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Traitement palliatif des adénocarcinomes gastriques M1
Revue de presse
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B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons
manométrie était également réalisée avant l’intervention, 1 an après, et à la fin du suivi, et une pHmétrie à la fin de l’étude. Aucun malade n’a été opéré par laparoscopie. Il n’y eu aucune mortalité opératoire. Deux fistules sur brèche muqueuse ont été traitées médicalement avec succès. Trois malades ont développé un carcinome épidermoïde de l’œsophage (4,5 %) à 5, 7, 15 ans après l’intervention, soit 1 cas pour 120 malades par année. Il restait donc 64 malades pour le suivi à long terme. Concernant le suivi endoscopique, on observait une altération progressive de la muqueuse oesophagienne, avec une endoscopie normale à 10 ans pour 85 % des malades, réduite à 76 % à 20 ans, et 53 % au-delà. On notait ainsi au niveau de la jonction gastro-oesophagienne, une réduction progressive de la muqueuse de type fundique dans le groupe III par rapport au groupe I (p = 0,006), avec la transformation en muqueuse de type cardiale et l’apparition progressive d’une métaplasie intestinale particulièrement dans le groupe III (ns). La manométrie montrait une réduction significative de la pression du sphincter inférieur de l’œsophage à 1 an dont la valeur restait stable jusqu’à la fin de la période du suivi, avec une relaxation du sphincter satisfaisante, confirmant donc le bon résultat de l’intervention à distance sur le cardiospasme. Il n’y avait pas de retour à une activité péristaltique œsophagienne. La pHmétrie montrait une augmentation de la fréquence du reflux acide, augmentant avec le recul, devenant significative entre le groupe I et III (p < 0,01), avec un test de reflux acide normal chez 85 % du groupe I versus 47 % du groupe III (p < 0,05). Parallèlement la présence d’une métaplasie intestinale était plus élevée chez les malades avec reflux, avec une muqueuse fundique réduite en comparaison avec les malades sans reflux. Neuf malades ont développé un endobrachyœsophage (EBO). En définitive, à un recul moyen de 190 mois (15,8 ans), 73 % des malades avaient un excellent ou bon résultat. Il y eu 4,5 % de cancers (3 malades, tous décédés). Des résultats médiocres ou mauvais étaient observés chez 22,4 % des malades (n = 15) ; un seul fut réopéré pour une myotomie incomplète, les autres malades (21,8 %)
Traitement palliatif des adénocarcinomes gastriques M1 A.I. Sarela, T.J. Miner, M.S. Karpeh, D.G. Coit, D.P. Jaques, M.F. Brennan
Clinical outcomes with laparoscopic stage M1, unresected gastric adenocarcinoma Ann Surg 2006;243:189-195. Environ 25 % des malades porteurs d’un cancer gastrique ont déjà des métastases non décelées par l’imagerie au moment du diagnostic, qui sont découvertes lors d’une laparoscopie ou d’une laparotomie. La plupart de ces malades porteurs de métastases ne sont justiciables que d’un traitement palliatif. Cette étude rapporte les résultats du traitement palliatif par chimiothérapie systémique chez ces malades M1 non réséqués. Cette étude prospective a concerné 165 malades porteurs d’un adénocarcinome gastrique M1 après laparoscopie : métastases péritonéales chez 74 % des malades (P1 métastases proche de l’estomac 9 %, P2 à distance 35 %, P3 disséminées 30 %), hépatiques (10 %), ou les deux (16 %). Les localisations tumorales étaient situées sur le cardia (44 %), au tiers supérieur de l’estomac (26 %), sur le fundus (38 %), sur l’antre (27 %) ou diffuse à l’ensemble de l’estomac (30 %). La majorité des tumeurs étaient indifférenciées (78 %). Les critères de performances fonctionnelles des malades, étaient : une activité normale (31 %), limitée (53 %), impotence majeure (16 %). Il y eu 18 cas de faux-négatifs après exploration par laparoscopie. L’étude des résultats du traitement palliatif n’a porté que sur les 97 malades suivi au Memorial Sloan Kettering cancer center. La chimiothérapie palliative administrée a été variée, débutée dans les 14 jours suivant la laparoscopie initiale. À huit
avaient des complications liées au reflux et traités médicalement pour la plupart. Les auteurs concluent qu’après cardiomytomie pour achalasie, on assiste à une détérioration progressive des excellents résultats obtenus en postopératoire immédiat, à la condition d’un recul suffisant (> 10 ans). Cette détérioration est principalement liée à la survenue d’un reflux gastro-oesophagien ou son accentuation, avec le développement possible d’un endobrachyoesophage.
Commentaires 1) Cette étude est intéressante par l’importance du recul, l’un des plus longs rapportés [1]. 2) La détérioration du procédé anti-reflux n’est pas une surprise [2], avec un patient sur deux porteur d’un reflux acide pathologique après 20 ans d’évolution ; 21,8 % des échecs étant dus à un reflux avec l’apparition d’une oesophagite, d’une muqueuse porteuse d’une métaplasie intestinale et parfois d’un EBO. Ces données suggèrent indirectement l’importance d’un geste anti-reflux de qualité après cardiomyotomie. 3) La manométrie est restée remarquablement stable, témoignant du bon résultat à long terme de la myotomie et d’une barrière encore efficace au moins partiellement contre le reflux pour les 2/3 des malades. 4) le taux de cancérisation 4,5 % est assez faible à 20 ans d’évolution en fonction de la littérature qui situe ce taux plutôt autour de 6 % [3]. Ce qui implique la surveillance endoscopique régulière et à vie de ces malades. Mots-clés : Œsophage. Pronostic. Achalasie. Qualité de vie.
1. Br J Surg 1993;80:882-885. 2. Dis Esophagus 2002;15:171-179. 3. Ann Chir 1980;34:81-86.
mois de recul, 8 malades étaient vivants et les 89 autres étaient décédés de la progression de la maladie. Une geste palliatif majoritairement réalisé par des procédés endoscopiques (gastrostomie percutanée) a été réalisée chez 48 (50 %) malades, 4 mois en moyenne après la laparoscopie (1 à 35 mois), avec plus d’une intervention réalisée (1 à 4) chez 21 % des malades. Sur l’ensemble des malades 42 % avaient eu un geste sur l’estomac (sténose 33 %, hémorragie 8 %, perforation 1 %) et 20 % sur un site distal pour des complications liées aux métastases (sténose biliaire par adénopathie, hydronéphrose pour les mêmes raisons, occlusion). En définitif, seul 7 % des malades ont nécessité une laparotomie. La survie moyenne entre la 1re intervention et le décès était de 3 mois (1 à 28 mois). La survie médiane pour l’ensemble de la série était de 10 mois (1 à 39 mois) avec une survie actuarielle de 39 % à 1 an et 4 % à 2 ans, une mortalité opératoire (endoscopique ou chirurgicale) de 1 %. En analyse multivariée, de bons critères de performance au départ, et une extension limitée des métastases péritonéales (P1 ou P2) étaient associées avec un plus longue survie. En conclusion les auteurs rappellent que la majorité des malades porteurs d’un adénocarcinome gastrique M1 ont pu éviter une laparotomie, la moitié ont nécessité un geste principalement endoscopique avec une morbidité faible, et que les facteurs pronostics importants étaient l’importance de la maladie métastatique et le statut de performance initiale.
Commentaires 1) Plusieurs enseignements sont à tirer de cette étude, et d’abord la nécessité d’une laparoscopie pour préciser la stadification sous-estimée par les explorations d’imagerie. 2) L’inutilité d’une résection non curative ou d’une intervention palliative est confirmée chez les malades métastatiques,
J Chir 2006,143, N°3 • © Masson, Paris, 2006
Revue de presse
même opérables, avec une survie semblable à celle observée chez les malades opérés d’une gastrectomie palliative avec 54 % de morbidité et 6 % de mortalité, dans une série issue de la même équipe [1].
opératoire non négligeables en donnant une survie « plus confortable ». Sept p cent seulement des malades ont nécessité une laparotomie.
3) Le traitement non opératoire des cancers gastriques métastatiques est un concept récent, d’ailleurs déjà évoqué pour les cancers colorectaux. On évite ainsi une morbidité et mortalité
Mots-clés : Estomac. Traitement. Cancer. Palliatif.
Prier pour quelqu’un contribue-t-il à sa guérison ?
pas certain, alors qu’effectivement quelqu’un priait pour eux ; 2) malades pour lesquels aucune prière n’était faite ; 3) malade informé qu’on priait eux, ce qui était bien le cas. Les auteurs ont suivi les malades pendant 30 jours et ont recueilli les complications postopératoires.
H. Benson, J.A. Dusek, J.B. Sherwood, P. Lam, C.F. Bethea, W. Carpenter, S. Levitsky, P.C. Hill, D.W. Jr Clem, M.K. Jain, D. Drumel, S.L. Kopecky, P.S Mueller, D. Marek, S. Rollins, P.L. Hibberd
Study of the Therapeutic Effects of Intercessory Prayer (STEP) in cardiac bypass patients: a multicenter randomized trial of uncertainty and certainty of receiving intercessory prayer Am Heart J 2006;151:934-942. Une équipe américaine a voulu savoir si prier avait un impact sur les suites opératoires. Ont été inclus 1 802 malades qui devait avoir un pontage coronarien. Ces malades ont été répartis par tirage au sort dans trois groupes avant l’opération : 1) malades informés que « peut-être » quelqu’un prierait pour eux, mais que ce n’était
1. J Am Coll Surg 2004;198:1013-1021.
Le pourcentage de complications était semblable dans les deux premiers groupes (52 % et 51 %) suggérant que la prière n’avait pas d’effet sur le rétablissement des patients. Le pourcentage de complications dans troisième groupe – sujets sachant qu’on priait pour eux – (59 %) était significativement augmenté.
Commentaires 1) D’après ces résultats, et contrairement à ceux d’autres études, il semblerait que la prière n’ait pas d’effet bénéfique sur la guérison des malades… 2) Il s’agissait de prières « professionnelles » (les « priants » ne connaissaient pas les malades). On peut légitimement se poser la question des bienfaits éventuels lorsque la prière est faite par des proches qui vous aiment…
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manométrie était également réalisée avant l’intervention, 1 an après, et à la fin du suivi, et une pHmétrie à la fin de l’étude. Aucun malade n’a été opéré par laparoscopie. Il n’y eu aucune mortalité opératoire. Deux fistules sur brèche muqueuse ont été traitées médicalement avec succès. Trois malades ont développé un carcinome épidermoïde de l’œsophage (4,5 %) à 5, 7, 15 ans après l’intervention, soit 1 cas pour 120 malades par année. Il restait donc 64 malades pour le suivi à long terme. Concernant le suivi endoscopique, on observait une altération progressive de la muqueuse oesophagienne, avec une endoscopie normale à 10 ans pour 85 % des malades, réduite à 76 % à 20 ans, et 53 % au-delà. On notait ainsi au niveau de la jonction gastro-oesophagienne, une réduction progressive de la muqueuse de type fundique dans le groupe III par rapport au groupe I (p = 0,006), avec la transformation en muqueuse de type cardiale et l’apparition progressive d’une métaplasie intestinale particulièrement dans le groupe III (ns). La manométrie montrait une réduction significative de la pression du sphincter inférieur de l’œsophage à 1 an dont la valeur restait stable jusqu’à la fin de la période du suivi, avec une relaxation du sphincter satisfaisante, confirmant donc le bon résultat de l’intervention à distance sur le cardiospasme. Il n’y avait pas de retour à une activité péristaltique œsophagienne. La pHmétrie montrait une augmentation de la fréquence du reflux acide, augmentant avec le recul, devenant significative entre le groupe I et III (p < 0,01), avec un test de reflux acide normal chez 85 % du groupe I versus 47 % du groupe III (p < 0,05). Parallèlement la présence d’une métaplasie intestinale était plus élevée chez les malades avec reflux, avec une muqueuse fundique réduite en comparaison avec les malades sans reflux. Neuf malades ont développé un endobrachyœsophage (EBO). En définitive, à un recul moyen de 190 mois (15,8 ans), 73 % des malades avaient un excellent ou bon résultat. Il y eu 4,5 % de cancers (3 malades, tous décédés). Des résultats médiocres ou mauvais étaient observés chez 22,4 % des malades (n = 15) ; un seul fut réopéré pour une myotomie incomplète, les autres malades (21,8 %)
Traitement palliatif des adénocarcinomes gastriques M1 A.I. Sarela, T.J. Miner, M.S. Karpeh, D.G. Coit, D.P. Jaques, M.F. Brennan
Clinical outcomes with laparoscopic stage M1, unresected gastric adenocarcinoma Ann Surg 2006;243:189-195. Environ 25 % des malades porteurs d’un cancer gastrique ont déjà des métastases non décelées par l’imagerie au moment du diagnostic, qui sont découvertes lors d’une laparoscopie ou d’une laparotomie. La plupart de ces malades porteurs de métastases ne sont justiciables que d’un traitement palliatif. Cette étude rapporte les résultats du traitement palliatif par chimiothérapie systémique chez ces malades M1 non réséqués. Cette étude prospective a concerné 165 malades porteurs d’un adénocarcinome gastrique M1 après laparoscopie : métastases péritonéales chez 74 % des malades (P1 métastases proche de l’estomac 9 %, P2 à distance 35 %, P3 disséminées 30 %), hépatiques (10 %), ou les deux (16 %). Les localisations tumorales étaient situées sur le cardia (44 %), au tiers supérieur de l’estomac (26 %), sur le fundus (38 %), sur l’antre (27 %) ou diffuse à l’ensemble de l’estomac (30 %). La majorité des tumeurs étaient indifférenciées (78 %). Les critères de performances fonctionnelles des malades, étaient : une activité normale (31 %), limitée (53 %), impotence majeure (16 %). Il y eu 18 cas de faux-négatifs après exploration par laparoscopie. L’étude des résultats du traitement palliatif n’a porté que sur les 97 malades suivi au Memorial Sloan Kettering cancer center. La chimiothérapie palliative administrée a été variée, débutée dans les 14 jours suivant la laparoscopie initiale. À huit
avaient des complications liées au reflux et traités médicalement pour la plupart. Les auteurs concluent qu’après cardiomytomie pour achalasie, on assiste à une détérioration progressive des excellents résultats obtenus en postopératoire immédiat, à la condition d’un recul suffisant (> 10 ans). Cette détérioration est principalement liée à la survenue d’un reflux gastro-oesophagien ou son accentuation, avec le développement possible d’un endobrachyoesophage.
Commentaires 1) Cette étude est intéressante par l’importance du recul, l’un des plus longs rapportés [1]. 2) La détérioration du procédé anti-reflux n’est pas une surprise [2], avec un patient sur deux porteur d’un reflux acide pathologique après 20 ans d’évolution ; 21,8 % des échecs étant dus à un reflux avec l’apparition d’une oesophagite, d’une muqueuse porteuse d’une métaplasie intestinale et parfois d’un EBO. Ces données suggèrent indirectement l’importance d’un geste anti-reflux de qualité après cardiomyotomie. 3) La manométrie est restée remarquablement stable, témoignant du bon résultat à long terme de la myotomie et d’une barrière encore efficace au moins partiellement contre le reflux pour les 2/3 des malades. 4) le taux de cancérisation 4,5 % est assez faible à 20 ans d’évolution en fonction de la littérature qui situe ce taux plutôt autour de 6 % [3]. Ce qui implique la surveillance endoscopique régulière et à vie de ces malades. Mots-clés : Œsophage. Pronostic. Achalasie. Qualité de vie.
1. Br J Surg 1993;80:882-885. 2. Dis Esophagus 2002;15:171-179. 3. Ann Chir 1980;34:81-86.
mois de recul, 8 malades étaient vivants et les 89 autres étaient décédés de la progression de la maladie. Une geste palliatif majoritairement réalisé par des procédés endoscopiques (gastrostomie percutanée) a été réalisée chez 48 (50 %) malades, 4 mois en moyenne après la laparoscopie (1 à 35 mois), avec plus d’une intervention réalisée (1 à 4) chez 21 % des malades. Sur l’ensemble des malades 42 % avaient eu un geste sur l’estomac (sténose 33 %, hémorragie 8 %, perforation 1 %) et 20 % sur un site distal pour des complications liées aux métastases (sténose biliaire par adénopathie, hydronéphrose pour les mêmes raisons, occlusion). En définitif, seul 7 % des malades ont nécessité une laparotomie. La survie moyenne entre la 1re intervention et le décès était de 3 mois (1 à 28 mois). La survie médiane pour l’ensemble de la série était de 10 mois (1 à 39 mois) avec une survie actuarielle de 39 % à 1 an et 4 % à 2 ans, une mortalité opératoire (endoscopique ou chirurgicale) de 1 %. En analyse multivariée, de bons critères de performance au départ, et une extension limitée des métastases péritonéales (P1 ou P2) étaient associées avec un plus longue survie. En conclusion les auteurs rappellent que la majorité des malades porteurs d’un adénocarcinome gastrique M1 ont pu éviter une laparotomie, la moitié ont nécessité un geste principalement endoscopique avec une morbidité faible, et que les facteurs pronostics importants étaient l’importance de la maladie métastatique et le statut de performance initiale.
Commentaires 1) Plusieurs enseignements sont à tirer de cette étude, et d’abord la nécessité d’une laparoscopie pour préciser la stadification sous-estimée par les explorations d’imagerie. 2) L’inutilité d’une résection non curative ou d’une intervention palliative est confirmée chez les malades métastatiques,
J Chir 2006,143, N°3 • © Masson, Paris, 2006
Revue de presse
même opérables, avec une survie semblable à celle observée chez les malades opérés d’une gastrectomie palliative avec 54 % de morbidité et 6 % de mortalité, dans une série issue de la même équipe [1].
opératoire non négligeables en donnant une survie « plus confortable ». Sept p cent seulement des malades ont nécessité une laparotomie.
3) Le traitement non opératoire des cancers gastriques métastatiques est un concept récent, d’ailleurs déjà évoqué pour les cancers colorectaux. On évite ainsi une morbidité et mortalité
Mots-clés : Estomac. Traitement. Cancer. Palliatif.
Prier pour quelqu’un contribue-t-il à sa guérison ?
pas certain, alors qu’effectivement quelqu’un priait pour eux ; 2) malades pour lesquels aucune prière n’était faite ; 3) malade informé qu’on priait eux, ce qui était bien le cas. Les auteurs ont suivi les malades pendant 30 jours et ont recueilli les complications postopératoires.
H. Benson, J.A. Dusek, J.B. Sherwood, P. Lam, C.F. Bethea, W. Carpenter, S. Levitsky, P.C. Hill, D.W. Jr Clem, M.K. Jain, D. Drumel, S.L. Kopecky, P.S Mueller, D. Marek, S. Rollins, P.L. Hibberd
Study of the Therapeutic Effects of Intercessory Prayer (STEP) in cardiac bypass patients: a multicenter randomized trial of uncertainty and certainty of receiving intercessory prayer Am Heart J 2006;151:934-942. Une équipe américaine a voulu savoir si prier avait un impact sur les suites opératoires. Ont été inclus 1 802 malades qui devait avoir un pontage coronarien. Ces malades ont été répartis par tirage au sort dans trois groupes avant l’opération : 1) malades informés que « peut-être » quelqu’un prierait pour eux, mais que ce n’était
1. J Am Coll Surg 2004;198:1013-1021.
Le pourcentage de complications était semblable dans les deux premiers groupes (52 % et 51 %) suggérant que la prière n’avait pas d’effet sur le rétablissement des patients. Le pourcentage de complications dans troisième groupe – sujets sachant qu’on priait pour eux – (59 %) était significativement augmenté.
Commentaires 1) D’après ces résultats, et contrairement à ceux d’autres études, il semblerait que la prière n’ait pas d’effet bénéfique sur la guérison des malades… 2) Il s’agissait de prières « professionnelles » (les « priants » ne connaissaient pas les malades). On peut légitimement se poser la question des bienfaits éventuels lorsque la prière est faite par des proches qui vous aiment…
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