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Staphylococcie pleuro-pulmonaire de l'enfant
m i n a t i o n directe par voie cutande bien q u ' a u c u n accident ne se soit produit lors de la m a n i p u l a t i o n d e la souche et q u ' a u c u n e excoriation cutan6e des mains n'ait alors dtd notde. L a m a n i p u l a t i o n des liquides d ' h d m o culture peut entrainer la gdndration d ' a d r o s o l s ?~ l'origine de c o n t a m i n a t i o n s collectives pal" v o i e adrienne ou conjonctivale de la brucellose au laboratoire (4, 5, 8). L ' e n q u ~ t e c l i n i q u e et s d r o l o g i q u e rdalisde aupr~s de l ' e n s e m b l e du personnel du laboratoire n ' a pas permis de diagnostiquer d ' a u t r e cas. L a contamination par voie adrienne ne semble pas avoir 6td en cause. L a b r u c e l l o s e p r o f e s s i o n n e l l e a c q u i s e au l a b o r a t o i r e reste un probl~me important. Mais les mesures de sdcuritd q u ' e x i g e la m a n i p u l a t i o n de B r u c e l l a au laboratoire ne s o n t a p p l i q u d e s q u ' e n cas de s u s p i c i o n de brucellose ou apr~s identification du germe. En dehors d ' u n risque reconnu (manipulation de mycobactdries, de B r u c e l l a , de F r a n c i s e l l a n o t a m m m e n t ) , la m a n i p u l a tion sans gant et sans hotte est habituelle au laboratoire de bactdriologie. Seule la vaccination p o u n a i t ~tre proposde c o m m e m o y e n efficace de p r 6 v e n t i o n de cette m a l a d i e , v a c c i n a t i o n a u j o u r d ' h u i n o n d i s p o n i b l e en France. Le port de masque, de gants et le travail sous hotte d o i v e n t ~tre exigds au m o i n d r e doute.
REFERENCES 1.
BERTRAND A. - Brucellose : faits actuels. M6d Mal Infect.
1988 ; Sp6cial novembre : 620-4. 2. RUFAT P., MERLIN P., CLUZANS S. et coll. - La brucellose en France en 1988 et 1989. BEH. 1990 : 36. 3. ARNOW P.M., SMARON M., ORMISTE V. - Brucellosis in a group of travelers to Spain. JAMA. 1984 ; 251 : 505-7. 4. AL-ASKA A.A., CHAGLA A.H. - Laboratory-acquired brucellosis. J Hosp Infect. 1989 ; 14 : 69-71. 5. BATCHELOR B.I., BRINDLE R.J., GILKS G.F. et coll. - Biochemical mis-identification of Brucella melitensis and subsequent laboratory-acquired infections. J Hosp Infect. 1992 ; 22 : 159-62. 6. GEORGHIOU P.R., YOUNG E.J. - Prolonged incubation in brucellosis. Lancet. 1991 ; 337 : 8756. 7. MONTES J., RODRIGUEZ M.A., MARTIN T. et coll. - Laboratory-acquired meningitis caused by Brucella abortus strain 19. J Infect Dis. 1986 ; 154: 915. 8. STASZKIEWICZ J., LEWIS C.M. COLVILLE J. et coll. Outbreak of Brucella melitensis among microbiology laboratory workers in a community hospital. J Clin Microbiol. 1991 ; 29 : 287-90. 9. JANBON F. - "Brucellose". Editions Techniques. Encycl M6d Chir. (Paris-France), Maladies Infectieuses. 8-038-A10, 1993 : 10p.
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M6d Mal Infect. 1995 ; 25,551-4
Staphylococcie pleuro-pulmonaire de l'enfant* P.F. TCHOKOTEU**, J.J. PAGBE***, G. ANDZE***, A. TEYANG***, J.M. BIOUELE-MEVA'A****, A. CHIABI**, R. BEFIDI MENGUE**, A . G . JUIMO***** et J. MBEDE**
SUMMARY
S T A P H Y L O C O C C A L PNEUMONIA OF CHILDREN
The authors present a case of bilateral localised staphylococcal pneumonia in a young Cameroonian girl aged 9. A double thoracotomy was performed because of the worsening respiratory distress due to the presence and extension of the pneumatocoeles. The outcome was satisfactory despite persistence of a small deficit of the total vital capacity on spirometry, 8 months after discharge from the hospital. Key-words : Staphylococcal pneumonia - Child - Outcome Thoracotomy - Cameroon. Mots-cl~s : S t a p h y l o c o c c i e pleuro-pulmonaire - Enfant Complications - Thoracotomie bilat6rale - Cameroun. L'am61ioration du cadre de vie et l'utilisation d ' a n t i biotiques puissants ont contribu6 ~ la diminution significative des cas de s t a p h y l o c o c c i e p l e u r o p u l m o n a i r e (SPP) dans les p a y s d6velopp6s; au contraire des pays en d d v e l o p p e m e n t ota elle garde encore une place n o n n 6 g l i g e a b l e p a r m i les i n f e c t i o n s respiratoires aigu~s b a s s e s de l ' e n f a n t (1, 2, 3). L e s f o r m e s g r a v e s de l ' a f f e c t i o n sont lides soit au terrain, soit aux c o m p l i c a tions locales et/ou mdtastatiques en rapport avec le pouvoir c y t o - n d c r o t i q u e et la virulence du s t a p h y l o c o q u e p a t h o g ~ n e en c a u s e (1, 4, 5, 6). N o u s p r d s e n t o n s l ' o b s e r v a t i o n d ' u n cas de S P P grave chez une fillette de n e u f ans a y a n t dvolud f a v o r a b l e m e n t sous une antibiothdrapie p r o l o n g d e et apr6s une d o u b l e t h o r a c o t o m i e en deux t e m p s p o u r mise ~t plat des bulles souffiantes. N o u s discutons les causes de la gravitd de l'dvolutivitd du cas prdsentd. * Regu le 05.01.1994. Acceptation ddfinitive le 24.03.1994. ** Service de Pddiatrie, H6pital Gdn6ral, BP 5408 - Yaound6, Cameroun. *** Service de Chirurgie, H6pital Gdndral, - Yaound6, Cameroun. **** Unit6 de Soins Intensifs, H6pital G6n6ral, - Yaound6, Cameroun. ***** Service de Radiologie, H6pital G6n6ral, - Yaound6, Cameroun.
H.S. a 6t6 r6f6r6e dans le service de p6diatrie de l'h6pital g6n6ral de Yaound6 le 29 mai 1992 pour pneumopathie par le chirurgien de garde qui l'a revue en provenance d'un h6pital p6riph6rique o~ son mdd6cin traitant avait suspect6 un syndrome abdominal aigu. H.S. est n6e le 20 octobre 1983 au terme d'une grossesse normale. Deuxi6me d'une fratrie de 5, elle est r6guli6rement vaccin6e et n'a aucun antdc6dent pathologique en dehors d'une varicelle r6cente d'6volution non compliqu6e survenue en avril 1992. La m6re, le p6re et les autres fr6res et soeurs sont en bonne sant6 physique. H.S. s'est plaint le 24 mai 1992 de fi6vre, de cdphal6es et de douleurs abdominales; trait6e pour acc6s palustre puis pour pneumopathie, un syndrome abdominal aigu a 6t6 finalement suspect6 chez la petite patiente devant la survenue d'une distension abdominale avec arr~t des mati6res et des gaz; raison de son transfert dans notre formation hospitali6re. • A l'admission dans le service, H.S. 6tait asth6nique, anorexique, polypndique avec un ldger battement des ailes du nez et une discr6te distension abdominale. Le poids 6tait de 30 kg, la temp6rature de 40°C avec pouls 140/mn. L'examen physique mettait en 6vidence un abdomen souple et non douloureux ?~la palpation, l'auscultation pulmonaire r6v61ait des rglles fins cr6pitants diffus dans les deux champs; l'examen neurologique 6tait normal. La prdsence d'opacitds macronodulaires diffuses aux deux champs sur le clich6 pulmonaire de l'admission et d'une hyperleucocytose avec polynucl6ose neutrophile ~t la num6ration globulaire faite en urgence faisaient 6voquer le diagnostic d'une bronchopneumopathie bact6rienne ou tuberculeuse; ce dernier diagnostic l'6tait d'autant qu'il 6tait signal6 un contact r6cent de la petite malade avec un employ6 de maison sous traitement antituberculeux. Une septic6mie 6tait 6galement suspectde. Apr6s avoir r6alis6 divers pr61evements infectieux : sang, urines, selles et crachats, la patiente 6tait plac6e sous une double association antibiotique comportant oxacilline et gentamycine par voie parent6rale et sous oxyg6noth6rapie. Une surveillane clinique et paraclinique 6tait institu6e. • D e J1 h J6 : l'6tat de H.S. restait stationnaire; l'on notait cependant l'6mission de plusieurs selles diarrhdiques fdtides et une h6moptysie. Les signes respiratoires 6talent toujours pr6sents mais non aggrav6s. La culture des selles et des crachats ayant permis l'isolemerit d'un Pseudomonas aeruginosa, l'oxacilline 6tait remplacde par la ceftazidime. Sous cette nouvelle association antibiotique l'6tat g6n6ral de la malade restait toujours stationnaire : la temp6rature s'61evant dans la soir6e et aux premi6res heures de la nuit pour se nor552
maliser darts la matin6e. Les images radiologiques avaient 6volu6 vers une extension et une densification des 16sions parenchymateuses avec apparition de petites bulles sans aucune r6action pleurale. Le chiffre de globules blancs avait augment6 : passant de 18 400 (J1) 59 800 (J6) avec une nette pr6dominance des polynucl6aires neutrophiles; la vitesse de s6dimentation 6tait 61ev6e (90 mm ?~H1). L'intradermor6action ~ la tuberculine 10UI 6tait n6gative; de marne que les sdrologies HIV1 et HIV2. • De J7 h J l l : le tableau clinique restait inchang6; la courbe thermique gardant le m~me profil hectique. A J9, I'une des hdmocultures pr61ev6es g J2 poussait et la culture isolait Staphylococcus aureus sensible aux antistaphylococciques majeurs dont la vancomycine et r6sistant aux cyclines. Ne disposant pas de vancomycine, nous ddcidions de remplacer la ceftazidime par la flucloxacilline. L'6tat de H.S. semblait s'am61iorer lorsqu'?t J11 elle pr6sentait une soudaine aggravation de sa d6tresse respiratoire; aggravation prdc6d6e et accompagn6e d'une douleur hemithoracique gauche. La radiographie pulmonaire faite en urgence montrait un pneumothorax de la grande cavit6 pleurale gauche sans 6panchement liquidien sous-jacent. La patiente 6tait alors transf6r6e h l'unit6 de soins intensifs pour drainage du pneumothorax et surveillance continue. • De J12 ~ J27 : malgr6 un drainage aspiratif doux et continu du pneumothorax et l'institution de la vancomycine alors disponible, I'6tat respiratoire de la malade ne s'amdliorait toujours pas comme l'indiquaient les diffdrents contr61es de la gazom6trie. La radiographie pulmonaire de contr61e montrait la prdsence de grandes bulles extensives et souffiantes surtout du c6t6 drain6. A J14 une thoracotomie gauche 6tait rdalis6e avec mise plat des bulles; un double drainage pleural gauche 6tait mis en place g la fermeture du thorax. Les suites op6ratoires 6taient simples : la ventilation assist6e 6tait arrat6e d6s la 24e heure et l'extubation g la 48e heure postop6ratoire. Les radiographies pulmonaires de contr61e montraient une bonne r6expansion du poumon gauche alors que du c6t6 droit on notait la pr6sence de bulles extensives et soufflantes. Le chiffre de globules blancs avait baiss6 mais restait encore 61ev6 h 16300 avec 82 % de polynucl6aires neutrophiles. La survenue de deux crises convulsives tonico-cloniques de courte dur6e sans perte de connaissance durable et localis6es h la face et aux membres supdrieurs imposait une ponction lombaire, une tomodensitomdtrie c6rdbrale et une 6chocardiographie qui s'6taient r6v616es toutes normales. L'examen physique et neurologigue en particulier restait normal. Une thoracotomie droite 6tait alors
programinSe mais ~ la demande des parents, H.S. Stait SvacuSe ti J27 au service de pneumologie pddiatrique de l'h6pital Necker-Enfants Malades ~ Paris. • De J27 ~ J60 : apr6s un bilan radiologique, biologique et gazomStrique, la thoracotomie droite Stair r6alisde ~ J29 sous couverture antibiotique par vancomycine et pristinamycine. Les suites op6ratoires 6talent simples mais H.S. &ait gardSe sous surveillance dans le service de chirurgie. Un staphylocoque coagulase ndgative Stait isol6 tt l'h6moculture. La radiographie pulmonaire de contr61e rSv61ait une petite pleurdsie liquidienne droite, tandis que la numSration globulaire montrait une hyperleucocytose ~ 20.000 avec 78 % de polynuclSaires neutrophiles; la CRP 6tait positive. Devant l'am61ioration de l'Stat g6nSral avec normalisation de la courbe thermique et devant l'absence de signes de d6tresse respiratoire, la petite malade 6tait transf6rSe en p6diatrie J42 oh un brian radiologique montrait une bonne a6ration des deux champs pulmonaires et une pachypleurite droite. U association vancomycine et pristinamycine 6tait stoppde et remplac6e par l'association fosfomycine et tienamycine pendant 15 jours puis rifampicine et sulfam&hoxazole-trim6thoprime jusqu'~ la sortie. Un bilan immunologique complet 6tait pratiquS qui montrait une rSponse immunitaire normale : IgG, IgA, lgM, lgE totale normales; sSrologies HIV1 et 2 n6gatives, sdrologie de varicelle-zona positive en IgG, sdrologie de la rougeole positive (AC vaccinaux), IDR ?~la tuberculine n6gative, phdnotype lymphocytaire normal, chimioluminescence des neutrophiles normale. A J60 H.S. quittait l'h6pital. Revue ~ la consultation externe 8 mois apr~s la sortie, son poids avait augment6 de 6 kg; elle ne prSsentait aucune symptomatologie ni signes anormaux ~ son examen physique. Une 6preuve fonctionnelle respiratoire r6alisSe lors de cette consultation montrait un petit syndrome restrictif avec amputation de 35 % de la capacitS vitale normale pour l'~ge. Le scanner thoracique de contr61e montrait une tr6s nette r6gression des ldsions pleuroparenchymateuses, une absence de 16sions pleurales mais une persistance de lignes non septales dissSminSes darts les diffSrents lobes des deux poumons. La gravit6 du cas pr6sent6 rel6ve du diagnostic de certitude tardif de l'Stiologie staphylococcique de la pneumopathie, du caract~re extensif soufflant et bilatSral des bulles et enfin de la virulence particuli~re de la souche de staphylocoque en cause. Le diagnostic de certitude tardif de l'(tiologie staphylococcique
Quel que soit l'~ge du patient e t a fortiori chez le nourrisson, l'association ?~l'6tape clinique d'un syndrome 553
toxi-infectieux ?~un syndrome pulmonaire et fi une diarrh6e avec ballonnement abdominal doit toujours faire 6voquer de patti pris le diagnostic de SPP (1, 5) et commander l'institution d'une antibioth&apie sp6cifique antistaphylococcique (7, 8). Dans notre observation le syndrome digestif n'est apparu qu'au 5e jour de l'6volution et sous le masque d'une occlusion digestive. La notion d'un contact rdcent avec un employ6 de maison traits pour tuberculose et la prSsence d'images macronodulaires sur le premier clichS pulmonaire n'ont pas orients d'emblde vers l'&iologie staphylococcique. L'isolement et la culture d'un P. aeruginosa dans les crachats et dans les selles de notre petite malade, associ&/i la prSsence de bulles intraparenchymateuses sans aucune rSaction pleurale ne pouvaient pas non plus permettre d'exclure une pneumonie bulleuse de cette &iologie, mSme si nous ne nous trouvions pas en terrain dSbilit6. Cette absence de r6action pleurale au d6but ne nous a pas permis de pratiquer une ponction pleurale pour la certitude du diagnostic prScoce de SPE L'institution d'une antibiothSrapie tt l'aveugle pourrait expliquer la culture lente et tardive ?i J9 d'un S. aureus sur l'une des hdmocultures pr61evSes ~ J2. L' extension et le caractkre soufflant des bulles
Au cours de la SPP, les lSsions pulmonaires initiales pr6bulleuses 6voluent pour leur propre compte malgr6 l'antibioth6rapie. La bilatSralitS, d'oh la grande Stendue des lSsions pulmonaires parenchymateuses, contribue ~t la rdduction de la surface de l'h6matose pulmonaire et explique 1' aggravation de la ddtresse respiratoire (2, 5, 6). La prSsence de bulles compressives, de mSme que la survenue d'un pneumothorax sont des facteurs aggravants de l'6volution d'une SPP (2, 4, 5, 6). La conjonction de tous ces diffSrents facteurs chez notre malade explique l'Svolution grave et seule la mise ta plat chirurgicale des bulles a permis l'am61ioration de son &at respiratoire malgr6 1' antibiothSrapie sp6cifique en cours. Certains chirurgiens thoraciques pr6nent cette chirurgie "~t chaud" qui contribue non seulement l'amSlioration de l'6tat respiratoire mais 6courte l'Svolution et 6vite les sSquelles pleurales (9); cependant, les sSries sont petites et ne permettent pas de conclure formellement. La virulence de la souche staphylococcique en cause
L' absence de tout contact pr6alable des jeunes nourrissons avec le staphylocoque explique la gravit6 des cas de SPP de primoinvasion (2). AgSe de 9 ans et ayant toujours vScu dans le mSme environnement "poilu6" que les autres enfants de la rSgion, notre patiente avait certainement ddj?~ ~t6 en contact avec diffdrentes
souches de staphylocoques pouvant r6sister aux antistaphylococciques classiques (8, 10). Cette m6ticillinor6sistance ne peut pas ~tre retenue chez notre malade. L' antibiogramme a montr6 une sensibilit6 de la souche isol6e dans l'une des h6mocultures ~ l'oxacilline et ~ la gentamicine; antibiotiques administr6s h la patiente d6s son admission. L'absence chez elle d'une pathologie pulmonaire ou nutritionnelle ddbilitante dans les antdcddents rdcents et/ou 61oign6s ne nous a pas permis non plus de retenir l'hypoth6se d'une virulence particuli6re du germe sur un terrain d6bilit6. Reste alors l'hypoth~se d'un d6ficit immunitaire primitif : notre malade a b~n6fici6 d'une exploration de son syst6me immunitaire, dont la recherche, sans succ~s, d'un d6ficit de la fonction bact6ricide du polynucl6aire entrant soit dans le cadre des anomalies de la phagocytose soit dans celui de la granulomatose septique chronique. Devant toutes ces hypoth6ses non concluantes, la notion d'une varicelle non compliqu6e 1 mois avant la maladie actuelle permet d'dvoquer un d6ficit immunitaire transitoire pouvant expliquer la virulence particuli6rement importante de la souche de staphylocoque en cause chez notre petite patiente : virulence pouvant expliquer l'importance et l'extension des 16sions pulmonaires observdes ~t l'intervention chirurgicale et la petite s6quelle respiratoire fonctionnelle et anatomique observde avec un recul de 8 mois. Le traitement iddal des SPP graves repose sur l'antibiothdrapie sp6cifique par la vancomycine et la chirurgie qui aide ~t resoudre certains cas difficiles. Dans les pays en d6veloppement, ces formes graves de SPP ne sont pas inhabituelles; 6tayer le diagnostic et en assurer la prise en charge th6rapeutique n'est pas toujours ais6. En milieu africain, la pr6vention constitue la meilleure arme th6rapeutique notamment par 1' assainissement de l'environnement et 1' am61ioration de l'6tat nutritionnel des enfants. Remerciements
: n o u s r e m e r c i o n s le S e r v i c e de P n e u m o l o g i e
d u Pr. P. S c h e i n m a n n
de l'H6pital
Necker
?~ P a r i s p o u r sa
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eoo M 6 d M a l Infect. 1995 ; 2 5 , 5 5 4 - 6
Ventriculite
Achromobacter xylosoxidans* P. HITTA**, C. LAMOTTE**, B. CATHIER***, M. JAN**** et G. LEROY**
SUMMARY
ACHROMOBACTER XYLOSOXIDANS
VENTRICULITIS The authors report the case of a 63 year old man, carrier of external ventricular drainage, hospitalized in neurosurgery for Achromobacter xylosoxidans ventriculitis. The treatment consisted in intravenous piperacillin (12 g by day) during 3 weeks, and intraventricular colistin (60 000 units by day) during 1 week. After transient improvement, the patient's state of consciousness worsened contemporary with reccurent isolation of the same microorganism in CSF fluid. The same treatment, but during 5 weeks for piperacillin and 3 weeks for colistin, allowed the permanent cure. No adverse effect appeared during the treatment in spite of the high colistin dosage used. Key-words : Achromobacter xylosoxidans - Ventriculitis Intraventricular colimycin. Mots-el~s : Achromobacter xylosoxidans - Ventriculite Colimycine intraventriculaire.
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A c h r o m o b a c t e r xylosoxidans ou Alcaligenes denitrificans subsp, xylosoxidans (1) est ddcrit pour la premi6re
lois par Yabuuchi en 1971 chez des patients pr6sentant une otite chronique purulente (2). Ce germe est respon* Re~u le 02.02.1994. A c c e p t a t i o n ddfinitive le 17.03.1994. ** D ~ p a r t e m e n t A n e s t h 6 s i e R E a n i m a t i o n c h i r u r g i c a l e , H 6 p i t a l B r e t o n n e a u , 2 B d Tonnell6 - F - 3 7 0 4 4 T o u r s C e d e x . *** L a b o r a t o i r e de Bact6riologie, H6pital B r e t o n n e a u - T o u r s . * * * * S e r v i c e de N e u r o l o g i e , H6pital B r e t o n n e a u - T o u r s .
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M6d Mal Infect. 1995 ; 25,551-4
Staphylococcie pleuro-pulmonaire de l'enfant* P.F. TCHOKOTEU**, J.J. PAGBE***, G. ANDZE***, A. TEYANG***, J.M. BIOUELE-MEVA'A****, A. CHIABI**, R. BEFIDI MENGUE**, A . G . JUIMO***** et J. MBEDE**
SUMMARY
S T A P H Y L O C O C C A L PNEUMONIA OF CHILDREN
The authors present a case of bilateral localised staphylococcal pneumonia in a young Cameroonian girl aged 9. A double thoracotomy was performed because of the worsening respiratory distress due to the presence and extension of the pneumatocoeles. The outcome was satisfactory despite persistence of a small deficit of the total vital capacity on spirometry, 8 months after discharge from the hospital. Key-words : Staphylococcal pneumonia - Child - Outcome Thoracotomy - Cameroon. Mots-cl~s : S t a p h y l o c o c c i e pleuro-pulmonaire - Enfant Complications - Thoracotomie bilat6rale - Cameroun. L'am61ioration du cadre de vie et l'utilisation d ' a n t i biotiques puissants ont contribu6 ~ la diminution significative des cas de s t a p h y l o c o c c i e p l e u r o p u l m o n a i r e (SPP) dans les p a y s d6velopp6s; au contraire des pays en d d v e l o p p e m e n t ota elle garde encore une place n o n n 6 g l i g e a b l e p a r m i les i n f e c t i o n s respiratoires aigu~s b a s s e s de l ' e n f a n t (1, 2, 3). L e s f o r m e s g r a v e s de l ' a f f e c t i o n sont lides soit au terrain, soit aux c o m p l i c a tions locales et/ou mdtastatiques en rapport avec le pouvoir c y t o - n d c r o t i q u e et la virulence du s t a p h y l o c o q u e p a t h o g ~ n e en c a u s e (1, 4, 5, 6). N o u s p r d s e n t o n s l ' o b s e r v a t i o n d ' u n cas de S P P grave chez une fillette de n e u f ans a y a n t dvolud f a v o r a b l e m e n t sous une antibiothdrapie p r o l o n g d e et apr6s une d o u b l e t h o r a c o t o m i e en deux t e m p s p o u r mise ~t plat des bulles souffiantes. N o u s discutons les causes de la gravitd de l'dvolutivitd du cas prdsentd. * Regu le 05.01.1994. Acceptation ddfinitive le 24.03.1994. ** Service de Pddiatrie, H6pital Gdn6ral, BP 5408 - Yaound6, Cameroun. *** Service de Chirurgie, H6pital Gdndral, - Yaound6, Cameroun. **** Unit6 de Soins Intensifs, H6pital G6n6ral, - Yaound6, Cameroun. ***** Service de Radiologie, H6pital G6n6ral, - Yaound6, Cameroun.
H.S. a 6t6 r6f6r6e dans le service de p6diatrie de l'h6pital g6n6ral de Yaound6 le 29 mai 1992 pour pneumopathie par le chirurgien de garde qui l'a revue en provenance d'un h6pital p6riph6rique o~ son mdd6cin traitant avait suspect6 un syndrome abdominal aigu. H.S. est n6e le 20 octobre 1983 au terme d'une grossesse normale. Deuxi6me d'une fratrie de 5, elle est r6guli6rement vaccin6e et n'a aucun antdc6dent pathologique en dehors d'une varicelle r6cente d'6volution non compliqu6e survenue en avril 1992. La m6re, le p6re et les autres fr6res et soeurs sont en bonne sant6 physique. H.S. s'est plaint le 24 mai 1992 de fi6vre, de cdphal6es et de douleurs abdominales; trait6e pour acc6s palustre puis pour pneumopathie, un syndrome abdominal aigu a 6t6 finalement suspect6 chez la petite patiente devant la survenue d'une distension abdominale avec arr~t des mati6res et des gaz; raison de son transfert dans notre formation hospitali6re. • A l'admission dans le service, H.S. 6tait asth6nique, anorexique, polypndique avec un ldger battement des ailes du nez et une discr6te distension abdominale. Le poids 6tait de 30 kg, la temp6rature de 40°C avec pouls 140/mn. L'examen physique mettait en 6vidence un abdomen souple et non douloureux ?~la palpation, l'auscultation pulmonaire r6v61ait des rglles fins cr6pitants diffus dans les deux champs; l'examen neurologique 6tait normal. La prdsence d'opacitds macronodulaires diffuses aux deux champs sur le clich6 pulmonaire de l'admission et d'une hyperleucocytose avec polynucl6ose neutrophile ~t la num6ration globulaire faite en urgence faisaient 6voquer le diagnostic d'une bronchopneumopathie bact6rienne ou tuberculeuse; ce dernier diagnostic l'6tait d'autant qu'il 6tait signal6 un contact r6cent de la petite malade avec un employ6 de maison sous traitement antituberculeux. Une septic6mie 6tait 6galement suspectde. Apr6s avoir r6alis6 divers pr61evements infectieux : sang, urines, selles et crachats, la patiente 6tait plac6e sous une double association antibiotique comportant oxacilline et gentamycine par voie parent6rale et sous oxyg6noth6rapie. Une surveillane clinique et paraclinique 6tait institu6e. • D e J1 h J6 : l'6tat de H.S. restait stationnaire; l'on notait cependant l'6mission de plusieurs selles diarrhdiques fdtides et une h6moptysie. Les signes respiratoires 6talent toujours pr6sents mais non aggrav6s. La culture des selles et des crachats ayant permis l'isolemerit d'un Pseudomonas aeruginosa, l'oxacilline 6tait remplacde par la ceftazidime. Sous cette nouvelle association antibiotique l'6tat g6n6ral de la malade restait toujours stationnaire : la temp6rature s'61evant dans la soir6e et aux premi6res heures de la nuit pour se nor552
maliser darts la matin6e. Les images radiologiques avaient 6volu6 vers une extension et une densification des 16sions parenchymateuses avec apparition de petites bulles sans aucune r6action pleurale. Le chiffre de globules blancs avait augment6 : passant de 18 400 (J1) 59 800 (J6) avec une nette pr6dominance des polynucl6aires neutrophiles; la vitesse de s6dimentation 6tait 61ev6e (90 mm ?~H1). L'intradermor6action ~ la tuberculine 10UI 6tait n6gative; de marne que les sdrologies HIV1 et HIV2. • De J7 h J l l : le tableau clinique restait inchang6; la courbe thermique gardant le m~me profil hectique. A J9, I'une des hdmocultures pr61ev6es g J2 poussait et la culture isolait Staphylococcus aureus sensible aux antistaphylococciques majeurs dont la vancomycine et r6sistant aux cyclines. Ne disposant pas de vancomycine, nous ddcidions de remplacer la ceftazidime par la flucloxacilline. L'6tat de H.S. semblait s'am61iorer lorsqu'?t J11 elle pr6sentait une soudaine aggravation de sa d6tresse respiratoire; aggravation prdc6d6e et accompagn6e d'une douleur hemithoracique gauche. La radiographie pulmonaire faite en urgence montrait un pneumothorax de la grande cavit6 pleurale gauche sans 6panchement liquidien sous-jacent. La patiente 6tait alors transf6r6e h l'unit6 de soins intensifs pour drainage du pneumothorax et surveillance continue. • De J12 ~ J27 : malgr6 un drainage aspiratif doux et continu du pneumothorax et l'institution de la vancomycine alors disponible, I'6tat respiratoire de la malade ne s'amdliorait toujours pas comme l'indiquaient les diffdrents contr61es de la gazom6trie. La radiographie pulmonaire de contr61e montrait la prdsence de grandes bulles extensives et souffiantes surtout du c6t6 drain6. A J14 une thoracotomie gauche 6tait rdalis6e avec mise plat des bulles; un double drainage pleural gauche 6tait mis en place g la fermeture du thorax. Les suites op6ratoires 6taient simples : la ventilation assist6e 6tait arrat6e d6s la 24e heure et l'extubation g la 48e heure postop6ratoire. Les radiographies pulmonaires de contr61e montraient une bonne r6expansion du poumon gauche alors que du c6t6 droit on notait la pr6sence de bulles extensives et soufflantes. Le chiffre de globules blancs avait baiss6 mais restait encore 61ev6 h 16300 avec 82 % de polynucl6aires neutrophiles. La survenue de deux crises convulsives tonico-cloniques de courte dur6e sans perte de connaissance durable et localis6es h la face et aux membres supdrieurs imposait une ponction lombaire, une tomodensitomdtrie c6rdbrale et une 6chocardiographie qui s'6taient r6v616es toutes normales. L'examen physique et neurologigue en particulier restait normal. Une thoracotomie droite 6tait alors
programinSe mais ~ la demande des parents, H.S. Stait SvacuSe ti J27 au service de pneumologie pddiatrique de l'h6pital Necker-Enfants Malades ~ Paris. • De J27 ~ J60 : apr6s un bilan radiologique, biologique et gazomStrique, la thoracotomie droite Stair r6alisde ~ J29 sous couverture antibiotique par vancomycine et pristinamycine. Les suites op6ratoires 6talent simples mais H.S. &ait gardSe sous surveillance dans le service de chirurgie. Un staphylocoque coagulase ndgative Stait isol6 tt l'h6moculture. La radiographie pulmonaire de contr61e rSv61ait une petite pleurdsie liquidienne droite, tandis que la numSration globulaire montrait une hyperleucocytose ~ 20.000 avec 78 % de polynuclSaires neutrophiles; la CRP 6tait positive. Devant l'am61ioration de l'Stat g6nSral avec normalisation de la courbe thermique et devant l'absence de signes de d6tresse respiratoire, la petite malade 6tait transf6rSe en p6diatrie J42 oh un brian radiologique montrait une bonne a6ration des deux champs pulmonaires et une pachypleurite droite. U association vancomycine et pristinamycine 6tait stoppde et remplac6e par l'association fosfomycine et tienamycine pendant 15 jours puis rifampicine et sulfam&hoxazole-trim6thoprime jusqu'~ la sortie. Un bilan immunologique complet 6tait pratiquS qui montrait une rSponse immunitaire normale : IgG, IgA, lgM, lgE totale normales; sSrologies HIV1 et 2 n6gatives, sdrologie de varicelle-zona positive en IgG, sdrologie de la rougeole positive (AC vaccinaux), IDR ?~la tuberculine n6gative, phdnotype lymphocytaire normal, chimioluminescence des neutrophiles normale. A J60 H.S. quittait l'h6pital. Revue ~ la consultation externe 8 mois apr~s la sortie, son poids avait augment6 de 6 kg; elle ne prSsentait aucune symptomatologie ni signes anormaux ~ son examen physique. Une 6preuve fonctionnelle respiratoire r6alisSe lors de cette consultation montrait un petit syndrome restrictif avec amputation de 35 % de la capacitS vitale normale pour l'~ge. Le scanner thoracique de contr61e montrait une tr6s nette r6gression des ldsions pleuroparenchymateuses, une absence de 16sions pleurales mais une persistance de lignes non septales dissSminSes darts les diffSrents lobes des deux poumons. La gravit6 du cas pr6sent6 rel6ve du diagnostic de certitude tardif de l'Stiologie staphylococcique de la pneumopathie, du caract~re extensif soufflant et bilatSral des bulles et enfin de la virulence particuli~re de la souche de staphylocoque en cause. Le diagnostic de certitude tardif de l'(tiologie staphylococcique
Quel que soit l'~ge du patient e t a fortiori chez le nourrisson, l'association ?~l'6tape clinique d'un syndrome 553
toxi-infectieux ?~un syndrome pulmonaire et fi une diarrh6e avec ballonnement abdominal doit toujours faire 6voquer de patti pris le diagnostic de SPP (1, 5) et commander l'institution d'une antibioth&apie sp6cifique antistaphylococcique (7, 8). Dans notre observation le syndrome digestif n'est apparu qu'au 5e jour de l'6volution et sous le masque d'une occlusion digestive. La notion d'un contact rdcent avec un employ6 de maison traits pour tuberculose et la prSsence d'images macronodulaires sur le premier clichS pulmonaire n'ont pas orients d'emblde vers l'&iologie staphylococcique. L'isolement et la culture d'un P. aeruginosa dans les crachats et dans les selles de notre petite malade, associ&/i la prSsence de bulles intraparenchymateuses sans aucune rSaction pleurale ne pouvaient pas non plus permettre d'exclure une pneumonie bulleuse de cette &iologie, mSme si nous ne nous trouvions pas en terrain dSbilit6. Cette absence de r6action pleurale au d6but ne nous a pas permis de pratiquer une ponction pleurale pour la certitude du diagnostic prScoce de SPE L'institution d'une antibiothSrapie tt l'aveugle pourrait expliquer la culture lente et tardive ?i J9 d'un S. aureus sur l'une des hdmocultures pr61evSes ~ J2. L' extension et le caractkre soufflant des bulles
Au cours de la SPP, les lSsions pulmonaires initiales pr6bulleuses 6voluent pour leur propre compte malgr6 l'antibioth6rapie. La bilatSralitS, d'oh la grande Stendue des lSsions pulmonaires parenchymateuses, contribue ~t la rdduction de la surface de l'h6matose pulmonaire et explique 1' aggravation de la ddtresse respiratoire (2, 5, 6). La prSsence de bulles compressives, de mSme que la survenue d'un pneumothorax sont des facteurs aggravants de l'6volution d'une SPP (2, 4, 5, 6). La conjonction de tous ces diffSrents facteurs chez notre malade explique l'Svolution grave et seule la mise ta plat chirurgicale des bulles a permis l'am61ioration de son &at respiratoire malgr6 1' antibiothSrapie sp6cifique en cours. Certains chirurgiens thoraciques pr6nent cette chirurgie "~t chaud" qui contribue non seulement l'amSlioration de l'6tat respiratoire mais 6courte l'Svolution et 6vite les sSquelles pleurales (9); cependant, les sSries sont petites et ne permettent pas de conclure formellement. La virulence de la souche staphylococcique en cause
L' absence de tout contact pr6alable des jeunes nourrissons avec le staphylocoque explique la gravit6 des cas de SPP de primoinvasion (2). AgSe de 9 ans et ayant toujours vScu dans le mSme environnement "poilu6" que les autres enfants de la rSgion, notre patiente avait certainement ddj?~ ~t6 en contact avec diffdrentes
souches de staphylocoques pouvant r6sister aux antistaphylococciques classiques (8, 10). Cette m6ticillinor6sistance ne peut pas ~tre retenue chez notre malade. L' antibiogramme a montr6 une sensibilit6 de la souche isol6e dans l'une des h6mocultures ~ l'oxacilline et ~ la gentamicine; antibiotiques administr6s h la patiente d6s son admission. L'absence chez elle d'une pathologie pulmonaire ou nutritionnelle ddbilitante dans les antdcddents rdcents et/ou 61oign6s ne nous a pas permis non plus de retenir l'hypoth6se d'une virulence particuli6re du germe sur un terrain d6bilit6. Reste alors l'hypoth~se d'un d6ficit immunitaire primitif : notre malade a b~n6fici6 d'une exploration de son syst6me immunitaire, dont la recherche, sans succ~s, d'un d6ficit de la fonction bact6ricide du polynucl6aire entrant soit dans le cadre des anomalies de la phagocytose soit dans celui de la granulomatose septique chronique. Devant toutes ces hypoth6ses non concluantes, la notion d'une varicelle non compliqu6e 1 mois avant la maladie actuelle permet d'dvoquer un d6ficit immunitaire transitoire pouvant expliquer la virulence particuli6rement importante de la souche de staphylocoque en cause chez notre petite patiente : virulence pouvant expliquer l'importance et l'extension des 16sions pulmonaires observdes ~t l'intervention chirurgicale et la petite s6quelle respiratoire fonctionnelle et anatomique observde avec un recul de 8 mois. Le traitement iddal des SPP graves repose sur l'antibiothdrapie sp6cifique par la vancomycine et la chirurgie qui aide ~t resoudre certains cas difficiles. Dans les pays en d6veloppement, ces formes graves de SPP ne sont pas inhabituelles; 6tayer le diagnostic et en assurer la prise en charge th6rapeutique n'est pas toujours ais6. En milieu africain, la pr6vention constitue la meilleure arme th6rapeutique notamment par 1' assainissement de l'environnement et 1' am61ioration de l'6tat nutritionnel des enfants. Remerciements
: n o u s r e m e r c i o n s le S e r v i c e de P n e u m o l o g i e
d u Pr. P. S c h e i n m a n n
de l'H6pital
Necker
?~ P a r i s p o u r sa
contribution.
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eoo M 6 d M a l Infect. 1995 ; 2 5 , 5 5 4 - 6
Ventriculite
Achromobacter xylosoxidans* P. HITTA**, C. LAMOTTE**, B. CATHIER***, M. JAN**** et G. LEROY**
SUMMARY
ACHROMOBACTER XYLOSOXIDANS
VENTRICULITIS The authors report the case of a 63 year old man, carrier of external ventricular drainage, hospitalized in neurosurgery for Achromobacter xylosoxidans ventriculitis. The treatment consisted in intravenous piperacillin (12 g by day) during 3 weeks, and intraventricular colistin (60 000 units by day) during 1 week. After transient improvement, the patient's state of consciousness worsened contemporary with reccurent isolation of the same microorganism in CSF fluid. The same treatment, but during 5 weeks for piperacillin and 3 weeks for colistin, allowed the permanent cure. No adverse effect appeared during the treatment in spite of the high colistin dosage used. Key-words : Achromobacter xylosoxidans - Ventriculitis Intraventricular colimycin. Mots-el~s : Achromobacter xylosoxidans - Ventriculite Colimycine intraventriculaire.
REFERENCES 1.
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A c h r o m o b a c t e r xylosoxidans ou Alcaligenes denitrificans subsp, xylosoxidans (1) est ddcrit pour la premi6re
lois par Yabuuchi en 1971 chez des patients pr6sentant une otite chronique purulente (2). Ce germe est respon* Re~u le 02.02.1994. A c c e p t a t i o n ddfinitive le 17.03.1994. ** D ~ p a r t e m e n t A n e s t h 6 s i e R E a n i m a t i o n c h i r u r g i c a l e , H 6 p i t a l B r e t o n n e a u , 2 B d Tonnell6 - F - 3 7 0 4 4 T o u r s C e d e x . *** L a b o r a t o i r e de Bact6riologie, H6pital B r e t o n n e a u - T o u r s . * * * * S e r v i c e de N e u r o l o g i e , H6pital B r e t o n n e a u - T o u r s .