Traitements non médicamenteux de la spasticité dans la sclérose en plaques

R E V U E N E U R OL O G I Q U E 168 2012 S57S61

Revue . neurologique ISSN 0035-3787

www.em-consulte.com/revue/NEUROL

organe officiel de la Société Française de Neurologie

Spasticité dans la SEP Coordination: Patrick Vermersch, Djamel Ben Smail

68718

Numéro réalisé avec le soutien institutionnel du laboratoire Almirall

Tome 168 • Avril 2012

• Supplément 3

Traitements non médicamenteux de la spasticité dans la sclérose en plaques Non-medicinal treatments of spasticity in multiple sclerosis L. Mailhana, *, C. Papeixb aMédecine

physique et de réadaptation, Hôpital des Gardiens de la Paix, 35, boulevard Saint-Marcel, 75013 Paris, France des maladies du système nerveux, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’hôpital, 75013 Paris, France

bDépartement

RÉSUMÉ Mots clés :

Les traitements non médicamenteux de la spasticité, en complément des traitements

Sclérose en plaques

pharmacologiques ou en première intention, ont leur place dans la prise en charge des

Spasticité

patients atteints de sclérose en plaques (SEP). Les thérapeutiques non médicamenteuses

Traitement

évaluées, qu’elles soient manuelles, chirurgicales ou instrumentales, révèlent un bénéfice sur

Kinésithérapie

la spasticité des membres. Ces études révèlent également, contrairement à l’idée largement

Rééducation

répandue, que la pratique d’un exercice physique ne majore pas la spasticité. Ceci doit conduire à privilégier l’exercice physique chez ces patients et à ne pas contre-indiquer la

Keywords:

pratique d’un sport, sous réserve d’un état neurologique adéquat et de la réalisation de

Multiple sclerosis

pauses à visée de gestion de la fatigue.

Spasticity Treatment Physiotherapy Rehabilitation

Publié par Elsevier Masson SAS.

ABSTRACT Non-medicinal treatments of spasticity may be proposed in patients with multiple sclerosis as either an adjunct to pharmacological treatments or the first line of treatment. Assessment of non-medicinal treatments, whether manual, surgical or with instrumentation, shows it to be beneficial for limb spasticity. Studies also reveal that, contrary to expectations, physical exercise does not increase spasticity. This means that physical exercise may be prioritized and that sports practice should not be forbidden, provided that the patient has an adequate neurological status and takes sufficient breaks to avoid fatigue. Published by Elsevier Masson SAS.

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Mailhan). Publié par Elsevier Masson SAS.

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1.

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Introduction

Les patients atteints de sclérose en plaques (SEP) sont souvent demandeurs de traitements alternatifs ou complémentaires des thérapeutiques pharmacologiques classiques aux effets secondaires fréquents. Les traitements non médicamenteux de la spasticité dans la sclérose en plaques n’ont pas d’efficacité prouvée à l’heure actuelle, faute d’études robustes (nombre de patients et/ou d’études insuffisant, études non contrôlées). Nous rapportons ici les différentes études publiées dans la littérature concernant ces thérapeutiques en différenciant la kinésithérapie et autres approches, les traitements chirurgicaux et les thérapies instrumentales.

2.

La kinésithérapie

La kinésithérapie est le traitement de base. Elle permet souvent d’éviter les rétractations musculaires mais ne peut atténuer la spasticité au long cours. L’efficacité des étirements des chaînes musculaires spastiques n’a jamais été évaluée dans la littérature. Les étirements font, en effet, partie d’un programme de rééducation plus global, prenant en compte les différents symptômes du patient (déficit moteur, troubles proprioceptifs), la spasticité étant rarement la seule manifestation de la maladie. De façon empirique, ils sont pourtant indispensables à l’entretien neuroorthopédique des membres spastiques, quel que soit le niveau fonctionnel du patient. Leur but est de diminuer, à court terme, la spasticité et d’éviter les rétractions musculo-tendineuses qui peuvent résulter des déséquilibres entre muscles spastiques et antagonistes. Ils sont, au mieux, réalisés par le patient lui-même, après une éducation par un kinésithérapeute afin d’éviter des compensations nocives.

3.

Autres approches

Le yoga a été étudié par Velijonka et al. de façon prospective randomisée chez 20 patients atteints de SEP de forme rémittenterécurrente, âgés de 26 à 50 ans, et avec un EDSS inférieur ou égal à 6 et un score pyramidal à l’EDSS supérieur à 2 (Velijonka et al., 2010). Étaient comparés le yoga et l’escalade pratiqués pendant 10  semaines. Il n’était noté aucune majoration de spasticité dans les 2  groupes, et une réduction de 25  % du score pyramidal de l’EDSS dans le groupe « escalade ». Il n’y avait aucune modification des fonctions exécutives à la fin des deux programmes, et aucun effet sur l’humeur. En revanche, l’attention sélective était améliorée de 17 % (p = 0,005) dans le groupe « yoga », et la fatigue réduite de 32,5 % (p = 0,015) dans le groupe « escalade ». La réflexologie plantaire a fait l’objet d’une étude randomisée chez 71 patients (Siev-Ner et al., 2003), comparant les effets de la pression manuelle sur des points spécifiques du pied associée à un massage du mollet aux effets d’un massage non spécifique du mollet. Les résultats chez 55 patients faisaient état d’une amélioration significative sur la spasticité, les symptômes urinaires et les paresthésies, avec une durée d’effet sur les paresthésies de 3 mois.

4.

Le traitement chirurgical

La DREZotomie microchirurgicale introduite par M.  Sindou en 1972 vise à réaliser un geste lésionnel limité aux afférences myotatiques, nociceptives et des réflexes polysynaptiques, tout en épargnant les sensibilités tactiles et proprioceptives (Sindou et al., 1991). Une étude de  2003 rapporte les résultats d’une série lyonnaise mono-centrique (Mertens et al.) de 175 patients opérés pour une spasticité gênante des membres inférieurs. Quatre-vingt-seize  patients étaient atteints de SEP, et la plupart d’entre eux présentaient des capacités fonctionnelles réduites, voire étaient grabataires. Ils manifestaient soit des attitudes en triple retrait (67 %), soit un schéma en extension (23 %). L’objectif du traitement était de faciliter le nursing des patients et d’améliorer l’installation au lit et au fauteuil. Les patients souffraient par ailleurs de douleurs dans 70 % des cas et de lésions cutanées type escarres dans 42 % des cas. Après DREZotomie, la spasticité était réduite de façon significative chez 75 % des patients atteints de SEP, les spasmes dans près de 90 % des cas. Un effet bénéfique sur la douleur était noté, avec une réduction des symptômes de plus de 50 % chez près de 80 % des patients. Des effets indésirables à type de troubles sensitifs sont survenus de façon marquée chez 16 % des patients et de façon modérée chez 24 % des patients. Une aggravation de la fonction vésico-sphinctérienne ou de la fonction sexuelle a été décrite respectivement chez 6 patients. Des problèmes de cicatrisation ou des méningocèles ont été décrits dans 11  % des cas. Six  décès sont survenus dans la période postopératoire précoce. La radicotomie postérieure est une technique qui consiste à sectionner des radicelles de la racine postérieure de façon incomplète afin d’éviter les effets sensitifs (Foerster, 1913  ; Gros et al., 1967  ; Ouaknine, 1980). Dans une étude de  2003 (Salame et al.), 42 des 154 patients opérés étaient atteints de SEP. Les indications chirurgicales étaient des spasticités gênantes résistantes aux traitements conservatifs. Une radicotomie postérieure sélective de L1 à S1 était réalisée. Dans 27 cas de spasmes en flexion douloureux, le geste était complété par une radicotomie antérieure (n = 8), une DREZotomie (n = 13) ou une ténotomie (n = 6). La spasticité était réduite chez tous les patients. Il était noté 12 cas d’hypoesthésie transitoire et 4  cas d’hypoesthésie définitive dans le territoire opéré. Ces traitements sont peu utilisés en France du fait de leur caractère irréversible et de l’indication en première intention du baclofène intrathécal dans la spasticité diffuse. La neurotomie périphérique est un geste chirurgical destiné à traiter une spasticité focale avec des manifestations gênantes, telles que le varus équin, la griffe des orteils ou l’hypertonie des adducteurs de la hanche. Sa pratique est cantonnée aux pays francophones pour des raisons historiques. Aucune étude ne s’est penchée spécifiquement sur l’intérêt de cette technique chez les patients atteints de SEP. L’indication la plus courante en pratique dans cette population concerne le nerf obturateur (branche antérieure et branche postérieure) dans les hypertonies majeures des adducteurs de hanche résistantes aux traitements oraux ou focaux tels que la toxine botulique. Les objectifs les plus fréquemment visés sont soit de réduire l’adductum lors de la marche (on privilégie alors la réalisation de blocs

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neuromoteurs en préopératoire pour vérifier la préservation de la déambulation, et on s’attache à limiter le geste à une seule des deux branches), soit de faciliter l’accès au périnée pour les soins de toilette, la réalisation des sondages et/ou les rapports sexuels.

5.

Les thérapies instrumentales

La cryothérapie, bien que de mécanisme encore mal compris, est utilisée efficacement depuis Charcot chez les patients atteints de sclérose en plaques thermo-sensibles (environ 70 % d’entre eux). Elle peut être réalisée par l’immersion en balnéothérapie froide (8 à 12°), par des manchons réfrigérés enveloppant les membres spastiques, ou par des douches fraîches. Elle semble plus efficace aux membres inférieurs qu’aux membres supérieurs, et peut également améliorer la fatigue ou un tremblement cérébelleux. Ses effets sont transitoires et durent de 30 min à 3 h selon la méthode utilisée (Kinnman et al., 2000 ; Petrilli et al., 2004). La stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) a été évaluée dans trois études, avec des résultats positifs, même sur une durée de séance courte. Miller et al. comparaient l’effet du TENS à 100  Hz et 0,125  ms dans une étude randomisée, en crossover, sur 2 semaines, chaque groupe de 16 patients bénéficiant du traitement 1 h ou 8 h par jour (Miller et al., 2007). Aucune différence n’était mise en évidence entre les 2 groupes mais il existait une diminution des spasmes sur l’échelle de Penn et de la douleur (EVA) dans le groupe 8 h par jour. L’étude de Krause et al. (2007) rapportait une diminution de spasticité après chaque session de 30 min de TENS (Krause et al., 2007). Les 10 patients SEP de forme primaire progressive et secondairement progressive évalués par Arnutlu et al. (2003) avaient une spasticité légère à modérée sur les fléchisseurs du pied (triceps sural). Après des séances de TENS de 20 min par jour à 100 Hz et 0,3 ms pendant 4 semaines, la spasticité évaluée par l’échelle d’Ashworth était significativement diminuée (Arnutlu et al., 2003). L’utilisation d’un cycloergomètre (équivalent au vélo d’appartement) semblait efficace pour Sosnoff et Moti, malgré une étude préliminaire peu concluante (Sosnoff et Moti et al., 2010 ; Sosnoff et al., 2009). Ainsi, dans l’étude de  2009, 22  patients étaient randomisés en 2 groupes : 12 patients réalisant des exercices et 10 patients sur cycloergomètre à raison de 30 min/ session, 3  fois/semaine pendant 4  semaines. L’évaluation à J7, J14, J28 mettait en évidence une réduction du MSSS-88 (Multiple Sclerosis Spasticity Scale) mais une absence de modification significative du score d’Ashworth modifié et du réflexe H. À l’inverse, dans l’étude de 2010, 10 patients SEP de forme RR, avec une spasticité légère à modérée, étaient évalués après 3 sessions de 20 min de cycloergomètre des membres supérieurs, de cycloergomètre des membres inférieurs et de repos assis (contrôle), réalisées dans un ordre randomisé. Il était noté une diminution significative du score d’Ashworth modifié et du réflexe H après sessions de cycloergomètre, alors que ce score augmentait après la période de repos. Cette diminution du score d’Ashworth modifié et du réflexe H était plus marquée après cycloergomètre des membres inférieurs par rapport aux membres supérieurs (respectivement 20 % et 50 %). Dans une autre étude (Szecsi et al., 2009), l’entraînement sur cycloergomètre assisté électriquement (type Motomed) à raison

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de 3 sessions par semaine pendant 2 semaines (12 patients, cross-over) entraînait une réduction significative de la spasticité évaluée par l’échelle modifiée d’Ashworth. L’utilisation d’une plate-forme vibrante (type Huber ou Powerplate, Figure 1) a été évaluée par Schyns et al, (Schyns et al., 2009). Seize patients étaient randomisés en 2 groupes. Chaque groupe bénéficiait de 4 semaines d’exercices (+ plate-forme pour le groupe 1) 3 fois par semaine, puis de 2 semaines de repos, puis de 4 semaines avec exercices (+ plate-forme pour le groupe 2). Il n’y avait pas d’effet sur la spasticité (échelle d’Ashworth modifiée). On notait en revanche une tendance à la diminution des spasmes (sur le MSSS 88) après la session exercices + plate-forme. Le système de marche sur tapis roulant avec allègement du poids du corps (type Lokomat, Figure 2) n’a été évalué que dans une étude (Giesser et al., 2007) chez 4  patients SEP de forme PP avec des EDSS 7,0 à 7,5. Quarante sessions étaient réalisées, étalées sur plusieurs mois. La spasticité était significativement améliorée, ainsi que la force musculaire, l’endurance, la vitesse de marche et la qualité de vie. Il n’était noté aucune fatigue ni aucun effet secondaire. Les stimulations électromagnétiques transcorticales ont fait l’objet de plusieurs publications, qui concluent pour trois d’entre elles à un effet positif sur la spasticité. Centonze et al. (2007) rapportaient une amélioration de la spasticité de 19 patients SEP RR après 2  semaines de stimulations à 5  Hz (versus 1  Hz), avec une durée des effets pendant au moins 7  jours (Centonze et al., 2007). En 2010, la même équipe (Mori et al., 2010) évaluait 20 patients bénéficiant pendant 2 semaines de séances quotidiennes de stimulations (5 Hz versus placebo), avec une réduction de l’amplitude H/M du réflexe H et du score d’Ashworth modifié après 1 semaine de stimulations à 5 Hz, persistant 2  semaines après la fin du protocole. Il n’y avait aucun effet dans le groupe placebo. Enfin, en 2011 (Mori et al., 2011), une étude randomisée contrôlée, en double aveugle, chez 30 patients, mettait en évidence une diminution du score d’Ashworth modifié dans le groupe stimulations et kinésithérapie et dans le groupe stimulations seules, mais aucun effet dans le groupe placebo et kinésithérapie. Au contraire de ces études, Lappin et al. ne montraient aucun effet sur la spasticité et le contrôle vésical de 4  semaines de stimulations versus placebo (en cross over, double aveugle), alors que fatigue et qualité de vie étaient améliorées (Lappin et al., 2007).

6.

Conclusion

La spasticité, présente dès les stades précoces de la maladie, peut être à l’origine de douleurs et majorer l’invalidité. Bien qu’effi cacement soulagée par les traitements pharmacologiques, le recours aux thérapeutiques non médicamenteuses (Tableau 1) en complément ou en première intention limite l’augmentation des doses parfois mal tolérées. L’évaluation des thérapeutiques non médicamenteuses, qu’elles soient manuelles, chirurgicales ou instrumentales, révèle, toute réserve méthodo logique (faibles effectifs/ absence de groupes contrôles) faite, un bénéfice sur la spasticité des membres. Ces études révèlent également, contrairement à l’idée largement répandue, que la pratique d’une activité physique ne majore pas la spasticité.

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Figure 1. – Plate-forme vibrante (type HUBER). Figure 2. – Tapis de marche avec allègement du poids du corps (type LOKOMAT). Whole-body vibration with a vibrating platform. Body-weignt-supported treadmill for assisted locomotion.

Tableau 1 – Indications des traitements non médicamenteux de la spasticité. Indications of non-drug treatments for spasticity. Méthode

Indications

Contre-indications

Commentaires

Étirements musculaires

Toutes spasticités

Aucune

Auto-étirements ou par kinésithérapeute

Cryothérapie

Cycloergomètre

Spasticité membres

Syndrome de Raynaud,

Efficace par appareillage

inférieurs (MI)

artérite

en centre ou balnéo froide

Spasticité MS et MI

Non pris en charge financièrement

20 à 30 min 3 fois/semaine 4 semaines Cycloergomètre à assistance électrique

Spasticité MS et MI

Non pris en charge financièrement

3/semaine 3 semaines TENS

Spasticité focale

Grossesse, pace-maker

Location prise en charge

20 min/jour

dans l’indication du traitement

100 Hz

de la douleur

0,3 ms

Facilité d’utilisation

4 semaines Plate-forme type Huber

Spasmes

3/semaine

Grossesse, tendinites

Chez kinésithérapeute équipé

récentes

Non pris en charge/sécu

4 semaines Réflexologie plantaire

Spasticité focale MI

1 seule étude,

(triceps sural)

méthode non développée en France

Stimulations électro-magnétiques 1/jour 5 Hz 1 semaine

Spasticité diffuse

Épilepsie

En service spécialisé

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7.

Déclarations d’intérêts

L. Mailhan  : interventions ponctuelles  : activités de conseil (Beaufour Ipsen, Almirall). C. Papeix : essais cliniques : en qualité d’investigateur principal, coordonnateur ou expérimentateur principal (Biogen, Novartis, Teva, Sanofi, Roche, Merck-Serono, Bayer) ; essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (Biogen, Novartis, Teva, Sanofi, Roche, Merck-Serono, Bayer)  ; interventions ponctuelles  : rapports d’expertise et activités de conseil (Biogen, Novartis, Teva, Sanofi, Roche, Merck-Serono, Bayer) ; conférences : invitations en qualité d’intervenant (Biogen, Novartis, Teva, Sanofi, Roche, Merck-Serono, Bayer)  ; conférences  : invitations en qualité d’auditeur (Biogen, Novartis, Teva, Sanofi, Roche, Merck-Serono, Bayer).

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