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Taponamiento cardiaco como complicación infrecuente en la cateterización venosa central
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(7):398---403
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
CARTAS AL DIRECTOR Taponamiento cardiaco como complicación infrecuente en la cateterización venosa central Cardiac tamponade as a rare complication in central venous catheterisation Sr. Director: En la actualidad, la cateterización venosa central (CVC) constituye una práctica habitual para la administración de líquidos, medicaciones, nutrición parenteral y monitorización hemodinámica1 . Sin embargo, es una técnica que debe ser realizada por el personal experimentado, apareciendo complicaciones en alrededor del 15% de los pacientes2 . A pesar de que el taponamiento cardiaco (TC) es una complicación infrecuente, se considera la más grave de la CVC. Puede ser consecuencia de la perforación de la vena cava superior intrapericárdica, de la aurícula derecha o del ventrículo derecho, produciéndose el TC por el hemopericardio resultante o la infusión accidental de líquido intravenoso. Varón de 53 a˜ nos, sin antecedentes personales de interés, ingresado en la UCI con el diagnóstico de hemorragia cerebral intraparenquimatosa izquierda. Había presentado como complicación una neumonía nosocomial por Staphylococcus aureus meticilin sensible, que estaba en resolución y tenía como secuela neurológica una hemiparesia derecha residual. El día 24 de su evolución, encontrándose en fase de desconexión de ventilación mecánica y traqueotomizado, sufrió de forma brusca un cuadro de hipotensión refractaria a infusión de volumen y vasopresores, desencadenándose un estado de disociación electromecánica que precisó medidas de RCP avanzadas para conseguir la recuperación del latido efectivo. Se realizó una ecocardiografía transtorácica que evidenció un importante derrame pericárdico con TC (fig. 1), en probable relación con una manipulación de la vía central subclavia derecha que había sido canalizada 4 días antes. Ante la rápida instauración del cuadro, la gravedad del mismo y el diagnóstico ecográfico se decidió su traslado a quirófano para realizar una ventana pericárdica. El paciente entró en el quirófano bajo los efectos de la sedación con propofol, conectado a ventilación mecánica, presentando PA de 100/60 mmHg y FC de 90 lat/min, y con
Figura 1 Ecocardiograma transtorácico. Proyección subcostal. Derrame pericárdico.
apoyo vasopresor con perfusión continua de noradrenalina iv (0,2 g/kg−1 /min−1 ). Se llevó a cabo una inducción anestésica con fentanilo (1,5 g/kg−1 ) y cisatracurio (0,2 mg/kg−1 ). El mantenimiento se realizó con sevoflurano y remifentanilo (0,05 g/kg−1 /min−1 ), y se mantuvo la perfusión de noradrenalina, permaneciendo el paciente estable durante todo el proceso quirúrgico. Se trasladó nuevamente a la UCI sin incidencias. A las 48 h se retiró el drenaje bajo control ecocardiográfico con mínima cantidad de líquido pericárdico. La citología del líquido extraído puso de manifiesto la existencia de signos de inflamación aguda y, negatividad para las células malignas. Como ya hemos expuesto anteriormente, el TC se considera una complicación tan infrecuente como grave del CVC. Su incidencia probablemente está subestimada por tratarse de una complicación de diagnóstico difícil y habitualmente tardío. La mortalidad publicada varía entre el 65-100%3 . La aparición de los primeros síntomas tras la inserción de la vía central oscila de minutos a días3 . Con frecuencia, la presentación es en forma de hipotensión arterial grave, taquicardia, taquipnea, distensión venosa yugular, ruidos cardiacos amortiguados y pulso paradójico prominente. El signo hemodinámico más característico es una disminución del gasto cardiaco como consecuencia de la reducción del volumen sistólico central, pero con un incremento de la presión venosa central. La confirmación es ecocardiográfíca al
0034-9356/$ – see front matter © 2010 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
CARTAS AL DIRECTOR permitir cuantificar el derrame y la repercusión hemodinámica del mismo. El TC agudo es una emergencia que requiere una evacuación rápida del líquido pericárdico, ya sea de forma quirúrgica o mediante pericardiocentesis. El tratamiento de soporte se debe basar en la reanimación volumétrica, obteniendo una precarga adecuada para el mantenimiento del gasto cardiaco, evitando el uso de vasodilatadores. En estos pacientes se debe priorizar el empleo de fármacos que minimicen la respuesta simpática, ya que esta es el mecanismo esencial de compensación endógena del gasto cardiaco y de la presión arterial. El desarrollo de un TC tras una CVC puede prevenirse mediante la comprobación radiológica4 o la aspiración sistemática del reflujo de sangre para descartar falsas rutas. No obstante, existen factores que favorecen la erosión vascular tras la colocación de un catéter venoso central. Entre los implicados destacan: el traumatismo directo por la inserción de la guía o del catéter, el desplazamiento del catéter secundario a una mala fijación en la piel o una canalización de una vena superficial (vena yugular externa), la proyección de la punta del catéter sobre la silueta pericárdica en la radiografía de tórax o, la perfusión de soluciones hiperosmolares5 . En relación con el lugar idóneo donde debe alojarse la punta del catéter existen controversias. La mayoría de las sociedades científicas y organizaciones como la Food and Drug Administration (FDA)6 recomiendan la ubicación del extremo del catéter en el tercio distal de la vena cava superior, cerca de la aurícula derecha, para evitar el posible riesgo de perforación cardíaca. Otros autores7 proponen su colocación en la aurícula derecha. Esto se debe, tanto a la aparición en las últimas décadas de catéteres de poliuretano, más flexibles y con menor incidencia de complicaciones, como a los beneficios clínicos derivados de obtener una saturación venosa «real» en pacientes críticos. En nuestro caso, el hallazgo de 200 ml de líquido transparente, con composición similar al líquido cristaloide, y los movimientos previos de tracción de la vía central, nos orientaron a pensar en una migración del catéter como la causa más probable; descartando así, otras causas como las neoplasias, las infecciones víricas, los traumatismos torácicos, etc. La posible migración del catéter tras la canalización
Bloqueo infraclavicular bilateral guiado por ultrasonidos Ultrasound-guided bilateral infraclavicular block Sr. Director: Cuando se realiza un bloqueo regional para anestesiar una extremidad mediante electroestimulación, se recurre a grandes dosis y volúmenes de anestésico local, para asegurar el éxito de la técnica. Ello da lugar a que los bloqueos bilaterales sean excepcionales. El uso de la ultrasonografía hace posible disminuir la dosis y volumen total de
399 de una vía central es un hecho reconocido, pudiendo llegar a una incidencia de hasta el 17% cuando se han introducido percutáneamente y han sido fijados a piel8 . Para finalizar, destacar la importancia de un diagnóstico y tratamiento precoces de esta inusual, pero temible complicación de la cateterización de las vías venosas centrales.
Bibliografía 1. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2595 catheters. Crit Care. 2005;9:R631---5. 2. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003;348:1123---33. 3. Booth SA, Norton B, Mulvey DA. Central venous catheterization and fatal cardiac tamponade. Br J Anaesth. 2001;87:298---302. 4. Martínez M, Ureta MP, U˜ na R. ¿Es necesario el control radiológico rutinario tras la canalización de vías venosas centrales? Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55:50---1. 5. Dosseh G, Gil C, Petrognani R. Cathétérisme veineux central compliqué d‘une tamponnade cardiaque. Ann Fr Anesth Reanim. 2007;26:177---9. 6. Food, Drug Administration Task Force. Precautions necessary with central venous catheter. FDA Drug Bulletin. 1989:15---6. 7. Torres J, Torres M, Benjumea M. Ubicación de la punta del catéter venoso central en aurícula derecha: descripción en 2.348 pacientes críticos. Med Intensiva. 2010;34:595---9. 8. Ortiz R, Martínez A, Echevarría M. Quilotórax tardío tras nutrición parenteral a través de catéter en vena yugular interna. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55:51---2.
D. Soto Mesa a,∗ , E. Pascual Díez b , M.Á. Bermejo Álvarez a y R. Pérez Blanco b a
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital de Cabue˜ nes, Gijón, Asturias, Espa˜ na b Servicio de Anestesiología y Reanimación, Complejo Asistencial Universitario de León (CAULE), León, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (D. Soto Mesa). http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.05.005
anestésico local a inyectar, al lograr una óptima distribución del fármaco alrededor de las estructuras nerviosas, permitiendo un bloqueo efectivo con mayor seguridad1 . Describimos el caso de un paciente de 48 a˜ nos y 92 kg de peso, quien tras sufrir una fractura bilateral de escafoides y rechazar que el tratamiento quirúrgico se realizara con anestesia general, fue intervenido en régimen ambulatorio en un único tiempo, tras llevar a cabo sendos bloqueos a nivel infraclavicular guiados por ultrasonografía. En la historia clínica no se referían alergias médicas ni enfermedades asociadas, la exploración de la vía aérea mostró una movilidad de la columna cervical disminuida, apertura bucal menor de 4 cm, distancia tiromentoniana mayor de 6 cm y un grado de Mallampati III/IV, el resto de la exploración fue normal. El paciente rechazó una anestesia general,
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CARTAS AL DIRECTOR Taponamiento cardiaco como complicación infrecuente en la cateterización venosa central Cardiac tamponade as a rare complication in central venous catheterisation Sr. Director: En la actualidad, la cateterización venosa central (CVC) constituye una práctica habitual para la administración de líquidos, medicaciones, nutrición parenteral y monitorización hemodinámica1 . Sin embargo, es una técnica que debe ser realizada por el personal experimentado, apareciendo complicaciones en alrededor del 15% de los pacientes2 . A pesar de que el taponamiento cardiaco (TC) es una complicación infrecuente, se considera la más grave de la CVC. Puede ser consecuencia de la perforación de la vena cava superior intrapericárdica, de la aurícula derecha o del ventrículo derecho, produciéndose el TC por el hemopericardio resultante o la infusión accidental de líquido intravenoso. Varón de 53 a˜ nos, sin antecedentes personales de interés, ingresado en la UCI con el diagnóstico de hemorragia cerebral intraparenquimatosa izquierda. Había presentado como complicación una neumonía nosocomial por Staphylococcus aureus meticilin sensible, que estaba en resolución y tenía como secuela neurológica una hemiparesia derecha residual. El día 24 de su evolución, encontrándose en fase de desconexión de ventilación mecánica y traqueotomizado, sufrió de forma brusca un cuadro de hipotensión refractaria a infusión de volumen y vasopresores, desencadenándose un estado de disociación electromecánica que precisó medidas de RCP avanzadas para conseguir la recuperación del latido efectivo. Se realizó una ecocardiografía transtorácica que evidenció un importante derrame pericárdico con TC (fig. 1), en probable relación con una manipulación de la vía central subclavia derecha que había sido canalizada 4 días antes. Ante la rápida instauración del cuadro, la gravedad del mismo y el diagnóstico ecográfico se decidió su traslado a quirófano para realizar una ventana pericárdica. El paciente entró en el quirófano bajo los efectos de la sedación con propofol, conectado a ventilación mecánica, presentando PA de 100/60 mmHg y FC de 90 lat/min, y con
Figura 1 Ecocardiograma transtorácico. Proyección subcostal. Derrame pericárdico.
apoyo vasopresor con perfusión continua de noradrenalina iv (0,2 g/kg−1 /min−1 ). Se llevó a cabo una inducción anestésica con fentanilo (1,5 g/kg−1 ) y cisatracurio (0,2 mg/kg−1 ). El mantenimiento se realizó con sevoflurano y remifentanilo (0,05 g/kg−1 /min−1 ), y se mantuvo la perfusión de noradrenalina, permaneciendo el paciente estable durante todo el proceso quirúrgico. Se trasladó nuevamente a la UCI sin incidencias. A las 48 h se retiró el drenaje bajo control ecocardiográfico con mínima cantidad de líquido pericárdico. La citología del líquido extraído puso de manifiesto la existencia de signos de inflamación aguda y, negatividad para las células malignas. Como ya hemos expuesto anteriormente, el TC se considera una complicación tan infrecuente como grave del CVC. Su incidencia probablemente está subestimada por tratarse de una complicación de diagnóstico difícil y habitualmente tardío. La mortalidad publicada varía entre el 65-100%3 . La aparición de los primeros síntomas tras la inserción de la vía central oscila de minutos a días3 . Con frecuencia, la presentación es en forma de hipotensión arterial grave, taquicardia, taquipnea, distensión venosa yugular, ruidos cardiacos amortiguados y pulso paradójico prominente. El signo hemodinámico más característico es una disminución del gasto cardiaco como consecuencia de la reducción del volumen sistólico central, pero con un incremento de la presión venosa central. La confirmación es ecocardiográfíca al
0034-9356/$ – see front matter © 2010 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
CARTAS AL DIRECTOR permitir cuantificar el derrame y la repercusión hemodinámica del mismo. El TC agudo es una emergencia que requiere una evacuación rápida del líquido pericárdico, ya sea de forma quirúrgica o mediante pericardiocentesis. El tratamiento de soporte se debe basar en la reanimación volumétrica, obteniendo una precarga adecuada para el mantenimiento del gasto cardiaco, evitando el uso de vasodilatadores. En estos pacientes se debe priorizar el empleo de fármacos que minimicen la respuesta simpática, ya que esta es el mecanismo esencial de compensación endógena del gasto cardiaco y de la presión arterial. El desarrollo de un TC tras una CVC puede prevenirse mediante la comprobación radiológica4 o la aspiración sistemática del reflujo de sangre para descartar falsas rutas. No obstante, existen factores que favorecen la erosión vascular tras la colocación de un catéter venoso central. Entre los implicados destacan: el traumatismo directo por la inserción de la guía o del catéter, el desplazamiento del catéter secundario a una mala fijación en la piel o una canalización de una vena superficial (vena yugular externa), la proyección de la punta del catéter sobre la silueta pericárdica en la radiografía de tórax o, la perfusión de soluciones hiperosmolares5 . En relación con el lugar idóneo donde debe alojarse la punta del catéter existen controversias. La mayoría de las sociedades científicas y organizaciones como la Food and Drug Administration (FDA)6 recomiendan la ubicación del extremo del catéter en el tercio distal de la vena cava superior, cerca de la aurícula derecha, para evitar el posible riesgo de perforación cardíaca. Otros autores7 proponen su colocación en la aurícula derecha. Esto se debe, tanto a la aparición en las últimas décadas de catéteres de poliuretano, más flexibles y con menor incidencia de complicaciones, como a los beneficios clínicos derivados de obtener una saturación venosa «real» en pacientes críticos. En nuestro caso, el hallazgo de 200 ml de líquido transparente, con composición similar al líquido cristaloide, y los movimientos previos de tracción de la vía central, nos orientaron a pensar en una migración del catéter como la causa más probable; descartando así, otras causas como las neoplasias, las infecciones víricas, los traumatismos torácicos, etc. La posible migración del catéter tras la canalización
Bloqueo infraclavicular bilateral guiado por ultrasonidos Ultrasound-guided bilateral infraclavicular block Sr. Director: Cuando se realiza un bloqueo regional para anestesiar una extremidad mediante electroestimulación, se recurre a grandes dosis y volúmenes de anestésico local, para asegurar el éxito de la técnica. Ello da lugar a que los bloqueos bilaterales sean excepcionales. El uso de la ultrasonografía hace posible disminuir la dosis y volumen total de
399 de una vía central es un hecho reconocido, pudiendo llegar a una incidencia de hasta el 17% cuando se han introducido percutáneamente y han sido fijados a piel8 . Para finalizar, destacar la importancia de un diagnóstico y tratamiento precoces de esta inusual, pero temible complicación de la cateterización de las vías venosas centrales.
Bibliografía 1. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2595 catheters. Crit Care. 2005;9:R631---5. 2. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003;348:1123---33. 3. Booth SA, Norton B, Mulvey DA. Central venous catheterization and fatal cardiac tamponade. Br J Anaesth. 2001;87:298---302. 4. Martínez M, Ureta MP, U˜ na R. ¿Es necesario el control radiológico rutinario tras la canalización de vías venosas centrales? Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55:50---1. 5. Dosseh G, Gil C, Petrognani R. Cathétérisme veineux central compliqué d‘une tamponnade cardiaque. Ann Fr Anesth Reanim. 2007;26:177---9. 6. Food, Drug Administration Task Force. Precautions necessary with central venous catheter. FDA Drug Bulletin. 1989:15---6. 7. Torres J, Torres M, Benjumea M. Ubicación de la punta del catéter venoso central en aurícula derecha: descripción en 2.348 pacientes críticos. Med Intensiva. 2010;34:595---9. 8. Ortiz R, Martínez A, Echevarría M. Quilotórax tardío tras nutrición parenteral a través de catéter en vena yugular interna. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55:51---2.
D. Soto Mesa a,∗ , E. Pascual Díez b , M.Á. Bermejo Álvarez a y R. Pérez Blanco b a
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital de Cabue˜ nes, Gijón, Asturias, Espa˜ na b Servicio de Anestesiología y Reanimación, Complejo Asistencial Universitario de León (CAULE), León, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (D. Soto Mesa). http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.05.005
anestésico local a inyectar, al lograr una óptima distribución del fármaco alrededor de las estructuras nerviosas, permitiendo un bloqueo efectivo con mayor seguridad1 . Describimos el caso de un paciente de 48 a˜ nos y 92 kg de peso, quien tras sufrir una fractura bilateral de escafoides y rechazar que el tratamiento quirúrgico se realizara con anestesia general, fue intervenido en régimen ambulatorio en un único tiempo, tras llevar a cabo sendos bloqueos a nivel infraclavicular guiados por ultrasonografía. En la historia clínica no se referían alergias médicas ni enfermedades asociadas, la exploración de la vía aérea mostró una movilidad de la columna cervical disminuida, apertura bucal menor de 4 cm, distancia tiromentoniana mayor de 6 cm y un grado de Mallampati III/IV, el resto de la exploración fue normal. El paciente rechazó una anestesia general,