- Email: [email protected]
Synostose radio-ulnaire post-traumatique de l’adulte
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
Journal de Traumatologie du Sport 25 (2008) 22–30
Mise au point
Synostose radio-ulnaire post-traumatique de l’adulte The post-traumatic radioulnar synostosis of adult P. Dohn, F. Khiami ∗ , E. Rolland Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47–83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France Disponible sur Internet le 20 mars 2008
Résumé La synostose radio-ulnaire post-traumatique est une complication rare des fractures de l’avant-bras. À l’origine d’une perte de la pronosupination, elle est fonctionnellement très invalidante. L’indication chirurgicale, la date opératoire, la technique chirurgicale, l’intérêt et le type de traitement adjuvant sont autant de questions auxquelles le médecin qui sera amené à prendre en charge un patient souffrant d’une synostose radio-ulnaire devra répondre. Aucune attitude thérapeutique consensuelle n’existe à ce jour, mais une multitude de techniques chirurgicales et de traitements adjuvants sont proposés. Nous avons essayé, à travers une revue de la littérature, d’identifier les facteurs favorisants de la synostose afin de pouvoir les prévenir et de définir une attitude thérapeutique adaptée au regard des données publiées à ce jour. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract The post-traumatic radioulnar synostosis is a rare complication of forearm fractures. Producing loss of forearm rotation, it is functionally very disabling. The surgical indication, the date of operation, the surgical technique, the interest and the type of adjuvant treatment are all issues that the physician, who will be in charge of a patient suffering from a radioulnar synostosis, must meet. No therapeutic consensus exists so far, but a variety of surgical techniques and adjuvant treatments are suggested. We tried, through a literature review, to identify the factors enabling the synostosis in order to prevent them and define a suitable therapeutic attitude in the light of so far published data. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Synostose ; Radio-ulnaire ; Post-traumatique Keywords: Synostosis; Radioulnar; Post-traumatic
1. Introduction La synostose radio-ulnaire post-traumatique des fractures d’un ou des deux os de l’avant-bras est une complication peu fréquente dont les conséquences fonctionnelles peuvent être considérables. Elle est définie par la fusion osseuse ou fibreuse des deux os de l’avant-bras bloquant la pronosupination. Les facteurs favorisants sont multiples et la prévention de certains d’entre eux pourrait éviter la synostose. La perte complète de la pronosupination engendre une gêne fonctionnelle importante dans la pratique sportive et également dans l’accomplissement des gestes de la vie courante. Le traitement est, en général, chi-
∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Khiami).
0762-915X/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jts.2007.12.002
rurgical, avec des résultats plus ou moins incertains selon la localisation de l’atteinte et la technique utilisée. Certains proposent des traitements adjuvants censés diminuer les risques de récidive sans que l’on puisse réellement en mesurer les résultats. 2. Épidémiologie L’incidence des synostoses radio-ulnaires post-traumatiques est variable selon les séries. Elles compliquent entre 0 et 9,4 % les fractures de l’avant-bras ; le chiffre le plus fiable semble être celui donné par Vince et Miller : 2 % (revue de 2381 fractures dans la littérature) [1]. Cette incidence augmente chez les patients avec une lésion neurologique cérébrale : Garland et Dowling [2] ont trouvé 18 % de synostoses radio-ulnaires complètes sur 50 fractures de l’avant-bras chez
P. Dohn et al. / Journal de Traumatologie du Sport 25 (2008) 22–30
23
Fig. 2. Fracture de Monteggia avant-bras droit ; luxation de la tête radiale.
3. Facteurs favorisants Dans les séries de Vince et Miller [1] et de Failla et al. [4], différents facteurs favorisant l’apparition d’une synostose radioulnaire sont décrits. Les facteurs favorisants liés au traumatisme : • fracture de Monteggia (Figs. 1–5) ; • fracture des deux os de l’avant-bras au même niveau ;
Fig. 1. Fracture de Monteggia avant-bras droit ; radiographie initiale.
des patients ayant un traumatisme crânien sévère. Dans leur série, le traitement non chirurgical des fractures de l’avantbras semble diminuer l’incidence de synostose, mais il donne de moins bons résultats fonctionnels (cals vicieux angulaires, pseudarthrose). Comme compromis, Garland et Dowling proposent, si la fracture le permet, un embrochage centromédullaire percutané afin de limiter les cals vicieux angulaires importants. Botting [3] décrit un cas de synostose post-traumatique sans fracture, suite à une plaie par arme blanche dans le tiers supérieur de l’avant-bras. Selon lui, une synostose peut survenir après n’importe quelle blessure dans laquelle la membrane interosseuse est atteinte. Un groupe à part est constitué par les synostoses iatrogènes post-chirurgicales après réinsertion du tendon bicipital distal sur la tubérosité radiale, surtout dans les techniques à double voie d’abord antérieure et postérieure. Elles représentent 2 à 5 % des synostoses de l’adulte.
Fig. 3. Fracture de Monteggia avant-bras droit ; ostéosynthèse ulnaire et réduction automatique de la luxation de la tête radiale.
24
P. Dohn et al. / Journal de Traumatologie du Sport 25 (2008) 22–30
• • • • •
fracture ouverte ; lésions importantes des parties molles ; fracture comminutive, traumatisme à haute cinétique ; traumatisme crânien associé et ; fragments osseux sur la membrane interosseuse. Les facteurs favorisants liés au traitement :
• délai prolongé entre le traumatisme initial et la chirurgie ; • voie d’abord unique pour une synthèse des deux os de l’avantbras (voie de Boyd) ; • vis corticales trop longues (dépassant la deuxième corticale) ; • greffe osseuse primaire ; • immobilisation prolongée ou rééducation tardive. 4. Clinique
Fig. 4. Fracture de Monteggia avant-bras droit, à six mois : synostose radioulnaire en zones 2 et 3 de Hastings.
Le diagnostic de synostose radio-ulnaire est évoqué devant un patient qui se plaint d’un blocage complet de la pronosupination à quelques mois d’une fracture de l’avant-bras. Il peut être bloqué en pronation aussi bien qu’en supination. L’examen clinique retrouve une pronosupination nulle aussi bien en passif qu’en actif (quelques degrés de pronosupination seraient possibles dans l’articulation radiocarpienne [5]). En dehors du cas d’une synostose huméro-ulnaire ou huméroradiale associée, la mobilité en flexion/extension du coude est conservée. Si la synostose est complète, le patient est peu ou pas douloureux et l’avant-bras est complètement bloqué. En cas de synostose incomplète, le tableau clinique est plutôt celui d’une pronosupination limitée et douloureuse. 5. Examens complémentaires 5.1. Imagerie Les radiographies standard de face, de profil et de trois quarts confirment le diagnostic et permettent de localiser la synostose. La classification de Vince et Miller [1] admet trois zones de localisation de la synostose. Il s’agit d’une classification thérapeutique et pronostique : • zone 1 : partie distale intra-articulaire du radius et de l’ulna ; localisation rare selon lui ; 100 % d’échecs thérapeutiques dans leur série (quatre sur quatre), donc de mauvais pronostic pour lui ; • zone 2 : tiers moyen et partie non articulaire du tiers distal du radius et de l’ulna ; souvent à la suite de traumatismes sévères ; la chirurgie donne de bons résultats avec, dans leur série, que trois échecs sur dix patients opérés ; • zone 3 : tiers proximal du radius et de l’ulna ; trois patients opérés dans leur série dont deux échecs (Figs. 6–9).
Fig. 5. Fracture de Monteggia avant-bras droit, à six mois, synostose radioulnaire en zones 2 et 3 de Hastings.
Cette classification a été modifiée secondairement par Hastings et Graham [6] (Fig. 10). La tomodensitométrie avec reconstructions a tout son intérêt pour déterminer plus précisément la localisation et
P. Dohn et al. / Journal de Traumatologie du Sport 25 (2008) 22–30
Fig. 6. Luxation trans-olécranienne du coude gauche.
l’extension de la synostose et guider la voie d’abord la plus adaptée. La scintigraphie osseuse est l’examen qui fait le diagnostic en premier [6] (avant la radiographie et même avant la
Fig. 7. Luxation trans-olécranienne du coude gauche ; réduction-ostéosynthèse par brochage-haubannage et vissage.
25
Fig. 8. Luxation trans-olécranienne du coude gauche : vis trop longue dépassant la deuxième corticale.
clinique). Certains auteurs préconisent de pratiquer une scintigraphie osseuse pour préciser la maturation de la synostose et son activité.
Fig. 9. Luxation trans-olécranienne coude gauche ; sept mois après l’ablation du matériel d’ostéosynthèse : synostose radio-ulnaire en zone 3 de Hastings.
26
P. Dohn et al. / Journal de Traumatologie du Sport 25 (2008) 22–30
Fig. 10. Classification de Hastings et Graham.
5.2. Biologie Le dosage sanguin des phosphatases alcalines n’a certainement pas d’intérêt pour le diagnostic. Son intérêt dans le suivi d’une synostose opérée n’est pas encore démontré. Furman et al. [7] trouvent une élévation de leur taux chez les patients paraplégiques développant des ossifications hétérotopiques. Les taux s’élèvent au même moment que la radiographie fait le diagnostic et restent élevés pendant la formation osseuse. Leur taux chute quand le néo-os est mature. Cela est-il valable pour les synostoses ? Ce dosage n’est pas utilisé en pratique courante. 6. Indications 6.1. Qui opérer ? En dehors des patients qui présentent une contre-indication anesthésique et ceux qui présentent une synostose tellement étendue qu’il semble techniquement impossible de l’exciser en totalité, l’intervention chirurgicale est fortement recommandée si la tolérance fonctionnelle n’est pas satisfaisante. Les résultats de cette chirurgie sont variables, mais c’est le seul moyen de retrouver une pronosupination active. 6.2. Quand opérer ? La plupart des auteurs s’accordent à dire qu’il ne faut opérer ni trop tôt, pour diminuer le risque de récidive en intervenant sur une synostose métaboliquement inactive, ni trop tard pour diminuer le risque de rétraction définitive des parties molles périarticulaires. Muheim et al.[8] préconisent, en ce qui concerne les ossifications hétérotopiques des patients paraplégiques, de faire une série de scintigraphies et d’attendre de se trouver dans la phase de décroissance d’activité avant d’opérer. La question se pose si cela est valable pour les synostoses. Les délais proposés sont entre six à 12 mois [4] et un à deux ans [1]. Friedrich et al. [5], dans leur série de 13 patients, n’ont pas trouvé de différence significative en terme de prono-
supination pour les patients opérés avant et après 12 mois (de cinq à 132 mois). Jupiter et Ring [9] en sont venus à la même conclusion dans leur série de 18 cas. Selon Cullen et al. [10], les risques de récidive après une excision précoce (quelques mois ?) sont diminués par l’adjonction de radiothérapie post-opératoire. Cependant, dans leur série, un seul (des quatre patients) a été opéré avant six mois (à 14 semaines) avec un bon résultat. Cette hypothèse est soutenue par Mc Auliffe et Wolfson [11] en ce qui concerne les ossifications du coude : huit patients opérés entre trois et dix mois et radiothérapie post-opératoire. Ils ne détectent aucune récidive sur les huit patients au recul moyen de 46 mois. Ces séries sont souvent hétérogènes, certains patients ont eu une scintigraphie, les autres non. . . En tout cas, la scintigraphie comme aide décisionnelle pour la date opératoire ne semble pas être la règle. 7. La technique opératoire La technique chirurgicale est fonction de la localisation de la synostose. Hastings et Graham [6] ont essayé d’en faire la synthèse (Fig. 10). 7.1. Excision de la synostose : interposition ou pas ? De nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites, mais aucune n’a vraiment montré sa supériorité. Jupiter et Ring [9] ont interposé un lambeau graisseux libre après excision de huit synostoses de l’avant-bras. Dans dix autres avant-bras, ils n’ont pas interposé de matériel. Il n’a prescrit aucun traitement adjuvant. Les résultats dans les deux groupes ont été équivalents sur le plan fonctionnel. Il a eu une récidive chez un patient avec traumatisme crânien initialement. Les autres complications ont été la migration du lambeau graisseux, une fracture de l’ulna et une fracture de fiche humérale d’un fixateur externe dynamique mis en place chez certains patients. Récemment, Friedrich et al. [5] ont rapporté une série de 13 cas chez lesquels ils ont interposé, après excision de la synostose, une greffe de fascia lata (autogreffe dans les trois premiers, puis allogreffe sur les dix autres à cause de la possible morbidité liée
P. Dohn et al. / Journal de Traumatologie du Sport 25 (2008) 22–30
au site donneur). Au recul de 30 mois, il a eu deux moyens, deux bons et neuf excellents résultats. Une seule complication post-opératoire : désunion de plaie avec reprise chirurgicale. Dans la série de Bell et Benger [12], trois patients avec une synostose proximale ont été opérés par excision puis interposition de muscle anconé vascularisé. Il n’y a pas eu de complication post-opératoire et les arcs de pronosupination à 12 mois étaient de respectivement 100, 110 et 150◦ . La série de Failla et Amadio [4] comporte 12 (sur 20) patients chez qui du matériel d’interposition a été utilisé (feuillet de gomme de silicone dans huit, muscle dans deux, graisse, fascia et polyéthylène dans un et block de silicone dans un patient). Les résultats étaient excellents pour quatre, bons pour trois, moyens pour quatre et mauvais pour neuf patients. Tous les patients avec du matériel biologique ont eu un résultat moyen ou mauvais. Cette série n’a pas pu démontrer la supériorité d’un matériel d’interposition à un autre ou à une excision simple. Sugimoto et al. [13] rapportent un cas d’une synostose radio-ulnaire proximale traitée par excision, puis interposition d’un lambeau graisseux vascularisé prélevé au tiers distal de l’avant-bras en conservant l’artère interosseuse postérieure. Les mobilités à un an étaient de 10◦ en pronation et 55◦ en supination. Hastings et Vince proposent l’intervention de Darrach (résection de la partie distale du cubitus) dans les synostoses distales. Cependant, Vince rapporte trois mauvais résultats sur trois malades opérées par cette technique, un quatrième ayant eu une excision et interposition de silicone avec également un mauvais résultat. Pour notre part, on propose une intervention de Sauvé-Kapandji dans les synostoses distales (cf.conservation de la synostose). En résumé : après excision de la synostose, il n’y a actuellement aucun consensus sur l’intérêt de la mise en place d’un matériel d’interposition et sur la qualité de ce matériel (greffon de graisse vascularisée ou non, muscles, fascia lata, cellophane, silicone. . .), même si les autogreffes de fascia lata semblent donner les meilleurs résultats.
27
Fig. 11. Fracture comminutive de l’extrémité inférieure des deux os de l’avantbras gauche ; radiographie initiale de face en traction.
• synostose trop étendue pour permettre une résection en toute sécurité ; • synostose incluant la surface articulaire ; • association avec des déformations anatomiques. Dans leur série de sept patients où ils ont interposé dans le site de résection de la cire osseuse, du Gelfoam et dans un cas
7.2. Conservation de la synostose Pour les synostoses proximales Kelikian et Doumanian [14] en 1957 ont développé un pivot qu’il insère dans la zone diaphysaire du radius situé entre les insertions du muscle supinateur et du muscle rond pronateur, qu’ils ont auparavant réséqués. Ils y associent deux gestes : transfert musculaire (fléchisseur ulnaire ou radial du carpe) pour récupérer une supination satisfaisante et résection de la styloïde ulnaire pour avoir une pronosupination indolore. Il ne donne que deux résultats sur quatre malades opérées. Ces deux résultas semblent être satisfaisants avec respectivement des arcs de pronosupination de 75 et 85. Kamineni et al. [15] proposent une résection radiale proximale dans les synostoses de type III de Vince et Miller, créant une pseudarthrose. Selon lui, les indications de cette méthode dans les synostoses radio-ulnaires proximales sont au nombre de trois :
Fig. 12. Fracture comminutive de l’extrémité inférieure des deux os de l’avantbras gauche ; radiographie initiale de profil en traction.
28
P. Dohn et al. / Journal de Traumatologie du Sport 25 (2008) 22–30
Fig. 13. Fracture comminutive de l’extrémité inférieure des deux os de l’avantbras gauche ; résultat clinique à six mois d’une réduction-ostéosynthèse par plaque : pronation maximale.
du muscle (anconé) associé aux deux précédents, ces résultats sont encourageants au recul moyen de 80 mois: un mauvais, un moyen, un bon et quatre excellents. Un cas de paresthésies dans le territoire du nerf ulnaire en post-opératoire a été constaté. Dans les synostoses distales, zone 1 de Vince et Miller ou zones 5 et 6 de Hastings, on propose une intervention de Sauvé-Kapandji. Nous avons l’expérience d’un cas avec une synostose en zones 5 et 6 de Hastings, traité par Sauvé-Kapandji. Le résultat à quatre mois a été excellent avec récupération d’une pronosupination complète (Figs. 11–19).
Fig. 14. Fracture comminutive de l’extrémité inférieure des deux os de l’avantbras gauche ; résultat clinique à six mois d’une réduction-ostéosynthèse par plaque : supination maximale.
Fig. 15. Fracture comminutive de l’extrémité inférieure des deux os de l’avantbras gauche ; résultat radiographique à six mois d’une réduction-ostéosynthèse par plaque : synostose radio-ulnaire en zones 2 et 3 de Hastings.
Fig. 16. Synostose radio-ulnaire en zones 2 et 3 de Hastings ; iIntervention de Sauvé-Kapandji.
P. Dohn et al. / Journal de Traumatologie du Sport 25 (2008) 22–30
29
Fig. 19. Synostose radio-ulnaire gauche zones 2 et 3 de Hastings ; résultat clinique à quatre mois du traitement chirurgical par Sauvé-Kapandji ; supination maximale.
Fig. 17. Synostose radio-ulnaire gauche en zones 2 et 3 de Hastings ; intervention de Sauvé-Kapandji.
8. Les traitements adjuvants Les biphosphonates n’ont pas montré d’efficacité pour prévenir les calcifications de hanche après PTH [16]. Sur le plan théorique, ils inhibent la calcification de la matrice ostéoïde.
Il semble exister un effet rebond après l’arrêt d’une cure de biphosphonates. À notre connaissance, il n’y a pas d’étude sur l’intérêt des biphosphonates dans la prévention de la récidive après excision d’une synostose radio-ulnaire et ils n’ont été utilisés, à notre connaissance, dans aucune des séries. L’indométhacine a démontré son efficacité dans la prévention des ossifications hétérotopiques de hanche après PTH [17] à une dose d’au moins 75 mg par jour. Nous n’avons pas retrouvé d’étude qui démontre la prévention de la récidive d’une synostose radio-ulnaire par l’indométhacine. Certains auteurs utilisent la radiothérapie à faible dose. Elle est efficace pour prévenir les ossifications hétérotopiques en ce qui concerne les hanches après PTH [18]. En ce qui concerne les synostoses radio-ulnaires, Cullen et al. [10], dans leur série de quatre patients, préconisent une dose unique de 800 cGy dans les quatre jours après l’excision. Il n’y a pas eu de complication liée à la radiothérapie ni de récidive de synostose. D’autres auteurs ont utilisé la radiothérapie dans toutes les synostoses [19] ou seulement les proximales [5,12] ; il n’est décrit aucune complication en rapport avec cette radiothérapie ni de récidive. Selon Kim et al.[20], aucun sarcome n’est induit pour des doses de 3000 rads ou moins dans une période de trois semaines. Jupiter et Ring [9] pensent qu’aucun traitement adjuvant n’est nécessaire. En résumé, il n’y a pas actuellement de consensus sur l’intérêt d’un traitement adjuvant ni sur les modalités de celui-ci, mais les bons résultats dans la prévention des calcifications à la hanche laissent penser qu’il pourrait avoir des effets similaires pour la prévention des synostoses radio-ulnaires. La radiothérapie utilisée dans les quatre séries est visiblement efficace en terme de récidive, dans la limite des faibles échantillons recrutés et ne procure pas de complication liée à son utilisation. 9. La rééducation post-opératoire
Fig. 18. Synostose radio-ulnaire gauche zones 2 et 3 de Hastings ; résultat clinique à quatre mois du traitement chirurgical par Sauvé-Kapandji ; pronation maximale.
Tous les auteurs sont d’accord sur l’importance d’une rééducation précoce et intensive. À l’image du traitement chirurgical ou des traitements adjuvants, il n’existe pas de consensus sur les modalités de cette rééducation. Souvent des attelles positionnelles en pronation et supination maximales sont mises en place entre les séances de kinésithérapie pas-
30
P. Dohn et al. / Journal de Traumatologie du Sport 25 (2008) 22–30
sive et active. Certains ont développé un appareillage spé cifique thermomoulé [21,12]. 10. Le taux de récidive Les seules séries rapportant des récidives post-opératoires sont Vince et al. [1] : 29 % (5/17 au total, mais 0/10 en zone 2) et Jupiter et Ring [9] : 5,55 % (1/18 chez un patient avec atteinte cérébrale lors du traumatisme initial). 11. Conclusion La synostose radio-ulnaire est une complication peu fréquente des traumatismes de l’avant-bras. Sa prévention passe par une technique chirurgicale rigoureuse dans la prise en charge des fractures des deux os de l’avant-bras. Le traitement est chirurgical. La technique opératoire est laissée au choix de l’opérateur, orientée par la localisation de l’atteinte. La nécessité d’un traitement adjuvant n’est pas clairement démontrée. La rééducation a une place importante dans le traitement. Elle doit être précoce et intensive pour obtenir un bon résultat. Compte tenu de l’incidence faible de la synostose radioulnaire post-traumatique, les séries dans la littérature sont courtes, rétrospectives et hétérogènes. Il est impossible, à ce jour, de définir une attitude consensuelle en ce qui concerne le choix de la technique chirurgicale et l’intérêt d’un traitement adjuvant pour éviter les récidives, encore nombreuses. Remerciements Nous tenons à remercier le Dr Alexis Nogier. Références [1] Vince KG, Miller JE. Cross-union complicating fracture of the forearm. J Bone Joint Surg 1987;69A:640–53. [2] Garland DE, Dowling V. Forearm fractures in the head-injured adult. Clin Orthop 1983;176:190–6. [3] Botting TDJ. Post-traumatic radio-ulna cross union. J Trauma 1970;10:16–24. [4] Failla JM, Amadio PC, Morrey BF. Post-traumatic proximal radio-ulnar synostosis. J Bone Joint Surg 1989;71A:1208–13.
[5] Friedrich JB, Hanel DP, Chilcote H, Katolik Li. The use of tensor fascia lata interposition grafts for the treatment of post-traumatic radioulnar synostosis. J Hand Surg 2006;31A:785–93. [6] Hastings IIH, Graham TJ. The classification and treatment of heterotopic ossification about the elbow and forearm. Hand Clin 1994;10: 417–37. [7] Furman R, Nicholas JJ, Jivoff L. Elevation of the serum alkaline phosphatase coincident with ectopic-bone formation in paraplegic patients. J Bone Joint Surg 1970;52A:1131–7. [8] Muheim G, Donath A, Rossier AB. Serial scintigrams in the course of ectopic bone formation in paraplegic patients. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1973;118:865–9. [9] Jupiter JB, Ring D. Operative treatment of post-traumatic proximal radioulnar synostosis. J Bone Joint Surg 1998;80A:248–57. [10] Cullen JP, Pellegrini Jr VD, Hershey, Miller RJ, Jones JA. Treatment of traumatic radioulnar synostosis by excision and postoperative low-dose irradiation. J Hand Surg 1994;19A:394–401. [11] Mc Auliffe JA, Wolfson AH. Early excision of heterotopic ossification about the elbow followed by radiation therapy. J Bone Joint Surg 1997;79A:749–55. [12] Bell SN, Benger D. Management of radioulnar synostosis with mobilization, anconeus interposition, and a forearm rotation assisit splint. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:621–4. [13] Sugimoto M, Masada K, Ohno H, Hosoya T. Treatment of traumatic radioulnar synostosis by excision, with interposition of a posterior interosseous island forearm flap. J Hand Surg 1996;21B:393–5. [14] Kelikian H, Doumanian A. Swivel for proximal radio-ulnar synostosis. J Bone Joint Surg 1957;39A:945–53. [15] Kamineni S, Maritz NG, Morrey BF. Proximal radial resection for posttraumatic radioulnar synostosis: a new technique to improve forearm rotation. J Bone Joint Surg 2002;84 A:745–51. [16] Thomas BJ, Amstutz HC. Results of the administration of diphophonate for the prevention of heterotopic ossification after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1985;67A:400–3. [17] Ritter MA, Sieber JM. Prophylactic Indomethacin for the prevention of heterotopic bone formation following total hip arthroplasty. Clin Orthop 1985;196:217–25. [18] Pellegrini Jr VD, Konski AA, Gastel JA, Rubin P, Evarts CMcC. Prevention of heterotopic ossification with irradiation after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1992;74A:186–200. [19] Abrams RA, Simmons BP, Brown RA, Botte MJ. Treatment of posttraumatic radioulnar synostosis with excision and low-dose radiation. J Hand Surg 1993;18A:703–7. [20] Kim JH, Chu FC, Woodard HQ, Melamed MR, Huvos A, Cantin J. Radiation-induced soft-tissue and bone sarcoma. Radiology 1978;129:501–8. [21] Muramatsu K, Ihara K, Shigetomi M, Kimura K, Kurokawa Y, Kawai S. Post-traumatic radioulnar synostosis treated with a free vascularized fat transplant and dynamic splint: a report of two cases. J Orthop Trauma 2004;18:48–52.
Journal de Traumatologie du Sport 25 (2008) 22–30
Mise au point
Synostose radio-ulnaire post-traumatique de l’adulte The post-traumatic radioulnar synostosis of adult P. Dohn, F. Khiami ∗ , E. Rolland Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47–83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France Disponible sur Internet le 20 mars 2008
Résumé La synostose radio-ulnaire post-traumatique est une complication rare des fractures de l’avant-bras. À l’origine d’une perte de la pronosupination, elle est fonctionnellement très invalidante. L’indication chirurgicale, la date opératoire, la technique chirurgicale, l’intérêt et le type de traitement adjuvant sont autant de questions auxquelles le médecin qui sera amené à prendre en charge un patient souffrant d’une synostose radio-ulnaire devra répondre. Aucune attitude thérapeutique consensuelle n’existe à ce jour, mais une multitude de techniques chirurgicales et de traitements adjuvants sont proposés. Nous avons essayé, à travers une revue de la littérature, d’identifier les facteurs favorisants de la synostose afin de pouvoir les prévenir et de définir une attitude thérapeutique adaptée au regard des données publiées à ce jour. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract The post-traumatic radioulnar synostosis is a rare complication of forearm fractures. Producing loss of forearm rotation, it is functionally very disabling. The surgical indication, the date of operation, the surgical technique, the interest and the type of adjuvant treatment are all issues that the physician, who will be in charge of a patient suffering from a radioulnar synostosis, must meet. No therapeutic consensus exists so far, but a variety of surgical techniques and adjuvant treatments are suggested. We tried, through a literature review, to identify the factors enabling the synostosis in order to prevent them and define a suitable therapeutic attitude in the light of so far published data. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Synostose ; Radio-ulnaire ; Post-traumatique Keywords: Synostosis; Radioulnar; Post-traumatic
1. Introduction La synostose radio-ulnaire post-traumatique des fractures d’un ou des deux os de l’avant-bras est une complication peu fréquente dont les conséquences fonctionnelles peuvent être considérables. Elle est définie par la fusion osseuse ou fibreuse des deux os de l’avant-bras bloquant la pronosupination. Les facteurs favorisants sont multiples et la prévention de certains d’entre eux pourrait éviter la synostose. La perte complète de la pronosupination engendre une gêne fonctionnelle importante dans la pratique sportive et également dans l’accomplissement des gestes de la vie courante. Le traitement est, en général, chi-
∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Khiami).
0762-915X/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jts.2007.12.002
rurgical, avec des résultats plus ou moins incertains selon la localisation de l’atteinte et la technique utilisée. Certains proposent des traitements adjuvants censés diminuer les risques de récidive sans que l’on puisse réellement en mesurer les résultats. 2. Épidémiologie L’incidence des synostoses radio-ulnaires post-traumatiques est variable selon les séries. Elles compliquent entre 0 et 9,4 % les fractures de l’avant-bras ; le chiffre le plus fiable semble être celui donné par Vince et Miller : 2 % (revue de 2381 fractures dans la littérature) [1]. Cette incidence augmente chez les patients avec une lésion neurologique cérébrale : Garland et Dowling [2] ont trouvé 18 % de synostoses radio-ulnaires complètes sur 50 fractures de l’avant-bras chez
P. Dohn et al. / Journal de Traumatologie du Sport 25 (2008) 22–30
23
Fig. 2. Fracture de Monteggia avant-bras droit ; luxation de la tête radiale.
3. Facteurs favorisants Dans les séries de Vince et Miller [1] et de Failla et al. [4], différents facteurs favorisant l’apparition d’une synostose radioulnaire sont décrits. Les facteurs favorisants liés au traumatisme : • fracture de Monteggia (Figs. 1–5) ; • fracture des deux os de l’avant-bras au même niveau ;
Fig. 1. Fracture de Monteggia avant-bras droit ; radiographie initiale.
des patients ayant un traumatisme crânien sévère. Dans leur série, le traitement non chirurgical des fractures de l’avantbras semble diminuer l’incidence de synostose, mais il donne de moins bons résultats fonctionnels (cals vicieux angulaires, pseudarthrose). Comme compromis, Garland et Dowling proposent, si la fracture le permet, un embrochage centromédullaire percutané afin de limiter les cals vicieux angulaires importants. Botting [3] décrit un cas de synostose post-traumatique sans fracture, suite à une plaie par arme blanche dans le tiers supérieur de l’avant-bras. Selon lui, une synostose peut survenir après n’importe quelle blessure dans laquelle la membrane interosseuse est atteinte. Un groupe à part est constitué par les synostoses iatrogènes post-chirurgicales après réinsertion du tendon bicipital distal sur la tubérosité radiale, surtout dans les techniques à double voie d’abord antérieure et postérieure. Elles représentent 2 à 5 % des synostoses de l’adulte.
Fig. 3. Fracture de Monteggia avant-bras droit ; ostéosynthèse ulnaire et réduction automatique de la luxation de la tête radiale.
24
P. Dohn et al. / Journal de Traumatologie du Sport 25 (2008) 22–30
• • • • •
fracture ouverte ; lésions importantes des parties molles ; fracture comminutive, traumatisme à haute cinétique ; traumatisme crânien associé et ; fragments osseux sur la membrane interosseuse. Les facteurs favorisants liés au traitement :
• délai prolongé entre le traumatisme initial et la chirurgie ; • voie d’abord unique pour une synthèse des deux os de l’avantbras (voie de Boyd) ; • vis corticales trop longues (dépassant la deuxième corticale) ; • greffe osseuse primaire ; • immobilisation prolongée ou rééducation tardive. 4. Clinique
Fig. 4. Fracture de Monteggia avant-bras droit, à six mois : synostose radioulnaire en zones 2 et 3 de Hastings.
Le diagnostic de synostose radio-ulnaire est évoqué devant un patient qui se plaint d’un blocage complet de la pronosupination à quelques mois d’une fracture de l’avant-bras. Il peut être bloqué en pronation aussi bien qu’en supination. L’examen clinique retrouve une pronosupination nulle aussi bien en passif qu’en actif (quelques degrés de pronosupination seraient possibles dans l’articulation radiocarpienne [5]). En dehors du cas d’une synostose huméro-ulnaire ou huméroradiale associée, la mobilité en flexion/extension du coude est conservée. Si la synostose est complète, le patient est peu ou pas douloureux et l’avant-bras est complètement bloqué. En cas de synostose incomplète, le tableau clinique est plutôt celui d’une pronosupination limitée et douloureuse. 5. Examens complémentaires 5.1. Imagerie Les radiographies standard de face, de profil et de trois quarts confirment le diagnostic et permettent de localiser la synostose. La classification de Vince et Miller [1] admet trois zones de localisation de la synostose. Il s’agit d’une classification thérapeutique et pronostique : • zone 1 : partie distale intra-articulaire du radius et de l’ulna ; localisation rare selon lui ; 100 % d’échecs thérapeutiques dans leur série (quatre sur quatre), donc de mauvais pronostic pour lui ; • zone 2 : tiers moyen et partie non articulaire du tiers distal du radius et de l’ulna ; souvent à la suite de traumatismes sévères ; la chirurgie donne de bons résultats avec, dans leur série, que trois échecs sur dix patients opérés ; • zone 3 : tiers proximal du radius et de l’ulna ; trois patients opérés dans leur série dont deux échecs (Figs. 6–9).
Fig. 5. Fracture de Monteggia avant-bras droit, à six mois, synostose radioulnaire en zones 2 et 3 de Hastings.
Cette classification a été modifiée secondairement par Hastings et Graham [6] (Fig. 10). La tomodensitométrie avec reconstructions a tout son intérêt pour déterminer plus précisément la localisation et
P. Dohn et al. / Journal de Traumatologie du Sport 25 (2008) 22–30
Fig. 6. Luxation trans-olécranienne du coude gauche.
l’extension de la synostose et guider la voie d’abord la plus adaptée. La scintigraphie osseuse est l’examen qui fait le diagnostic en premier [6] (avant la radiographie et même avant la
Fig. 7. Luxation trans-olécranienne du coude gauche ; réduction-ostéosynthèse par brochage-haubannage et vissage.
25
Fig. 8. Luxation trans-olécranienne du coude gauche : vis trop longue dépassant la deuxième corticale.
clinique). Certains auteurs préconisent de pratiquer une scintigraphie osseuse pour préciser la maturation de la synostose et son activité.
Fig. 9. Luxation trans-olécranienne coude gauche ; sept mois après l’ablation du matériel d’ostéosynthèse : synostose radio-ulnaire en zone 3 de Hastings.
26
P. Dohn et al. / Journal de Traumatologie du Sport 25 (2008) 22–30
Fig. 10. Classification de Hastings et Graham.
5.2. Biologie Le dosage sanguin des phosphatases alcalines n’a certainement pas d’intérêt pour le diagnostic. Son intérêt dans le suivi d’une synostose opérée n’est pas encore démontré. Furman et al. [7] trouvent une élévation de leur taux chez les patients paraplégiques développant des ossifications hétérotopiques. Les taux s’élèvent au même moment que la radiographie fait le diagnostic et restent élevés pendant la formation osseuse. Leur taux chute quand le néo-os est mature. Cela est-il valable pour les synostoses ? Ce dosage n’est pas utilisé en pratique courante. 6. Indications 6.1. Qui opérer ? En dehors des patients qui présentent une contre-indication anesthésique et ceux qui présentent une synostose tellement étendue qu’il semble techniquement impossible de l’exciser en totalité, l’intervention chirurgicale est fortement recommandée si la tolérance fonctionnelle n’est pas satisfaisante. Les résultats de cette chirurgie sont variables, mais c’est le seul moyen de retrouver une pronosupination active. 6.2. Quand opérer ? La plupart des auteurs s’accordent à dire qu’il ne faut opérer ni trop tôt, pour diminuer le risque de récidive en intervenant sur une synostose métaboliquement inactive, ni trop tard pour diminuer le risque de rétraction définitive des parties molles périarticulaires. Muheim et al.[8] préconisent, en ce qui concerne les ossifications hétérotopiques des patients paraplégiques, de faire une série de scintigraphies et d’attendre de se trouver dans la phase de décroissance d’activité avant d’opérer. La question se pose si cela est valable pour les synostoses. Les délais proposés sont entre six à 12 mois [4] et un à deux ans [1]. Friedrich et al. [5], dans leur série de 13 patients, n’ont pas trouvé de différence significative en terme de prono-
supination pour les patients opérés avant et après 12 mois (de cinq à 132 mois). Jupiter et Ring [9] en sont venus à la même conclusion dans leur série de 18 cas. Selon Cullen et al. [10], les risques de récidive après une excision précoce (quelques mois ?) sont diminués par l’adjonction de radiothérapie post-opératoire. Cependant, dans leur série, un seul (des quatre patients) a été opéré avant six mois (à 14 semaines) avec un bon résultat. Cette hypothèse est soutenue par Mc Auliffe et Wolfson [11] en ce qui concerne les ossifications du coude : huit patients opérés entre trois et dix mois et radiothérapie post-opératoire. Ils ne détectent aucune récidive sur les huit patients au recul moyen de 46 mois. Ces séries sont souvent hétérogènes, certains patients ont eu une scintigraphie, les autres non. . . En tout cas, la scintigraphie comme aide décisionnelle pour la date opératoire ne semble pas être la règle. 7. La technique opératoire La technique chirurgicale est fonction de la localisation de la synostose. Hastings et Graham [6] ont essayé d’en faire la synthèse (Fig. 10). 7.1. Excision de la synostose : interposition ou pas ? De nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites, mais aucune n’a vraiment montré sa supériorité. Jupiter et Ring [9] ont interposé un lambeau graisseux libre après excision de huit synostoses de l’avant-bras. Dans dix autres avant-bras, ils n’ont pas interposé de matériel. Il n’a prescrit aucun traitement adjuvant. Les résultats dans les deux groupes ont été équivalents sur le plan fonctionnel. Il a eu une récidive chez un patient avec traumatisme crânien initialement. Les autres complications ont été la migration du lambeau graisseux, une fracture de l’ulna et une fracture de fiche humérale d’un fixateur externe dynamique mis en place chez certains patients. Récemment, Friedrich et al. [5] ont rapporté une série de 13 cas chez lesquels ils ont interposé, après excision de la synostose, une greffe de fascia lata (autogreffe dans les trois premiers, puis allogreffe sur les dix autres à cause de la possible morbidité liée
P. Dohn et al. / Journal de Traumatologie du Sport 25 (2008) 22–30
au site donneur). Au recul de 30 mois, il a eu deux moyens, deux bons et neuf excellents résultats. Une seule complication post-opératoire : désunion de plaie avec reprise chirurgicale. Dans la série de Bell et Benger [12], trois patients avec une synostose proximale ont été opérés par excision puis interposition de muscle anconé vascularisé. Il n’y a pas eu de complication post-opératoire et les arcs de pronosupination à 12 mois étaient de respectivement 100, 110 et 150◦ . La série de Failla et Amadio [4] comporte 12 (sur 20) patients chez qui du matériel d’interposition a été utilisé (feuillet de gomme de silicone dans huit, muscle dans deux, graisse, fascia et polyéthylène dans un et block de silicone dans un patient). Les résultats étaient excellents pour quatre, bons pour trois, moyens pour quatre et mauvais pour neuf patients. Tous les patients avec du matériel biologique ont eu un résultat moyen ou mauvais. Cette série n’a pas pu démontrer la supériorité d’un matériel d’interposition à un autre ou à une excision simple. Sugimoto et al. [13] rapportent un cas d’une synostose radio-ulnaire proximale traitée par excision, puis interposition d’un lambeau graisseux vascularisé prélevé au tiers distal de l’avant-bras en conservant l’artère interosseuse postérieure. Les mobilités à un an étaient de 10◦ en pronation et 55◦ en supination. Hastings et Vince proposent l’intervention de Darrach (résection de la partie distale du cubitus) dans les synostoses distales. Cependant, Vince rapporte trois mauvais résultats sur trois malades opérées par cette technique, un quatrième ayant eu une excision et interposition de silicone avec également un mauvais résultat. Pour notre part, on propose une intervention de Sauvé-Kapandji dans les synostoses distales (cf.conservation de la synostose). En résumé : après excision de la synostose, il n’y a actuellement aucun consensus sur l’intérêt de la mise en place d’un matériel d’interposition et sur la qualité de ce matériel (greffon de graisse vascularisée ou non, muscles, fascia lata, cellophane, silicone. . .), même si les autogreffes de fascia lata semblent donner les meilleurs résultats.
27
Fig. 11. Fracture comminutive de l’extrémité inférieure des deux os de l’avantbras gauche ; radiographie initiale de face en traction.
• synostose trop étendue pour permettre une résection en toute sécurité ; • synostose incluant la surface articulaire ; • association avec des déformations anatomiques. Dans leur série de sept patients où ils ont interposé dans le site de résection de la cire osseuse, du Gelfoam et dans un cas
7.2. Conservation de la synostose Pour les synostoses proximales Kelikian et Doumanian [14] en 1957 ont développé un pivot qu’il insère dans la zone diaphysaire du radius situé entre les insertions du muscle supinateur et du muscle rond pronateur, qu’ils ont auparavant réséqués. Ils y associent deux gestes : transfert musculaire (fléchisseur ulnaire ou radial du carpe) pour récupérer une supination satisfaisante et résection de la styloïde ulnaire pour avoir une pronosupination indolore. Il ne donne que deux résultats sur quatre malades opérées. Ces deux résultas semblent être satisfaisants avec respectivement des arcs de pronosupination de 75 et 85. Kamineni et al. [15] proposent une résection radiale proximale dans les synostoses de type III de Vince et Miller, créant une pseudarthrose. Selon lui, les indications de cette méthode dans les synostoses radio-ulnaires proximales sont au nombre de trois :
Fig. 12. Fracture comminutive de l’extrémité inférieure des deux os de l’avantbras gauche ; radiographie initiale de profil en traction.
28
P. Dohn et al. / Journal de Traumatologie du Sport 25 (2008) 22–30
Fig. 13. Fracture comminutive de l’extrémité inférieure des deux os de l’avantbras gauche ; résultat clinique à six mois d’une réduction-ostéosynthèse par plaque : pronation maximale.
du muscle (anconé) associé aux deux précédents, ces résultats sont encourageants au recul moyen de 80 mois: un mauvais, un moyen, un bon et quatre excellents. Un cas de paresthésies dans le territoire du nerf ulnaire en post-opératoire a été constaté. Dans les synostoses distales, zone 1 de Vince et Miller ou zones 5 et 6 de Hastings, on propose une intervention de Sauvé-Kapandji. Nous avons l’expérience d’un cas avec une synostose en zones 5 et 6 de Hastings, traité par Sauvé-Kapandji. Le résultat à quatre mois a été excellent avec récupération d’une pronosupination complète (Figs. 11–19).
Fig. 14. Fracture comminutive de l’extrémité inférieure des deux os de l’avantbras gauche ; résultat clinique à six mois d’une réduction-ostéosynthèse par plaque : supination maximale.
Fig. 15. Fracture comminutive de l’extrémité inférieure des deux os de l’avantbras gauche ; résultat radiographique à six mois d’une réduction-ostéosynthèse par plaque : synostose radio-ulnaire en zones 2 et 3 de Hastings.
Fig. 16. Synostose radio-ulnaire en zones 2 et 3 de Hastings ; iIntervention de Sauvé-Kapandji.
P. Dohn et al. / Journal de Traumatologie du Sport 25 (2008) 22–30
29
Fig. 19. Synostose radio-ulnaire gauche zones 2 et 3 de Hastings ; résultat clinique à quatre mois du traitement chirurgical par Sauvé-Kapandji ; supination maximale.
Fig. 17. Synostose radio-ulnaire gauche en zones 2 et 3 de Hastings ; intervention de Sauvé-Kapandji.
8. Les traitements adjuvants Les biphosphonates n’ont pas montré d’efficacité pour prévenir les calcifications de hanche après PTH [16]. Sur le plan théorique, ils inhibent la calcification de la matrice ostéoïde.
Il semble exister un effet rebond après l’arrêt d’une cure de biphosphonates. À notre connaissance, il n’y a pas d’étude sur l’intérêt des biphosphonates dans la prévention de la récidive après excision d’une synostose radio-ulnaire et ils n’ont été utilisés, à notre connaissance, dans aucune des séries. L’indométhacine a démontré son efficacité dans la prévention des ossifications hétérotopiques de hanche après PTH [17] à une dose d’au moins 75 mg par jour. Nous n’avons pas retrouvé d’étude qui démontre la prévention de la récidive d’une synostose radio-ulnaire par l’indométhacine. Certains auteurs utilisent la radiothérapie à faible dose. Elle est efficace pour prévenir les ossifications hétérotopiques en ce qui concerne les hanches après PTH [18]. En ce qui concerne les synostoses radio-ulnaires, Cullen et al. [10], dans leur série de quatre patients, préconisent une dose unique de 800 cGy dans les quatre jours après l’excision. Il n’y a pas eu de complication liée à la radiothérapie ni de récidive de synostose. D’autres auteurs ont utilisé la radiothérapie dans toutes les synostoses [19] ou seulement les proximales [5,12] ; il n’est décrit aucune complication en rapport avec cette radiothérapie ni de récidive. Selon Kim et al.[20], aucun sarcome n’est induit pour des doses de 3000 rads ou moins dans une période de trois semaines. Jupiter et Ring [9] pensent qu’aucun traitement adjuvant n’est nécessaire. En résumé, il n’y a pas actuellement de consensus sur l’intérêt d’un traitement adjuvant ni sur les modalités de celui-ci, mais les bons résultats dans la prévention des calcifications à la hanche laissent penser qu’il pourrait avoir des effets similaires pour la prévention des synostoses radio-ulnaires. La radiothérapie utilisée dans les quatre séries est visiblement efficace en terme de récidive, dans la limite des faibles échantillons recrutés et ne procure pas de complication liée à son utilisation. 9. La rééducation post-opératoire
Fig. 18. Synostose radio-ulnaire gauche zones 2 et 3 de Hastings ; résultat clinique à quatre mois du traitement chirurgical par Sauvé-Kapandji ; pronation maximale.
Tous les auteurs sont d’accord sur l’importance d’une rééducation précoce et intensive. À l’image du traitement chirurgical ou des traitements adjuvants, il n’existe pas de consensus sur les modalités de cette rééducation. Souvent des attelles positionnelles en pronation et supination maximales sont mises en place entre les séances de kinésithérapie pas-
30
P. Dohn et al. / Journal de Traumatologie du Sport 25 (2008) 22–30
sive et active. Certains ont développé un appareillage spé cifique thermomoulé [21,12]. 10. Le taux de récidive Les seules séries rapportant des récidives post-opératoires sont Vince et al. [1] : 29 % (5/17 au total, mais 0/10 en zone 2) et Jupiter et Ring [9] : 5,55 % (1/18 chez un patient avec atteinte cérébrale lors du traumatisme initial). 11. Conclusion La synostose radio-ulnaire est une complication peu fréquente des traumatismes de l’avant-bras. Sa prévention passe par une technique chirurgicale rigoureuse dans la prise en charge des fractures des deux os de l’avant-bras. Le traitement est chirurgical. La technique opératoire est laissée au choix de l’opérateur, orientée par la localisation de l’atteinte. La nécessité d’un traitement adjuvant n’est pas clairement démontrée. La rééducation a une place importante dans le traitement. Elle doit être précoce et intensive pour obtenir un bon résultat. Compte tenu de l’incidence faible de la synostose radioulnaire post-traumatique, les séries dans la littérature sont courtes, rétrospectives et hétérogènes. Il est impossible, à ce jour, de définir une attitude consensuelle en ce qui concerne le choix de la technique chirurgicale et l’intérêt d’un traitement adjuvant pour éviter les récidives, encore nombreuses. Remerciements Nous tenons à remercier le Dr Alexis Nogier. Références [1] Vince KG, Miller JE. Cross-union complicating fracture of the forearm. J Bone Joint Surg 1987;69A:640–53. [2] Garland DE, Dowling V. Forearm fractures in the head-injured adult. Clin Orthop 1983;176:190–6. [3] Botting TDJ. Post-traumatic radio-ulna cross union. J Trauma 1970;10:16–24. [4] Failla JM, Amadio PC, Morrey BF. Post-traumatic proximal radio-ulnar synostosis. J Bone Joint Surg 1989;71A:1208–13.
[5] Friedrich JB, Hanel DP, Chilcote H, Katolik Li. The use of tensor fascia lata interposition grafts for the treatment of post-traumatic radioulnar synostosis. J Hand Surg 2006;31A:785–93. [6] Hastings IIH, Graham TJ. The classification and treatment of heterotopic ossification about the elbow and forearm. Hand Clin 1994;10: 417–37. [7] Furman R, Nicholas JJ, Jivoff L. Elevation of the serum alkaline phosphatase coincident with ectopic-bone formation in paraplegic patients. J Bone Joint Surg 1970;52A:1131–7. [8] Muheim G, Donath A, Rossier AB. Serial scintigrams in the course of ectopic bone formation in paraplegic patients. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1973;118:865–9. [9] Jupiter JB, Ring D. Operative treatment of post-traumatic proximal radioulnar synostosis. J Bone Joint Surg 1998;80A:248–57. [10] Cullen JP, Pellegrini Jr VD, Hershey, Miller RJ, Jones JA. Treatment of traumatic radioulnar synostosis by excision and postoperative low-dose irradiation. J Hand Surg 1994;19A:394–401. [11] Mc Auliffe JA, Wolfson AH. Early excision of heterotopic ossification about the elbow followed by radiation therapy. J Bone Joint Surg 1997;79A:749–55. [12] Bell SN, Benger D. Management of radioulnar synostosis with mobilization, anconeus interposition, and a forearm rotation assisit splint. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:621–4. [13] Sugimoto M, Masada K, Ohno H, Hosoya T. Treatment of traumatic radioulnar synostosis by excision, with interposition of a posterior interosseous island forearm flap. J Hand Surg 1996;21B:393–5. [14] Kelikian H, Doumanian A. Swivel for proximal radio-ulnar synostosis. J Bone Joint Surg 1957;39A:945–53. [15] Kamineni S, Maritz NG, Morrey BF. Proximal radial resection for posttraumatic radioulnar synostosis: a new technique to improve forearm rotation. J Bone Joint Surg 2002;84 A:745–51. [16] Thomas BJ, Amstutz HC. Results of the administration of diphophonate for the prevention of heterotopic ossification after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1985;67A:400–3. [17] Ritter MA, Sieber JM. Prophylactic Indomethacin for the prevention of heterotopic bone formation following total hip arthroplasty. Clin Orthop 1985;196:217–25. [18] Pellegrini Jr VD, Konski AA, Gastel JA, Rubin P, Evarts CMcC. Prevention of heterotopic ossification with irradiation after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1992;74A:186–200. [19] Abrams RA, Simmons BP, Brown RA, Botte MJ. Treatment of posttraumatic radioulnar synostosis with excision and low-dose radiation. J Hand Surg 1993;18A:703–7. [20] Kim JH, Chu FC, Woodard HQ, Melamed MR, Huvos A, Cantin J. Radiation-induced soft-tissue and bone sarcoma. Radiology 1978;129:501–8. [21] Muramatsu K, Ihara K, Shigetomi M, Kimura K, Kurokawa Y, Kawai S. Post-traumatic radioulnar synostosis treated with a free vascularized fat transplant and dynamic splint: a report of two cases. J Orthop Trauma 2004;18:48–52.