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Syndrome de rubéole congénitale. À propos de deux cas Tunisiens
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ARTICLE IN PRESS
PEDPUE-1009; No. of Pages 5
Journal de pédiatrie et de puériculture (2013) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Syndrome de rubéole congénitale. À propos de deux cas Tunisiens Congenital rubella syndrome. About two Tunisian cases S. Wannes a, H. Ben Hamouda a,∗, A. Ben Haj khalifa b, S. Ghanmi a, S. Jenzri c, H. Soua a, R. Massaoud c, M. Khedher b, M.T. Sfar a a
Unité de néonatologie, service de pédiatrie, hôpital Tahar Sfar, 5111 Mahdia, Tunisie Laboratoire de microbiologie, hôpital Tahar Sfar, 5111 Mahdia, Tunisie c Service d’ophtalmologie, hôpital Tahar Sfar, 5111 Mahdia, Tunisie b
ecembre 2012 ; accepté le 18 janvier 2013 Rec ¸u le 21 d´
MOTS CLÉS Syndrome de rubéole congénitale ; Diagnostic ; Pronostic ; Prévention ; Diagnostic prénatal
KEYWORDS Congenital rubella syndrome; Diagnosis; Prognosis; Prevention; Prenatal diagnosis
∗
Introduction Le syndrome de rubéole congénitale est une affection rare mais grave, associant des anomalies oculaires, cardiaques, auriculaires, neurologiques et urinaires qui sont observées chez plus de 80 % des fœtus de mères non-immunisées ayant contracté la rubéole au cours du premier trimestre de grossesse [1]. Les taux d’incidence de ce syndrome varient d’un pays à un autre et sont estimés entre 0,6 et 2,2 pour 1000 naissances vivantes dans les pays en voie de développement [2]. Grâce à la vaccination, le syndrome de rubéole congénitale a pu être éradiqué dans certains pays développés. Cependant, il reste fréquent et responsable de handicaps majeurs engageant parfois le pronostic vital dans les pays en voie de développement. En Tunisie, malgré l’intégration depuis 2007 du vaccin de la rubéole dans le calendrier vaccinal des jeunes filles et des femmes séronégatives en âge de procréation, le syndrome de rubéole congénitale continue à exister [3]. Ainsi, nous rapportons deux observations de syndrome de rubéole congénitale de découverte néonatale et nous discutons les caractéristiques cliniques et le pronostic de ce syndrome, et nous incitons sur sa prévention par la généralisation de la vaccination contre la rubéole.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Ben Hamouda).
e par Elsevier Masson SAS. 0987-7983/$ — see front matter © 2013 Publi´ http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2013.01.006
Pour citer cet article : Wannes S, et al. Syndrome de rubéole congénitale. À propos de deux cas Tunisiens. Journal de pédiatrie et de puériculture (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2013.01.006
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S. Wannes et al.
Figure 1. Glaucome congénital de l’œil droit et cataracte congénitale de l’œil gauche.
Observations Observation 1 Nouveau-né de sexe féminin, hospitalisée dès la naissance dans l’unité de néonatalogie pour détresse respiratoire. Elle est issue d’une mère âgée de 24 ans, G1P1, ayant contracté la rubéole qui était négligée vers la huitième semaine de gestation. La grossesse était mal suivie, marquée par la constatation échographique à 22 semaines de gestation, d’un retard de croissance intra-utérin associé à un oligoamnios sévère. Aucune sérologie n’a été faite. L’accouchement était fait par césarienne à 40 semaines de gestation pour souffrance fœtale aiguë avec un score d’Apgar à 2, puis 9 respectivement à la première et la cinquième minute. L’examen clinique à l’admission trouvait une hypotrophie fœtale sévère avec un poids de naissance de 2550 g, une taille de 49 cm, une microcéphalie avec un périmètre crânien de 31 cm, une microphtalmie avec une leucocorie à gauche et une mégalocornée à droite. L’auscultation cardiaque révélait un souffle systolodiastolique sous-claviculaire gauche sans retentissement hémodynamique. L’examen ophtalmologique a conclu à un glaucome congénital de l’œil droit et une cataracte congénitale de l’œil gauche (Fig. 1). L’échographie cardiaque révélait un canal artériel persistant sans retentissement sur les cavités droites et un rétrécissement pulmonaire valvulaire moyennement serré associé à une artère pulmonaire droite dysplasique. L’échographie transfontanellaire a montré des lésions kystiques bilatérales d’origine ischémique au niveau du noyau caudé à contenu hypo-échogène (Fig. 2) et l’échographie abdominale était normale. La biologie a montré une thrombopénie modérée à 125 000 plaquettes/mm3 . La recherche des Ig M antirubéoliques était positive à l’âge de sept jours confirmant le diagnostic de rubéole congénitale. L’évolution immédiate était marquée par une amélioration rapide de la détresse respiratoire et une stabilité cardiovasculaire. Une trabéculectomie droite a été réalisée à l’âge de 20 jours avec des suites opératoires simples. Une phaco-aspiration gauche avec vitrectomie antérieure et une ligature du canal artériel ont été programmées ultérieurement, mais la patiente est décédée à domicile à l’âge de trois mois dans un tableau de défaillance cardiaque à la suite d’une bronchiolite.
Figure 2. Échographie transfontanellaire : lésions kystiques du noyau caudé.
de 22 ans, G1P1 ayant contracté la rubéole qui était négligée vers la 10ème semaine de gestation. La grossesse était mal suivie, marquée par la constatation échographique à 26 semaines de gestation, d’un retard de croissance intra utérin associé à un oligoamnios sévère. L’accouchement était fait par voie basse à 39 semaines de gestation avec un score d’Apgar à 8, puis 9 respectivement à la première et la cinquième minute. L’examen clinique à la naissance trouvait une hypotrophie fœtale sévère avec un poids de naissance de 1900 g, une taille de 42 cm, une microcéphalie avec un périmètre crânien de 31 cm, une mégalocornée avec leucocorie bilatérale et un souffle cardiaque systolo-diastolique sous-claviculaire gauche sans retentissement hémodynamique. L’examen ophtalmologique a conclu à un glaucome congénital bilatéral et une cataracte congénitale bilatérale (Fig. 3). L’échographie cardiaque a montré une communication interauriculaire, un rétrécissement pulmonaire, un rétrécissement aortique et un canal artériel persistant. Les échographies transfontanellaire et abdominale étaient normales. La biologie a montré une anémie normochrome normocytaire à 9 g/dl et une thrombopénie à 71 000 plaquettes/mm3 .
Observation 2 Nouveau-né de sexe masculin suivi depuis la naissance pour un syndrome malformatif. Il est issu d’une mère âgée
Figure 3. Glaucome congénital bilatéral et cataracte congénitale bilatérale.
Pour citer cet article : Wannes S, et al. Syndrome de rubéole congénitale. À propos de deux cas Tunisiens. Journal de pédiatrie et de puériculture (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2013.01.006
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Syndrome de rubéole congénitale. À propos de deux cas tunisiens
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Tableau 1 Taux des malformations congénitales du syndrome de rubéole congénitale en fonction de la période de l’infection maternelle [10,11]. Période gestationnelle
Malformations
Risque (%)
Premier trimestre
Anomalies oculaires, anomalies cardiovasculaires, anomalies du système nerveux central, surdité, retard de croissance intra-utérin
38—100
Deuxième trimestre
Surdité, rétinopathie, microcéphalie, retard mental
4—60
Troisième trimestre
Retard de croissance intra-utérin, purpura thrombopénique, hépatite, méningo-encéphalite, myocardite
0—18
La recherche des Ig M antirubéoliques était positive à l’âge d’un mois confirmant le diagnostic de rubéole congénitale. Une phaco-aspiration et une trabéculectomie ont été réalisées respectivement à l’âge de 45 jours à droite et deux mois à gauche avec des suites opératoires simples. Les potentiels évoqués auditifs et visuels réalisés à l’âge de trois mois étaient perturbés du côté gauche. À l’âge de 14 mois, le patient présentait un retard de croissance staturopondéral avec microcéphalie, des opacités cornéennes bilatérales et un développement psychomoteur normal.
Discussion La rubéole est une maladie virale contagieuse et immunisante qui touche essentiellement les enfants et les adolescents [1]. C’est une maladie généralement bénigne, mais elle constitue encore un véritable problème de santé publique dans les pays en voie de développement vue l’incidence élevée du syndrome de rubéole congénitale chez les nouveau-nés issus des femmes enceintes séronégatives qui est estimée dans notre région à 0,8 pour 1000 naissances au cours de l’année 2011. En Tunisie, l’infection par le virus de la rubéole est fréquente et survient chaque année par poussées épidémiques au cours du printemps, mais nous n’avons pas de données nationales concernant l’incidence du syndrome de rubéole congénitale. Une ancienne étude datant de 1970 avait estimé l’incidence de ce syndrome à 0,9 pour 1000 naissances [4]. Au Maroc, dans une étude plus récente datant de 2005, l’incidence de ce syndrome était estimée entre 0,81 et 1,27 pour 1000 naissances [5]. Ces taux sont semblables à ceux signalés dans les pays développés au cours de la période prévaccinale [2]. En Tunisie, certaines enquêtes ont montré que le taux de femmes séronégatives pour la rubéole varie de 21 à 23,2 % [6,7]. Ces femmes sont exposées à contracter la maladie au cours du premier trimestre de grossesse lors des épidémies avec un risque très élevé de syndrome de rubéole congénitale. Ainsi, dans l’objectif d’éradiquer ce syndrome, le ministère de la Santé a intégré depuis 2007, le vaccin de la rubéole dans le calendrier vaccinal des jeunes filles à l’âge de 12 ans en milieu scolaire et des femmes en âge de procréation en post-partum immédiat. Cependant, malgré ces efforts, les filles non scolarisées et les femmes primigestes échappent à ce programme de vaccination. Deux cas récemment rapportés au sud tunisien sont la conséquence des épidémies des années 2007 et 2008 [3].
Sur le plan étiopathogénique, le syndrome de rubéole congénitale résulte d’une virémie embryonnaire concomitante à une infection maternelle par le virus de la rubéole. Cette infection correspond dans la majorité des cas à une primo-infection, mais une réinfection n’est pas exclue. Le risque de syndrome de rubéole congénitale après une réinfection maternelle au cours du premier trimestre de gestation est estimé entre 5 et 8 % [3,8]. Les mères de nos patients ont contracté la rubéole entre la huitième et dixième semaine de gestation et n’ont consulté qu’entre 20 et 26 semaines de gestation. In utero, le virus de la rubéole est responsable d’une infection chronique, non cytolytique, pouvant toucher n’importe quel organe. Les lésions engendrées chez l’embryon ou le fœtus sont essentiellement à type de nécrose non inflammatoire au niveau du cœur, du cervelet, du cerveau et de l’oreille. Cet effet cytopathogène est important surtout sur le cristallin, la cornée, l’iris, le corps ciliaire et l’épithélium pigmentaire de la rétine [1,9]. En touchant les cellules endothéliales des vaisseaux sanguins, le virus de la rubéole peut être la cause de thromboses cérébrales ce qui explique les lésions ischémiques cérébrales trouvées à l’échographie transfontanellaire chez notre patiente (Observation 1). Il peut s’agir également d’un ralentissement des mitoses, interférant avec le développement des organes à l’origine de retard de la croissance fœtale, de processus apoptotiques responsables d’anomalies de l’organogenèse ou de phénomènes auto-immuns tardifs expliqués par des communautés antigéniques entre le virus et des tissus humains [1,3]. Le syndrome de rubéole congénitale peut être responsable d’avortements, de retard de croissance intra-utérin et de malformations viscérales majeures engageant parfois le pronostic vital [10]. Les principales malformations de ce syndrome sont identifiables dès la naissance comme chez nos patients à savoir la cataracte congénitale, le glaucome congénital, les malformations cardiaques, les anomalies cérébrales, la microcéphalie et la surdité (Tableau 1). Cependant, les formes d’infections tardives peuvent être révélées par une thrombocytopénie, une hépatite, une myocardite, des lésions osseuses, des anomalies dentaires, un hypospadias, une cryptorchidie, une pneumonie interstitielle, une méningo-encéphalite et des calcifications cérébrales. D’autres anomalies doivent être recherchées au cours de l’évolution quelques mois, voire quelques années plus tard, en particulier la rétinopathie pigmentaire et le retard mental. Les taux des ces malformations varient en fonction de la période de l’infection maternelle par le virus de la rubéole [11,12]. Dans la littérature, la prévalence de la
Pour citer cet article : Wannes S, et al. Syndrome de rubéole congénitale. À propos de deux cas Tunisiens. Journal de pédiatrie et de puériculture (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2013.01.006
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S. Wannes et al.
cataracte au cours du syndrome de rubéole congénitale varie entre 50 et 93 % des cas [11,13,14]. Elle est souvent bilatérale, mais peut être unilatérale comme dans notre première observation. Cependant, le glaucome congénital est moins fréquent que la cataracte avec une fréquence qui varie entre 2 et 30 %. Il peut être dû soit à un défaut d’absorption du mésoderme de l’angle irido-cornéen ou à l’absence de différenciation du canal de Schlemm. Il peut se développer tardivement sur des yeux microphtalmes ou dans les suites de la chirurgie de la cataracte congénitale [11,15]. Une rétinopathie pigmentaire, le plus souvent bilatérale, est notée dans 9 à 80 % des cas. Son association avec la cataracte congénitale est estimée à 43,75 % et son retentissement sur la fonction visuelle reste le plus souvent modéré [12,13]. La microphtalmie est observée dans 10 et 80 % des cas. Elle peut être unilatérale comme chez notre première patiente, ou bilatérale, et souvent associée à une microcornée [15]. Des anomalies oculaires peuvent être observées comme le strabisme, le nystagmus et les troubles la réfraction à type de myopies ou de fortes hypermétropies [10,12]. Les malformations cardiaques atteignent plus de la moitié des enfants infectés au cours des huit premières semaines de gestation [1]. Elles sont représentées surtout par la persistance du canal artériel, les sténoses ou hypoplasie des branches de l’artère pulmonaire et plus rarement les communications interventriculaires ou interauriculaires [13]. Une hypoplasie de l’aorte peut être observée comme c’est le cas de notre seconde observation, mais elle est extrêmement rare [16]. Une surdité de perception uni ou bilatérale, d’intensité variable, est observée dans 66 à 96 % des cas [11,17]. Elle peut représenter le seul signe dans 50 % des cas et peut encore évoluer après la naissance [13]. Comme chez notre première patiente, des anomalies cérébrales peuvent être observées lorsque l’infection rubéolique a eu lieu entre la troisième et la 16e semaine de gestation et qui sont à l’origine de retard mental de sévérité variable, de microcéphalie et de diplégie spastique [3,17]. Des anomalies génito-urinaires (hypospadias, cryptorchidie, hernies inguinales . . .), une fibrose splénique, ou encore une néphrocalcinose peuvent également s’observer [10]. D’autres manifestations sont transitoires telles que le purpura, l’hépatosplénomégalie, l’ictère néonatal, la microcéphalie, la méningoencéphalite et la thrombopénie [1]. La rubéole congénitale est une maladie progressive due à la persistance de l’infection par le virus et des défauts dans les réponses immunitaires. Ainsi, les anomalies existantes comme la surdité et les anomalies cérébrales peuvent progresser, et d’autres ne seront détectées qu’après la deuxième année de vie. Il s’agit notamment des anomalies de l’audition et du développement des yeux, de diabète insulinodépendant, de thyroïdite, de déficit en hormone de croissance, de trouble de comportement, des difficultés d’apprentissage et de panencéphalite progressive [1]. Le diagnostic postnatal de la rubéole congénitale repose essentiellement sur la détection des Ig M spécifiques antirubéoliques dans le sérum ou les sécrétions orales prélevés avant l’âge de trois mois. Après cet âge, il peut être difficile de confirmer le diagnostic en raison de la baisse rapide du taux d’Ig M spécifiques. Il est également possible de faire le diagnostic sur la persistance d’Ig G antirubéoliques dans
les sérums prélevés entre l’âge de six et 12 mois. La rubéole congénitale peut aussi être diagnostiquée par l’isolement du virus ou la détection de l’ARN par reverse transcriptionpolymerase chain reaction (RT-PCR) dans les prélèvements nasopharygés, les urines, la salive et le liquide céphalorachidien dans les trois premiers mois de la vie, mais ces examens ne sont pas de pratique courante [1,18]. Le diagnostic prénatal de l’infection fœtale doit être proposé à toute femme enceinte non vaccinée et non immunisée ayant eu un contact avec un patient infecté par la rubéole, qu’il y ait éruption ou non. Dans ce contexte, la présence à l’échographie fœtale d’une anasarque fœtoplacentaire, d’une hyperéchogénicité intestinale ou d’un retard de croissance intra-utérin peut affirmer l’atteinte du fœtus, mais l’absence d’anomalies fœtales n’élimine pas le diagnostic [11]. Dans tous les cas, la mise en évidence du génome viral dans le liquide amniotique par amplification génique ou des Ig M rubéoliques dans le sang fœtal par ponction du cordon confirme l’embryofœtopathie permettant de proposer une interruption médicale de la grossesse avant 20 semaines d’aménorrhée. La spécificité de ces deux procédures est voisine de 100 % et leur sensibilité est supérieure à 90 %, à condition qu’un délai de six à huit semaines entre l’infection maternelle et les prélèvements soit respecté [3,10,18]. Grâce à la vaccination contre la rubéole, le syndrome de rubéole congénitale a pu être éradiqué dans certains pays développés. Ce vaccin contre la rubéole est généralement combiné avec les vaccins de la rougeole et des oreillons (ROR). Dans ces pays industrialisés, le vaccin ROR est recommandé de routine chez les deux sexes à l’âge de 12 à 15 mois suivi d’une deuxième dose à l’âge de quatre à six ans. Dans le nouveau calendrier vaccinal franc ¸ais 2012, l’administration du vaccin trivalent est recommandée pour tous les enfants à l’âge de 12 mois avec une deuxième dose entre 13 et 24 mois. Pour les enfants accueillis en collectivité avant l’âge d’un an, il est recommandé d’avancer la première dose de vaccin dès l’âge de neuf mois avec une deuxième dose entre 12 et 15 mois [19]. Cependant, ces pays devraient s’assurer que les femmes en âge de procréer sont toutes vaccinées contre la rubéole [20,21]. En Tunisie, malgré les efforts d’application du programme de vaccination contre la rubéole des jeunes filles à l’âge de 12 ans en milieu scolaire et des femmes en âge de procréation en post-partum immédiat depuis 2007, le syndrome de rubéole congénitale continu à exister comme en témoigne nos cas qui démontrent l’insuffisance de ce programme. L’âge retardé de la première dose du vaccin contre la rubéole qui n’est administrée qu’aux filles et l’absence d’une deuxième dose expliquerait la nonéradication jusqu’a nos jours de ce syndrome [3]. Ainsi, à la suite de la flambée de la rubéole de l’année 2011, qui était marquée par la survenue de complications neurologiques relativement fréquentes et graves, à l’origine d’une mortalité élevée, le ministère de la Santé a intégré en 2012, le vaccin bivalent contre la rougeole et la rubéole (RR) dans le calendrier vaccinal chez les deux sexes, à l’âge de 15 mois suivie d’une seconde dose à l’âge de 6 ans et d’un rappel à l’âge de 12 ans. Cependant, la vaccination contre la rubéole en post-partum immédiat des femmes dépistées séronégatives au cours de la grossesse nécessite d’être promue davantage auprès des cliniciens.
Pour citer cet article : Wannes S, et al. Syndrome de rubéole congénitale. À propos de deux cas Tunisiens. Journal de pédiatrie et de puériculture (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2013.01.006
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Conclusion En Tunisie, la rubéole constitue encore un problème de santé publique, non seulement par sa morbidité et sa mortalité élevées, mais aussi par ses conséquences néfastes chez la femme enceinte. La gravité des complications neurologiques au décours de l’épidémie de l’année 2011 et la recrudescence du syndrome de rubéole congénitale témoignent de l’insuffisance du programme national de vaccination contre la rubéole mis en place en 2007. Ainsi, une révision de ce programme a été faite en 2012 intégrant le vaccin bivalent contre la RR dans le calendrier vaccinal chez les deux sexes dès l’âge de 15 mois. Cependant, une sensibilisation des gynécologues est nécessaire pour la prévention de ce syndrome.
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Pour citer cet article : Wannes S, et al. Syndrome de rubéole congénitale. À propos de deux cas Tunisiens. Journal de pédiatrie et de puériculture (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2013.01.006
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MOTS CLÉS Syndrome de rubéole congénitale ; Diagnostic ; Pronostic ; Prévention ; Diagnostic prénatal
KEYWORDS Congenital rubella syndrome; Diagnosis; Prognosis; Prevention; Prenatal diagnosis
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Introduction Le syndrome de rubéole congénitale est une affection rare mais grave, associant des anomalies oculaires, cardiaques, auriculaires, neurologiques et urinaires qui sont observées chez plus de 80 % des fœtus de mères non-immunisées ayant contracté la rubéole au cours du premier trimestre de grossesse [1]. Les taux d’incidence de ce syndrome varient d’un pays à un autre et sont estimés entre 0,6 et 2,2 pour 1000 naissances vivantes dans les pays en voie de développement [2]. Grâce à la vaccination, le syndrome de rubéole congénitale a pu être éradiqué dans certains pays développés. Cependant, il reste fréquent et responsable de handicaps majeurs engageant parfois le pronostic vital dans les pays en voie de développement. En Tunisie, malgré l’intégration depuis 2007 du vaccin de la rubéole dans le calendrier vaccinal des jeunes filles et des femmes séronégatives en âge de procréation, le syndrome de rubéole congénitale continue à exister [3]. Ainsi, nous rapportons deux observations de syndrome de rubéole congénitale de découverte néonatale et nous discutons les caractéristiques cliniques et le pronostic de ce syndrome, et nous incitons sur sa prévention par la généralisation de la vaccination contre la rubéole.
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S. Wannes et al.
Figure 1. Glaucome congénital de l’œil droit et cataracte congénitale de l’œil gauche.
Observations Observation 1 Nouveau-né de sexe féminin, hospitalisée dès la naissance dans l’unité de néonatalogie pour détresse respiratoire. Elle est issue d’une mère âgée de 24 ans, G1P1, ayant contracté la rubéole qui était négligée vers la huitième semaine de gestation. La grossesse était mal suivie, marquée par la constatation échographique à 22 semaines de gestation, d’un retard de croissance intra-utérin associé à un oligoamnios sévère. Aucune sérologie n’a été faite. L’accouchement était fait par césarienne à 40 semaines de gestation pour souffrance fœtale aiguë avec un score d’Apgar à 2, puis 9 respectivement à la première et la cinquième minute. L’examen clinique à l’admission trouvait une hypotrophie fœtale sévère avec un poids de naissance de 2550 g, une taille de 49 cm, une microcéphalie avec un périmètre crânien de 31 cm, une microphtalmie avec une leucocorie à gauche et une mégalocornée à droite. L’auscultation cardiaque révélait un souffle systolodiastolique sous-claviculaire gauche sans retentissement hémodynamique. L’examen ophtalmologique a conclu à un glaucome congénital de l’œil droit et une cataracte congénitale de l’œil gauche (Fig. 1). L’échographie cardiaque révélait un canal artériel persistant sans retentissement sur les cavités droites et un rétrécissement pulmonaire valvulaire moyennement serré associé à une artère pulmonaire droite dysplasique. L’échographie transfontanellaire a montré des lésions kystiques bilatérales d’origine ischémique au niveau du noyau caudé à contenu hypo-échogène (Fig. 2) et l’échographie abdominale était normale. La biologie a montré une thrombopénie modérée à 125 000 plaquettes/mm3 . La recherche des Ig M antirubéoliques était positive à l’âge de sept jours confirmant le diagnostic de rubéole congénitale. L’évolution immédiate était marquée par une amélioration rapide de la détresse respiratoire et une stabilité cardiovasculaire. Une trabéculectomie droite a été réalisée à l’âge de 20 jours avec des suites opératoires simples. Une phaco-aspiration gauche avec vitrectomie antérieure et une ligature du canal artériel ont été programmées ultérieurement, mais la patiente est décédée à domicile à l’âge de trois mois dans un tableau de défaillance cardiaque à la suite d’une bronchiolite.
Figure 2. Échographie transfontanellaire : lésions kystiques du noyau caudé.
de 22 ans, G1P1 ayant contracté la rubéole qui était négligée vers la 10ème semaine de gestation. La grossesse était mal suivie, marquée par la constatation échographique à 26 semaines de gestation, d’un retard de croissance intra utérin associé à un oligoamnios sévère. L’accouchement était fait par voie basse à 39 semaines de gestation avec un score d’Apgar à 8, puis 9 respectivement à la première et la cinquième minute. L’examen clinique à la naissance trouvait une hypotrophie fœtale sévère avec un poids de naissance de 1900 g, une taille de 42 cm, une microcéphalie avec un périmètre crânien de 31 cm, une mégalocornée avec leucocorie bilatérale et un souffle cardiaque systolo-diastolique sous-claviculaire gauche sans retentissement hémodynamique. L’examen ophtalmologique a conclu à un glaucome congénital bilatéral et une cataracte congénitale bilatérale (Fig. 3). L’échographie cardiaque a montré une communication interauriculaire, un rétrécissement pulmonaire, un rétrécissement aortique et un canal artériel persistant. Les échographies transfontanellaire et abdominale étaient normales. La biologie a montré une anémie normochrome normocytaire à 9 g/dl et une thrombopénie à 71 000 plaquettes/mm3 .
Observation 2 Nouveau-né de sexe masculin suivi depuis la naissance pour un syndrome malformatif. Il est issu d’une mère âgée
Figure 3. Glaucome congénital bilatéral et cataracte congénitale bilatérale.
Pour citer cet article : Wannes S, et al. Syndrome de rubéole congénitale. À propos de deux cas Tunisiens. Journal de pédiatrie et de puériculture (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2013.01.006
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Syndrome de rubéole congénitale. À propos de deux cas tunisiens
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Tableau 1 Taux des malformations congénitales du syndrome de rubéole congénitale en fonction de la période de l’infection maternelle [10,11]. Période gestationnelle
Malformations
Risque (%)
Premier trimestre
Anomalies oculaires, anomalies cardiovasculaires, anomalies du système nerveux central, surdité, retard de croissance intra-utérin
38—100
Deuxième trimestre
Surdité, rétinopathie, microcéphalie, retard mental
4—60
Troisième trimestre
Retard de croissance intra-utérin, purpura thrombopénique, hépatite, méningo-encéphalite, myocardite
0—18
La recherche des Ig M antirubéoliques était positive à l’âge d’un mois confirmant le diagnostic de rubéole congénitale. Une phaco-aspiration et une trabéculectomie ont été réalisées respectivement à l’âge de 45 jours à droite et deux mois à gauche avec des suites opératoires simples. Les potentiels évoqués auditifs et visuels réalisés à l’âge de trois mois étaient perturbés du côté gauche. À l’âge de 14 mois, le patient présentait un retard de croissance staturopondéral avec microcéphalie, des opacités cornéennes bilatérales et un développement psychomoteur normal.
Discussion La rubéole est une maladie virale contagieuse et immunisante qui touche essentiellement les enfants et les adolescents [1]. C’est une maladie généralement bénigne, mais elle constitue encore un véritable problème de santé publique dans les pays en voie de développement vue l’incidence élevée du syndrome de rubéole congénitale chez les nouveau-nés issus des femmes enceintes séronégatives qui est estimée dans notre région à 0,8 pour 1000 naissances au cours de l’année 2011. En Tunisie, l’infection par le virus de la rubéole est fréquente et survient chaque année par poussées épidémiques au cours du printemps, mais nous n’avons pas de données nationales concernant l’incidence du syndrome de rubéole congénitale. Une ancienne étude datant de 1970 avait estimé l’incidence de ce syndrome à 0,9 pour 1000 naissances [4]. Au Maroc, dans une étude plus récente datant de 2005, l’incidence de ce syndrome était estimée entre 0,81 et 1,27 pour 1000 naissances [5]. Ces taux sont semblables à ceux signalés dans les pays développés au cours de la période prévaccinale [2]. En Tunisie, certaines enquêtes ont montré que le taux de femmes séronégatives pour la rubéole varie de 21 à 23,2 % [6,7]. Ces femmes sont exposées à contracter la maladie au cours du premier trimestre de grossesse lors des épidémies avec un risque très élevé de syndrome de rubéole congénitale. Ainsi, dans l’objectif d’éradiquer ce syndrome, le ministère de la Santé a intégré depuis 2007, le vaccin de la rubéole dans le calendrier vaccinal des jeunes filles à l’âge de 12 ans en milieu scolaire et des femmes en âge de procréation en post-partum immédiat. Cependant, malgré ces efforts, les filles non scolarisées et les femmes primigestes échappent à ce programme de vaccination. Deux cas récemment rapportés au sud tunisien sont la conséquence des épidémies des années 2007 et 2008 [3].
Sur le plan étiopathogénique, le syndrome de rubéole congénitale résulte d’une virémie embryonnaire concomitante à une infection maternelle par le virus de la rubéole. Cette infection correspond dans la majorité des cas à une primo-infection, mais une réinfection n’est pas exclue. Le risque de syndrome de rubéole congénitale après une réinfection maternelle au cours du premier trimestre de gestation est estimé entre 5 et 8 % [3,8]. Les mères de nos patients ont contracté la rubéole entre la huitième et dixième semaine de gestation et n’ont consulté qu’entre 20 et 26 semaines de gestation. In utero, le virus de la rubéole est responsable d’une infection chronique, non cytolytique, pouvant toucher n’importe quel organe. Les lésions engendrées chez l’embryon ou le fœtus sont essentiellement à type de nécrose non inflammatoire au niveau du cœur, du cervelet, du cerveau et de l’oreille. Cet effet cytopathogène est important surtout sur le cristallin, la cornée, l’iris, le corps ciliaire et l’épithélium pigmentaire de la rétine [1,9]. En touchant les cellules endothéliales des vaisseaux sanguins, le virus de la rubéole peut être la cause de thromboses cérébrales ce qui explique les lésions ischémiques cérébrales trouvées à l’échographie transfontanellaire chez notre patiente (Observation 1). Il peut s’agir également d’un ralentissement des mitoses, interférant avec le développement des organes à l’origine de retard de la croissance fœtale, de processus apoptotiques responsables d’anomalies de l’organogenèse ou de phénomènes auto-immuns tardifs expliqués par des communautés antigéniques entre le virus et des tissus humains [1,3]. Le syndrome de rubéole congénitale peut être responsable d’avortements, de retard de croissance intra-utérin et de malformations viscérales majeures engageant parfois le pronostic vital [10]. Les principales malformations de ce syndrome sont identifiables dès la naissance comme chez nos patients à savoir la cataracte congénitale, le glaucome congénital, les malformations cardiaques, les anomalies cérébrales, la microcéphalie et la surdité (Tableau 1). Cependant, les formes d’infections tardives peuvent être révélées par une thrombocytopénie, une hépatite, une myocardite, des lésions osseuses, des anomalies dentaires, un hypospadias, une cryptorchidie, une pneumonie interstitielle, une méningo-encéphalite et des calcifications cérébrales. D’autres anomalies doivent être recherchées au cours de l’évolution quelques mois, voire quelques années plus tard, en particulier la rétinopathie pigmentaire et le retard mental. Les taux des ces malformations varient en fonction de la période de l’infection maternelle par le virus de la rubéole [11,12]. Dans la littérature, la prévalence de la
Pour citer cet article : Wannes S, et al. Syndrome de rubéole congénitale. À propos de deux cas Tunisiens. Journal de pédiatrie et de puériculture (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2013.01.006
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cataracte au cours du syndrome de rubéole congénitale varie entre 50 et 93 % des cas [11,13,14]. Elle est souvent bilatérale, mais peut être unilatérale comme dans notre première observation. Cependant, le glaucome congénital est moins fréquent que la cataracte avec une fréquence qui varie entre 2 et 30 %. Il peut être dû soit à un défaut d’absorption du mésoderme de l’angle irido-cornéen ou à l’absence de différenciation du canal de Schlemm. Il peut se développer tardivement sur des yeux microphtalmes ou dans les suites de la chirurgie de la cataracte congénitale [11,15]. Une rétinopathie pigmentaire, le plus souvent bilatérale, est notée dans 9 à 80 % des cas. Son association avec la cataracte congénitale est estimée à 43,75 % et son retentissement sur la fonction visuelle reste le plus souvent modéré [12,13]. La microphtalmie est observée dans 10 et 80 % des cas. Elle peut être unilatérale comme chez notre première patiente, ou bilatérale, et souvent associée à une microcornée [15]. Des anomalies oculaires peuvent être observées comme le strabisme, le nystagmus et les troubles la réfraction à type de myopies ou de fortes hypermétropies [10,12]. Les malformations cardiaques atteignent plus de la moitié des enfants infectés au cours des huit premières semaines de gestation [1]. Elles sont représentées surtout par la persistance du canal artériel, les sténoses ou hypoplasie des branches de l’artère pulmonaire et plus rarement les communications interventriculaires ou interauriculaires [13]. Une hypoplasie de l’aorte peut être observée comme c’est le cas de notre seconde observation, mais elle est extrêmement rare [16]. Une surdité de perception uni ou bilatérale, d’intensité variable, est observée dans 66 à 96 % des cas [11,17]. Elle peut représenter le seul signe dans 50 % des cas et peut encore évoluer après la naissance [13]. Comme chez notre première patiente, des anomalies cérébrales peuvent être observées lorsque l’infection rubéolique a eu lieu entre la troisième et la 16e semaine de gestation et qui sont à l’origine de retard mental de sévérité variable, de microcéphalie et de diplégie spastique [3,17]. Des anomalies génito-urinaires (hypospadias, cryptorchidie, hernies inguinales . . .), une fibrose splénique, ou encore une néphrocalcinose peuvent également s’observer [10]. D’autres manifestations sont transitoires telles que le purpura, l’hépatosplénomégalie, l’ictère néonatal, la microcéphalie, la méningoencéphalite et la thrombopénie [1]. La rubéole congénitale est une maladie progressive due à la persistance de l’infection par le virus et des défauts dans les réponses immunitaires. Ainsi, les anomalies existantes comme la surdité et les anomalies cérébrales peuvent progresser, et d’autres ne seront détectées qu’après la deuxième année de vie. Il s’agit notamment des anomalies de l’audition et du développement des yeux, de diabète insulinodépendant, de thyroïdite, de déficit en hormone de croissance, de trouble de comportement, des difficultés d’apprentissage et de panencéphalite progressive [1]. Le diagnostic postnatal de la rubéole congénitale repose essentiellement sur la détection des Ig M spécifiques antirubéoliques dans le sérum ou les sécrétions orales prélevés avant l’âge de trois mois. Après cet âge, il peut être difficile de confirmer le diagnostic en raison de la baisse rapide du taux d’Ig M spécifiques. Il est également possible de faire le diagnostic sur la persistance d’Ig G antirubéoliques dans
les sérums prélevés entre l’âge de six et 12 mois. La rubéole congénitale peut aussi être diagnostiquée par l’isolement du virus ou la détection de l’ARN par reverse transcriptionpolymerase chain reaction (RT-PCR) dans les prélèvements nasopharygés, les urines, la salive et le liquide céphalorachidien dans les trois premiers mois de la vie, mais ces examens ne sont pas de pratique courante [1,18]. Le diagnostic prénatal de l’infection fœtale doit être proposé à toute femme enceinte non vaccinée et non immunisée ayant eu un contact avec un patient infecté par la rubéole, qu’il y ait éruption ou non. Dans ce contexte, la présence à l’échographie fœtale d’une anasarque fœtoplacentaire, d’une hyperéchogénicité intestinale ou d’un retard de croissance intra-utérin peut affirmer l’atteinte du fœtus, mais l’absence d’anomalies fœtales n’élimine pas le diagnostic [11]. Dans tous les cas, la mise en évidence du génome viral dans le liquide amniotique par amplification génique ou des Ig M rubéoliques dans le sang fœtal par ponction du cordon confirme l’embryofœtopathie permettant de proposer une interruption médicale de la grossesse avant 20 semaines d’aménorrhée. La spécificité de ces deux procédures est voisine de 100 % et leur sensibilité est supérieure à 90 %, à condition qu’un délai de six à huit semaines entre l’infection maternelle et les prélèvements soit respecté [3,10,18]. Grâce à la vaccination contre la rubéole, le syndrome de rubéole congénitale a pu être éradiqué dans certains pays développés. Ce vaccin contre la rubéole est généralement combiné avec les vaccins de la rougeole et des oreillons (ROR). Dans ces pays industrialisés, le vaccin ROR est recommandé de routine chez les deux sexes à l’âge de 12 à 15 mois suivi d’une deuxième dose à l’âge de quatre à six ans. Dans le nouveau calendrier vaccinal franc ¸ais 2012, l’administration du vaccin trivalent est recommandée pour tous les enfants à l’âge de 12 mois avec une deuxième dose entre 13 et 24 mois. Pour les enfants accueillis en collectivité avant l’âge d’un an, il est recommandé d’avancer la première dose de vaccin dès l’âge de neuf mois avec une deuxième dose entre 12 et 15 mois [19]. Cependant, ces pays devraient s’assurer que les femmes en âge de procréer sont toutes vaccinées contre la rubéole [20,21]. En Tunisie, malgré les efforts d’application du programme de vaccination contre la rubéole des jeunes filles à l’âge de 12 ans en milieu scolaire et des femmes en âge de procréation en post-partum immédiat depuis 2007, le syndrome de rubéole congénitale continu à exister comme en témoigne nos cas qui démontrent l’insuffisance de ce programme. L’âge retardé de la première dose du vaccin contre la rubéole qui n’est administrée qu’aux filles et l’absence d’une deuxième dose expliquerait la nonéradication jusqu’a nos jours de ce syndrome [3]. Ainsi, à la suite de la flambée de la rubéole de l’année 2011, qui était marquée par la survenue de complications neurologiques relativement fréquentes et graves, à l’origine d’une mortalité élevée, le ministère de la Santé a intégré en 2012, le vaccin bivalent contre la rougeole et la rubéole (RR) dans le calendrier vaccinal chez les deux sexes, à l’âge de 15 mois suivie d’une seconde dose à l’âge de 6 ans et d’un rappel à l’âge de 12 ans. Cependant, la vaccination contre la rubéole en post-partum immédiat des femmes dépistées séronégatives au cours de la grossesse nécessite d’être promue davantage auprès des cliniciens.
Pour citer cet article : Wannes S, et al. Syndrome de rubéole congénitale. À propos de deux cas Tunisiens. Journal de pédiatrie et de puériculture (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2013.01.006
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Conclusion En Tunisie, la rubéole constitue encore un problème de santé publique, non seulement par sa morbidité et sa mortalité élevées, mais aussi par ses conséquences néfastes chez la femme enceinte. La gravité des complications neurologiques au décours de l’épidémie de l’année 2011 et la recrudescence du syndrome de rubéole congénitale témoignent de l’insuffisance du programme national de vaccination contre la rubéole mis en place en 2007. Ainsi, une révision de ce programme a été faite en 2012 intégrant le vaccin bivalent contre la RR dans le calendrier vaccinal chez les deux sexes dès l’âge de 15 mois. Cependant, une sensibilisation des gynécologues est nécessaire pour la prévention de ce syndrome.
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Pour citer cet article : Wannes S, et al. Syndrome de rubéole congénitale. À propos de deux cas Tunisiens. Journal de pédiatrie et de puériculture (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2013.01.006