientifiques ou sur un consensus des experts. Ce document a été ensuite revu par des experts indépendants. Une nouvelle mise à jour est prévue en fonction de nouvelles données scientifiques ou de nouveaux accords d’experts. Une veille bibliographique globale pour l’ensemble des chapitres a été mise en place en 1996 et complétée par une recherche spécifique dans Medline® parfois élargie à d’autres bases de données telles que Embase®, Cancerlit® et Cochrane Library®. Les résultats de ces différentes recherches ont été complétés par des références personnelles du groupe de travail.

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Arbre 3. Diagnostic : anomalie infraclinique à la mammographie.

En complément, l’Anaes (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé) a actualisé en octobre 2000 la recherche bibliographique depuis 1999. Cette version abrégée a été élaborée à partir de la mise à jour intégrale publiée sous forme de monographie [4] et disponible sur le site de la FNCLCC à l’adresse http://www.fnclcc.fr. Il existe également un document destiné spécifiquement aux patientes : SOR Savoir Patient, Comprendre le cancer du sein non métastique. Il est disponible sur internet www.fnclcc.fr.

5. SYNTHÈSE DES RECOMMANDATIONS DE LA FNCLCC 5.1. Diagnostic clinique (cf. arbres de décision 2 et 3) 5.1.1. Diagnostic d’une lésion mammaire La valeur diagnostique de l’examen clinique isolé, avant toute investigation paraclinique, est d’autant plus grande que la lésion est localement et régionalement étendue (standard).

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Arbre 4. Tumeur non palpable opérable d’emblée : traitement locorégional.

Les critères de non-opérabilité sont présents dans les tumeurs dont le pronostic à court terme est le plus péjoratif : l’existence de signes inflammatoires, la fixation de la tumeur et/ou des adénopathies aux plans profonds, un œdème mammaire ou un œdème du membre supérieur sont des signes qui témoignent d’un risque de récidive locorégio-

nale et métastatique majeur (standard). Ces critères de non-opérabilité ne sont pas toujours des critères techniques rendant impossible l’exérèse chirurgicale, mais des critères évolutifs qui rendent le geste thérapeutique local provisoirement secondaire devant la gravité du pronostic général.

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Arbre 5. Tumeur non palpable opérable d’emblée : traitement locorégional.

Une fois ces éléments cliniques retenus, l’imagerie médicale est un moyen de préciser les données recueillies par le simple examen clinique (standard). Dans certains cas, l’examen clinique est strictement normal. Dans une situation de tumeur non palpable, ce sont les anomalies présentes sur l’imagerie qui amèneront le diagnostic (standard) (cf. arbre 3). 5.1.2. Diagnostic par imagerie Une mammographie bilatérale standard comprend deux incidences (face et oblique externe), éventuellement complétées par des incidences complémentaires et une échogra-

phie (standard). Les différents éléments (mammographe et chaîne de développement) qui concourent à la création de l’image radiologique, ainsi qu’à son interprétation, devraient être soumis à un contrôle de qualité régulier (standard). Afin de préciser le diagnostic, des incidences complémentaires et des agrandissements des échographies mammaires peuvent être envisagés (options). Aucun examen d’imagerie n’est indiqué pour examiner les aires ganglionnaires. Il est recommandé d’utiliser un compte rendu mammographique standard où sont formulées les hypothèses diagnostiques selon le degré de suspicion de la classification ACR (recommandations).

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Arbre 6. Tumeur non palpable opérable d’emblée : traitement locorégional.

Les indications devraient être discutées de façon multidisciplinaire (radiologue, chirurgien, médecin ou gynécologue de la patiente, anatomopathologiste). Le consentement de la patiente sera recueilli après information. Lorsque le degré de suspicion de l’image fait recommander une vérification histologique, celle-ci doit être réalisée, à chaque fois que cela est possible, par les techniques de sénologie interventionnelles. Ces techniques interventionnelles permettent un diagnostic histologique et sont pratiquées en ambulatoire, sous anesthésie locale. 5.1.3. Diagnostic préthérapeutique Le diagnostic de malignité peut être affirmé sur un microprélèvement cellulaire (cytoponction) ou tissulaire (biopsie à

l’aiguille) alors que le diagnostic de carcinome infiltrant ne peut être affirmé que sur un prélèvement biopsique (standard). Le diagnostic histologique des lésions infracliniques doit être confronté aux hypothèses diagnostiques formulées à partir des images radiologiques (recommandation). Le diagnostic de carcinome canalaire in situ, carcinome lobulaire in situ et hyperplasie atypique porté sur un prélèvement biopsique à l’aiguille doit toujours être réévalué sur un matériel obtenu par exérèse chirurgicale (recommandation, niveau de preuve B1). Il est recommandé de continuer l’évaluation des performances diagnostiques des systèmes de biopsies guidées par imagerie (recommandation, accord d’experts).

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Arbre 7. Tumeur palpable opérable d’emblée : traitement locorégional.

5.2. Examen anatomopathologique et classification 5.2.1. Examen extemporané L’examen extemporané n’est pas indiqué pour un foyer isolé de microcalcifications et pour une tumeur mesurant moins de 10 mm (standard) ; dans les autres cas, il est indiqué lorsqu’il est susceptible de modifier l’attitude chirurgicale (standard). Sa réalisation ne doit pas compromettre la fiabilité du diagnostic histologique final et l’évaluation de la qualité de l’exérèse (standard). 5.2.2. Pièces d’exérèse limitée Le compte rendu histologique standard d’une pièce d’exérèse limitée doit mentionner les éléments du diagnostic de malignité et les éléments nécessaires à l’établissement du pronostic : • l’extension des lésions tumorales (en millimètres) ; • le type histologique de la tumeur ; • le grade histologique (en précisant le système de grading utilisé) ; • le pourcentage de carcinome canalaire in situ (CCIS) éventuellement associé ;

• la présence d’embolies péritumorales ; • l’état des berges de la pièce, y compris celles des recoupes éventuelles. En cas de tumeur infiltrante, la mesure du seul contingent infiltrant est précisée, en intégrant les données des examens macroscopique et microscopique (recommandation). La mesure globale des lésions (comprenant le contingent infiltrant et l’éventuel contingent intracanalaire associé) peut être réalisée (option, accord d’experts). En cas de tumeur uniquement intracanalaire, la taille des lésions est appréciée en intégrant les données des examens radiologique et microscopique (recommandation). Si l’appréciation de cette mesure s’avère difficile (multiples foyers, etc.), le nombre de lames « positives » sur le nombre de lames examinées sera mentionné (recommandation, accord d’experts). La qualité de l’exérèse chirurgicale est précisée par deux critères (recommandations) : • la distance en millimètres entre tout foyer de prolifération maligne et la limite d’exérèse la plus proche, en identifiant celle-ci par rapport aux repères chirurgicaux ;

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Arbre 8. Tumeur palpable opérable d’emblée : traitement locorégional.

• le caractère infiltrant ou intracanalaire de la lésion tumorale la plus proche de la limite chirurgicale. En cas d’atteinte de la limite d’exérèse par les lésions tumorales, l’importance de cette atteinte sera quantifiée (recommandation, accord d’experts). 5.2.3. Mastectomie Le compte rendu histologique standard d’une pièce de mastectomie doit mentionner les éléments du diagnostic de malignité et les éléments nécessaires à l’établissement du pronostic : • le siège et le nombre des tumeurs ; • l’extension des lésions tumorales (en millimètres) ; • le type histologique de la tumeur ; • le grade histologique (en précisant le système de grading utilisé) ; • le pourcentage de CCIS éventuel ;

• la présence d’embolies péritumorales ; • la présence d’une extension au mamelon (en précisant sa topographie intracanalaire, infiltrante, maladie de Paget) ; • la présence éventuelle d’un envahissement du revêtement cutané ou de l’aponévrose du pectoral. En cas de tumeur infiltrante, la mesure du seul contingent infiltrant est précisée, en intégrant les données des examens macroscopique et microscopique (recommandation). La mesure globale des lésions (comprenant le contingent infiltrant et l’éventuel contingent intracanalaire associé) peut être réalisée (option, accord d’experts). En cas de tumeur uniquement intracanalaire, la taille des lésions est appréciée en intégrant les données des examens radiologique et microscopique (recommandation). Si l’appréciation de cette mesure s’avère difficile (multiples foyers,

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Arbre 9. Tumeur palpable opérable d’emblée : traitement locorégional.

etc.), le nombre de lames « positives » sur le nombre de lames examinées sera mentionné (recommandation, accord d’experts). 5.2.4. Évidement axillaire Tous les ganglions d’un évidement axillaire doivent faire l’objet d’une étude histologique. Ils doivent être étudiés en totalité selon des coupes macroscopiques sériées (standard). Le compte rendu histologique standard d’un évidement axillaire doit préciser : • le nombre de ganglions examinés ; • le nombre de ganglions métastatiques, en précisant l’existence de micrométastases et l’utilisation éventuelle de la technique du ganglion sentinelle avant le curage (standard) ;

• le nombre de ganglions métastatiques avec rupture capsulaire. La qualité optimale de l’évidement correspond aux prélèvements d’au moins dix ganglions (standard, niveau de preuve B1). Cet objectif est en général atteint par l’évidement des deux premiers étages de BERG (standard, niveau de preuve B1). La pièce de cet évidement doit être orientée, au minimum à une extrémité (standard). La technique du ganglion sentinelle est une technique très prometteuse, qui permettrait d’éviter le curage axillaire chez 85 à 90 % des patientes sans envahissement ganglionnaire (recommandation, niveau de preuve B1) mais elle ne peut être recommandée en pratique courante, avant les résultats des études en cours (recommandation, accord d’experts). Elle nécessite un environnement pluridisciplinaire (médecins nucléaires, chirurgiens, anatomopathologis-

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Arbre 10. Tumeur palpable opérable d’emblée : traitement locorégional.

tes) et une période d’apprentissage pour chacun des intervenants (recommandation, niveau de preuve B1).

5.3. Bilan d’extension

5.2.5. Classification histologique des carcinomes mammaires La classification histologique standard des carcinomes mammaires est celle de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) (standard). Le grade histopronostique standard est celui d’Elston et Ellis (standard). Il s’applique à tous les cancers infiltrants à l’exception du carcinome médullaire et ne s’applique pas non plus aux carcinomes in situ (standard). Le codage des lésions peut être effectué dans le système Cimo/Snomed (classification OMS), et/ou dans le système Adicap (classification française) (options).

Il n’y a pas d’indication à réaliser un bilan d’extension avant la confirmation du diagnostic de carcinome infiltrant (standard), comme dans le cas des carcinomes in situ (standard). Si une mastectomie est envisagée, le bilan d’extension pourra être fait en préopératoire afin d’éviter une mutilation à une femme déjà métastatique, même si le risque est faible (cf. § Évaluation du traitement, cas du cancer infiltrant) (recommandation). En l’absence de signe d’appel, le bilan d’extension ne doit être réalisé qu’après évaluation des facteurs de risque métastatique (cf. chapitre Facteurs pronostiques) (recommandation).

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Arbre 11. Tumeur palpable opérable d’emblée : traitement locorégional.

Au stade diagnostique, le CA 15.3 comme les autres marqueurs ne doivent pas être utilisés en raison de leur faible sensibilité (standard, niveau de preuve B2). À un stade plus avancé, leurs taux sont souvent élevés. Ils ne sont cependant d’aucune aide diagnostique. Ils sont toutefois utilisés comme dosages de référence en présence de facteurs pronostiques péjoratifs (option). Aucune étude ne démontre un rôle pronostique indépendant de la positivité des marqueurs tumoraux. Tout dosage de marqueur non spécifique, tels que le CA 125, le CA 19-9, le TPA, est à proscrire (standard). 5.4. Facteurs pronostiques 5.4.1. Facteurs prédictifs de l’envahissement ganglionnaire L’examen clinique de la région axillaire reste indispensable mais imprécis (standard, niveau de preuve B1). L’envahis-

sement ganglionnaire suit, en général, une progression du bas de l’aisselle vers son apex (standard, niveau de preuve B1). La taille de la tumeur mammaire est le principal facteur de risque d’envahissement ganglionnaire (standard, niveau de preuve B1). L’envahissement ganglionnaire mammaire interne est corrélé avec l’atteinte axillaire histologique, la taille de la tumeur et le jeune âge (standard, niveau de preuve B2). L’influence de la localisation tumorale est controversée. 5.4.2. Facteurs prédictifs des récidives locales mammaires Les facteurs cliniques les plus importants sont l’âge jeune (< à 35 ou 40 ans selon les études) et la préménopause.

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Arbre 12. Tumeur palpable opérable d’emblée : traitement locorégional.

Les facteurs histologiques les plus importants sont l’envahissement des marges ainsi que la présence d’un CCIS (composante canalaire in situ « étendue » associée à la composante infiltrante) et le grade élevé. La présence d’embolies vasculaires péritumorales et les traitements inadaptés sont également des facteurs prédictifs des récidives locales mammaires.

Les facteurs histologiques possédant le poids pronostique le plus élevé sont la taille tumorale, l’atteinte ganglionnaire histologique, le nombre de ganglions axillaires envahis (≥ 4), le grade élevé et l’envahissement des marges d’exérèse. La présence d’embolies vasculaires péritumorales est également un facteur prédictif de l’évolution métastatique.

5.4.3. Facteurs prédictifs de l’évolution métastatique

5.4.4. Facteurs prédictifs de la réponse thérapeutique La détermination des récepteurs hormonaux doit être réalisée sur toute tumeur infiltrante (standard), soit par une méthode biochimique, soit par une méthode immunohistochimique (standard).

Les facteurs cliniques les plus importants sont l’âge jeune (< 35 ou 40 ans selon les études), la taille de la tumeur et l’atteinte ganglionnaire axillaire.

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Arbre 13. Tumeur palpable, chirurgie conservatrice d’emblée impossible.

La recherche d’une surexpression du c-erbB-2 ne doit pas être réalisée en pratique courante (standard). Les facteurs prédictifs de la réponse à la chimiothérapie, y compris c-erbB-2, sont en cours d’évaluation. Il est recommandé d’évaluer la prolifération cellulaire pour tout cancer infiltrant (index mitotique, phase S ou Ki67) (recommandation, accord d’experts). Quel que soit le test pronostique réalisé, un contrôle de qualité doit être exigé au niveau de chaque laboratoire (standard). 5.5. Moyens thérapeutiques 5.5.1. Chirurgie Quelle que soit la technique chirurgicale choisie, l’exérèse tumorale doit être complète (marges d’exérèse saines)

et adaptée à la taille de la tumeur et au volume du sein (standard). La taille optimale de l’exérèse pour obtenir des marges saines n’est pas définie (standard). En cas de chirurgie conservatrice, le résultat esthétique doit être acceptable par la patiente (standard). Les tumeurs centrales (rétro-aréolaires) peuvent être traitées de façon conservatrice sous réserve d’une exérèse complète (nécessitant parfois l’exérèse de la plaque aréolomamelonaire) (option). La mastectomie totale modifiée donne les mêmes résultats que la mastectomie radicale en termes de contrôle local et de survie (standard). Les traitements conservateurs par tumorectomie suivis de radiothérapie donnent des résultats équivalents à la mastectomie, tant en termes de récidive

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Arbre 14. Tumeur opérable d’emblée : indications de la radiothérapie ganglionnaire.

locale qu’en termes de survie (standard, niveau de preuve A). La mastectomie sous-cutanée ne peut être proposée en cas de cancer du sein, qu’il soit infiltrant ou non (recommandation, accord d’experts).

5.5.2. Radiothérapie La radiothérapie réduit le risque de mortalité par cancer du sein (standard, niveau de preuve A). Elle peut cependant augmenter le risque de décès à long terme par maladie cardiovasculaire, en cas de technique inadaptée. L’irradiation

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Arbre 15. Tumeur palpable, chirurgie sans conservation possible.

mammaire, pariétale et ganglionnaire doit donc être conduite avec une grande rigueur, afin de réduire l’irradiation des tissus sains, en satisfaisant à des critères d’assurance qualité (standard). Les prescriptions de dose sont standardisées (normes ICRU) (standard, niveau de preuve A). Après chirurgie conservatrice du sein, une radiothérapie mammaire doit toujours être délivrée, à la dose minimale de

50 Gy en 25 fractions (standard, niveau de preuve A). L’irradiation du sein après chirurgie conservatrice diminue significativement le risque de récidive locale quel que soit le stade initial de la maladie (standard, niveau de preuve A). Chez les femmes de moins de 50 ans, une surimpression doit être systématiquement délivrée dans le lit tumoral, y compris lorsque les berges sont saines (standard, niveau de preuve B). Il existe des recommandations du comité d’ex-

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Arbre 16. Tumeur palpable, chirurgie sans conservation possible : traitement local après traitement médical néoadjuvant.

perts de la société française de radiothérapie oncologique [5] pour le choix des volumes cibles à irradier dans le traitement conservateur du sein. Après mastectomie, l’irradiation de la paroi diminue d’autant plus le risque qu’il existe des facteurs de récidive locale (standard, niveau de preuve A).

L’irradiation des ganglions mammaires internes est indiquée dans tous les cas d’envahissement ganglionnaire axillaire (standard, niveau de preuve B1), et lorsque la tumeur est interne ou centrale (standard, accord d’experts). L’irradiation des ganglions sus- et sous-claviculaires est indiquée en présence d’envahissement ganglionnaire axillaire (stan-

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Arbre 17. Tumeur palpable, chirurgie sans conservation possible : traitement local après radiothérapie première.

dard, niveau de preuve B1). L’absence d’irradiation des aires ganglionnaires, comme définie précédemment, ne peut se concevoir que dans le cadre d’essais thérapeutiques randomisés (standard, accord d’experts). Le choix d’une reconstruction mammaire immédiate ne doit pas compromettre la réalisation optimale d’une radiothérapie locorégionale et d’un traitement général (recommandation).

Après évidement axillaire, les indications de l’irradiation de l’ensemble de l’aisselle doivent être réduites au maximum car elles majorent le taux de complications locorégionales (standard, niveau de preuve C). 5.5.3. Chimiothérapie À l’heure actuelle, les polychimiothérapies contenant une anthracycline sont les plus souvent utilisées en France et

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Arbre 18. Tumeur opérable d’emblée : traitement médical adjuvant.

sont plus efficaces que le CMF (standard, niveau de preuve A). Cette pratique est confortée par les conclusions de la conférence de concensus du NIH [6]. La chimiothérapie a démontré son efficacité sur la survie sans rechute et la survie globale en situation adjuvante chez les patientes traitées pour un cancer du sein N+ et chez certaines patientes sans envahissement ganglionnaire. La population non ménopausée semble en bénéficier d’une façon maximale. La doxorubicine, l’épirubicine, le 5-fluorouracile (5-FU), le cyclophosphamide et le méthotrexate sont les médicaments de référence en association sur un jour, pour un maximum de six cycles. La durée optimale (4 à 6 cycles) n’est cependant pas connue et le traitement doit être débuté précocement. La chimiothérapie périopératoire n’a pas clairement démontré son efficacité. Cette technique ne doit être utilisée que dans le cadre d’essais thérapeutiques randomisés. La chimiothérapie à fortes doses, avec ou sans réinjection de cellules souches, est en phase d’expérimentation et ne peut constituer un standard thérapeutique.

traitement conservateur d’emblée (cf. arbre 16), lorsqu’une conservation mammaire est souhaitée par la patiente (option) et possible (absence de lésion multicentrique). Elle n’influence pas la survie et permet d’éviter une mastectomie plus d’une fois sur deux. Elle peut également exposer à un risque de récidive locale plus élevé qu’en cas de mastectomie d’emblée (le taux de conservation mammaire diminue avec le temps). Après chimiothérapie néoadjuvante, la conduite du traitement locorégional doit répondre aux mêmes règles qu’en cas de traitement locorégional premier (standard). Chez la femme préménopausée, l’adjonction d’une hormonothérapie à la chimiothérapie adjuvante ne permet pas d’améliorer de façon significative la survie globale ou sans rechute. Cette absence de significativité peut être liée au faible nombre de femmes jeunes traitées par tamoxifène dans ces études et/ou à l’absence de stadification selon la positivité des récepteurs hormonaux (standard, niveau de preuve A). Néanmoins, sa prescription est actuellement recommandée, à la suite de la conférence de consensus du NIH en novembre 2000 [6].

Les taxanes n’ont pas encore leur place en situation adjuvante ou néoadjuvante et la posologie optimale de l’épirubicine reste à évaluer. La chimiothérapie d’induction ou néoadjuvante est valable pour les tumeurs du sein opérables, non accessibles à un

5.5.4. Hormonothérapie Malgré ses effets indésirables, le tamoxifène adjuvant est bénéfique, si la tumeur exprime des récepteurs aux estrogènes quel que soit l’âge de la patiente (standard, niveau de preuve A).

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Arbre 19. Tumeur opérable d’emblée : traitement médical adjuvant (N–, femme non ménopausée ou < 50 ans).

Il n’y a pas d’indication à prescrire du tamoxifène chez les femmes dont la tumeur n’exprime pas de récepteurs aux estrogènes (standard, niveau de preuve A). La durée optimale d’application de l’hormonothérapie adjuvante par tamoxifène est de 5 ans à la dose de 20 mg/j (standard, niveau de preuve A). Les patientes traitées par tamoxifène doivent bénéficier d’une surveillance clinique gynécologique régulière (recommandation, accord d’experts), mais les examens

complémentaires ne sont pas nécessaires en l’absence de symptômes. Les anti-estrogènes peuvent être utilisés en traitement néoadjuvant chez la femme âgée présentant une tumeur lentement évolutive hormonosensible (option, niveau de preuve B1) et doivent être suivis, autant que possible, d’un traitement locorégional optimal (option, accord d’experts). En l’état actuel des connaissances, le traitement par anti-

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Arbre 20. Tumeur opérable d’emblée : traitement médical adjuvant (N+, femme non ménopausée ou < 50 ans).

estrogènes n’apparaît pas comme un standard de traitement néoadjuvant pour les tumeurs opérables d’emblée. L’hormonothérapie a des modalités d’application diverses en fonction de l’âge des patientes : • la suppression de la fonction ovarienne et/ou les antiestrogéniques en période d’activité ovarienne ; • les anti-estrogènes en période de postménopause. Chez la femme ménopausée, l’adjonction d’une chimiothérapie à l’hormonothérapie anti-estrogénique améliore de façon statistiquement significative la survie sans rechute et la survie globale (standard, niveau de preuve A). Il faut cependant prendre en compte le rapport coût (toxicité des traitements)/efficacité avant de prescrire une association qui pourrait être surtout retenue pour les femmes présentant des facteurs de risque métastatiques majeurs (recommandation, accord d’experts).

Les autres hormonothérapies (progestatifs, antiaromatases) n’ont pas leur place en situation adjuvante en dehors des essais thérapeutiques randomisés (standard). 5.5.5. Reconstruction mammaire et traitements complémentaires Quand le traitement local nécessite une mastectomie totale et que la patiente souhaite une reconstruction mammaire immédiate, une consultation multidisciplinaire préalable est indispensable pour évaluer la nécessité d’un traitement locorégional (irradiation) ou général (chimiothérapie ou hormonothérapie). La reconstruction n’est pas un traitement carcinologique mais fait partie intégrante de la prise en charge des cancers

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Arbre 21. Tumeur opérable d’emblée : traitement médical adjuvant (N–, femme ménopausée ou > 50 ans).

du sein (standard). Elle peut être immédiate ou différée et ne doit en aucun cas perturber l’administration des traitements carcinologiques (chimiothérapie et/ou radiothérapie) (standard). Un mauvais pronostic n’est pas une contre-indication à une éventuelle reconstruction (standard). En revanche, il existe des contre-indications qui peuvent être liées soit au terrain, soit à l’évolutivité de la maladie (standard). La patiente est partie prenante de la décision finale de reconstruction (standard). Il existe trois grandes techniques : les prothèses rétromusculaires, les lambeaux pédiculés du grand dorsal ou du

grand droit abdominal dit TRAM (Trans Rectus Abdominis Musculotaneous Flap), les lambeaux libres microanastomosés (options). Si l’indication de la radiothérapie est sûre ou très probable et que la patiente persiste dans son désir de reconstruction mammaire immédiate, le chirurgien privilégiera l’utilisation des techniques par tissus autologues. Lorsqu’une irradiation s’avère nécessaire sur un sein porteur de prothèse, celle-ci est possible en informant la patiente des risques de détérioration des résultats, avec notamment risque de contracture importante environ une fois sur deux.

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Arbre 22. Tumeur opérable d’emblée : traitement médical adjuvant (N+, femme ménopausée ou > 50 ans).

5.5.6. Complications Il apparaît qu’aucune technique ne permet d’éviter le risque de séquelles (en particulier le lymphœdème) inhérent à l’agression chirurgicale d’une zone anatomique complexe et stratégique, point de convergence de plusieurs territoires lymphatiques différents (dos, membres supérieurs, paroi thoracique antérieure et sein). La physiothérapie précoce de l’épaule et de la paroi est le traitement préventif de loin le plus important. Une information correcte des patientes reste la meilleure prévention du lymphœdème. Le drainage lymphatique, en revanche, n’a pas d’indication dans un but préventif (recommandations).

5.6. Stratégie thérapeutique À chaque étape, la patiente doit être associée à la décision thérapeutique. 5.6.1. Évaluation du traitement L’évaluation du traitement comporte l’évaluation fonctionnelle et esthétique, la prise en compte des effets secondaires éventuels des traitements et de la qualité de vie des patientes (standard). Une cicatrice douloureuse, la limitation de la fonction du bras/épaule et l’apparition d’un lymphœdème sont les complications les plus fréquemment observées après chirurgie.

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Arbre 23. Surveillance.

Les résultats esthétiques dépendent de la qualité des techniques chirurgicale et radiothérapique (standard). La chimiothérapie n’entraîne pas de préjudice esthétique (sauf en cas de traitement concomitant) (standard). Les échelles visuelles analogiques de bien-être sont utiles au quotidien pour évaluer la qualité de vie. La fatigue a un impact important sur la qualité de vie et peut être liée au traitement et/ou à une réaction dépressive. Elle doit toujours être prise en compte par le médecin sans la banaliser : il existe des questionnaires de fatigue (standard). 5.6.2. Traitement locorégional Le contrôle locorégional de la maladie est assuré par la chirurgie et/ou la radiothérapie. 5.6.2.1. Prise en charge d’une tumeur non palpable Dans cette situation, la prise en charge thérapeutique se fait souvent pas à pas sur les résultats histologiques des interventions successives. La patiente doit être d’emblée informée de ce risque d’interventions itératives. Les indications thérapeutiques des carcinomes canalaires in situ ne sont pas prises en compte dans ce document.

• Première étape décisionnelle (cf. arbre 4) Elle est diagnostique et potentiellement thérapeutique. L’exérèse et la radiographie de la pièce opératoire, ainsi que l’analyse histologique de la lésion doivent être pratiquées (standard). En l’absence de lésion macroscopique palpée, il ne faut pas faire d’examen extemporané et d’évidement axillaire d’emblée (recommandation, accord d’experts). En cas de microcalcification, une mammographie postopératoire différée (à 2 mois) sera réalisée (recommandation, accord d’experts). • Seconde étape décisionnelle Elle dépend de l’état des marges d’exérèse et de l’étendue des microcalcifications avant et/ou après la chirurgie. • Cas du cancer micro-infiltrant (composante infiltrante ≤ 2 mm) (cf. arbre 5) Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de données précises sur les risques évolutifs des cancers micro-infiltrants. Les attitudes proposées par les experts sont extrapolées à partir de celles adoptées pour les cancers infiltrants. C microcalcifications étendues d’emblée Une mastectomie radicale modifiée suivie d’une reconstruction mammaire immédiate est proposée (standard).

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C marges saines et absence de microcalcification résiduelle Une radiothérapie du sein doit être effectuée (standard). Une mastectomie radicale modifiée peut être envisagée en cas de refus du traitement conservateur (option). Un évidement axillaire ou une radiothérapie axillaire peuvent également être réalisés (options). En l’absence de facteur de risque connu de récidive à distance, ne pas faire de traitement médical adjuvant systémique (recommandation, niveau de preuve B). C marges envahies et/ou microcalcifications résiduelles La mastectomie est le traitement standard (standard). Une réexcision + radiothérapie du sein, un évidement axillaire ou, si pas d’évidement axillaire, une radiothérapie axillaire interne sus- et sous-calviculaire peuvent être réalisés (options). Dans le cas où la réexcision ne donne pas des berges saines, une mastectomie (intervention en trois temps) devra être réalisée (standard). • Cas du cancer infiltrant (cf. arbre 6) C microcalcifications étendues d’emblée Il est indiqué de pratiquer un mastectomie radicale modifiée (standard). En cas d’envahissement ganglionnaire (N+), une radiothérapie de la paroi et des aires ganglionnaires (CMI, sus-claviculaires) doit être entreprise (standard). C marges saines et/ou absence de microcalcifications résiduelles L’attitude standard consiste à réaliser un évidement axillaire + radiothérapie du sein (standard), associés à une radiothérapie des aires ganglionnaires (CMI, sus- et sousclaviculaires) si la patiente présente un envahissement ganglionnaire (N+) (standard). Il est également possible de ne faire qu’une radiothérapie des aires ganglionnaires (option). C marges envahies et/ou présence de microcalcifications résiduelles Une mastectomie radicale modifiée doit être réalisée (standard). En cas de cancer N+, un traitement de la paroi et des aires ganglionnaires (CMI, sus- et sousclaviculaires) par radiothérapie doit venir s’ajouter à la mastectomie radicale modifiée (standard). Une réexcision associée à une radiothérapie du sein (± surimpression du lit tumoral) peut également être envisagée (options). Si pas d’évidement axillaire, radiothérapie axillaire. 5.6.2.2. Prise en charge d’une tumeur palpable limitée unique traitable par chirurgie conservatrice (cf. arbre 7) Une tumeur palpable limitée, traitable par la chirurgie conservatrice, est une tumeur pour laquelle la première étape décisionnelle est une exérèse histologique complète avec un résultat esthétique satisfaisant (≤ 30 mm en général). • Première étape décisionnelle (cf. arbre 8) Une tumorectomie (± examen extemporané), un évidement axillaire et une radiothérapie du sein doivent être réalisés (standard). La radiothérapie du sein est toujours

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nécessaire, car elle réduit très significativement le taux de récidive locale (recommandation, niveau de preuve A). L’évidement axillaire ne sera effectué qu’après affirmation du diagnostic de carcinome infiltrant (recommandation, accord d’experts). L’analyse des marges d’exérèse est indispensable (recommandation). Les tumeurs centrales peuvent être accessibles à un traitement conservateur (recommandation, accord d’experts). En cas de refus du traitement conservateur par la patiente, une mastectomie radicale modifiée peut être proposée (option). En cas de microcalcifications associées, une mammographie postopératoire est indispensable pour vérifier la présence ou l’absence de lésions résiduelles après traitement conservateur (standard, accord d’experts). • Seconde étape décisionnelle (cf. arbre 9) Elle intervient en cas de traitement conservateur et est fonction de l’état des marges d’exérèse histologiques et des autres facteurs de risque. C les marges d’exérèse sont saines (cf. arbre 9) Il faut entreprendre une radiothérapie du sein (standard), qui devra être complétée par une surimpression du lit tumoral si la patiente n’est pas ménopausée ou a moins de 50 ans (standard). Cette association pourra également être proposée si la patiente présente d’autres facteurs de risque (option). C les marges d’exérèse sont envahies (cf. arbre 10) Cas où la réexcision est possible (on obtiendra des marges saines sur le plan histologique et un résultat esthétique satisfaisant) L’attitude standard consiste à effectuer une rééxcision + une radiothérapie du sein (standard), complétées par une surimpression si la patiente n’est pas ménopausée ou est âgée de moins de 50 ans. La surimpression du lit tumoral pourra également être proposée si la patiente présente d’autres facteurs de risque (option). En cas de surimpression du lit tumoral et/ou de réexcision, le résultat esthétique obtenu doit être satisfaisant (recommandation, accord d’experts). En cas de refus de réexcision par la patiente, une radiothérapie du sein avec surimpression du lit tumoral peuvent lui être proposées (option). Une mastectomie radicale modifiée peut également être envisagée (option). Cas où la réexcision est impossible (les marges ne seront pas saines après réexcision, le résultat esthétique ne sera pas satisfaisant) Une mastectomie radicale modifiée doit être réalisée (standard). Une reconstruction mammaire immédiate (à condition qu’il n’y ait pas d’autres facteurs de risque de récidive locorégionale et/ou que cela ne perturbe pas la réalisation des traitements complémentaires) peut être envisagée (option). En cas de refus de la mastectomie (et lorsque le risque de récidive locale est pondéré par le risque de récidive

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métastatique) ou en cas d’envahissement minime des marges d’exérèse une radiothérapie du sein + surimpression du lit tumoral peuvent être proposées à la patiente (option, niveau de preuve D). C Autres facteurs de risque de récidive locale (marges saines) (cf. arbre 11) Surimpression du lit tumoral pour les patientes âgées de plus de 50 ans avec des facteurs de risque (option). Mastectomie radicale modifiée ± reconstruction immédiate à condition que cela ne perturbe pas la réalisation des traitements complémentaires (options). • Troisième étape décisionnelle (cf. arbre 14) Elle dépend de l’atteinte ganglionnaire axillaire C Absence d’atteinte ganglionnaire axillaire La décision est fonction de la localisation de la tumeur. Cas d’une tumeur externe Les aires ganglionnaires ne doivent pas être irradiées (standard). Cas d’une tumeur centrale et/ou interne Une radiothérapie de la chaîne mammaire interne doit être effectuée (standard). Une radiothérapie sus- et sous-claviculaire peut également être proposée (option). Une radiothérapie ganglionnaire pour des lésions supposées à faible risque n’est pas recommandée (évaluation en cours). Quelle que soit la localisation tumorale, ne pas irradier la région axillaire en l’absence d’envahissement histologique (recommandation, niveau de preuve A). C Présence d’envahissement ganglionnaire axillaire Faire un bilan d’extension à distance (standard) ainsi qu’une radiothérapie sus- et sous-claviculaire et de la chaîne mammaire interne (standard). En cas d’envahissement ganglionnaire massif, l’ensemble de l’aisselle pourra être irradié (option). Dans le cadre d’un essai thérapeutique randomisé, les aires ganglionnaires peuvent ne pas être irradiées (option). 5.6.2.3. Prise en charge d’une tumeur palpable qui ne peut être traitée d’emblée par chirurgie conservatrice (cf. arbre 15) • Première étape décisionnelle (cf. arbre 12) L’extension à distance doit être évaluée (standard) et une mastectomie radicale modifiée doit être pratiquée en cas d’absence de métastases (standard). D’emblée, un traitement non chirurgical (médical ou radiothérapique) peut être envisagé (option). En cas de multicentricité, un traitement non chirurgical n’est pas indiqué (car le traitement local sera une mastectomie) (recommandation, accord d’experts). En cas de radiothérapie ou de traitement médical d’emblée, le contrôle locorégional doit être obtenu dans tous les cas en fin de traitement (recommandation, niveau de preuve A). Il est souhaitable d’obtenir les facteurs pronostiques nécessaires à la mise en place du traitement locorégional et

adjuvant par biopsie préalable (recommandation, accord d’experts). Lorsqu’une reconstruction immédiate est proposée, elle ne doit pas compromettre le déroulement du traitement locorégional et général (recommandation). • Seconde étape décisionnelle (cf. arbre 13) Elle survient après la mastectomie et l’évidement axillaire et dépend des facteurs de risque de récidive locale. C Absence de facteurs de risque de récidive locale La radiothérapie pariétale n’est pas indiquée (standard). C Présence de facteurs de risque de récidive locale Il est indiqué d’effectuer une radiothérapie pariétale (standard). • Troisième étape décisionnelle (cf. arbre 14) Elle dépend de l’atteinte ganglionnaire axillaire (cf. Prise en charge d’une tumeur palpable limitée unique traitable par chirurgie conservatrice, troisième étape décisionnelle). 5.6.3. Traitement médical adjuvant Les objectifs du traitement médical adjuvant sont de diminuer le risque de récidive métastatique dont dépend l’amélioration de la survie. Les critères de risque de récidive métastatique ont été déterminés lors du bilan initial. Un traitement médical adjuvant ne doit pas dispenser de la réalisation d’un traitement locorégional optimal. Le statut hormonal de la patiente (ménopause) et la détermination des facteurs hormonaux permettent d’orienter vers l’un des deux traitements de référence : hormonothérapie et/ou chimiothérapie. 5.6.3.1. Traitement médical adjuvant après chirurgie + évidement d’emblée avec possibilité de conservation (cf. arbre 18) • Prise en charge des cancers avec envahissement ganglionnaire (N+) Tableau 3. • Prise en charge des cancers sans envahissement ganglionnaire (N–) Tableau 4. 5.6.3.2. Traitement médical adjuvant après chimiothérapie ou hormonothérapie première Il n’existe pas de traitement systématique standard. Il est recommandé de réaliser une hormonothérapie par tamoxifène en cas de tumeur RO+ ou inconnu (option). 5.6.3.3. Traitement médical adjuvant après radiothérapie première (cf. arbre 17) La taille de la lésion initiale justifie à elle seule un traitement médical adjuvant. 5.7. Surveillance post-thérapeutique (cf. arbre 21) La surveillance doit être focalisée sur l’évaluation des résultats du traitement, le dépistage des rechutes, le traitement des effets secondaires et la réinsertion psychoaffective et socioprofessionnelle. Elle implique une approche pluridisciplinaire.

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Tableau 3 Femme non ménopausée ou ≤ à 50 ans RO+ RO– ou ? Chimiothérapie et homonothérapie par Chimiothérapie, pas tamoxifène d’hormonothérapie Chimiothérapie

Standards Options

Recommandations

+ suppression ovarienne ± hormonothérapie par tamoxifène Suppression ovarienne ± hormonothérapie par tamoxifène (sans chimiothérapie) L’utilisation du tamoxifène en traitement adjuvant chez la femme non ménopausée ne peut être proposée qu’en association à la chimiothérapie. On ne connaît pas l’intérêt de l’association suppression ovarienne et anti-estrogènes (niveau de preuve D). Cette association doit être évaluée dans le cadre d’essais thérapeutiques randomisés (accord d’experts)

Femme ménopausée ou > à 50 ans RO+ ou ? RO– Hormonothérapie par Pas d’attitude standard tamoxifène Hormonothérapie par Chimiothérapie tamoxifène + chimiothérapie

Pas de traitement adjuvant

Quel que soit le statut hormonal de la tumeur, il n’est pas recommandé de soumettre les patientes à une chimiothérapie intensive en dehors d’un essai thérapeutique randomisé (accord d’experts)

Pas de chimiothérapie chez la femme dont l’âge et l’état clinique laissent présager une mauvaise tolérance à court et/ou long terme (niveau de preuve B)

? : inconnu ; RO+ : Présence de récepteurs aux estrogènes ; RO– : absence de récepteurs aux estrogènes.

5.7.1. Surveillance du sein conservé Un examen clinique à 4 mois doit être pratiqué afin d’évaluer les réactions post-thérapeutiques (standard). Cet examen doit ensuite être renouvelé tous les 6 mois pendant

5 ans puis tous les ans (standard). La surveillance systématique doit être poursuivie au-delà de 10 ans et l’intervalle de surveillance peut être ajusté en fonction du risque de récidive locale (option).

Tableau 4 Femme non ménopausée ou ≤ à 50 ans Risque de rechute métastatique* RO+ Standards Chimiothérapie + hormonothérapie par tamoxifène Options Chimiothérapie et suppression ovarienne ± hormonothérapie par tamoxifène Suppression ovarienne ± hormonothérapie par tamoxifène (pas de chimiothérapie) Recommandations

RO– ou ? Chimiothérapie, pas d’hormonothérapie (niveau de preuve B)

Femme ménopausée ou > à 50 ans Pas de risque de rechute métastatique

Risque de rechute métastatique*

Pas de risque de rechute métastatique

Pas de traitement médical adjuvant

RO+ ou ? Hormonothérapie par tamoxifène

RO– Pas d’attitude standard

Hormonothérapie par tamoxifène en cas de RO+

Hormonothérapie par tamoxifène + chimiothérapie

Chimiothérapie Hormonothérapie par tamoxifène en cas de RO+ Pas de traitement médical adjuvant

Pas de traitement médical adjuvant

L’association hormonothérapie et chimiothérapie doit se faire dans le cadre d’essais thérapeutiques randomisés (niveau de preuve B)

* présence d’un ou de plusieurs facteurs de risque de rechute métastatique ; ? : inconnu ; RO+ : Présence de récepteurs aux estrogènes ; RO– : absence de récepteurs aux estrogènes.

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Une mammographie annuelle doit être effectuée, la première étant réalisée 6 mois après la fin du traitement (standard). 5.7.2. Surveillance de la paroi thoracique et des aires ganglionnaires L’examen clinique systématique reste à la base de la surveillance de la paroi thoracique et des aires ganglionnaires après traitement pour un cancer du sein. 5.7.3. Surveillance du sein controlatéral Un examen clinique et mammographique doit être pratiqué au même rythme que pour la surveillance du sein traité (standard, accord d’experts). 5.7.4. Surveillance générale après traitement d’un cancer du sein en rémission complète L’interrogatoire et l’examen clinique sont à la base de la surveillance (standard). Il n’y a pas d’indication à faire des examens complémentaires systématiques à la recherche de métastases, en l’absence de signe d’appel (standard, niveau de preuve A). Le diagnostic d’une métastase doit faire réaliser un bilan d’extension (recommandation, accord d’experts). Le rythme de la surveillance clinique générale doit être calqué sur celui de la surveillance locorégionale (recommandation, accord d’experts). 5.7.5. Réinsertion après traitement pour un cancer du sein La réinsertion commence avant même le traitement par une information claire et précise sur les troubles postthérapeutiques possibles, les moyens de les prévenir et de les prendre en charge (standard). Les anomalies fonctionnelles du bras ou de l’épaule nécessitent une rééducation précoce (standard). Le lymphœdème peut être traité par des méthodes physiques et des traitements médicamenteux vasculaires ou lymphotropes (recommandation). En raison de sa toxicité hépatique et de sa faible efficacité, la coumarine n’est plus indiquée (standard). Pour éviter une prise de poids, des conseils diététiques doivent être systématiquement donnés (recommandation). Les troubles de la sexualité doivent être évalués et peuvent faire l’objet d’un traitement spécifique (recommandation). La nécessité d’une contraception, ses modalités et l’avenir gravidique doivent être discutés au cas par cas en tenant compte des souhaits des patientes (recommandation). Un traitement hormonal substitutif de la ménopause ne doit pas être prescrit après traitement pour un cancer du sein, sauf cas particulier. La prescription d’une hormonothérapie substitutive après un cancer du sein fait l’objet d’une évaluation prospective. Il existe des traitements non hormonaux des différents symptômes (recommandation).

Un soutien psychologique peut être nécessaire aux différentes étapes de la prise en charge de la patiente (option). L’accompagnement social doit être systématique pour aider la patiente et ses proches ; il conforte le soutien psychologique. Les associations d’anciens malades peuvent contribuer au soutien psychosocial de la patiente (option). 5.7.6. Prise en charge des patientes ayant récidivé 5.7.6.1. Prise en charge de la récidive locale après traitement conservateur pour un cancer du sein La récidive locale doit bénéficier d’un traitement chirurgical. La radiothérapie n’est pas de règle, sauf cas particulier (standard). L’attitude standard est la pratique d’une mastectomie totale simple (standard). Une reconstruction immédiate peut, dans ce cas, être envisagée (option). Si la patiente présente des récepteurs hormonaux (profil RO+), il est recommandé de réaliser une hormonothérapie complémentaire (recommandation). Une chirurgie conservatrice ne peut se concevoir que si la patiente refuse la mastectomie et si le geste est techniquement possible, en informant la patiente du risque accru de nouvelle récidive (recommandation). En l’absence de bénéfice reconnu, une chimiothérapie complémentaire ne devra être prescrite que dans le cas d’un essai thérapeutique randomisé (recommandation, accord d’experts). 5.7.6.2. Prise en charge de la récidive pariétale ou ganglionnaire isolée Un traitement chirurgical et/ou par radiothérapie doit être effectué (standard). En l’absence de bénéfice reconnu, une chimiothérapie complémentaire ne devra être prescrite que dans le cadre d’un essai prospectif (recommandation, accord d’experts). Une hormonothérapie complémentaire ne sera prescrite que s’il existe des critères d’hormonosensibilité (recommandation, niveau de preuve D). 5.7.6.3. Prise en charge de la récidive isolée non contrôlable localement (tumeur inflammatoire ou localement avancée) Il n’existe pas d’attitude standard en cas de récidive isolée non contrôlable localement (standard). Un traitement médical peut cependant être proposé, suivi si possible d’un traitement local à visée curative ou non (options). Un traitement local symptomatique (chirurgie et/ou radiothérapie) peut également être proposé (option). En cas de récidive inflammatoire, une chimiothérapie peut être réalisée. Une radiothérapie sera prescrite s’il existe une contre-indication à la chimiothérapie (option). En cas de récidive tumorale localement avancée une mastectomie doit être réalisée dans le mesure du possible (option). À défaut, un traitement par chimiothérapie ou par radiothérapie doit être proposé afin de rendre la lésion opérable (option).

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Quel(s) que soi(en)t le ou les traitements réalisés, les indications des traitements médicaux complémentaires seront identiques à celles des traitements des récidives isolées potentiellement curables (recommandation, accord d’experts).

RÉFÉRENCES [1]

[2]

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