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Trabéculoplastie sélective au Laser Selecta (SLT) dans le traitement du glaucome chronique à angle ouvert : analyse rétrospective 12 ans après traitement d’une cohorte de 28 patients
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JFO-1044; No. of Pages 6
Journal français d’ophtalmologie (2014) xxx, xxx—xxx
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COMMUNICATION DE LA SFO
Trabéculoplastie sélective au Laser Selecta (SLT) dans le traitement du glaucome chronique à angle ouvert : analyse rétrospective 12 ans après traitement d’une cohorte de 28 patients夽 Selective Laser Trabeculoplasty in the treatment of chronic open-angle glaucoma: Retrospective analysis 12 years after treatment in a cohort of 28 patients A. Giocanti-Aurégan a,∗, O. Abitbol b, D. Bensmail b, A. Bensaid b, Y. Lachkar b a
Département d’ophtalmologie, hôpital Avicenne, université Paris XIII, 125, rue de Stalingrad, 93000 Bobigny, France b Département d’ophtalmologie, hôpital Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France Rec ¸u le 19 f´ evrier 2014 ; accepté le 3 septembre 2014
MOTS CLÉS Trabéculoplastie Laser sélective (SLT) ; Glaucome à angle ouvert ; Glaucome pigmentaire ; Tonus intraoculaire ; Trabéculum
夽 ∗
Résumé Objectif. — Évaluer l’efficacité de la trabéculoplastie au Laser selecta (SLT) 12 ans après traitement chez des patients souffrant de glaucome chronique à angle ouvert. Méthodes. — Nous avons mené une étude rétrospective incluant tous les patients traités par SLT entre 1997 et 1999. La procédure de traitement utilisait un Laser Selecta 7000 Nd:YAG, et consistait en 100 ± 10 impacts non confluents de 400 m de diamètre sur 360 degrés au niveau du trabéculum. Les patients étaient exclus en cas de chirurgie filtrante ou trabéculoplastie au Laser Argon avant l’inclusion. Notre principal critère d’évaluation était le nombre de patients nécessitant une chirurgie filtrante pendant la période de suivi. Nos critères secondaires étaient la pression intraoculaire (PIO) et les effets secondaires du Laser SLT.
Communication orale présentée lors du 118e congrès de la Société franc ¸aise d’ophtalmologie en avril 2012. Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Giocanti-Aurégan).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.09.004 0181-5512/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Giocanti-Aurégan A, et al. Trabéculoplastie sélective au Laser Selecta (SLT) dans le traitement du glaucome chronique à angle ouvert : analyse rétrospective 12 ans après traitement d’une cohorte de 28 patients. J Fr Ophtalmol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.09.004
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A. Giocanti-Aurégan et al. Résultats. — Nous avons inclus 46 yeux de 28 patients. Le taux de patients traités par SLT n’ayant pas nécessité de chirurgie filtrante après 12 ans de suivi était de 26,1 %. Trente-neuf pour cent des yeux ont eu une chirurgie filtrante au cours de la période de suivi. Un total de 34,8 % ont été perdus de vue. Dans le sous-groupe glaucome pigmentaire (GP), le taux d’absence de chirurgie filtrante à 12 ans était de 16 %, alors qu’il était de 37,5 % dans le sous-groupe glaucome primitif à angle ouvert. La PIO moyenne globale était de 22,8 mmHg (D.S. : 3,78) avant SLT, 16,08 mmHg (D.S. : 2,7) à 1 an et 15 mmHg (D.S. : 1,8) à 12 ans. Le nombre moyen de traitements hypotonisants était de 1,6 (D.S. : 0,8) avant SLT et respectivement de 1,36 (D.S. : 0,8), et 1,3 (D.S. : 1,2), 1 an et 12 ans après SLT. Aucun patient n’a eu de deuxième traitement par SLT. Aucune complication majeure n’est survenue pendant le suivi. Conclusion. — La trabéculoplastie sélective est parfois une ressource utile pour abaisser la PIO chez les patients atteints de glaucome à angle ouvert. Néanmoins, le recours à la chirurgie filtrante est souvent malgré tout nécessaire surtout dans le GP. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Selective laser trabeculoplasty (SLT); Open angle glaucoma; Pigmentary glaucoma; Intraocular tension; Trabecular meshwork; Survival success rate
Summary Purpose. — To determine long-term efficacy of selective Laser Trabeculoplasty (SLT) over 12 years in chronic open-angle glaucoma (OAG) patients. Methods. — In this retrospective study, all patients treated by SLT between 1997 and 1999 for OAG were included and followed up every 6 months. The procedure was performed with a Coherent Selecta 7000 Nd:YAG with 100 ± 10 non overlapping 400 m spots over 360 degrees centered on the trabecular meshwork. Patients were excluded in the case of prior filtration surgery or Argon laser trabeculoplasty. Our primary study parameter was the number of patients requiring filtration surgery within the follow-up period. Our secondary parameters were intraocular pressure (IOP) and SLT-related complications. Results. — We included 46 eyes of 28 patients. The 12-year success rate was 26.1%. Thirty-nine percent of all eyes underwent filtration surgery (failure) during the follow-up period, and 34.8% were lost to follow-up. In the pigmentary glaucoma (PG) subgroup, the 12-year success rate was 16%, while it was 37.5% in the Primary OAG subgroup. The overall mean IOP was 22.8 mmHg (D.S. 3.78) prior to laser, 16.08 mmHg (D.S. 2.7) at 1 year and 15 mmHg (D.S. 1.8) at 12 years. The mean number of medications was 1.6 (D.S. 0.8) prior to SLT, 1.36 (D.S. 0.8) at 1 year, and 1.3 (D.S. 1.2), 12 years after SLT respectively. No patients had a second SLT treatment. No significant complications occurred during follow-up. Conclusion. — Selective laser trabeculoplasty may at times be a useful resource to lower IOP in patients with OAG. Nonetheless, the failure rate is significant especially in PG, which requires confirmation by larger prospective studies. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La trabéculoplastie est une méthode physique permettant d’améliorer l’excrétion aqueuse au travers du trabéculum. Cette méthode nécessite que l’angle iridocornéen soit ouvert, et a pour but de diminuer la pression intraoculaire (PIO). La trabéculoplastie au Laser Argon (ALT) a été introduite il y a plus de 25 ans et implique l’utilisation de longueurs d’onde de 488 nm à 514 nm, de petits impacts de 50 m appliqués sur le bord antérieur du trabéculum pigmenté le plus souvent sur 360◦ , de forte puissance (750 à 1300 mW) et de 0,1 seconde. Plus récemment, la trabéculoplastie sélective (SLT) au Laser est devenue une alternative à ce traitement. Elle consiste à utiliser un type de laser spécifique, de longueur d’onde proche (532 nm), en mode pulsé avec des durées d’application très brèves (3 nanosecondes), et des impacts de plus grand diamètre de 400 m. Alors que l’ALT réalise une brûlure non sélective des tissus, la
SLT, agit de fac ¸on plus spécifique, et plus localisée avec moins d’altérations tissulaires de voisinage et moins de changement structurels et de la maille trabéculaire [1]. Le Laser SLT ne délivre pas d’énergie thermique car la durée d’exposition est brève. Les taux de succès de la SLT retrouvés dans la littérature se situent entre 24 et 68 % après quatre années de suivi [2—6]. En outre, le traitement par SLT semble aussi efficace que l’ALT dans la réduction de la PIO sur une période de 5 ans [2]. De nombreuses séries prospectives et rétrospectives retrouvent des taux de réduction de la PIO moyenne de l’ordre de 4 à 6 mmHg à court terme (6 mois) par rapport à la PIO avant traitement SLT. L’effet de la SLT sur la PIO à long terme est plus difficile à estimer car les moyennes de PIO comprennent généralement uniquement les yeux toujours contrôlées, et ne reflètent pas les yeux en échec ayant nécessité d’un complément thérapeutique [7]. Le but de notre étude était de déterminer après traitement par SLT
Pour citer cet article : Giocanti-Aurégan A, et al. Trabéculoplastie sélective au Laser Selecta (SLT) dans le traitement du glaucome chronique à angle ouvert : analyse rétrospective 12 ans après traitement d’une cohorte de 28 patients. J Fr Ophtalmol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.09.004
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Trabéculoplastie sélective au Laser Selecta (SLT) réalisé dans un centre spécialisé en glaucome, le nombre de patients n’ayant pas nécessité de chirurgie filtrante après 12 ans de suivi.
3 Tableau 1
Caractéristiques de la population étudiée.
Caractéristiques de la population Âge (D.S.)
Méthodes Nous avons mené une étude rétrospective incluant tous les patients traités par SLT entre 1997 à 1999, dans un centre spécialisé de glaucome. Nos critères d’inclusion étaient tout patient atteint de glaucome à angle ouvert (glaucome primitif à angle ouvert, glaucome exfoliatif à angle ouvert, glaucome pigmentaire ou glaucome à angle ouvert après iridotomie périphérique au laser YAG), âgé de plus de 18 ans, ayant bénéficié d’une SLT pour PIO non contrôlée par un traitement maximal local. Les 2 yeux pouvaient être inclus s’ils remplissaient les critères d’inclusion. Aucun choix exclusif de l’œil droit, de l’œil gauche, ou d’un œil au hasard n’a été réalisé. Les critères d’exclusion étaient un antécédent d’ALT ou de chirurgie filtrante avant le traitement par SLT, l’existence de toute autre pathologie oculaire en particulier inflammatoire, un antécédent de traumatisme oculaire, l’existence d’une contre-indication à la chirurgie et un âge inférieur à 18 ans. Nous avons recueilli dans les dossiers cliniques les paramètres suivants : l’âge, l’origine ethnique, le type de glaucome, le nombre de traitements hypotonisants à l’inclusion et pendant l’étude, la PIO mesurée à l’aplanation avant SLT, six mois après SLT, et chaque année pendant le suivi (les valeurs annuelles de la PIO représentent les moyennes des 2 contrôles semestrielles chaque année). Les mesures de la PIO se faisaient à des horaires variables puisqu’il s’agit d’une étude rétrospective. Le traitement par SLT était réalisé 15 minutes après instillation d’une goutte d’apraclonidine à 1 % dans l’œil à traiter. La procédure était réalisée sous anesthésie topique. Le laser utilisé était un Nd:Yag Coherent Selecta 7000 (Coherent Inc, Palo Alto, CA). Tous les patients ont été traités par 100 ± 10 impacts non confluents de 400 m sur 360 degrés. La puissance de départ était de 0,6 mJ puis augmentée par paliers de 0,1 mJ jusqu’à observer des bulles lors de la coagulation, et jusqu’à un maximum de 1,0 mJ. Le niveau de puissance déterminé à ce moment était utilisé pour les impacts suivants. En cas d’angle très pigmenté, une puissance de départ plus faible était appliquée (0,3 mJ), puis augmentée progressivement par paliers de 0,1 mJ. Après SLT, les patients recevaient un traitement topique par dexaméthasone 0,1 %, 4 fois par jour pendant une semaine. Nous avons examiné les yeux 1 heure, 1 semaine, 4 semaines, 3 mois et 6 mois après SLT, avec une attention particulière à la possibilité d’une inflammation de la chambre antérieure et mesure de la pression intraoculaire. Puis, les patients étaient suivis en consultation tous les 6 mois, ou plus fréquemment si nécessaire. À chaque visite, la pression intraoculaire (PIO), le nombre de traitements hypotonisants, toute modification de celui-ci, tout traitement Laser (SLT/ALT), ainsi que le recours à une chirurgie filtrante (sclérectomie profonde non perforante ou trabéculectomie) était relevé dans le dossier du patient. Le critère principal de jugement était le nombre de patient nécessitant une chirurgie filtrante pendant la
Sexe Diagnosic Glaucome pigmentaire (%) GPAO (%) Glaucome exfoliatif (%) Glaucome à angle ouvert après IP (%) Nombre de traitement avant SLT (D.S.) Durée moyenne de suivi Intervalle moyen entre Laser et chirurgie filtrante en mois Tonus oculaire moyen avant traitement SLT
64,8 (11) années 54 % hommes 25 (54) 16 (35) 1 (2) 4 (9) 1,63 (0,77) 77,4 mois 84 mois 23,5 mmHg
période de suivi. L’indication de cette chirurgie était portée en cas de dégradation du champ visuel sur plusieurs examens successifs, en cas de PIO élevée et non maîtrisable par traitement hypotonisant local, en cas d’intolérance au traitement hypotonisant nécessaire. L’indication de la chirurgie filtrante était posée par un des médecins du service, spécialiste du glaucome, en se basant sur les critères suivants : PIO, champ visuel (élargissement du scotome, dégradation de la déviation moyenne), mauvaise tolérance des collyres hypotonisants, mauvaise compliance au traitement topique. Les critères secondaires étaient la PIO et les complications du traitement par SLT. Nous avons défini par le terme succès le cas d’un patient n’ayant pas nécessité de chirurgie filtrante durant la période de suivi de 12 ans. L’analyse statistique des taux de succès utilisait la courbe de Kaplan-Meier (XLSTAT 2012, Addinsoft, NY, États-Unis).
Résultats Nous avons inclus 46 yeux de 28 patients (26 Caucasiens et 2 Africains). Nous avons présenté les caractéristiques de la population dans le Tableau 1. Après 12 ans de suivi, 26,1 % des yeux n’ont pas nécessité de chirurgie filtrante (succès), 39 % ont eu une chirurgie filtrante au cours de la période de suivi, et 34,8 % ont été perdus de vue (Fig. 1). La durée moyenne de suivi de l’ensemble des patients était de 77,4 mois. Parmi les yeux perdus de vue, le suivi moyen dans le service était de 2,86 ans (minimum 1 an à maximum 5 ans). Le nombre total de yeux perdus était de 15. La PIO moyenne était de 22,8 mmHg (D.S. : 3,78) avant SLT et 16,08 mmHg (D.S. 2,7) à 1 an (soit une baisse de 31,9 % de la PIO moyenne à 1 an), 15,6 mmHg (D.S. : 2,23) à 3 ans, 15,16 mmHg (D.S. 1,89) à 8 ans, et 15 mmHg (D.S. : 1,8) à 12 ans (Fig. 2). Le nombre moyen de médicaments était 1,6 (D.S. : 0,8) avant SLT et respectivement de 1,36 (D.S. : 0,8) à 1 an, de 1,4 (D.S. : 1) à 3 ans, et de 1,3 (D.S. : 1,2) 12 ans après SLT.
Pour citer cet article : Giocanti-Aurégan A, et al. Trabéculoplastie sélective au Laser Selecta (SLT) dans le traitement du glaucome chronique à angle ouvert : analyse rétrospective 12 ans après traitement d’une cohorte de 28 patients. J Fr Ophtalmol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.09.004
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Figure 1. Courbe de Kaplan-Meier d’analyse des taux de succès dans notre population totale de patient. En abscisse, le temps en années. En ordonnées, le pourcentage de patients concernés.
Les écart-types des nombres moyens de médicaments sont élevés avec un large étalement des valeurs. Après 12 ans de suivi, dans les yeux non opérés de chirurgie filtrante, 58,4 % avaient encore une réduction du traitement local, 33,3 % avaient un nombre constant de médication et 8,4 % nécessitaient une augmentation du traitement local comparé au nombre de traitement pré-SLT. En ce qui concerne la PIO et le nombre de traitements hypotonisants, nous avons calculé les moyennes
uniquement parmi les cas non opérés de chirurgie filtrante (en succès). Dans le sous-groupe glaucome pigmentaire (PG), âgé en moyenne de 59,24 ans (D.S. : 12,25), le taux de succès à 12 ans était de 16 % des yeux, alors que dans le sous-groupe GPAO âgé de 70,78 ans (D.S. : 9,5), le taux de succès à 12 ans était de 37,5 % (Fig. 3). Aucun patient n’a eu de deuxième traitement SLT. Aucune complication majeure n’est survenue après SLT.
Figure 2. Évolution de la pression intraoculaire au cours du temps chez les patients « en succès », non opéré de chirurgie filtrante. En abscisse, le temps en années. En ordonnées, la pression intraoculaire en millimètre de mercure.
Pour citer cet article : Giocanti-Aurégan A, et al. Trabéculoplastie sélective au Laser Selecta (SLT) dans le traitement du glaucome chronique à angle ouvert : analyse rétrospective 12 ans après traitement d’une cohorte de 28 patients. J Fr Ophtalmol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.09.004
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Figure 3. Courbe de Kaplan-Meier d’analyse des taux de succès dans 2 sous-groupes : les patients ayant un glaucome primitif à angle ouvert (en noir), et les glaucomes pigmentaires (en gris). En abscisse, le temps en années. En ordonnées, le pourcentage de patients concernés.
Discussion Le traitement laser SLT présente de nombreux avantages théoriques [7]. Tout d’abord, la réalisation du laser SLT est plus simple, que l’ALT en raison d’un plus grand diamètre des impacts (400 m, et 3 nanosecondes). En effet, les mêmes résultats semblent être obtenus selon que le Laser soit réalisé par un interne ou un médecin senior. Ce traitement est donc moins opérateur dépendant que l’ALT [8]. De plus, le laser SLT provoque un effet thermique sélectif sur les cellules du trabéculum, créant ainsi probablement moins de dommages au niveau de l’angle iridocornéen. Comme l’impact sur le succès d’une chirurgie filtrante d’un traitement au laser (SLT/ALT) préalable est actuellement mal connu, il est intéressant d’envisager un traitement par trabéculoplastie laser le plus conservateur possible. Cet argument semble important considérant dans notre étude le fort pourcentage (39 %) de patient ayant eu dans un premier temps une trabéculoplastie laser, et ensuite une chirurgie filtrante. Cependant, contrairement à la trabéculoplastie à l’Argon (ALT), l’efficacité à très long terme de la SLT est mal connue. À notre connaissance, cette étude est la première à déterminer le taux de chirurgie filtrante au cours d’une période de suivi de 12 ans suivant SLT. En effet, il est déjà admis que SLT et ALT ont des résultats similaires 5 ans après traitement [9]. L’ALT est bien connue pour ses effets à long terme, et la SLT n’est disponible en France que depuis 1998 et aux ÉtatsUnis depuis mars 2001. Par conséquent, son effet à très long terme n’est pas encore complètement caractérisé. À 4 ans, le taux d’absence de chirurgie filtrante après SLT était de 43,5 % dans notre série. Ces résultats sont cohérents avec ceux rapportés dans la littérature. Dans notre étude, l’indication opératoire était portée malgré SLT et traitement hypotonisant maximal sur une dégradation du champ visuel ou une PIO non maîtrisable. En effet, le taux de succès à 4 ans d’Ayala et al. [5] était de 24 %, inférieur au nôtre, mais le traitement SLT n’était appliqué que sur 90◦
de l’angle iridocornéen, et la définition de succès était très stricte, incluant une absence de potentialisation du traitement hypotonisant pendant le suivi, l’absence de deuxième séance de SLT, et comme nous, l’absence de recours à une chirurgie filtrante. Par ailleurs, pour Gracner et al. [3], le taux de succès 48 mois après SLT était de 68 %. Cette étude incluait uniquement des patients atteints de GPAO. Enfin, Weinand et al. [4] en traitant 180◦ de l’angle iridocornéen chez 52 patients, trouvaient un taux de succès de 44 % à 4 ans et incluaient également uniquement des GPAO qui semblent donner les meilleurs résultats après SLT. La grande différence entre les taux de succès au cours de ces études pourrait s’expliquer d’abord par le modèle de traitement utilisé correspondant à 90◦ , 180◦ ou 360◦ de l’angle iridocornéen. Le traitement de 360◦ de l’angle iridocornéen donne les meilleurs résultats [10,11]. Par ailleurs, le taux de succès dépend de la définition de « succès », plus ou moins sévère selon les études. De plus, les études prospectives [3,4] ont une plus grande valeur scientifique mais n’incluent pas de GP, ce qui peut modifier le taux de succès final. La diminution de la PIO obtenue après SLT dans notre étude est similaire à celle obtenue dans les études publiées auparavant, et dans 58,4 % des cas le traitement hypotonisant local a pu être diminué, ce qui est bénéfique pour l’observance et la qualité de vie du patient. Notre étude présente cependant plusieurs limites. Tout d’abord, il s’agit d’une étude rétrospective, seule possibilité actuellement permettant de recueillir un suivi si long. Deuxièmement, le nombre important de patients perdus de vue limite aussi considérablement l’interprétation des données. Mais ce nombre est difficile à réduire, lorsque l’étude est rétrospective et a pour objectif un suivi de plus de 10 ans. Par conséquent, à l’avenir, des études prospectives plus importantes seront nécessaires pour confirmer nos conclusions. Par ailleurs, il s’agit d’une étude monocentrique réalisée dans un centre tertiaire spécialisé dans le traitement du glaucome. La population étudiée n’est donc
Pour citer cet article : Giocanti-Aurégan A, et al. Trabéculoplastie sélective au Laser Selecta (SLT) dans le traitement du glaucome chronique à angle ouvert : analyse rétrospective 12 ans après traitement d’une cohorte de 28 patients. J Fr Ophtalmol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.09.004
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pas représentative de la population glaucomateuse générale et présentait probablement des glaucomes sévères, ce qui peut expliquer le fort taux de chirurgie filtrante. En outre, la population incluse était composée de 54 % de GP, ce qui est largement au-dessus de l’incidence de cette pathologie au cours du glaucome, inférieur à 5 % des étiologies de glaucome chez les Caucasiens [12]. L’utilisation de dexaméthasone 0,1 % après un traitement au laser a pu diminuer l’efficacité de la SLT étant donné les effets des stéroïdes sur le trabéculum, même si cette éventualité est peu probable compte tenu de la très courte durée de traitement. Enfin, les traitements hypotonisants analogues de prostaglandines n’étaient pas disponibles en 1998, lorsque les patients inclus ont été traités par SLT, mais ont été utilisées par la suite chez ces patients au cours du suivi, ce qui a pu surestimer l’effet de la SLT, du fait de leur plus grande efficacité sur la PIO. Certains auteurs ne retrouvent aucune différence d’efficacité de la SLT selon le type de glaucome, mais notent un taux de complications plus élevé en cas de SLT pour GP avec une réduction pressionnelle à 6 mois plus faible, et un taux de chirurgies filtrantes supérieur [13]. En outre, après SLT, une hypertonie peut survenir en cas de GP particulièrement après ALT [14]. Notre échantillon de patient était petit mais nous pouvons, tout de même, observer une tendance à un taux de succès (moins de chirurgie filtrante) dans le groupe GPAO par rapport au groupe GP. Cependant, les patients du groupe GP étant nettement plus jeunes, l’indication de chirurgie filtrante a pu aussi être plus facilement posée du fait de l’éventualité d’une plus longue durée d’évolution de la maladie. Les études ultérieures devront tenir compte de l’espérance de vie du patient dans l’indication de chirurgie filtrante. En conclusion, la SLT est une ressource thérapeutique utile pour le traitement du glaucome chronique à angle ouvert. Les taux de succès sur la PIO sont modérés mais augmentent avec les retraitements. La SLT peut permettre de retarder ou parfois d’éviter la chirurgie. Le taux de chirurgie filtrante, malgré tout, nécessaire est néanmoins élevé, en particulier en cas de GP. Cette dernière donnée demande à être confirmée par des études prospectives. Par ailleurs, en cas de GP ou de pigmentation importante de l’angle, cette technique doit d’ailleurs être utilisée avec précaution en débutant par des puissances de traitement plus faibles.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.
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Département d’ophtalmologie, hôpital Avicenne, université Paris XIII, 125, rue de Stalingrad, 93000 Bobigny, France b Département d’ophtalmologie, hôpital Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France Rec ¸u le 19 f´ evrier 2014 ; accepté le 3 septembre 2014
MOTS CLÉS Trabéculoplastie Laser sélective (SLT) ; Glaucome à angle ouvert ; Glaucome pigmentaire ; Tonus intraoculaire ; Trabéculum
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Résumé Objectif. — Évaluer l’efficacité de la trabéculoplastie au Laser selecta (SLT) 12 ans après traitement chez des patients souffrant de glaucome chronique à angle ouvert. Méthodes. — Nous avons mené une étude rétrospective incluant tous les patients traités par SLT entre 1997 et 1999. La procédure de traitement utilisait un Laser Selecta 7000 Nd:YAG, et consistait en 100 ± 10 impacts non confluents de 400 m de diamètre sur 360 degrés au niveau du trabéculum. Les patients étaient exclus en cas de chirurgie filtrante ou trabéculoplastie au Laser Argon avant l’inclusion. Notre principal critère d’évaluation était le nombre de patients nécessitant une chirurgie filtrante pendant la période de suivi. Nos critères secondaires étaient la pression intraoculaire (PIO) et les effets secondaires du Laser SLT.
Communication orale présentée lors du 118e congrès de la Société franc ¸aise d’ophtalmologie en avril 2012. Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Giocanti-Aurégan).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.09.004 0181-5512/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Giocanti-Aurégan A, et al. Trabéculoplastie sélective au Laser Selecta (SLT) dans le traitement du glaucome chronique à angle ouvert : analyse rétrospective 12 ans après traitement d’une cohorte de 28 patients. J Fr Ophtalmol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.09.004
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A. Giocanti-Aurégan et al. Résultats. — Nous avons inclus 46 yeux de 28 patients. Le taux de patients traités par SLT n’ayant pas nécessité de chirurgie filtrante après 12 ans de suivi était de 26,1 %. Trente-neuf pour cent des yeux ont eu une chirurgie filtrante au cours de la période de suivi. Un total de 34,8 % ont été perdus de vue. Dans le sous-groupe glaucome pigmentaire (GP), le taux d’absence de chirurgie filtrante à 12 ans était de 16 %, alors qu’il était de 37,5 % dans le sous-groupe glaucome primitif à angle ouvert. La PIO moyenne globale était de 22,8 mmHg (D.S. : 3,78) avant SLT, 16,08 mmHg (D.S. : 2,7) à 1 an et 15 mmHg (D.S. : 1,8) à 12 ans. Le nombre moyen de traitements hypotonisants était de 1,6 (D.S. : 0,8) avant SLT et respectivement de 1,36 (D.S. : 0,8), et 1,3 (D.S. : 1,2), 1 an et 12 ans après SLT. Aucun patient n’a eu de deuxième traitement par SLT. Aucune complication majeure n’est survenue pendant le suivi. Conclusion. — La trabéculoplastie sélective est parfois une ressource utile pour abaisser la PIO chez les patients atteints de glaucome à angle ouvert. Néanmoins, le recours à la chirurgie filtrante est souvent malgré tout nécessaire surtout dans le GP. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Selective laser trabeculoplasty (SLT); Open angle glaucoma; Pigmentary glaucoma; Intraocular tension; Trabecular meshwork; Survival success rate
Summary Purpose. — To determine long-term efficacy of selective Laser Trabeculoplasty (SLT) over 12 years in chronic open-angle glaucoma (OAG) patients. Methods. — In this retrospective study, all patients treated by SLT between 1997 and 1999 for OAG were included and followed up every 6 months. The procedure was performed with a Coherent Selecta 7000 Nd:YAG with 100 ± 10 non overlapping 400 m spots over 360 degrees centered on the trabecular meshwork. Patients were excluded in the case of prior filtration surgery or Argon laser trabeculoplasty. Our primary study parameter was the number of patients requiring filtration surgery within the follow-up period. Our secondary parameters were intraocular pressure (IOP) and SLT-related complications. Results. — We included 46 eyes of 28 patients. The 12-year success rate was 26.1%. Thirty-nine percent of all eyes underwent filtration surgery (failure) during the follow-up period, and 34.8% were lost to follow-up. In the pigmentary glaucoma (PG) subgroup, the 12-year success rate was 16%, while it was 37.5% in the Primary OAG subgroup. The overall mean IOP was 22.8 mmHg (D.S. 3.78) prior to laser, 16.08 mmHg (D.S. 2.7) at 1 year and 15 mmHg (D.S. 1.8) at 12 years. The mean number of medications was 1.6 (D.S. 0.8) prior to SLT, 1.36 (D.S. 0.8) at 1 year, and 1.3 (D.S. 1.2), 12 years after SLT respectively. No patients had a second SLT treatment. No significant complications occurred during follow-up. Conclusion. — Selective laser trabeculoplasty may at times be a useful resource to lower IOP in patients with OAG. Nonetheless, the failure rate is significant especially in PG, which requires confirmation by larger prospective studies. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La trabéculoplastie est une méthode physique permettant d’améliorer l’excrétion aqueuse au travers du trabéculum. Cette méthode nécessite que l’angle iridocornéen soit ouvert, et a pour but de diminuer la pression intraoculaire (PIO). La trabéculoplastie au Laser Argon (ALT) a été introduite il y a plus de 25 ans et implique l’utilisation de longueurs d’onde de 488 nm à 514 nm, de petits impacts de 50 m appliqués sur le bord antérieur du trabéculum pigmenté le plus souvent sur 360◦ , de forte puissance (750 à 1300 mW) et de 0,1 seconde. Plus récemment, la trabéculoplastie sélective (SLT) au Laser est devenue une alternative à ce traitement. Elle consiste à utiliser un type de laser spécifique, de longueur d’onde proche (532 nm), en mode pulsé avec des durées d’application très brèves (3 nanosecondes), et des impacts de plus grand diamètre de 400 m. Alors que l’ALT réalise une brûlure non sélective des tissus, la
SLT, agit de fac ¸on plus spécifique, et plus localisée avec moins d’altérations tissulaires de voisinage et moins de changement structurels et de la maille trabéculaire [1]. Le Laser SLT ne délivre pas d’énergie thermique car la durée d’exposition est brève. Les taux de succès de la SLT retrouvés dans la littérature se situent entre 24 et 68 % après quatre années de suivi [2—6]. En outre, le traitement par SLT semble aussi efficace que l’ALT dans la réduction de la PIO sur une période de 5 ans [2]. De nombreuses séries prospectives et rétrospectives retrouvent des taux de réduction de la PIO moyenne de l’ordre de 4 à 6 mmHg à court terme (6 mois) par rapport à la PIO avant traitement SLT. L’effet de la SLT sur la PIO à long terme est plus difficile à estimer car les moyennes de PIO comprennent généralement uniquement les yeux toujours contrôlées, et ne reflètent pas les yeux en échec ayant nécessité d’un complément thérapeutique [7]. Le but de notre étude était de déterminer après traitement par SLT
Pour citer cet article : Giocanti-Aurégan A, et al. Trabéculoplastie sélective au Laser Selecta (SLT) dans le traitement du glaucome chronique à angle ouvert : analyse rétrospective 12 ans après traitement d’une cohorte de 28 patients. J Fr Ophtalmol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.09.004
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Trabéculoplastie sélective au Laser Selecta (SLT) réalisé dans un centre spécialisé en glaucome, le nombre de patients n’ayant pas nécessité de chirurgie filtrante après 12 ans de suivi.
3 Tableau 1
Caractéristiques de la population étudiée.
Caractéristiques de la population Âge (D.S.)
Méthodes Nous avons mené une étude rétrospective incluant tous les patients traités par SLT entre 1997 à 1999, dans un centre spécialisé de glaucome. Nos critères d’inclusion étaient tout patient atteint de glaucome à angle ouvert (glaucome primitif à angle ouvert, glaucome exfoliatif à angle ouvert, glaucome pigmentaire ou glaucome à angle ouvert après iridotomie périphérique au laser YAG), âgé de plus de 18 ans, ayant bénéficié d’une SLT pour PIO non contrôlée par un traitement maximal local. Les 2 yeux pouvaient être inclus s’ils remplissaient les critères d’inclusion. Aucun choix exclusif de l’œil droit, de l’œil gauche, ou d’un œil au hasard n’a été réalisé. Les critères d’exclusion étaient un antécédent d’ALT ou de chirurgie filtrante avant le traitement par SLT, l’existence de toute autre pathologie oculaire en particulier inflammatoire, un antécédent de traumatisme oculaire, l’existence d’une contre-indication à la chirurgie et un âge inférieur à 18 ans. Nous avons recueilli dans les dossiers cliniques les paramètres suivants : l’âge, l’origine ethnique, le type de glaucome, le nombre de traitements hypotonisants à l’inclusion et pendant l’étude, la PIO mesurée à l’aplanation avant SLT, six mois après SLT, et chaque année pendant le suivi (les valeurs annuelles de la PIO représentent les moyennes des 2 contrôles semestrielles chaque année). Les mesures de la PIO se faisaient à des horaires variables puisqu’il s’agit d’une étude rétrospective. Le traitement par SLT était réalisé 15 minutes après instillation d’une goutte d’apraclonidine à 1 % dans l’œil à traiter. La procédure était réalisée sous anesthésie topique. Le laser utilisé était un Nd:Yag Coherent Selecta 7000 (Coherent Inc, Palo Alto, CA). Tous les patients ont été traités par 100 ± 10 impacts non confluents de 400 m sur 360 degrés. La puissance de départ était de 0,6 mJ puis augmentée par paliers de 0,1 mJ jusqu’à observer des bulles lors de la coagulation, et jusqu’à un maximum de 1,0 mJ. Le niveau de puissance déterminé à ce moment était utilisé pour les impacts suivants. En cas d’angle très pigmenté, une puissance de départ plus faible était appliquée (0,3 mJ), puis augmentée progressivement par paliers de 0,1 mJ. Après SLT, les patients recevaient un traitement topique par dexaméthasone 0,1 %, 4 fois par jour pendant une semaine. Nous avons examiné les yeux 1 heure, 1 semaine, 4 semaines, 3 mois et 6 mois après SLT, avec une attention particulière à la possibilité d’une inflammation de la chambre antérieure et mesure de la pression intraoculaire. Puis, les patients étaient suivis en consultation tous les 6 mois, ou plus fréquemment si nécessaire. À chaque visite, la pression intraoculaire (PIO), le nombre de traitements hypotonisants, toute modification de celui-ci, tout traitement Laser (SLT/ALT), ainsi que le recours à une chirurgie filtrante (sclérectomie profonde non perforante ou trabéculectomie) était relevé dans le dossier du patient. Le critère principal de jugement était le nombre de patient nécessitant une chirurgie filtrante pendant la
Sexe Diagnosic Glaucome pigmentaire (%) GPAO (%) Glaucome exfoliatif (%) Glaucome à angle ouvert après IP (%) Nombre de traitement avant SLT (D.S.) Durée moyenne de suivi Intervalle moyen entre Laser et chirurgie filtrante en mois Tonus oculaire moyen avant traitement SLT
64,8 (11) années 54 % hommes 25 (54) 16 (35) 1 (2) 4 (9) 1,63 (0,77) 77,4 mois 84 mois 23,5 mmHg
période de suivi. L’indication de cette chirurgie était portée en cas de dégradation du champ visuel sur plusieurs examens successifs, en cas de PIO élevée et non maîtrisable par traitement hypotonisant local, en cas d’intolérance au traitement hypotonisant nécessaire. L’indication de la chirurgie filtrante était posée par un des médecins du service, spécialiste du glaucome, en se basant sur les critères suivants : PIO, champ visuel (élargissement du scotome, dégradation de la déviation moyenne), mauvaise tolérance des collyres hypotonisants, mauvaise compliance au traitement topique. Les critères secondaires étaient la PIO et les complications du traitement par SLT. Nous avons défini par le terme succès le cas d’un patient n’ayant pas nécessité de chirurgie filtrante durant la période de suivi de 12 ans. L’analyse statistique des taux de succès utilisait la courbe de Kaplan-Meier (XLSTAT 2012, Addinsoft, NY, États-Unis).
Résultats Nous avons inclus 46 yeux de 28 patients (26 Caucasiens et 2 Africains). Nous avons présenté les caractéristiques de la population dans le Tableau 1. Après 12 ans de suivi, 26,1 % des yeux n’ont pas nécessité de chirurgie filtrante (succès), 39 % ont eu une chirurgie filtrante au cours de la période de suivi, et 34,8 % ont été perdus de vue (Fig. 1). La durée moyenne de suivi de l’ensemble des patients était de 77,4 mois. Parmi les yeux perdus de vue, le suivi moyen dans le service était de 2,86 ans (minimum 1 an à maximum 5 ans). Le nombre total de yeux perdus était de 15. La PIO moyenne était de 22,8 mmHg (D.S. : 3,78) avant SLT et 16,08 mmHg (D.S. 2,7) à 1 an (soit une baisse de 31,9 % de la PIO moyenne à 1 an), 15,6 mmHg (D.S. : 2,23) à 3 ans, 15,16 mmHg (D.S. 1,89) à 8 ans, et 15 mmHg (D.S. : 1,8) à 12 ans (Fig. 2). Le nombre moyen de médicaments était 1,6 (D.S. : 0,8) avant SLT et respectivement de 1,36 (D.S. : 0,8) à 1 an, de 1,4 (D.S. : 1) à 3 ans, et de 1,3 (D.S. : 1,2) 12 ans après SLT.
Pour citer cet article : Giocanti-Aurégan A, et al. Trabéculoplastie sélective au Laser Selecta (SLT) dans le traitement du glaucome chronique à angle ouvert : analyse rétrospective 12 ans après traitement d’une cohorte de 28 patients. J Fr Ophtalmol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.09.004
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Figure 1. Courbe de Kaplan-Meier d’analyse des taux de succès dans notre population totale de patient. En abscisse, le temps en années. En ordonnées, le pourcentage de patients concernés.
Les écart-types des nombres moyens de médicaments sont élevés avec un large étalement des valeurs. Après 12 ans de suivi, dans les yeux non opérés de chirurgie filtrante, 58,4 % avaient encore une réduction du traitement local, 33,3 % avaient un nombre constant de médication et 8,4 % nécessitaient une augmentation du traitement local comparé au nombre de traitement pré-SLT. En ce qui concerne la PIO et le nombre de traitements hypotonisants, nous avons calculé les moyennes
uniquement parmi les cas non opérés de chirurgie filtrante (en succès). Dans le sous-groupe glaucome pigmentaire (PG), âgé en moyenne de 59,24 ans (D.S. : 12,25), le taux de succès à 12 ans était de 16 % des yeux, alors que dans le sous-groupe GPAO âgé de 70,78 ans (D.S. : 9,5), le taux de succès à 12 ans était de 37,5 % (Fig. 3). Aucun patient n’a eu de deuxième traitement SLT. Aucune complication majeure n’est survenue après SLT.
Figure 2. Évolution de la pression intraoculaire au cours du temps chez les patients « en succès », non opéré de chirurgie filtrante. En abscisse, le temps en années. En ordonnées, la pression intraoculaire en millimètre de mercure.
Pour citer cet article : Giocanti-Aurégan A, et al. Trabéculoplastie sélective au Laser Selecta (SLT) dans le traitement du glaucome chronique à angle ouvert : analyse rétrospective 12 ans après traitement d’une cohorte de 28 patients. J Fr Ophtalmol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.09.004
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Figure 3. Courbe de Kaplan-Meier d’analyse des taux de succès dans 2 sous-groupes : les patients ayant un glaucome primitif à angle ouvert (en noir), et les glaucomes pigmentaires (en gris). En abscisse, le temps en années. En ordonnées, le pourcentage de patients concernés.
Discussion Le traitement laser SLT présente de nombreux avantages théoriques [7]. Tout d’abord, la réalisation du laser SLT est plus simple, que l’ALT en raison d’un plus grand diamètre des impacts (400 m, et 3 nanosecondes). En effet, les mêmes résultats semblent être obtenus selon que le Laser soit réalisé par un interne ou un médecin senior. Ce traitement est donc moins opérateur dépendant que l’ALT [8]. De plus, le laser SLT provoque un effet thermique sélectif sur les cellules du trabéculum, créant ainsi probablement moins de dommages au niveau de l’angle iridocornéen. Comme l’impact sur le succès d’une chirurgie filtrante d’un traitement au laser (SLT/ALT) préalable est actuellement mal connu, il est intéressant d’envisager un traitement par trabéculoplastie laser le plus conservateur possible. Cet argument semble important considérant dans notre étude le fort pourcentage (39 %) de patient ayant eu dans un premier temps une trabéculoplastie laser, et ensuite une chirurgie filtrante. Cependant, contrairement à la trabéculoplastie à l’Argon (ALT), l’efficacité à très long terme de la SLT est mal connue. À notre connaissance, cette étude est la première à déterminer le taux de chirurgie filtrante au cours d’une période de suivi de 12 ans suivant SLT. En effet, il est déjà admis que SLT et ALT ont des résultats similaires 5 ans après traitement [9]. L’ALT est bien connue pour ses effets à long terme, et la SLT n’est disponible en France que depuis 1998 et aux ÉtatsUnis depuis mars 2001. Par conséquent, son effet à très long terme n’est pas encore complètement caractérisé. À 4 ans, le taux d’absence de chirurgie filtrante après SLT était de 43,5 % dans notre série. Ces résultats sont cohérents avec ceux rapportés dans la littérature. Dans notre étude, l’indication opératoire était portée malgré SLT et traitement hypotonisant maximal sur une dégradation du champ visuel ou une PIO non maîtrisable. En effet, le taux de succès à 4 ans d’Ayala et al. [5] était de 24 %, inférieur au nôtre, mais le traitement SLT n’était appliqué que sur 90◦
de l’angle iridocornéen, et la définition de succès était très stricte, incluant une absence de potentialisation du traitement hypotonisant pendant le suivi, l’absence de deuxième séance de SLT, et comme nous, l’absence de recours à une chirurgie filtrante. Par ailleurs, pour Gracner et al. [3], le taux de succès 48 mois après SLT était de 68 %. Cette étude incluait uniquement des patients atteints de GPAO. Enfin, Weinand et al. [4] en traitant 180◦ de l’angle iridocornéen chez 52 patients, trouvaient un taux de succès de 44 % à 4 ans et incluaient également uniquement des GPAO qui semblent donner les meilleurs résultats après SLT. La grande différence entre les taux de succès au cours de ces études pourrait s’expliquer d’abord par le modèle de traitement utilisé correspondant à 90◦ , 180◦ ou 360◦ de l’angle iridocornéen. Le traitement de 360◦ de l’angle iridocornéen donne les meilleurs résultats [10,11]. Par ailleurs, le taux de succès dépend de la définition de « succès », plus ou moins sévère selon les études. De plus, les études prospectives [3,4] ont une plus grande valeur scientifique mais n’incluent pas de GP, ce qui peut modifier le taux de succès final. La diminution de la PIO obtenue après SLT dans notre étude est similaire à celle obtenue dans les études publiées auparavant, et dans 58,4 % des cas le traitement hypotonisant local a pu être diminué, ce qui est bénéfique pour l’observance et la qualité de vie du patient. Notre étude présente cependant plusieurs limites. Tout d’abord, il s’agit d’une étude rétrospective, seule possibilité actuellement permettant de recueillir un suivi si long. Deuxièmement, le nombre important de patients perdus de vue limite aussi considérablement l’interprétation des données. Mais ce nombre est difficile à réduire, lorsque l’étude est rétrospective et a pour objectif un suivi de plus de 10 ans. Par conséquent, à l’avenir, des études prospectives plus importantes seront nécessaires pour confirmer nos conclusions. Par ailleurs, il s’agit d’une étude monocentrique réalisée dans un centre tertiaire spécialisé dans le traitement du glaucome. La population étudiée n’est donc
Pour citer cet article : Giocanti-Aurégan A, et al. Trabéculoplastie sélective au Laser Selecta (SLT) dans le traitement du glaucome chronique à angle ouvert : analyse rétrospective 12 ans après traitement d’une cohorte de 28 patients. J Fr Ophtalmol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.09.004
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pas représentative de la population glaucomateuse générale et présentait probablement des glaucomes sévères, ce qui peut expliquer le fort taux de chirurgie filtrante. En outre, la population incluse était composée de 54 % de GP, ce qui est largement au-dessus de l’incidence de cette pathologie au cours du glaucome, inférieur à 5 % des étiologies de glaucome chez les Caucasiens [12]. L’utilisation de dexaméthasone 0,1 % après un traitement au laser a pu diminuer l’efficacité de la SLT étant donné les effets des stéroïdes sur le trabéculum, même si cette éventualité est peu probable compte tenu de la très courte durée de traitement. Enfin, les traitements hypotonisants analogues de prostaglandines n’étaient pas disponibles en 1998, lorsque les patients inclus ont été traités par SLT, mais ont été utilisées par la suite chez ces patients au cours du suivi, ce qui a pu surestimer l’effet de la SLT, du fait de leur plus grande efficacité sur la PIO. Certains auteurs ne retrouvent aucune différence d’efficacité de la SLT selon le type de glaucome, mais notent un taux de complications plus élevé en cas de SLT pour GP avec une réduction pressionnelle à 6 mois plus faible, et un taux de chirurgies filtrantes supérieur [13]. En outre, après SLT, une hypertonie peut survenir en cas de GP particulièrement après ALT [14]. Notre échantillon de patient était petit mais nous pouvons, tout de même, observer une tendance à un taux de succès (moins de chirurgie filtrante) dans le groupe GPAO par rapport au groupe GP. Cependant, les patients du groupe GP étant nettement plus jeunes, l’indication de chirurgie filtrante a pu aussi être plus facilement posée du fait de l’éventualité d’une plus longue durée d’évolution de la maladie. Les études ultérieures devront tenir compte de l’espérance de vie du patient dans l’indication de chirurgie filtrante. En conclusion, la SLT est une ressource thérapeutique utile pour le traitement du glaucome chronique à angle ouvert. Les taux de succès sur la PIO sont modérés mais augmentent avec les retraitements. La SLT peut permettre de retarder ou parfois d’éviter la chirurgie. Le taux de chirurgie filtrante, malgré tout, nécessaire est néanmoins élevé, en particulier en cas de GP. Cette dernière donnée demande à être confirmée par des études prospectives. Par ailleurs, en cas de GP ou de pigmentation importante de l’angle, cette technique doit d’ailleurs être utilisée avec précaution en débutant par des puissances de traitement plus faibles.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Giocanti-Aurégan A, et al. Trabéculoplastie sélective au Laser Selecta (SLT) dans le traitement du glaucome chronique à angle ouvert : analyse rétrospective 12 ans après traitement d’une cohorte de 28 patients. J Fr Ophtalmol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.09.004