chiffres etaient les suivants : plaquettes & 333 x 109/I, globules blancs & 8 x 109/I dont 66 p.lO0 de polynucleaires neutrophiles et 29 p.100 de lymphocytes, hemoglobine & 10,9 mmol/I. Une cryoglobulinemie ~tait mise en ~vidence : type I (IgM lambda monoclonale) : 4 g/I. Cette IgM monoclonale etait retrouvee I'immuno~lectrophorEse serique & 4 g/I avec conservation des autres immunoglobulines. Le myelogramme, sur des frottis riches h 2 croix, trouvait une discrete lymphocytose & 21 p. 100 avec tendance h une differenciation plasmocytaire. L'infiltration plasmocytaire etaitevaluee&5 p.100. La biopsieost(~o-m~dullaire, sur 10 espaces examines, mettait en evidence une distribution normale des 3 lignees avec discrete lymphoplasmocytose sous la forme d'amas pauci-cellulaires constitues d'~l~ments matures distance destravees osseuseset &proximitedes structures vasculaires. Le diagnostic alors retenu ~tait celui d'h~mopathie lympho'ide debutante de type ma[adie de Waldenstrom ou de lymphome malin de faible grade de malign itS. U ne surveillance c li n iq ue et hematoIogique etait d~cidee sans aucune therapeutique particuliEre. Les perturbations de I'hemogramme peuvent s'observer avec les trois types de cryoglobulines (1,3). Bien que rares, elles m~ritent d'6tre connues car elles peuvent ~tre sources d'erreurs diagnostiques en simulant notamment une h~mopathie maligne (2). Ainsi, des variations inexpliquees de la numeration sanguine leucocytaire mais aussi plaquettaire (parfois importantes comme dans notre observation oQ le chiffre de globules blancs variait du simple au quadruple) incitent & rechercher une cryoglobulinEmie. Par ailleurs, chez un patient ayant une cryoglobulinemie connue, il convient de porter une attention toute particuliEre & I'interpretation des hemogrammes. Zandecki et coil (3) ont i nsist~ recemment sur I'inter6t, chez de tels patients, des histogrammes de repartition en volumes des divers 61~ments du sang (fournis par les automates actuels de numeration sanguine : Coulter Counter STKR, Coultronics France) ainsi que I'examen du frottis sanguin qui permettent d'evoquer [a presence d'une cryoglobulin~mie. Les histogrammes des volumes des leucocytes mettent en evidence des particules ayant pour la plupart une taille trEs reduite, et les frottis sanguins montrent habituellement de nombreux petits prEcipites gris~tres. 1. 2.
3.
Banff G, Bonini PA. Detection of cryoglobulins by courter mode 1 S-Plus IV/D. Clin Lab Haemat 1988 ; 10 : 453-9. Montecucco C, Cherie-Ligniere EL, Ascari E. Pseudo-leukocytosis in essential mixed cryoglobulinemia may simulate chronic lymphocytic leukemia. Clin Exp Rheumato11985 ; 3 : 278-9. Zandecki M, Dupriez B, Demory JL, Haffreingue H, Cosson A. Num&ation ]eucocytaireetp[aquettaire artificiellement augmentOes, r(~v~latrices d'une cryoglobulin~mie de type 11. Presse Med ; 1989 ; 18 : 1 756.
* Service de M~decine Interne I (Pr P. DUJARDIN) ; HOpital de Cimiez ; BP 179 ; 06003 NICE C6dex.
Tir~s h part : Dr B. TAILLAN* ; H6pital de Cimiez ; BP 1 79 ; 06003 NICE C~dex.
Syndrome parkinsonien au cours d'un traitement par le v@ralipride L. MILANDRE*, A. ALl CHERIF, R, KHALIL Rev M e d lnterne 1991 ; 12 : 157-158.
La survenue d'un syndrome parkinsonien est une complication courante des traitements neuroleptiques & visee antipsychotique
1991 - Tome XII Num~ro 2
(1). Toutes les classes de neuroleptiques sont susceptibles de I'induire en raison de leurs proprietes antidopaminergiques (2). La famille des benzamides substitu~s n'~chappe pas &cette rEgle. Deux de ses representants, le sultopride et le sulpiride, sont utilises pr~ferentiellement comme antipsychotiques. Toutefois, le champ d'application des benzamides s'~tend ~ la medecine gen~rale : traitement des etats d'agitation (tiapride) ou des troubles psychosomatiques (sulpiride), action anti~m~tique (metoclopramide). Nous rapportons un cas de syndrome parkinsonien secondaire h I'utilisation prolongee de veralipride, benzamide substitue habituellement utilisO dans le traitement des bouff~es vasomotrices de la menopause.
OBSERVATION Une patiente ~gee de 77 ans pr~sentait depuis plusieurs annees un ~tat anxieux pour lequel elle recevait chaque jour 20 mg de praz~pam*. Elle alleguait aussi des sensations pseudo~brieuses orthostatiques qui etaient traitOesquotidiennement par 15 mg de nicergoline**. Depuis 1 an et demi, elle se plaignait de ~~qui avaient incite son m~decin ~ lui prescrire du v&alipride*** ~araison de 100 mg par jour pendant un an puis de 200 mg par jour au cours des 6 derniers mois. Le motif de la consultation etait I'installation insidieuse, depuis 5 mois, d'un tremblement et d'une modification du comportement h type d'apragmatisme et d'aspontan~it& L'interrogatoire ne retrouvait aucun antecedent familial de maladie de Parkinson n i detremblement. L'examen neurologique retrouvait une hypokinesie moder~e, une hypomimie, une voix monocorde, une hypertonie & la manoeuvre de Froment, une micrographie (fig.1 a), un tremblement de repos de la houppe du menton ainsi qu'un tremblement des mains associant une composante intentionnelle marquee et une composante de repos plus discrete. L'examen general etait normal. Le veralipride fut interrompu alors que le reste du traitement demeurait inchang&
a:
b:
Figure I :
Micrographie sous traitement par v~ralipride (a) et sa r~gression un mois apr~s I'arr~t du produit (b)
Un mois plus tard, I'entourage rapportait que la patiente avait retrouv~ ses capacites ant&ieures dans les activites quotidiennes. Le tremblement avait disparu, la voix s'etait eclaircie, Ia mimique etait plus expressive et la micrographie avait regresse (fig. 1b). II persistait seulement un discret tremblement intentionnel des mains. Fnfin, la malade se plaignait toujours de brefs episodes l ipothymiques emailles detroubles vasomoteurs. Un an plus tard, I'examen neurologique etait normal & I'exception du tremblement intentionnel demeure inchang& * Lysanxia ® (Laboratoires Substantial ** Sermion ® (Laboratoires Sp6cia) et *** Agr6aP (Laboratoires Delagrange).
Courrier des lecteurs
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DISCUSSION Le tableau clinique pr~sent~ par notre patiente ~tait caract~ristique d'un syndrome parkinsonien complet, ~a la fois hypokinOtohypertonique et tr~mulant. II s'y associait un tremblement intentionnel, frOquent au cours du parkinsonisme iatrog~ne (2), de m~me que chez les sujets d'un grand ~,ge. Plusieurs arguments permettent d'~tablir I'imputabilit~ du syndrome parkinsonien au v&alipride, selon les crit~res fran~ais de pharmocovigilance (3). Concernant les crit~res chronologiques d'imputabilit~, le d~lai entre la survenue des troubles moteurs et I'administration du v~ralipride est compatible voire tr?~s suggestif puisque le m~dicament induit un blocage chronique des r~cepteurs dopaminergiques striataux. L'~volution ~ I'arr~t du produit est suggestive puisqu'elle fur suivie d'une r~gression spectaculaire de la symptomatologie. La r~administration du v&alipride ne fut pas r~alis~e car I'int~r~t clinique pour la patiente ne justifiait pas une telle mesure. Concernant les crit?~res s~miologiques d'imputabilit~, la symptomatologie est ~vocatrice car ce benzamide poss~de des effets antidopaminergiques qui se manifestent pharmaco-logiquement par une affinit~ trOs forte (sup~rieu re ~ celle du sulpiride) pour les r~cepteurs dopaminergiques D2 alors que son affinitO est faible pour les r~cepteurs D1 (4). L'effet clinique du v&alipride sur [es bouff~es de chaleur de la mOnopause s'expliquerait par une action pr~f~rentielle sur les voies dopaminergiques hypothalamiques qui interviennent dans la thermor~gulation (5). L'~ge avancO de la patiente pourrait constituer un facteur favorisant I'apparition d'un tel effet ind~sirable car les sujets 3g~s sont p a r t i c u l i ~ r e m e n t exposOs au p a r k i n s o n i s m e des neuroleptiques en raison de la fragilisation du syst~me nigrostri~ (2). Quant aux 2 autres m~dicaments utilis~s au long cours par la patiente, ils ne furent pas interrompus, ils ne sont pas suspects de donner une telle complication et aucune interaction n'a ~t~ d~crite entre ces 2 produits et les benzamides. La disparition durable des sympt6mes h I'arr~,t du m~dicament permet d'~liminer un cas de maladie de Parkinson encore infraclinique et exacerb~e par le v~ralipride. II n'existe donc aucune autre explication susceptible de rendre compte de ce tableau clinique. Aucun examen compl~mentaire spOcifique ne peut en revanche ~tayer notre argumentation. Le v~ralipride est habituellement bien tol(~r6 Iorsqu'il est administr~ dans son indication exclusive (6) et selon les r~gles fix~es par la commission d'Autorisation de Mise sur le March~, c'est-~-dire en cures br~ves chez des femmes d'~ge moyen en p&iode m~nopausique. La possibilit~ d'u n syndrome parkinson ien est mentionn~e dans le dictionnaire Vidal mais ~ notre connaissance, aucune publication n'a fait ~tat d'une telle complication jusqu'alors. Cette observation dolt inciter ~ une grande r~serve dans I'utilisation des neuroleptiques, fussent-ils ~ atypiques ~>,en traitement de Iongue dur~e et/ou chez les sujets ~g(~s. 1. BabayanEA, RudenkeGM, LepakhinVK. Neurolepticsand antipsychotics. In : DukesMNG. Meyler'ssideeffectsof drugs.Amsterdam : ExcerptaMedica, 1983 : 65-73. 2. PellackP,GaioJM. Leseffetsextrapyramidauxdes psychotropes. Rapportde Neurologie prEsent~au Congr~sde Psychiatrieet de Neurologiede langue fran~aise. 1 vo]., Paris : Masson,1984.
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Courrier des lecteurs
3. B~gaudB, EvreuxJC,JouglardJ, LagierG. lmputabilitEdeseffetsinattendusou toxiquesdes medicaments.Th&apie 1985 ; 40 : 111-8. 4. PerraultG, Margarit J, LavilleC. PropriEtEsantidopaminergiquescentrales comparEesdu vEra[iprideet du sulpiride.Rev Fr GynEcolObstet 1981 ; 76 : 655-60. 5. CoxB, LeeTF.Furtherevidencefor a physiologicalrolefor hypothalamicdopamine in thermoregulationin the rat. J Physio[(Lond)1980 ; 300 : 7-I 8. 6. BoukobzaG. EfficacitEet tolerancedu vEralipridedansle traitementdes bouffeesde chaJeurde la menopause.Etudemulticentrique.RevFrGynEcolObstet 1986 ; 81 : 413-7. * Service de Neurologie ; CHU Timone ; F 13385 MARSEILLE C6dex 5.
TirEs~ part : Lo'icM1LANDRE; CHU Timone ; F13385MARSEILLECEdex5.
Glom rulon phrite d pbts m sangiaux d'IgA et spondylarthropathie s ron gative M . J E A N P I E R R E * , V. L E M A I T R E * , P. G O D E R T * , D. F L E U R Y * , P. V A N H I L L E * R e v M e d l n t e r n e 1 9 9 1 ; 12 : 1 5 8 - 1 5 9
Plus de quarante observations de spondylarthropathie s~ronOgative associ~e & une glomOrulon~phrite ~ d6p6ts d'lgA (GN IgA) ont ~t~ d~crites dans la litt~rature au cours des quinze derni&es annOes. Les liens pathog~niques unissant ces deux affections demeurent n~anmoins discut~s.
OBSERVATION En mai 1987, on d~couvre chez un patient de 40 ans, une hOmaturie microscopique isol(~e. En juin 1987, au d~cours d'un @isode infectieux ORL, apparaissent des talalgies et des dou leurs axiales, cervicales et Iombaires, associ~es ~ une discr?~te sensibilit~ ~ la pression des sacro-iliaques. On ne retrouve pas de manifestation articulaire p~riph&ique, d'~ruption cutan~e, d'atteinte oculaire. Les radiographies standard sont normales. La scintigraphie au MDP Tc 99 objective une hyperfixation significative, pr~dominante ~a droite, des deux articulations sacroiliaques. L'examen tomodensitom~trique confirme I'atteinte sacroi liaque d roite avec Olargissement de I'interligne et irrOgularit~s de la berge iliaque. La recherche de I'antig~ne HLA B 27 est positive. L'h~maturie microscopique est & 40 000 GR/ml, la protOinurie 0,5 g/24 heures. La cr~atinine est & 94,7 micromol/I. La tension art~rielle est ~ 1 30-70 mmHg. L'h~mogramme est normal, la VS 4 m m & la l?~re heure, la CRP nOgative. La recherche d'une cryoglobulin(~mie, d'un facteur rhumato'l'de, d'anticorps antinucl~aires est n(~gative. Le CH 50 et les fractions C3 et C4 sont normaux. Les IgA s~riques sont Olev~es h 6,2 g/I. La ponction biopsie r6nale effectu~e en janvier 1988 r(~v~le une glom~rulon~phrite prolif&ative, segmentaire et focale associant hypertrophie m~sangiale diffuse, 16sions segmentaires et focales int~ressant 10 % des glom(~rules, hyalinisOes, ou prolif&atives et n(~crotiques. En immunofluorescence, on constate des d~p6ts m~sangiaux diffus d'lgA, de fibrinog~ne et de C3, plus faiblement d'lgG. En septembre 1989 les donn~es cliniques et biologiques sont inchang~es en dehors d'une aggravation de la protOinurie qui est & 1,6 g/24 heures.
L a R e v u e de M ~ d e c i n e Interne Mars - Avril