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Syndrome hémolytique et urémique atypique confondu avec un syndrome de Goodpasture : à propos d’un cas
G Model
NEPHRO-801; No. of Pages 5 Ne´phrologie & The´rapeutique xxx (2015) xxx–xxx
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Cas clinique
Syndrome he´molytique et ure´mique atypique confondu avec un syndrome de Goodpasture : a` propos d’un cas Atypic hemolytic uremic syndrome taken for Goodpasture’s syndrome: A case report Marie Bourgault a,*, Damien Sarret a, Pierre Isnard a, Marion Rabant b, Jacques Labaye a a b
Service de ne´phrologie, hoˆpital d’instruction des arme´es du Val-de-Graˆce, 74, boulevard Port-Royal, 75005 Paris, France Service d’anatomopathologie, hoˆpital Necker, 149, rue de Se`vres, 75015 Paris, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 9 fe´vrier 2015 Accepte´ le 16 mai 2015 Disponible sur Internet le xxx
Nous pre´sentons le cas d’un patient souffrant d’un syndrome he´molytique et ure´mique idiopathique avec he´morragie intra-alve´olaire inaugurale. Le tableau clinique et la positivite´ des anticorps antimembrane basale glome´rulaire sont compatibles avec un syndrome de Goodpasture au de´but de la prise en charge. La biopsie re´nale permet de rectifier le diagnostic. Une re´cupe´ration partielle de la fonction re´nale est possible graˆce a` une prise en charge spe´cifique et a` l’administration d’e´culizumab. ß 2015 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Anticorps anti-MBG E´changes plasmatiques E´culizumab He´morragie intra-alve´olaire Syndrome he´molytique et ure´mique atypique Syndrome pneumo-re´nal
A B S T R A C T
Keywords: Anti-GBM antibodies Atypical hemolytic uremic syndrome Eculizumab Intra-alveolar hemorrhage Plasma exchange Pneumo-renal syndrome
We report the case of a patient suffering from atypical hemolytic uremic syndrome with inaugural intraalveolar hemorrhage. Clinical features and detection of circulating anti-glomerular basal membrane antibodies first raise the possibility of a Goodpasture syndrome. Renal biopsy allows to correct the diagnosis. Partial remission is obtained thanks to specific care and eculizumab infusions. ß 2015 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Abre´viations ANCA EP MBG MO PTT SHU
anticorps anti-cytoplasmiques anti-neutrophiles e´changes plasmatiques membrane basale glome´rulaire microscopie optique purpura thrombotique thrombocytope´nique syndrome he´molytique et ure´mique
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Bourgault).
2. Introduction L’he´morragie intra-alve´olaire est une complication grave et potentiellement mortelle des syndromes pneumore´naux. Devant un syndrome pneumore´nal, on e´voque rapidement la possibilite´ d’une maladie des anticorps (Ac) anti-membrane basale glome´rulaire (MBG), d’une vascularite a` anticorps anti-cytoplasmiques anti-neutrophiles (ANCA), d’un syndrome des anticorps antiphospholipides ou encore d’une vascularite a` complexes immuns. La micro-angiopathie thrombotique, repre´sente´e par le purpura thrombotique thrombocytope´nique (PTT) et le syndrome he´molytique et ure´mique (SHU), e´pargne les poumons dans la grande majorite´ des cas. Il s’agit d’une le´sion de l’endothe´lium des petites arte´rioles et des capillaires arte´riolaires entraıˆnant la formation d’agre´gats plaquettaires et de thromboses, a` l’origine d’une
http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.05.002 1769-7255/ß 2015 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Pour citer cet article : Bourgault M, et al. Syndrome he´molytique et ure´mique atypique confondu avec un syndrome de Goodpasture : a` propos d’un cas. Ne´phrol ther (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.05.002
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thrombope´nie de consommation et d’une ane´mie he´molytique par fragmentation des he´maties dans les vaisseaux le´se´s. Nous pre´sentons le cas d’un patient souffrant d’un SHU atypique avec he´morragie intra-alve´olaire inaugurale. La pre´sentation clinique et la positivite´ des Ac anti-MBG sont compatibles avec un syndrome de Goodpasture au de´but de la prise en charge. Ce cas illustre une nouvelle fois les difficulte´s diagnostiques que peut poser le SHU atypique, tant les pre´sentations cliniques sont varie´es. Il rappelle l’importance de l’analyse histologique re´nale, seul moyen de poser un diagnostic de certitude dont l’enjeu est la mise en place rapide d’un traitement spe´cifique adapte´.
des protides a` 49 g/L ; une albumine a` 17 g/L ; une CRP a` 218 mg/L ; une procalcitonine ne´gative ; une ferritine a` 3000 ; une he´moglobine a` 10,4 g/dL (VGM 87) ; des re´ticulocytes a` 29 000/mm3 ; des globules blancs a` 9630/mm3 ; des plaquettes a` 181 000/mm3 ; des schizocytes a` 0,2 % ; une haptoglobine a` 2,68 g/L.
3. Observation Un homme aˆge´ de 63 ans est admis en re´animation pour insuffisance re´nale aigue¨. Ses ante´ce´dents comportent une ne´oplasie testiculaire traite´e chirurgicalement il y a 20 ans, une dyslipide´mie et une hyperurice´mie traite´es, une ste´atose he´patique, une arte´riopathie oblite´rante des membres infe´rieurs (AOMI) stade 2 et une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sous bronchodilatateur de longue dure´e d’action. On note un tabagisme a` 60 paquets-anne´e (PA) sevre´ il y a 2 ans et une exoge´nose. Il n’y a pas d’ante´ce´dents familiaux notables. L’histoire est marque´e par l’apparition d’une asthe´nie et de douleurs late´rothoraciques dyspne´isantes majore´es a` l’effort, avec notion de frissons et pics fe´briles sans toux depuis 5 jours. Le patient consulte dans un SAU : la cre´atinine est chiffre´e a` 94 mmol/ L avant re´alisation d’un scanner injecte´ qui permet d’e´liminer une embolie pulmonaire et met en e´vidence des condensations apicales bilate´rales. Le patient est traite´ par amoxicilline-acide clavulanique a` domicile. Il est re´adresse´ 6 jours apre`s pour hypotension arte´rielle et oligo-anurie e´voluant depuis 4 jours dans un contexte d’intole´rance alimentaire totale et de vomissements. Le bilan retrouve une cre´atinine a` 1300 mmol/L et une ure´e a` 48 mmol/L. Il n’y a pas d’obstacle ni de syndrome occlusif sur le scanner abdominal. Le patient est he´modialyse´ dans un service de re´animation et be´ne´ficie d’un remplissage massif et d’une courte mise sous amines qui ne permet pas de reprise de diure`se. Il est secondairement transfe´re´ en ne´phrologie, compte tenu d’un e´tat clinique stable. A` l’admission, le patient est apyre´tique, la pression arte´rielle est a` 130/80 mmHg, la fre´quence cardiaque a` 105 bpm et la saturation a` 93 % en air ambiant. La diure`se est nulle, le patient est sonde´. Il pre´sente une dyspne´e de repos. L’examen est peu contributif en dehors d’une auscultation spastique avec sibilants diffus et cre´pitants des bases. 3.1. Premiers examens comple´mentaires et diagnostic initial Le bilan biologique (dialyse la veille) retrouve (Tableau 1) : une cre´atinine a` 664 mmol/L ; une ure´e a` 20 mmol/L ; Tableau 1 E´volution de la fonction re´nale et des parame`tres biologiques de micro-angiopathie thrombotique avant le diagnostic anatomopathologique. j1/ SAU
j6/ SAU
j7/ j8/ re´animation re´animation
Cre´atinine (mmol/L) 96 1334 1340 Plaquettes 96 94 221 3 ( 10 /mL) 14,5 13,3 11,6 Hg (g/dL) LDH (UI/L) 510 613 Haptoglobine (g/L) Schizocytes (%)
j9/ ne´phrologie
761 (dialyse´) 664 (dialyse´) 118 181 10,8 1160
10,4 1349 2,68 0,2
Le bilan he´patique est perturbe´ : ASAT 4 N, ALAT 2 N, GGT 174, PAL 118, LDH 1349 UI/L, bilirubine totale a` 33 mmol/L (0–20), bilirubine conjugue´e a` 20 mmol/L (0–5), TP 70 %, TCA 40 sec. La troponine est ne´gative. Les se´rologies virales pour le VHB, le VHC et le VIH sont ne´gatives. L’e´lectrophore`se des prote´ines se´riques retrouve un profil inflammatoire et une hypogammaglobuline´mie mode´re´e associe´e a` la pre´sence d’un pic monoclonal de faible intensite´ de type IgG kappa quantifie´ a` 2,4 g/L. Le bilan immunologique demande´ en urgence retrouve une ne´gativite´ des facteurs antinucle´aires, ANCA et anticorps antiphospholipides, et un comple´ment normal. Les Ac anti-MBG reviennent positifs a` 40,9 (N < 20) en Elisa, faisant suspecter un syndrome de Goodpasture. Un nouveau scanner objective une majoration des plages en verre de´poli et des condensations parenchymateuses pre´dominant au lobe supe´rieur droit. Le lavage broncho-alve´olaire met en e´vidence macroscopiquement un lavage he´morragique et des stigmates d’he´morragie intra-alve´olaire importantes en microscopie optique (MO), avec un score de Golde a` 119. Le patient be´ne´ficie a` 48 h de son admission de 3 boli de solume´drol a` la dose de 1 g/j, avec un relai par corticothe´rapie orale a` 1 mg/kg, associe´s a` 3 e´changes plasmatiques a` l’albumine. 3.2. Diagnostic de´finitif Une ponction biopsie re´nale est effectue´e par voie transjugulaire. L’examen anatomopathologique, re´alise´ sur 8 glome´rules en MO, met en e´vidence l’absence de prolife´ration extracapillaire, des glome´rules pathologiques d’aspect ische´mique, des cellules inflammatoires au sein des capillaires glome´rulaires avec des images de thrombose aux poˆles vasculaires et une image de ne´crose fibrinoı¨de d’une arte´riole pre´glome´rulaire. Il n’est pas observe´ de francs doubles contours mais des aspects de cellules endothe´liales turgescentes dans les capillaires glome´rulaires. Le secteur tubulo-interstitiel est tre`s alte´re´, avec une ne´crose tubulaire aigue¨ se´ve`re, des zones de ne´crose ische´mique et de suffusions he´morragiques. Il s’y associe des le´sions vasculaires chroniques se´ve`res sur les arte´rioles. L’immunofluorescence ne retrouve pas de de´poˆts line´aires d’IgG sur la membrane basale glome´rulaire, l’anticorps antifibrine fixe sur les thrombi (Fig. 1–3). Ceci permet de re´futer avec certitude le diagnostic de ne´phropathie a` Ac anti-MBG. L’aspect est en faveur d’une micro-angiopathie thrombotique. L’IRM re´nale objective des lacunes ische´miques diffuses (parenchymes crible´s de lacunes en hyposignal non rehausse´es par l’injection de gadolinium), avec une e´paisseur corticale conserve´e et l’absence d’anomalie morphologique des axes vasculaires. Le comple´ment de bilan met en e´vidence une recherche de shiga toxines ne´gative sur selles et un mye´logramme qui objective un syndrome mye´lodysplasique de type cytope´nie re´fractaire avec dysplasie multiligne´e, sans exce`s de blastes. Le caryotype est
Pour citer cet article : Bourgault M, et al. Syndrome he´molytique et ure´mique atypique confondu avec un syndrome de Goodpasture : a` propos d’un cas. Ne´phrol ther (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.05.002
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normal. L’activite´ ADAMTS 13 est dose´e a` 12 % avant le de´but des EP et 13 % sur un controˆle apre`s. Il n’est pas retrouve´ d’IgG antiADAMTS 13. Il n’y a pas de le´sion hyperme´tabolique au TEP-TDM. Les explorations du comple´ment effectue´es sur des e´chantillons pre´leve´s apre`s le de´but des EP retrouvent un CH 50 % abaisse´ a` 48 %, un C3 abaisse´ a` 615 mg/L (N 660–1250) et un C4 normal. Les dosages antige´niques des prote´ines implique´es dans la re´gulation de l’activation de la voie alterne du comple´ment (facteurs H, I et CD46) sont normaux. Des e´tudes ge´ne´tiques sont effectue´es secondairement : aucune anomalie n’est mise en e´vidence sur l’ensemble des exons des ge`nes des facteurs H, I et CD46, n’excluant pas une participation ge´ne´tique. 3.3. E´volution sous traitement
Fig. 1. Volumineuses thromboses au poˆle vasculaire des 2 glome´rules. Les lumie`res des capillaires glome´rulaires sont obstrue´es par des thrombi constitue´s d’he´maties agglutine´es, des polynucle´aires, des thrombi plaquettaires ou fibrineux. Pre´sence de suffusions he´morragiques dans le secteur tubulo-interstitiel. Trichrome vert de Masson ( 200).
Apre`s connaissance du diagnostic de micro-angiopathie thrombotique, les e´changes plasmatiques (EP) sont poursuivis quotidiennement avec du plasma frais congele´ (40 mL/kg/j), puis toutes les 48 heures (10 EP sur 14 jours). L’e´volution initiale est marque´e par l’absence de nouvelle manifestation d’he´morragie intra-alve´olaire et une reprise de diure`se. La cre´atinine est stable en plateau a` 600 mmol/L a` l’arreˆt des dialyses. Les diffe´rents examens pratique´s font retenir le diagnostic de SHU atypique, sporadique, dont le facteur de´clenchant pourrait eˆtre, sans certitude, une infection des voies respiratoires. Il existe une indication de traitement par e´culizumab (anticorps monoclonal humanise´ qui cible la prote´ine C5 du comple´ment et inhibe l’activation non controˆle´e de la voie terminale du comple´ment). La premie`re perfusion est re´alise´e a` 38 jours de la biopsie re´nale, apre`s information du patient, vaccination contre le me´ningocoque et antibioprophylaxie par oracilline a` poursuivre au long cours. Le traitement est parfaitement tole´re´ et poursuivi selon le sche´ma habituel (une perfusion de 900 mg toutes les semaines pendant 4 semaines, puis une perfusion de 1200 mg tous les 15 jours). L’ame´lioration initiale de la fonction re´nale, probablement en raison de la re´cupe´ration naturelle des le´sions de ne´crose ische´mique se´ve`re, se poursuit sous anti-C5, avec une cre´atinine´mie a` 274 mmol/L a` 4 semaines du traitement et a` 245 mmol/L (DFG 23 mL/min/1,73 m2) a` un an.
4. Discussion Fig. 2. Volumineuse thrombose au poˆle vasculaire. Coloration argentique (200).
Fig. 3. Fixation de l’anticorps sur les thrombi de fibrine intraglome´rulaires et arte´riolaires. Immunofluorescence avec l’anticorps anti-fibrine.
La pre´sentation de ce cas nous a paru inte´ressante et didactique sur plusieurs points. Tout d’abord, soulignons la fausse positivite´ des anticorps antiMBG qui a induit un premier diagnostic errone´. Une e´tude re´cente, re´alise´e a` partir d’une cohorte de 11 patients pre´sentant un syndrome de Goodpasture et d’une cohorte de 14 te´moins atteints de maladie auto-immune, a rapporte´ une sensibilite´ de 100 % et une spe´cificite´ variant entre 92 et 100 % en comparant 5 coffrets de de´tection des anticorps anti-MBG par Elisa (dont l’antige`ne cible est la chaıˆne alfa 3 du collage`ne IV) [1]. Ces donne´es ont confirme´ les re´sultats d’une e´tude ante´rieure [2]. Le cas que nous rapportons nous rappelle de rester me´fiants vis-a`-vis des se´rologies malgre´ une valeur de spe´cificite´ excellente, y compris lorsque le tableau clinique est tout a` fait compatible. Seule l’analyse histologique confirme le diagnostic et la biopsie re´nale reveˆt donc un caracte`re d’urgence au meˆme titre que la mise en place du traitement spe´cifique, l’un de´pendant de l’autre. Ne´anmoins, syndrome de Goodpasture et micro-angiopathie thrombotique ne sont pas des diagnostics exclusifs et plusieurs observations ont rapporte´ une maladie des anticorps anti-MBG associe´e a` des le´sions de micro-angiopathie thrombotique a` l’examen anatomopathologique. Celles-ci e´taient pre´sentes chez
Pour citer cet article : Bourgault M, et al. Syndrome he´molytique et ure´mique atypique confondu avec un syndrome de Goodpasture : a` propos d’un cas. Ne´phrol ther (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.05.002
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6 patients sur 12 dans une e´tude ancienne et certains patients (6 sur 12 e´galement) pre´sentaient les signes biologiques d’une ane´mie he´molytique me´canique [3]. Cette association serait lie´e aux le´sions endothe´liales induites par la glome´rulone´phrite ne´crosante a` croissants, elles-meˆmes a` l’origine du de´clenchement de la micro-angiopathie thrombotique [4,5]. L’apparition d’un PTT par de´ficit en ADAMTS 13 acquis documente´ chez un patient atteint d’un syndrome de Goodpasture a re´cemment e´te´ de´crite, e´voquant l’implication de me´canismes immunologiques associe´s [6]. La survenue d’une glome´rulone´phrite a` anticorps anti-MBG chez une patiente dont la fille a pre´sente´ un syndrome he´molytique et ure´mique atypique du post-partum permet e´galement de sugge´rer l’existence de ge`nes de susceptibilite´ communs, non identifie´s a` ce jour, entre ces deux maladies [7]. Ensuite, le cas rapporte´ illustre la pauvrete´ des signes biologiques de micro-angiopathie thrombotique qui concourt a` rendre le diagnostic de SHU parfois difficile. Dans le cas que nous pre´sentons, il existe une thrombope´nie relativement mode´re´e en re´animation, qui n’est pas retrouve´e sur le bilan d’admission en ne´phrologie (mais il existe une baisse de plus de 25 % par rapport a` la premie`re valeur connue). L’ane´mie, non re´ge´ne´rative, est facilement mise sur le compte du syndrome inflammatoire majeur. L’e´le´vation des LDH, bien que significative, est d’abord associe´e a` une cytolyse he´patique et elle peut eˆtre rapporte´e, a posteriori, aux le´sions ische´miques re´nales. Il y a peu d’arguments par ailleurs pour une he´molyse avec un rapport bilirubine libre/total a` 40 %, une haptoglobine e´leve´e et un taux de schizocytes infe´rieur a` 1 %, donc non significatif. Ne´anmoins, il est de´sormais admis que la thrombope´nie n’est plus ne´cessaire pour porter le diagnostic de SHU atypique, car absente initialement chez 16 et 21 % des patients adultes souffrant d’un SHU atypique dans deux e´tudes [8,9]. Dans la dernie`re e´tude, un des patients est rentre´ dans la maladie par un syndrome ne´phrotique sans thrombope´nie ni he´molyse biologique, le tableau de MAT complet n’apparaissant que 4 semaines apre`s. Un autre cas de micro-angiopathie thrombotique a e´te´ rapporte´ avec une atteinte clinique (he´morragie intra-alve´olaire et insuffisance re´nale) et anatomopathologique re´nale pre´ce´dant de 7 jours l’apparition des signes biologiques d’he´molyse me´canique intravasculaire [10]. Et l’on peut rappeler que les signes biologiques de MAT sont parfois absents dans les micro-angiopathies thrombotiques re´nales pures induites par les anti-VEGF notamment [11]. L’absence de thrombope´nie initiale peut faire retarder le diagnostic alors qu’elle n’est pas corre´le´e a` un meilleur pronostic re´nal. Il est recommande´ de tenir compte de l’absence d’ame´lioration significative de la fonction re´nale et non de l’e´volution des plaquettes et des LDH apre`s 5 EP pour juger d’une re´sistance aux EP et porter l’indication d’un traitement par e´culizumab [9]. Enfin, si l’atteinte pulmonaire a de´ja` e´te´ rapporte´e dans la pathologie de micro-angiopathie thrombotique au sens large, celle-ci reste peu fre´quente et tre`s peu de´crite dans le SHU idiopathique. L’he´morragie intra-alve´olaire est le reflet de la perte de l’inte´grite´ de la barrie`re capillaire pulmonaire. On distingue deux me´canismes principalement a` son origine [12] : l’augmentation de la pression veineuse capillaire, qui entraıˆne une fuite des he´maties du lit capillaire pulmonaire vers la lumie`re alve´olaire (maladie mitrale, de´faillance cardiaque gauche prolonge´e et maladie veino-occlusive par exemple) ; l’alte´ration pathologique de la paroi des capillaires, constate´e dans de nombreux syndromes le´sionnels pulmonaires, inflammatoires, immunologiques, toxiques ou infectieux. Dans la micro-angiopathie thrombotique, la le´sion endothe´liale responsable d’une adhe´sion des plaquettes et de la formation de thrombi hyalins conduit a` une augmentation de la perme´abilite´ a`
l’origine d’un œde`me pulmonaire non cardioge´nique. Un œde`me pulmonaire cardioge´nique en rapport avec des microthrombi vasculaires myocardiques et une de´faillance cardiaque gauche peut parfois se surajouter. Le relargage de me´diateurs vaso-actifs (histamine, kinines, se´rotonine) avec les thromboses a e´galement e´te´ avance´ comme pouvant jouer un roˆle dans les changements de perme´abilite´ vasculaire. La de´faillance respiratoire re´sulte d’un œde`me pulmonaire non cardioge´nique, cardioge´nique et du saignement intrapulmonaire [13]. L’atteinte pulmonaire a e´te´ de´crite dans les SHU typiques a` Escherichia coli, se´cre´teurs de shiga toxine [14–16], ainsi que dans les SHU secondaires aux ne´oplasies [17] et a` leur traitement (avec la mitomycine [18] notamment). L’atteinte pulmonaire associe´e a` la de´faillance re´nale a e´galement e´te´ rapporte´e dans les PTT [19], soulignant la ne´cessite´ d’inte´grer les PTT dans les diagnostics diffe´rentiels des syndromes pneumo-re´naux. Certains agents infectieux (Haemophilus influenza, Legionella pneumophila, Streptococcus pneumoniae, CMV, VIH) et certaines maladies autoimmunes avec le lupus e´rythe´mateux syste´mique notamment [20–22] peuvent eˆtre implique´s. Re´cemment, a e´te´ rapporte´ le cas d’un homme aˆge´ de 47 ans pre´sentant un syndrome pneumo-re´nal sur micro-angiopathie thrombotique, dont l’atteinte he´matologique et pulmonaire a e´te´ traite´e avec succe`s par une longue se´rie d’EP. Celle-ci n’a, en revanche, pas permis de re´cupe´ration de la fonction re´nale. Le me´canisme suspecte´ est la pre´sence d’anticorps anti-ADAMTS 13, bien que le titre de l’article sugge`re un SHU atypique, mais aucune e´tude de l’activite´ ADAMTS 13 ni du comple´ment n’avait pu eˆtre re´alise´e pour confirmer le diagnostic e´tiologique [23]. Dans la se´rie franc¸aise de Fremeaux-Bacchi et al. [8] portant sur 214 patients, dont 89 enfants atteints de SHU atypiques, il est fait mention de seulement 2 cas d’he´morragies intra-alve´olaires chez des enfants. Les autres atteintes extrare´nales comportent l’atteinte neurologique dans 16 % des cas, la pancre´atite dans 7 % des cas, l’he´patite dans 6 % des cas, la de´faillance multivisce´rale dans 3 % des cas et la pe´ricardite dans 1 % des cas. Les atteintes extrare´nales chez l’adulte en dehors de l’atteinte neurologique (pre´sente dans 8 % des cas) ne sont pas pre´cise´es. 5. Conclusion Ce cas incite donc a` e´voquer, devant tout syndrome pneumore´nal, la possibilite´ d’un SHU atypique en l’absence de contexte e´vocateur de SHU secondaire. Il s’agit d’une urgence the´rapeutique qui menace le pronostic vital et re´nal en l’absence de traitement spe´cifique adapte´. On rappelle que dans la se´rie de SHU atypiques familiaux et sporadiques collige´s par Noris et al. [24], le taux de mortalite´ ou d’insuffisance re´nale terminale a` trois ans chez les patients pour qui aucune mutation n’avait e´te´ mise en e´vidence (soit 130 patients) e´tait de 50 %, et le taux de survie du greffon a` un an en cas de transplantation de seulement 41 %, avant l’usage de l’e´culizumab. Ce traitement a conside´rablement ame´liore´ le pronostic des patients [9]. La dure´e optimale du traitement et les modalite´s de son arreˆt ne sont actuellement pas e´tablies de manie`re formelle. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Beauvillard D, Se´galen I, Le Meur Y, Leroyer C, Renaudineau Y, Youinou P. Autoanticorps antimembrane basale glome´rulaire et syndrome de Goodpasture. Immuno-Anal Biol Spe 2011;26:60–7.
Pour citer cet article : Bourgault M, et al. Syndrome he´molytique et ure´mique atypique confondu avec un syndrome de Goodpasture : a` propos d’un cas. Ne´phrol ther (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.05.002
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Pour citer cet article : Bourgault M, et al. Syndrome he´molytique et ure´mique atypique confondu avec un syndrome de Goodpasture : a` propos d’un cas. Ne´phrol ther (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.05.002
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
Cas clinique
Syndrome he´molytique et ure´mique atypique confondu avec un syndrome de Goodpasture : a` propos d’un cas Atypic hemolytic uremic syndrome taken for Goodpasture’s syndrome: A case report Marie Bourgault a,*, Damien Sarret a, Pierre Isnard a, Marion Rabant b, Jacques Labaye a a b
Service de ne´phrologie, hoˆpital d’instruction des arme´es du Val-de-Graˆce, 74, boulevard Port-Royal, 75005 Paris, France Service d’anatomopathologie, hoˆpital Necker, 149, rue de Se`vres, 75015 Paris, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 9 fe´vrier 2015 Accepte´ le 16 mai 2015 Disponible sur Internet le xxx
Nous pre´sentons le cas d’un patient souffrant d’un syndrome he´molytique et ure´mique idiopathique avec he´morragie intra-alve´olaire inaugurale. Le tableau clinique et la positivite´ des anticorps antimembrane basale glome´rulaire sont compatibles avec un syndrome de Goodpasture au de´but de la prise en charge. La biopsie re´nale permet de rectifier le diagnostic. Une re´cupe´ration partielle de la fonction re´nale est possible graˆce a` une prise en charge spe´cifique et a` l’administration d’e´culizumab. ß 2015 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Anticorps anti-MBG E´changes plasmatiques E´culizumab He´morragie intra-alve´olaire Syndrome he´molytique et ure´mique atypique Syndrome pneumo-re´nal
A B S T R A C T
Keywords: Anti-GBM antibodies Atypical hemolytic uremic syndrome Eculizumab Intra-alveolar hemorrhage Plasma exchange Pneumo-renal syndrome
We report the case of a patient suffering from atypical hemolytic uremic syndrome with inaugural intraalveolar hemorrhage. Clinical features and detection of circulating anti-glomerular basal membrane antibodies first raise the possibility of a Goodpasture syndrome. Renal biopsy allows to correct the diagnosis. Partial remission is obtained thanks to specific care and eculizumab infusions. ß 2015 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Abre´viations ANCA EP MBG MO PTT SHU
anticorps anti-cytoplasmiques anti-neutrophiles e´changes plasmatiques membrane basale glome´rulaire microscopie optique purpura thrombotique thrombocytope´nique syndrome he´molytique et ure´mique
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Bourgault).
2. Introduction L’he´morragie intra-alve´olaire est une complication grave et potentiellement mortelle des syndromes pneumore´naux. Devant un syndrome pneumore´nal, on e´voque rapidement la possibilite´ d’une maladie des anticorps (Ac) anti-membrane basale glome´rulaire (MBG), d’une vascularite a` anticorps anti-cytoplasmiques anti-neutrophiles (ANCA), d’un syndrome des anticorps antiphospholipides ou encore d’une vascularite a` complexes immuns. La micro-angiopathie thrombotique, repre´sente´e par le purpura thrombotique thrombocytope´nique (PTT) et le syndrome he´molytique et ure´mique (SHU), e´pargne les poumons dans la grande majorite´ des cas. Il s’agit d’une le´sion de l’endothe´lium des petites arte´rioles et des capillaires arte´riolaires entraıˆnant la formation d’agre´gats plaquettaires et de thromboses, a` l’origine d’une
http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.05.002 1769-7255/ß 2015 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Pour citer cet article : Bourgault M, et al. Syndrome he´molytique et ure´mique atypique confondu avec un syndrome de Goodpasture : a` propos d’un cas. Ne´phrol ther (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.05.002
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thrombope´nie de consommation et d’une ane´mie he´molytique par fragmentation des he´maties dans les vaisseaux le´se´s. Nous pre´sentons le cas d’un patient souffrant d’un SHU atypique avec he´morragie intra-alve´olaire inaugurale. La pre´sentation clinique et la positivite´ des Ac anti-MBG sont compatibles avec un syndrome de Goodpasture au de´but de la prise en charge. Ce cas illustre une nouvelle fois les difficulte´s diagnostiques que peut poser le SHU atypique, tant les pre´sentations cliniques sont varie´es. Il rappelle l’importance de l’analyse histologique re´nale, seul moyen de poser un diagnostic de certitude dont l’enjeu est la mise en place rapide d’un traitement spe´cifique adapte´.
des protides a` 49 g/L ; une albumine a` 17 g/L ; une CRP a` 218 mg/L ; une procalcitonine ne´gative ; une ferritine a` 3000 ; une he´moglobine a` 10,4 g/dL (VGM 87) ; des re´ticulocytes a` 29 000/mm3 ; des globules blancs a` 9630/mm3 ; des plaquettes a` 181 000/mm3 ; des schizocytes a` 0,2 % ; une haptoglobine a` 2,68 g/L.
3. Observation Un homme aˆge´ de 63 ans est admis en re´animation pour insuffisance re´nale aigue¨. Ses ante´ce´dents comportent une ne´oplasie testiculaire traite´e chirurgicalement il y a 20 ans, une dyslipide´mie et une hyperurice´mie traite´es, une ste´atose he´patique, une arte´riopathie oblite´rante des membres infe´rieurs (AOMI) stade 2 et une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sous bronchodilatateur de longue dure´e d’action. On note un tabagisme a` 60 paquets-anne´e (PA) sevre´ il y a 2 ans et une exoge´nose. Il n’y a pas d’ante´ce´dents familiaux notables. L’histoire est marque´e par l’apparition d’une asthe´nie et de douleurs late´rothoraciques dyspne´isantes majore´es a` l’effort, avec notion de frissons et pics fe´briles sans toux depuis 5 jours. Le patient consulte dans un SAU : la cre´atinine est chiffre´e a` 94 mmol/ L avant re´alisation d’un scanner injecte´ qui permet d’e´liminer une embolie pulmonaire et met en e´vidence des condensations apicales bilate´rales. Le patient est traite´ par amoxicilline-acide clavulanique a` domicile. Il est re´adresse´ 6 jours apre`s pour hypotension arte´rielle et oligo-anurie e´voluant depuis 4 jours dans un contexte d’intole´rance alimentaire totale et de vomissements. Le bilan retrouve une cre´atinine a` 1300 mmol/L et une ure´e a` 48 mmol/L. Il n’y a pas d’obstacle ni de syndrome occlusif sur le scanner abdominal. Le patient est he´modialyse´ dans un service de re´animation et be´ne´ficie d’un remplissage massif et d’une courte mise sous amines qui ne permet pas de reprise de diure`se. Il est secondairement transfe´re´ en ne´phrologie, compte tenu d’un e´tat clinique stable. A` l’admission, le patient est apyre´tique, la pression arte´rielle est a` 130/80 mmHg, la fre´quence cardiaque a` 105 bpm et la saturation a` 93 % en air ambiant. La diure`se est nulle, le patient est sonde´. Il pre´sente une dyspne´e de repos. L’examen est peu contributif en dehors d’une auscultation spastique avec sibilants diffus et cre´pitants des bases. 3.1. Premiers examens comple´mentaires et diagnostic initial Le bilan biologique (dialyse la veille) retrouve (Tableau 1) : une cre´atinine a` 664 mmol/L ; une ure´e a` 20 mmol/L ; Tableau 1 E´volution de la fonction re´nale et des parame`tres biologiques de micro-angiopathie thrombotique avant le diagnostic anatomopathologique. j1/ SAU
j6/ SAU
j7/ j8/ re´animation re´animation
Cre´atinine (mmol/L) 96 1334 1340 Plaquettes 96 94 221 3 ( 10 /mL) 14,5 13,3 11,6 Hg (g/dL) LDH (UI/L) 510 613 Haptoglobine (g/L) Schizocytes (%)
j9/ ne´phrologie
761 (dialyse´) 664 (dialyse´) 118 181 10,8 1160
10,4 1349 2,68 0,2
Le bilan he´patique est perturbe´ : ASAT 4 N, ALAT 2 N, GGT 174, PAL 118, LDH 1349 UI/L, bilirubine totale a` 33 mmol/L (0–20), bilirubine conjugue´e a` 20 mmol/L (0–5), TP 70 %, TCA 40 sec. La troponine est ne´gative. Les se´rologies virales pour le VHB, le VHC et le VIH sont ne´gatives. L’e´lectrophore`se des prote´ines se´riques retrouve un profil inflammatoire et une hypogammaglobuline´mie mode´re´e associe´e a` la pre´sence d’un pic monoclonal de faible intensite´ de type IgG kappa quantifie´ a` 2,4 g/L. Le bilan immunologique demande´ en urgence retrouve une ne´gativite´ des facteurs antinucle´aires, ANCA et anticorps antiphospholipides, et un comple´ment normal. Les Ac anti-MBG reviennent positifs a` 40,9 (N < 20) en Elisa, faisant suspecter un syndrome de Goodpasture. Un nouveau scanner objective une majoration des plages en verre de´poli et des condensations parenchymateuses pre´dominant au lobe supe´rieur droit. Le lavage broncho-alve´olaire met en e´vidence macroscopiquement un lavage he´morragique et des stigmates d’he´morragie intra-alve´olaire importantes en microscopie optique (MO), avec un score de Golde a` 119. Le patient be´ne´ficie a` 48 h de son admission de 3 boli de solume´drol a` la dose de 1 g/j, avec un relai par corticothe´rapie orale a` 1 mg/kg, associe´s a` 3 e´changes plasmatiques a` l’albumine. 3.2. Diagnostic de´finitif Une ponction biopsie re´nale est effectue´e par voie transjugulaire. L’examen anatomopathologique, re´alise´ sur 8 glome´rules en MO, met en e´vidence l’absence de prolife´ration extracapillaire, des glome´rules pathologiques d’aspect ische´mique, des cellules inflammatoires au sein des capillaires glome´rulaires avec des images de thrombose aux poˆles vasculaires et une image de ne´crose fibrinoı¨de d’une arte´riole pre´glome´rulaire. Il n’est pas observe´ de francs doubles contours mais des aspects de cellules endothe´liales turgescentes dans les capillaires glome´rulaires. Le secteur tubulo-interstitiel est tre`s alte´re´, avec une ne´crose tubulaire aigue¨ se´ve`re, des zones de ne´crose ische´mique et de suffusions he´morragiques. Il s’y associe des le´sions vasculaires chroniques se´ve`res sur les arte´rioles. L’immunofluorescence ne retrouve pas de de´poˆts line´aires d’IgG sur la membrane basale glome´rulaire, l’anticorps antifibrine fixe sur les thrombi (Fig. 1–3). Ceci permet de re´futer avec certitude le diagnostic de ne´phropathie a` Ac anti-MBG. L’aspect est en faveur d’une micro-angiopathie thrombotique. L’IRM re´nale objective des lacunes ische´miques diffuses (parenchymes crible´s de lacunes en hyposignal non rehausse´es par l’injection de gadolinium), avec une e´paisseur corticale conserve´e et l’absence d’anomalie morphologique des axes vasculaires. Le comple´ment de bilan met en e´vidence une recherche de shiga toxines ne´gative sur selles et un mye´logramme qui objective un syndrome mye´lodysplasique de type cytope´nie re´fractaire avec dysplasie multiligne´e, sans exce`s de blastes. Le caryotype est
Pour citer cet article : Bourgault M, et al. Syndrome he´molytique et ure´mique atypique confondu avec un syndrome de Goodpasture : a` propos d’un cas. Ne´phrol ther (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.05.002
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normal. L’activite´ ADAMTS 13 est dose´e a` 12 % avant le de´but des EP et 13 % sur un controˆle apre`s. Il n’est pas retrouve´ d’IgG antiADAMTS 13. Il n’y a pas de le´sion hyperme´tabolique au TEP-TDM. Les explorations du comple´ment effectue´es sur des e´chantillons pre´leve´s apre`s le de´but des EP retrouvent un CH 50 % abaisse´ a` 48 %, un C3 abaisse´ a` 615 mg/L (N 660–1250) et un C4 normal. Les dosages antige´niques des prote´ines implique´es dans la re´gulation de l’activation de la voie alterne du comple´ment (facteurs H, I et CD46) sont normaux. Des e´tudes ge´ne´tiques sont effectue´es secondairement : aucune anomalie n’est mise en e´vidence sur l’ensemble des exons des ge`nes des facteurs H, I et CD46, n’excluant pas une participation ge´ne´tique. 3.3. E´volution sous traitement
Fig. 1. Volumineuses thromboses au poˆle vasculaire des 2 glome´rules. Les lumie`res des capillaires glome´rulaires sont obstrue´es par des thrombi constitue´s d’he´maties agglutine´es, des polynucle´aires, des thrombi plaquettaires ou fibrineux. Pre´sence de suffusions he´morragiques dans le secteur tubulo-interstitiel. Trichrome vert de Masson ( 200).
Apre`s connaissance du diagnostic de micro-angiopathie thrombotique, les e´changes plasmatiques (EP) sont poursuivis quotidiennement avec du plasma frais congele´ (40 mL/kg/j), puis toutes les 48 heures (10 EP sur 14 jours). L’e´volution initiale est marque´e par l’absence de nouvelle manifestation d’he´morragie intra-alve´olaire et une reprise de diure`se. La cre´atinine est stable en plateau a` 600 mmol/L a` l’arreˆt des dialyses. Les diffe´rents examens pratique´s font retenir le diagnostic de SHU atypique, sporadique, dont le facteur de´clenchant pourrait eˆtre, sans certitude, une infection des voies respiratoires. Il existe une indication de traitement par e´culizumab (anticorps monoclonal humanise´ qui cible la prote´ine C5 du comple´ment et inhibe l’activation non controˆle´e de la voie terminale du comple´ment). La premie`re perfusion est re´alise´e a` 38 jours de la biopsie re´nale, apre`s information du patient, vaccination contre le me´ningocoque et antibioprophylaxie par oracilline a` poursuivre au long cours. Le traitement est parfaitement tole´re´ et poursuivi selon le sche´ma habituel (une perfusion de 900 mg toutes les semaines pendant 4 semaines, puis une perfusion de 1200 mg tous les 15 jours). L’ame´lioration initiale de la fonction re´nale, probablement en raison de la re´cupe´ration naturelle des le´sions de ne´crose ische´mique se´ve`re, se poursuit sous anti-C5, avec une cre´atinine´mie a` 274 mmol/L a` 4 semaines du traitement et a` 245 mmol/L (DFG 23 mL/min/1,73 m2) a` un an.
4. Discussion Fig. 2. Volumineuse thrombose au poˆle vasculaire. Coloration argentique (200).
Fig. 3. Fixation de l’anticorps sur les thrombi de fibrine intraglome´rulaires et arte´riolaires. Immunofluorescence avec l’anticorps anti-fibrine.
La pre´sentation de ce cas nous a paru inte´ressante et didactique sur plusieurs points. Tout d’abord, soulignons la fausse positivite´ des anticorps antiMBG qui a induit un premier diagnostic errone´. Une e´tude re´cente, re´alise´e a` partir d’une cohorte de 11 patients pre´sentant un syndrome de Goodpasture et d’une cohorte de 14 te´moins atteints de maladie auto-immune, a rapporte´ une sensibilite´ de 100 % et une spe´cificite´ variant entre 92 et 100 % en comparant 5 coffrets de de´tection des anticorps anti-MBG par Elisa (dont l’antige`ne cible est la chaıˆne alfa 3 du collage`ne IV) [1]. Ces donne´es ont confirme´ les re´sultats d’une e´tude ante´rieure [2]. Le cas que nous rapportons nous rappelle de rester me´fiants vis-a`-vis des se´rologies malgre´ une valeur de spe´cificite´ excellente, y compris lorsque le tableau clinique est tout a` fait compatible. Seule l’analyse histologique confirme le diagnostic et la biopsie re´nale reveˆt donc un caracte`re d’urgence au meˆme titre que la mise en place du traitement spe´cifique, l’un de´pendant de l’autre. Ne´anmoins, syndrome de Goodpasture et micro-angiopathie thrombotique ne sont pas des diagnostics exclusifs et plusieurs observations ont rapporte´ une maladie des anticorps anti-MBG associe´e a` des le´sions de micro-angiopathie thrombotique a` l’examen anatomopathologique. Celles-ci e´taient pre´sentes chez
Pour citer cet article : Bourgault M, et al. Syndrome he´molytique et ure´mique atypique confondu avec un syndrome de Goodpasture : a` propos d’un cas. Ne´phrol ther (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.05.002
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6 patients sur 12 dans une e´tude ancienne et certains patients (6 sur 12 e´galement) pre´sentaient les signes biologiques d’une ane´mie he´molytique me´canique [3]. Cette association serait lie´e aux le´sions endothe´liales induites par la glome´rulone´phrite ne´crosante a` croissants, elles-meˆmes a` l’origine du de´clenchement de la micro-angiopathie thrombotique [4,5]. L’apparition d’un PTT par de´ficit en ADAMTS 13 acquis documente´ chez un patient atteint d’un syndrome de Goodpasture a re´cemment e´te´ de´crite, e´voquant l’implication de me´canismes immunologiques associe´s [6]. La survenue d’une glome´rulone´phrite a` anticorps anti-MBG chez une patiente dont la fille a pre´sente´ un syndrome he´molytique et ure´mique atypique du post-partum permet e´galement de sugge´rer l’existence de ge`nes de susceptibilite´ communs, non identifie´s a` ce jour, entre ces deux maladies [7]. Ensuite, le cas rapporte´ illustre la pauvrete´ des signes biologiques de micro-angiopathie thrombotique qui concourt a` rendre le diagnostic de SHU parfois difficile. Dans le cas que nous pre´sentons, il existe une thrombope´nie relativement mode´re´e en re´animation, qui n’est pas retrouve´e sur le bilan d’admission en ne´phrologie (mais il existe une baisse de plus de 25 % par rapport a` la premie`re valeur connue). L’ane´mie, non re´ge´ne´rative, est facilement mise sur le compte du syndrome inflammatoire majeur. L’e´le´vation des LDH, bien que significative, est d’abord associe´e a` une cytolyse he´patique et elle peut eˆtre rapporte´e, a posteriori, aux le´sions ische´miques re´nales. Il y a peu d’arguments par ailleurs pour une he´molyse avec un rapport bilirubine libre/total a` 40 %, une haptoglobine e´leve´e et un taux de schizocytes infe´rieur a` 1 %, donc non significatif. Ne´anmoins, il est de´sormais admis que la thrombope´nie n’est plus ne´cessaire pour porter le diagnostic de SHU atypique, car absente initialement chez 16 et 21 % des patients adultes souffrant d’un SHU atypique dans deux e´tudes [8,9]. Dans la dernie`re e´tude, un des patients est rentre´ dans la maladie par un syndrome ne´phrotique sans thrombope´nie ni he´molyse biologique, le tableau de MAT complet n’apparaissant que 4 semaines apre`s. Un autre cas de micro-angiopathie thrombotique a e´te´ rapporte´ avec une atteinte clinique (he´morragie intra-alve´olaire et insuffisance re´nale) et anatomopathologique re´nale pre´ce´dant de 7 jours l’apparition des signes biologiques d’he´molyse me´canique intravasculaire [10]. Et l’on peut rappeler que les signes biologiques de MAT sont parfois absents dans les micro-angiopathies thrombotiques re´nales pures induites par les anti-VEGF notamment [11]. L’absence de thrombope´nie initiale peut faire retarder le diagnostic alors qu’elle n’est pas corre´le´e a` un meilleur pronostic re´nal. Il est recommande´ de tenir compte de l’absence d’ame´lioration significative de la fonction re´nale et non de l’e´volution des plaquettes et des LDH apre`s 5 EP pour juger d’une re´sistance aux EP et porter l’indication d’un traitement par e´culizumab [9]. Enfin, si l’atteinte pulmonaire a de´ja` e´te´ rapporte´e dans la pathologie de micro-angiopathie thrombotique au sens large, celle-ci reste peu fre´quente et tre`s peu de´crite dans le SHU idiopathique. L’he´morragie intra-alve´olaire est le reflet de la perte de l’inte´grite´ de la barrie`re capillaire pulmonaire. On distingue deux me´canismes principalement a` son origine [12] : l’augmentation de la pression veineuse capillaire, qui entraıˆne une fuite des he´maties du lit capillaire pulmonaire vers la lumie`re alve´olaire (maladie mitrale, de´faillance cardiaque gauche prolonge´e et maladie veino-occlusive par exemple) ; l’alte´ration pathologique de la paroi des capillaires, constate´e dans de nombreux syndromes le´sionnels pulmonaires, inflammatoires, immunologiques, toxiques ou infectieux. Dans la micro-angiopathie thrombotique, la le´sion endothe´liale responsable d’une adhe´sion des plaquettes et de la formation de thrombi hyalins conduit a` une augmentation de la perme´abilite´ a`
l’origine d’un œde`me pulmonaire non cardioge´nique. Un œde`me pulmonaire cardioge´nique en rapport avec des microthrombi vasculaires myocardiques et une de´faillance cardiaque gauche peut parfois se surajouter. Le relargage de me´diateurs vaso-actifs (histamine, kinines, se´rotonine) avec les thromboses a e´galement e´te´ avance´ comme pouvant jouer un roˆle dans les changements de perme´abilite´ vasculaire. La de´faillance respiratoire re´sulte d’un œde`me pulmonaire non cardioge´nique, cardioge´nique et du saignement intrapulmonaire [13]. L’atteinte pulmonaire a e´te´ de´crite dans les SHU typiques a` Escherichia coli, se´cre´teurs de shiga toxine [14–16], ainsi que dans les SHU secondaires aux ne´oplasies [17] et a` leur traitement (avec la mitomycine [18] notamment). L’atteinte pulmonaire associe´e a` la de´faillance re´nale a e´galement e´te´ rapporte´e dans les PTT [19], soulignant la ne´cessite´ d’inte´grer les PTT dans les diagnostics diffe´rentiels des syndromes pneumo-re´naux. Certains agents infectieux (Haemophilus influenza, Legionella pneumophila, Streptococcus pneumoniae, CMV, VIH) et certaines maladies autoimmunes avec le lupus e´rythe´mateux syste´mique notamment [20–22] peuvent eˆtre implique´s. Re´cemment, a e´te´ rapporte´ le cas d’un homme aˆge´ de 47 ans pre´sentant un syndrome pneumo-re´nal sur micro-angiopathie thrombotique, dont l’atteinte he´matologique et pulmonaire a e´te´ traite´e avec succe`s par une longue se´rie d’EP. Celle-ci n’a, en revanche, pas permis de re´cupe´ration de la fonction re´nale. Le me´canisme suspecte´ est la pre´sence d’anticorps anti-ADAMTS 13, bien que le titre de l’article sugge`re un SHU atypique, mais aucune e´tude de l’activite´ ADAMTS 13 ni du comple´ment n’avait pu eˆtre re´alise´e pour confirmer le diagnostic e´tiologique [23]. Dans la se´rie franc¸aise de Fremeaux-Bacchi et al. [8] portant sur 214 patients, dont 89 enfants atteints de SHU atypiques, il est fait mention de seulement 2 cas d’he´morragies intra-alve´olaires chez des enfants. Les autres atteintes extrare´nales comportent l’atteinte neurologique dans 16 % des cas, la pancre´atite dans 7 % des cas, l’he´patite dans 6 % des cas, la de´faillance multivisce´rale dans 3 % des cas et la pe´ricardite dans 1 % des cas. Les atteintes extrare´nales chez l’adulte en dehors de l’atteinte neurologique (pre´sente dans 8 % des cas) ne sont pas pre´cise´es. 5. Conclusion Ce cas incite donc a` e´voquer, devant tout syndrome pneumore´nal, la possibilite´ d’un SHU atypique en l’absence de contexte e´vocateur de SHU secondaire. Il s’agit d’une urgence the´rapeutique qui menace le pronostic vital et re´nal en l’absence de traitement spe´cifique adapte´. On rappelle que dans la se´rie de SHU atypiques familiaux et sporadiques collige´s par Noris et al. [24], le taux de mortalite´ ou d’insuffisance re´nale terminale a` trois ans chez les patients pour qui aucune mutation n’avait e´te´ mise en e´vidence (soit 130 patients) e´tait de 50 %, et le taux de survie du greffon a` un an en cas de transplantation de seulement 41 %, avant l’usage de l’e´culizumab. Ce traitement a conside´rablement ame´liore´ le pronostic des patients [9]. La dure´e optimale du traitement et les modalite´s de son arreˆt ne sont actuellement pas e´tablies de manie`re formelle. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Beauvillard D, Se´galen I, Le Meur Y, Leroyer C, Renaudineau Y, Youinou P. Autoanticorps antimembrane basale glome´rulaire et syndrome de Goodpasture. Immuno-Anal Biol Spe 2011;26:60–7.
Pour citer cet article : Bourgault M, et al. Syndrome he´molytique et ure´mique atypique confondu avec un syndrome de Goodpasture : a` propos d’un cas. Ne´phrol ther (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.05.002
G Model
NEPHRO-801; No. of Pages 5 M. Bourgault et al. / Ne´phrologie & The´rapeutique xxx (2015) xxx–xxx [2] Sinico RA, Radice A, Corace C, Sabadini E, Bollini B. Antiglomerular basement membrane antibodies in the diagnosis of Goodpasture syndrome: a comparison of different assays. Nephrol Dial Transplant 2006;21:397–401. [3] Stave GM, Croker BP. Thrombotic microangiopathy in antiglomerular basement membrane glomerulonephritis. Arch Pathol Lab Med 1984;108:747–51. [4] Stallworthy E, Yehla M. Thrombotic microangiopathy in a patient with antiglomerular basement membrane antibody disease. Nephrology 2006;11: 375–6. [5] Li FK, Tse KC, Lam MF, Yip TP, Lui SL, Chan GS, et al. Incidence and outcome of antiglomerular basement membrane disease in Chinese. Nephrology 2004;9: 100–4. [6] Vega Cabrera C, Del Peso G, Bajo A, Picazo ML, Rivas Becerra B, Benitez AL, et al. Goodpasture’s syndrome associated with thrombotic thrombocytopenic purpura secondary to an ADAMTS-13 deficit. Int Urol Nephrol 2013;45:1785–9. [7] Idorn T, Schejbel L, Rydahl C, Heaf JG, Jolvig KR, Bergstrom M, et al. Antiglomerular basement membrane glomerulonephritis and thrombotic microangiopathy in first degree relatives: a case report. BMC Nephrol 2012;13:64. [8] Fremeaux-Bacchi V, Fakhouri F, Garnier A, Bienaime´ F, Dragon-Durey MA, Ngo S, et al. Genetics and outcome of atypical hemolytic uremic syndrome: a nationwide French series comparing children and adults. Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:554–62. [9] Fakhouri F, Delmas Y, Provot F, Barbet C, Karras A, Makdassi R, et al. Insights from the use in clinical practice of eculizumab in adult patients with atypical hemolytic uremic syndrome affecting the native kidneys: an analysis of 19 cases. Am J Kidney Dis 2014;63:40–8. [10] Abdallah E, Al-Helal B, Al-Rashidi A, Asad R. ANCA negative pulmonary renal syndrome with pathologic findings of thrombotic microangiopathy. Arab J Nephrol Transplant 2013;6:31–5. [11] Bolle´e G, Patey N, Cazajous G, Robert C, Goujon JM, Fakhouri F, et al. Thrombotic microangiopathy secondary to VEGF pathway inhibition by sunitinib. Nephrol Dial Transplant 2009;24:682–5. [12] Quieffin J, Capron F. Diagnostic criteria, physiopathology and etiology of intraalveolar hemorrhage. Rev Pneumol Clin 1992;48:149–56.
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Pour citer cet article : Bourgault M, et al. Syndrome he´molytique et ure´mique atypique confondu avec un syndrome de Goodpasture : a` propos d’un cas. Ne´phrol ther (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.05.002