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Taponamiento cardiaco
ACTUALIZACIÓN
Taponamiento cardiaco A. Fontenla Cerezuela, R. Salgado Aranda, S. de Dios Pérez, J. Palacios Martínez y C. Sáenz de la Calzada Servicio de Cardiología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
Concepto El taponamiento cardiaco es la consecuencia hemodinámica y clínica del compromiso en el llenado del corazón causado por un derrame pericárdico1. Su gravedad varía desde sutiles manifestaciones clínicas hasta el shock y la muerte en disociación electromecánica, de ahí la importancia de un diagnóstico lo más precoz posible y de un inmediato tratamiento2.
Fisiopatología Un derrame pericárdico produce compromiso hemodinámico cuando la presión intrapericárdica supera las presiones de llenado del corazón. En consecuencia se produce una restricción al llenado de ambos ventrículos (se compromete toda la diástole) y un igualamiento de las presiones diastólicas con la del líquido pericárdico, que es más precoz y evidente en corazón derecho por ser el que trabaja a menor presión. La resultante es el aumento de la presión venosa central y anterógradamente la disminución del volumen latido, produciéndose hipotensión y shock. El aumento de la presión intrapericárdica se correlaciona directamente con la cuantía del derrame y con su velocidad de instauración, e inversamente con la distensibilidad del pericardio3. En función de ello se distinguen los taponamientos subagudos, habitualmente producidos por causas médicas, y los agudos o “quirúrgicos”, que suelen ser debidos a hemorragias contenidas en la cavidad pericárdica. Los taponamientos subagudos se producen habitualmente por derrames de lenta instauración y gran cuantía, siendo su curso progresivo, permitiendo la aparición de mecanismos de compensación que intentan mantener el gasto cardiaco y la perfusión tisular: la activación simpática, que aumenta la frecuencia cardiaca, el volumen sistólico y las resistencias vasculares periféricas; y la activación del sistema renina angiotensina, que aumenta el volumen circulante. Los taponamientos agudos se producen por la rápida acumulación de sangre en la cavidad pericárdica (hemoperi2870 Medicine. 2009;10(43):2870-5
PUNTOS CLAVE Concepto. El taponamiento es el síndrome clínico resultante del compromiso hemodinámico producido por un aumento del líquido intrapericárdico • Puede ser agudo, de rápida instauración y progresión al shock, o subagudo, de evolución más larvada. Etiología. Cualquier causa de derrame pericárdico es susceptible de producir taponamiento, especialmente los sangrados a la cavidad pericárdica. Clínica. El taponamiento produce disnea sin datos de congestión pulmonar y signos de bajo gasto: taquicardia, oliguria, hipotensión e hipoperfusión periférica • En la exploración física destaca una presión venosa yugular aumentada con ausencia de colapso diastólico y pulso paradójico • Permite sospechar derrame pericárdico importante la presencia de tonos apagados, bajos voltajes en el electrocardiograma y la silueta radiológica en “tienda de campaña”. Diagnóstico. El taponamiento es un diagnóstico clínico. El ecocardiograma confirma la presencia de derrame, su cuantía y el grado de compromiso hemodinámico que produce. Tratamiento. El tratamiento médico consiste en la infusión de volumen, estando contraindicados los diuréticos • La evacuación percutánea o quirúrgica del líquido pericárdico constituye el tratamiento definitivo en prácticamente todos los casos • En los casos de derrames recidivantes se realiza una ventana pericárdica o una pericardiotomía con balón para prevenir recurrencias.
cardio), que aumenta enseguida la presión intrapericárdica provocando rápidamente shock hemodinámico, sin que haya tiempo para la activación de los mecanismos de compensación4. Cuando el pericardio es patológicamente rígido, pequeñas cantidades de derrame son suficientes para producir un taponamiento. Este proceso se conoce como pericarditis efusivo-constrictiva, y se diagnostica por la presencia de signos de taponamiento con escaso derrame.
Taponamiento cardiaco TABLA 1
Causas más frecuentes de taponamiento cardiaco
Etiología
Las causas de taponamiento incluyen todas las causas de derrame Pericarditis aguda pericárdico y de sangrados dentro Tumores de la cavidad pericárdica. Hipotiroidismo Los derrames que más freInsuficiencia renal cuentemente evolucionan a tapoTuberculosis namiento son los de la pericarditis Conectivopatías aguda idiopática (la causa médica Cirrosis hepática más frecuente de taponamiento Insuficiencia cardiaca en nuestro medio), la pericarditis Síndrome nefrótico tuberculosa, los derrames maligDerrame pericárdico crónico nos, el derrame hipotiroideo y la idiopático insuficiencia renal crónica. Derrames “quirúrgicos” Por otro lado, las situaciones Traumatismo torácico que producen extravasación de líPoscirugía cardiaca quido al intersticio en forma de Rotura de pared libre posinfarto trasudado (insuficiencia cardiaca, Disección de aorta síndrome nefrótico y cirrosis hePerforación cardiaca con catéteres pática) son susceptibles de producir derrame pericárdico, aunque raramente son causa de taponamiento (tabla 1)5. Derrames de causa médica
Sospecha clínica Los síntomas que produce el taponamiento son disnea de esfuerzos, que se hace progresivamente de reposo (con o sin ortopnea) y síntomas de bajo gasto: astenia, anorexia y síncope. A esto pueden sumarse síntomas derivados de la enfermedad pericárdica causante del derrame y síntomas compresivos producidos por el propio derrame (tos, disfagia, disfonía, etc.). A la exploración destaca la presencia casi constante de taquicardia e hipotensión. Se observarán signos de bajo gasto (frialdad en partes acras, sudoración, oliguria, etc.), en ocasiones acompañados de signos de congestión sistémica (plétora abdominal, hepatomegalia), en ausencia de datos de congestión pulmonar (fig. 1). Existe un aumento de la presión venosa yugular (PVY), presentando un descenso sistólico (seno x) prominente, y una disminución o ausencia del descenso diastólico (seno y), soliendo observarse aumento o ausencia de descenso de la presión venosa durante la inspiración (signo de Kussmaul) (fig. 2). La elevación de la presión venosa es un signo que puede estar ausente en situaciones en las que el volumen intravascular esté disminuido, como ocurre en la hemorragia grave y en el tratamiento con diuréticos. Por otro lado, aparecerán signos relacionados con la presencia de un derrame pericárdico importante: ausencia o disminución del impulso apical, ruidos cardiacos apagados y el signo de Ewart (soplo tubárico y matidez a la percusión en el ángulo inferior de la escápula izquierda)2,5. Un signo muy característico es la presencia de pulso arterial paradójico, que consiste en el descenso de la presión arterial sistólica > 10 mmHg durante la inspiración, consecuencia de una caída exagerada del volumen sistólico sistémico al desplazarse el tabique interventricular hacia la izquierda6 (fig. 3). Para ex-
Aumento de la presión intrapericárdica Dificultad en el llenado de los ventrículos (más en el VD) Hipotensión - shock Mecanismos de compensación
Aumento de la presión venosa
Taquicardia sinusal
Mejoría del llenado del VD Mejoría del volumen minuto
Fig. 1. Fisiopatología del taponamiento cardiaco. VD: ventrículo derecho.
Aumento de la presión intrapericárdica Dificultad en el llenado de los ventrículos (más en el VD) Inspiración El VD no se influye por la presión intrapleural negativa Pulso venoso paradójico: Aumento de la presión venosa con la inspiración
El llenado del VD se altera desde la protodiástole Seno Y del pulso venoso plano
Fig. 2. Fisiopatología del pulso venoso en el taponamiento cardiaco. VD: ventrículo derecho.
plorarlo se utiliza un esfigmomanómetro que se irá desinflando muy lentamente, para poder medir la diferencia entre el nivel de presión en el que se auscultan los ruidos de Korotkoff únicamente en espiración, y el nivel en el que los ruidos son audibles en todo el ciclo respiratorio. En ocasiones, puede detectarse tal y como se describió este signo inicialmente: una disminución o incluso ausencia del pulso en las arterias periféricas durante la inspiración. Por el contrario, en situaciones de gasto cardiaco muy disminuido, puede ser necesaria la monitorización invasiva intraarterial para su diagnóstico. El electrocardiograma (ECG) y la radiografía de tórax pueden mostrar datos sugerentes de derrame pericárdico importante: bajos voltajes, alternancia eléctrica (variación del eje del QRS en los diferentes latidos), así como cardiomegaMedicine. 2009;10(43):2870-5 2871
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (Ix)
Progresivo aumento de la presión intrapericárdica Competencia entre ambos ventrículos para su llenado Inspiración
El VD empuja al VI reduciendo su volumen diastólico
En la normalidad el llenado del VI es menor que el del VD
Hipotensión - shock
Exageración de la normalidad Pulso arterial “paradójico”: descenso de la presión arterial con la inspiración > 10 mmHg
A
Fig. 3. Fisiopatología del pulso arterial en el taponamiento cardiaco. VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
lia con corazón en “tienda de campaña” en ausencia de signos radiológicos de congestión pulmonar. El taponamiento debe sospecharse en el paciente con hipotensión y los siguientes hallazgos: taquicardia, elevación de la presión venosa sistémica, disnea con auscultación pulmonar normal, pulso paradójico y crecimiento inexplicado de la silueta cardiaca; muy especialmente en enfermos en escenarios que predispongan al taponamiento (tabla 1).
Confirmación diagnóstica El diagnóstico de taponamiento cardiaco es esencialmente clínico, por lo que no debe perderse tiempo en realizar estudios especiales que demoren el inicio del tratamiento. No obstante, si la situación clínica lo permite, es obligado realizar un ecocardiograma transtorácico para confirmar la presencia de derrame pericárdico, su cuantía y su localización, de cara a su eventual evacuación7 (fig. 4). Por otro lado, el ecocardiograma permite valorar signos ecocardiográficos de compromiso hemodinámico, de entre los cuales destacan: colapso diastólico de cavidades (inicialmente de aurícula derecha y ventrículo derecho y posteriormente de cavidades izquierdas)8 (figs. 5 y 6); dilatación y abolición del colapso inspiratorio de la vena cava inferior que traduce un aumento de la presión venosa central; predominio de la onda sistólica en el flujo venoso sistémico (equivalente al seno x) sobre la onda diastólica (equivalente al seno y) que llega a abolirse o incluso a invertirse en la espiración (fig. 7); variación exagerada de los flujos intracardiacos durante el ciclo respiratorio (mayor del 80% del flujo tricuspídeo y del 40% del mitral) (fig. 8). No obstante, dichos signos no se correlacionan necesariamente con la existencia de taponamiento clínico, por lo que deben evaluarse junto a la situación clínica del paciente9. La tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) pueden ser de utilidad para el 2872 Medicine. 2009;10(43):2870-5
B Fig. 4. Imagen de ecocardiografía: apical 4 cámaras (A) y subcostal (B). Derrame pericárdico grave por pericarditis candidiásica. En A se observan imágenes filiformes adheridas a pericardio visceral que corresponde a un acúmulo de hifas. En la imagen B se valora la cuantía del derrame, siendo de 31 mm lateral al ventrículo derecho y de 45 mm lateral al izquierdo, por lo que se gradúa como grave.
Fig. 5. Imagen de ecocardiografía plano apical 4 cámaras: derrame pericárdico global grave que colapsa completamente la aurícula derecha en telediástole (flecha).
diagnóstico de derrame pericárdico en pacientes con sospecha clínica de taponamiento, especialmente en pacientes con mala ventana ecocardiográfica o posquirúrgicos, donde pueden producirse derrames localizados de difícil visualización
Taponamiento cardiaco
Fig. 6. Imagen de ecocardiografía plano subcostal: derrame pericárdico global que colapsa el ventrículo derecho en mesodiástole (flecha).
A
B
Fig. 7. Imagen de ecocardiografía. Doppler pulsado de venas suprahepáticas: véase cómo durante la inspiración existe mayor inversión del flujo a través de las suprahepáticas debido al incremento constante de la presión intracardiaca y al aumento del retorno venoso durante esta fase del ciclo respiratorio (flechas).
con el ecocardiógrafo. Recientes estudios parecen sugerir que la compresión del seno coronario visualizada en TAC es un indicador precoz y muy específico de taponamiento pericárdico10,11. Además, pueden aportar información etiológica del derrame, por ejemplo detectando la presencia de adenopatías o masas tumorales. El cateterismo cardiaco generalmente no es necesario para llegar al diagnóstico de taponamiento. Muestra el fenómeno de igualamiento de presiones diastólicas en las cuatro cámaras cardiacas, la elevación de la presión venosa central con un seno x prominente y la disminución o abolición del seno, así como la caída > 10 mmHg de la presión arterial sistólica durante la inspiración (fig. 9).
Tratamiento El tratamiento médico es limitado. Se basa en el aporte de volumen en forma de cristaloides, coloides o hemoderivados, con el objetivo de aumentar aún más las presiones de llenado
Fig. 8. Imagen de ecocardiografía. Doppler pulsado: en las dos imágenes se observa con claridad variación de los flujos transvalvular mitral (A) y tricuspídeo (B), siendo de mayor cuantía en este último, dado que separa cavidades de menor presión. En espiración disminuye el retorno venoso, que sumado al aumento de la presión intracardiaca impide una buena precarga y por lo tanto una buena eyección.
derechas, en un intento de superar la presión intrapericárdica12. Está absolutamente contraindicada la administración de diuréticos. La evacuación del derrame debe hacerse en todos los casos de taponamiento cardiaco, salvo en aquellos donde la repercusión clínica sea leve y se sospeche como causa subyacente una pericarditis viral, donde puede optarse por iniciar el tratamiento antiinflamatorio y mantener una actitud conservadora con estrecha vigilancia clínica y hemodinámica13 (fig. 10). Evaluar la repercusión clínica de un derrame pericárdico en pacientes con patología respiratoria u otras comorbilidades puede ser difícil. Es aquí donde cobra mayor importancia la valoración ecocardiográfica del derrame, ya que se optará por su evacuación en el caso de detectarse datos ecocardiográficos de repercusión hemodinámica. Por otro lado, aunque un derrame no produzca repercusión clínica ni hemodinámica, debe evacuarse si existe sospecha de una pericarditis purulenta14. La evacuación del derrame puede hacerse de forma percutánea (pericardiocentesis) o quirúrgica. Medicine. 2009;10(43):2870-5 2873
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (Ix)
de arritmias ventriculares o la extracción de sangre que se coagula al depositarla en una batea (la sangre pericárdica no coagula). Posteriormente, tras introducir una guía metálica, se coloca un catéter que se conecta a una bolsa de drenaje hasta que el débito se haga menor de 25 ml/día2.
Drenaje quirúrgico El drenaje quirúrgico se reserva para la mayoría de los derrames hemorrágicos (puesto que permite buscar y suprimir la fuente de sangrado), los derrames purulentos y los derrames localizados a nivel A B posterior, que son poco accesibles Fig. 9. Cateterismo cardiaco: registro de presiones. Igualación de presiones diastólicas del ventrículo izquierdo y aurícula derecha (A) y entre ambas aurículas (B). por vía percutánea. Si se trata de un hemopericardio con grave repercusión hemodinámica se realizará una pericardiocentesis como puenPericardiocentesis te hasta la cirugía, debiéndose extraer la mínima cantidad de sangre que permita mantener una situación hemodinámica La pericardiocentesis se realiza en un campo estéril, preferiaceptable que logre llevar al paciente al quirófano. Una exblemente bajo control fluoroscópico o ecocardiográfico, tracción mayor favorecerá el paso de sangre a la cavidad peaunque en los casos de extrema urgencia la punción se realiricárdica, con las consecuentes hipovolemia y anemia, que zará a ciegas. El abordaje más seguro es el subxifoideo, porpodrían agravar aún más la situación. que suele evitar la punción de la pleura y de los vasos coroEn los taponamientos recidivantes, o en aquellos en que se narios, y se realiza con el paciente en decúbito supino prevé la recurrencia (derrames malignos, derrame pericárdico (pudiéndose elevar el cabecero de la cama a 30°), puncionando crónico idiopático, etc.), suele ser necesario realizar una ven1-2 cm por debajo de ángulo formado entre el apéndice xitana pericárdica. Una alternativa es la pericardiotomía percufoides y el reborde costal izquierdo, con una inclinación de tánea con balón, especialmente indicada para evitar la cirugía 20-30°, en dirección al hombro izquierdo. Hay que tener a pacientes oncológicos o con importante comorbilidad, por presente una serie de signos de alarma que advierten de ser una técnica sencilla, segura y con una alta tasa de éxito. la punción accidental en el miocardio: desencadenamiento
Derrame pericárdico moderado/grave
Con repercusión clínica
Grave
Leve ¿Sospecha de PAI?
No Evacuación del DP
Sí
Repercusión clínica no valorable
Sin repercusión clínica
¿Signos ecocardiográficos de compromiso hemodinámico?
¿Sospecha de pericarditis purulenta?
Sí
No
Evacuación del DP
Manejo conservador
Sí
No
Evacuación del DP
Manejo conservador
Manejo conservador
Fig. 10. Algoritmo de actuación en el paciente con derrame pericárdico moderado o grave. DP: derrame pericárdico; PAI: pericarditis aguda idiopática.
2874 Medicine. 2009;10(43):2870-5
Taponamiento cardiaco
Bibliografía
• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología
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Medicine. 2009;10(43):2870-5 2875
Taponamiento cardiaco A. Fontenla Cerezuela, R. Salgado Aranda, S. de Dios Pérez, J. Palacios Martínez y C. Sáenz de la Calzada Servicio de Cardiología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
Concepto El taponamiento cardiaco es la consecuencia hemodinámica y clínica del compromiso en el llenado del corazón causado por un derrame pericárdico1. Su gravedad varía desde sutiles manifestaciones clínicas hasta el shock y la muerte en disociación electromecánica, de ahí la importancia de un diagnóstico lo más precoz posible y de un inmediato tratamiento2.
Fisiopatología Un derrame pericárdico produce compromiso hemodinámico cuando la presión intrapericárdica supera las presiones de llenado del corazón. En consecuencia se produce una restricción al llenado de ambos ventrículos (se compromete toda la diástole) y un igualamiento de las presiones diastólicas con la del líquido pericárdico, que es más precoz y evidente en corazón derecho por ser el que trabaja a menor presión. La resultante es el aumento de la presión venosa central y anterógradamente la disminución del volumen latido, produciéndose hipotensión y shock. El aumento de la presión intrapericárdica se correlaciona directamente con la cuantía del derrame y con su velocidad de instauración, e inversamente con la distensibilidad del pericardio3. En función de ello se distinguen los taponamientos subagudos, habitualmente producidos por causas médicas, y los agudos o “quirúrgicos”, que suelen ser debidos a hemorragias contenidas en la cavidad pericárdica. Los taponamientos subagudos se producen habitualmente por derrames de lenta instauración y gran cuantía, siendo su curso progresivo, permitiendo la aparición de mecanismos de compensación que intentan mantener el gasto cardiaco y la perfusión tisular: la activación simpática, que aumenta la frecuencia cardiaca, el volumen sistólico y las resistencias vasculares periféricas; y la activación del sistema renina angiotensina, que aumenta el volumen circulante. Los taponamientos agudos se producen por la rápida acumulación de sangre en la cavidad pericárdica (hemoperi2870 Medicine. 2009;10(43):2870-5
PUNTOS CLAVE Concepto. El taponamiento es el síndrome clínico resultante del compromiso hemodinámico producido por un aumento del líquido intrapericárdico • Puede ser agudo, de rápida instauración y progresión al shock, o subagudo, de evolución más larvada. Etiología. Cualquier causa de derrame pericárdico es susceptible de producir taponamiento, especialmente los sangrados a la cavidad pericárdica. Clínica. El taponamiento produce disnea sin datos de congestión pulmonar y signos de bajo gasto: taquicardia, oliguria, hipotensión e hipoperfusión periférica • En la exploración física destaca una presión venosa yugular aumentada con ausencia de colapso diastólico y pulso paradójico • Permite sospechar derrame pericárdico importante la presencia de tonos apagados, bajos voltajes en el electrocardiograma y la silueta radiológica en “tienda de campaña”. Diagnóstico. El taponamiento es un diagnóstico clínico. El ecocardiograma confirma la presencia de derrame, su cuantía y el grado de compromiso hemodinámico que produce. Tratamiento. El tratamiento médico consiste en la infusión de volumen, estando contraindicados los diuréticos • La evacuación percutánea o quirúrgica del líquido pericárdico constituye el tratamiento definitivo en prácticamente todos los casos • En los casos de derrames recidivantes se realiza una ventana pericárdica o una pericardiotomía con balón para prevenir recurrencias.
cardio), que aumenta enseguida la presión intrapericárdica provocando rápidamente shock hemodinámico, sin que haya tiempo para la activación de los mecanismos de compensación4. Cuando el pericardio es patológicamente rígido, pequeñas cantidades de derrame son suficientes para producir un taponamiento. Este proceso se conoce como pericarditis efusivo-constrictiva, y se diagnostica por la presencia de signos de taponamiento con escaso derrame.
Taponamiento cardiaco TABLA 1
Causas más frecuentes de taponamiento cardiaco
Etiología
Las causas de taponamiento incluyen todas las causas de derrame Pericarditis aguda pericárdico y de sangrados dentro Tumores de la cavidad pericárdica. Hipotiroidismo Los derrames que más freInsuficiencia renal cuentemente evolucionan a tapoTuberculosis namiento son los de la pericarditis Conectivopatías aguda idiopática (la causa médica Cirrosis hepática más frecuente de taponamiento Insuficiencia cardiaca en nuestro medio), la pericarditis Síndrome nefrótico tuberculosa, los derrames maligDerrame pericárdico crónico nos, el derrame hipotiroideo y la idiopático insuficiencia renal crónica. Derrames “quirúrgicos” Por otro lado, las situaciones Traumatismo torácico que producen extravasación de líPoscirugía cardiaca quido al intersticio en forma de Rotura de pared libre posinfarto trasudado (insuficiencia cardiaca, Disección de aorta síndrome nefrótico y cirrosis hePerforación cardiaca con catéteres pática) son susceptibles de producir derrame pericárdico, aunque raramente son causa de taponamiento (tabla 1)5. Derrames de causa médica
Sospecha clínica Los síntomas que produce el taponamiento son disnea de esfuerzos, que se hace progresivamente de reposo (con o sin ortopnea) y síntomas de bajo gasto: astenia, anorexia y síncope. A esto pueden sumarse síntomas derivados de la enfermedad pericárdica causante del derrame y síntomas compresivos producidos por el propio derrame (tos, disfagia, disfonía, etc.). A la exploración destaca la presencia casi constante de taquicardia e hipotensión. Se observarán signos de bajo gasto (frialdad en partes acras, sudoración, oliguria, etc.), en ocasiones acompañados de signos de congestión sistémica (plétora abdominal, hepatomegalia), en ausencia de datos de congestión pulmonar (fig. 1). Existe un aumento de la presión venosa yugular (PVY), presentando un descenso sistólico (seno x) prominente, y una disminución o ausencia del descenso diastólico (seno y), soliendo observarse aumento o ausencia de descenso de la presión venosa durante la inspiración (signo de Kussmaul) (fig. 2). La elevación de la presión venosa es un signo que puede estar ausente en situaciones en las que el volumen intravascular esté disminuido, como ocurre en la hemorragia grave y en el tratamiento con diuréticos. Por otro lado, aparecerán signos relacionados con la presencia de un derrame pericárdico importante: ausencia o disminución del impulso apical, ruidos cardiacos apagados y el signo de Ewart (soplo tubárico y matidez a la percusión en el ángulo inferior de la escápula izquierda)2,5. Un signo muy característico es la presencia de pulso arterial paradójico, que consiste en el descenso de la presión arterial sistólica > 10 mmHg durante la inspiración, consecuencia de una caída exagerada del volumen sistólico sistémico al desplazarse el tabique interventricular hacia la izquierda6 (fig. 3). Para ex-
Aumento de la presión intrapericárdica Dificultad en el llenado de los ventrículos (más en el VD) Hipotensión - shock Mecanismos de compensación
Aumento de la presión venosa
Taquicardia sinusal
Mejoría del llenado del VD Mejoría del volumen minuto
Fig. 1. Fisiopatología del taponamiento cardiaco. VD: ventrículo derecho.
Aumento de la presión intrapericárdica Dificultad en el llenado de los ventrículos (más en el VD) Inspiración El VD no se influye por la presión intrapleural negativa Pulso venoso paradójico: Aumento de la presión venosa con la inspiración
El llenado del VD se altera desde la protodiástole Seno Y del pulso venoso plano
Fig. 2. Fisiopatología del pulso venoso en el taponamiento cardiaco. VD: ventrículo derecho.
plorarlo se utiliza un esfigmomanómetro que se irá desinflando muy lentamente, para poder medir la diferencia entre el nivel de presión en el que se auscultan los ruidos de Korotkoff únicamente en espiración, y el nivel en el que los ruidos son audibles en todo el ciclo respiratorio. En ocasiones, puede detectarse tal y como se describió este signo inicialmente: una disminución o incluso ausencia del pulso en las arterias periféricas durante la inspiración. Por el contrario, en situaciones de gasto cardiaco muy disminuido, puede ser necesaria la monitorización invasiva intraarterial para su diagnóstico. El electrocardiograma (ECG) y la radiografía de tórax pueden mostrar datos sugerentes de derrame pericárdico importante: bajos voltajes, alternancia eléctrica (variación del eje del QRS en los diferentes latidos), así como cardiomegaMedicine. 2009;10(43):2870-5 2871
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (Ix)
Progresivo aumento de la presión intrapericárdica Competencia entre ambos ventrículos para su llenado Inspiración
El VD empuja al VI reduciendo su volumen diastólico
En la normalidad el llenado del VI es menor que el del VD
Hipotensión - shock
Exageración de la normalidad Pulso arterial “paradójico”: descenso de la presión arterial con la inspiración > 10 mmHg
A
Fig. 3. Fisiopatología del pulso arterial en el taponamiento cardiaco. VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
lia con corazón en “tienda de campaña” en ausencia de signos radiológicos de congestión pulmonar. El taponamiento debe sospecharse en el paciente con hipotensión y los siguientes hallazgos: taquicardia, elevación de la presión venosa sistémica, disnea con auscultación pulmonar normal, pulso paradójico y crecimiento inexplicado de la silueta cardiaca; muy especialmente en enfermos en escenarios que predispongan al taponamiento (tabla 1).
Confirmación diagnóstica El diagnóstico de taponamiento cardiaco es esencialmente clínico, por lo que no debe perderse tiempo en realizar estudios especiales que demoren el inicio del tratamiento. No obstante, si la situación clínica lo permite, es obligado realizar un ecocardiograma transtorácico para confirmar la presencia de derrame pericárdico, su cuantía y su localización, de cara a su eventual evacuación7 (fig. 4). Por otro lado, el ecocardiograma permite valorar signos ecocardiográficos de compromiso hemodinámico, de entre los cuales destacan: colapso diastólico de cavidades (inicialmente de aurícula derecha y ventrículo derecho y posteriormente de cavidades izquierdas)8 (figs. 5 y 6); dilatación y abolición del colapso inspiratorio de la vena cava inferior que traduce un aumento de la presión venosa central; predominio de la onda sistólica en el flujo venoso sistémico (equivalente al seno x) sobre la onda diastólica (equivalente al seno y) que llega a abolirse o incluso a invertirse en la espiración (fig. 7); variación exagerada de los flujos intracardiacos durante el ciclo respiratorio (mayor del 80% del flujo tricuspídeo y del 40% del mitral) (fig. 8). No obstante, dichos signos no se correlacionan necesariamente con la existencia de taponamiento clínico, por lo que deben evaluarse junto a la situación clínica del paciente9. La tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) pueden ser de utilidad para el 2872 Medicine. 2009;10(43):2870-5
B Fig. 4. Imagen de ecocardiografía: apical 4 cámaras (A) y subcostal (B). Derrame pericárdico grave por pericarditis candidiásica. En A se observan imágenes filiformes adheridas a pericardio visceral que corresponde a un acúmulo de hifas. En la imagen B se valora la cuantía del derrame, siendo de 31 mm lateral al ventrículo derecho y de 45 mm lateral al izquierdo, por lo que se gradúa como grave.
Fig. 5. Imagen de ecocardiografía plano apical 4 cámaras: derrame pericárdico global grave que colapsa completamente la aurícula derecha en telediástole (flecha).
diagnóstico de derrame pericárdico en pacientes con sospecha clínica de taponamiento, especialmente en pacientes con mala ventana ecocardiográfica o posquirúrgicos, donde pueden producirse derrames localizados de difícil visualización
Taponamiento cardiaco
Fig. 6. Imagen de ecocardiografía plano subcostal: derrame pericárdico global que colapsa el ventrículo derecho en mesodiástole (flecha).
A
B
Fig. 7. Imagen de ecocardiografía. Doppler pulsado de venas suprahepáticas: véase cómo durante la inspiración existe mayor inversión del flujo a través de las suprahepáticas debido al incremento constante de la presión intracardiaca y al aumento del retorno venoso durante esta fase del ciclo respiratorio (flechas).
con el ecocardiógrafo. Recientes estudios parecen sugerir que la compresión del seno coronario visualizada en TAC es un indicador precoz y muy específico de taponamiento pericárdico10,11. Además, pueden aportar información etiológica del derrame, por ejemplo detectando la presencia de adenopatías o masas tumorales. El cateterismo cardiaco generalmente no es necesario para llegar al diagnóstico de taponamiento. Muestra el fenómeno de igualamiento de presiones diastólicas en las cuatro cámaras cardiacas, la elevación de la presión venosa central con un seno x prominente y la disminución o abolición del seno, así como la caída > 10 mmHg de la presión arterial sistólica durante la inspiración (fig. 9).
Tratamiento El tratamiento médico es limitado. Se basa en el aporte de volumen en forma de cristaloides, coloides o hemoderivados, con el objetivo de aumentar aún más las presiones de llenado
Fig. 8. Imagen de ecocardiografía. Doppler pulsado: en las dos imágenes se observa con claridad variación de los flujos transvalvular mitral (A) y tricuspídeo (B), siendo de mayor cuantía en este último, dado que separa cavidades de menor presión. En espiración disminuye el retorno venoso, que sumado al aumento de la presión intracardiaca impide una buena precarga y por lo tanto una buena eyección.
derechas, en un intento de superar la presión intrapericárdica12. Está absolutamente contraindicada la administración de diuréticos. La evacuación del derrame debe hacerse en todos los casos de taponamiento cardiaco, salvo en aquellos donde la repercusión clínica sea leve y se sospeche como causa subyacente una pericarditis viral, donde puede optarse por iniciar el tratamiento antiinflamatorio y mantener una actitud conservadora con estrecha vigilancia clínica y hemodinámica13 (fig. 10). Evaluar la repercusión clínica de un derrame pericárdico en pacientes con patología respiratoria u otras comorbilidades puede ser difícil. Es aquí donde cobra mayor importancia la valoración ecocardiográfica del derrame, ya que se optará por su evacuación en el caso de detectarse datos ecocardiográficos de repercusión hemodinámica. Por otro lado, aunque un derrame no produzca repercusión clínica ni hemodinámica, debe evacuarse si existe sospecha de una pericarditis purulenta14. La evacuación del derrame puede hacerse de forma percutánea (pericardiocentesis) o quirúrgica. Medicine. 2009;10(43):2870-5 2873
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (Ix)
de arritmias ventriculares o la extracción de sangre que se coagula al depositarla en una batea (la sangre pericárdica no coagula). Posteriormente, tras introducir una guía metálica, se coloca un catéter que se conecta a una bolsa de drenaje hasta que el débito se haga menor de 25 ml/día2.
Drenaje quirúrgico El drenaje quirúrgico se reserva para la mayoría de los derrames hemorrágicos (puesto que permite buscar y suprimir la fuente de sangrado), los derrames purulentos y los derrames localizados a nivel A B posterior, que son poco accesibles Fig. 9. Cateterismo cardiaco: registro de presiones. Igualación de presiones diastólicas del ventrículo izquierdo y aurícula derecha (A) y entre ambas aurículas (B). por vía percutánea. Si se trata de un hemopericardio con grave repercusión hemodinámica se realizará una pericardiocentesis como puenPericardiocentesis te hasta la cirugía, debiéndose extraer la mínima cantidad de sangre que permita mantener una situación hemodinámica La pericardiocentesis se realiza en un campo estéril, preferiaceptable que logre llevar al paciente al quirófano. Una exblemente bajo control fluoroscópico o ecocardiográfico, tracción mayor favorecerá el paso de sangre a la cavidad peaunque en los casos de extrema urgencia la punción se realiricárdica, con las consecuentes hipovolemia y anemia, que zará a ciegas. El abordaje más seguro es el subxifoideo, porpodrían agravar aún más la situación. que suele evitar la punción de la pleura y de los vasos coroEn los taponamientos recidivantes, o en aquellos en que se narios, y se realiza con el paciente en decúbito supino prevé la recurrencia (derrames malignos, derrame pericárdico (pudiéndose elevar el cabecero de la cama a 30°), puncionando crónico idiopático, etc.), suele ser necesario realizar una ven1-2 cm por debajo de ángulo formado entre el apéndice xitana pericárdica. Una alternativa es la pericardiotomía percufoides y el reborde costal izquierdo, con una inclinación de tánea con balón, especialmente indicada para evitar la cirugía 20-30°, en dirección al hombro izquierdo. Hay que tener a pacientes oncológicos o con importante comorbilidad, por presente una serie de signos de alarma que advierten de ser una técnica sencilla, segura y con una alta tasa de éxito. la punción accidental en el miocardio: desencadenamiento
Derrame pericárdico moderado/grave
Con repercusión clínica
Grave
Leve ¿Sospecha de PAI?
No Evacuación del DP
Sí
Repercusión clínica no valorable
Sin repercusión clínica
¿Signos ecocardiográficos de compromiso hemodinámico?
¿Sospecha de pericarditis purulenta?
Sí
No
Evacuación del DP
Manejo conservador
Sí
No
Evacuación del DP
Manejo conservador
Manejo conservador
Fig. 10. Algoritmo de actuación en el paciente con derrame pericárdico moderado o grave. DP: derrame pericárdico; PAI: pericarditis aguda idiopática.
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Taponamiento cardiaco
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