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Thérapie cognitive en groupe de l’estime de soi chez des patients obèses
© AFTCC, Paris, 2004
Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive 2004, 14, 1, 29-34
Article original
THÉRAPIE COGNITIVE EN GROUPE DE L’ESTIME DE SOI CHEZ DES PATIENTS OBÈSES UN NOUVEL OUTIL : LA FLEUR DE L’ESTIME M. FOSSATI (1), A. RIEKER (2), A. GOLAY (1) (1) Division d’Enseignement Thérapeutique pour Maladies Chroniques, Hôpitaux Universitaires de Genève. (2) Prévention et Maintien de la Santé en Entreprise, Genève.
RÉSUMÉ : Une basse estime de soi est souvent à l’origine des troubles du comportement alimentaire. Le niveau d’estime de soi peut avoir des répercussions importantes sur les possibilités thérapeutiques de l’obésité. Pour éclairer et repérer ce concept, nous proposons une approche originale et innovante afin d’effectuer un travail pédagogique et cognitif de l’estime de soi en groupe. Dans un premier temps, le concept de l’estime de soi est construit selon la métaphore d’une fleur. Puis, nous abordons les variations de niveau de l’estime de soi à travers les schémas cognitifs. Finalement, les moyens d’entretenir sa « fleur » sont discutés. Le groupe se poursuit par un travail classique d’entraînement à l’affirmation de soi. Le présent article rapporte le contenu des séances ainsi que les résultats des évaluations psychométriques. Mots-clés : estime de soi, obésité, thérapie de groupe, approche cognitive et comportementale.
SUMMARY: Self-esteem cognitive group therapy in obese patients. A new tool: The flower of self-esteem M. FOSSATI, A. RIEKER, A. GOLAY (Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive, 2004, 14, 1, 29-34).
Low self-esteem is often the beginning of eating disorders. The level of self-esteem may have a considerable effect on therapeutic options for obese subjects. We propose a original approach to this concept using group cognitive therapy to work improving self-esteem. With this concept, a flower metaphor is constructed to represent self-esteem. Cognitive schemes are used to explore variations in the level of self-esteem. Means useful for maintaining one’s self-esteem flower are discussed. The program continues with a classical assertive training group. We present her the contents of the cognitive therapy sessions and results of assessment tests. Key words: self-esteem, obesity, group therapy, cognitive-behavioural approach.
INTRODUCTION D’après plusieurs études, les patients souffrant de troubles du comportement alimentaire ont une estime d’eux-mêmes plus basse que la Correspondance : M. FOSSATI, Division d’Enseignement Thérapeutique pour Maladies Chroniques, Hôpitaux Universitaires de Genève, 1211 Genève 14, Suisse. Tél. : +41 22 372 97 19. Fax : +41 22 372 97 10. e-mail : [email protected]
moyenne de la population (Polivy et Herman (1993) ; Sanftner et Crowther (1998) ; Fairburn et coll. (1993)). Dans le traitement des personnes souffrant d’hyperphagie boulimique (selon les critères de recherche du DSM-IV) et d’obésité, l’estime de soi apparaît comme un thème essentiel : d’après Fairburn (1985), le trouble alimentaire se maintien entre autre parce qu’une estime de soi basse et une préoccupation extrême focalisée sur le poids et l’apparence physique sont intimement liées.
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M. FOSSATI et coll.
La difficulté est de savoir quel est le point de départ de la détérioration de l’estime de soi. Une basse estime de soi est-elle la cause ou la conséquence d’un trouble des conduites alimentaires ? Selon certains auteurs, une estime de soi basse est en place avant l’apparition du trouble du comportement alimentaire et son travail préalable semble nécessaire. D’après Polivy et Herman (1993), avoir une basse opinion de soi rendrait l’individu vulnérable face à la pression sociale et donc il serait plus enclin à suivre un régime pour correspondre aux normes sociales. De même, la mauvaise image de soi est un facteur prédictif d’un trouble du comportement alimentaire (Garner et Garfinkel, 1997) : la prise en compte du trouble de comportement alimentaire est majeure mais reste insuffisante si le travail est uniquement axé sur les crises. La stabilisation des troubles dépend autant du poids que du degré d’insatisfaction concernant le corps. Selon Orleans et Barnett (1984), il se pourrait également que la personne qui décide de suivre un régime se retrouve à perdre le contrôle sur son comportement alimentaire et à compulser. Cela entraînerait alors une dégradation de leur estime (Sanftner et Crowther, 1998). En d’autres termes, chaque échec de régime engendre une diminution de l’estime de soi. D’après Boisvert et Beaudry (1979), les personnes ayant une basse estime de soi sont très sévères vis-à-vis d’eux-mêmes et rarement satisfaits de leurs performances même si elles sont objectivement valables : « Quand ils ont fait très peu, ils se punissent beaucoup et quand ils ont fait beaucoup, ils se félicitent très peu. » (p. 278) Après trois ans d’expérience de groupes d’affirmation de soi avec des patientes souffrant d’obésité liée à l’Hyperphagie boulimique, la mésestime des patientes est apparue comme un thème essentiel à approfondir pour pouvoir adopter un comportement affirmé. Malheureusement, peu d’outils existent pour le développement de l’estime de soi. L’objectif de cet article est de présenter un outil permettant de conceptualiser l’estime de soi et la méthodologie de cette démarche à travers un groupe de femmes présentant une Hyperphagie boulimique associée à une obésité. Quelques résultats préliminaires sont également proposés.
PATIENTES Le recrutement a été effectué dans le cadre de la consultation d’obésité des Hôpitaux Universitaires de Genève. Il s’agit de treize femmes dont
l’âge moyen est de 37 ± 2 ans. Elles présentent un BMI moyen de 35,4 ± 2 kg/m2. Les patientes ont, au préalable, participé à un groupe de thérapie cognitive et comportementale pour le traitement de l’hyperphagie boulimique (Fossati et coll. (1999), Painot et coll. (2001), Golay et coll. (2001)).
MÉTHODOLOGIE L’expérimentation de notre approche a porté sur deux groupes de 6 et 7 personnes respectivement. La durée d’un groupe s’étale sur trois mois. Il est animé par deux thérapeutes formés en thérapie cognitive et comportementale. Il s’agit d’un groupe fermé portant sur 14 séances de 90 minutes.
PROTOCOLE La phase d’évaluation comprend deux consultations individuelles de 45 minutes. Elle permet d’effectuer une analyse fonctionnelle et de tester l’indication et la motivation à participer au groupe. Une attention particulière est portée sur le niveau d’estime de soi et d’affirmation de soi. La phase de groupe se divise en deux parties : une première partie de quatre séances portant essentiellement sur l’estime de soi, que nous présentons en détail dans cet article à travers l’outil « la fleur de l’estime ». Une deuxième partie constituée de neuf séances d’entraînement aux techniques d’affirmation de soi selon les étapes proposées par Fanget (2000 ). Plusieurs thèmes sont abordés et entraînés : les demandes, les refus, les critiques, les compliments, les situations problématiques personnelles, etc. Une dernière séance est consacrée à la prévention des rechutes.
MESURES PSYCHOMÉTRIQUES Six questionnaires d’auto-évaluation sont proposés aux patientes lors de la phase d’évaluation et à la fin de la phase du groupe : — l’inventaire d’estime de soi sociale, (Lawson et coll. (1979)) ; — l’échelle d’assertion pour adultes de Gay, Hollandsworth et Galassi, (validé par Bourque et Ladouceur (1978)) ; — le questionnaire des peurs de Marks et Mathews, (validé par Cottraux et coll. (1987) ; — l’échelle de dépression de Beck (BDI-21) ;
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— le questionnaire des conduites interpersonnelles d’Arrindell (validé par Bouvard et coll. (1999)) ; — les échelles de communication et d’affirmation de soi, de Cungi (1996).
LA FLEUR, UN NOUVEL OUTIL POUR LE TRAVAIL DE L’ESTIME DE SOI (figure 1) La création de la fleur illustrant l’estime de soi s’appuie sur plusieurs éléments décrits par André et Lelord (1999). La fleur se construit de la manière suivante : Tout d’abord, les racines de la fleur : une bonne estime de soi parentale, un amour parental inconditionnel, une éducation cohérente (avec le sens des limites), et une valorisation des initiatives de l’enfant. Puis, les étamines de la fleur : les trois
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composantes de l’estime de soi (l’amour de soi, la vision de soi et la confiance en soi). Ensuite est proposée la nourriture de l’estime de soi, symbolisée par un arrosoir. Pour « arroser » sa fleur, il est nécessaire de trouver un équilibre entre l’amour des autres (le sentiment d’être aimé) et le sentiment d’être compétent (la performance). Ces nourritures renforcent les étamines. Les schémas cognitifs, dimension essentielle à la thérapie cognitive, sont symbolisés par les feuilles de la fleur et se placent à mi-chemin entre les racines et les étamines. L’élaboration de cet outil en groupe permet, tout d’abord, de situer toutes les composantes de l’estime de soi. Deuxièmement, elle permet à chaque participante d’exprimer sa manière de percevoir sa propre estime de soi au travers de la fleur. Grâce à ce travail, les patientes sont en mesure de préciser les atouts et les manques qui caractérisent leur estime. Troisièmement, cet outil facilite la mise en évidence des comportements d’évitement et de réassurance en lien avec le manque d’estime de soi. Finalement, ce travail permet de transposer les soins nécessaires à la bonne croissance d’une fleur aux soins nécessaires à l’épanouissement de l’estime d’une personne.
PROTOCOLE DES SÉANCES DE L’ESTIME DE SOI La première séance
FIG. 1. — La fleur de l’estime (Rieker-Agranier et Fossati, 2001)
porte sur la définition de l’estime de soi et l’élaboration de la fleur. Une présentation brève des participantes est effectuée en début de séance. Grâce au questionnement socratique, les participantes partagent ce qu’elles pensent du concept « estime de soi » et à partir des représentations de chacune, les différents éléments de l’estime de soi sont présentés et définis. Grâce à la métaphore florale, chaque participante peut s’approprier le concept de l’estime de soi. Les liens d’interdépendances entre chaque composante sont expliqués. Par exemple, les patientes souffrant d’obésité, portent souvent un regard très négatif sur elles-mêmes (vision de soi), ce qui va influencer l’amour d’ellesmêmes (se respecter quoi qu’il arrive, écouter ses besoins et ses aspirations). Ceci risque d’engendrer une baisse de la confiance en soi (agir sans crainte de l’échec et du jugement d’autrui) en particulier dans les relations aux autres. En guise de tâche chaque participante repère les différentes composantes de l’estime de soi et leurs variations selon les situations vécues.
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M. FOSSATI et coll.
La deuxième séance Elle permet de constituer la fleur de chaque participante. Chacune prend position en fonction des atouts et des manques qu’elle considère les plus importants dans sa propre estime. Deux gommettes vertes et rouges permettent de symboliser les atouts et les manques sur les différents éléments de la fleur. Puis chaque participante est invitée à s’exprimer sur les raisons de ses choix, ce qui leur permet de réaliser que la mésestime se constitue différemment selon chaque vécu. Les animateurs relèvent que l’estime de soi n’est pas un état figé et défini dans l’enfance mais qu’il évolue durant toute la vie. La tâche proposée est de repérer puis noter dans le discours ou le comportement d’autrui des éléments positifs les concernant.
La troisième séance Cette troisième séance met en évidence les variations de l’estime de soi et leurs liens avec les schémas cognitifs. Le modèle du baromètre de l’estime de soi (estime de soi = succès/prétentions) est présenté : l’estime de soi dépend du nombre de succès obtenus. Néanmoins ce nombre est directement lié aux objectifs définis par chacun. Ainsi, les personnes souffrant d’une basse estime de soi ont souvent tendance à se fixer des objectifs irréalisables générant ainsi un succès improbable, voire un sentiment d’échec important. Au contraire, les personnes ayant une haute estime de soi se fixent des objectifs réalisables couronnés de succès, ce qui renforce leur estime. Les différentes situations de la semaine sont analysées selon ce modèle. L’analyse fonctionnelle de ses situations met en évidence des distorsions cognitives en lien avec le regard des autres : « je suis nulle car je suis grosse », « tant que je serai grosse je ne vaudrais rien », « je suis grosse donc personne ne peut m’aimer ». Ces distorsions proviennent des schémas rigides qui régissent les pensées automatiques de ces patientes obèses. La position des schémas sur les feuilles de la fleur permet de faire le lien entre le vécu et la perception de l’estime de soi actuelle. Durant la semaine la tâche consiste à repérer les comportements d’évitement adoptés.
La quatrième séance Elle porte, dans un premier temps sur les nourritures de l’estime de soi ; c’est-à-dire, les moyens de se sentir compétent (performances) et le développement de l’amour des autres (sentiment
d’être aimé). C’est par la valorisation des nourritures que les participantes prennent conscience que l’arrosage est essentiel au quotidien pour l’épanouissement de leur fleur. Dans un deuxième temps, l’entraînement à l’affirmation de soi est abordé comme étant un outil permettant de nourrir son estime. En effet, l’apprentissage de nouvelles capacités de communication augmente le sentiment de compétence et peut également favoriser l’amour des autres.
RÉSULTATS Le tableau I expose un résumé des statistiques descriptives des résultats aux différents questionnaires avant et après la thérapie de groupe. Nous constatons que tous les scores évaluant l’estime de soi ou l’affirmation de soi se sont améliorés de manière significative. L’augmentation du score à l’Inventaire Estime de Soi Sociale (IESS) est fortement significative (p < 0.001). Toutes les sous-échelles du QCI se sont améliorées entre avant et après le traitement (entre p < 0.05 et p < 0.001). Les scores aux échelles de communication et d’affirmation de soi de Cungi se sont également améliorés de manières significatives (p < 0.05 et p < 0.01 respectivement). Le score à l’échelle d’assertion pour adultes augmente de 12 % (p < 0.05). Dans le questionnaire des peurs, le score Phobie sociale diminue significativement (p < 0.01). Quant au score de dépression (BDI), il présente également une amélioration significative (p < 0.05).
DISCUSSION Cette étude préliminaire a uniquement comme ambition de fournir la description d’un nouvel outil permettant de conceptualiser l’estime de soi. L’originalité de ce travail repose sur le fait qu’habituellement, les thérapies axées sur l’entraînement aux techniques d’affirmation négligent l’importance de l’estime de soi. De plus il n’existe pas d’outil permettant un développement de l’estime de soi chez des personnes obèses souffrant d’hyperphagie boulimique. Le petit nombre de patients de cette étude ne nous permet pas de généraliser les résultats. Cependant, nous observons que les troubles de l’assertivité chez ces patientes obèses hyperphages boulimiques sont améliorés avec la combinaison d’une thérapie cognitive de l’estime de soi et d’une thérapie comportementale de l’affirmation de soi. Cette amélioration apparaît dans tous les questionnaires
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TABLEAU I. — Statistiques descriptives aux différents questionnaires psychométriques avant et après le traitement en groupe
Avant le groupe
Après le groupe
N = 13
N = 13
• Inventaire d’estime de soi sociale (IESS)
85.2 (3.7)
104.3 (5.7) ***
• Echelle de communication (Cungi)
49.5 (3.7)
58.6 (4.6) *
• Echelle d’affirmation de soi (Cungi)
50.2 (4.4)
65.8 (4.3) **
• Echelle d’assertion pour adultes
89.2 (6.4)
101.0 (5.8) *
• Questionnaire des conduites interpersonnelles (QCI) Score global de l’échelle de gène (G)
138.5 (7.3)
116.4 (7.4)***
Exposer des sentiments négatifs (G)
53.7 (2.4)
45.8 (3.2) *
Exprimer des limites personnelles (G)
35.5 (2.2)
28.4 (2.1)***
Initiative de l’assertivité (G)
27.3 (2.0)
23.5 (1.9)***
Donner et recevoir des compliments (G)
22.0 (2.0)
18.6 (1.7)**
Score global de l’échelle de performance (P)
131.5 (5.2)
143.4 (4.9)***
Exposer des sentiments négatifs (P)
36.4 (1.6)
41.6 (1.8) ***
Exprimer des limites personnelles (P)
49.6 (1.7)
51.7 (1.5)**
Initiative de l’assertivité (P)
25.3 (1.5)
27.5 (1.1)**
Donner et recevoir des compliments (P)
20.2 (1.5)
22.6 (1.4) ** 9.7 (1.7)
• Questionnaire des peurs de Marks Agoraphobie
11.5 (2.3)
Sang-blessure
8.5 (1.7)
8.2 (1.7)
Phobie sociale
17.3 (1.8)
12.2 (1.5) **
État Général
17.8 (2.5)
16.1 (2.3)
Gêne de la phobie
4.5 (0.5)
3.8 (0.5)
• Dépression de Beck
14.2 (3.3)
10.9 (2.5) *
* p < 0.05 ; ** p < 0.01 ; *** p < 0.001 entre avant et après le traitement.
psychométriques utilisés. De plus, la thérapie cognitive et comportementale permet de modifier leurs sentiments de dévalorisation. L’amélioration du score de dépression peut s’expliquer par un sentiment nouveau d’efficacité personnelle lié à une confiance en soi renforcée, engendrée par un « arrosage » innovateur de la fleur de leur estime. Malgré ces résultats prometteurs, nous pensons qu’il serait judicieux d’augmenter le nombre de séance dédié au travail de l’estime de soi. En effet, chaque composante de l’estime de soi (chaque étamine de la fleur) pourrait largement bénéficier d’une séance entière. Des études ultérieures restent à effectuer pour juger si la métaphore de la fleur est également adaptée à une population d’homme, et si le traitement des troubles de l’estime de soi avant celui des troubles des conduites alimentaires permettrait de meilleurs résultats au niveau de la perte de poids. Nous pensons que cet outil serait également fort utile pour soutenir tout travail sur l’estime de soi chez des personnes présentant d’autres pathologies telles que : phobie sociale,
trouble de la dépendance, troubles anxieux, trouble de l’assertivité. En effet, la fleur de l’estime aide à la compréhension de ce concept complexe et au développement de nouvelles compétences. Ainsi nous élargissons actuellement nos groupes à un collectif plus hétérogène.
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Article original
THÉRAPIE COGNITIVE EN GROUPE DE L’ESTIME DE SOI CHEZ DES PATIENTS OBÈSES UN NOUVEL OUTIL : LA FLEUR DE L’ESTIME M. FOSSATI (1), A. RIEKER (2), A. GOLAY (1) (1) Division d’Enseignement Thérapeutique pour Maladies Chroniques, Hôpitaux Universitaires de Genève. (2) Prévention et Maintien de la Santé en Entreprise, Genève.
RÉSUMÉ : Une basse estime de soi est souvent à l’origine des troubles du comportement alimentaire. Le niveau d’estime de soi peut avoir des répercussions importantes sur les possibilités thérapeutiques de l’obésité. Pour éclairer et repérer ce concept, nous proposons une approche originale et innovante afin d’effectuer un travail pédagogique et cognitif de l’estime de soi en groupe. Dans un premier temps, le concept de l’estime de soi est construit selon la métaphore d’une fleur. Puis, nous abordons les variations de niveau de l’estime de soi à travers les schémas cognitifs. Finalement, les moyens d’entretenir sa « fleur » sont discutés. Le groupe se poursuit par un travail classique d’entraînement à l’affirmation de soi. Le présent article rapporte le contenu des séances ainsi que les résultats des évaluations psychométriques. Mots-clés : estime de soi, obésité, thérapie de groupe, approche cognitive et comportementale.
SUMMARY: Self-esteem cognitive group therapy in obese patients. A new tool: The flower of self-esteem M. FOSSATI, A. RIEKER, A. GOLAY (Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive, 2004, 14, 1, 29-34).
Low self-esteem is often the beginning of eating disorders. The level of self-esteem may have a considerable effect on therapeutic options for obese subjects. We propose a original approach to this concept using group cognitive therapy to work improving self-esteem. With this concept, a flower metaphor is constructed to represent self-esteem. Cognitive schemes are used to explore variations in the level of self-esteem. Means useful for maintaining one’s self-esteem flower are discussed. The program continues with a classical assertive training group. We present her the contents of the cognitive therapy sessions and results of assessment tests. Key words: self-esteem, obesity, group therapy, cognitive-behavioural approach.
INTRODUCTION D’après plusieurs études, les patients souffrant de troubles du comportement alimentaire ont une estime d’eux-mêmes plus basse que la Correspondance : M. FOSSATI, Division d’Enseignement Thérapeutique pour Maladies Chroniques, Hôpitaux Universitaires de Genève, 1211 Genève 14, Suisse. Tél. : +41 22 372 97 19. Fax : +41 22 372 97 10. e-mail : [email protected]
moyenne de la population (Polivy et Herman (1993) ; Sanftner et Crowther (1998) ; Fairburn et coll. (1993)). Dans le traitement des personnes souffrant d’hyperphagie boulimique (selon les critères de recherche du DSM-IV) et d’obésité, l’estime de soi apparaît comme un thème essentiel : d’après Fairburn (1985), le trouble alimentaire se maintien entre autre parce qu’une estime de soi basse et une préoccupation extrême focalisée sur le poids et l’apparence physique sont intimement liées.
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M. FOSSATI et coll.
La difficulté est de savoir quel est le point de départ de la détérioration de l’estime de soi. Une basse estime de soi est-elle la cause ou la conséquence d’un trouble des conduites alimentaires ? Selon certains auteurs, une estime de soi basse est en place avant l’apparition du trouble du comportement alimentaire et son travail préalable semble nécessaire. D’après Polivy et Herman (1993), avoir une basse opinion de soi rendrait l’individu vulnérable face à la pression sociale et donc il serait plus enclin à suivre un régime pour correspondre aux normes sociales. De même, la mauvaise image de soi est un facteur prédictif d’un trouble du comportement alimentaire (Garner et Garfinkel, 1997) : la prise en compte du trouble de comportement alimentaire est majeure mais reste insuffisante si le travail est uniquement axé sur les crises. La stabilisation des troubles dépend autant du poids que du degré d’insatisfaction concernant le corps. Selon Orleans et Barnett (1984), il se pourrait également que la personne qui décide de suivre un régime se retrouve à perdre le contrôle sur son comportement alimentaire et à compulser. Cela entraînerait alors une dégradation de leur estime (Sanftner et Crowther, 1998). En d’autres termes, chaque échec de régime engendre une diminution de l’estime de soi. D’après Boisvert et Beaudry (1979), les personnes ayant une basse estime de soi sont très sévères vis-à-vis d’eux-mêmes et rarement satisfaits de leurs performances même si elles sont objectivement valables : « Quand ils ont fait très peu, ils se punissent beaucoup et quand ils ont fait beaucoup, ils se félicitent très peu. » (p. 278) Après trois ans d’expérience de groupes d’affirmation de soi avec des patientes souffrant d’obésité liée à l’Hyperphagie boulimique, la mésestime des patientes est apparue comme un thème essentiel à approfondir pour pouvoir adopter un comportement affirmé. Malheureusement, peu d’outils existent pour le développement de l’estime de soi. L’objectif de cet article est de présenter un outil permettant de conceptualiser l’estime de soi et la méthodologie de cette démarche à travers un groupe de femmes présentant une Hyperphagie boulimique associée à une obésité. Quelques résultats préliminaires sont également proposés.
PATIENTES Le recrutement a été effectué dans le cadre de la consultation d’obésité des Hôpitaux Universitaires de Genève. Il s’agit de treize femmes dont
l’âge moyen est de 37 ± 2 ans. Elles présentent un BMI moyen de 35,4 ± 2 kg/m2. Les patientes ont, au préalable, participé à un groupe de thérapie cognitive et comportementale pour le traitement de l’hyperphagie boulimique (Fossati et coll. (1999), Painot et coll. (2001), Golay et coll. (2001)).
MÉTHODOLOGIE L’expérimentation de notre approche a porté sur deux groupes de 6 et 7 personnes respectivement. La durée d’un groupe s’étale sur trois mois. Il est animé par deux thérapeutes formés en thérapie cognitive et comportementale. Il s’agit d’un groupe fermé portant sur 14 séances de 90 minutes.
PROTOCOLE La phase d’évaluation comprend deux consultations individuelles de 45 minutes. Elle permet d’effectuer une analyse fonctionnelle et de tester l’indication et la motivation à participer au groupe. Une attention particulière est portée sur le niveau d’estime de soi et d’affirmation de soi. La phase de groupe se divise en deux parties : une première partie de quatre séances portant essentiellement sur l’estime de soi, que nous présentons en détail dans cet article à travers l’outil « la fleur de l’estime ». Une deuxième partie constituée de neuf séances d’entraînement aux techniques d’affirmation de soi selon les étapes proposées par Fanget (2000 ). Plusieurs thèmes sont abordés et entraînés : les demandes, les refus, les critiques, les compliments, les situations problématiques personnelles, etc. Une dernière séance est consacrée à la prévention des rechutes.
MESURES PSYCHOMÉTRIQUES Six questionnaires d’auto-évaluation sont proposés aux patientes lors de la phase d’évaluation et à la fin de la phase du groupe : — l’inventaire d’estime de soi sociale, (Lawson et coll. (1979)) ; — l’échelle d’assertion pour adultes de Gay, Hollandsworth et Galassi, (validé par Bourque et Ladouceur (1978)) ; — le questionnaire des peurs de Marks et Mathews, (validé par Cottraux et coll. (1987) ; — l’échelle de dépression de Beck (BDI-21) ;
THÉRAPIE COGNITIVE EN GROUPE DE L’ESTIME DE SOI CHEZ DES PATIENTS OBÈSES
— le questionnaire des conduites interpersonnelles d’Arrindell (validé par Bouvard et coll. (1999)) ; — les échelles de communication et d’affirmation de soi, de Cungi (1996).
LA FLEUR, UN NOUVEL OUTIL POUR LE TRAVAIL DE L’ESTIME DE SOI (figure 1) La création de la fleur illustrant l’estime de soi s’appuie sur plusieurs éléments décrits par André et Lelord (1999). La fleur se construit de la manière suivante : Tout d’abord, les racines de la fleur : une bonne estime de soi parentale, un amour parental inconditionnel, une éducation cohérente (avec le sens des limites), et une valorisation des initiatives de l’enfant. Puis, les étamines de la fleur : les trois
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composantes de l’estime de soi (l’amour de soi, la vision de soi et la confiance en soi). Ensuite est proposée la nourriture de l’estime de soi, symbolisée par un arrosoir. Pour « arroser » sa fleur, il est nécessaire de trouver un équilibre entre l’amour des autres (le sentiment d’être aimé) et le sentiment d’être compétent (la performance). Ces nourritures renforcent les étamines. Les schémas cognitifs, dimension essentielle à la thérapie cognitive, sont symbolisés par les feuilles de la fleur et se placent à mi-chemin entre les racines et les étamines. L’élaboration de cet outil en groupe permet, tout d’abord, de situer toutes les composantes de l’estime de soi. Deuxièmement, elle permet à chaque participante d’exprimer sa manière de percevoir sa propre estime de soi au travers de la fleur. Grâce à ce travail, les patientes sont en mesure de préciser les atouts et les manques qui caractérisent leur estime. Troisièmement, cet outil facilite la mise en évidence des comportements d’évitement et de réassurance en lien avec le manque d’estime de soi. Finalement, ce travail permet de transposer les soins nécessaires à la bonne croissance d’une fleur aux soins nécessaires à l’épanouissement de l’estime d’une personne.
PROTOCOLE DES SÉANCES DE L’ESTIME DE SOI La première séance
FIG. 1. — La fleur de l’estime (Rieker-Agranier et Fossati, 2001)
porte sur la définition de l’estime de soi et l’élaboration de la fleur. Une présentation brève des participantes est effectuée en début de séance. Grâce au questionnement socratique, les participantes partagent ce qu’elles pensent du concept « estime de soi » et à partir des représentations de chacune, les différents éléments de l’estime de soi sont présentés et définis. Grâce à la métaphore florale, chaque participante peut s’approprier le concept de l’estime de soi. Les liens d’interdépendances entre chaque composante sont expliqués. Par exemple, les patientes souffrant d’obésité, portent souvent un regard très négatif sur elles-mêmes (vision de soi), ce qui va influencer l’amour d’ellesmêmes (se respecter quoi qu’il arrive, écouter ses besoins et ses aspirations). Ceci risque d’engendrer une baisse de la confiance en soi (agir sans crainte de l’échec et du jugement d’autrui) en particulier dans les relations aux autres. En guise de tâche chaque participante repère les différentes composantes de l’estime de soi et leurs variations selon les situations vécues.
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M. FOSSATI et coll.
La deuxième séance Elle permet de constituer la fleur de chaque participante. Chacune prend position en fonction des atouts et des manques qu’elle considère les plus importants dans sa propre estime. Deux gommettes vertes et rouges permettent de symboliser les atouts et les manques sur les différents éléments de la fleur. Puis chaque participante est invitée à s’exprimer sur les raisons de ses choix, ce qui leur permet de réaliser que la mésestime se constitue différemment selon chaque vécu. Les animateurs relèvent que l’estime de soi n’est pas un état figé et défini dans l’enfance mais qu’il évolue durant toute la vie. La tâche proposée est de repérer puis noter dans le discours ou le comportement d’autrui des éléments positifs les concernant.
La troisième séance Cette troisième séance met en évidence les variations de l’estime de soi et leurs liens avec les schémas cognitifs. Le modèle du baromètre de l’estime de soi (estime de soi = succès/prétentions) est présenté : l’estime de soi dépend du nombre de succès obtenus. Néanmoins ce nombre est directement lié aux objectifs définis par chacun. Ainsi, les personnes souffrant d’une basse estime de soi ont souvent tendance à se fixer des objectifs irréalisables générant ainsi un succès improbable, voire un sentiment d’échec important. Au contraire, les personnes ayant une haute estime de soi se fixent des objectifs réalisables couronnés de succès, ce qui renforce leur estime. Les différentes situations de la semaine sont analysées selon ce modèle. L’analyse fonctionnelle de ses situations met en évidence des distorsions cognitives en lien avec le regard des autres : « je suis nulle car je suis grosse », « tant que je serai grosse je ne vaudrais rien », « je suis grosse donc personne ne peut m’aimer ». Ces distorsions proviennent des schémas rigides qui régissent les pensées automatiques de ces patientes obèses. La position des schémas sur les feuilles de la fleur permet de faire le lien entre le vécu et la perception de l’estime de soi actuelle. Durant la semaine la tâche consiste à repérer les comportements d’évitement adoptés.
La quatrième séance Elle porte, dans un premier temps sur les nourritures de l’estime de soi ; c’est-à-dire, les moyens de se sentir compétent (performances) et le développement de l’amour des autres (sentiment
d’être aimé). C’est par la valorisation des nourritures que les participantes prennent conscience que l’arrosage est essentiel au quotidien pour l’épanouissement de leur fleur. Dans un deuxième temps, l’entraînement à l’affirmation de soi est abordé comme étant un outil permettant de nourrir son estime. En effet, l’apprentissage de nouvelles capacités de communication augmente le sentiment de compétence et peut également favoriser l’amour des autres.
RÉSULTATS Le tableau I expose un résumé des statistiques descriptives des résultats aux différents questionnaires avant et après la thérapie de groupe. Nous constatons que tous les scores évaluant l’estime de soi ou l’affirmation de soi se sont améliorés de manière significative. L’augmentation du score à l’Inventaire Estime de Soi Sociale (IESS) est fortement significative (p < 0.001). Toutes les sous-échelles du QCI se sont améliorées entre avant et après le traitement (entre p < 0.05 et p < 0.001). Les scores aux échelles de communication et d’affirmation de soi de Cungi se sont également améliorés de manières significatives (p < 0.05 et p < 0.01 respectivement). Le score à l’échelle d’assertion pour adultes augmente de 12 % (p < 0.05). Dans le questionnaire des peurs, le score Phobie sociale diminue significativement (p < 0.01). Quant au score de dépression (BDI), il présente également une amélioration significative (p < 0.05).
DISCUSSION Cette étude préliminaire a uniquement comme ambition de fournir la description d’un nouvel outil permettant de conceptualiser l’estime de soi. L’originalité de ce travail repose sur le fait qu’habituellement, les thérapies axées sur l’entraînement aux techniques d’affirmation négligent l’importance de l’estime de soi. De plus il n’existe pas d’outil permettant un développement de l’estime de soi chez des personnes obèses souffrant d’hyperphagie boulimique. Le petit nombre de patients de cette étude ne nous permet pas de généraliser les résultats. Cependant, nous observons que les troubles de l’assertivité chez ces patientes obèses hyperphages boulimiques sont améliorés avec la combinaison d’une thérapie cognitive de l’estime de soi et d’une thérapie comportementale de l’affirmation de soi. Cette amélioration apparaît dans tous les questionnaires
THÉRAPIE COGNITIVE EN GROUPE DE L’ESTIME DE SOI CHEZ DES PATIENTS OBÈSES
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TABLEAU I. — Statistiques descriptives aux différents questionnaires psychométriques avant et après le traitement en groupe
Avant le groupe
Après le groupe
N = 13
N = 13
• Inventaire d’estime de soi sociale (IESS)
85.2 (3.7)
104.3 (5.7) ***
• Echelle de communication (Cungi)
49.5 (3.7)
58.6 (4.6) *
• Echelle d’affirmation de soi (Cungi)
50.2 (4.4)
65.8 (4.3) **
• Echelle d’assertion pour adultes
89.2 (6.4)
101.0 (5.8) *
• Questionnaire des conduites interpersonnelles (QCI) Score global de l’échelle de gène (G)
138.5 (7.3)
116.4 (7.4)***
Exposer des sentiments négatifs (G)
53.7 (2.4)
45.8 (3.2) *
Exprimer des limites personnelles (G)
35.5 (2.2)
28.4 (2.1)***
Initiative de l’assertivité (G)
27.3 (2.0)
23.5 (1.9)***
Donner et recevoir des compliments (G)
22.0 (2.0)
18.6 (1.7)**
Score global de l’échelle de performance (P)
131.5 (5.2)
143.4 (4.9)***
Exposer des sentiments négatifs (P)
36.4 (1.6)
41.6 (1.8) ***
Exprimer des limites personnelles (P)
49.6 (1.7)
51.7 (1.5)**
Initiative de l’assertivité (P)
25.3 (1.5)
27.5 (1.1)**
Donner et recevoir des compliments (P)
20.2 (1.5)
22.6 (1.4) ** 9.7 (1.7)
• Questionnaire des peurs de Marks Agoraphobie
11.5 (2.3)
Sang-blessure
8.5 (1.7)
8.2 (1.7)
Phobie sociale
17.3 (1.8)
12.2 (1.5) **
État Général
17.8 (2.5)
16.1 (2.3)
Gêne de la phobie
4.5 (0.5)
3.8 (0.5)
• Dépression de Beck
14.2 (3.3)
10.9 (2.5) *
* p < 0.05 ; ** p < 0.01 ; *** p < 0.001 entre avant et après le traitement.
psychométriques utilisés. De plus, la thérapie cognitive et comportementale permet de modifier leurs sentiments de dévalorisation. L’amélioration du score de dépression peut s’expliquer par un sentiment nouveau d’efficacité personnelle lié à une confiance en soi renforcée, engendrée par un « arrosage » innovateur de la fleur de leur estime. Malgré ces résultats prometteurs, nous pensons qu’il serait judicieux d’augmenter le nombre de séance dédié au travail de l’estime de soi. En effet, chaque composante de l’estime de soi (chaque étamine de la fleur) pourrait largement bénéficier d’une séance entière. Des études ultérieures restent à effectuer pour juger si la métaphore de la fleur est également adaptée à une population d’homme, et si le traitement des troubles de l’estime de soi avant celui des troubles des conduites alimentaires permettrait de meilleurs résultats au niveau de la perte de poids. Nous pensons que cet outil serait également fort utile pour soutenir tout travail sur l’estime de soi chez des personnes présentant d’autres pathologies telles que : phobie sociale,
trouble de la dépendance, troubles anxieux, trouble de l’assertivité. En effet, la fleur de l’estime aide à la compréhension de ce concept complexe et au développement de nouvelles compétences. Ainsi nous élargissons actuellement nos groupes à un collectif plus hétérogène.
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