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Tratamientos con hemoderivados
Vea cómo se utilizan los hemoderivados y cuáles son los avances más recientes en este campo. Lynda S. Cook, RN, MSRN, CRN
Tratamientos con
hemoderivados 26 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 9
LOS COMPONENTES DE LA SANGRE que se mantienen en bancos de sangre son partes de la sangre entera que se almacenan y administran en su forma biológica original, es decir, sin introducir modificaciones de carácter farmacológico. En Estados Unidos se transfunden anualmente más de 20 millones de unidades de hemoderivados procedentes de bancos de sangre1. En este artículo se presentan las características de 4 componentes de la sangre: concentrados de hematíes, plaquetas, plasma y crioprecipitados; todos ellos se utilizan con frecuencia en los pacientes traumatológicos, quirúrgicos y oncológicos, y también en otros pacientes que presentan alguna forma de deficiencia debida a cambios fisiológicos o a problemas patológicos. Hay un quinto hemoderivado, los granulocitos, que prácticamente ha desaparecido de los bancos de sangre; sin embargo, debido a que todavía tiene una utilidad mínima, se comenta brevemente. Los hemoderivados almacenados en bancos de sangre se obtienen, se procesan y se almacenan bajo las directrices de la American Association of Blood Banks y de la Food and Drug Administration (FDA), y retienen todas sus propiedades biológicas. La adición de conservantes y de anticoagulantes, así como la eliminación de los restos celulares (como los leucocitos), amplían el período de conservación de los hemoderivados sin alterar sus características biológicas. Dado que los componentes de la sangre contienen las propiedades biológicas de la persona de la que proceden, el receptor de aquéllos puede desarrollar una reacción frente al producto. Concentrados de hematíes Los concentrados de hematíes constituyen el hemoderivado procedente de bancos de sangre que se utiliza con mayor frecuencia. Se administra a pacientes con anemia crónica o aguda para prevenir o reducir los efectos de la anemia. Con objeto de utilizar adecuadamente sus reservas de sangre, los bancos de sangre han desarrollado comités de revisión que garantizan la idoneidad del uso de los concentrados de hematíes2. Los concentrados de hematíes tienen un tiempo de conservación de 6 semanas en condiciones habituales de refrigeración. Los investigadores están evaluando distintos métodos para incrementar hasta 11 semanas el tiempo de conservación de los concentrados de hematíes recién obtenidos. Con la adición de glicerol es posible congelar los hematíes y mantenerlos a una temperatura de −65 °C durante 10 o más años. Tras la descongelación, se lleva a cabo un proceso de desglicerización de los hematíes en un baño de suelo salino hipertónico y, después de ello, se deben transfundir antes de transcurridas 24 h1. Los hematíes congelados mantienen todas las propiedades de los hematíes refrigerados, pero el proceso de lavado puede reducir en hasta un 10% sus propiedades celulares. La necesidad de concentrados de hematíes es cada vez mayor. Los bancos de sangre luchan continuamente para cubrir las necesidades y los investigadores todavía no han podido desarrollar un sustituto adecuado. Durante años se ha considerado que los perfluorocarbonos podrían ser un sustituto potencial de la hemoglobina debido a que su solubilidad en la sangre humana es 100 veces mayor que la del oxígeno. Sin embargo, estos productos no mantienen la oxigenación durante un período de tiempo suficiente como para que puedan tener utilidad en el tratamiento de las anemias crónicas o graves2.
En 2002 se comercializó en Sudáfrica un sustituto de la sangre que mostraba una importante viabilidad. Hemopure, un derivado de la hemoglobina bovina, es una molécula estabilizada por medios químicos que posee una capacidad de transporte de oxígeno similar (gramo por gramo) a la de la hemoglobina humana y cuya semivida es de 24 a 48 h. Las moléculas de Hemopure son mucho más pequeñas que los hematíes, muestran una viscosidad (resistencia al flujo) menor y liberan oxígeno a los tejidos con mayor facilidad que los hematíes3. A consecuencia de ello, Hemopure podría llegar a tener una utilidad mayor que los hematíes humanos en algunos casos de hipotensión o en situaciones en las que los vasos del paciente muestran una oclusión parcial. Las pruebas realizadas en seres humanos se iniciaron en Estados Unidos en 2003, pero fueron interrumpidas por la FDA tras el reconocimiento de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) en el ganado vacuno4. Hoy en día, el sustituto más adecuado en lo que se refiere al uso de los concentrados de hematíes es el tratamiento con eritropoyetina humana recombinante. Los riñones liberan una hormona denominada eritropoyetina que estimula la producción de hematíes. La eritropoyetina humana recombinante se ha utilizado durante años para incrementar la producción de hematíes en los pacientes con diabetes e insuficiencia renal. Durante los últimos años la epoetina ha sido útil en el tratamiento de la anemia secundaria a la quimioterapia por cáncer; este medicamento estimula la producción de hematíes por parte de la médula ósea. Se comercializan dos productos de epoetina: la epoetin alfa y la darbepoetina alfa. Dado que son caros, su utilidad puede ser limitada, aunque suelen estar cubiertos por las pólizas de seguro sanitario. En lo que se refiere a los cuadros de pérdida aguda de sangre y a la mayor parte de las demás anemias sintomáticas, la transfusión de hematíes sigue siendo el tratamiento de elección. El uso de sangre entera se suele reservar para las transfusiones autólogas en la forma de donación preoperatoria o de rescate celular. El uso de sangre autóloga no solamente incrementa la seguridad del paciente sino que también aumenta la disponibilidad de sangre en los siempre sobrecargados bancos de sangre. Hasta el momento el uso de la sangre entera homóloga sólo se ha recomendado en los pacientes que requieren sangre tras un trasplante hepático, con objeto de reducir el número de exposiciones a los donantes2. La eliminación de los leucocitos, que originalmente sólo se llevaba a cabo a la cabecera del paciente, se efectúa en la actualidad de manera sistemática en todas las unidades procesadas de concentrados de hematíes. Esta medida no solamente incrementa el período de conservación de cada unidad sino que también disminuye el riesgo de reacciones transfusionales no hemolíticas, que anteriormente constituían la reacción adversa más frecuente frente a las transfusiones1. En los pacientes con riesgo de enfermedad injerto contra huésped (EICH), que es un trastorno potencialmente mortal en el que las células del donante adquieren el control del sistema inmunitario, se recomienda el uso de hematíes tratados con radiación. Las células radiadas presentan un período de conservación de 28 días. Sin embargo, la radiación se puede llevar a cabo en cualquier momento durante el almacenamiento, de manera que no quede comprometido su período de conservación. Nursing. 2009, Noviembre 27
Plaquetas humana recombinante es una Los productos farmacológicos pueden Las plaquetas se localizan en el gran ventaja para los pacientes estrato leucocitario de la sangre con cáncer cuyas reservas de potenciar la producción de plaquetas, centrifugada, que aparece como plaquetas pueden quedar agotadas pero todavía no han sustituido al una banda blanquecina entre los a consecuencia de la quimioterapia hematíes y el plasma. Después de o la radioterapia. Este medicamento tratamiento mediante administración que se han retirado los hematíes se puede administrar en el de plaquetas. de una unidad de sangre, se lleva a domicilio del paciente mediante cabo la centrifugación del plasma una inyección subcutánea cuyo por segunda vez para concentrar aún objetivo es potenciar los recuentos más las plaquetas. Inicialmente, las plaquetas se administraban plaquetarios en un período de 7 a 10 días, de manera en forma de unidades procedentes de un único donante; que se pueda continuar el tratamiento antineoplásico con dado que una dosis terapéutica requería de 6 a 10 unidades, interrupciones mínimas. los pacientes quedaban expuestos a donantes múltiples en No obstante, de la misma manera que con la eritropoyetina cada transfusión. Hoy en día los concentrados de plaquetas humana recombinante, la trombopoyetina humana recombinante se utilizan con una frecuencia mayor. Se obtienen mediante solamente es útil cuando se pueden anticipar las disminuciones aféresis o plaquetoféresis, un proceso en el que se devuelve la de los recuentos plaquetarios y cuando el paciente tiene el sangre al donante una vez que se han extraído las plaquetas1. tiempo suficiente como para recuperarse. Otro factor limitante Una unidad de plaquetas obtenidas mediante aféresis contiene es el hecho de que el tratamiento con trombopoyetina humana una dosis terapéutica y hace que el receptor solamente quede recombinante se asocia a reacciones adversas potencialmente expuesto a un donante por cada transfusión. Los pacientes mortales debido a hepatotoxicidad. Los nuevos productos que requieren transfusiones frecuentes pueden ser asignados obtenidos mediante tecnología del ácido desoxirribonucleico a un único donante, que puede realizar donaciones incluso en (ADN) recombinante (en este momento están siendo evaluados días alternos para proporcionar el 100% de las plaquetas que en ensayos clínicos) están demostrando su eficacia respecto al necesita el receptor. incremento de los recuentos plaquetarios en los pacientes cuya Tal como ocurre con los hematíes, es posible tratar mediante médula ósea presenta una función normal. Sin embargo, en radiación las plaquetas antes de su transfusión, con objeto los pacientes con supresión de la médula ósea no dan buenos de reducir el riesgo de EICH. Para disminuir el riesgo de resultados. Por tanto, esos medicamentos se pueden utilizar para aloinmunización plaquetaria y de reacciones febriles no incrementar los recuentos plaquetarios en los donantes, pero hemolíticas, es necesaria la filtración de todas las unidades de posiblemente no se van a convertir en el tratamiento de elección plaquetas para la eliminación de los leucocitos (un proceso de la trombocitopenia2. denominado también eliminación de leucocitos), con objeto Plasma de retirar de la transfusión la mayor parte de las células de la El plasma es el componente no celular más importante de la serie blanca. La aloinmunización es un trastorno en el que el sangre; es un líquido que contiene factores de la coagulación, sistema inmunitario del organismo queda sensibilizado por las electrólitos y proteínas (incluyendo albúmina). Los hematíes, plaquetas del donante, disminuyendo su actividad potencial y los leucocitos y las plaquetas permanecen suspendidos en el reduciendo los efectos beneficiosos que la transfusión induce en plasma. Tras una donación de sangre se elimina de manera el paciente. inmediata y sistemática el plasma que, después, se congela y se La eliminación de los leucocitos antes del almacenamiento almacena durante un período de hasta 1 año. de las plaquetas es una medida importante. Los leucocitos El uso de plasma reciente congelado está indicado en: siguen induciendo un efecto de carácter inmunitario durante el almacenamiento. Dado que los derivados de los hematíes se almacenan en condiciones de refrigeración, el riesgo de t Pacientes en situación preoperatoria o con hemorragia en los que es necesaria la reposición de múltiples factores plasmáticos contaminación bacteriana de los componentes en los que se de la coagulación (p. ej., pacientes con hepatopatía). han eliminado los leucocitos es mínimo. Sin embargo, las plaquetas se almacenan a temperatura ambiente y, en ausencia t Pacientes que reciben transfusiones masivas de sangre y que muestran deficiencias de la coagulación clínicamente de leucocitos, constituyen un medio óptimo para el crecimiento significativas. bacteriano. La contaminación bacteriana es la segunda causa más frecuente de muerte relacionada con las transfusiones de t Pacientes tratados con warfarina que presentan hemorragia; pacientes en los que es necesario realizar un procedimiento sangre (la primera causa es la reacción transfusional hemolítica de carácter invasivo antes de que la vitamina K pueda revertir aguda) y las plaquetas son los hemoderivados que con mayor la anticoagulación, y pacientes en los que es necesario un frecuencia experimentan contaminación. tratamiento anticoagulante después del procedimiento. Para reducir el riesgo de perfusión de plaquetas contaminadas se realizan el cultivo y la incubación de una muestra de cada t Pacientes con púrpura trombocitopénica trombótica y en los que requieren transfusión o intercambio de plasma. unidad hasta el momento de la transfusión. Si el cultivo es positivo, la unidad es desechada y destruida inmediatamente. t Pacientes con deficiencias selectivas de factores de la coagulación, congénitas o adquiridas, respecto a los que Los productos farmacológicos todavía no han sustituido al no se dispone de concentrados específicos de factores de la tratamiento con plaquetas, aunque se ha comercializado una coagulación. trombopoyetina humana recombinante (también denominada factor estimulante de colonias o factor de crecimiento) que t Pacientes con cuadros infrecuentes de deficiencias de proteínas plasmáticas específicas, tal como la esterasa C1. potencia la función de las plaquetas. Este medicamento estimula la producción plaquetaria mediante mecanismos El plasma reciente congelado conlleva el riesgo de similares a los que hacen que la eritropoyetina estimule la transmisión vírica a pesar de la nueva tecnología con producción de hematíes. La existencia de una trombopoyetina 28 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 9
disolventes de tipo detergente para inactivar los virus con cubierta1. Dados los elevados costes de esta tecnología, se acumula el plasma procedente de varios centenares de donantes, se trata y, posteriormente, se divide en unidades individuales del mismo volumen. Este proceso no da lugar a la desactivación de los virus sin cubierta, como el de la hepatitis A; un donante contaminado puede contaminar todo el lote. Por tanto, muchos clínicos todavía prefieren utilizar plasma procedente de un único donante. El fraccionamiento del plasma separa las proteínas como la albúmina y las inmunoglobulinas. Los productos resultantes se tratan para que pierdan su actividad biológica, y en este momento se clasifican como productos farmacológicos. La albúmina se utiliza con mayor frecuencia en los pacientes en situación crítica y da lugar a numerosos efectos que mantienen la hemostasia. Para la reposición de una proteína específica se utilizan otros productos proteicos, como la inmunoglobulina G. Crioprecipitados El crioprecipitado fue el primer producto introducido para el tratamiento de la hemofilia A clásica. El precipitado se obtiene a partir de plasma reciente congelado que ha sido descongelado a temperaturas controladas. El producto final contiene factor VIII, factor XIII, fibrinógeno, factor de von Willebrand y fibronectina, suspendidos en 15 a 20 ml de plasma. En la actualidad, los componentes del crioprecipitado se pueden obtener de manera individual en forma de productos farmacológicos inactivados respecto a los virus, de manera que los clínicos pueden utilizar solamente el componente necesario. El uso de crioprecipitado hoy en día se suele limitar a las ocasiones que precisan la reposición simultánea del factor VIII y del fibrinógeno. Dado que estas situaciones son infrecuentes, es posible que un profesional de enfermería nunca llegue a tener la ocasión de administrar este producto. Los componentes farmacológicos que han sustituido al crioprecipitado son los productos de los factores VIII y IX. Originalmente, estos productos no podían ser inactivados respecto a los virus, y el potencial de transmisión vírica, especialmente en lo relativo al virus de la hepatitis B y al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), era alarmantemente elevado. La tecnología del ADN recombinante ha eliminado la transmisión vírica y ha incrementado la seguridad de estos componentes. Concentrados de granulocitos En la actualidad, el tratamiento en los pacientes en los que es necesario incrementar las concentraciones de granulocitos se lleva a cabo más a menudo mediante la administración del factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF, granulocyte colony-stimulating factor), que estimula la producción de neutrófilos por parte de la médula ósea. Estos productos que modifican la respuesta biológica actúan sobre las células progenitoras para su transformación en granulocitos. El medicamento se administra en inyección subcutánea durante varios días o semanas después de la quimioterapia o la radioterapia, con objeto de prevenir la neutropenia. El período de conservación es relativamente elevado y da lugar a pocas reacciones adversas2. El uso de concentrados de granulocitos mantenidos en bancos fue muy popular durante el decenio de 1980 como tratamiento de la neutropenia. Sin embargo, este producto tenía un período de conservación corto, daba lugar a reacciones adversas graves y era mal tolerado por los pacientes. Por otra parte, el rendimiento de una unidad de leucocitos obtenidos mediante
aféresis era inferior a la cantidad que elabora normalmente la médula ósea en respuesta a una infección grave. Hoy en día, los concentrados de granulocitos solamente se administran en casos de infección grave que cursan simultáneamente con neutropenia. Antes de la aféresis se procede a la estimulación de la médula ósea del donante mediante la administración de G-CSF o de dexametasona, lo que hace que los recuentos leucocitarios sean mucho mayores que en caso contrario. El producto se somete a radiación antes de la transfusión con objeto de reducir el riesgo de EICH. Los productos de granulocitos se almacenan a temperatura ambiente y tienen un período de conservación de tan sólo 24 h1. El futuro Gracias a los estrictos métodos de detección aplicados en los donantes y a la realización de pruebas sofisticadas, la transmisión de enfermedades infecciosas −como el VIH− a través de los componentes de la sangre ya no representa en la actualidad un problema importante. Sin embargo, constantemente están apareciendo nuevos virus y parásitos que amenazan las donaciones de hemoderivados. Los procesos utilizados para destruir los virus con cubierta (como los de las hepatitis B y C) han tenido una gran eficacia y posiblemente van a seguir constituyendo una salvaguarda importante en lo relativo al uso de hemoderivados. Sin embargo, la exclusión de donantes sigue siendo una parte importante de la seguridad en el contexto de las transfusiones de sangre y es frecuente rechazar donantes debido a su posible exposición a los virus de la hepatitis o al agente de la ECJ. Los errores humanos son todavía la causa de los problemas más graves relacionados con la transfusión de sangre. Los requisitos relativos a los códigos de barras en los medicamentos y los productos biológicos pueden ser útiles para reducir la probabilidad de errores por falta de concordancia entre el receptor y el producto. Mediante el conocimiento de los hemoderivados principales y de las funciones que desempeñan en el tratamiento, el profesional de enfermería puede ayudar a que su paciente reciba un tratamiento seguro y apropiado. N BIBLIOGRAFÍA 1. Roback JD, Combs MR, Grossman BJ, Hillyer CD, eds. American Association of Blood Banks Technical Manual. 16th ed. Bethesda, MD: AABB Press; 2008. 2. Minitz PD, ed. Transfusion Therapy: Clinical Principles and Practice. 2nd ed. Bethesda, MD: AABB Press; 2005. 3. Hemopure. http://www.hemopure.co.za. 4. Como JJ, Malangoni MA. Hemoglobin-based oxygen carriers. Trauma Care. 2008;18(1):80-85. http://www.itaccs.com. COMPLEMENTOS Cook LS. Blood transfusion reactions involving an immune response. J Intraven Nurs.1997;20(1):5-14. Hess JR, Rugg N, Gormas JK. RBC storage for 11 weeks. Transfusion. 2001;41(12):1586-1590. Hillyer CD, Josephson CD, Blajchman MA, Vostal JG, Epstein JS, Goodman JL. Bacterial contamination of blood components: risks, strategies, and regulation. Joint American Society of Hematology and American Association of Blood Banks educational session in transfusion medicine. Hematol Am Soc Hematol Educ Program. 2003;575-589. Ness P, Braine H, King K, et al. Single-donor platelets reduce the risk of septic platelet transfusion reactions. Transfusion. 2001;41(7):857-861. Pomper GJ, Rick ME, Epstein JS, Read EJ, Leitman SF. Management of severe VWD with cryoprecipitate collected by repeated apheresis of a single dedicated donor. Transfusion. 2003;43(11):1514-1521. Weiler CR. Update from Medicine immunoglobulin therapy: history, indications and routes of administration. Int J Dermatol. 2004;43(3):163-166. Lynda S. Cook es consultora independiente en acceso vascular, en Greensboro, Carolina del Norte.
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hemoderivados 26 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 9
LOS COMPONENTES DE LA SANGRE que se mantienen en bancos de sangre son partes de la sangre entera que se almacenan y administran en su forma biológica original, es decir, sin introducir modificaciones de carácter farmacológico. En Estados Unidos se transfunden anualmente más de 20 millones de unidades de hemoderivados procedentes de bancos de sangre1. En este artículo se presentan las características de 4 componentes de la sangre: concentrados de hematíes, plaquetas, plasma y crioprecipitados; todos ellos se utilizan con frecuencia en los pacientes traumatológicos, quirúrgicos y oncológicos, y también en otros pacientes que presentan alguna forma de deficiencia debida a cambios fisiológicos o a problemas patológicos. Hay un quinto hemoderivado, los granulocitos, que prácticamente ha desaparecido de los bancos de sangre; sin embargo, debido a que todavía tiene una utilidad mínima, se comenta brevemente. Los hemoderivados almacenados en bancos de sangre se obtienen, se procesan y se almacenan bajo las directrices de la American Association of Blood Banks y de la Food and Drug Administration (FDA), y retienen todas sus propiedades biológicas. La adición de conservantes y de anticoagulantes, así como la eliminación de los restos celulares (como los leucocitos), amplían el período de conservación de los hemoderivados sin alterar sus características biológicas. Dado que los componentes de la sangre contienen las propiedades biológicas de la persona de la que proceden, el receptor de aquéllos puede desarrollar una reacción frente al producto. Concentrados de hematíes Los concentrados de hematíes constituyen el hemoderivado procedente de bancos de sangre que se utiliza con mayor frecuencia. Se administra a pacientes con anemia crónica o aguda para prevenir o reducir los efectos de la anemia. Con objeto de utilizar adecuadamente sus reservas de sangre, los bancos de sangre han desarrollado comités de revisión que garantizan la idoneidad del uso de los concentrados de hematíes2. Los concentrados de hematíes tienen un tiempo de conservación de 6 semanas en condiciones habituales de refrigeración. Los investigadores están evaluando distintos métodos para incrementar hasta 11 semanas el tiempo de conservación de los concentrados de hematíes recién obtenidos. Con la adición de glicerol es posible congelar los hematíes y mantenerlos a una temperatura de −65 °C durante 10 o más años. Tras la descongelación, se lleva a cabo un proceso de desglicerización de los hematíes en un baño de suelo salino hipertónico y, después de ello, se deben transfundir antes de transcurridas 24 h1. Los hematíes congelados mantienen todas las propiedades de los hematíes refrigerados, pero el proceso de lavado puede reducir en hasta un 10% sus propiedades celulares. La necesidad de concentrados de hematíes es cada vez mayor. Los bancos de sangre luchan continuamente para cubrir las necesidades y los investigadores todavía no han podido desarrollar un sustituto adecuado. Durante años se ha considerado que los perfluorocarbonos podrían ser un sustituto potencial de la hemoglobina debido a que su solubilidad en la sangre humana es 100 veces mayor que la del oxígeno. Sin embargo, estos productos no mantienen la oxigenación durante un período de tiempo suficiente como para que puedan tener utilidad en el tratamiento de las anemias crónicas o graves2.
En 2002 se comercializó en Sudáfrica un sustituto de la sangre que mostraba una importante viabilidad. Hemopure, un derivado de la hemoglobina bovina, es una molécula estabilizada por medios químicos que posee una capacidad de transporte de oxígeno similar (gramo por gramo) a la de la hemoglobina humana y cuya semivida es de 24 a 48 h. Las moléculas de Hemopure son mucho más pequeñas que los hematíes, muestran una viscosidad (resistencia al flujo) menor y liberan oxígeno a los tejidos con mayor facilidad que los hematíes3. A consecuencia de ello, Hemopure podría llegar a tener una utilidad mayor que los hematíes humanos en algunos casos de hipotensión o en situaciones en las que los vasos del paciente muestran una oclusión parcial. Las pruebas realizadas en seres humanos se iniciaron en Estados Unidos en 2003, pero fueron interrumpidas por la FDA tras el reconocimiento de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) en el ganado vacuno4. Hoy en día, el sustituto más adecuado en lo que se refiere al uso de los concentrados de hematíes es el tratamiento con eritropoyetina humana recombinante. Los riñones liberan una hormona denominada eritropoyetina que estimula la producción de hematíes. La eritropoyetina humana recombinante se ha utilizado durante años para incrementar la producción de hematíes en los pacientes con diabetes e insuficiencia renal. Durante los últimos años la epoetina ha sido útil en el tratamiento de la anemia secundaria a la quimioterapia por cáncer; este medicamento estimula la producción de hematíes por parte de la médula ósea. Se comercializan dos productos de epoetina: la epoetin alfa y la darbepoetina alfa. Dado que son caros, su utilidad puede ser limitada, aunque suelen estar cubiertos por las pólizas de seguro sanitario. En lo que se refiere a los cuadros de pérdida aguda de sangre y a la mayor parte de las demás anemias sintomáticas, la transfusión de hematíes sigue siendo el tratamiento de elección. El uso de sangre entera se suele reservar para las transfusiones autólogas en la forma de donación preoperatoria o de rescate celular. El uso de sangre autóloga no solamente incrementa la seguridad del paciente sino que también aumenta la disponibilidad de sangre en los siempre sobrecargados bancos de sangre. Hasta el momento el uso de la sangre entera homóloga sólo se ha recomendado en los pacientes que requieren sangre tras un trasplante hepático, con objeto de reducir el número de exposiciones a los donantes2. La eliminación de los leucocitos, que originalmente sólo se llevaba a cabo a la cabecera del paciente, se efectúa en la actualidad de manera sistemática en todas las unidades procesadas de concentrados de hematíes. Esta medida no solamente incrementa el período de conservación de cada unidad sino que también disminuye el riesgo de reacciones transfusionales no hemolíticas, que anteriormente constituían la reacción adversa más frecuente frente a las transfusiones1. En los pacientes con riesgo de enfermedad injerto contra huésped (EICH), que es un trastorno potencialmente mortal en el que las células del donante adquieren el control del sistema inmunitario, se recomienda el uso de hematíes tratados con radiación. Las células radiadas presentan un período de conservación de 28 días. Sin embargo, la radiación se puede llevar a cabo en cualquier momento durante el almacenamiento, de manera que no quede comprometido su período de conservación. Nursing. 2009, Noviembre 27
Plaquetas humana recombinante es una Los productos farmacológicos pueden Las plaquetas se localizan en el gran ventaja para los pacientes estrato leucocitario de la sangre con cáncer cuyas reservas de potenciar la producción de plaquetas, centrifugada, que aparece como plaquetas pueden quedar agotadas pero todavía no han sustituido al una banda blanquecina entre los a consecuencia de la quimioterapia hematíes y el plasma. Después de o la radioterapia. Este medicamento tratamiento mediante administración que se han retirado los hematíes se puede administrar en el de plaquetas. de una unidad de sangre, se lleva a domicilio del paciente mediante cabo la centrifugación del plasma una inyección subcutánea cuyo por segunda vez para concentrar aún objetivo es potenciar los recuentos más las plaquetas. Inicialmente, las plaquetas se administraban plaquetarios en un período de 7 a 10 días, de manera en forma de unidades procedentes de un único donante; que se pueda continuar el tratamiento antineoplásico con dado que una dosis terapéutica requería de 6 a 10 unidades, interrupciones mínimas. los pacientes quedaban expuestos a donantes múltiples en No obstante, de la misma manera que con la eritropoyetina cada transfusión. Hoy en día los concentrados de plaquetas humana recombinante, la trombopoyetina humana recombinante se utilizan con una frecuencia mayor. Se obtienen mediante solamente es útil cuando se pueden anticipar las disminuciones aféresis o plaquetoféresis, un proceso en el que se devuelve la de los recuentos plaquetarios y cuando el paciente tiene el sangre al donante una vez que se han extraído las plaquetas1. tiempo suficiente como para recuperarse. Otro factor limitante Una unidad de plaquetas obtenidas mediante aféresis contiene es el hecho de que el tratamiento con trombopoyetina humana una dosis terapéutica y hace que el receptor solamente quede recombinante se asocia a reacciones adversas potencialmente expuesto a un donante por cada transfusión. Los pacientes mortales debido a hepatotoxicidad. Los nuevos productos que requieren transfusiones frecuentes pueden ser asignados obtenidos mediante tecnología del ácido desoxirribonucleico a un único donante, que puede realizar donaciones incluso en (ADN) recombinante (en este momento están siendo evaluados días alternos para proporcionar el 100% de las plaquetas que en ensayos clínicos) están demostrando su eficacia respecto al necesita el receptor. incremento de los recuentos plaquetarios en los pacientes cuya Tal como ocurre con los hematíes, es posible tratar mediante médula ósea presenta una función normal. Sin embargo, en radiación las plaquetas antes de su transfusión, con objeto los pacientes con supresión de la médula ósea no dan buenos de reducir el riesgo de EICH. Para disminuir el riesgo de resultados. Por tanto, esos medicamentos se pueden utilizar para aloinmunización plaquetaria y de reacciones febriles no incrementar los recuentos plaquetarios en los donantes, pero hemolíticas, es necesaria la filtración de todas las unidades de posiblemente no se van a convertir en el tratamiento de elección plaquetas para la eliminación de los leucocitos (un proceso de la trombocitopenia2. denominado también eliminación de leucocitos), con objeto Plasma de retirar de la transfusión la mayor parte de las células de la El plasma es el componente no celular más importante de la serie blanca. La aloinmunización es un trastorno en el que el sangre; es un líquido que contiene factores de la coagulación, sistema inmunitario del organismo queda sensibilizado por las electrólitos y proteínas (incluyendo albúmina). Los hematíes, plaquetas del donante, disminuyendo su actividad potencial y los leucocitos y las plaquetas permanecen suspendidos en el reduciendo los efectos beneficiosos que la transfusión induce en plasma. Tras una donación de sangre se elimina de manera el paciente. inmediata y sistemática el plasma que, después, se congela y se La eliminación de los leucocitos antes del almacenamiento almacena durante un período de hasta 1 año. de las plaquetas es una medida importante. Los leucocitos El uso de plasma reciente congelado está indicado en: siguen induciendo un efecto de carácter inmunitario durante el almacenamiento. Dado que los derivados de los hematíes se almacenan en condiciones de refrigeración, el riesgo de t Pacientes en situación preoperatoria o con hemorragia en los que es necesaria la reposición de múltiples factores plasmáticos contaminación bacteriana de los componentes en los que se de la coagulación (p. ej., pacientes con hepatopatía). han eliminado los leucocitos es mínimo. Sin embargo, las plaquetas se almacenan a temperatura ambiente y, en ausencia t Pacientes que reciben transfusiones masivas de sangre y que muestran deficiencias de la coagulación clínicamente de leucocitos, constituyen un medio óptimo para el crecimiento significativas. bacteriano. La contaminación bacteriana es la segunda causa más frecuente de muerte relacionada con las transfusiones de t Pacientes tratados con warfarina que presentan hemorragia; pacientes en los que es necesario realizar un procedimiento sangre (la primera causa es la reacción transfusional hemolítica de carácter invasivo antes de que la vitamina K pueda revertir aguda) y las plaquetas son los hemoderivados que con mayor la anticoagulación, y pacientes en los que es necesario un frecuencia experimentan contaminación. tratamiento anticoagulante después del procedimiento. Para reducir el riesgo de perfusión de plaquetas contaminadas se realizan el cultivo y la incubación de una muestra de cada t Pacientes con púrpura trombocitopénica trombótica y en los que requieren transfusión o intercambio de plasma. unidad hasta el momento de la transfusión. Si el cultivo es positivo, la unidad es desechada y destruida inmediatamente. t Pacientes con deficiencias selectivas de factores de la coagulación, congénitas o adquiridas, respecto a los que Los productos farmacológicos todavía no han sustituido al no se dispone de concentrados específicos de factores de la tratamiento con plaquetas, aunque se ha comercializado una coagulación. trombopoyetina humana recombinante (también denominada factor estimulante de colonias o factor de crecimiento) que t Pacientes con cuadros infrecuentes de deficiencias de proteínas plasmáticas específicas, tal como la esterasa C1. potencia la función de las plaquetas. Este medicamento estimula la producción plaquetaria mediante mecanismos El plasma reciente congelado conlleva el riesgo de similares a los que hacen que la eritropoyetina estimule la transmisión vírica a pesar de la nueva tecnología con producción de hematíes. La existencia de una trombopoyetina 28 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 9
disolventes de tipo detergente para inactivar los virus con cubierta1. Dados los elevados costes de esta tecnología, se acumula el plasma procedente de varios centenares de donantes, se trata y, posteriormente, se divide en unidades individuales del mismo volumen. Este proceso no da lugar a la desactivación de los virus sin cubierta, como el de la hepatitis A; un donante contaminado puede contaminar todo el lote. Por tanto, muchos clínicos todavía prefieren utilizar plasma procedente de un único donante. El fraccionamiento del plasma separa las proteínas como la albúmina y las inmunoglobulinas. Los productos resultantes se tratan para que pierdan su actividad biológica, y en este momento se clasifican como productos farmacológicos. La albúmina se utiliza con mayor frecuencia en los pacientes en situación crítica y da lugar a numerosos efectos que mantienen la hemostasia. Para la reposición de una proteína específica se utilizan otros productos proteicos, como la inmunoglobulina G. Crioprecipitados El crioprecipitado fue el primer producto introducido para el tratamiento de la hemofilia A clásica. El precipitado se obtiene a partir de plasma reciente congelado que ha sido descongelado a temperaturas controladas. El producto final contiene factor VIII, factor XIII, fibrinógeno, factor de von Willebrand y fibronectina, suspendidos en 15 a 20 ml de plasma. En la actualidad, los componentes del crioprecipitado se pueden obtener de manera individual en forma de productos farmacológicos inactivados respecto a los virus, de manera que los clínicos pueden utilizar solamente el componente necesario. El uso de crioprecipitado hoy en día se suele limitar a las ocasiones que precisan la reposición simultánea del factor VIII y del fibrinógeno. Dado que estas situaciones son infrecuentes, es posible que un profesional de enfermería nunca llegue a tener la ocasión de administrar este producto. Los componentes farmacológicos que han sustituido al crioprecipitado son los productos de los factores VIII y IX. Originalmente, estos productos no podían ser inactivados respecto a los virus, y el potencial de transmisión vírica, especialmente en lo relativo al virus de la hepatitis B y al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), era alarmantemente elevado. La tecnología del ADN recombinante ha eliminado la transmisión vírica y ha incrementado la seguridad de estos componentes. Concentrados de granulocitos En la actualidad, el tratamiento en los pacientes en los que es necesario incrementar las concentraciones de granulocitos se lleva a cabo más a menudo mediante la administración del factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF, granulocyte colony-stimulating factor), que estimula la producción de neutrófilos por parte de la médula ósea. Estos productos que modifican la respuesta biológica actúan sobre las células progenitoras para su transformación en granulocitos. El medicamento se administra en inyección subcutánea durante varios días o semanas después de la quimioterapia o la radioterapia, con objeto de prevenir la neutropenia. El período de conservación es relativamente elevado y da lugar a pocas reacciones adversas2. El uso de concentrados de granulocitos mantenidos en bancos fue muy popular durante el decenio de 1980 como tratamiento de la neutropenia. Sin embargo, este producto tenía un período de conservación corto, daba lugar a reacciones adversas graves y era mal tolerado por los pacientes. Por otra parte, el rendimiento de una unidad de leucocitos obtenidos mediante
aféresis era inferior a la cantidad que elabora normalmente la médula ósea en respuesta a una infección grave. Hoy en día, los concentrados de granulocitos solamente se administran en casos de infección grave que cursan simultáneamente con neutropenia. Antes de la aféresis se procede a la estimulación de la médula ósea del donante mediante la administración de G-CSF o de dexametasona, lo que hace que los recuentos leucocitarios sean mucho mayores que en caso contrario. El producto se somete a radiación antes de la transfusión con objeto de reducir el riesgo de EICH. Los productos de granulocitos se almacenan a temperatura ambiente y tienen un período de conservación de tan sólo 24 h1. El futuro Gracias a los estrictos métodos de detección aplicados en los donantes y a la realización de pruebas sofisticadas, la transmisión de enfermedades infecciosas −como el VIH− a través de los componentes de la sangre ya no representa en la actualidad un problema importante. Sin embargo, constantemente están apareciendo nuevos virus y parásitos que amenazan las donaciones de hemoderivados. Los procesos utilizados para destruir los virus con cubierta (como los de las hepatitis B y C) han tenido una gran eficacia y posiblemente van a seguir constituyendo una salvaguarda importante en lo relativo al uso de hemoderivados. Sin embargo, la exclusión de donantes sigue siendo una parte importante de la seguridad en el contexto de las transfusiones de sangre y es frecuente rechazar donantes debido a su posible exposición a los virus de la hepatitis o al agente de la ECJ. Los errores humanos son todavía la causa de los problemas más graves relacionados con la transfusión de sangre. Los requisitos relativos a los códigos de barras en los medicamentos y los productos biológicos pueden ser útiles para reducir la probabilidad de errores por falta de concordancia entre el receptor y el producto. Mediante el conocimiento de los hemoderivados principales y de las funciones que desempeñan en el tratamiento, el profesional de enfermería puede ayudar a que su paciente reciba un tratamiento seguro y apropiado. N BIBLIOGRAFÍA 1. Roback JD, Combs MR, Grossman BJ, Hillyer CD, eds. American Association of Blood Banks Technical Manual. 16th ed. Bethesda, MD: AABB Press; 2008. 2. Minitz PD, ed. Transfusion Therapy: Clinical Principles and Practice. 2nd ed. Bethesda, MD: AABB Press; 2005. 3. Hemopure. http://www.hemopure.co.za. 4. Como JJ, Malangoni MA. Hemoglobin-based oxygen carriers. Trauma Care. 2008;18(1):80-85. http://www.itaccs.com. COMPLEMENTOS Cook LS. Blood transfusion reactions involving an immune response. J Intraven Nurs.1997;20(1):5-14. Hess JR, Rugg N, Gormas JK. RBC storage for 11 weeks. Transfusion. 2001;41(12):1586-1590. Hillyer CD, Josephson CD, Blajchman MA, Vostal JG, Epstein JS, Goodman JL. Bacterial contamination of blood components: risks, strategies, and regulation. Joint American Society of Hematology and American Association of Blood Banks educational session in transfusion medicine. Hematol Am Soc Hematol Educ Program. 2003;575-589. Ness P, Braine H, King K, et al. Single-donor platelets reduce the risk of septic platelet transfusion reactions. Transfusion. 2001;41(7):857-861. Pomper GJ, Rick ME, Epstein JS, Read EJ, Leitman SF. Management of severe VWD with cryoprecipitate collected by repeated apheresis of a single dedicated donor. Transfusion. 2003;43(11):1514-1521. Weiler CR. Update from Medicine immunoglobulin therapy: history, indications and routes of administration. Int J Dermatol. 2004;43(3):163-166. Lynda S. Cook es consultora independiente en acceso vascular, en Greensboro, Carolina del Norte.
Nursing. 2009, Noviembre 29