Thrombopénie et leucopénie secondaires à un traitement par déferasirox

Communications affichées / La Revue de médecine interne xxx (2008) S1–S125

dont l’hypotension, le bronchospasme, voire un effet anticoagulant. C’est pourquoi nous avons choisi de fractionner les doses de SP, le but étant de normaliser le TCA et d’obtenir le plus rapidement possible une activité anti-Xa inférieure à 1,5 UI/ml. Une diminution des paramètres de la coagulation a été obtenue dès la première injection, suivie d’une remontée qui peut s’expliquer par la demi-vie plus courte du SP et par la libération prolongée de tinzaparine au niveau des sites d’injection. Au vu de ces résultats, une administration plus fréquente ou continue de SP pourrait être proposée, mais nous n’avons pas trouvé de données concernant d’éventuels effets adverses dans ces conditions. Conclusion.– Le SP, en permettant une réduction de la durée d’élévation du TCA et de l’anti-Xa et, donc, du risque de saignement, peut être utilisé pour neutraliser un surdosage en tinzaparine, selon des modalités pratiques qui restent à valider [1]. Références [1] Holst J, et al. Blood Coagul Fibrinolysis 1994;5:795–803. doi:10.1016/j.revmed.2008.03.227 CA099 Hépatite fulminante à la névirapine : succès d’une transplantation hépatique C. Ficko, C. Rapp, D. Andriamanantena, R. Barruet, P. Imbert, T. Debord Maladies infectieuses et tropicales, HIA de Bégin, Saint-Mandé, France Introduction.– Le bénéfice en termes de morbidité et de mortalité lié à la mise à disposition d’antirétroviraux efficaces est indiscutable. Néanmoins, la survenue d’effets indésirables potentiellement sévères impose une grande vigilance. Patients et méthodes.– Nous rapportons à notre connaissance le premier cas Franc¸ais de transplantation hépatique secondaire à une hépatite fulminante à la névirapine chez une femme infectée par le VIH-1. Observation.– Une patiente de 38 ans, infectée depuis sept ans, résidant au Burkina Faso, était hospitalisée pour un ictère fébrile six semaines après l’introduction d’un traitement antirétroviral (ARV) associant épivir, rétrovir et névirapine (CD4 : 255/mm3 ; charge virale VIH : 95 500 copies/mL). Depuis 15 jours, elle présentait une fièvre, des nausées et un ictère qui avaient été attribués à tort à une infection à Plasmodium falciparum. Le body mass index (BMI) était à 27. Les ALAT étaient à 200 × N, la bilirubine totale était à 114 ␮mol/L. Le TP était à 48 % (facteur V = 38 %). Les sérologies (VHA, VHE, VHB, VHC, EBV, CMV) étaient négatives. Malgré l’arrêt immédiat des ARV, elle développait un tableau d’insuffisance hépatocellulaire irréversible. Une transplantation hépatique orthotopique était réalisée en urgence au cinquième jour. L’évolution ultérieure était favorable, avec un recul évolutif de six mois. Discussion.– La névirapine (NVP) est un analogue non nucléosidique de la reverse transcriptase connu pour son hépatotoxicité qui complique 10 % des traitements. Cette hépatotoxicité entraîne un arrêt de la NVP dans 4 % des cas et

S53

peut être à l’origine d’hépatites fulminantes létales, régulièrement rapportées. Le mécanisme d’ordre immunoallergique apparaît dans les 12 premières semaines après l’introduction de la NVP, comme dans notre observation. L’importance relative des différents facteurs de risque identifiés (co-infection VHB ou VHC, sexe féminin, taux de CD4 préthérapeutique supérieur à 250/mm3 ) est mal connue. L’influence d’un BMI inférieur à 18 et le rôle de l’association entre le phénotype HLA (HLA DRB1*0101) et cette hypersensibilité sont suggérés par plusieurs études récentes. Conclusion.– À l’avenir, l’étude du profil pharmacogénétique des patients devrait permettre d’individualiser la prescription afin de minimiser le risque de complications. doi:10.1016/j.revmed.2008.03.228 CA100 Thrombopénie et leucopénie secondaires à un traitement par déferasirox A. Grandvuillemin a , S. Audia b , V. Leguy b , V. Coullet a , B. Bonnotte b , C. Sgro a a Pharmacovigilance, CHU du Bocage, Dijon, France b Médecine interne et immunologie clinique, CHU du Bocage, Dijon, France Introduction.– Le déferasirox est un chélateur du fer par voie orale, en une prise quotidienne, commercialisé depuis 2005. Il constitue un traitement de la surcharge en fer secondaire aux transfusions itératives, en première ligne chez les patients atteints de bêtathalassémie âgés de plus de six ans et de seconde intention en cas de contre-indication ou d’intolérance au déferoxamine chez les enfants de deux à cinq ans ou en cas d’anémie d’autre étiologie. Les effets indésirables principaux sont des troubles gastro-intestinaux et des éruptions cutanées.Cas clinique.– Un patient âgé de 57 ans rec¸oit des transfusions itératives depuis quatre ans pour le traitement d’une anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne, associées au déferoxamine depuis un an. Il est décidé d’effectuer un relais par déferasirox, à la dose de 20 mg/kg par jour. À ce stade, le taux de plaquettes est à 80 000/mm3 , celui des leucocytes à 5.100/mm3 . Quatre semaines après initiation du traitement, on observe une thrombopénie sévère à 12 000/mm3 associée à une leucopénie modérée à 2100/mm3 . Le bilan étiologique s’avère négatif et une origine médicamenteuse est rapidement suspectée.Résultats.– Le traitement par déferasirox est alors interrompu. Une transfusion plaquettaire est réalisée, associée à des culots globulaires compte tenu de la récidive de l’anémie. Une ascension des chiffres plaquettaires et leucocytaires est observée respectivement à 42 000 et 3600/mm3 à j3, 73 000 et 3700/mm3 à j7, 11 3000 et 4600/mm3 à un mois, sans nouvelle transfusion.Discussion.– La firme pharmaceutique a récemment mis à jours les effets indésirables liés au déferasirox, sur la base de cas mentionnés aux États-Unis et au Canada, concernant la survenue d’insuffisance rénale et de cytopénies. Les cas d’agranulocytose, leucopénie et thrombopénie sont préférentiellement observés chez des patients présentant une pathologie entraînant une insuffisance médullaire. Des décès ont également

REVMED 3372 1–125

S54

Communications affichées / La Revue de médecine interne xxx (2008) S1–S125

été rapportés. Le lien de cause à effet avec le traitement par déferasirox est considéré comme incertain.Conclusion.– On rapporte un cas de thrombopénie sévère associée à une leucopénie modérée secondaire au déferasirox chez un patient atteint de syndrome myélodysplasique. L’amélioration de cette bicytopénie a été obtenue à l’arrêt du traitement. De rares cas d’anomalies hématologiques en rapport avec l’utilisation de chélateurs de fer ont été rapportés. Le mécanisme physiopathologique est inconnu.Le déferasirox peut entraîner une thrombopénie, une leucopénie ou une agranulocytose qui justifient d’une surveillance biologique régulière. doi:10.1016/j.revmed.2008.03.229 CA101 Anaphylaxie à l’insuline humaine recombinante : monitoring de la désensibilisation par tests d’activation des basophiles S. Luyasu a , N. Hougardy b , F. Hasdenteufel c , E. Weber d , G. Kanny c a Service de médecine interne, immunologie clinique et allergologie, CHU de Nancy, hôpital Central, Nancy, France b Laboratoire de biologie clinique, cliniques du SudLuxembourg, Arlon, Belgique c EA 3999 « Maladies Allergiques : Diagnostic et Thérapeutique », service de médecine interne, immunologie clinique et allergologie, CHU de Nancy, hôpital Central, Nancy, France d Service de médecine interne, cliniques du Sud-Luxembourg, Arlon, Belgique Introduction.– Nous décrivons une observation rare d’anaphylaxie à l’insuline humaine, avec cosensibilisation à la protamine, ayant bénéficié d’une désensibilisation à l’insuline. Le suivi de la désensibilisation par tests d’activation des basophiles est discuté. Cas clinique.– Un homme de 50 ans, diabétique de type II, est traité depuis un an par une insuline humaine recombinante associée à la protamine. Il présente une anaphylaxie dans les minutes suivant une injection sous-cutanée : œdème facial et laryngé, prurit, hypotension et diarrhée. Les tests cutanés sont réalisés en pricks et en intradermoréactions, selon les recommandations de l’European Network of Drug Allergy [1]. Les taux d’IgE spécifiques de l’insuline humaine sont déterminés par la technique ImmunoCAPä (Pharmacia Diagnostics, Uppsala, Suède). Les tests d’activation des basophiles sont réalisés en cytométrie de flux, l’expression membranaire du CD203c à différentes dilutions d’insuline servant de marqueur d’activation (Allergénicity kitä, Immunotech, Marseille). La sensibilité des basophiles est définie par l’inverse de la concentration d’allergène donnant 50 % de l’activation maximale, multiplié par 100 [2]. Les tests cutanés sont positifs pour la protamine, l’insuline humaine recombinante, deux analogues rapides (aspart et lispro) et un analogue lent (glargine) de l’insuline humaine. L’insuline humaine, les analogues et la protamine sont tous positifs en tests d’activation des basophiles (la protamine étant négative chez deux sujets contrôles). Un protocole de tolérance à l’insuline

humaine est initié en hospitalisation [3], suivi d’un schéma basal–prandial associant les analogues aspart et glargine. Observation.– Les tests cutanés à l’insuline humaine restent positifs à trois mois et sont négatifs à 16 et 24 mois. Les taux d’IgE spécifiques baissent de 3,32 à 2,12, 0,40 et 0,28 KU/L à trois, 16 et 24 mois. Dès trois mois, on observe une baisse de l’activation des basophiles à l’insuline humaine. Exprimée en sensibilité des basophiles, celle-ci passe de 3650 à 306, 20 et six à trois, 16 et 24 mois. Le patient est asymptomatique et le contrôle glycémique est maintenu. Discussion.– L’allergie IgE dépendante à l’insuline humaine est rare. Cette observation rend compte de l’efficacité immunologique et clinique de la désensibilisation. La tolérance maintenue avec les analogues de l’insuline humaine, réputés moins immunogènes, s’accompagne d’une baisse de la réactivité cellulaire à l’insuline humaine avant la normalisation des tests cutanés. Conclusion.– À notre connaissance, cette observation est la première description de monitoring biologique par tests d’activation des basophiles d’une désensibilisation après anaphylaxie médicamenteuse. Des études à plus larges échelles sont nécessaires pour évaluer l’intérêt de ce type de suivi.

Références [1] Brockow K, et al. Allergy 2002;57:45–51. [2] Nopp A, et al. Allergy 2006;61:298–302. [3] Lebovitz HE. Curr Ther Endocrinol Metab 1997;6:500–4. doi:10.1016/j.revmed.2008.03.230 CA102 Pathologies factices et nouvelles technologies C. Roubille, E. Mathieu, S. Rivière, C. Fontaine, A. Le Quellec Médecine interne A, hôpital Saint-Éloi, Montpellier, France Introduction.– L’Internet offre, à l’ensemble de la population, un accès quasi-illimité à la pharmacopée, ce dont il faut tenir compte face à des tableaux cliniques discordants chez des patients psychologiquement fragiles. Nous rapportons une observation qui illustre l’influence grandissante des nouveaux moyens de communication sur-le-champ des pathologies factices. Cas clinique.– Un patient âgé de 32 ans consulte pour dyspnée d’effort et lipothymies lors de ses activités sportives (course, alpinisme). Il est technicien dans un laboratoire d’analyses médicales. L’examen clinique est sans particularité. Le bilan biologique met en évidence une anémie ferriprive à 8,5 g/dl d’hémoglobine. La gastrocoloscopie ne repère qu’un ulcère gastrique minime, les biopsies duodénales éliminent une maladie

REVMED 3372 1–125