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Triage aux urgences par une infirmière d'accueil et d'orientation
I~ IIENIOII~I ©IIQINAL e e o e e e e Q e o e t
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R TABOULET, J.-R FONTAINE, A. AFDJEI, C. TRAN DUC, J.-R. LE GALL
Triage aux urgences par une infirmi re d'accueil et d'orientation &Mccuei[ ga sa i@cAon des consutan;so
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Service des Urgences, H6pital SaintLouis, Universit6 Paris VII, 1, av. ClaudeVellefaux, 75475 Paris cedex 10. Correspondance :
~- Dr Pierre Taboulet, H6pital Saint-Louis, Service des Urgences, 1, av. ClaudeVellefaux, 75475 Paris cedex 10. Regu en juillet 1996, aceept~ en janvier 1997.
es recommandations relatives i 1' amdlioration de l'accueil dans les services d'urgences (SU) ont 6t6 faites en 1991 [1]. Cette circulaire ministdrielle destin6e aux 6tablissements hospitaliers i vocation g6n6rale pr6cise en ddtail le r61e d'une infirmi~re d'accueil et d'orientation (IAO) : <> Ces recommandations sugg~rent qu'une IAO favorise la prise en charge des consultants dans les services d'urgences. Une r6cente enquate nationale rdalis6e sur 216 services a montr61' existence d' une IAO i temps
433
p a r t i e l ou t e m p s c o m p l e t dans 39 p. 100 des cas [2]. Pourtant, en France, i notre connaissance, l'int6rfit d'une IAO dans un service d'urgence n ' a pas encore 6t6 6valu6. Une IAO dans un local sp6cifique avec des recommandations pr6cises pour accueillir les patients et assurer leur triage m o d i f i e f o n d a m e n t a l e m e n t l'organisation d'aval [3]. Cette 6tude prospective avait pour objet d'6valuer l'influence d'une IAO au cceur d'une nouvelle strat6gie d'accueil. Les critbres de j u g e m e n t 6taient la dur~e d' attente i 1' accueil et la satisfaction des patients.
Patients et m6th{:de L'h6pital universitaire Saint-Louis accueille en moyenne 92 urgences adultes par jour. I1 s' agit d'un service d'urgences gdn6rales sans maternit6 et sans psychiatre de garde. I1 n ' y a pas d' accueil distinct d'urgences sp6cialis6es dans l'h6pital et aucun malade n'est reconvoqu6 pour un suivi aux urgences.
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P~EMOIRE ©R~G~HAL
decine ou traumatologie). L'ordre de prise en charge ultrrieure reposait essentiellement sur l'ordre d'arrivre, sauf si une lettre de mrdecin ou une prrsentation particulibre du malade alarmait le personnel d'accueil. Le malade 6tait alors confi6 plus rapidement ~t l'interne ou au mrdecin senior disponible. Aucune consigne 6crite de triage n'dtait disponible ~ cette 6poque. Fin dEcembre 1995, la stratdgie d'accueil a 6t6 modifire. Toutes les infirmibres 6taient formdes ~ ~ l'accueil et l'orientation des malades dans les SU >>, formation assurde par le Centre d'Enseignement des Soins d'Urgence de Paris (SAMU 75). Elles avaient 6galement regu une formation interne au triage : recherche du ou des symptrmes initiaux, recherche des signes physiques associrs avec prise judicieuse des constantes, recherche d'une maladie grave sousjacente et/ou d'un suivi dans l'h6pital. Des travaux 6taient effecturs pour crder un local sprcifique pour I'IAO et diviser un grand box de consultation en deux boxes plus petits (Fig. 1). A partir du Pr janvier 1996, I'IAO accueillait le patient de faqon confi-
En 1995, une aide-soignante (ou parfois une infirmibre) simre derriOre un bureau assurait l'accueil de tousles consultants. L'interrogatoire du malade 6tait sommaire et les constantes vitales ne pouvaient pas Otre prises. Aprbs identification du motif de consultation, l'aide-soignante enregistrait administrativement le patient et classait le dossier d'observation dans la fili~re de soins correspondante (m6-
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D6chocage~ I BAIN
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dentielle et adaptre h son autonomie (debout, assis, couchr). EIle identifiait la nature du problbme mrdical et relevait au besoin les constantes (enregistreur automatique de pouls et pression artrrielle, thermom6tre tympanique, lecteurs d'h6moglobine ou de glycrmie capillaires, bandelette urinaire, peak-flow, oxymbtre de pouls). Une aide-soignante pouvait assister l'IAO pour les premiers soins. L'IAO 6tablissait ensuite la priorit6 de prise en charge mrdicale en utilisant une Classification Infirmibre des Malades aux Urgences (CIMU). L'IAO possrdait une exprrience du service des urgences d'au moins deux ans et 6tait autonome dans sa fonction de triage. Elle pouvait faire appel h u n mrdecin si elle doutait de son 6valuation dans la priorit6 de soins. Ils 6tablissaient alors conjointement la CIMU du patient. La CIMU est con~ue pour permettre ~tl'infirmi~re de hirrarchiser les prioritrs de prise en charge, d'orienter les patients dans les salles d'examen et d'avertir le mrdecin approprir, en fonction du niveau estim6 d'urgence. La CIMU repose sur une grille de si-
D~chocage MALADES COUCH£S AT'~Wt'[
1995
1996
FIG. 1- Modifications structurales accompagnant la mise en place de I'IAO. Structural modifications associated to the creation of the triage nurse position,
434
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tuations, de sympt6mes et de signes que l'on observe fr6quemment dans le contexte d'urgence. A chaque item de la grille correspond empiriquement un niveau potentiel de stabilit6 clinique et de besoins en soins. I1 existe cinq niveaux de stabilit6 clinique, pr6c6demment d6finis darts la classification clinique des malades aux urgences (CCMU) qu'utilisent certains m6decins urgentistes (Annexe I) [4]. Pour autoriser une part de subjectivit6 h I'IAO [5], chaque item de la grille correspond h deux classes cons6cufives de stabilit6 clinique (Annexe II, page suivante). La combinaison de l'ensemble des items d6finit la CIMU finale d'un patient et donc sa priorit6 de passage et ses besoins en soins. Pour exemples : un patient de CIMU 1 ou 2 est install6 apr~s enregistrement administratif darts un petit box et accueilli par un interne (ou r6sident); un patient de CIMU 4 ou 5 est install6 imm6diatement dans une salle de d6chocage pendant que le m6decin senior est inform& La m6thode de mesure de la variabilit6 inter-observateur pour le calcul des CIMU a 6t6 d6crite ailleurs [4]. Dans notre service, la variabilit6 entre deux IAO est bonne (test Kappa = 0,75). U6tude a 6t6 r6alis4e durant quatre lundis de 1995 entre 8 h 30 et 24 h et r6p6t6e en 1996. Nous avons retenu le lundi comme jour fixe car c'est le jour de la semaine o?a l'activit6 est habituellement maximale [6]. I1 faut noter que les m o y e n s h u m a i n s 6taient constants pendant les deux p6riodes. Les m6decins seniors pr6sents le lundi 6taient les m~mes d'une p6riode 1' autre (Fig. 2). Seule la r6partition des infirmihres 6tait diff6rente : un des trois postes d'infirmihre affect6s aux soins en 1995 a 6t6 transform6 en poste d'IAO d6but 1996. Les conditions de recrutement des consultants, les capacit6s du plateau technique et les offres en lits d'aval 6taient inchang6es.
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~.iage aux urgences par une infirmikre d~accueil et d'orientat!on e e e e e e e e e e e . . e . e ~ o o . . w o e
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ANNEXE I : Classification cUnique des malades aux urgences (CCMU).
Medical classification of emergency's patients. Classe I : 6tat 16sionnel ou pronostic fonctionnel jug6 stable et abstention d'acte compl6-
mentaire diagnostique ou th6rapeutique aux urgences. Classe II : 6tat 16sionnel ou pronostic fonctionnel jug~ stable et d6cision d'acte compl6rnentaire diagnostique ou th6rapeutique aux urgences. Classe III : 6tat 16sionnel ou pronostic fonctionnel jug6 susceptible de s'aggraver dans I'im-
rn6diat, n'engageant pas le pronostic vital et d6cision d'acte diagnostique ou th6rapeutique aux urgences. Classe IV : situation pathologique engageant le pronostic vital et prise en charge ne comportant pas la pratique de manoeuvres de r6animation aux urgences, elasse V : situation pathologique engageant le pronostic vital et prise en charge comportant
la pratique de manoeuvres de r~animation aux urgences.
Traumatologie
20 h 30
0 interne
t interne
Mddeeine
1 senior 3 internes 8 h 30
I I 18 h O0
2 internes 24 h O0
FIG. 2 - Prdsence mddicale au cours de 1'6tude,
Medical assistance during the study.
L'influence de la mise en place d'une IAO aux Urgences a 6t6 6valu6e en mesurant prospectivement durant chaque p6riode : - la dur6e de la prise en charge aux urgences des patients en fonction d' un triage formalis6 reposant sur la CIMU (crit~re objectif) ; - la satisfaction des patients sur leur vdcu de l'accueil (crit~re subjectif). Ces deux crit~res dejugement sont emprunt6s h George et collaborateurs [7, 8]. I1 faut noter que la CIMU utilis6e dans cette 6tude est un outil personnel de triage, adapt6 ~t noU'e recrutement (h6pital ~torientation canc6ro-immunoh6matologique) et avec nos exigences personnelles dans la hi6rarchisation des priorit6s (douleur intense, grand
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age et pathologie lourde sont davantage prioritaires). La CIMU n'est pas valid6e en dehors de cet h6pital. La durde de la prise en charge 6tait la somme de la dur6e d' attente ~ 1' accueil (entre l'inscfiption et l'examen m6dical) et de la dur6e de la consultation m6dicale [9]. Le temps d' attente ~tl'accueil 6tait le temps s6parant 1' arrivde du patient de la premiere consultation m6dicale assur6e par l'interne ou le m6decin senior. L'horaire d'arriv6e en 1995 6tait celui figurant sur l'6tiquette d'inscription administrative et en 1996, celui figurant sur le dossier initi6 pax I'IAO. La dur6e de la consultation m6dicale 6tait le temps s6parant le premier examen m6dical de la conclusion (d6cision d'admission dans un
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ANNEXE II : Classification des items et intervalle de priorit~ correspondant (CIMU). Nurse Classification of Emergency's Patients (NCEP).
Cardiologie Arr~t cardio-circulatoire Bradycardie (_<50-35/rain) Douleur pr6cordiale Hypertension (_>200-240 mmHg) Hypotension (_>90-70 mmHg) Malaise ou perte de connaissance (Ed~me membre(s) inf6rieur(s) Palpitations Phl6bJte (suspicion) Tachycardie (_>120-160/min)
Maladies infectieuses 5 3-4 3-4 3-4 4-5 2-3 2-3 2-3 2-3 3-4
Ad6nopathie(s) Fievre > 38-40 °C Frissons Hypothermie _<35,5-32 °C Infection cutan6e superficielle Infection cutan6e profonde
Pneumologie Cyanose Douleur lat6ro-thoracique Dyspn6e ou polypn~e _>25-35/rain H6moptysie Hyp0xie _<92-85 % Peak flow <<_300-150 T0ux +/- crachats
Dermatolegie Affection cutan6e g6n6ralis6e Affection cutan6e 10calis6e Erysip~le (suspicion) Infection chronique de peau Infection v6nerienne EEd~me de Quincke Probl~me veineux superficial
2-3 1-2 2-3 1-2 1-2 3-4 1-2
Affection ORL ou stomatologique Epistaxis ou gingivorragie Paralysie faciale isol6e Surdit6 brusque ou acouph~nes Vertige aigu
Ascite Constipation ou diarrh6e Douleur abdominale Dysphagie ou hocquet Hemat6m~se Ict~re Mael~na-rectorragie Naus6es ou vomissements Occlusion intestinale (suspicion) Proctologie
2-3 1-2 2-3 1-2 3-4 2-3 3-4 1-2 3-4 1-2
Arthralgie inflammatoire Cervicalgie, dorsalalgie ou Iombalgie Douleur musculaire ou articulaire Sciatalgie et autres n6vralgies Podologie
Accouchement ou fausse couche Douleur pelvienne H~morragie gyn6cologique
3-4 2-3 2-3
An6mie (Hb _<10-6 g/dl) Leucop~nie Trombop6nie
3-4 3-4 3-4
BrOlure 16g~reou gelure BrOlure profonde ou 6tendue, visage ou main Entorse - luxation (suspicion) Plaie(s) superficielle(s) - ~ suturer Plaie(s) 6tendue(s) Plaie(s) profonde(s)* Probl~me de corps 6tranger, pl~tre, sonde... Traumatisme 16ger Traumatisme(s) important(s) Traumatisme(s) violent(s) *T~te, cou-nuque, thorax, abdomen
Gastre-ent6relegie
H~matelogie
Neurologie-psychiatrie
Agitation Aphasie C6phal6e isolee Coma : Glascow 9-6 Confusion mentale ou somnolence Convulsions r6centes - en cours Paralysie d'un ou plusieurs membres Paresth6sie cutan6es Spasmophilie ou t6tanie Trouble psychiatfique calme
1-2 2-3 2-3 2-3 2-3
Rhumatolegie non traumatiqae 2-3 1-2 1-2 2-3 1-2
Texicolagie Ebri6t6 (suspicion) Electrisation, noyade, strangulation Intoxication (suspicion)
1-2 2-3 2-3
Traumatologie
2-3 3-4 1-2 3-4 2-3 3-4 3-4 2-3 1-2 1-2
Pour un item unique • la borne la plus faible de I'intervalle de priorit6 est retenue ([3-4] ~ 3), • la borne la plus forte de I'intervalle ([2-3] ~ 3) est retenue si : - maladie grave sous-jacente - sujet ~g~ ou handicap~ - expression intense du symptSme ou du signe (douleur, fi~vre, Glascow...).
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1-2 2-3
Orl-Stomatelegie 1-2 3-4 3-4 2-3 3-4
Gyn~cologie
3-4 3-4 2-3 3-4 3-4 3-4 1-2
Ophtamalogie Affection ceil ou annexes Trouble - perte de la vision
Endocrina-m6tabolisme Alteration 6tat g6n~ral ou asth6nie C6tonurie diab~tique Hyperglyc6mie (_> 14-28 retool/I) Hypoglycemia (< 3,8-2,8 mmol/I Troubles m6taboliques (K, Na, Ca...)
2-3 2-3 2-3 3-4 1-2 2-3
1-2 3-4 2-3 1-2 2-3 3-4 1-2 1-2 2-3 3-4 4
Uro-n6phrologie Anurie ou r6tention d'urine Douleur fosse(s) Iombaire(s) Dysurie, brOlure mictionnelle... H6maturie macroscopique Organes g6nitaux externes
SymptSme non r~pertori6
2-3 2-3 1-2 2-3 2-3 1-2
Combinaison de deux items • de m e m e intervalle : la borne la plus forte I'emporte ([3-4] et [3-4] ~ 4), • d'intervalle different : la borne la plus faible de I'intervalle le plus fort remporte ([3-4] et [2-3] ~ 3).
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Triage aux urgences par une in[!rmi~re d'accueil et dbrientation
lieu pr6cis ou d6cision de sortie). La dur6e s6parant la conclusion du d6part effectif du malade n'6tait pas prise en compte. Un investigateur supervisait la saisie de tous les temps. Pour ne pas utiliser une CIMU r6trospective obtenue par estimation m6dicale en 1995 et une CIMU prospective obtenue par estimation IAO en 1996, nous avons utilis6, comme George et collaborateurs [7], une m& thode r6trospective de mesure dans les deux p6riodes. Ainsi, la CIMU de chaque patient 6tait estim6e conjointement par deux urgentistes h partir de la grille de CIMU (Annexe II) et des 616ments contenus dans le dossier d' observation : motif de consultation h l'accueil, terrain et constantes vitales. Les 616merits m 6 d i c a u x du dossier (examen somatique, ECG...) n'6taient pas pris en compte. La charge de travail 6tait mesur6e en tenant compte du nombre de patients inscrits, de leur ~ge et de leur fili~re (m6decine ou traumatologie), mais 6galement h l'aide d'indices de charge en soins emprunt6s aux lettres cl6s de la SEcurit6 Sociale [6, 9] : actes manuels infirmiers (AMI : pr615vement capillaire, contention 16g~re...) ; actes en K (gestes chirurgicaux) ; actes en B (biologie) ; actes en Z (radiologie standard) ; 6chographie, scanner, fibroscopie ou ECG. La qualification du ou des intervenants (interne et/ou senior), la dur6e de la prise en charge et le taux d' hospitalisation 6taient 6galement pris en compte. En 1995, la s& quence de prise en charge du malade n'6tait pas un param~tre contr616. Ainsi le malade 6tait-il accueilli dans une salle d'examen par le 1~rm6decin disponible (interne et/ou m6decin senior). En i996, I'IAO devait signaler au m6decin senior l'arriv6e d'un patient de CIMU 4 ou 5 at'in qu'il organise la prise en charge. L'enqu~te de satisfaction 6tait effectu6e aupr~s du patient (ou de son
entourage) ?~la fin de son passage. Un investigateur en civil effectuait de faqon confidentielle le sondage dans un local isol6. I16tait notamment demand6 aux consultants d'exprimer leur satisfaction sur leur vdcu de l'accueil (durde de 1' attente ~ l'accueil, qualit6 globale de 1' accueil, disponibilit6 du personnel) [10]. <>satisfait 6tait traduit par un <~oui >>alors que <~peu ou pas >~satisfait 6tait traduit par un ~ non ~. La comparaison des charges de travail et de satisfaction des patients 6tait assur6e par le test Chi 2. Les dur6es de la prise en charge 6taient compar6es par le test t de Student. L'hypoth~se nulle 6tait rejetde sip < 0,05.
R6suttats Population (Tabl. I et II) Au total, sur les deux p6riodes (1995 sans IAO et 1996 avec IAO), 631 patients ont consult6 dans les tranches horaires 6tudi6es. Trente-deux patients inscfits administrativement mais partis sans attendre furent exclus. Les 599 patients restants se r6partissaient comme suit : 296 en 1995 et 303 en 1996. Les caractdristiques de cette population (~ge et fili~re de soins) 6taient rdparties de faqon homog~ne entre les deux p6riodes ; toutefois, les hommes
6 t a i e n t plus n o m b r e u x en 1995 (60 p. 100) qu'en 1996 (50 p. 100). Les classes de CIMU 1 ~t 4 incluaient un nombre de patients comparable dans chaque p6riode. En 1995, deux patients de CIMU 5 (at-rat cardiaque et apn6e par overdose) ont 6t6 reconnus d~s l'accueil et transfdr6s secondairement en r6animation. Aucun patient de CIMU 5 n'a 6t6 accueilli en 1996. Charge de travail (Tabl. lI) La charge de travail 6tait comparable indice par indice entre les deux pdriodes. N d a n m o i n s , d a v a n t a g e d ' A M I 6 t a i e n t rdalisds en 1996 (p < 0,05). Dans le d6tail des classes de CIMU, on observe de 16gbres diff6rences entre les deux p6riodes. Dans la classe 2 en 1996, les infirmi~res r6al i s a i e n t d a v a n t a g e d ' A M I et les internes consultaient relativement moins de patients. Dans la classe 4 en 1996, on r6alisait davantage d'ECG (p < 0,05). Ces diff6rences red,tent le changement d'organisation effectif en 1996. Durdes de prise en charge (Tabl. II) Dur~e d'attente ~ l'accueil En 1995, les dur6es d'attente ~tl'accueil, class6es par CIMU de 1 h 4, n'6taient pas significativement dill&
TABLEAUI : Rdpartition des passages en fonction de la CIMU. Classification of patients according to NCEP.
1
53
57
110 (17,5 %)
2
136
144
180 (44 %)
3
86
84
170 (27 %)
4
19
18
37 (6 %)
5
2
0
2 (0,5 %)
PSA
19
13
32 (5 %)
Total
315
316
631 (100 %)
La r~partition des patients dans chaque classe de CIMU n'est pas significativement diff6rente entre les deux p~riodes. PSA : patient inscrit adrninistrativement mais parti sans attendre le medecin.
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NSNO RE ORiGiNAL
TABLEAUII : Populations, charges de travail et dur6es de prise en charge en fonction de la CIMU. Populations, workloads and durations of the patient management according to the NCEP.
Homme Age (arts) Urgencetraumatologique Interneintervenant Seniorintervenant Total d'intervenants Acte(s) infirmier(s) Acte(s) en B Acte(s)en Z Acte(s) en K I~chographieou scanner Fibroscopie Hospitalisation Our6es(rain) Attente~ I'accueil Dur6econsultation Dur6etotale
64 % 32 64 % 58 % 42 % 1 51% 2% 6% 11% 0% 0% 0% 40 _+44 16+29 57_+54
60 % 36 53 % 54 % 46 % 1 46 % 2% 2% 4% 0% 0% 4%
61% 37 68 % 47 % 61% 1,2 43 % 7% 51% 35 % 2,2 % 0% 7%
46 %* 38 72 % 34 %* 70 % 1,2 64 %* 8% 52 % 40 % 0,7 % 0% 11%
62 % 54 36 % 72 % 56 % 1,7 81% 62 % 63 % 17 % 9,3 % 1,2 % 57 %
37 % 61 5% 68 % 63 % 2,2 100 % 95 % 79 % 0% 10,5 % 0% 95 %
44 % 61 6% 78 % 89 % 2,3 100 % 94 % 94 % 6% 22,2 % 0% 100 %
60 % 43 53 % 58 % 56 % 1,4 59 % 28 % 48 % 23 % 4,4 % 0,3 % 26,7 %
50 %* 43 50 % 53 % 63 % 1,4 69 %* 29,4 % 46,9 % 23,8 % 5,9 % 0,3 % 29,7 %
55 % 43 52 % 55 % 60 % 1,4 64 % 28,7 % 47,4 % 23,4 % 5,2 % 0,3 % 28,2 %
36 _+38 38 _+44 40 _+38 43 _+39 32 _+28* 47 _+59 12 _+18" 40 + 43 35 + 32 38 ± 38 19_+19 48_+46 53_+22 109_+92 121 _+81 128_+83 99_+66 65_+76 68+67 67_+71 56_+47 87_+71 93_+50 153_+93 153_+87 175_+110 112-+65" 106_+86 104_+73 105_+80
* p < 0,05. Total d'intervenants : inclut les interne(s), m6decin senior(s) et/ou sp6cialiste(s). Acres infirmiers (AMI) : biochimie sbche, pans°merits, injections, sondage... Act° en B : examen biologique de laboratoire ;acte en Z : radiologie standard ;acte en K : sutures, plftre,
rentes les unes des autres (Fig. 3). Les patients de classe 4 prEsentaient de faton imprEvisible la durEe d'attente la plus longue (47 _+ 59 rain). L'importance de l'Ecart-type sugg~re que certains malades de ce groupe n'Etaient pas correctement identifies comme prioritaires par la stratEgie d'accueil sans IAO. En 1996, les durEes d'attente l'accueil de l'ensemble des patients 6taient voisines en 1995 et 1996 (40 + 43 rain contre 35 _+ 32 rain). Dans le detail des classes de CIMU, les durEes d'attente des patients de classe 1 ou 2 n'Etaient pas significativement diffErentes durant les deux pEriodes (Tabl. 1I). En revanche, l'attente 7t l'accueil dtait significativement plus courte en 1996 qu'en 1995 pour les patients de classe 3 (32 _+ 28 min contre 43 _+ 39 min) ou de classe 4 (12 _+ 18 min contre 47 _+ 59 min).
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54 % 54 21%* 76 % 58 % 1,9 88 % 71% 58 % 14 % 15,5 % 1,2 % 64,3 %
strapping,..
Dur6es de la consultation et de la prise en charge totale Les durEes de consultation mEdicale et de prise en charge totale de Fensemble des patients Etaient voisines en 1995 et 1996 (respectivement 65 et 106 rain sans IAO contre 68 et 104 rain avec IAO). Darts le ddtail des classes de CIMU, la durEe de la consultation des patients de classe 4 Etait plus courte en 1996 (99 + 66 min) qu'en 1995 (128 + 83 rain) mais cette difference n'Etait statistiquement pas significative. Ndanmoins, des reductions d'attente h l'accueil et de consultation mEdicale, il rEsultait que la prise en charge totale des patients de classe 4 Etait significativement plus longue en 1995 qu'en 1996 (175 + 110 min contre 112 _+65 rain). Satisfaction des patients (Fig. 4)
Les patients qui ont rEpondu au questionnaire (61,4 p. 100) sont da438
vantage satisfaits de l'accueil avec 1AO (96 p. 100) que sans IAO (82 p. 100) (p < 0,05). Ils sont 16g~rement plus satisfaits des durEes d'attente et de la disponibilitE du personnel en 1996 q u ' e n 1995, mais les differences ne sont pas significatives.
#iscussio L'amElioration de l'accueil aux urgences des h6pitaux estune prioritE : bien accueillir, c'est dEj~ guErir. La satisfaction des utilisateurs se heurte encore ~ de nombreux obstacles non totalement rEsolus [8, 11-14]. L'encombrement et les durEes d'attente font pattie des principales causes de mEcontentement du public [10, 15] et de stress impose aux soignants [16]. De plus, en pEriode de forte activitE, des possibilitEs insuffisantes d'accueil exposent au depart prEmaturE de patients nEcessitant des soins [17, 18]
Triage aux urgences par une infirmi~re d'accueil et dbrientation
ClMU 4
180 160140 A
Dur~e consultation [] Attente & I'accueil
ClMU 3
~
i.
120 100-
60-
ClMU 2
CIMU 1
48
4 0 - ~ 20
53
I 38
~
o ]llllli ',111111
111111 Illlll~ * II
o) II
l,ji,,i
CIMU moyenne
N
o~ Ii
glt II
FiG. 3 - Durdes de prises en charge en fonction du groupe de CIMU sans IAO (1995) et avec IAO (1996).
Durations of the patient management according to the NCEP with nurse triage (1995) and without (1996).
100%
96%
1995
(n=187)
1996
(n=181)
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Quallt6 de I'accuell
Dur4e d'attente ~, I'accuell
Dlsponlbillt6 du personnel
FIG. 4 - Satisfaction des consultants.
Patient's satisfaction.
et au retard possible de prise en charge de patients graves [8, 19, 20]. Dans les pays anglo-saxons, off la prise en charge pr6hospitali~re n'est pas mddicalis6e, le triage infirmier est apparu d~s 1965 [8]. L'IAO reqoit le patient dans une zone sp6cifique et d6finit l'ordre des priorit6s (triage nurse) [3, 21, 22]. Par la suite, I'IAO
a prouv6 son int6r~t en r6duisant les d61ais d'attente du premier examen m6dical [16, 22, 23], en augmentant la satisfaction des consultants [3, 24] et en am61iorant la qualit6 de prise en charge des malades relevant de la traumatologie [25]. D'autres responsabilit6s leur sont parfois attribu6es [8] comme la prescription d'examens
439
radiologiques [26] ou l'orientation vers le m6decin lib6ral [27]. En France, une nouvelle stratdgie de l'accueil s' est progressivement impos6e [1~, 28], emprunt6e au modble anglo-saxon [8, 29, 30]. Actuellement, seul un entretien d'accueil et d'orientation est ddvolu a I'IAO [1]. N6anmoins, un d6veloppement du triage ?a l'accueil paratt envisageable court terme dans les services ~tforte fr6quentation. Un triage iddal devrait ~tre effectu6 par un mddecin exp6riment6 apr~s examen clinique et r6alisation d' actes param6dicaux simples. C'est d'ailleurs le principe de fonctionnement des ambulances de r6animation et de la r6gulation m6dicale du SMUR en France. En revanche, le triage m6dical est exceptionnel dans les SU franqais, dont les ressources humaines sont souvent insuffisantes. Une classification pr6cise des niveaux de priorit6 fix6s par I'IAO existe dans d'autres pays, notamment au Canada [30]. Ces niveaux de priorit6 d6finissent un temps de triage maximal tol6rable avant prise en charge m6dical. La CIMU s'en inspire mais s'appuie 6galement sur les principes de bases de la CCMU afin d'6viter une multiplication des classifications. Une bonne corr61adon entre les d6cisions de triage m6dical et infirmier est souhaitable. Notre 6tude n' a pas cherch6 ~t la mesurer. D'autres syst~mes de triage ont pr6c6demment montr6 une telle corr61ation dans des 6tudes prospectives [31,32] et rdtrospectives [33-35]. Les erreurs de triage infirmier sont rares [23, 36] et g6n6ralement b6nignes [ 16]. Notre 6tude semble valider l'hypoth~se qu'une IAO qui utilise une strat6gie d'accueil formalis6e r6duit le temps d'attente ~t l'accueil des patients les plus instables. A charge de travail comparable, la dur6e d' attente avant le 1~r examen m6dical des patients les plus instables (CIMU 3 et 4)
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trait significativement plus courte avec l'aide d'une IAO. Ces patients reprEsentent le tiers des consultants. L'amElioration de ces dElais de prise en charge n'a pas entrainE d'allongement d'attente des patients stables (CIMU 1 et 2). Cette autre hypothtse Etait envisageable ~t moyens humains constants. Une meilleure organisation gtnErale en est peut-~tre l'explication (crEation d'nn box supplEmentaire et rationalisation de la rEpartition des consultants). Les conditions de rEalisation de notre Etude en limitent la portde. Le nombre de patients inclus Etait faible, le choix du lundi et la plage horaire 6tudide n'explorent pas tout notre mode de fonctionnement hebdomadaire. Enfin, recrutement, moyens hurnains, mEthode de soins et possibilitts d'orientation nous sont relativement propres. La durEe moyenne d'attente h l'accueil (38 + 38 min) et celle de la consultation (105 _+ 80 rain) Etaient longues. Elles reflbtent en partie la densitE de l'activitE dans la pEriode journalitre et hebdomadaire EtudiEe. De fait, elles sont difficilement cornparables aux durEes rapportEes ailleurs, certaines plus courtes [10, 37], d'autres plus longues [24, 38]. I1 n'est probablement pas possible - ~ moyens constants - de rEduire davantage le temps moyen d'attente h l'accueil de l'ensemble des consultants. Le triage paramedical consomme du temps [22, 24]. Selon George et collaborateurs, le temps du triage pourrait m~me allonget la durEe d'attente des patients ?~ l'accueil, quel que soit leur Etat de gravitE [7]. Leur vaste Etude prospective de l'influence d'une IAO avait EchouE ?~ montrer que la hiErarchisation des prioritEs bEntficiait aux patients dont l'Etat Etait le plus grave. Toutefois, en rEponse d'ailleurs ~t des critiques mEthodologiques, leur conclusion ne remettait pas en question le bEnEfice du triage mais la fa~on d'Etablir la hiErar-
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chisation des prioritts [39]. C'est pourquoi en France, il est ntcessaire de revoir la stratEgie d'accueil et non pas seulement de crEer des postes d'IAO. Notre nouvelle strat4gie d'accueil a prtsentE deux avantages inattendus. D'une part, le nombre de consultants inscrits administrativement mais partis sans attendre le mEdecin 6tait rEduit durant la pEriode avec IAO, sans atteindre toutefois le seuil significatif. D'autre part, la durte totale de la consultation des malades les plus instables (CIMU 4) Etait raccourcie d'environ une heure en 1996. En effet, au temps gagnE ~ l'accueil s'ajoutait celui gagnE sur la durEe de la consultation. Ce dernier gain de temps s'explique probablement par une intervention - sensiblement plus frEquente en 1996 - des mEdecins seniors auprts des patients de CIMU 4. On peut attendre d'un senior qu'il conduise plus rapidement qu'un interne le rythme d'une consultation. NEanmoins, on ne peut pas conclure de ce travail qu'une stratEgie d'accueil formalisEe amEliore le pronostic des malades les plus instables. Cet objectif recherche en filigrane est difficile h objectiver. La taille des Echantillons concernEs Etait petite et le devenir des malades, paramOtre multifactoriel, n'a pas EtE suivi. La mise en place d'une stratEgie d'accueil formalisEe s'est aussi accompagnEe d'une amelioration significative de la satisfaction des consultants (82 p. 100 en 1995 c o n t r e 96 p. 100 en 1996). Cette amelioration concerne davantage la qualitE globale de l'accueil que la durEe d'attente ou la disponibilitE du personnel. Les explications fournies par I'IAO sur le dEroulement des soins et les dElais d' attente prEvisibles en sont probablement la cause [8, 24, 40]. Ces explications rEduisent l'anxiEtE et l'hostilitE des consultants [8] et rEpondent ?~une exigence precise [15, 41, 42]. Brivet et collaborateurs confirment l'importan-
44O
ce des facteurs relationnels pour obtenir la satisfaction des consultants. Ils rapportent que l'apprtciation de la consultation aux urgences est indtpendante de la durte de celle-ci, mais qu'elle est 6troitement c o r r t l t e au temps d'attente du mtdecin et aux informations reques [ 10]. La mtthode, le taux de recueil des questionnaires (61,1 p. 100) et les pourcentages de consultants satisfaits sont voisins de ceux rapportts ailleurs [10, 24, 43]. Si 96 p. 100 des consultants 6taient globalement satisfaits de notre nouvelle strattgie d'accueil, nous sommes conscients de la portte limitte de ce rtsultat. L'ttude s'est d t r o u l 4 e darts l ' e n t h o u s i a s m e du changement et sur une durte limitte. De plus, n o t r e taux de r t p o n s e s (61,4 p. 100), classiquement faible dans ce genre d'enqu~te, peut cacher un nombre important de non satisfaits. Ces derniers ont tendance moins remplir les questionnaires que les satisfaits pour ne pas ajouter h une prise en charge qu'ils estiment trop longue une perte de temps suppltmentaire [24].
ConcJusion Dans un SU, le travail effectu6 par une IAO est essentiel. I1 comporte un aspect relationnel qui amtliore la satisfaction des consultants et un aspect technique li6 ?~la fonction de triage. Le triage permet la reconnaissance des patients les plus instables et leur orientation plus rapide dans la fili~re de soins. I1 est vraisemblable que les malades instables en tirent btn4fice, sinon en terrnes de survie, du moins en termes de bien-~tre. La durte de la prise en charge nous par03t encore inacceptable. L'obtention de durtes plus courtes doit ~tre recherchte [43]. Cet objectif mtrite une recherche de solutions ~ long terrne qui dtpasse le cadre de l'organisation interne d'un SU. m
Triage aux urgences par une infirmi~re d'accueil et d~rientation o t e o o l e o l J e o e l o e J o e l J * o l m a . e ~ e o J e
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R TABOULET, J.-R FONTAINE, A. AFDJEI, C. TRAN DUC, J.-R. LE GALL
Triage aux urgences par une infirmi re d'accueil et d'orientation &Mccuei[ ga sa i@cAon des consutan;so
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Service des Urgences, H6pital SaintLouis, Universit6 Paris VII, 1, av. ClaudeVellefaux, 75475 Paris cedex 10. Correspondance :
~- Dr Pierre Taboulet, H6pital Saint-Louis, Service des Urgences, 1, av. ClaudeVellefaux, 75475 Paris cedex 10. Regu en juillet 1996, aceept~ en janvier 1997.
es recommandations relatives i 1' amdlioration de l'accueil dans les services d'urgences (SU) ont 6t6 faites en 1991 [1]. Cette circulaire ministdrielle destin6e aux 6tablissements hospitaliers i vocation g6n6rale pr6cise en ddtail le r61e d'une infirmi~re d'accueil et d'orientation (IAO) : <
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p a r t i e l ou t e m p s c o m p l e t dans 39 p. 100 des cas [2]. Pourtant, en France, i notre connaissance, l'int6rfit d'une IAO dans un service d'urgence n ' a pas encore 6t6 6valu6. Une IAO dans un local sp6cifique avec des recommandations pr6cises pour accueillir les patients et assurer leur triage m o d i f i e f o n d a m e n t a l e m e n t l'organisation d'aval [3]. Cette 6tude prospective avait pour objet d'6valuer l'influence d'une IAO au cceur d'une nouvelle strat6gie d'accueil. Les critbres de j u g e m e n t 6taient la dur~e d' attente i 1' accueil et la satisfaction des patients.
Patients et m6th{:de L'h6pital universitaire Saint-Louis accueille en moyenne 92 urgences adultes par jour. I1 s' agit d'un service d'urgences gdn6rales sans maternit6 et sans psychiatre de garde. I1 n ' y a pas d' accueil distinct d'urgences sp6cialis6es dans l'h6pital et aucun malade n'est reconvoqu6 pour un suivi aux urgences.
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P~EMOIRE ©R~G~HAL
decine ou traumatologie). L'ordre de prise en charge ultrrieure reposait essentiellement sur l'ordre d'arrivre, sauf si une lettre de mrdecin ou une prrsentation particulibre du malade alarmait le personnel d'accueil. Le malade 6tait alors confi6 plus rapidement ~t l'interne ou au mrdecin senior disponible. Aucune consigne 6crite de triage n'dtait disponible ~ cette 6poque. Fin dEcembre 1995, la stratdgie d'accueil a 6t6 modifire. Toutes les infirmibres 6taient formdes ~ ~ l'accueil et l'orientation des malades dans les SU >>, formation assurde par le Centre d'Enseignement des Soins d'Urgence de Paris (SAMU 75). Elles avaient 6galement regu une formation interne au triage : recherche du ou des symptrmes initiaux, recherche des signes physiques associrs avec prise judicieuse des constantes, recherche d'une maladie grave sousjacente et/ou d'un suivi dans l'h6pital. Des travaux 6taient effecturs pour crder un local sprcifique pour I'IAO et diviser un grand box de consultation en deux boxes plus petits (Fig. 1). A partir du Pr janvier 1996, I'IAO accueillait le patient de faqon confi-
En 1995, une aide-soignante (ou parfois une infirmibre) simre derriOre un bureau assurait l'accueil de tousles consultants. L'interrogatoire du malade 6tait sommaire et les constantes vitales ne pouvaient pas Otre prises. Aprbs identification du motif de consultation, l'aide-soignante enregistrait administrativement le patient et classait le dossier d'observation dans la fili~re de soins correspondante (m6-
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D6chocage~ I BAIN
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dentielle et adaptre h son autonomie (debout, assis, couchr). EIle identifiait la nature du problbme mrdical et relevait au besoin les constantes (enregistreur automatique de pouls et pression artrrielle, thermom6tre tympanique, lecteurs d'h6moglobine ou de glycrmie capillaires, bandelette urinaire, peak-flow, oxymbtre de pouls). Une aide-soignante pouvait assister l'IAO pour les premiers soins. L'IAO 6tablissait ensuite la priorit6 de prise en charge mrdicale en utilisant une Classification Infirmibre des Malades aux Urgences (CIMU). L'IAO possrdait une exprrience du service des urgences d'au moins deux ans et 6tait autonome dans sa fonction de triage. Elle pouvait faire appel h u n mrdecin si elle doutait de son 6valuation dans la priorit6 de soins. Ils 6tablissaient alors conjointement la CIMU du patient. La CIMU est con~ue pour permettre ~tl'infirmi~re de hirrarchiser les prioritrs de prise en charge, d'orienter les patients dans les salles d'examen et d'avertir le mrdecin approprir, en fonction du niveau estim6 d'urgence. La CIMU repose sur une grille de si-
D~chocage MALADES COUCH£S AT'~Wt'[
1995
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FIG. 1- Modifications structurales accompagnant la mise en place de I'IAO. Structural modifications associated to the creation of the triage nurse position,
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tuations, de sympt6mes et de signes que l'on observe fr6quemment dans le contexte d'urgence. A chaque item de la grille correspond empiriquement un niveau potentiel de stabilit6 clinique et de besoins en soins. I1 existe cinq niveaux de stabilit6 clinique, pr6c6demment d6finis darts la classification clinique des malades aux urgences (CCMU) qu'utilisent certains m6decins urgentistes (Annexe I) [4]. Pour autoriser une part de subjectivit6 h I'IAO [5], chaque item de la grille correspond h deux classes cons6cufives de stabilit6 clinique (Annexe II, page suivante). La combinaison de l'ensemble des items d6finit la CIMU finale d'un patient et donc sa priorit6 de passage et ses besoins en soins. Pour exemples : un patient de CIMU 1 ou 2 est install6 apr~s enregistrement administratif darts un petit box et accueilli par un interne (ou r6sident); un patient de CIMU 4 ou 5 est install6 imm6diatement dans une salle de d6chocage pendant que le m6decin senior est inform& La m6thode de mesure de la variabilit6 inter-observateur pour le calcul des CIMU a 6t6 d6crite ailleurs [4]. Dans notre service, la variabilit6 entre deux IAO est bonne (test Kappa = 0,75). U6tude a 6t6 r6alis4e durant quatre lundis de 1995 entre 8 h 30 et 24 h et r6p6t6e en 1996. Nous avons retenu le lundi comme jour fixe car c'est le jour de la semaine o?a l'activit6 est habituellement maximale [6]. I1 faut noter que les m o y e n s h u m a i n s 6taient constants pendant les deux p6riodes. Les m6decins seniors pr6sents le lundi 6taient les m~mes d'une p6riode 1' autre (Fig. 2). Seule la r6partition des infirmihres 6tait diff6rente : un des trois postes d'infirmihre affect6s aux soins en 1995 a 6t6 transform6 en poste d'IAO d6but 1996. Les conditions de recrutement des consultants, les capacit6s du plateau technique et les offres en lits d'aval 6taient inchang6es.
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~.iage aux urgences par une infirmikre d~accueil et d'orientat!on e e e e e e e e e e e . . e . e ~ o o . . w o e
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ANNEXE I : Classification cUnique des malades aux urgences (CCMU).
Medical classification of emergency's patients. Classe I : 6tat 16sionnel ou pronostic fonctionnel jug6 stable et abstention d'acte compl6-
mentaire diagnostique ou th6rapeutique aux urgences. Classe II : 6tat 16sionnel ou pronostic fonctionnel jug~ stable et d6cision d'acte compl6rnentaire diagnostique ou th6rapeutique aux urgences. Classe III : 6tat 16sionnel ou pronostic fonctionnel jug6 susceptible de s'aggraver dans I'im-
rn6diat, n'engageant pas le pronostic vital et d6cision d'acte diagnostique ou th6rapeutique aux urgences. Classe IV : situation pathologique engageant le pronostic vital et prise en charge ne comportant pas la pratique de manoeuvres de r6animation aux urgences, elasse V : situation pathologique engageant le pronostic vital et prise en charge comportant
la pratique de manoeuvres de r~animation aux urgences.
Traumatologie
20 h 30
0 interne
t interne
Mddeeine
1 senior 3 internes 8 h 30
I I 18 h O0
2 internes 24 h O0
FIG. 2 - Prdsence mddicale au cours de 1'6tude,
Medical assistance during the study.
L'influence de la mise en place d'une IAO aux Urgences a 6t6 6valu6e en mesurant prospectivement durant chaque p6riode : - la dur6e de la prise en charge aux urgences des patients en fonction d' un triage formalis6 reposant sur la CIMU (crit~re objectif) ; - la satisfaction des patients sur leur vdcu de l'accueil (crit~re subjectif). Ces deux crit~res dejugement sont emprunt6s h George et collaborateurs [7, 8]. I1 faut noter que la CIMU utilis6e dans cette 6tude est un outil personnel de triage, adapt6 ~t noU'e recrutement (h6pital ~torientation canc6ro-immunoh6matologique) et avec nos exigences personnelles dans la hi6rarchisation des priorit6s (douleur intense, grand
435
age et pathologie lourde sont davantage prioritaires). La CIMU n'est pas valid6e en dehors de cet h6pital. La durde de la prise en charge 6tait la somme de la dur6e d' attente ~ 1' accueil (entre l'inscfiption et l'examen m6dical) et de la dur6e de la consultation m6dicale [9]. Le temps d' attente ~tl'accueil 6tait le temps s6parant 1' arrivde du patient de la premiere consultation m6dicale assur6e par l'interne ou le m6decin senior. L'horaire d'arriv6e en 1995 6tait celui figurant sur l'6tiquette d'inscription administrative et en 1996, celui figurant sur le dossier initi6 pax I'IAO. La dur6e de la consultation m6dicale 6tait le temps s6parant le premier examen m6dical de la conclusion (d6cision d'admission dans un
R6an Urg 1997; G (4): 433-442
eJe=
•
o e e e e e a e e o e = o e e = e e e e = e e ~ o o e ~ e • e o ~ e e o e ~ * e e e = e e e e ~ e * ~ e e * e e e ~ e e e ~ e e e ~ e o
•
ee=
o ~ e ~ e • e ~ e • ~ e e o e e e e e e e e •
•
e e = • ~ e ~ e e e e e o
•
~•eeeooee~
ANNEXE II : Classification des items et intervalle de priorit~ correspondant (CIMU). Nurse Classification of Emergency's Patients (NCEP).
Cardiologie Arr~t cardio-circulatoire Bradycardie (_<50-35/rain) Douleur pr6cordiale Hypertension (_>200-240 mmHg) Hypotension (_>90-70 mmHg) Malaise ou perte de connaissance (Ed~me membre(s) inf6rieur(s) Palpitations Phl6bJte (suspicion) Tachycardie (_>120-160/min)
Maladies infectieuses 5 3-4 3-4 3-4 4-5 2-3 2-3 2-3 2-3 3-4
Ad6nopathie(s) Fievre > 38-40 °C Frissons Hypothermie _<35,5-32 °C Infection cutan6e superficielle Infection cutan6e profonde
Pneumologie Cyanose Douleur lat6ro-thoracique Dyspn6e ou polypn~e _>25-35/rain H6moptysie Hyp0xie _<92-85 % Peak flow <<_300-150 T0ux +/- crachats
Dermatolegie Affection cutan6e g6n6ralis6e Affection cutan6e 10calis6e Erysip~le (suspicion) Infection chronique de peau Infection v6nerienne EEd~me de Quincke Probl~me veineux superficial
2-3 1-2 2-3 1-2 1-2 3-4 1-2
Affection ORL ou stomatologique Epistaxis ou gingivorragie Paralysie faciale isol6e Surdit6 brusque ou acouph~nes Vertige aigu
Ascite Constipation ou diarrh6e Douleur abdominale Dysphagie ou hocquet Hemat6m~se Ict~re Mael~na-rectorragie Naus6es ou vomissements Occlusion intestinale (suspicion) Proctologie
2-3 1-2 2-3 1-2 3-4 2-3 3-4 1-2 3-4 1-2
Arthralgie inflammatoire Cervicalgie, dorsalalgie ou Iombalgie Douleur musculaire ou articulaire Sciatalgie et autres n6vralgies Podologie
Accouchement ou fausse couche Douleur pelvienne H~morragie gyn6cologique
3-4 2-3 2-3
An6mie (Hb _<10-6 g/dl) Leucop~nie Trombop6nie
3-4 3-4 3-4
BrOlure 16g~reou gelure BrOlure profonde ou 6tendue, visage ou main Entorse - luxation (suspicion) Plaie(s) superficielle(s) - ~ suturer Plaie(s) 6tendue(s) Plaie(s) profonde(s)* Probl~me de corps 6tranger, pl~tre, sonde... Traumatisme 16ger Traumatisme(s) important(s) Traumatisme(s) violent(s) *T~te, cou-nuque, thorax, abdomen
Gastre-ent6relegie
H~matelogie
Neurologie-psychiatrie
Agitation Aphasie C6phal6e isolee Coma : Glascow 9-6 Confusion mentale ou somnolence Convulsions r6centes - en cours Paralysie d'un ou plusieurs membres Paresth6sie cutan6es Spasmophilie ou t6tanie Trouble psychiatfique calme
1-2 2-3 2-3 2-3 2-3
Rhumatolegie non traumatiqae 2-3 1-2 1-2 2-3 1-2
Texicolagie Ebri6t6 (suspicion) Electrisation, noyade, strangulation Intoxication (suspicion)
1-2 2-3 2-3
Traumatologie
2-3 3-4 1-2 3-4 2-3 3-4 3-4 2-3 1-2 1-2
Pour un item unique • la borne la plus faible de I'intervalle de priorit6 est retenue ([3-4] ~ 3), • la borne la plus forte de I'intervalle ([2-3] ~ 3) est retenue si : - maladie grave sous-jacente - sujet ~g~ ou handicap~ - expression intense du symptSme ou du signe (douleur, fi~vre, Glascow...).
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1-2 2-3
Orl-Stomatelegie 1-2 3-4 3-4 2-3 3-4
Gyn~cologie
3-4 3-4 2-3 3-4 3-4 3-4 1-2
Ophtamalogie Affection ceil ou annexes Trouble - perte de la vision
Endocrina-m6tabolisme Alteration 6tat g6n~ral ou asth6nie C6tonurie diab~tique Hyperglyc6mie (_> 14-28 retool/I) Hypoglycemia (< 3,8-2,8 mmol/I Troubles m6taboliques (K, Na, Ca...)
2-3 2-3 2-3 3-4 1-2 2-3
1-2 3-4 2-3 1-2 2-3 3-4 1-2 1-2 2-3 3-4 4
Uro-n6phrologie Anurie ou r6tention d'urine Douleur fosse(s) Iombaire(s) Dysurie, brOlure mictionnelle... H6maturie macroscopique Organes g6nitaux externes
SymptSme non r~pertori6
2-3 2-3 1-2 2-3 2-3 1-2
Combinaison de deux items • de m e m e intervalle : la borne la plus forte I'emporte ([3-4] et [3-4] ~ 4), • d'intervalle different : la borne la plus faible de I'intervalle le plus fort remporte ([3-4] et [2-3] ~ 3).
436
Triage aux urgences par une in[!rmi~re d'accueil et dbrientation
lieu pr6cis ou d6cision de sortie). La dur6e s6parant la conclusion du d6part effectif du malade n'6tait pas prise en compte. Un investigateur supervisait la saisie de tous les temps. Pour ne pas utiliser une CIMU r6trospective obtenue par estimation m6dicale en 1995 et une CIMU prospective obtenue par estimation IAO en 1996, nous avons utilis6, comme George et collaborateurs [7], une m& thode r6trospective de mesure dans les deux p6riodes. Ainsi, la CIMU de chaque patient 6tait estim6e conjointement par deux urgentistes h partir de la grille de CIMU (Annexe II) et des 616ments contenus dans le dossier d' observation : motif de consultation h l'accueil, terrain et constantes vitales. Les 616merits m 6 d i c a u x du dossier (examen somatique, ECG...) n'6taient pas pris en compte. La charge de travail 6tait mesur6e en tenant compte du nombre de patients inscrits, de leur ~ge et de leur fili~re (m6decine ou traumatologie), mais 6galement h l'aide d'indices de charge en soins emprunt6s aux lettres cl6s de la SEcurit6 Sociale [6, 9] : actes manuels infirmiers (AMI : pr615vement capillaire, contention 16g~re...) ; actes en K (gestes chirurgicaux) ; actes en B (biologie) ; actes en Z (radiologie standard) ; 6chographie, scanner, fibroscopie ou ECG. La qualification du ou des intervenants (interne et/ou senior), la dur6e de la prise en charge et le taux d' hospitalisation 6taient 6galement pris en compte. En 1995, la s& quence de prise en charge du malade n'6tait pas un param~tre contr616. Ainsi le malade 6tait-il accueilli dans une salle d'examen par le 1~rm6decin disponible (interne et/ou m6decin senior). En i996, I'IAO devait signaler au m6decin senior l'arriv6e d'un patient de CIMU 4 ou 5 at'in qu'il organise la prise en charge. L'enqu~te de satisfaction 6tait effectu6e aupr~s du patient (ou de son
entourage) ?~la fin de son passage. Un investigateur en civil effectuait de faqon confidentielle le sondage dans un local isol6. I16tait notamment demand6 aux consultants d'exprimer leur satisfaction sur leur vdcu de l'accueil (durde de 1' attente ~ l'accueil, qualit6 globale de 1' accueil, disponibilit6 du personnel) [10]. <
R6suttats Population (Tabl. I et II) Au total, sur les deux p6riodes (1995 sans IAO et 1996 avec IAO), 631 patients ont consult6 dans les tranches horaires 6tudi6es. Trente-deux patients inscfits administrativement mais partis sans attendre furent exclus. Les 599 patients restants se r6partissaient comme suit : 296 en 1995 et 303 en 1996. Les caractdristiques de cette population (~ge et fili~re de soins) 6taient rdparties de faqon homog~ne entre les deux p6riodes ; toutefois, les hommes
6 t a i e n t plus n o m b r e u x en 1995 (60 p. 100) qu'en 1996 (50 p. 100). Les classes de CIMU 1 ~t 4 incluaient un nombre de patients comparable dans chaque p6riode. En 1995, deux patients de CIMU 5 (at-rat cardiaque et apn6e par overdose) ont 6t6 reconnus d~s l'accueil et transfdr6s secondairement en r6animation. Aucun patient de CIMU 5 n'a 6t6 accueilli en 1996. Charge de travail (Tabl. lI) La charge de travail 6tait comparable indice par indice entre les deux pdriodes. N d a n m o i n s , d a v a n t a g e d ' A M I 6 t a i e n t rdalisds en 1996 (p < 0,05). Dans le d6tail des classes de CIMU, on observe de 16gbres diff6rences entre les deux p6riodes. Dans la classe 2 en 1996, les infirmi~res r6al i s a i e n t d a v a n t a g e d ' A M I et les internes consultaient relativement moins de patients. Dans la classe 4 en 1996, on r6alisait davantage d'ECG (p < 0,05). Ces diff6rences red,tent le changement d'organisation effectif en 1996. Durdes de prise en charge (Tabl. II) Dur~e d'attente ~ l'accueil En 1995, les dur6es d'attente ~tl'accueil, class6es par CIMU de 1 h 4, n'6taient pas significativement dill&
TABLEAUI : Rdpartition des passages en fonction de la CIMU. Classification of patients according to NCEP.
1
53
57
110 (17,5 %)
2
136
144
180 (44 %)
3
86
84
170 (27 %)
4
19
18
37 (6 %)
5
2
0
2 (0,5 %)
PSA
19
13
32 (5 %)
Total
315
316
631 (100 %)
La r~partition des patients dans chaque classe de CIMU n'est pas significativement diff6rente entre les deux p~riodes. PSA : patient inscrit adrninistrativement mais parti sans attendre le medecin.
437
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NSNO RE ORiGiNAL
TABLEAUII : Populations, charges de travail et dur6es de prise en charge en fonction de la CIMU. Populations, workloads and durations of the patient management according to the NCEP.
Homme Age (arts) Urgencetraumatologique Interneintervenant Seniorintervenant Total d'intervenants Acte(s) infirmier(s) Acte(s) en B Acte(s)en Z Acte(s) en K I~chographieou scanner Fibroscopie Hospitalisation Our6es(rain) Attente~ I'accueil Dur6econsultation Dur6etotale
64 % 32 64 % 58 % 42 % 1 51% 2% 6% 11% 0% 0% 0% 40 _+44 16+29 57_+54
60 % 36 53 % 54 % 46 % 1 46 % 2% 2% 4% 0% 0% 4%
61% 37 68 % 47 % 61% 1,2 43 % 7% 51% 35 % 2,2 % 0% 7%
46 %* 38 72 % 34 %* 70 % 1,2 64 %* 8% 52 % 40 % 0,7 % 0% 11%
62 % 54 36 % 72 % 56 % 1,7 81% 62 % 63 % 17 % 9,3 % 1,2 % 57 %
37 % 61 5% 68 % 63 % 2,2 100 % 95 % 79 % 0% 10,5 % 0% 95 %
44 % 61 6% 78 % 89 % 2,3 100 % 94 % 94 % 6% 22,2 % 0% 100 %
60 % 43 53 % 58 % 56 % 1,4 59 % 28 % 48 % 23 % 4,4 % 0,3 % 26,7 %
50 %* 43 50 % 53 % 63 % 1,4 69 %* 29,4 % 46,9 % 23,8 % 5,9 % 0,3 % 29,7 %
55 % 43 52 % 55 % 60 % 1,4 64 % 28,7 % 47,4 % 23,4 % 5,2 % 0,3 % 28,2 %
36 _+38 38 _+44 40 _+38 43 _+39 32 _+28* 47 _+59 12 _+18" 40 + 43 35 + 32 38 ± 38 19_+19 48_+46 53_+22 109_+92 121 _+81 128_+83 99_+66 65_+76 68+67 67_+71 56_+47 87_+71 93_+50 153_+93 153_+87 175_+110 112-+65" 106_+86 104_+73 105_+80
* p < 0,05. Total d'intervenants : inclut les interne(s), m6decin senior(s) et/ou sp6cialiste(s). Acres infirmiers (AMI) : biochimie sbche, pans°merits, injections, sondage... Act° en B : examen biologique de laboratoire ;acte en Z : radiologie standard ;acte en K : sutures, plftre,
rentes les unes des autres (Fig. 3). Les patients de classe 4 prEsentaient de faton imprEvisible la durEe d'attente la plus longue (47 _+ 59 rain). L'importance de l'Ecart-type sugg~re que certains malades de ce groupe n'Etaient pas correctement identifies comme prioritaires par la stratEgie d'accueil sans IAO. En 1996, les durEes d'attente l'accueil de l'ensemble des patients 6taient voisines en 1995 et 1996 (40 + 43 rain contre 35 _+ 32 rain). Dans le detail des classes de CIMU, les durEes d'attente des patients de classe 1 ou 2 n'Etaient pas significativement diffErentes durant les deux pEriodes (Tabl. 1I). En revanche, l'attente 7t l'accueil dtait significativement plus courte en 1996 qu'en 1995 pour les patients de classe 3 (32 _+ 28 min contre 43 _+ 39 min) ou de classe 4 (12 _+ 18 min contre 47 _+ 59 min).
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54 % 54 21%* 76 % 58 % 1,9 88 % 71% 58 % 14 % 15,5 % 1,2 % 64,3 %
strapping,..
Dur6es de la consultation et de la prise en charge totale Les durEes de consultation mEdicale et de prise en charge totale de Fensemble des patients Etaient voisines en 1995 et 1996 (respectivement 65 et 106 rain sans IAO contre 68 et 104 rain avec IAO). Darts le ddtail des classes de CIMU, la durEe de la consultation des patients de classe 4 Etait plus courte en 1996 (99 + 66 min) qu'en 1995 (128 + 83 rain) mais cette difference n'Etait statistiquement pas significative. Ndanmoins, des reductions d'attente h l'accueil et de consultation mEdicale, il rEsultait que la prise en charge totale des patients de classe 4 Etait significativement plus longue en 1995 qu'en 1996 (175 + 110 min contre 112 _+65 rain). Satisfaction des patients (Fig. 4)
Les patients qui ont rEpondu au questionnaire (61,4 p. 100) sont da438
vantage satisfaits de l'accueil avec 1AO (96 p. 100) que sans IAO (82 p. 100) (p < 0,05). Ils sont 16g~rement plus satisfaits des durEes d'attente et de la disponibilitE du personnel en 1996 q u ' e n 1995, mais les differences ne sont pas significatives.
#iscussio L'amElioration de l'accueil aux urgences des h6pitaux estune prioritE : bien accueillir, c'est dEj~ guErir. La satisfaction des utilisateurs se heurte encore ~ de nombreux obstacles non totalement rEsolus [8, 11-14]. L'encombrement et les durEes d'attente font pattie des principales causes de mEcontentement du public [10, 15] et de stress impose aux soignants [16]. De plus, en pEriode de forte activitE, des possibilitEs insuffisantes d'accueil exposent au depart prEmaturE de patients nEcessitant des soins [17, 18]
Triage aux urgences par une infirmi~re d'accueil et dbrientation
ClMU 4
180 160140 A
Dur~e consultation [] Attente & I'accueil
ClMU 3
~
i.
120 100-
60-
ClMU 2
CIMU 1
48
4 0 - ~ 20
53
I 38
~
o ]llllli ',111111
111111 Illlll~ * II
o) II
l,ji,,i
CIMU moyenne
N
o~ Ii
glt II
FiG. 3 - Durdes de prises en charge en fonction du groupe de CIMU sans IAO (1995) et avec IAO (1996).
Durations of the patient management according to the NCEP with nurse triage (1995) and without (1996).
100%
96%
1995
(n=187)
1996
(n=181)
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Quallt6 de I'accuell
Dur4e d'attente ~, I'accuell
Dlsponlbillt6 du personnel
FIG. 4 - Satisfaction des consultants.
Patient's satisfaction.
et au retard possible de prise en charge de patients graves [8, 19, 20]. Dans les pays anglo-saxons, off la prise en charge pr6hospitali~re n'est pas mddicalis6e, le triage infirmier est apparu d~s 1965 [8]. L'IAO reqoit le patient dans une zone sp6cifique et d6finit l'ordre des priorit6s (triage nurse) [3, 21, 22]. Par la suite, I'IAO
a prouv6 son int6r~t en r6duisant les d61ais d'attente du premier examen m6dical [16, 22, 23], en augmentant la satisfaction des consultants [3, 24] et en am61iorant la qualit6 de prise en charge des malades relevant de la traumatologie [25]. D'autres responsabilit6s leur sont parfois attribu6es [8] comme la prescription d'examens
439
radiologiques [26] ou l'orientation vers le m6decin lib6ral [27]. En France, une nouvelle stratdgie de l'accueil s' est progressivement impos6e [1~, 28], emprunt6e au modble anglo-saxon [8, 29, 30]. Actuellement, seul un entretien d'accueil et d'orientation est ddvolu a I'IAO [1]. N6anmoins, un d6veloppement du triage ?a l'accueil paratt envisageable court terme dans les services ~tforte fr6quentation. Un triage iddal devrait ~tre effectu6 par un mddecin exp6riment6 apr~s examen clinique et r6alisation d' actes param6dicaux simples. C'est d'ailleurs le principe de fonctionnement des ambulances de r6animation et de la r6gulation m6dicale du SMUR en France. En revanche, le triage m6dical est exceptionnel dans les SU franqais, dont les ressources humaines sont souvent insuffisantes. Une classification pr6cise des niveaux de priorit6 fix6s par I'IAO existe dans d'autres pays, notamment au Canada [30]. Ces niveaux de priorit6 d6finissent un temps de triage maximal tol6rable avant prise en charge m6dical. La CIMU s'en inspire mais s'appuie 6galement sur les principes de bases de la CCMU afin d'6viter une multiplication des classifications. Une bonne corr61adon entre les d6cisions de triage m6dical et infirmier est souhaitable. Notre 6tude n' a pas cherch6 ~t la mesurer. D'autres syst~mes de triage ont pr6c6demment montr6 une telle corr61ation dans des 6tudes prospectives [31,32] et rdtrospectives [33-35]. Les erreurs de triage infirmier sont rares [23, 36] et g6n6ralement b6nignes [ 16]. Notre 6tude semble valider l'hypoth~se qu'une IAO qui utilise une strat6gie d'accueil formalis6e r6duit le temps d'attente ~t l'accueil des patients les plus instables. A charge de travail comparable, la dur6e d' attente avant le 1~r examen m6dical des patients les plus instables (CIMU 3 et 4)
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trait significativement plus courte avec l'aide d'une IAO. Ces patients reprEsentent le tiers des consultants. L'amElioration de ces dElais de prise en charge n'a pas entrainE d'allongement d'attente des patients stables (CIMU 1 et 2). Cette autre hypothtse Etait envisageable ~t moyens humains constants. Une meilleure organisation gtnErale en est peut-~tre l'explication (crEation d'nn box supplEmentaire et rationalisation de la rEpartition des consultants). Les conditions de rEalisation de notre Etude en limitent la portde. Le nombre de patients inclus Etait faible, le choix du lundi et la plage horaire 6tudide n'explorent pas tout notre mode de fonctionnement hebdomadaire. Enfin, recrutement, moyens hurnains, mEthode de soins et possibilitts d'orientation nous sont relativement propres. La durEe moyenne d'attente h l'accueil (38 + 38 min) et celle de la consultation (105 _+ 80 rain) Etaient longues. Elles reflbtent en partie la densitE de l'activitE dans la pEriode journalitre et hebdomadaire EtudiEe. De fait, elles sont difficilement cornparables aux durEes rapportEes ailleurs, certaines plus courtes [10, 37], d'autres plus longues [24, 38]. I1 n'est probablement pas possible - ~ moyens constants - de rEduire davantage le temps moyen d'attente h l'accueil de l'ensemble des consultants. Le triage paramedical consomme du temps [22, 24]. Selon George et collaborateurs, le temps du triage pourrait m~me allonget la durEe d'attente des patients ?~ l'accueil, quel que soit leur Etat de gravitE [7]. Leur vaste Etude prospective de l'influence d'une IAO avait EchouE ?~ montrer que la hiErarchisation des prioritEs bEntficiait aux patients dont l'Etat Etait le plus grave. Toutefois, en rEponse d'ailleurs ~t des critiques mEthodologiques, leur conclusion ne remettait pas en question le bEnEfice du triage mais la fa~on d'Etablir la hiErar-
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chisation des prioritts [39]. C'est pourquoi en France, il est ntcessaire de revoir la stratEgie d'accueil et non pas seulement de crEer des postes d'IAO. Notre nouvelle strat4gie d'accueil a prtsentE deux avantages inattendus. D'une part, le nombre de consultants inscrits administrativement mais partis sans attendre le mEdecin 6tait rEduit durant la pEriode avec IAO, sans atteindre toutefois le seuil significatif. D'autre part, la durte totale de la consultation des malades les plus instables (CIMU 4) Etait raccourcie d'environ une heure en 1996. En effet, au temps gagnE ~ l'accueil s'ajoutait celui gagnE sur la durEe de la consultation. Ce dernier gain de temps s'explique probablement par une intervention - sensiblement plus frEquente en 1996 - des mEdecins seniors auprts des patients de CIMU 4. On peut attendre d'un senior qu'il conduise plus rapidement qu'un interne le rythme d'une consultation. NEanmoins, on ne peut pas conclure de ce travail qu'une stratEgie d'accueil formalisEe amEliore le pronostic des malades les plus instables. Cet objectif recherche en filigrane est difficile h objectiver. La taille des Echantillons concernEs Etait petite et le devenir des malades, paramOtre multifactoriel, n'a pas EtE suivi. La mise en place d'une stratEgie d'accueil formalisEe s'est aussi accompagnEe d'une amelioration significative de la satisfaction des consultants (82 p. 100 en 1995 c o n t r e 96 p. 100 en 1996). Cette amelioration concerne davantage la qualitE globale de l'accueil que la durEe d'attente ou la disponibilitE du personnel. Les explications fournies par I'IAO sur le dEroulement des soins et les dElais d' attente prEvisibles en sont probablement la cause [8, 24, 40]. Ces explications rEduisent l'anxiEtE et l'hostilitE des consultants [8] et rEpondent ?~une exigence precise [15, 41, 42]. Brivet et collaborateurs confirment l'importan-
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ce des facteurs relationnels pour obtenir la satisfaction des consultants. Ils rapportent que l'apprtciation de la consultation aux urgences est indtpendante de la durte de celle-ci, mais qu'elle est 6troitement c o r r t l t e au temps d'attente du mtdecin et aux informations reques [ 10]. La mtthode, le taux de recueil des questionnaires (61,1 p. 100) et les pourcentages de consultants satisfaits sont voisins de ceux rapportts ailleurs [10, 24, 43]. Si 96 p. 100 des consultants 6taient globalement satisfaits de notre nouvelle strattgie d'accueil, nous sommes conscients de la portte limitte de ce rtsultat. L'ttude s'est d t r o u l 4 e darts l ' e n t h o u s i a s m e du changement et sur une durte limitte. De plus, n o t r e taux de r t p o n s e s (61,4 p. 100), classiquement faible dans ce genre d'enqu~te, peut cacher un nombre important de non satisfaits. Ces derniers ont tendance moins remplir les questionnaires que les satisfaits pour ne pas ajouter h une prise en charge qu'ils estiment trop longue une perte de temps suppltmentaire [24].
ConcJusion Dans un SU, le travail effectu6 par une IAO est essentiel. I1 comporte un aspect relationnel qui amtliore la satisfaction des consultants et un aspect technique li6 ?~la fonction de triage. Le triage permet la reconnaissance des patients les plus instables et leur orientation plus rapide dans la fili~re de soins. I1 est vraisemblable que les malades instables en tirent btn4fice, sinon en terrnes de survie, du moins en termes de bien-~tre. La durte de la prise en charge nous par03t encore inacceptable. L'obtention de durtes plus courtes doit ~tre recherchte [43]. Cet objectif mtrite une recherche de solutions ~ long terrne qui dtpasse le cadre de l'organisation interne d'un SU. m
Triage aux urgences par une infirmi~re d'accueil et d~rientation o t e o o l e o l J e o e l o e J o e l J * o l m a . e ~ e o J e
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