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Troubles du sommeil et cancer
Médecine palliative — Soins de support — Accompagnement — Éthique (2010) 9, 184—190
SYNTHÈSE
Troubles du sommeil et cancer Sleep troubles and cancer Jean-Pierre Benezech 1 Unité de soins palliatifs, hôpital Saint-Éloi, CHU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, 24295 Montpellier cedex 5, France Rec ¸u le 19 septembre 2009 ; accepté le 18 f´ evrier 2010 Disponible sur Internet le 20 avril 2010
MOTS CLÉS Insomnie ; Cancer ; Douleur ; Dépression ; Anxiété ; Qualité de vie ; Fatigue ; Groupement de symptômes
KEYWORDS Insomnia; Cancer; Pain; Depression; Anxiety; Quality of life; Cancer-related fatigue; Cluster of symptoms
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Résumé Les troubles du sommeil sont un symptôme fréquent de la maladie cancéreuse. De fait, cette insomnie est rarement isolée, en population générale comme dans le cadre du cancer. Nombreuses sont les études qui relient ces troubles du sommeil à la douleur, l’anxiété, la dépression, la fatigue, la moindre qualité de vie. La notion de groupement de symptômes, liant les uns aux autres ces différentes entraves à la qualité de vie du patient, émerge peu à peu au sein de la littérature internationale. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Sleep troubles are frequent symptom in cancer. In fact, insomnia is rarely isolated, in general population and in people with cancer. A lot of studies underline the links between sleep troubles and pain, anxiety, depression, fatigue-related cancer, poor quality of life. Cluster of symptoms, emergent notion in international studies, link together these different constraints upon patient’s quality of life. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Adresse e-mail : [email protected]. Praticien hospitalier en soins palliatifs.
1636-6522/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.medpal.2010.03.001
Troubles du sommeil et cancer
Introduction : une réalité et des signes cliniques associés Les troubles du sommeil de la pathologie cancéreuse n’ont pas fait l’objet de recherches significatives en fin de xxe siècle. Les Canadiens Savard et Morin [1] soulignent cette réalité dans l’article paru en 2001 sous le titre « L’insomnie dans le contexte du cancer : une revue d’un problème négligé ». Cette problématique est-elle différemment traitée aujourd’hui ? Constatons tout au moins, les conclusions d’articles de 2004 et de 2007 qui vont dans le même sens : « insuffisance d’évaluation » [2], « traitement inadéquat » [3]. Pourtant, les données internationales ne manquent pas qui disent le constat et l’importance de ce symptôme qui affecte les personnes atteintes de cancer : environ 25 % des personnes pour les études les plus favorables [1], à près de 75 % des personnes à un stade avancé du cancer [3] souffrent de troubles du sommeil. Par ailleurs, de plus en plus d’études rapportent des symptômes associés à ces troubles du sommeil : douleur, anxiété, dépression, fatigue, se conjuguent pour détériorer la qualité de vie des personnes malades, depuis le stade du diagnostic jusqu’aux périodes plus évoluées de la pathologie. De nombreux arguments plaident en faveur de liens entre ces symptômes délétères, et de la forte probabilité qu’ils facilitent mutuellement leur action néfaste pour la santé.
Quels troubles du sommeil ? Le sommeil normal est structuré en plusieurs cycles d’environ 90 minutes au cours desquels se succèdent, des stades de transition avec la veille (phase 1 puis 2), du sommeil plus profond sans mouvement oculaire rapide (dit sommeil lent : phase 3 et 4), du sommeil dit paradoxal avec mouvement oculaire rapide [1]. La plainte d’insomnie est hétérogène et comprend plusieurs difficultés isolées ou qui s’additionnent suivant les personnes : difficultés d’endormissement ou endormissement retardé, difficultés à maintenir le sommeil ou éveils fréquents, éveil trop matinal ou insomnie terminale. À ces perturbations nocturnes repérables peuvent se rajouter un ressenti de mauvaise qualité du sommeil, un ressenti d’insuffisance de sommeil, qui peuvent parfois être en lien avec une durée globale de sommeil diminuée. Enfin, la somnolence diurne vient souvent témoigner d’un sommeil non réparateur. Des échelles d’évaluation comme le Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) tentent de cerner ces différentes composantes inconfortables [3].
Douleur Dès 1934, Cooperman et al. [4] rapportent les effets d’épisodes de privation prolongée du sommeil (environ 60 heures) chez des sujets en bonne santé : hyperirritabilité, mais surtout sensibilité augmentée à la douleur de stimulations de la face et des doigts affectent les participants à l’expérience. Quarante ans plus tard, Moldofsy et Scarisbrick [5], plus récemment d’autres chercheurs, [6—8],
185 confirment chez le sujet sain l’exacerbation de douleurs et la réduction de bien-être lors d’insomnies expérimentales, plus particulièrement lors de diminution majeure des phases 3 et 4 du cycle du sommeil. Chez les brûlés, une étude [9] montre l’aggravation de la douleur après une mauvaise nuit, et inversement, une journée moins douloureuse suit une nuit restauratrice. Une revue de littérature [10] des études sommeil—douleur, chez l’homme et chez l’animal, confirme le caractère bidirectionnel de la problématique : la douleur favorise les éveils nocturnes et les interruptions provoquées de sommeil aggravent la sensibilité et la vulnérabilité à la douleur. Un cercle vicieux troubles du sommeil—douleur maintient et aggrave chacun des deux éléments du couple. Dans ce cadre, le rôle des systèmes opioïdergiques, serotoninergiques, et contrôle inhibiteurs nociceptifs diffus (CIDN) doivent être précisés par des études ultérieures.
Douleur ⇔ Troubles du sommeil En cancérologie, la douleur concerne 84 % d’un échantillon de population dans la dernière année de vie [11]. Dans cette même étude, l’insomnie est estimée à 51 % de personnes touchées. Évaluer la proportion due aux troubles du sommeil dans la douleur de ces 84 % de personnes douloureuses, et réciproquement concernant l’impact de la douleur sur l’insomnie, est au-delà de nos capacités actuelles. D’où l’intérêt de petites études comme celle de Wright et al. [12] qui nous rappellent l’extension possible à la cancérologie des liens sommeil—douleur : chez 24 femmes explorées par biopsie chirurgicale du sein, le sommeil est évalué la veille de l’intervention par actigraphe (détecteur de mouvements) et questionnaires. Dans la semaine suivant le geste chirurgical, la douleur des patientes est évaluée en moyenne à 3/10 sur l’échelle analogique. Il n’y a pas de lien entre durée du sommeil préopératoire et douleur à distance de quelques jours. En revanche, les ruptures de sommeil, enregistrées par l’actigraphe, sont une variable significative de cette douleur. Ces résultats sont en accord avec les recherches actuelles qui montrent que l’impact de l’insomnie sur la douleur passe par les ruptures de continuité davantage que par la moindre durée du sommeil [13].
Anxiété Un recent article de Sateia [14] fait le point sur les troubles du sommeil et les « troubles mentaux ». Ceux-ci sont davantage présents chez les sujets souffrant d’insomnie. La bidirectionnalité de ces désordres se précise de plus en plus dans la recherche internationale, en particulier avec des études de cohorte publiées en 2007 (États-Unis et Norvège). Stress post-traumatique, anxiété, dépression sont favorisés par les perturbations du sommeil. Certes, l’anxiété et les évènements de vie difficiles favorisent les troubles du sommeil comme le montre un suivi de cinq ans de 16 627 adultes finlandais [15]. Mais l’inverse est vrai : une étude norvégienne [16], 85 000 adultes sur un suivi de 11 ans, sans troubles de l’humeur au départ, donne force à l’association insomnie—anxiété : l’apparition de troubles anxieux est plus importante chez les personnes souffrant de
186 troubles du sommeil au départ de l’observation que chez les personnes indemnes d’insomnie. Mellman [17] évoque les différents syndromes reliés à l’insomnie, en premier lieu l’anxiété généralisée et le stress post traumatique, mais aussi de fac ¸on moins établi état de panique, phobies et compulsions. Il souligne l’intérêt potentiel de thérapeutiques communes à l’anxiété et l’insomnie, trop peu étudiées à ce jour, tant dans une approche médicamenteuse qu’en thérapeutique cognitivocomportementale.
Anxiété ⇔ Troubles du sommeil Ainsi, 77 % des 913 patients canadiens, durant deux ans de traitement anticancéreux, expriment leur anxiété [18] (78 % signalent de la fatigue et 55 % des troubles du sommeil). Dans une étude [19] auprès de 178 personnes atteintes de cancer (principalement rein, lymphome et mélanome) depuis en moyenne trois ans, 48 % ont une anxiété supérieure à 7/21 sur l’échelle HAD. Cette anxiété est associée significativement au sexe féminin, à un support social défavorable, à des antécédents psychiatriques. Les sujets anxieux ont une moins bonne qualité de vie (échelle QLQ C-30). Ils ont une insomnie plus marquée que les autres, y compris après contrôle des aspects confondants (féminin, social support, depression). Roth et Massie [20], dans une revue récente sur cancer avancé et anxiété, soulignent l’impact de l’anxiété sur l’anorexie, la dépression, l’insomnie, l’irritabilité, et combien en soins palliatifs il est difficile de distinguer les causes somatiques des causes psychologiques de l’anxiété.
Dépression Environ 90 % des patients avec dépression auront une plainte sur la qualité du sommeil [21]. Une revue de la littérature autour d’insomnie et dépression détaille les arguments qui font de ces symptômes cause et conséquence, l’un pour l’autre, dans une bidirectionnalité [21] : la dépression est surreprésentée chez les individus souffrant d’insomnie. Les troubles du sommeil favorisent la survenue d’un premier épisode de dépression. Ils en augmentent la sévérité et la durée. Ils facilitent la rechute dépressive en cas de persistance du symptôme insomnie. Le traitement médicamenteux de l’insomnie impacte favorablement la trajectoire de la dépression [21]. Les thérapeutiques combinées de la dépression et l’insomnie sont supérieures à la thérapie antidépressive seule chez les patients en dépression majeure [14].
Dépression ⇔ Troubles du sommeil La prévalence importante des troubles du sommeil en cancer a conduit Palesh et al. [22] à étudier leurs liens avec la dépression, la douleur, les évènements de vie chez 93 femmes atteintes d’un cancer du sein métastasé suivies durant 12 mois. 64 % d’entre elles rapportent une perturbation du sommeil au départ de l’étude. Au cours de celle-ci, la diminution des heures de sommeil est fonction de l’état de dépression exprimée préalablement. La douleur et les évènements de vie au point de départ impactent négativement l’endormissement. Les éveils nocturnes, les difficultés à se lever le matin, la somnolence diurne observés, sont tous corrélés à la dépression notée au début du suivi. Les
J.-P. Benezech auteurs concluent que le sommeil perturbé peut être considéré comme un marqueur clinique de dépression, celle-ci pouvant être difficile à discriminer dans ce type de population. Dans une unité de soins palliatifs, des questionnaires auprès de102 malades en cancer avancé [23], tentent de cerner les tenants de leur souhait de mourir. Logiquement, la dépression, la perte d’espoir, sont très fortement associés au désir de mort ; apparaissent également, l’utilisation de médicaments pour dormir et la mauvaise qualité du sommeil comme facteurs hautement favorisant le désir d’en finir.
Fatigue La fatigue en relation avec le cancer est définie par l’European Association of Palliative Care comme « un ressenti subjectif de fatigue, faiblesse ou manque d’énergie » [24]. On peut lui préférer une définition plus complète des Practice Guidelines in Oncology [25] : « La fatigue en relation avec le cancer est une sensation subjective, pénible, persistante, physique, émotionnelle et/ou cognitive, de fatigue ou épuisement en relation avec le cancer ou son traitement, qui n’est pas en rapport avec une récente activité et interfère avec le fonctionnement ordinaire ». Cette sensation subjective peut se décliner dans son aspect multidimensionnel : « Physique (diminution d’énergie, besoin de repos), cognitive (diminution de concentration ou d’attention) et affective (diminution de motivation ou d’intérêt) » [26]. Cette fatigue diffère de celle exprimée par la population en général [27] (où 20 à 30 % des personnes se plaignent de fatigue). La prévalence de la fatigue en relation avec le cancer est fonction du seuil de fatigue retenu, cependant on peut noter que de 39 % à plus de 90 % des personnes en chimiothérapie se plaignent de cette fatigue [28] ou encore 56 % dans un groupe de patients cancéreux hétérogène [28]. Cette fatigue ne semble pas reliée à la taille de la tumeur ni au nombre de métastases [26]. La plupart des études ne retiennent pas l’âge, l’ethnie, le statut marital, le niveau d’éducation comme facteurs favorisants cette fatigue [29]. Les mécanismes sous-jacents, à cette fatigue en relation avec le cancer, en dehors des traitements lourds, ne sont pas clairs et ont probablement une origine multifactorielle [28]. Les liens avec les variables psychologiques comme l’anxiété et la dépression existent tout autant en période de traitement [29] que dans l’après thérapeutique [26]. Dans une étude auprès de 57 femmes, traitées antérieurement pour cancer du sein, sans maladie actuelle, présentant une fatigue, Servaes et al. [30] trouvent chez 25 % d’entre elles des critères de syndrome de fatigue chronique. En thérapeutique médicamenteuse, l’érythropoïétine améliore la fatigue de l’anémie post-chimiothérapie. Une grande étude permettrait éventuellement de confirmer l’efficacité du méthylphénidate sur la fatigue [31]. En revanche, les approches non médicamenteuses semblent intéressantes, avec l’activité physique (exercice) durant et après traitement du cancer [32], ainsi que les programmes de soutien et d’éducation qui améliorent la fatigue avec l’anxiété et la dépression [33,34].
Troubles du sommeil et cancer
La fatigue en cancer est multifactorielle Fatigue ⇔ Troubles du sommeil Concernant les liens entre sommeil et fatigue en cancer, peu de choses sont connues en 2001 concluent dans une synthèse Ancoli-Israel et al. [35] En relevant les notions de sommeil, douleur, anxiété, dépression, ces auteurs interrogent la chronobiologie comme clé de la compréhension de la fatigue. Une étude auprès de patients en radiothérapie montre l’amélioration de la fatigue matinale chez ceux qui ont la durée de sommeil la plus élevée [36]. Dans une importante étude comparative entre 354 malades souffrant de cancer, 72 patients psychiatriques et 290 volontaires, Anderson et al. [37] mettent en évidence l’expression différente de la fatigue pour les trois groupes (respectivement 42 %, 78 % et 17 % des effectifs). La prédominance féminine n’existe pas dans la population cancéreuse a contrario des deux autres effectifs. En revanche, les troubles du sommeil sont reliés à la fatigue des groupes volontaires et cancer (et non dépression). Ainsi, 62 % des personnes de la cohorte cancéreuse rapportent des troubles du sommeil. Elles sont surreprésentées chez ces mêmes malades se déclarant fatigués. Dans leur cohorte de 982 personnes traitées pour différents cancers, Davidson et al. [38] trouvent 44 % de fatigue excessive, 31 % d’insomnie et 28 % de somnolence diurne. Les auteurs notent que les patients qui reportent être très fatigués sont 2,5 fois plus souvent des insomniaques. D’autres études encore, permettent en 2007 à Roscoe et al. [39] d’écrire dans leur synthèse sur ce sujet en cancérologie : « Les résultats sont cohérents avec le fait que fatigue et insomnie sont reliées réciproquement et suggèrent la possibilité que le traitement de l’un puisse impacter sur l’autre ». Les enregistrements du sommeil mettent en évidence le lien entre manque de continuité du sommeil et fatigue, mais aussi sommeil peu profond (phase 1) augmenté de durée, tout comme la somnolence ou le manque d’activité diurnes. Une étude récente [40] retrouve cette fatigue en lien avec le cancer avant toute thérapeutique anticancéreuse chez 179 malades. Les facteurs associés sont les troubles du sommeil, l’humeur dépressive, la faible activité physique et la fatigue un an avant le diagnostic.
Qualité de vie Presque deux tiers des américains adultes n’ont jamais été interrogés par leur médecin sur la qualité de leur sommeil [41]. Un échantillon de population, proche de 80 000 personnes, est étudié par le CDC d’Atlanta, à l’aide d’un questionnaire de qualité de vie en relation avec la santé. Ainsi, 26 % rapportent plus de 14 jours de sommeil insuffisant sur les 30 derniers jours. Ce sous-groupe rapporte davantage que l’ensemble, un mauvais état de santé générale, une fréquente souffrance physique et mentale, des symptômes dépressifs, de l’anxiété, des douleurs, des activités limitées [41]. Cette étude américaine est corroborée par une canadienne [42], de moindre importance quantitative (953 personnes), pour laquelle les auteurs ont fractionné l’échantillon en trois groupes : bons dormeurs (51,7 %), insomnie symptôme (32,3 %), insomnie syndrome (15,4 %). La qualité de vie, mesurée par le questionnaire SF12, diffère significativement entre les trois populations : il
187 existe une dégradation de la qualité de vie en lien avec la dégradation du sommeil. Les auteurs concluent qu’un continuum de troubles du sommeil, davantage qu’une dichotomie (troubles / non troubles) impacte à la fois la détresse psychologique et la qualité de vie des personnes. Mais un lien de causalité relie-t-il les troubles du sommeil et la qualité de vie ? Une expérimentation auprès de 40 personnes en bonne santé [7] nous donne la réponse. Durant 16 jours et 15 nuits leur comportement est étudié et enregistré. Après une nuit de stabilisation, on demande à 22 d’entre eux de dormir 4 heures (de 23 h à 3 h), à 18 d’entre eux de dormir 8 h (de 23 h à 7 h). La comparaison, entre les deux groupes sur 12 jours, montre dans le groupe restriction de sommeil : une décroissance quotidienne et continue de l’optimisme et de la sociabilité ; une fatigue sur les 4 premières nuits, stable ensuite, puis récupération immédiate dès la première nuit de 8 h ; un inconfort corporel montrant une courbe similaire à celle de la fatigue ; une tendance à la colère et l’agressivité. Les auteurs suggèrent que l’insuffisance de sommeil, vécue dans de nombreuses pathologies, aggravent les conditions sociales, psychiques et douloureuses du malade et proposent de traiter plus activement les troubles du sommeil.
Troubles du sommeil ⇒ Diminution de la qualité de vie Concernant les malades atteints de cancer, Fortner et al. [43], chez 62 femmes traitées pour tumeur du sein, séparent les bonnes et mauvaises dormeuses. Avec le questionnaire SF-36, les mauvaises dormeuses ont significativement moins de vitalité, plus de difficulté à fonctionner, plus de douleurs et de problèmes physiques et mentaux. Chez les personnes atteintes d’un cancer du poumon, l’article de Gooneratne et al. [44] souligne qu’environ 26 000 américains par an vont survivre plus de 5 ans, et que l’insomnie est importante dans cette population (31 à 52 %). Un échantillon de 75 personnes dans cette situation de survie prolongée, comparé à un groupe équivalent de malades non cancéreux, montre plus de temps passé au lit pour les personnes cancéreuses, mais moins de temps de sommeil. La qualité de ce sommeil (questionnaire PSQI) est plus pauvre de fac ¸on très significative. La qualité de vie, mesurée par une échelle numérique, est significativement moins bonne chez les mauvais dormeurs, à l’intérieur de chacun de ces deux groupes. L’équipe du département de pneumologie d’Angers [45] confirme cette perturbation du sommeil au moyen d’un enregistreur de mouvements porté au poignet (actigraphe), chez des personnes debout plus de 50 % du jour ; une trentaine de malades du cancer du poumon sont comparés à un groupe souffrant d’apnées du sommeil. La qualité du sommeil (questionnaire PSQI), la somnolence diurne, les mesures de qualité de vie physique et mentale (SF-36) sont moins bonnes dans la cohorte cancer. Le sommeil de ces personnes est plus fragmenté avec une activité nocturne plus importante. Inversement, le jour, leur nombre de mouvements est diminué par rapport à la population témoin. Les auteurs soulignent que cette population témoin est elle-même malade, sous-entendant l’importance des perturbations du cancer du poumon par rapport à un groupe bien portant. Dans une étude auprès de patients en chimiothérapie pour cancer du poumon [46], 52 % d’entre eux
188 sont jugés « pauvres dormeurs ». Y compris en dehors des périodes de chimiothérapie, 10 % seulement des 115 patients estiment que la douleur est cause de ce mauvais sommeil, interrogeant avec d’autres études, le caractère primaire de l’insomnie dans le cancer du poumon. Cependant, la période avec chimiothérapie voit aggraver la durée du sommeil, sa qualité subjective, et le fonctionnement quotidien, de fac ¸on très significative par rapport à la période sans chimiothérapie. Le fonctionnement cognitif et le performance status sont reliés à ces troubles du sommeil, même si la dyspnée et la dépression impactent aussi cette qualité de vie. L’étude de Lis et al. [47], (954 patients consultants, tous stades de cancer, tous types de tumeur) confirme avec le QLQ-C30, qui contient une échelle d’insomnie, et le QLI pour la qualité de vie, les éléments entrevus précédemment. L’insomnie est un fort prédicateur de la satisfaction du patient sur sa qualité de vie, indépendant de l’âge du patient et de l’histoire de son traitement. La santé et le fonctionnement physique, les aspects sociaux et économiques, psychologiques et spirituels, la famille, sont tous aggravés en proportion de la gravité de l’insomnie. Il est intéressant de signaler que ces mêmes auteurs, travaillant avec cette échelle de qualité de vie QLI, montrent son intérêt pronostique, tant dans le cancer du sein que dans le cancer du poumon, indépendamment de la taille de la tumeur au diagnostic [48,49] (une bonne qualité de vie prédit une meilleure survie).
Notion de groupement de symptômes Traduire symptom cluster par « groupement de symptômes » permet de rendre compte d’une dynamique incluse dans la définition de ce concept. En effet, la notion de lien entre deux ou plusieurs symptômes et l’importance de leur influence réciproque les uns sur les autres, est à la base de cette recherche [50]. La définition de Kim et al. [51] rajoute à cette notion de groupe stable de symptômes reliés entre eux, la notion de relative indépendance vis-à-vis d’un autre groupement de symptômes, et la non-obligation d’une étiologie commune. Cette démarche n’est pas nouvelle. Elle est identique à celle qui, historiquement, a permis de relier des symptômes en entités cliniques définissant ainsi les maladies [50]. En revanche, dans la pathologie qui nous intéresse, le rapprochement d’entités cliniques anciennes n’en est qu’à ses débuts. Barsevick [50] conclut son article en demandant de commencer cette recherche avec les symptômes montrant la plus forte évidence de groupement soit : fatigue, insomnie, douleur, dépression, pendant et après le traitement du cancer. Par ailleurs, il voit dans la fatigue, l’insomnie et la douleur, des symptômes « sentinelles »du statut fonctionnel du malade et du fardeau de son cancer. Donovan et Jacobsen [52] tentent d’illustrer ce propos en colligeant les études prenant en compte au moins deux des trois symptômes (fatigue, dépression et insomnie). En moyenne sur ces 16 articles, la corrélation entre fatigue et dépression est de 55 %, entre dépression et insomnie 45 %, entre fatigue et insomnie 34 %. La comparaison de cohortes est une autre fac ¸on d’observer la co-occurrence des symptômes : dans un suivi pendant deux ans de 17 210 personnes aux États-Unis [53],
J.-P. Benezech 12,5 % ont une histoire personnelle de cancer. Leur prévalence de douleur, de fatigue et dépression est supérieure à la cohorte sans antécédent de cancer de fac ¸on très hautement significative. Dans un suivi d’un an et demi de 472 personnes en chimiothérapie remplissant un questionnaire de symptômes en cours [54], la cotation élevée en détresse psychologique s’accompagne de douleurs, fatigue, somnolence, mais aussi perte d’appétit, troubles digestifs et dyspnée. Existerait-il un marqueur biologique du groupement de symptômes ? [51] Tout en notant que des cytokines induisent des symptômes divers (les patients sous interféron expérimentent douleur, fatigue, troubles du sommeil, dépression. . .) les auteurs n’ont pas les éléments scientifiques pour conclure. « La science du groupement de symptômes est encore dans l’enfance de la recherche » [51]. L’intérêt de cette approche de groupement de symptômes concerne la thérapeutique qui pourrait peut-être s’envisager commune à cette entité, voire étiologique. Donovan et Jacobsen [52], énumèrent les approches pharmacologiques et non pharmacologiques des trois symptômes (fatigue, dépression, insomnie). En premier lieu, seuls les antidépresseurs sédatifs pourraient intervenir sur les trois tableaux, sachant que les études nécessaires manquent pour valider ce concept. En second lieu, il est intéressant de noter que la relaxation dans ses nombreuses formes apporte un bénéfice dans les trois situations. De même, pour l’activité physique qui montre sa pertinence dans la fatigue et la dépression [52]. Dans un travail d’éducation au sommeil par approche cognitivocomportementale (huit sessions de formation séparées par une semaine d’intervalle, soit un total de deux mois d’accompagnement), les bénéfices demeurent 12 mois plus tard [55]. Des 27 participants, 70 % environ sont améliorés sur leur sommeil (efficience du sommeil, durée d’éveil, durée d’endormissement). Ils réduisent aussi l’utilisation d’hypnotiques, voient leur anxiété et dépression diminuées, améliorent leur qualité de vie globale. À signaler également, dans une recherche immunologique rattachée à cette étude [56], l’amélioration de la sécrétion d’interféron-␥, ainsi que l’augmentation du taux de globules blancs, en particulier lymphocytes, après les deux mois d’aide au sommeil par thérapie cognitivocomportementale. Cette approche médicale par groupement de symptômes émerge également pour d’autres pathologies, avec par exemple la sclérose en plaques [57] pour laquelle une étude récente montre la réalité du groupement « fatigue, dépression, douleur », son impact négatif sur l’activité physique et le comportement des malades.
Conclusion Les troubles du sommeil constituent un symptôme majeur tout au long de la pathologie cancéreuse qu’ils « accompagnent ». Mais ils ne se manifestent pas seuls (Fig. 1). D’autres symptômes interviennent, en lien avec l’insomnie, comme de plus en plus d’études le mettent en évidence.
Troubles du sommeil et cancer
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Figure 1. Troubles du sommeil et cancer. Sleep troubles and cancer.
Le caractère aggravant de la douleur sur les troubles du sommeil et réciproquement est avéré tant chez l’homme que chez l’animal. Une recherche en cancérologie gagnerait à valider ces données générales de bidirectionalité. L’anxiété et la dépression, souvent co-occurantes, ont montré leurs effets négatifs sur le sommeil et réciproquement. Sur des problématiques aussi fréquentes en pathologie cancéreuse, peu d’études paradoxalement étayent ces données bien validées en population générale. De nombreuses études concordent pour dire que les troubles du sommeil et la fatigue du cancer sont en corrélation. L’insomnie du patient cancéreux prédit fortement sa qualité de vie. Dans la recherche actuelle de groupement de symptômes permettant de mieux appréhender la compréhension et le traitement des manifestations entourant le cancer, le sommeil peut constituer une clé précieuse. Il intervient, par ses troubles, en étiologie partielle commune sur la douleur, l’anxiété, la dépression, la fatigue, la diminution de la qualité de vie. Des études montrent la pertinence d’un traitement améliorant le sommeil par thérapie cognitivocomportementale, ce traitement bénéficiant à d’autres symptômes comme l’anxiété, la dépression, la qualité de vie. Une recherche pharmacologique avec l’insomnie pour cible gagnerait à être entreprise, avec par exemple la famille des antidépresseurs sédatifs, en capacité d’atteindre potentiellement d’autres symptômes associés (fatigue, dépression).
Conflit d’intérêt L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts en rapport avec la rédaction de cet article.
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SYNTHÈSE
Troubles du sommeil et cancer Sleep troubles and cancer Jean-Pierre Benezech 1 Unité de soins palliatifs, hôpital Saint-Éloi, CHU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, 24295 Montpellier cedex 5, France Rec ¸u le 19 septembre 2009 ; accepté le 18 f´ evrier 2010 Disponible sur Internet le 20 avril 2010
MOTS CLÉS Insomnie ; Cancer ; Douleur ; Dépression ; Anxiété ; Qualité de vie ; Fatigue ; Groupement de symptômes
KEYWORDS Insomnia; Cancer; Pain; Depression; Anxiety; Quality of life; Cancer-related fatigue; Cluster of symptoms
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Résumé Les troubles du sommeil sont un symptôme fréquent de la maladie cancéreuse. De fait, cette insomnie est rarement isolée, en population générale comme dans le cadre du cancer. Nombreuses sont les études qui relient ces troubles du sommeil à la douleur, l’anxiété, la dépression, la fatigue, la moindre qualité de vie. La notion de groupement de symptômes, liant les uns aux autres ces différentes entraves à la qualité de vie du patient, émerge peu à peu au sein de la littérature internationale. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Sleep troubles are frequent symptom in cancer. In fact, insomnia is rarely isolated, in general population and in people with cancer. A lot of studies underline the links between sleep troubles and pain, anxiety, depression, fatigue-related cancer, poor quality of life. Cluster of symptoms, emergent notion in international studies, link together these different constraints upon patient’s quality of life. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Adresse e-mail : [email protected]. Praticien hospitalier en soins palliatifs.
1636-6522/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.medpal.2010.03.001
Troubles du sommeil et cancer
Introduction : une réalité et des signes cliniques associés Les troubles du sommeil de la pathologie cancéreuse n’ont pas fait l’objet de recherches significatives en fin de xxe siècle. Les Canadiens Savard et Morin [1] soulignent cette réalité dans l’article paru en 2001 sous le titre « L’insomnie dans le contexte du cancer : une revue d’un problème négligé ». Cette problématique est-elle différemment traitée aujourd’hui ? Constatons tout au moins, les conclusions d’articles de 2004 et de 2007 qui vont dans le même sens : « insuffisance d’évaluation » [2], « traitement inadéquat » [3]. Pourtant, les données internationales ne manquent pas qui disent le constat et l’importance de ce symptôme qui affecte les personnes atteintes de cancer : environ 25 % des personnes pour les études les plus favorables [1], à près de 75 % des personnes à un stade avancé du cancer [3] souffrent de troubles du sommeil. Par ailleurs, de plus en plus d’études rapportent des symptômes associés à ces troubles du sommeil : douleur, anxiété, dépression, fatigue, se conjuguent pour détériorer la qualité de vie des personnes malades, depuis le stade du diagnostic jusqu’aux périodes plus évoluées de la pathologie. De nombreux arguments plaident en faveur de liens entre ces symptômes délétères, et de la forte probabilité qu’ils facilitent mutuellement leur action néfaste pour la santé.
Quels troubles du sommeil ? Le sommeil normal est structuré en plusieurs cycles d’environ 90 minutes au cours desquels se succèdent, des stades de transition avec la veille (phase 1 puis 2), du sommeil plus profond sans mouvement oculaire rapide (dit sommeil lent : phase 3 et 4), du sommeil dit paradoxal avec mouvement oculaire rapide [1]. La plainte d’insomnie est hétérogène et comprend plusieurs difficultés isolées ou qui s’additionnent suivant les personnes : difficultés d’endormissement ou endormissement retardé, difficultés à maintenir le sommeil ou éveils fréquents, éveil trop matinal ou insomnie terminale. À ces perturbations nocturnes repérables peuvent se rajouter un ressenti de mauvaise qualité du sommeil, un ressenti d’insuffisance de sommeil, qui peuvent parfois être en lien avec une durée globale de sommeil diminuée. Enfin, la somnolence diurne vient souvent témoigner d’un sommeil non réparateur. Des échelles d’évaluation comme le Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) tentent de cerner ces différentes composantes inconfortables [3].
Douleur Dès 1934, Cooperman et al. [4] rapportent les effets d’épisodes de privation prolongée du sommeil (environ 60 heures) chez des sujets en bonne santé : hyperirritabilité, mais surtout sensibilité augmentée à la douleur de stimulations de la face et des doigts affectent les participants à l’expérience. Quarante ans plus tard, Moldofsy et Scarisbrick [5], plus récemment d’autres chercheurs, [6—8],
185 confirment chez le sujet sain l’exacerbation de douleurs et la réduction de bien-être lors d’insomnies expérimentales, plus particulièrement lors de diminution majeure des phases 3 et 4 du cycle du sommeil. Chez les brûlés, une étude [9] montre l’aggravation de la douleur après une mauvaise nuit, et inversement, une journée moins douloureuse suit une nuit restauratrice. Une revue de littérature [10] des études sommeil—douleur, chez l’homme et chez l’animal, confirme le caractère bidirectionnel de la problématique : la douleur favorise les éveils nocturnes et les interruptions provoquées de sommeil aggravent la sensibilité et la vulnérabilité à la douleur. Un cercle vicieux troubles du sommeil—douleur maintient et aggrave chacun des deux éléments du couple. Dans ce cadre, le rôle des systèmes opioïdergiques, serotoninergiques, et contrôle inhibiteurs nociceptifs diffus (CIDN) doivent être précisés par des études ultérieures.
Douleur ⇔ Troubles du sommeil En cancérologie, la douleur concerne 84 % d’un échantillon de population dans la dernière année de vie [11]. Dans cette même étude, l’insomnie est estimée à 51 % de personnes touchées. Évaluer la proportion due aux troubles du sommeil dans la douleur de ces 84 % de personnes douloureuses, et réciproquement concernant l’impact de la douleur sur l’insomnie, est au-delà de nos capacités actuelles. D’où l’intérêt de petites études comme celle de Wright et al. [12] qui nous rappellent l’extension possible à la cancérologie des liens sommeil—douleur : chez 24 femmes explorées par biopsie chirurgicale du sein, le sommeil est évalué la veille de l’intervention par actigraphe (détecteur de mouvements) et questionnaires. Dans la semaine suivant le geste chirurgical, la douleur des patientes est évaluée en moyenne à 3/10 sur l’échelle analogique. Il n’y a pas de lien entre durée du sommeil préopératoire et douleur à distance de quelques jours. En revanche, les ruptures de sommeil, enregistrées par l’actigraphe, sont une variable significative de cette douleur. Ces résultats sont en accord avec les recherches actuelles qui montrent que l’impact de l’insomnie sur la douleur passe par les ruptures de continuité davantage que par la moindre durée du sommeil [13].
Anxiété Un recent article de Sateia [14] fait le point sur les troubles du sommeil et les « troubles mentaux ». Ceux-ci sont davantage présents chez les sujets souffrant d’insomnie. La bidirectionnalité de ces désordres se précise de plus en plus dans la recherche internationale, en particulier avec des études de cohorte publiées en 2007 (États-Unis et Norvège). Stress post-traumatique, anxiété, dépression sont favorisés par les perturbations du sommeil. Certes, l’anxiété et les évènements de vie difficiles favorisent les troubles du sommeil comme le montre un suivi de cinq ans de 16 627 adultes finlandais [15]. Mais l’inverse est vrai : une étude norvégienne [16], 85 000 adultes sur un suivi de 11 ans, sans troubles de l’humeur au départ, donne force à l’association insomnie—anxiété : l’apparition de troubles anxieux est plus importante chez les personnes souffrant de
186 troubles du sommeil au départ de l’observation que chez les personnes indemnes d’insomnie. Mellman [17] évoque les différents syndromes reliés à l’insomnie, en premier lieu l’anxiété généralisée et le stress post traumatique, mais aussi de fac ¸on moins établi état de panique, phobies et compulsions. Il souligne l’intérêt potentiel de thérapeutiques communes à l’anxiété et l’insomnie, trop peu étudiées à ce jour, tant dans une approche médicamenteuse qu’en thérapeutique cognitivocomportementale.
Anxiété ⇔ Troubles du sommeil Ainsi, 77 % des 913 patients canadiens, durant deux ans de traitement anticancéreux, expriment leur anxiété [18] (78 % signalent de la fatigue et 55 % des troubles du sommeil). Dans une étude [19] auprès de 178 personnes atteintes de cancer (principalement rein, lymphome et mélanome) depuis en moyenne trois ans, 48 % ont une anxiété supérieure à 7/21 sur l’échelle HAD. Cette anxiété est associée significativement au sexe féminin, à un support social défavorable, à des antécédents psychiatriques. Les sujets anxieux ont une moins bonne qualité de vie (échelle QLQ C-30). Ils ont une insomnie plus marquée que les autres, y compris après contrôle des aspects confondants (féminin, social support, depression). Roth et Massie [20], dans une revue récente sur cancer avancé et anxiété, soulignent l’impact de l’anxiété sur l’anorexie, la dépression, l’insomnie, l’irritabilité, et combien en soins palliatifs il est difficile de distinguer les causes somatiques des causes psychologiques de l’anxiété.
Dépression Environ 90 % des patients avec dépression auront une plainte sur la qualité du sommeil [21]. Une revue de la littérature autour d’insomnie et dépression détaille les arguments qui font de ces symptômes cause et conséquence, l’un pour l’autre, dans une bidirectionnalité [21] : la dépression est surreprésentée chez les individus souffrant d’insomnie. Les troubles du sommeil favorisent la survenue d’un premier épisode de dépression. Ils en augmentent la sévérité et la durée. Ils facilitent la rechute dépressive en cas de persistance du symptôme insomnie. Le traitement médicamenteux de l’insomnie impacte favorablement la trajectoire de la dépression [21]. Les thérapeutiques combinées de la dépression et l’insomnie sont supérieures à la thérapie antidépressive seule chez les patients en dépression majeure [14].
Dépression ⇔ Troubles du sommeil La prévalence importante des troubles du sommeil en cancer a conduit Palesh et al. [22] à étudier leurs liens avec la dépression, la douleur, les évènements de vie chez 93 femmes atteintes d’un cancer du sein métastasé suivies durant 12 mois. 64 % d’entre elles rapportent une perturbation du sommeil au départ de l’étude. Au cours de celle-ci, la diminution des heures de sommeil est fonction de l’état de dépression exprimée préalablement. La douleur et les évènements de vie au point de départ impactent négativement l’endormissement. Les éveils nocturnes, les difficultés à se lever le matin, la somnolence diurne observés, sont tous corrélés à la dépression notée au début du suivi. Les
J.-P. Benezech auteurs concluent que le sommeil perturbé peut être considéré comme un marqueur clinique de dépression, celle-ci pouvant être difficile à discriminer dans ce type de population. Dans une unité de soins palliatifs, des questionnaires auprès de102 malades en cancer avancé [23], tentent de cerner les tenants de leur souhait de mourir. Logiquement, la dépression, la perte d’espoir, sont très fortement associés au désir de mort ; apparaissent également, l’utilisation de médicaments pour dormir et la mauvaise qualité du sommeil comme facteurs hautement favorisant le désir d’en finir.
Fatigue La fatigue en relation avec le cancer est définie par l’European Association of Palliative Care comme « un ressenti subjectif de fatigue, faiblesse ou manque d’énergie » [24]. On peut lui préférer une définition plus complète des Practice Guidelines in Oncology [25] : « La fatigue en relation avec le cancer est une sensation subjective, pénible, persistante, physique, émotionnelle et/ou cognitive, de fatigue ou épuisement en relation avec le cancer ou son traitement, qui n’est pas en rapport avec une récente activité et interfère avec le fonctionnement ordinaire ». Cette sensation subjective peut se décliner dans son aspect multidimensionnel : « Physique (diminution d’énergie, besoin de repos), cognitive (diminution de concentration ou d’attention) et affective (diminution de motivation ou d’intérêt) » [26]. Cette fatigue diffère de celle exprimée par la population en général [27] (où 20 à 30 % des personnes se plaignent de fatigue). La prévalence de la fatigue en relation avec le cancer est fonction du seuil de fatigue retenu, cependant on peut noter que de 39 % à plus de 90 % des personnes en chimiothérapie se plaignent de cette fatigue [28] ou encore 56 % dans un groupe de patients cancéreux hétérogène [28]. Cette fatigue ne semble pas reliée à la taille de la tumeur ni au nombre de métastases [26]. La plupart des études ne retiennent pas l’âge, l’ethnie, le statut marital, le niveau d’éducation comme facteurs favorisants cette fatigue [29]. Les mécanismes sous-jacents, à cette fatigue en relation avec le cancer, en dehors des traitements lourds, ne sont pas clairs et ont probablement une origine multifactorielle [28]. Les liens avec les variables psychologiques comme l’anxiété et la dépression existent tout autant en période de traitement [29] que dans l’après thérapeutique [26]. Dans une étude auprès de 57 femmes, traitées antérieurement pour cancer du sein, sans maladie actuelle, présentant une fatigue, Servaes et al. [30] trouvent chez 25 % d’entre elles des critères de syndrome de fatigue chronique. En thérapeutique médicamenteuse, l’érythropoïétine améliore la fatigue de l’anémie post-chimiothérapie. Une grande étude permettrait éventuellement de confirmer l’efficacité du méthylphénidate sur la fatigue [31]. En revanche, les approches non médicamenteuses semblent intéressantes, avec l’activité physique (exercice) durant et après traitement du cancer [32], ainsi que les programmes de soutien et d’éducation qui améliorent la fatigue avec l’anxiété et la dépression [33,34].
Troubles du sommeil et cancer
La fatigue en cancer est multifactorielle Fatigue ⇔ Troubles du sommeil Concernant les liens entre sommeil et fatigue en cancer, peu de choses sont connues en 2001 concluent dans une synthèse Ancoli-Israel et al. [35] En relevant les notions de sommeil, douleur, anxiété, dépression, ces auteurs interrogent la chronobiologie comme clé de la compréhension de la fatigue. Une étude auprès de patients en radiothérapie montre l’amélioration de la fatigue matinale chez ceux qui ont la durée de sommeil la plus élevée [36]. Dans une importante étude comparative entre 354 malades souffrant de cancer, 72 patients psychiatriques et 290 volontaires, Anderson et al. [37] mettent en évidence l’expression différente de la fatigue pour les trois groupes (respectivement 42 %, 78 % et 17 % des effectifs). La prédominance féminine n’existe pas dans la population cancéreuse a contrario des deux autres effectifs. En revanche, les troubles du sommeil sont reliés à la fatigue des groupes volontaires et cancer (et non dépression). Ainsi, 62 % des personnes de la cohorte cancéreuse rapportent des troubles du sommeil. Elles sont surreprésentées chez ces mêmes malades se déclarant fatigués. Dans leur cohorte de 982 personnes traitées pour différents cancers, Davidson et al. [38] trouvent 44 % de fatigue excessive, 31 % d’insomnie et 28 % de somnolence diurne. Les auteurs notent que les patients qui reportent être très fatigués sont 2,5 fois plus souvent des insomniaques. D’autres études encore, permettent en 2007 à Roscoe et al. [39] d’écrire dans leur synthèse sur ce sujet en cancérologie : « Les résultats sont cohérents avec le fait que fatigue et insomnie sont reliées réciproquement et suggèrent la possibilité que le traitement de l’un puisse impacter sur l’autre ». Les enregistrements du sommeil mettent en évidence le lien entre manque de continuité du sommeil et fatigue, mais aussi sommeil peu profond (phase 1) augmenté de durée, tout comme la somnolence ou le manque d’activité diurnes. Une étude récente [40] retrouve cette fatigue en lien avec le cancer avant toute thérapeutique anticancéreuse chez 179 malades. Les facteurs associés sont les troubles du sommeil, l’humeur dépressive, la faible activité physique et la fatigue un an avant le diagnostic.
Qualité de vie Presque deux tiers des américains adultes n’ont jamais été interrogés par leur médecin sur la qualité de leur sommeil [41]. Un échantillon de population, proche de 80 000 personnes, est étudié par le CDC d’Atlanta, à l’aide d’un questionnaire de qualité de vie en relation avec la santé. Ainsi, 26 % rapportent plus de 14 jours de sommeil insuffisant sur les 30 derniers jours. Ce sous-groupe rapporte davantage que l’ensemble, un mauvais état de santé générale, une fréquente souffrance physique et mentale, des symptômes dépressifs, de l’anxiété, des douleurs, des activités limitées [41]. Cette étude américaine est corroborée par une canadienne [42], de moindre importance quantitative (953 personnes), pour laquelle les auteurs ont fractionné l’échantillon en trois groupes : bons dormeurs (51,7 %), insomnie symptôme (32,3 %), insomnie syndrome (15,4 %). La qualité de vie, mesurée par le questionnaire SF12, diffère significativement entre les trois populations : il
187 existe une dégradation de la qualité de vie en lien avec la dégradation du sommeil. Les auteurs concluent qu’un continuum de troubles du sommeil, davantage qu’une dichotomie (troubles / non troubles) impacte à la fois la détresse psychologique et la qualité de vie des personnes. Mais un lien de causalité relie-t-il les troubles du sommeil et la qualité de vie ? Une expérimentation auprès de 40 personnes en bonne santé [7] nous donne la réponse. Durant 16 jours et 15 nuits leur comportement est étudié et enregistré. Après une nuit de stabilisation, on demande à 22 d’entre eux de dormir 4 heures (de 23 h à 3 h), à 18 d’entre eux de dormir 8 h (de 23 h à 7 h). La comparaison, entre les deux groupes sur 12 jours, montre dans le groupe restriction de sommeil : une décroissance quotidienne et continue de l’optimisme et de la sociabilité ; une fatigue sur les 4 premières nuits, stable ensuite, puis récupération immédiate dès la première nuit de 8 h ; un inconfort corporel montrant une courbe similaire à celle de la fatigue ; une tendance à la colère et l’agressivité. Les auteurs suggèrent que l’insuffisance de sommeil, vécue dans de nombreuses pathologies, aggravent les conditions sociales, psychiques et douloureuses du malade et proposent de traiter plus activement les troubles du sommeil.
Troubles du sommeil ⇒ Diminution de la qualité de vie Concernant les malades atteints de cancer, Fortner et al. [43], chez 62 femmes traitées pour tumeur du sein, séparent les bonnes et mauvaises dormeuses. Avec le questionnaire SF-36, les mauvaises dormeuses ont significativement moins de vitalité, plus de difficulté à fonctionner, plus de douleurs et de problèmes physiques et mentaux. Chez les personnes atteintes d’un cancer du poumon, l’article de Gooneratne et al. [44] souligne qu’environ 26 000 américains par an vont survivre plus de 5 ans, et que l’insomnie est importante dans cette population (31 à 52 %). Un échantillon de 75 personnes dans cette situation de survie prolongée, comparé à un groupe équivalent de malades non cancéreux, montre plus de temps passé au lit pour les personnes cancéreuses, mais moins de temps de sommeil. La qualité de ce sommeil (questionnaire PSQI) est plus pauvre de fac ¸on très significative. La qualité de vie, mesurée par une échelle numérique, est significativement moins bonne chez les mauvais dormeurs, à l’intérieur de chacun de ces deux groupes. L’équipe du département de pneumologie d’Angers [45] confirme cette perturbation du sommeil au moyen d’un enregistreur de mouvements porté au poignet (actigraphe), chez des personnes debout plus de 50 % du jour ; une trentaine de malades du cancer du poumon sont comparés à un groupe souffrant d’apnées du sommeil. La qualité du sommeil (questionnaire PSQI), la somnolence diurne, les mesures de qualité de vie physique et mentale (SF-36) sont moins bonnes dans la cohorte cancer. Le sommeil de ces personnes est plus fragmenté avec une activité nocturne plus importante. Inversement, le jour, leur nombre de mouvements est diminué par rapport à la population témoin. Les auteurs soulignent que cette population témoin est elle-même malade, sous-entendant l’importance des perturbations du cancer du poumon par rapport à un groupe bien portant. Dans une étude auprès de patients en chimiothérapie pour cancer du poumon [46], 52 % d’entre eux
188 sont jugés « pauvres dormeurs ». Y compris en dehors des périodes de chimiothérapie, 10 % seulement des 115 patients estiment que la douleur est cause de ce mauvais sommeil, interrogeant avec d’autres études, le caractère primaire de l’insomnie dans le cancer du poumon. Cependant, la période avec chimiothérapie voit aggraver la durée du sommeil, sa qualité subjective, et le fonctionnement quotidien, de fac ¸on très significative par rapport à la période sans chimiothérapie. Le fonctionnement cognitif et le performance status sont reliés à ces troubles du sommeil, même si la dyspnée et la dépression impactent aussi cette qualité de vie. L’étude de Lis et al. [47], (954 patients consultants, tous stades de cancer, tous types de tumeur) confirme avec le QLQ-C30, qui contient une échelle d’insomnie, et le QLI pour la qualité de vie, les éléments entrevus précédemment. L’insomnie est un fort prédicateur de la satisfaction du patient sur sa qualité de vie, indépendant de l’âge du patient et de l’histoire de son traitement. La santé et le fonctionnement physique, les aspects sociaux et économiques, psychologiques et spirituels, la famille, sont tous aggravés en proportion de la gravité de l’insomnie. Il est intéressant de signaler que ces mêmes auteurs, travaillant avec cette échelle de qualité de vie QLI, montrent son intérêt pronostique, tant dans le cancer du sein que dans le cancer du poumon, indépendamment de la taille de la tumeur au diagnostic [48,49] (une bonne qualité de vie prédit une meilleure survie).
Notion de groupement de symptômes Traduire symptom cluster par « groupement de symptômes » permet de rendre compte d’une dynamique incluse dans la définition de ce concept. En effet, la notion de lien entre deux ou plusieurs symptômes et l’importance de leur influence réciproque les uns sur les autres, est à la base de cette recherche [50]. La définition de Kim et al. [51] rajoute à cette notion de groupe stable de symptômes reliés entre eux, la notion de relative indépendance vis-à-vis d’un autre groupement de symptômes, et la non-obligation d’une étiologie commune. Cette démarche n’est pas nouvelle. Elle est identique à celle qui, historiquement, a permis de relier des symptômes en entités cliniques définissant ainsi les maladies [50]. En revanche, dans la pathologie qui nous intéresse, le rapprochement d’entités cliniques anciennes n’en est qu’à ses débuts. Barsevick [50] conclut son article en demandant de commencer cette recherche avec les symptômes montrant la plus forte évidence de groupement soit : fatigue, insomnie, douleur, dépression, pendant et après le traitement du cancer. Par ailleurs, il voit dans la fatigue, l’insomnie et la douleur, des symptômes « sentinelles »du statut fonctionnel du malade et du fardeau de son cancer. Donovan et Jacobsen [52] tentent d’illustrer ce propos en colligeant les études prenant en compte au moins deux des trois symptômes (fatigue, dépression et insomnie). En moyenne sur ces 16 articles, la corrélation entre fatigue et dépression est de 55 %, entre dépression et insomnie 45 %, entre fatigue et insomnie 34 %. La comparaison de cohortes est une autre fac ¸on d’observer la co-occurrence des symptômes : dans un suivi pendant deux ans de 17 210 personnes aux États-Unis [53],
J.-P. Benezech 12,5 % ont une histoire personnelle de cancer. Leur prévalence de douleur, de fatigue et dépression est supérieure à la cohorte sans antécédent de cancer de fac ¸on très hautement significative. Dans un suivi d’un an et demi de 472 personnes en chimiothérapie remplissant un questionnaire de symptômes en cours [54], la cotation élevée en détresse psychologique s’accompagne de douleurs, fatigue, somnolence, mais aussi perte d’appétit, troubles digestifs et dyspnée. Existerait-il un marqueur biologique du groupement de symptômes ? [51] Tout en notant que des cytokines induisent des symptômes divers (les patients sous interféron expérimentent douleur, fatigue, troubles du sommeil, dépression. . .) les auteurs n’ont pas les éléments scientifiques pour conclure. « La science du groupement de symptômes est encore dans l’enfance de la recherche » [51]. L’intérêt de cette approche de groupement de symptômes concerne la thérapeutique qui pourrait peut-être s’envisager commune à cette entité, voire étiologique. Donovan et Jacobsen [52], énumèrent les approches pharmacologiques et non pharmacologiques des trois symptômes (fatigue, dépression, insomnie). En premier lieu, seuls les antidépresseurs sédatifs pourraient intervenir sur les trois tableaux, sachant que les études nécessaires manquent pour valider ce concept. En second lieu, il est intéressant de noter que la relaxation dans ses nombreuses formes apporte un bénéfice dans les trois situations. De même, pour l’activité physique qui montre sa pertinence dans la fatigue et la dépression [52]. Dans un travail d’éducation au sommeil par approche cognitivocomportementale (huit sessions de formation séparées par une semaine d’intervalle, soit un total de deux mois d’accompagnement), les bénéfices demeurent 12 mois plus tard [55]. Des 27 participants, 70 % environ sont améliorés sur leur sommeil (efficience du sommeil, durée d’éveil, durée d’endormissement). Ils réduisent aussi l’utilisation d’hypnotiques, voient leur anxiété et dépression diminuées, améliorent leur qualité de vie globale. À signaler également, dans une recherche immunologique rattachée à cette étude [56], l’amélioration de la sécrétion d’interféron-␥, ainsi que l’augmentation du taux de globules blancs, en particulier lymphocytes, après les deux mois d’aide au sommeil par thérapie cognitivocomportementale. Cette approche médicale par groupement de symptômes émerge également pour d’autres pathologies, avec par exemple la sclérose en plaques [57] pour laquelle une étude récente montre la réalité du groupement « fatigue, dépression, douleur », son impact négatif sur l’activité physique et le comportement des malades.
Conclusion Les troubles du sommeil constituent un symptôme majeur tout au long de la pathologie cancéreuse qu’ils « accompagnent ». Mais ils ne se manifestent pas seuls (Fig. 1). D’autres symptômes interviennent, en lien avec l’insomnie, comme de plus en plus d’études le mettent en évidence.
Troubles du sommeil et cancer
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Figure 1. Troubles du sommeil et cancer. Sleep troubles and cancer.
Le caractère aggravant de la douleur sur les troubles du sommeil et réciproquement est avéré tant chez l’homme que chez l’animal. Une recherche en cancérologie gagnerait à valider ces données générales de bidirectionalité. L’anxiété et la dépression, souvent co-occurantes, ont montré leurs effets négatifs sur le sommeil et réciproquement. Sur des problématiques aussi fréquentes en pathologie cancéreuse, peu d’études paradoxalement étayent ces données bien validées en population générale. De nombreuses études concordent pour dire que les troubles du sommeil et la fatigue du cancer sont en corrélation. L’insomnie du patient cancéreux prédit fortement sa qualité de vie. Dans la recherche actuelle de groupement de symptômes permettant de mieux appréhender la compréhension et le traitement des manifestations entourant le cancer, le sommeil peut constituer une clé précieuse. Il intervient, par ses troubles, en étiologie partielle commune sur la douleur, l’anxiété, la dépression, la fatigue, la diminution de la qualité de vie. Des études montrent la pertinence d’un traitement améliorant le sommeil par thérapie cognitivocomportementale, ce traitement bénéficiant à d’autres symptômes comme l’anxiété, la dépression, la qualité de vie. Une recherche pharmacologique avec l’insomnie pour cible gagnerait à être entreprise, avec par exemple la famille des antidépresseurs sédatifs, en capacité d’atteindre potentiellement d’autres symptômes associés (fatigue, dépression).
Conflit d’intérêt L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts en rapport avec la rédaction de cet article.
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