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Tamponnade cardiaque compliquant une médiastinite nécrosante descendante
Anesth Reanim. 2016; 2: 227–229
Cas clinique
en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/anrea www.sciencedirect.com
Tamponnade cardiaque compliquant une médiastinite nécrosante descendante Ibrahim Bechri, Ali Derkaoui, Abdelkrim Shimi, Mohammed Khatouf
Disponible sur internet le : 11 juillet 2016
CHU Hassan II, service de réanimation polyvalente A1, route Sidi Harazem, BP 1835, Atlas, 30000 Fès, Maroc
Correspondance : Ibrahim Bechri, CHU Hassan II, service de réanimation polyvalente A1, route Sidi Harazem, BP 1835, Atlas, 30000 Fès, Maroc. [email protected]
Keywords Cardiac tamponade Cardiac tamponade complicating descending necrotizing mediastinitis
Résumé La médiastinite nécrosante descendante d'origine dentaire est une complication rare, mais grave avec une lourde mortalité (entre 30 et 40 %), la tomodensitométrie est l'examen de référence. C'est une véritable urgence médicochirurgicale nécessitant une prise en charge multidisciplinaire. Nous rapportons le cas d'un jeune homme présentant une tamponnade cardiaque compliquant une médiastinite nécrosante descendante d'origine dentaire.
Summary Cardiac tamponade complicating descending necrotizing mediastinitis Odontogenic descending necrotizing mediastinitis is a rare and serious complication, with high mortality. Computed tomography is the gold standard, it's a life-threatening emergency that requires a multidisciplinary approach. We report a case of descending necrotizing mediastinitis with cardiac tamponade.
Introduction
Observation
La médiastinite nécrosante descendante est une complication grave, grevée d'une mortalité élevée. Elle s'explique par la continuité entre les différents espaces anatomiques : rétocervical, prétrachéal, péricardique, pleural et médiastinal, facilitant l'extension du processus nécrotique [1]. Cette complication est rarement associée à une tamponnade cardiaque [2].
Un homme de 31 ans sans antécédent notable a consulté aux urgences pour une tuméfaction sous-mandibulaire gauche, compliquant un abcès dentaire évoluant depuis 15 jours. À son admission, le patient était conscient, sa pression artérielle était mesurée à 100/60 mmHg, sa fréquence cardiaque était de 130 b/min. Le patient était fébrile à 39 8C, polypnéique à 20 c/
tome 2 > n84 > août 2016 http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2016.06.002 © 2016 Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
227
Mots clés Tamponnade cardiaque Médiastinite nécrosante descendante
Cas clinique
I. Bechri, A. Derkaoui, A. Shimi, M. Khatouf
péricardique de moyenne abondance sans signe de tamponnade. La radiographie panoramique dentaire a objectivé un délabrement de la troisième molaire mandibulaire gauche (numéro 38). Le séjour en réanimation était marqué à j + 2 par la détérioration de l'état hémodynamique, l'échographie transthoracique a montré l'aggravation de l'épanchement péricardique aboutissant à une tamponnade. Le patient est alors acheminé au bloc opératoire en urgence. La réalisation d'une fenêtre pleuropéricardique par thoracotomie gauche sous anesthésie générale est alors réalisée évacuant un liquide réactionnel sous-tension. Les cultures des prélèvements bactériologiques dentaires, péricardiques et médiastinales sont revenues négatives. L'évolution postopératoire était favorable, le patient est déclaré sortant après un séjour de trois semaines.
Figure 1 Scanner thoracique montrant une importante collection médiastinale antérieure avec présence de bulles d'air
min, avec un mauvais état bucco-dentaire, un empâtement sous-mandibulaire, un trismus et écoulement de pus à la ponction de la troisième molaire mandibulaire gauche. À la radiographie thoracique on objective un élargissement médiastinal associé à une cardiomégalie alors que le scanner cervicothoracique a retrouvé une cellulite des espaces profonds de la face fusant le long du paquet jugulo-carotidien gauche avec une importante collection médiastinale antérieure (figure 1) et un épanchement pleuropéricardique de moyenne abondance (figure 2). Le patient a été mis sous antibiothérapie associant de l'imipénème, de la téicoplanine, du métronidazole et du voriconazole. L'échocardiographie a objectivé un épanchement
Figure 2
228
Scanner thoracique en coupe axiale objectivant un épanchement pleuropéricardique de moyenne abondance
Discussion La médiastinite aiguë est une pathologie rare en médecine d'urgence, elle survient le plus souvent en postopératoire d'une chirurgie cardiaque, des cas secondaires à une perforation œsophagienne après fibroscopie et après fibro-aspiration ont été décrits [3,4]. D'autre part, la médiastinite dans sa forme nécrosante descendante est plus rare avec une lourde mortalité allant de 15 à 50 %, elle résulte de la propagation de l'infection à travers les fascias cervicaux [5]. Les principaux facteurs de risque sont la mauvaise hygiène bucco-dentaire, le diabète, la toxicomanie, l'alcoolisme et l'utilisation récente d'anti-inflammatoires [6]. Les étiologies sont dominées par les infections pharyngées (47 % des cas), et les infections dentaires (44 % des cas) [7,8]. D'autres étiologies ont été rapportées comme les épiglottites, les adénites cervicales, les parotidites, les thyroïdites et les intubations trachéales traumatiques [9,10]. Les patients consultent généralement pour une dyspnée, une toux sèche, des cervicalgies persistantes, la fièvre, une masse cervicale, une odynophagie, une dysphonie, un emphysème souscutané, ou pour des angines [11]. La tamponnade cardiaque est extrêmement rare et selon nos connaissances, trois cas ont été décrits dans la littérature [12,13]. C'est une infection polymicrobienne comportant des germes aérobies et anaérobies, quand un seul agent est identifié il s'agit le plus souvent du streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, cependant une association polymicrobienne est mise en évidence dans 40 à 90 % des cas [8,14]. Dans notre cas, tous les prélèvements bactériologiques sont revenus négatifs. Le diagnostic est suspecté cliniquement, mais le scanner cervicothoracique reste le gold standard, montrant l'infection du tissu mou du cou et les signes de médiastinite, l'identification de la continuité de processus infectieux entre le cou et le thorax établit le diagnostic. Le scanner permet aussi de chercher les épanchements pleuropéricardiques et les thromboses des veines sous-clavières et jugulaires internes, l'échocardiographie dans notre cas a permis
tome 2 > n84 > août 2016
d'identifier un épanchement péricardique à l'origine d'une tamponnade. Le traitement repose sur trois volets : la réanimation dans une unité de soins intensifs, l'antibiothérapie, et le traitement chirurgical. L'antibiothérapie doit être démarrée précocement par voie parentérale et doit couvrir les cocci Gram positif, les bacilles Gram négatif et les anaérobies, un traitement empirique associant la pipéracilline-tazobactam à la vancomycine, La clindamycine soit à la ceftriaxone ou la ceftazidime ou à une quinolone chez les patients ayant une allergie à la pénicilline et doit être adaptée aux résultats des différents prélèvements bactériologiques [15,1]. Le drainage chirurgical est un temps capital, si
l'infection est limitée au médiastin supérieur au-dessus de la bifurcation trachéale, il peut être assurée par un abord cervical exclusif, sinon il faut préconiser une voie d'abord mixte cervicale et thoracique, cette dernière technique est préconisée par la plupart des auteurs [16,17]. L'intérêt de l'oxygénothérapie hyperbare n'est pas démontré, son utilisation a été recommandée uniquement sur l'avis des experts, préférentiellement dans les gangrènes gazeuses clostridiennes, en complément au traitement chirurgical et à l'antibiothérapie [18,19].
Cas clinique
Tamponnade cardiaque compliquant une médiastinite nécrosante descendante
Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
Références
[2]
[3] [4]
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tome 2 > n84 > août 2016
[9]
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Collin Y, Sirois M, Carignan A, LawtonWackett JC. Group A Streptococcus causing descending necrotizing mediastinitis: report of a case and literature review. Surg Infect 2012;13: 57–9. Tateya I, Fujiki N, Kurata K, Hasegawa S, Kojima H. Descending necrotizing mediastinitis following acute epiglottitis: a case report. Eur Arch Otorhinolaryngol 2003;260: 128–30. Sancho LM, Minamoto H, Fernandez A, et al. Descending necrotizing mediastinitis: a retrospective surgical experience. Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:200–5. Dionisio MT, Antonio M, Silva PVAZ, et al. Tamponamento cardaco como forma de apresentac¸~ao de mediastinite necrotizante descendente. Rev Port Cardiol 2011;30: 243–8. Bonapart IE, et al. Rare complications of an odontogenic abscess: mediastinitis, thoracic empyerna and cardiac tamponade. J Oral Maxillofac Surg 1995;53:610–3. Waheeb SS, Mazzawi Y, MerzelRaul C. Streptococcal necrotizing with toxic shock
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Tamponnade cardiaque compliquant une médiastinite nécrosante descendante Ibrahim Bechri, Ali Derkaoui, Abdelkrim Shimi, Mohammed Khatouf
Disponible sur internet le : 11 juillet 2016
CHU Hassan II, service de réanimation polyvalente A1, route Sidi Harazem, BP 1835, Atlas, 30000 Fès, Maroc
Correspondance : Ibrahim Bechri, CHU Hassan II, service de réanimation polyvalente A1, route Sidi Harazem, BP 1835, Atlas, 30000 Fès, Maroc. [email protected]
Keywords Cardiac tamponade Cardiac tamponade complicating descending necrotizing mediastinitis
Résumé La médiastinite nécrosante descendante d'origine dentaire est une complication rare, mais grave avec une lourde mortalité (entre 30 et 40 %), la tomodensitométrie est l'examen de référence. C'est une véritable urgence médicochirurgicale nécessitant une prise en charge multidisciplinaire. Nous rapportons le cas d'un jeune homme présentant une tamponnade cardiaque compliquant une médiastinite nécrosante descendante d'origine dentaire.
Summary Cardiac tamponade complicating descending necrotizing mediastinitis Odontogenic descending necrotizing mediastinitis is a rare and serious complication, with high mortality. Computed tomography is the gold standard, it's a life-threatening emergency that requires a multidisciplinary approach. We report a case of descending necrotizing mediastinitis with cardiac tamponade.
Introduction
Observation
La médiastinite nécrosante descendante est une complication grave, grevée d'une mortalité élevée. Elle s'explique par la continuité entre les différents espaces anatomiques : rétocervical, prétrachéal, péricardique, pleural et médiastinal, facilitant l'extension du processus nécrotique [1]. Cette complication est rarement associée à une tamponnade cardiaque [2].
Un homme de 31 ans sans antécédent notable a consulté aux urgences pour une tuméfaction sous-mandibulaire gauche, compliquant un abcès dentaire évoluant depuis 15 jours. À son admission, le patient était conscient, sa pression artérielle était mesurée à 100/60 mmHg, sa fréquence cardiaque était de 130 b/min. Le patient était fébrile à 39 8C, polypnéique à 20 c/
tome 2 > n84 > août 2016 http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2016.06.002 © 2016 Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Mots clés Tamponnade cardiaque Médiastinite nécrosante descendante
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I. Bechri, A. Derkaoui, A. Shimi, M. Khatouf
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Figure 1 Scanner thoracique montrant une importante collection médiastinale antérieure avec présence de bulles d'air
min, avec un mauvais état bucco-dentaire, un empâtement sous-mandibulaire, un trismus et écoulement de pus à la ponction de la troisième molaire mandibulaire gauche. À la radiographie thoracique on objective un élargissement médiastinal associé à une cardiomégalie alors que le scanner cervicothoracique a retrouvé une cellulite des espaces profonds de la face fusant le long du paquet jugulo-carotidien gauche avec une importante collection médiastinale antérieure (figure 1) et un épanchement pleuropéricardique de moyenne abondance (figure 2). Le patient a été mis sous antibiothérapie associant de l'imipénème, de la téicoplanine, du métronidazole et du voriconazole. L'échocardiographie a objectivé un épanchement
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Scanner thoracique en coupe axiale objectivant un épanchement pleuropéricardique de moyenne abondance
Discussion La médiastinite aiguë est une pathologie rare en médecine d'urgence, elle survient le plus souvent en postopératoire d'une chirurgie cardiaque, des cas secondaires à une perforation œsophagienne après fibroscopie et après fibro-aspiration ont été décrits [3,4]. D'autre part, la médiastinite dans sa forme nécrosante descendante est plus rare avec une lourde mortalité allant de 15 à 50 %, elle résulte de la propagation de l'infection à travers les fascias cervicaux [5]. Les principaux facteurs de risque sont la mauvaise hygiène bucco-dentaire, le diabète, la toxicomanie, l'alcoolisme et l'utilisation récente d'anti-inflammatoires [6]. Les étiologies sont dominées par les infections pharyngées (47 % des cas), et les infections dentaires (44 % des cas) [7,8]. D'autres étiologies ont été rapportées comme les épiglottites, les adénites cervicales, les parotidites, les thyroïdites et les intubations trachéales traumatiques [9,10]. Les patients consultent généralement pour une dyspnée, une toux sèche, des cervicalgies persistantes, la fièvre, une masse cervicale, une odynophagie, une dysphonie, un emphysème souscutané, ou pour des angines [11]. La tamponnade cardiaque est extrêmement rare et selon nos connaissances, trois cas ont été décrits dans la littérature [12,13]. C'est une infection polymicrobienne comportant des germes aérobies et anaérobies, quand un seul agent est identifié il s'agit le plus souvent du streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, cependant une association polymicrobienne est mise en évidence dans 40 à 90 % des cas [8,14]. Dans notre cas, tous les prélèvements bactériologiques sont revenus négatifs. Le diagnostic est suspecté cliniquement, mais le scanner cervicothoracique reste le gold standard, montrant l'infection du tissu mou du cou et les signes de médiastinite, l'identification de la continuité de processus infectieux entre le cou et le thorax établit le diagnostic. Le scanner permet aussi de chercher les épanchements pleuropéricardiques et les thromboses des veines sous-clavières et jugulaires internes, l'échocardiographie dans notre cas a permis
tome 2 > n84 > août 2016
d'identifier un épanchement péricardique à l'origine d'une tamponnade. Le traitement repose sur trois volets : la réanimation dans une unité de soins intensifs, l'antibiothérapie, et le traitement chirurgical. L'antibiothérapie doit être démarrée précocement par voie parentérale et doit couvrir les cocci Gram positif, les bacilles Gram négatif et les anaérobies, un traitement empirique associant la pipéracilline-tazobactam à la vancomycine, La clindamycine soit à la ceftriaxone ou la ceftazidime ou à une quinolone chez les patients ayant une allergie à la pénicilline et doit être adaptée aux résultats des différents prélèvements bactériologiques [15,1]. Le drainage chirurgical est un temps capital, si
l'infection est limitée au médiastin supérieur au-dessus de la bifurcation trachéale, il peut être assurée par un abord cervical exclusif, sinon il faut préconiser une voie d'abord mixte cervicale et thoracique, cette dernière technique est préconisée par la plupart des auteurs [16,17]. L'intérêt de l'oxygénothérapie hyperbare n'est pas démontré, son utilisation a été recommandée uniquement sur l'avis des experts, préférentiellement dans les gangrènes gazeuses clostridiennes, en complément au traitement chirurgical et à l'antibiothérapie [18,19].
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Tamponnade cardiaque compliquant une médiastinite nécrosante descendante
Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
Références
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