Standards, Options : Recommandations pour la prise en charge des patientes atteintes de tumeurs epitheliales malignes de lovaire.Traitement medical de premiere ligne (rapport abrege, mise a jour 2008)

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Standards, Options : Recommandations pour la prise en charge des patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire. Traitement médical de première ligne (rapport abrégé, mise à jour 2008) Standards, Options: Recommendations for the management of patients with epithelial ovarian cancer. Medical front-line treatment (summary report, update 2008) Validation du rapport original : 1997 Deuxième validation du rapport original : 1999 Validation de la première mise à jour : 2003

Tous les droits de reproduction, de représentation, ainsi que de traduction sur ce texte appartiennent exclusivement à la FNCLCC, quel que soit le support utilisé. Ainsi, tout projet de reproduction ou de diffusion de ce texte, doit préalablement faire l’objet d’une autorisation expresse de la FNCLCC. © 2008. 1297-9589/$ - see front matter doi:10.1016/j.gyobfe.2008.04.012

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Résumé Contexte : La Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) a entrepris d’élaborer, depuis 1993, des recommandations pour la pratique clinique en cancérologie : les Standards, Options : Recommandations (SOR) en partenariat avec les secteurs public et privé, les fédérations professionnelles, les sociétés savantes et depuis 2005, en collaboration avec l’Institut national du Cancer. Le programme SOR comprend la définition de recommandations pour la pratique clinique en cancérologie, leur actualisation via un programme de veille scientifique, leur diffusion vers les cliniciens et l’évaluation de leur impact. À l’issue de la veille scientifique réalisée en 2007, de nouvelles données conférant des éléments suffisants pour justifier une actualisation des recommandations établies en 2003 ont été identifiées. Objectif : Actualiser les recommandations du document « Standards, Options et Recommandations 2003 pour le traitement médical de première ligne des patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire ». Méthodes : Le processus d’actualisation des SOR repose sur une revue et une analyse critique des données scientifiques disponibles et sur le jugement argumenté des experts au sein d’un groupe de travail représentatif des modes et lieux d’exercice et des disciplines concernées par la prise en charge des patients atteints de cancer. Cette méthode dite « mixte » combinant le niveau de preuve scientifique et le jugement argumenté des experts permet de définir des « Standards » et des « Options » de prise en charge pour une situation clinique donnée. Avant publication, les RPC-SOR sont revues par des experts indépendants sélectionnés selon le même principe que le groupe de travail. Résultats : Ce rapport abrégé présente les résultats de la sélection bibliographique, les conclusions de la littérature, le jugement argumenté des experts du groupe de travail ainsi que les recommandations relatives à la place des traitements complémentaires médicaux de première ligne et de consolidation, établies à l’issue du processus d’actualisation. Mots-clés : tumeurs épithéliales de l’ovaire, traitements médicaux de première ligne, traitements de consolidation, recommandations pour la pratique clinique.

Le rapport intégral de la mise à jour 2008 de la RPC-SOR pour la prise en charge des patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire Traitement médical de première ligne -, est disponible sur le site internet des SOR à l’adresse suivante : www.sor-cancer.fr.

Abstract Context : The “Standards, Options and Recommendations” (SOR) project, started in 1993, is a collaboration between the Federation of French Cancer Centers (FNCLCC), specialists from French public universities, general hospitals and private clinics and since 2005 with the French National Cancer Institute. The SOR project includes the definition of clinical practice guidelines in the field of oncology, their updating via a monitoring process, their distribution towards the clinicians and the evaluation of their impact. Following the monitoring process, we identified new data conferring sufficient elements to justify an updating of the recommendations established in 2003. Objectives: to update the recommendations of the report: “SOR-CPG for the medical front-line treatment of patients with epithelial ovarian cancer”. Methods: The guideline updating process is based on systematic literature review and critical appraisal by a multidisciplinary group of experts, with feedback from specialists in cancer care delivery. The Standards, Options and Recommendations are thus based on the best available evidence and expert agreement. Prior to publication, SOR-guidelines are reviewed by independent practitioners in cancer care delivery. Results: This summary report presents the results of bibliographic search, the conclusions of literature, the expert judgment and the updated recommendations concerning the medical first-line treatment and consolidation treatment of epithelial ovarian cancers. Keywords: epithelial ovarian cancer, medical first-line treatment, consolidation treatment, clinical practice guidelines.

The complete report of the updated 2008 SOR-CPG for the management of patients with epithelial ovarian cancer - Medical front-line treatment - is available online at: www.sor-cancer.fr.

AUTEURS COMITÉ RÉDACTEUR C. Lhommé, Oncologue médical, Institut Gustave Roussy, Villejuif (coordinatrice) F. Planchamp, Méthodologiste, chef de projet (FNCLCC), Paris

F. Joly, Ocologue médical, Centre François Baclesse, Caen E. Leblanc, Chirurgien, Centre Oscar Lambret, Lille COMITÉ ASSOCIÉ N. Albin, Oncologue médical, Clinique Mathilde, Rouen C. Alliot, Oncologue médical, Centre hospitalier intercommunal, Annemasse

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G. Auclerc, Oncologue médical, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris L. Chaigneau, Oncologue médical, Centre hospitalier Jean Minjoz, Besançon R. Delva, Oncologue médical, Centre Paul Papin, Angers N. Dohollou, Oncologue radiothérapeute, Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine, Bordeaux F. Goldwasser, Oncologue radiothérapeute, Hôpital Cochin, Paris C. Guillemet, Oncologue médical, Centre Henri Becquerel, Rouen J.-L. Misset, Oncologue médical, Hôpital Saint-Louis, Paris I. Ray-Coquard, Oncologue médical, Centre Léon Bérard, Lyon H. Rhliouch, Radiothérapeute, Centre d’Oncologie et de Radiothérapie Médicale, Arras E.Touboul, Oncologue radiothérapeute, Hôpital Tenon, Paris C. Tournigand, Oncologue médical, Hôpital Saint-Antoine, Paris

CONTRIBUTEURS (RELECTEURS) V. Acharian, Chirurgien, Polyclinique de Navarre, Pau F. Achatz-Hestin, Gynécologue, Centre hospitalier, Mulhouse P. Azuar, Chirurgien, Centre hospitalier, Grasse M. Baron, Chirurgien, Centre Henri Becquerel, Rouen J.-P. Basuyau, Biologiste, Centre Henri Becquerel, Rouen M. Ben Hassel, Radiothérapeute, Centre Eugène Marquis, Rennes C. Blanc-Fournier, Pathologiste, Centre François Baclesse, Caen J.-Y. Blay, Oncologue médical, Hôpital Edouard Herriot, Lyon D. Castaigne, Chirurgien, Institut Gustave Roussy, Villejuif C. Charra-Brunaud, Radiothérapeute, Centre Alexis Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy O. Clouet, Oncologue médical, Centre hospitalier intercommunal, Poissy/Saint-Germain-en-Laye P. Collinet, Chirurgien, Hôpital Jeanne de Flandre, Lille P. Cottu, Oncologue médical, Institut Curie, Paris H. Crouet, Chirurgien, Centre François Baclesse, Caen E. Daraï, Chirurgien, Hôpital Tenon, Paris J. Dauplat, Chirurgien, Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand G. De Rauglaude, Radiothérapeute, Clinique SainteCatherine, Avignon P. Debourdeau, Oncologue médical, Hôpital Desgenettes, Lyon J.-B. Dubois, Radiothérapeute, Centre Val d’Aurelle Paul Lamarque, Montpellier R. Fauvet, Chirurgien, CHU, Amiens

J. Fayette, Oncologue médical, Centre Léon Bérard, Lyon G. Ferron, Chirurgien, Institut Claudius Regaud, Toulouse A. Fignon, Chirurgien, Clinique de l’Alliance, Saint-Cyr-sur-Loire A. Floquet, Oncologue médical, Institut Bergonié, Bordeaux E. Fondrinier, Chirurgien, Centre Paul Papin, Angers F. Foucher, Gynécologue, Centre Eugène Marquis, Rennes X. Froger, Interniste, Centre hospitalier général, Chambéry G. Ganem, Oncologue radiothérapeute, Clinique Victor Hugo, Le Mans D. Genet, Oncologue médical, Clinique Chenieux, Limoges L. Gladieff, Oncologue médical, Institut Claudius Regaud, Toulouse J.-P. Guastalla, Oncologue médical, Centre Léon Bérard, Lyon C. Hopfner, Pathologiste, Centre hospitalier, Troyes A. Janin, Pathologiste, Hôpital Saint-Louis, Paris P. Kerbrat, Oncologue médical, Centre Eugène Marquis, Rennes J.-L. Lagrange, Radiothérapeute, Hôpital Henri Mondor, Créteil B. Laguerre, Oncologue médical, Centre Eugène Marquis, Rennes M. Lallement, Chirurgien, Centre Antoine Lacassagne, Nice J. Lansac, Chirurgien, Hôpital Bretonneau, Tours H. Lauche, Oncologue radiothérapeute, Clinique Clémentville, Montpellier F. Lecuru, Chirurgien, Hôpital européen Georges Pompidou, Paris J.-P. Lefranc, Chirurgien, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris G. Lepeu, Oncologue médical, Hospital Henri Duffaut, Avignon D. Lerouge, Radiothérapeute, Centre François Baclesse, Caen J.-P. Lotz, Oncologue médical, Hôpital Tenon, Paris B. Maria, Gynécologue, Centre hospitalier intercommunal, Villeneuve-St-Georges P. Méeus, Chirurgien, Centre Léon Bérard, Lyon Z. Merad-Boudia, Oncologue médical, Hôpital Duchenne, Boulogne-sur-Mer E. Mery-Lamarche, Pathologiste, institut Claudius Regaud, Toulouse P. Michenet, Pathologiste, Hôpital de la Source, Orléans X. Mirabel, Oncologue radiothérapeute, Centre Oscar Lambret, Lille F.-X. Montbarbon, Radiothérapeute, Centre Léon Bérard, Lyon P. Morice, Chirurgien, Institut Gustave Roussy, Villejuif P. Pautier, Oncologue médical, Institut Gustave Roussy, Villejuif T. Petit, Oncologue médical, Centre Paul Strauss, Strasbourg

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D. Querleu, Chirurgien, Institut Claudius Regaud, Toulouse S. Racadot, Radiothérapeute, Centre Léon Bérard, Lyon J. Salvat, Chirurgien, Hôpitaux du Léman, Thonon-les-Bains F. Selle, Oncologue médical, Hôpital Tenon, Paris E. Stoeckle, Chirurgien, Institut Bergonié, Bordeaux O. Thomas, Oncologue radiothérapeute, Centre de haute énergie, Nice J.-L. Verhaeghe, Chirurgien, Centre Alexis Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy D. Vinatier, Chirurgien, Hôpital Jeanne de Flandre, Lille E. Voog, Oncologue médical, Clinique Victor Hugo, Le Mans B. Weber, Oncologue médical, Centre Alexis Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy P. Zlatoff, Chirurgien, Centre Léon Bérard, Lyon

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SERVICE ADMINISTRATIF L. Pretet, assistante de gestion ; A. Adon, employée administrative

DOCUMENTATION N. Billard, documentaliste ; C. Prot, documentaliste

SERVICE ÉDITORIAL H. Borges-Paninho, responsable de l’édition ; D. Gouvrit, assistante en édition ; E. Sabatier, assistante en édition 1. LE PROGRAMME SOR DE RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE 1.1. Contexte

COMITÉ D’ORGANISATION DES SOR Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, Paris. T. Philip, directeur des SOR, pédiatre ; B. Fervers, directrice adjointe des SOR, coordinatrice des projets internationaux, oncologue médical

SOR À DESTINATION DES SPÉCIALISTES A. Bataillard, coordinatrice du programme SOR spécialistes, médecin généraliste ; L. Bosquet, responsable des méthodologistes, chef de projet ; S. Guillo, méthodologiste, chef de projet ; D. Kassab-Chahmi, méthodologiste, chef de projet ; F. Planchamp, méthodologiste, chef de projet ; S. Rousmans, méthodologiste, chef de projet ; C. Séblain-El Guerche, méthodologiste, chef de projet ; H. Cazeneuve, chargé de projet en sociologie ; E. Luporsi, méthodologiste associée, oncologue médical, Centre Alexis Vautrin, Nancy ; S. Theobald, méthodologiste associé, médecin de santé publique, Centre Paul Strauss ; F. Farsi, référent réseau, médecin de santé publique, Réseau Oncora, Lyon

SOR SAVOIR PATIENT J. Carretier, coordonnateur du programme, chargé de mission en santé ; L. Leichtnam-Dugarin, responsable méthodologistes, chargée de mission en santé ; S. Brusco, méthodologiste, chargée de mission en santé ; M. Déchelette, méthodologiste ; V. Delavigne, linguiste

PROJETS INTERNATIONAUX M. Remy-Stockinger, chargée de projet international ; S. Belleville, assistante de gestion CoCanCPG et projets internationaux

Le programme « Standards, Options : Recommandations » (SOR) en cancérologie a été initié par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) en 1993 et réalisé en partenariat avec le secteur public, le secteur privé, les fédérations professionnelles, les Sociétés savantes et depuis 2005, en collaboration avec l’Institut national du cancer. Ce programme comprend la définition de recommandations pour la pratique clinique en cancérologie, leur actualisation, leur diffusion vers les cliniciens et l’évaluation de leur impact. L’actualisation des recommandations repose sur une veille scientifique. Il s’agit d’un travail coopératif national des Centres de lutte contre le cancer (CLCC) avec la participation active d’experts des secteurs public et privé et de sociétés savantes. 1.2. Objectif L’objectif du programme SOR est d’élaborer des recommandations pour la pratique clinique en cancérologie. Ces recommandations pour la pratique clinique visent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients atteints de cancer en fournissant aux praticiens une aide à la décision facilement utilisable et actualisée. Les changements organisationnels qui pourraient être nécessaires pour appliquer les recommandations ne sont pas abordés dans les SOR. Ils doivent faire l’objet d’une discussion au niveau locorégional, notamment au sein des réseaux de soins en cancérologie. Les Standards, Options : Recommandations ne concernent pas l’évaluation des stratégies de dépistage. Les considérations médico-économiques ne sont pas abordées dans les SOR. 1.3. Méthodes 1.3.1. Méthode d’élaboration et d’actualisation La méthode d’élaboration et d’actualisation des SOR repose sur l’analyse critique des meilleures données scientifiques disponibles et le jugement argumenté des experts au sein d’un

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groupe de travail pluridisciplinaire représentatif des modes d’exercice et des disciplines concernées par la prise en charge des patients atteints de cancer. Cette méthode dite « mixte » combine le niveau de preuve scientifique et l’accord d’experts. Le rapport intégral est revu par des experts indépendants à l’aide d’une grille de lecture basée sur la grille AGREE [1]. Les commentaires sont compilés et analysés par le groupe de travail et la nature des modifications engendrées est décrite dans le processus de relecture. 1.3.2. Méthode de veille technologique et scientifique La méthode de veille scientifique repose sur la recherche systématique des données susceptibles de modifier les recommandations pour la pratique clinique et sur l’avis argumenté des experts.

doit tenir compte du contexte organisationnel de soin, de la situation particulière du patient et de l’expression de ses préférences. 1.6.1. Les Standards et les Options Standard : un Standard correspond à une attitude clinique reconnue à l’unanimité comme l’attitude clinique de référence par les experts. Options : des Options correspondent à plusieurs attitudes cliniques reconnues comme appropriées par les experts. Une Option peut avoir la préférence des experts. Lorsque cela est justifié, une des attitudes cliniques proposées peut être d’inclure le patient dans un essai thérapeutique en cours.

1.4. Participation des groupes concernés L’élaboration des recommandations pour la pratique clinique implique un groupe de travail constitué d’experts praticiens assistés par une équipe méthodologique, ainsi que des contributeurs dans le cadre de la relecture externe. Les opinions et les préférences des patients ne sont pas actuellement intégrées. Une méthode pour assurer la prise en compte de l’avis des patients est en cours de développement.

1.6.2. Les niveaux de preuve Le niveau de preuve correspond à la cotation des données de la littérature sur lesquelles reposent les recommandations formulées. Il est fonction du type et de la qualité des études disponibles ainsi que de la cohérence ou non de leurs résultats ; il est explicitement spécifié pour chacune des méthodes/interventions considérée selon la classification suivante :

1.5. Publication et diffusion des documents SOR Ces recommandations pour la pratique clinique sont disponibles sous forme : • de rapport intégral présentant l’ensemble des références bibliographiques, leur analyse et les conclusions sur lesquelles se basent les recommandations pour la pratique clinique établies ; • de rapport abrégé présentant uniquement les recommandations pour la pratique clinique ; • d’arbres de décision. Ces outils ont pour objectif de permettre une meilleure diffusion des recommandations pour la pratique clinique, afin d’optimiser leur application. Les SOR sont publiés sous format papier et sont accessibles gratuitement sur internet (www.sorcancer.fr). La liste d’information des SOR permet d’alerter régulièrement sur les documents SOR (www.sor-cancer.fr). 1.6. Définitions des Standards, des Options et des niveaux de preuve Une Recommandation est une proposition d’une ou de plusieurs attitudes cliniques pour l’aide à la décision du professionnel de santé, destinée à améliorer la prise en charge du patient atteint de cancer. Les Recommandations sont établies à partir de l’analyse critique des données actuelles de la science (cf. niveaux de preuve), et du jugement argumenté des experts en cancérologie. Il existe deux niveaux de gradation pour les recommandations : les Standards et les Options. La mise en œuvre des Standards et des Options

Niveau A : il existe une (des) méta-analyse(s) « de bonne qualité » ou plusieurs essais randomisés « de bonne qualité » dont les résultats sont cohérents. Niveau B : il existe des preuves « de qualité correcte » : essais randomisés (B1) ou études prospectives ou rétrospectives (B2). Les résultats de ces études sont cohérents dans l’ensemble. Niveau C : les études disponibles sont critiquables d’un point de vue méthdologique ou leurs résultats ne sont pas cohérents dans l’ensemble. Niveau D : il n’existe pas de données ou seulement des séries de cas. (pour plus de détails, cf. Méthodologie de développement des SOR [2,3]).

2. PARTENARIAT SCIENTIFIQUE, CONFLITS D’INTÉRÊTS, SOURCES DE FINANCEMENT, REMERCIEMENTS ET RESPONSABILITÉS

2.1. Partenariat scientifique Ces recommandations pour la pratique clinique n’ont pas été élaborées en collaboration avec une société savante.

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2.2. Conflits d’intérêts Les membres du groupe de travail ont effectué une déclaration auprès du comité d’organisation des SOR afin d’identifier les conflits d’intérêts potentiels. 2.3. Propriété intellectuelle Cet article est extrait des SOR, œuvre collective créée et divulguée par la FNCLCC et protégée par les dispositions du Code de la propriété intellectuelle. La FNCLCC a concédé aux éditions Elsevier sur cet article, des droits de reproduction imprimée et de représentation sur réseaux électroniques. 2.4. Sources de financement Le projet SOR bénéficie d’un soutien financier des Centres de lutte contre le cancer (CLCC), de la Ligue nationale contre le cancer et de l’Institut national du cancer. 2.5. Remerciements Nous remercions les Centres de lutte contre le cancer (CLCC), la Ligue nationale contre le cancer, l’Institut national du Cancer, la Fédération hospitalière de France (FHF), la Fédération nationale de Cancérologie des CHRU (FNCHRU), la Fédération française de Cancérologie des CHG (FFCCHG) et l’Union nationale hospitalière privée de cancérologie (UNHPC).

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réguliers, en fonction de l’importance de la pathologie en termes de santé publique et de la quantité de données publiées. À l’issue de la veille scientifique réalisée en 2007, les nouvelles données publiées depuis 2003 ont justifié l’actualisation des recommandations existantes du document SOR 2003 « Standards, Options : Recommandations pour le traitement médical de première ligne des patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire » [6]. Un bulletin de veille présentant l’ensemble des résultats obtenus à l’issue de ce processus de veille a été publié en novembre 2007 sur le site internet des SOR (www.sor-cancer.fr). Le document SOR 2008 pour la prise en charge des patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - Traitement médical de première ligne correspond à la quatrième actualisation de la RPC SOR « Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire » initialement validé en 1997 [7]. La première actualisation, effectuée en 1999, a porté sur l’ensemble du document (dépistage, diagnostic, traitement et surveillance) [8,9]. La seconde actualisation, effectuée en 2003, a porté uniquement sur le traitement médical de première ligne [6]. La troisième actualisation, effectuée en 2007, a porté quant à elle sur le traitement chirurgical [10]. Le document intégral de l’actualisation 2007 est disponible sur le site internet des SOR (www.sor-cancer.fr). Enfin, cette quatrième actualisation concerne, comme en 2003, le traitement médical de première ligne. La validité des recommandations concernant le traitement médical de première ligne des patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire sera évaluée en 2010.

2.6. Responsabilité Les SOR ne se substituent pas au jugement clinique des médecins. 3. INTRODUCTION 3.1. Épidémiologie Le cancer de l’ovaire demeure relativement peu fréquent et se situe au 5ème rang des cancers féminins (3,8 % de l’ensemble des nouveaux cas). En 2000, 4 500 nouveaux cas ont été diagnostiqués en France. Néanmoins, en raison d’un diagnostic souvent tardif, son pronostic reste très sombre. En effet, deux cancers sur trois sont diagnostiqués à un stade avancé (stade IIIB ou IV avec envahissement péritonéal ou métastatique à distance). Le cancer de l’ovaire a été responsable de plus de 3 000 décès en 2006 [4]. Il représente la 4ème cause de mortalité par cancer chez la femme [5]. 3.2. Contexte Dans le cadre du programme SOR, il a été mis en place une veille scientifique ayant pour objectif de vérifier la validité des recommandations présentées dans ses documents. Cette veille qui s’appuie sur les données disponibles de la littérature et sur le jugement argumenté d’experts est réalisée, à intervalles

4. OBJECTIFS L’objectif de ces recommandations 2008 pour la pratique clinique est d’actualiser, sur la base d’une revue des données de la littérature publiées depuis la validation du document SOR 2003 et du jugement argumenté d’experts, les recommandations pour le traitement médical de première ligne des patientes adultes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire. Ces recommandations pour la pratique clinique sont destinées aux professionnels de santé impliqués dans la prise en charge des patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire. Les thèmes traités lors de la mise à jour 2008 sont les suivants : • la place des traitements complémentaires post-chirurgicaux pour les stades IA ou IB G1 non à cellules claires ; • la place des traitements complémentaires post-chirurgicaux pour les stades IA ou IB G2 ou 3 ou à cellules claires, IC, IIA ; • la place des traitements complémentaires post-chirurgicaux pour les stades IIB, IIC sans résidu macroscopique ; • la place des traitements complémentaires post-chirurgicaux pour les stades III, IV sans résidu macroscopique ; • la place des traitements complémentaires post-chirurgicaux pour les stades IIB à IV avec résidu macroscopique ; • la place des traitements dits de consolidation pour les stades IIB à IV en cas de rémission complète clinique, biologique et radiologique ;

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• la place des traitements dits de consolidation pour les

• le suivi prospectif et continu de la littérature dans la base de

stades IIB à IV en l’absence de rémission complète clinique, biologique et radiologique.

données Medline® (système des alertes OVID) entre le 1er janvier 2007 et le 10 janvier 2008 ; • la consultation en janvier 2007 de plusieurs sites d’Evidence based medicine (EBM) présentant des recommandations pour la pratique clinique ou des revues systématiques de la littérature. La liste des sites internet consultés est présentée en annexe du document intégral disponible sur le site internet des SOR (www.sor-cancer.fr) ; • la consultation de la bibliographie des RPC, des synthèses méthodiques et des études sélectionnées a complété la recherche bibliographique. La stratégie de la recherche bibliographique a été limitée aux publications en français et en anglais. Les éditoriaux, les lettres, les cas rapportés, les études in vitro, les études non comparatives ainsi que les études conduites chez l’animal spécifiquement ont été éliminés de la stratégie de recherche. Par ailleurs, la bibliographie a également été complétée par des références fournies par les experts du groupe de travail.

5. MÉTHODE 5.1. Processus d’actualisation Le processus d’actualisation des SOR repose sur l’analyse critique des données scientifiques disponibles et sur le jugement argumenté des experts au sein d’un groupe de travail pluridisciplinaire représentatif des modes d’exercice et des disciplines concernées par la prise en charge des patients atteints de cancer. Cette méthode dite « mixte » combine le niveau de preuve scientifique et l’accord d’experts. Ce processus incluant la veille scientifique qui a été réalisée en 2007 comporte plusieurs phases : Phase préliminaire d’identification des questions cliniques à traiter et ce, en se basant sur l’ancien document, sur l’avis d’experts et sur les RPC d’autres organismes.

• •

Phase de collecte des informations qui consiste en une : recherche bibliographique exhaustive dans différentes sources ; sélection bibliographique et classement des informations pertinentes par question traitée.

Phase de traitement des informations qui consiste en une : • analyse des nouvelles études sélectionnées ; • analyse méthodologique des nouvelles études sélectionnées ; • identification des conclusions des nouvelles études sélectionnées ; • consultation des experts du groupe de travail sur la pertinence clinique des études sélectionnées ; • confrontation entre les anciennes et les nouvelles conclusions ; • identification des recommandations valides et obsolètes ; • définition des nouveaux Standards et des nouvelles Options. Phase de relecture nationale par des experts indépendants à l’aide d’une grille de lecture basée sur la grille AGREE [1]. Les commentaires sont compilés et analysés par le groupe de travail. Les modifications engendrées sont décrites dans le processus de relecture.

5.3. Critères de sélection des études 5.3.1. Types de population Les études portant sur des patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire, quel que soit le stade, ont été sélectionnées. 5.3.2. Types d’intervention Les interventions évaluées ont été les traitements médicaux de première ligne à visée thérapeutique suivants : • chimiothérapie intraveineuse ; • chimiothérapie intrapéritonéale ; • hormonothérapie ; • immunothérapie ; • pas de traitement complémentaire. 5.3.3. Types d’études recherchés Pour l’ensemble des questions traitées, une recherche systématique a été effectuée sur les types d’études suivants : • méta-analyses, synthèses méthodiques ; • essais randomisés de phase II et III ; • études prospectives comparatives comportant plus de 100 patientes ; • recommandations pour la pratique clinique, conférences de consensus.

5.4. Critères d’évaluation 5.2. Stratégie de la recherche bibliographique 2008 La recherche bibliographique a été basée sur :

• l’interrogation en janvier 2007 de la base de données Medline® sur la période 2003-2006. Les équations de recherche utilisées sont présentées en annexe du document intégral disponible sur le site internet des SOR (www.sor-cancer.fr) ;

Pour l’ensemble des thèmes traités, les critères d’évaluation pris en compte ont été les suivants : • toxicité ; • survie globale ; • survie sans récidive ; • survie sans progression ;

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• • • •

taux de récidives locales ; réponse tumorale ; taux de réalisation ; qualité de vie.

5.5. Processus de relecture Le document « RPC-SOR 2008 pour la prise en charge des patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - Traitement médical de première ligne - » présentant les nouvelles Recommandations a été adressé pour relecture nationale, le 14 janvier 2008 à 226 experts indépendants du groupe de travail et représentatifs de tous les modes d’exercice. Une grille de lecture basée sur la grille AGREE a été proposée pour aider les relecteurs à évaluer la validité, la clarté, la pertinence et l’acceptabilité des Recommandations pour la pratique clinique élaborées par le groupe de travail [1]. La date limite de réponse pour clore le processus de relecture a été fixée au 19 février 2008. Seules les personnes ayant répondu figurent de façon nominative dans la section « Contributeurs » du document. En cas de commentaires ou de réserves, une justification écrite et détaillée était demandée, faisant référence aux données de la science et/ou à l’expérience argumentée des médecins. Les commentaires ont été compilés et analysés par le groupe de travail. Les résultats du processus de relecture et la nature des modifications engendrées sont décrits dans le document intégral disponible sur le site internet des SOR (www.sor-cancer.fr). 6. RÉSULTATS DE LA RECHERCHE ET DE LA SÉLECTION BIBLIOGRAPHIQUES La recherche bibliographique a été réalisée en janvier 2007 dans la base de données Medline® sur la période comprise entre le 1er janvier 2003 et le 31 décembre 2006. Le suivi prospectif et continu de la littérature dans la base de données Medline® grâce au système des alertes OVID a permis d’étendre cette recherche du 1er janvier 2007 au 10 janvier 2008. Au total, les équations de recherche utilisées ont permis de retrouver 648 références. Parmi ces références, 17 n’ont pas été sélectionnées car elles étaient incluses dans la mise à jour réalisée en 2003. Par ailleurs, 597 références n’ont également pas été sélectionnées car elles ne répondaient pas aux critères de sélections définis précédemment. La liste des études non sélectionnées dans le cadre de la mise à jour 2008 est présentée en annexe du document intégral disponible sur le site internet des SOR (www.sor-cancer.fr). Parmi les 648 références retrouvées, 34 nouvelles références indexées dans Medline® entre le 1er janvier 2003 et le 10 janvier 2008 ont été sélectionnées. Par ailleurs, la consultation des sites d’Evidence Based Medicine (EBM) a permis de retrouver 9 références. Les documents retrouvés via la consultation des sites d’EBM ont été utilisés comme source documentaire supplémentaire. Les résultats de la sélection bibliographique sont décrits pour chaque question traitée.

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7. LES TRAITEMENTS COMPLÉMENTAIRES POST-CHIRURGICAUX - STADES IA OU IB G1 NON À CELLULES CLAIRES 7.1. Résultats de la sélection bibliographique 2008 Aucune nouvelle référence indexée dans Medline® entre le janvier 2003 et le 10 janvier 2008 n’a été sélectionnée dans le cadre de la mise à jour 2008.

1er

7.2. Jugement argumenté des experts du groupe de travail 2008 En l’absence de nouvelles études répondant aux critères de sélection définis dans le cadre de la mise à jour 2008 et permettant d’obtenir un consensus, le groupe de travail a opté pour ne pas établir de mention spécifique pour les tumeurs mucineuses. Concernant les tumeurs mucineuses bilatérales, le groupe de travail propose de réaliser une recherche de tumeur digestive. 7.3. Validité des recommandations établies en 2003 En regard des pratiques actuelles, il est proposé d’intégrer un nouveau Standard concernant la prise en charge des tumeurs mucineuses bilatérales. Par ailleurs, il est également proposé de reformuler légèrement les Recommandations établies en 2003 concernant les traitements complémentaires et la stadification chirurgicale. Cette reformulation se base sur la RPC-SOR : Standards, Options : Recommandations 2007 pour la prise en charge des patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - (chapitres 5.2. et 5.3.) disponible en version intégrale sur le site internet des SOR à l’adresse suivante : www.sor-cancer.fr. 7.4. Recommandations 2008

La place des traitements complémentaires post-chirurgicaux pour les stades IA ou IB G1 non à cellules claires Standards Sous réserve d’une stadification complète telle que définie dans la RPC-SOR 2007 TEMO* - Traitement chirurgical » et de la détermination du grade, les patientes ne doivent pas bénéficier d’un traitement complémentaire. Une recherche de tumeur digestive doit être réalisée en cas de tumeurs mucineuses bilatérales. Option Il n’y a pas d’Option. RPC-SOR 2007 TEMO* : Standards, Options : Recommandations 2007 pour la prise en charge des patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - disponible en version intégrale sur le site internet des SOR à l’adresse suivante : www.sor-cancer.fr.

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8. LES TRAITEMENTS COMPLÉMENTAIRES POSTCHIRURGICAUX - STADES IA OU IB G2-3 OU À CELLULES CLAIRES, IC, IIA

8.1. Résultats de la sélection bibliographique 2008 Dans le cadre de la mise à jour 2008, 4 nouvelles références indexées dans la base de données Medline® entre le 1er janvier 2003 et le 10 janvier 2008 ont été sélectionnées : chimiothérapie intraveineuse : 2 méta-analyses [11,12], 2 essais randomisés de phase III [13,14].

retenir comme Option. Concernant les modalités de réalisation d’une chimiothérapie, il n’y a pas assez de données de la littérature (une seule étude, comportant des limites méthodologiques, a évalué le nombre de cures à administrer (3 versus 6) : Bell et al. [13]) pour conclure formellement sur le nombre de cycles de chimiothérapie à administrer. En effet, cette étude n’a pas montré de bénéfice en cas d’administration de 6 cures plutôt que 3. Néanmoins, en regard des pratiques actuelles, le groupe de travail préconise de réaliser un traitement incluant au moins 3 cycles de chimiothérapie. Le groupe de travail confirme la position prise en 2003 concernant la radiothérapie isotopique. Par conséquent, la radiothérapie isotopique n’est pas recommandée. Concernant les tumeurs mucineuses bilatérales, le groupe de travail recommande de réaliser une recherche de tumeur digestive.

8.2. Conclusions des nouvelles données 2008 La description et l’analyse critique des études ainsi que la synthèse des données sont présentées dans le document intégral disponible sur le site internet des SOR (www.sor-cancer.fr). Il existe un bénéfice en termes de survie globale et de survie sans récidive en faveur de la chimiothérapie (à base de sels de platine) par rapport à une absence de traitement uniquement en cas de stadification chirurgicale incomplète (niveau de preuve A). Il n’y a pas de différence en termes de survie globale et de survie sans récidive entre une chimiothérapie et une radiothérapie (niveau de preuve A). L’addition d’une chimiothérapie à une radiothérapie n’a pas d’impact sur la survie globale et la survie sans récidive (niveau de preuve A). L’augmentation du nombre de cycles de chimiothérapie n’a pas d’impact significatif sur le taux de récidive mais s’accompagne d’une toxicité hématologique plus élevée (niveau de preuve B1).

8.4. Validité des recommandations établies en 2003 Sur la base des nouvelles données de la littérature et en regard des pratiques actuelles, il est proposé de modifier les recommandations établies en 2003 de la manière suivante :

• intégrer 4 nouveaux Standards concernant les indications et les modalités de la chimiothérapie intraveineuse, les indications de surveillance et de restadification chirugicale en fonction des résultats de la stadification chirurgicale initiale et d’éventuels facteurs pronostiques péjoratifs (grades 3, cellules claires ou stades ≥ IC) ;

• intégrer un nouveau Standard concernant la prise en charge des tumeurs mucineuses bilatérales ;

• supprimer l’Option concernant l’indication de radiothérapie externe abdominopelvienne ;

• intégrer une nouvelle Option concernant l’indication de 8.3. Jugement argumenté des experts du groupe de travail 2008 La chirurgie doit permettre la réalisation d’une stadification complète. Avant tout traitement complémentaire, les toxicités spécifiques de toutes les options thérapeutiques disponibles doivent être expliquées aux patientes. De plus, les différences de toxicité entre les différents traitements doivent également être expliquées aux patientes. Si la décision d’effectuer une radiothérapie est prise, il est recommandé de réaliser exclusivement une radiothérapie abdominopelvienne et non une radiothérapie pelvienne seule. Cependant, cette technique s’accompagne d’une toxicité plus importante et n’apporte pas de bénéfice supérieur par rapport à celui de la chimiothérapie. Par conséquent, elle n’est plus proposée par la majorité des équipes soignantes. Le groupe de travail a donc opté pour ne pas la

3 cures supplémentaires de chimiothérapie intraveineuse à base de sels de platine pour un total de 6 cures ;

• intégrer un nouvelle Option concernant l’inclusion des patientes dans un essai d’évaluation thérapeutique ;

• intégrer une nouvelle Option concernant l’indication et les modalités de chimiothérapie intraveineuse ainsi que l’indication de surveillance en cas de stadification complète pour les stades IA ou IB G2 ;

• reformuler légèrement les recommandations établies en 2003 concernant la stadification chirurgicale. Cette reformulation se base sur la RPC-SOR : Standards, Options : Recommandations 2007 pour la prise en charge des patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - (chapitres 5.2. et 5.3.) disponible en version intégrale sur le site internet des SOR à l’adresse suivante : www.sor-cancer.fr.

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8.5. Recommandations 2008

La place des traitements complémentaires post-chirurgicaux pour les stades IA ou IB G2 ou 3 ou à cellules claires, IC, IIA Standards Une stadification complète telle que définie dans la RPC-SOR 2007 TEMO* - Traitement chirurgical » doit être réalisée sous réserve des conditions d’opérabilité. En cas de stadification complète : • stades IA ou IB G3, cellules claires ou stades ≥ IC : une chimiothérapie intraveineuse à base de sels de platine comportant au moins 3 cures doit être réalisée. En cas de stadification incomplète : • stades IA ou IB G2 : une restadification chirurgicale doit être systématiquement proposée ; • stades IA ou IB G3, cellules claires ou stades ≥ IC : une restadification chirurgicale doit être systématiquement proposée suivie par une chimiothérapie intraveineuse à base de sels de platine comportant au moins 3 cures s’il n’y a pas de modification du stade après reprise chirurgicale ; • en cas de restadification impossible, une chimiothérapie intraveineuse à base de sels de platine comportant au moins 3 cures doit être réalisée. Une recherche de tumeur digestive doit être réalisée en cas de tumeurs mucineuses bilatérales. Options En cas de stadification complète : • Stades IA ou IB G2 : une surveillance ou une chimiothérapie intraveineuse à base de sels de platine comportant au moins 3 cures peuvent être proposées. La chimiothérapie peut être complétée par 3 cures supplémentaires pour un total de 6 cures. Les patientes peuvent être incluses dans un essai d’évaluation thérapeutique. RPC-SOR 2007 TEMO* : Standards, Options : Recommandations 2007 pour la prise en charge des patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - disponible en version intégrale sur le site internet des SOR à l’adresse suivante : www.sor-cancer.fr.

9. LES TRAITEMENTS COMPLÉMENTAIRES POSTCHIRURGICAUX - STADES IIB, IIC SANS RÉSIDU MACROSCOPIQUE 9.1. Résultats de la sélection bibliographique 2008 Aucune référence indexée dans Medline® entre le 1er janvier 2003 et le 10 janvier 2008 n’a été sélectionnée dans le cadre de la mise à jour 2008. 9.2. Jugement argumenté des experts du groupe de travail 2008 Avant tout traitement complémentaire, les toxicités spécifiques de toutes les options thérapeutiques disponibles doivent être expliquées aux patientes. De plus, les différences de toxicité entre les différents traitements complémentaires doivent également être expliquées aux patientes. Si la décision d’effectuer une radiothérapie est

prise, il est recommandé de réaliser exclusivement une radiothérapie abdominopelvienne et non une radiothérapie pelvienne seule. Cependant, cette technique s’accompagne d’une toxicité plus importante et n’apporte pas de bénéfice supérieur par rapport à celui de la chimiothérapie. Par conséquent, elle n’est plus proposée par la majorité des équipes soignantes. Le groupe de travail a donc opté pour ne pas la retenir comme Option. Le groupe de travail confirme la position prise en 2003 concernant la radiothérapie isotopique. Par conséquent, la radiothérapie isotopique n’est pas recommandée. Concernant le nombre de cycles de chimiothérapie à administrer, en l’absence de nouvelles études répondant aux critères de sélection définis dans le cadre de la mise à jour 2008 mais en regard des pratiques actuelles, le groupe de travail préconise de réaliser 6 cures de chimiothérapie intraveineuse. Concernant les tumeurs mucineuses bilatérales, le groupe de travail recommande de réaliser une recherche de tumeur digestive.

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9.3. Validité des recommandations établies en 2003 En regard des pratiques actuelles, il est proposé de modifier les recommandations établies en 2003 de la manière suivante : • intégrer un nouveau Standard concernant la prise en charge des tumeurs mucineuses bilatérales ; • préciser les modalités concernant l’indication de chimiothérapie intraveineuse recommandée en Standard ; • supprimer l’Option concernant l’indication de radiothérapie externe abdominopelvienne ; • intégrer une nouvelle Option concernant l’inclusion des patientes dans un essai d’évaluation thérapeutique.

9.4. Recommandations 2008

La place des traitements complémentaires post-chirurgicaux pour les stades IIB, IIC sans résidu macroscopique Standards Les patientes doivent bénéficier de 6 cures de chimiothérapie intraveineuse à base de sels de platine. Une recherche de tumeur digestive doit être réalisée en cas de tumeurs mucineuses bilatérales. Option Les patientes peuvent être incluses dans un essai d’évaluation thérapeutique.

10. LES TRAITEMENTS COMPLÉMENTAIRES POST-CHIRURGICAUX - STADES III, IV SANS RÉSIDU MACROSCOPIQUE 10.1. Résultats de la sélection bibliographique 2008 Dans le cadre de la mise à jour 2008, 7 nouvelles références indexées dans la base de données Medline® entre le 1er janvier 2003 et le 10 janvier 2008 ont été sélectionnées : Chimiothérapie intraveineuse : pas de nouvelles données ; Chimiothérapie intrapéritonéale : 4 méta-analyses [15-18], 3 essais randomisés de phase III [19-21]. 10.2. Conclusions des nouvelles données 2008 La description et l’analyse critique des études ainsi que la synthèse des données sont présentées dans le

document intégral disponible sur le site internet des SOR (www.sor-cancer.fr). Il y a un bénéfice significatif en termes de survie en cas de polychimiothérapie intrapéritonéale associant sels de platine et taxanes par rapport à une polychimiothérapie intraveineuse associant également sels de platine et taxanes (niveau de preuve A). Néanmoins, la toxicité s’avère plus élevée en cas de chimiothérapie intrapéritonéale (niveau de preuve B1).

10.3. Jugement argumenté des experts du groupe de travail 2008 Les résultats concernant la chimiothérapie intrapéritonéale sont intéressants malgré une mise en place difficile et une toxicité plus élevée que la chimiothérapie intraveineuse. Dans tous les cas de figures, aucun cathéter ne doit être posé si un geste digestif est réalisé durant l’intervention. Au vu des difficultés pratiques et des toxicités engendrées, il apparaît très difficile de proposer une chimiothérapie intrapéritonéale en Standard actuellement. En l’absence de nouvelles études répondant aux critères de sélection définis dans le cadre de la mise à jour 2008, le groupe de travail ne recommande pas l’administration de plusieurs drogues par la voie intrapéritonéale. Compte tenu de l’absence de nouvelles études répondant aux critères de sélection définis dans le cadre de la mise à jour 2008 et ayant évalué la chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale, cette modalité thérapeutique ne doit être proposée que dans le cadre de protocoles d’évaluation. Il s’agit encore d’un axe de recherche. En l’absence d’études évaluant l’impact du nombre de cures de chimiothérapie intraveineuse sur la prise en charge des patientes, le groupe de travail préconise de réaliser au moins 6 cures de chimiothérapie intraveineuse. Le traitement Standard est une chimiothérapie intraveineuse associant carboplatine et paclitaxel pour un minimum de 6 cures. Les sels de platine sont les drogues majeures dans le traitement des cancers de l’ovaire. Le carboplatine présente une toxicité extrahématologique plus faible que le cisplatine tout en ayant une efficacité identique. De plus, le carboplatine permet un traitement en ambulatoire. Par conséquent, le groupe de travail préconise de réaliser une monochimiothérapie intraveineuse par carboplatine lorsque l’état physiologique de la patiente ne permet pas l’administration du traitement Standard. Concernant les tumeurs mucineuses bilatérales, le groupe de travail recommande de réaliser une recherche de tumeur digestive.

10.4. Validité des recommandations établies en 2003 Sur la base des nouvelles données de la littérature et en regard des pratiques actuelles, il est proposé de modifier les recommandations établies en 2003 de la manière suivante :

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• intégrer un nouveau Standard concernant la prise en charge des tumeurs mucineuses bilatérales ; • préciser les modalités concernant l’indication de chimiothérapie intraveineuse recommandée en Standard ; • intégrer une nouvelle Option concernant l’indication de chimiothérapie intrapéritonéale ;

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• intégrer une nouvelle Option concernant l’indication de monochimiothérapie intraveineuse par carboplatine si l’état physiologique de la patiente ne permet pas l’administration d’une chimiothérapie associant carboplatine et paclitaxel ; • intégrer une nouvelle Option concernant l’inclusion des patientes dans un essai d’évaluation thérapeutique.

10.5 Recommandations 2008

La place des traitements complémentaires post-chirurgicaux pour les stades III, IV sans résidu macroscopique Standards Les patientes doivent bénéficier d’une chimiothérapie intraveineuse associant carboplatine et paclitaxel pour un minimum de 6 cures. Une recherche de tumeur digestive doit être réalisée en cas de tumeurs mucineuses bilatérales. Options Une chimiothérapie intrapéritonéale à base de sels de platine, réalisée par une équipe ayant l’expérience de cette modalité thérapeutique, peut être proposée chez des patientes clairement informées sur les avantages en survie et sur les inconvénients (effets secondaires, difficultés d’application) de la chimiothérapie intrapéritonéale. En l’absence d’expérience de l’équipe en chimiothérapie intrapéritonéale, la voie intraveineuse est préconisée. Lorsque l’état physiologique de la patiente ne permet pas l’administration d’une chimiothérapie associant carboplatine et paclitaxel, il peut être proposé une monochimiothérapie intraveineuse par carboplatine. Les patientes peuvent être incluses dans un essai d’évaluation thérapeutique.

11. LES TRAITEMENTS COMPLÉMENTAIRES POST-CHIRURGICAUX - STADES IIB À IV AVEC RÉSIDU MACROSCOPIQUE 11.1. Résultats de la sélection bibliographique 2008 Dans le cadre de la mise à jour 2008, 14 nouvelles références indexées dans la base de données Medline® entre le 1er janvier 2003 et le 10 janvier 2008 ont été sélectionnées : chimiothérapie intraveineuse : 12 essais randomisés de phase III : [22-33], 2 essais randomisés de phase II [34,35]. 11.2. Conclusions des nouvelles données 2008 La description et l’analyse critique des études ainsi que la synthèse des données sont présentées dans le document intégral disponible sur le site internet des SOR (www.sor-cancer.fr). L’addition de l’épirubicine à l’association carboplatine/paclitaxel n’apporte aucun bénéfice en termes de survie globale (niveau de preuve B2). Il n’y a pas de différence entre le paclitaxel et le docétaxel en termes de survie sans progression en cas d’association avec le carboplatine (niveau de preuve B1). L’addition du topotécan à l’association carboplatine/paclitaxel n’apporte aucun bénéfice en termes de survie globale (niveau de preuve B1). L’alternance carboplatine/cisplatine n’a pas

d’impact sur la survie des patientes en cas d’association avec le paclitaxel par rapport à une association paclitaxel/carboplatine (niveau de preuve B1). 11.3. Jugement argumenté des experts du groupe de travail 2008 En l’absence de nouvelles études répondant aux critères de sélection définis dans le cadre de la mise à jour 2008 et permettant de montrer un réel bénéfice en cas d’administration de plus de 6 cures de chimiothérapie, il apparaît difficile de recommander une chimiothérapie associant carboplatine et paclitaxel intraveineuse pour plus de 6 cures en Standard. Néanmoins, en regard des pratiques actuelles, il peut être proposé en Option aux patientes de prolonger la chimiothérapie intraveineuse pour 3 cures supplémentaires après les 6 cures recommandées en Standard. Aucune étude permettant d’évaluer en termes de bénéfice (survie, toxicité, réponse, etc.) une chimiothérapie intrapéritonéale par rapport à une chimiothérapie intraveineuse chez des patientes présentant des résidus macroscopiques n’est disponible. Les seules études disponibles actuellement ont été menées chez des patientes présentant des résidus microscopiques. Par conséquent, le groupe de travail recommande de ne pas proposer la chimiothérapie intrapéritonéale chez des patientes présentant des résidus macroscopiques. Une étude comparant un protocole de

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chimiothérapie incluant carboplatine et paclitaxel et un protocole associant carboplatine et docétaxel a rapporté des résultats similaires en termes de survie mais des profils de toxicité différents (des neurotoxocités plus importantes en cas d’administration de l’association carboplatine/paclitaxel mais une toxicité hématologique (neutropénie) plus faible avec ce protocole) [27]. Par conséquent, le groupe de travail préconise l’administration de l’association carboplatine/docétaxel en intraveineux aux patientes en cas de risque particulier de neuropathie lorsqu’il y a une contre-indication au paclitaxel. Le traitement Standard est constitué de 6 cures de chimiothérapie intraveineuse associant carboplatine et paclitaxel. Les sels de platine sont les drogues majeures dans le traitement des cancers de l’ovaire. Le carboplatine présente une toxicité plus faible que le cisplatine tout en ayant une efficacité identique. De plus, le carboplatine permet un traitement en ambulatoire. Par conséquent, le groupe de travail préconise de réaliser une monochimiothérapie intraveineuse par carboplatine en cas de comorbidité. Le groupe de travail recommande de ne pas proposer une radiothérapie chez des patientes présentant des résidus macroscopiques. Concernant les tumeurs mucineuses bilatérales, le groupe de travail recommande de réaliser une recherche de tumeur digestive. 11.4. Validité des recommandations établies en 2003 Sur la base des nouvelles données de la littérature et en regard des pratiques actuelles, il est proposé de modifier les

recommandations établies en 2003 de la manière suivante : • intégrer un nouveau Standard concernant la contreindication de la radiothérapie et de la chimiothérapie intrapéritonéale ; • préciser les modalités de la chimiothérapie intraveineuse recommandée en Standard ; • intégrer un nouveau Standard concernant la prise en charge des tumeurs mucineuses bilatérales ; • intégrer une nouvelle Option concernant l’indication de chimiothérapie intraveineuse associant carboplatine et docétaxel en cas de risque particulier de neuropathie lorsqu’il y a une contre-indication au paclitaxel ; • intégrer une nouvelle Option concernant l’indication de chimiothérapie intraveineuse associant carboplatine et docétaxel en cas de risque particulier de neuropathie lorsqu’il y a une contre-indication au paclitaxel ; • intégrer une nouvelle Option concernant l’indication de monochimiothérapie intraveineuse par carboplatine en cas de comorbidité ; • intégrer 2 nouvelles Options, concernant l’indication d’une chirurgie d’intervalle, issues de la RPC-SOR : Standards, Options : Recommandations 2007 pour la prise en charge des patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - (chapitre 6.4) disponible en version intégrale sur le site internet des SOR à l’adresse suivante : www.sor-cancer.fr ; • intégrer une nouvelle Option concernant l’inclusion des patientes dans un essai d’évaluation thérapeutique.

11.5. Recommandations 2008

La place des traitements complémentaires post-chirurgicaux pour les stades IIB à IV avec résidu macroscopique Standards Les patientes doivent bénéficier de 6 cures de chimiothérapie intraveineuse associant carboplatine et paclitaxel. La radiothérapie et la chimiothérapie intrapéritonéale ne doivent pas être proposées. Une recherche de tumeur digestive doit être réalisée en cas de tumeurs mucineuses bilatérales. Options

La chimiothérapie intraveineuse associant carboplatine et paclitaxel peut être prolongée pour 3 cycles supplémentaires. L’association carboplatine/docétaxel peut être proposée aux patientes en cas de risque particulier de neuropathie lorsqu’il y a une contre-indication au paclitaxel. Une monochimiothérapie par carboplatine peut être proposée en première ligne aux patientes en cas de comorbidité.

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Si la chirurgie initiale ne permet pas une réduction complète du volume tumoral sans risque chirurgical ou sans séquelles excessives, une chimiothérapie peut être réalisée pour 2 ou 3 cures avec objectif de réaliser une cytoréduction complète au cours d’une chirurgie d’intervalle* (après 2 ou 3 cures). La cytoréduction après 6 cycles ne peut être envisagée que si la cytoréduction complète après 2 ou 3 cures n’est pas possible*. Les patientes peuvent être incluses dans un essai d’évaluation thérapeutique. * Options issues de la RPC-SOR : Standards, Options : Recommandations 2007 pour la prise en charge des patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - disponible en version intégrale sur le site internet des SOR à l’adresse suivante : www.sor-cancer.fr.

12. LES TRAITEMENTS DITS DE CONSOLIDATION - STADES IIB À IV - EN CAS DE RÉMISSION COMPLÈTE CLINIQUE, BIOLOGIQUE ET RADIOLOGIQUE

12.1 Résultats de la sélection bibliographique 2008 Dans le cadre de la mise à jour 2008, 9 nouvelles références indexées dans la base de données Medline® entre le 1er janvier 2003 et le 10 janvier 2008 ont été sélectionnées : • Chimiothérapie intraveineuse : 3 essais randomisés de phase III [36-38], 1 essai randomisé de phase II [39]. • Chimiothérapie intrapéritonéale : 1 essai randomisé de phase III [40]. • Immunothérapie : 3 essais randomisés de phase III [41-43]. • Radiothérapie métabolique : 1 essai randomisé de phase III [44].

L’addition de l’anticorps monoclonal 90Y-muHMFG1 n’augmente pas la survie globale (niveau de preuve B1). 12.3. Jugement argumenté des experts du groupe de travail 2008 L’absence de différences significatives en termes de survie sans progression et de survie globale (critère de jugement secondaire) entre une chimiothérapie et une radiothérapie en cas de résidu microscopique est issue d’une seule étude incluant peu de patientes dans chaque groupe [36]. De plus, ces résultats doivent être mis en balance avec des profils de toxicité différents entre les différents traitements administrés. Par ailleurs, en l’absence de nouvelles études répondant aux critères de sélection définis dans le cadre de la mise à jour 2008 et permettant d’obtenir un consensus, le groupe de travail a opté pour ne pas standardiser les modalités de l’évaluation et de la surveillance. En cas de rémission complète clinique, biologique et radiologique, le groupe de travail ne recommande pas la radiothérapie en raison de la survenue d’effets secondaires importants.

12.2. Conclusions des nouvelles données 2008 La description et l’analyse critique des études ainsi que la synthèse des données sont présentées dans le docu-ment intégral disponible sur le site internet des SOR (www.sorcancer.fr). En cas de rémission pathologique complète, il existe un bénéfice en termes de survie sans progression à 5 ans en faveur de la radiothérapie abdominale par rapport à une chimiothérapie intraveineuse associant cisplatine et doxorubicine ou épirubicine ou à une surveillance (niveau de preuve C). En cas de résidu microscopique, il n’y a pas de différence en termes de survie sans progression et de survie globale entre la chimiothérapie intraveineuse, la radiothérapie abdominale ou une surveillance (niveau de preuve C). L’administration de topotécan n’a pas d’impact sur la survie sans progression (niveau de preuve B1). Les résultats ne permettent pas de définir clairement la place de la chimiothérapie intrapéritonéale (IP) dans les traitements dits de consolidation en cas de rémission pathologique complète. Les résultats ne permettent pas de définir clairement la place de l’administration de l’interféron alpha en intrapéritonéal dans les traitements dits de consolidation en cas de rémission pathologique complète.

12.4. Validité des recommandations établies en 2003 Sur la base des nouvelles données de la littérature et en regard des pratiques actuelles, il est proposé de modifier les recommandations établies en 2003 de la manière suivante : • intégrer un nouveau Standard concernant l’indication de surveillance ; • reformuler l’Option existante concernant l’indication de chimiothérapie intrapéritonéale ; • supprimer l’Option concernant l’indication de radiothérapie abdomino-pelvienne ; • suprimer l’Option concernant l’indication de chimiothérapie intensive si la tumeur est chimiosensible ; • supprimer l’Option concernant l’indication d’abstention thérapeutique ; • supprimer l’Option concernant l’indication d’une chimiothérapie intraveineuse de 2nde ligne pour les patientes symptomatiques ; • intégrer une nouvelle Option concernant l’inclusion des patientes dans un essai d’évaluation thérapeutique ; • reformuler l’Option concernant l’indication de poursuite de la chimiothérapie intraveineuse de première ligne.

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12.5. Recommandations 2008

La place des traitements dits de consolidation pour les stades IIB à IV en cas de rémission complète clinique, biologique et radiologique Standard Une surveillance doit être proposée. Options • poursuite de la chimiothérapie intraveineuse de première ligne ; • la chimiothérapie par voie intrapéritonéale n’est pas recommandée en dehors d’évaluations thérapeutiques ; • inclusion des patientes dans un essai d’évaluation thérapeutique.

13. LES TRAITEMENTS DITS DE CONSOLIDATION - STADES IIB À IV - EN L’ABSENCE DE RÉMISSION COMPLÈTE CLINIQUE, BIOLOGIQUE ET RADIOLOGIQUE

• intégrer 2 nouvelles Options, concernant l’indication d’une chirurgie d’intervalle, issues de la RPC-SOR : Standards, Options : Recommandations 2007 pour la prise en charge des patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - (chapitre 6.4) disponible en version intégrale sur le site internet des SOR à l’adresse suivante : www.sor-cancer.fr ; • intégrer une nouvelle Option concernant l’inclusion des patientes dans un essai d’évaluation thérapeutique ; • supprimer l’Option concernant l’indication de radiothérapie abdomino-pelvienne ; • supprimer l’Option concernant l’indication d’une chimiothérapie intensive si la tumeur est chimiosensible ; • reformuler l’Option concernant l’indication de poursuite de la chimiothérapie intraveineuse première ligne ; • reformuler l’Option existante concernant l’indication d’une chimiothérapie intrapéritonéale ; • reformuler l’Option existante concernant l’indication de pause thérapeutique. 13.4. Recommandations 2008

La place des traitements dits de consolidation pour les stades IIB à IV en l’absence de rémission complète clinique, biologique et radiologique Standard

13.1. Résultats de la sélection bibliographique 2008 Medline®

Il n’y a pas d’attitude Standard. 1er

Aucune référence indexée dans entre le janvier 2003 et le 10 janvier 2008 n’a été sélectionnée dans le cadre de la mise à jour 2008. 13.2. Jugement argumenté des experts du groupe de travail 2008 En l’absence de nouvelles études répondant aux critères de sélection définis dans le cadre de la mise à jour 2008 et permettant de conclure sur la place des traitements dits de consolidation pour les stades IIB à IV en l’absence de rémission complète clinique, biologique et radiologique, le groupe de travail ne propose pas d’indication en Standard. Néanmoins, le groupe de travail préconise d’inclure les patientes dans un essai d’évaluation thérapeutique. Dans le cas d’une chirurgie initiale incomplète et d’une chirurgie intermédiaire non réalisée, il peut être envisagé, en cas de bonne réponse après 6 cycles de chimiothérapie, une chirurgie si une résection complète est jugée possible au vu du bilan. En l’absence de rémission complète clinique, biologique et radiologique, le groupe de travail recommande de ne pas proposer la radiothérapie en raison de la survenue d’effets secondaires importants. 13.3. Validité des recommandations établies en 2003 En regard des pratiques actuelles, il est proposé de modifier les recommandations établies en 2003 de la manière suivante :

Options • poursuite de la chimiothérapie intraveineuse de première ligne ; • Si la chirurgie initiale ne permet pas une réduction complète du volume tumoral sans risque chirurgical ou sans séquelles excessives, une chimiothérapie peut être réalisée pour 2 ou 3 cures avec objectif de réaliser une cytoréduction complète au cours d’une chirurgie d’intervalle* (après 2 ou 3 cures) ; • La cytoréduction après 6 cycles ne peut être envisagée que si la cytoréduction complète après 2 ou 3 cures n’est pas possible* ; • chimiothérapie intrapéritonéale (standard ou hyperthermique) dans le cadre de protocoles d’évaluation ; • pause thérapeutique ; • inclusion des patientes dans un essai d’évaluation thérapeutique. * Options issues de la RPC-SOR : Standards, Options : Recommandations 2007 pour la prise en charge des patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - disponible en version intégrale sur le site internet des SOR à l’adresse suivante : www.sor-cancer.fr.

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