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Troubles respiratoires au cours du sommeil
L’année 2008 en pneumologie
Troubles respiratoires au cours du sommeil
F. Gagnadoux, N. Meslier, J.-L. Racineux
La pression positive continue améliore la réactivité vasculaire des patients atteints de syndrome d’apnées du sommeil Cross MD, Mills NL, Al-Abri M, Riha R, Vennelle M, Mackay TW, Newby DE, Douglas NJ Continuous positive airway pressure improves vascular function in obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome: a randomised controlled trial Thorax 2008 ; 63 : 578-83
Introduction
Centre de Médecine du sommeil, Département de Pneumologie, CHU - Angers, France. Correspondance : F. Gagnadoux Centre de Médecine du sommeil, Département de Pneumologie, CHU, 4, rue Larrey, 49100 Angers, France. [email protected]
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Le syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) constitue un facteur de risque cardio-vasculaire (CV) [1]. Les études épidémiologiques transversales et longitudinales ont établi un lien statistique indépendant entre le SAHOS d’une part, l’hypertension artérielle (HTA), l’insuffisance coronarienne, les accidents vasculaires cérébraux et les troubles du rythme cardiaque, d’autre part. Le traitement du SAHOS par pression positive continue (PPC) au cours du sommeil diminue la pression artérielle [2]. Les études observationnelles suggèrent un effet bénéfique de la PPC sur la morbidité et mortalité CV liée au SAHOS [3]. Les perturbations de la vasomotricité, reconnues comme étant un marqueur pronostic défavorable vis-à-vis de l’incidence des événements CV [4], pourraient constituer un des mécanismes impliqués dans la morbidité CV liée au SAHOS [5]. Cependant, les études de la réactivité vasculaire dans le SAHOS et de l’impact du traitement sont limitées par de faibles effectifs et l’absence de groupe contrôle. Les objectifs de cette étude étaient d’étudier la réactivité vasculaire dans le SAHOS, son lien avec les désaturations nocturnes et l’impact du traitement par PPC sur ce paramètre.
Rev Mal Respir Actual 2009 ; 1 : S142-S150 © 2009 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Troubles respiratoires au cours du sommeil
Méthodes et résultats Les auteurs ont étudié la fonction vasculaire dans 2 groupes de patients avec un SAHOS défini par un index d’apnées-hypopnées (IAH) supérieur à 15 sans maladie athéromateuse cliniquement évidente : 27 patients désatureurs nocturnes (plus de 20 désaturations d’au moins 4 % par heure de sommeil) et 19 patients non désatureurs (absence de désaturation de 4 % et moins de 5 désaturations de 3 % par heure de sommeil). La vasomotricité était étudiée par pléthysmographie de compression veineuse avant et après administration intraartérielle (artère brachiale) de deux agents vasodilatateurs endothélium dépendants (acétylcholine et substance P) et d’un agent vasodilatateur endothélium indépendant (nitroprussiate de sodium). Ensuite, l’impact de 6 semaines de PPC efficace sur la fonction vasculaire a été comparé a celui de 6 semaines de PPC placebo selon un protocole randomisé croisé chez les 27 patients désatureurs. En dehors de l’IAH et de l’index de masse corporelle plus élevés chez les désatureurs, les deux groupes étaient comparables pour les facteurs de risque CV, les traitements et la pression artérielle. L’étude montrait une diminution significative de la vasodilatation endothélium dépendante et indépendante chez les désatureurs. La différence entre les deux groupes persistait dans une analyse post-hoc excluant les 4 désatureurs les plus lourds et les 5 non-désatureurs les plus légers pour effacer la différence de poids entre les deux groupes. La vasodilatation induite par les 3 agents était corrélée négati-
vement à l’IAH et à la fréquence des désaturations. Comparativement au placebo de PPC, le traitement par 6 semaines de PPC efficace était associé à une augmentation significative de la vasodilatation endothélium dépendante et endothélium indépendante (fig. 1) sans modification de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque.
Commentaires Cette étude apporte de solides arguments en faveur d’une perturbation de la vasomotricité dans la SAHOS et de l’importance de l’hypoxémie intermittente nocturne dans la diminution de la réactivité vasculaire. Contrairement aux résultats précédemment obtenus sur de plus petits effectifs suggérant une perturbation isolée de la vasodilatation endothélium dépendante [5], l’étude montre une perturbation associée de la vasodilatation endothélium indépendante. Une augmentation de la consommation du NO endogène ou apporté par un donneur de NO tel que le nitroprussiate de sodium pourrait expliquer cette constatation. Le stress oxydant consécutif à l’hypoxie intermittente, de même que d’autres mécanismes, tels que l’hyperactivité du système nerveux sympathique, pourraient participer au développement de cette dysfonction vasculaire. Cette étude est la première étude randomisée contrôlée à démontrer contre placebo un effet bénéfique de la PPC sur la réactivité vasculaire, qui pourrait contribuer à la réduction du risque CV observé sous traitement.
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Débit sanguin à l’avant-bras (ml/100 ml de tissu/mn)
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Acétylcholine µg/min
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Substance P, pmol/mn
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Nitroprussiate de sodium µg/mn
Fig. 1.
Vasodilatation endothélium dépendante (acétylcholine et substance P) et endothélium indépendante (nitroprussiate de sodium) après 6 semaines de PPC efficace (䊊) et 6 semaines de placebo de PPC (䊉). La différence entre PPC et placebo (ANOVA) est significative pour l’acétycholine (p = 0,002), la substance p (p = 0,01) et le nitroprussiate de sodium (p = 0,003). Valeurs exprimées en moyenne et IC 95 %. Les lignes pointillées représentent le bras controlatéral ne recevant pas d’injection intra-artérielle de vasodilatateur. D’après Cross MD et coll. Thorax 2008.
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La somnolence diurne intervient dans la relation entre le SAHOS et l’hypertension artérielle Kapur VK, Resnick HE, and Gottlieb DJ, for the Sleep Heart Health Study Group Sleep disordered breathing and hypertension: does self-reported sleepiness modify the association? Sleep 2008 ; 31 : 1127-32
Introduction La somnolence diurne excessive (SDE) est un symptôme très fréquent dans la population des patients pris en charge pour SAHOS chez qui elle est responsable de perturbations de la qualité de vie et d’une augmentation du risque d’accident de la voie publique. Elle constitue donc une cible thérapeutique majeure dans cette maladie. En revanche, les données épidémiologiques obtenues en population générale montrent que les troubles respiratoires au cours du sommeil ne sont pas systématiquement associés à la perception d’une SDE. Ainsi, parmi les participants de la cohorte nord-américaine, Sleep Heart Health Study (SHHS), seulement 46 % des sujets ayant des troubles respiratoires au cours du sommeil modérés à sévères (IAH > 15) avaient une échelle de somnolence d’Epworth > 10 ou se déclaraient fréquemment fatigués ou non reposés. La question posée par cette étude est de savoir si la relation établie au sein de la cohorte SHHS entre la présence de troubles respiratoires au cours du sommeil et d’une HTA [1] est influencée par l’existence ou non d’une SDE chez les participants.
Méthodes et résultats Les 6 046 participants à la SHHS ont été inclus dans cette analyse. Tous les sujets avaient une nuit de polysomnoS144
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graphie à domicile. L’HTA était définie par la prise d’un traitement anti-HTA ou par une pression artérielle ⱖ 140 mmHg pour la systolique et 90 mmHg pour la diastolique. Trois mesures consécutives de pression artérielle étaient réalisées en prenant la valeur moyenne des 2e et 3e mesures. La présence d’une SDE était définie d’une part, par une échelle d’Epworth > 10, d’autre part, par une réponse « souvent » (5-15 j/mois) ou « presque toujours » (16-30 j/mois) à la question « à quelle fréquence vous sentez-vous excessivement somnolent dans la journée ? ». Une analyse statistique du risque relatif d’HTA en fonction de la sévérité en classes d’IAH a été menée en stratifiant sur la présence ou non d’une SDE définie par l’un, puis l’autre des deux critères ci-dessus. L’étude démontre que les sujets présentant des troubles respiratoires au cours du sommeil sont plus à risque d’avoir une HTA lorsqu’ils ressentent souvent ou presque toujours de la SDE que lorsqu’ils ne se plaignent peu ou pas de somnolence. Ainsi, le risque relatif d’HTA pour un IAH ⱖ 30 est de 2,8 en cas de plainte fréquente de SDE contre 1,2 en l’absence de SDE fréquente. Une tendance similaire est observée lorsque la SDE est définie par une échelle d’Epworth > 10.
Commentaires Ces résultats soulignent une nouvelle fois l’importance capitale qu’occupe la somnolence diurne dans les conséquences du SAHOS non seulement en termes de qualité de vie, d’accidentologie, mais probablement également en termes de risque vasculaire, puisque la relation entre SAHOS et HTA apparaît plus robuste lorsqu’il existe une plainte fréquente de SDE. Ces résultats sont concordants avec les données d’études interventionnelles randomisées contrôlées n’ayant pas objectivé d’impact du traitement par PPC sur la pression artérielle chez des patients atteints de SAHOS sévères, mais ne présentant pas de somnolence diurne [2, 3]. Une étude récente va également dans ce sens en démontrant que la diminution de l’échelle d’Epworth sous PPC constitue un facteur prédictif indépendant de la baisse de la pression artérielle observée sous traitement [4]. En conclusion, la somnolence diurne constitue un critère majeur dans l’évaluation de la sévérité du SAHOS et dans la décision thérapeutique.
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La définition des hypopnées influence l’évaluation du risque cardio-vasculaire dans le syndrome d’apnées et hypopnées obstructif du sommeil Punjabi NM, Newman AB, Young TB, Resnick HE, Sanders MH Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease. An outcome-based definition of hypopneas Am J Respir Crit Care Med 2008 ; 177 : 1150-5
Introduction Des études épidémiologiques ont montré l’existence d’un lien entre le SAHOS, l’hypertension et les pathologies cardiovasculaires. Chez les patients ayant un SAHOS sévère (IAH > 30), le refus de traitement entraîne une augmentation des accidents cardio-vasculaires mortels ou non, qui peut être évitée par la PPC [1]. Dans la plupart des études analysant le lien entre SAHOS et pathologies cardio-vasculaires, la sévérité du SAHOS est définie sur l’IAH. Il n’existe pas de données sur le rôle respectif des apnées et des hypopnées dans la morbidité du SAHOS. Les hypopnées sont définies par l’existence d’une diminution du débit aérien, associée à une désaturation ou à un micro-éveil. Aucune étude n’a analysé si les hypopnées associées à une désaturation (de 2, 3 ou 4 %) et celles associées à un micro-éveil avaient les mêmes conséquences cardio-vasculaires. L’objectif de cette étude réalisée dans la population de la Sleep Heart Health Study, c’est-à-dire une population générale d’adultes de plus de 40 ans, était d’examiner la signification de différents seuils de désaturations secondaires aux hypopnées dans l’association entre le SAHOS et les pathologies cardiovasculaires.
Méthodes et résultats Six mille quatre cent quarante et un sujets ont eu un bilan initial comportant une polysomnographie et un questionnaire médical sur leurs antécédents cardio-vasculaires : angor, insuffisance cardiaque, infarctus, accident vasculaire cérébral, ainsi que les antécédents de pontage coronarien ou d’angioplastie. Les caractéristiques morphométriques (ex. : poids, tour de cou, tour de taille), biologiques (cholestérol total, HDL cholesté-
rol) et le tabagisme étaient également recueillis. Les paramètres ventilatoires enregistrés au cours de la polysomnographie comportaient le débit aérien par thermocouple nasobuccal, les mouvements thoraco-abdominaux par pléthysmographie d’inductance et la saturation par oxymètre de pouls. Les hypopnées étaient définies par une diminution d’au moins 30 % du débit aérien ou des mouvements thoraco-abdominaux. L’association des apnées et hypopnées à une désaturation d’au moins 4, 3, 2 % a été déterminée. Les micro-éveils étaient scorés selon les critères de l’ASDA [2]. L’analyse a porté sur 6 106 sujets dont les données étaient complètes. La prévalence des pathologies cardio-vasculaires était de 16,8 %, avec une fréquence plus élevée chez les sujets plus âgés, fumeurs, ayant une obésité centrale, une hypertension artérielle, et un HDL cholestérol inférieur à la normale. Les hypopnées responsables d’une désaturation d’au moins 4 % étaient associées à l’existence d’une pathologie cardio-vasculaire indépendamment des autres facteurs de risque. Le risque relatif de prévalence d’une pathologie cardio-vasculaire pour les quartiles d’index d’hypopnées avec désaturation d’au moins 4 % était : 1 (< 1,1 hypopnées/h), 1,10 (1,01-3,20 hypopnées/h) ; 1,33 (3,21-7,69 hypopnées/h) et 1,41 (> 7,69 hypopnées/h). Les hypopnées responsables de désaturation < 4 % ou à un microéveil n’étaient pas significativement associées à l’existence de pathologies cardio-vasculaires. L’index de désaturations de plus de 4 % était également significativement associé à la prévalence des pathologies cardio-vasculaires.
Commentaires Malgré des limitations liées au caractère transversal de cette étude de population, ainsi qu’à l’utilisation de thermistances pour identifier les hypopnées, capteur moins sensible que les lunettes nasales, et au recueil des pathologies cardiovasculaires par autoquestionnaire, cette étude montre que les hypopnées responsables d’une désaturation d’au moins 4 % sont associées à une prévalence accrue de pathologies cardiovasculaires, indépendamment des autres facteurs de risque. Le rôle des désaturations avait préalablement été suggéré par les études montrant que l’efficacité de la PPC sur la tension artérielle était plus importante chez les sujets présentant les désaturations (> 4 %) les plus nombreuses [3]. Des études complémentaires sont nécessaires pour déterminer le lien entre différentes définitions des événements respiratoires et les conséquences du SAHOS. Ceci permettra de mieux préciser les indications thérapeutiques, notamment pour la prévention des pathologies associées au SAHOS.
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Le syndrome d’apnées du sommeil non traité est responsable de décès Marshall NS, Wong KKH, Liu PY, Cullen SRJ, Knuiman MW, Grunstein RR Sleep apnea as an independant risk factor for all-causes mortality: the Busselton Health Study Sleep 2008 ; 31 : 1079-85 Young T, Finn L, Peppard PE, Szklo-Cose M, Austin D, Nieto FJ, Stubbs R, Hla KM Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year follow-up of the Wisconsin sleep cohort Sleep 2008 ; 31 : 1071-8
Méthodes et résultats L’étude de Marshall NS et coll. porte sur la population de Busselton qui participe depuis 1966 à des études longitudinales dans le domaine de la santé. En 1990, un échantillon de cette population a participé à une étude sur la prévalence du SAHOS [5]. Le diagnostic de SAHOS reposait sur un enregistrement à domicile avec le MESAM IV. Deux cent quatrevingt-treize hommes et 104 femmes âgés de 40 à 65 ans ont ensuite été suivis. En 2004, une étude a été menée pour déterminer le nombre, la cause et la date des décès survenus dans cette population. Dix-sept sujets ayant lors de l’inclusion des antécédents d’accidents cardio ou cérébro-vasculaires ont été exclus de l’analyse qui a donc porté sur 380 sujets suivis en moyenne 13,4 ans. Dans cet intervalle, 33/380 sujets sont décédés. L’analyse des liens entre le syndrome d’apnées du sommeil à l’inclusion et la mortalité montre : – 6 décès parmi les 18 sujets ayant un IAH > 15 (mortalité = 33,3 %) ; – 5 décès parmi les 77 sujets ayant un IAH entre 5 et 15,5 (mortalité = 6,5 %) ; – 22 décès parmi les 285 sujets n’ayant pas de SAHOS (mortalité = 7,7 %) ; Le graphique de Kaplan-Meier (fig. 2) montre que la différence de survie des sujets ayant un IAH > 15 est significative. Le lien entre mortalité et sévérité du SAHOS (IAH > 15) persiste après ajustement pour l’âge, le sexe, l’index de masse corporelle, la pression artérielle, le HDL cholestérol, le diabète et le tabagisme (HR = 6,24 ; IC 95 % 2,01-19,39).
Introduction 1,00
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Survie
Des données de plus en plus nombreuses, suggèrent que le SAHOS est un facteur de risque de développer une hypertension ainsi que d’avoir un accident vasculaire, un infarctus du myocarde ou un décès d’origine cardio-vasculaire [1]. La prévalence du syndrome d’apnées du sommeil est élevée et près de 25 % des hommes et 9 % des femmes d’âge moyen ont un index d’apnées et hypopnées par heure de sommeil > 5 [2]. Les conséquences d’une pathologie aussi fréquente sur la mortalité peuvent donc être importantes en santé publique. Les données les plus récentes montrant que le SAHOS est un facteur indépendant de mortalité cardio-vasculaire [3] ou de toute cause de mortalité et d’accidents vasculaires cérébraux [4] ont été obtenues à partir de populations cliniques consultant pour SAHOS. Deux études portant sur des cohortes issues de la population générale, donc sans le biais potentiel de recrutement de patients référés pour suspicion de SAHOS, ont analysé la responsabilité du syndrome d’apnées du sommeil dans la survenue de décès chez les sujets non traités. Nous commentons ici deux études épidémiologiques sur la mortalité liée au SAHOS publiées cette année dans le même numéro de la revue Sleep.
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Temps
Fig. 2.
Courbes de survie des sujets de la cohorte de Busselton en fonction de l'index d'apnées et hypopnées par heure d'enregistrement à l'inclusion. La ligne verte est la survie des sujets avec IAH > 15 ; la ligne rouge est celle des sujets ayant un IAH entre 5 et 14 et la ligne bleue, celle des sujets sans SAHOS (IAH < 5). La différence entre les lignes verte et les deux autres est significative (p < 0,001). D’après Marshal NS et coll. Sleep 2008.
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L’étude de Young T et coll. est réalisée sur la Wisconsin Sleep cohort, cohorte observationnelle issue de la population générale dont l’objectif est d’analyser l’histoire naturelle des troubles respiratoires nocturnes. Mille cinq cent quarante-six sujets ont été inclus dans cette cohorte depuis 1988, soit 53 % des sujets initialement contactés pour y participer. Comparés aux non-participants, les participants avaient un meilleur état de santé, notamment étaient moins fréquemment hypertendus. Les données de suivi étaient disponibles pour 1 522 sujets. À l’inclusion, une polysomnographie et un questionnaire sur les antécédents médicaux, les habitudes de vie étaient réalisées. Les données morphologiques (taille, poids, tours de taille hanche et cou) et la pression artérielle étaient mesurées. En mars 2008, une enquête a été effectuée sur le nombre, la date et la cause des décès survenus dans cette population en excluant les sujets qui ont été traités par PPC (126). La durée moyenne du suivi pour l’ensemble de la population a été de 13,8 ans. Il existe dans cette population un risque de mortalité de toute origine qui augmente avec la sévérité du SAHOS. Le hazard ratio de mortalité de toute origine pour un IAH ⱖ 30 versus un IAH < 5 était de 3,0 (1,4-6,3). Après exclusion des sujets ayant été traités par PPC, le hazard ratio de mortalité de toute origine était augmenté à 3,8 (1,6-9,0). Il atteignait 5,2 (1,4-19,2) pour la mortalité d’origine cardio-vasculaire et ceci après ajustement pour tous les autres facteurs de risque (tableau I). Les résultats ne sont pas modifiés par la prise en compte de la symptomatologie et notamment de la somnolence diurne.
lement de montrer un risque accru de mortalité d’origine cardio-vasculaire. Ceci confirme les données des études portant sur des populations cliniques. Dans ces deux études, la sévérité du SAHOS est définie uniquement sur l’IAH sans prendre en compte l’index de désaturation qui semble jouer un rôle important dans le risque cardio-vasculaire associé au SAHOS. De plus, dans la cohorte du Wisconsin, le degré de somnolence diurne ne modifie les résultats obtenus avec l’IAH, ce qui est en contradiction avec les études montrant que les patients SAHOS non somnolents seraient « protégés » contre le risque vasculaire [6]. Les constatations de ces deux études peuvent avoir des implications en pratique clinique, notamment sur les indications du traitement du SAHOS. Le SAHOS doit-il être traité sans tenir compte de la symptomatologie et donc de la somnolence diurne (critère indispensable de la prise en charge du traitement par PPC par l’assurance maladie en France) ? Quel traitement proposer aux sujets non somnolents ayant un IAH > 15 ou > 30, sachant que leur acceptation et leur observance de la PPC est faible ? Il reste toutefois à démontrer que le traitement par PPC réduit effectivement le risque de mortalité cardio-vasculaire, ce que suggère la cohorte du Wisconsin en montrant que le risque de mortalité augmente lorsqu’on exclut de l’analyse les sujets traités par PPC au moins 4 heures par nuit. Les questions : qu’est-ce qu’un syndrome d’apnées du sommeil sévère et qui doit-on traiter et comment ? sont donc encore loin d’être pleinement élucidées et des études restent à faire !
Commentaires Ces deux études de cohorte montrent que le SAHOS moyen à sévère est associé à une mortalité accrue de toute origine indépendamment des autres facteurs de risque. Dans la cohorte du Wisconsin, un effectif plus important permet éga-
Références 1 2
3 Tableau I.
Risque relatif de mortalité chez les sujets non traités pour troubles respiratoires nocturnes (n =1 396). D’après Young T et coll. Sleep 2008.
4
Catégorie d’IAH de base
Mortalité toutes causes Hazard ratio (IC 95 %)
Mortalité cardio-vasculaire Hazard ratio (IC 95%)
5
Aucun : 0 ⱕ 5
Référence
Référence
Faible : 5 ⱕ 15
1,4 (0,7-2,6)
1,3 (0,4-4,1)
Modéré : 15 ⱕ 30
1,7 (0,7-4,1)
1,5 (0,3-7,3)
Sévère ⱖ 30
3,8 (1,6-9,0)
5,2 (1,4-19,2)
p = 0,004
p = 0,03
6
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*Les hazard ratios sont ajustés à l’âge, le sexe, et l’index de la masse corporelle. **Étaient exclues de l’échantillon 126 personnes qui ont déclaré l’utilisation d’un traitement par PPC ⱖ 4 nuits par semaine ; IAH, nombre d’événements d’apnée ou d’hypopnée par heure de sommeil ; IC, intervalle de confiance.
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Zeng B, Ng AT, Qian J, Petocz P, Darendeliler MA, Cistulli PA Influence of nasal resistance on oral appliance treatment outcome in obstructive sleep apnea Sleep 2008 ; 31 : 543-7
Introduction Les orthèses d’avancée mandibulaire (OAM) constituent à l’heure actuelle la principale alternative thérapeutique à la PPC chez les patients atteints de SAHOS. La propulsion de la mandibule par un dispositif endobuccal permet d’augmenter le calibre pharyngé [1] et de diminuer la collabsibilité des voies aériennes supérieures [2]. Les études randomisées ont démontré une réduction de l’IAH sous OAM toutefois inférieure à celle observée sous PPC, une amélioration de la vigilance diurne et de la qualité de vie [3]. Un IAH faible à modéré et l’absence de surpoids important constituent les principaux facteurs prédictifs de succès des OAM dont la prescription est recommandée préférentiellement dans le SAHOS modéré (IAH < 30) ou en cas d’intolérance à la PPC quelle que soit la sévérité de la maladie [4]. L’expérience clinique suggère que les patients qui présentent une obstruction nasale chronique sont de moins bons répondeurs au traitement par OAM. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’impact des résistances nasales sur l’efficacité du traitement par OAM. Les auteurs ont également documenté l’impact de l’avancée mandibulaire sur les résistances nasales.
Méthodes et résultats Une orthèse bi-bloc sur mesure était utilisée et réglée à une avancée initiale de 60 % de l’avancée maximale. Ensuite, l’avancée mandibulaire optimale était progressivement titrée sur une période de 6 semaines. Les résistances nasales étaient mesurées assis et couché par rhinomanométrie postérieure l’après-midi précédent la polysomnographie. La non-réponse à l’OAM était définie par une baisse de l’IAH de moins de 50 %. La réponse partielle était définie par une baisse d’au moins 50 % avec un IAH restant > 5. La réponse complète était définie par une baisse d’au moins 50 % de l’IAH avec une valeur < 5. L’étude a concerné 38 patients (9F, 29H) parmi lesquels 26 (68 %) étaient répondeurs partiels ou complets et 12 (32 %) étaient non-répondeurs. La majorité des patients (78 % des répondeurs et 100 % des non-répondeurs) avec des résistances nasales au-dessus du seuil de 3,5 cmH2O/l/s, habituellement considéré comme pathologique. Les résistances nasales en position assise étaient significativement supérieures chez les non-répondeurs que chez les répondeurs partiels et S148
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complets (fig. 3). En décubitus dorsal, les résistances nasales avaient tendance à augmenter sous OAM chez les non-répondeurs. En analyse multivariée, les résistances nasales et l’index de masse corporelle étaient les 2 facteurs prédictifs indépendants de réponse à l’OAM.
Commentaires Dans une étude antérieure portant sur un effectif de plus de 600 patients et patientes traités par OAM, Marklund et coll. [5] avaient observé que les patientes présentant une plainte d’obstruction nasale avaient une moindre réponse au traitement. Cette étude apporte une preuve objective de l’impact défavorable de l’obstruction nasale sur l’efficacité du traitement du SAHOS par OAM. Ces résultats incitent, comme cela est également conseillé pour la PPC, à rechercher systématiquement une symptomatologie d’obstruction nasale avant de mettre en route un traitement par OAM. La prise en charge préalable de cette obstruction nasale peut probablement permettre d’optimiser l’efficacité du traitement de SAHOS par OAM.
Références 1
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16
Résistance nasale (cm H2O/L/s)
L’obstruction nasale est un facteur d’échec du traitement par orthèse d’avancée mandibulaire
*
14 12 10 8 6 4 2 0 Répondeurs complets Répondeurs partiels
Non-répondeurs
Fig. 3.
Comparaison des résistances nasales en position assise chez les répondeurs complets, partiels et chez les non-répondeurs à l’OAM. D’après Zeng B et coll. Sleep 2008.
Troubles respiratoires au cours du sommeil
Introduction Des données issues de cohortes épidémiologique et de populations cliniques ont établi une relation statistique indépendante entre le SAHOS d’une part, et les troubles du métabolisme glucidique (insulinorésistance, intolérance au glucose, diabète de type II), d’autre part [1]. L’hypoxie intermittente nocturne liée au SAHOS constitue un déterminant important de ce lien statistique. En effet, des études menées chez l’animal [2] et chez des volontaires sains [3] ont démontré qu’en condition expérimentale, l’hypoxie intermittente est susceptible de diminuer la tolérance au glucose. En dehors de ses conséquences sur l’hématose, le SAHOS exerce également des effets défavorables sur le sommeil qui est fragmenté par les micro-éveils consécutifs aux événements respiratoires anormaux et appauvri en sommeil lent profond (SLP). Des données épidémiologiques et expérimentales, suggèrent que les troubles du sommeil pourraient en eux-mêmes contribuer à diminuer la tolérance au glucose et favoriser le diabète [4, 5]. Cette étude expérimentale a testé l’hypothèse qu’une réduction sélective du SLP pourrait entraîner une diminution de la tolérance au glucose.
Méthodes et résultats Neuf volontaires sains non obèses (20 à 31 ans, 4 femmes et 5 hommes) ont participé à cette expérimentation dont le principe a été de supprimer par une stimulation sonore le SLP au profit du sommeil lent léger sans modification de la durée totale de sommeil et du sommeil paradoxal. Les modifications du sommeil étaient validées par un enregistrement continu de l’EEG. La tolérance à une administration IV de glucose était testée dans un ordre aléatoire après deux nuits de sommeil normal et trois nuits de privation de SLP. Après trois nuits de réduction de l’ordre de 90 % du taux de SLP, les auteurs ont observé une diminution de la sensibilité à l’insuline de l’ordre de 25 % sans augmentation compensatrice de la sécrétion d’insuline par le pancréas conduisant à une diminution de la tolérance au glucose de l’ordre de 23 % (fig. 4) compatible en situation clinique avec une augmentation du risque de diabète.
Sensibilité à l’insuline (milliunités/L)−1 mn−1)
La suppression du sommeil lent profond altère la tolérance au glucose Tasali E, Leproult R, Ehrmann DA, Van Cauter E Slow-wave sleep and the risk of type 2 diabetes in humans Proc Natl Acad Sci USA 2008 ; 105 : 1044-9
10 8
*
6 4
2 0
B
Base
Après 3 nuits de privation de sommeil lent profond
Base
Après 3 nuits de privation de sommeil lent profond
400
(milliunités/L)−1 mn−1)
Les avancées de la recherche fondamentale
A
300
200
100
0
C Index de déposition
Marklund M, Stenlund H, Franklin KA : Mandibular advancement devices in 630 men and women with obstructive sleep apnea and snoring: tolerability and predictors of treatment success. Chest 2004 ; 125 : 1270-8.
2 800
2 100
*
1 400
700
0 Base
D Tolérance au glucose (% min−1)
5
Après 3 nuits de privation de sommeil lent profond
3
2
*
1
0 Base
Après 3 nuits de privation de sommeil lent profond
Fig. 4.
Comparaison de la sensibilité à l’insuline (a), de la production d’insuline par le pancréas (b), de l’index de déposition [(c) = produit de la sensibilité à l’insuline par la production d’insuline par le pancréas] et de la tolérance au glucose (d) avant et après 3 nuits de privation en sommeil lent profond (SWS). D’après Tasali E et coll. Proc Natl Acad Sci USA 2008.
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S149
F. Gagnadoux, et coll
La diminution de la sensibilité à l’insuline était corrélée à la réduction du SLP. Il n’y avait pas d’élévation de la cortisolémie après réduction du SLP. En revanche, l’analyse spectrale des variations du rythme cardiaque sur l’ECG diurne était en faveur d’une augmentation de l’activité du système nerveux sympathique après privation de SLP.
Commentaires De précédents travaux expérimentaux et épidémiologiques avaient montré que la diminution du temps de sommeil pouvait perturber le métabolisme glucidique et favoriser la survenue d’un diabète [4, 5]. Cette étude apporte une démonstration expérimentale des effets délétères de la privation isolée du SLP sans modification de la durée de sommeil sur la sensibilité à l’insuline et la tolérance au glucose. L’activation du système nerveux sympathique pourrait constituer un mécanisme intermédiaire entre la privation de SLP d’une part, l’insulinorésistance et l’intolérance au glucose, d’autre part. Ces résultats suggèrent que la réduction du SLP observée chez les patients atteint de SAHOS pourrait contribuer à favoriser les troubles du métabolisme glucidique qui sont fréquemment
S150
Rev Mal Respir Actual 2009 ; 1 : S142-S150
associés à cette maladie. Il reste maintenant à étudier en situation clinique l’impact sur le métabolisme glucidique de l’augmentation du SLP habituellement observée lors du traitement du SAHOS par pression positive continue.
Références 1
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Troubles respiratoires au cours du sommeil
F. Gagnadoux, N. Meslier, J.-L. Racineux
La pression positive continue améliore la réactivité vasculaire des patients atteints de syndrome d’apnées du sommeil Cross MD, Mills NL, Al-Abri M, Riha R, Vennelle M, Mackay TW, Newby DE, Douglas NJ Continuous positive airway pressure improves vascular function in obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome: a randomised controlled trial Thorax 2008 ; 63 : 578-83
Introduction
Centre de Médecine du sommeil, Département de Pneumologie, CHU - Angers, France. Correspondance : F. Gagnadoux Centre de Médecine du sommeil, Département de Pneumologie, CHU, 4, rue Larrey, 49100 Angers, France. [email protected]
S142
Le syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) constitue un facteur de risque cardio-vasculaire (CV) [1]. Les études épidémiologiques transversales et longitudinales ont établi un lien statistique indépendant entre le SAHOS d’une part, l’hypertension artérielle (HTA), l’insuffisance coronarienne, les accidents vasculaires cérébraux et les troubles du rythme cardiaque, d’autre part. Le traitement du SAHOS par pression positive continue (PPC) au cours du sommeil diminue la pression artérielle [2]. Les études observationnelles suggèrent un effet bénéfique de la PPC sur la morbidité et mortalité CV liée au SAHOS [3]. Les perturbations de la vasomotricité, reconnues comme étant un marqueur pronostic défavorable vis-à-vis de l’incidence des événements CV [4], pourraient constituer un des mécanismes impliqués dans la morbidité CV liée au SAHOS [5]. Cependant, les études de la réactivité vasculaire dans le SAHOS et de l’impact du traitement sont limitées par de faibles effectifs et l’absence de groupe contrôle. Les objectifs de cette étude étaient d’étudier la réactivité vasculaire dans le SAHOS, son lien avec les désaturations nocturnes et l’impact du traitement par PPC sur ce paramètre.
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Troubles respiratoires au cours du sommeil
Méthodes et résultats Les auteurs ont étudié la fonction vasculaire dans 2 groupes de patients avec un SAHOS défini par un index d’apnées-hypopnées (IAH) supérieur à 15 sans maladie athéromateuse cliniquement évidente : 27 patients désatureurs nocturnes (plus de 20 désaturations d’au moins 4 % par heure de sommeil) et 19 patients non désatureurs (absence de désaturation de 4 % et moins de 5 désaturations de 3 % par heure de sommeil). La vasomotricité était étudiée par pléthysmographie de compression veineuse avant et après administration intraartérielle (artère brachiale) de deux agents vasodilatateurs endothélium dépendants (acétylcholine et substance P) et d’un agent vasodilatateur endothélium indépendant (nitroprussiate de sodium). Ensuite, l’impact de 6 semaines de PPC efficace sur la fonction vasculaire a été comparé a celui de 6 semaines de PPC placebo selon un protocole randomisé croisé chez les 27 patients désatureurs. En dehors de l’IAH et de l’index de masse corporelle plus élevés chez les désatureurs, les deux groupes étaient comparables pour les facteurs de risque CV, les traitements et la pression artérielle. L’étude montrait une diminution significative de la vasodilatation endothélium dépendante et indépendante chez les désatureurs. La différence entre les deux groupes persistait dans une analyse post-hoc excluant les 4 désatureurs les plus lourds et les 5 non-désatureurs les plus légers pour effacer la différence de poids entre les deux groupes. La vasodilatation induite par les 3 agents était corrélée négati-
vement à l’IAH et à la fréquence des désaturations. Comparativement au placebo de PPC, le traitement par 6 semaines de PPC efficace était associé à une augmentation significative de la vasodilatation endothélium dépendante et endothélium indépendante (fig. 1) sans modification de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque.
Commentaires Cette étude apporte de solides arguments en faveur d’une perturbation de la vasomotricité dans la SAHOS et de l’importance de l’hypoxémie intermittente nocturne dans la diminution de la réactivité vasculaire. Contrairement aux résultats précédemment obtenus sur de plus petits effectifs suggérant une perturbation isolée de la vasodilatation endothélium dépendante [5], l’étude montre une perturbation associée de la vasodilatation endothélium indépendante. Une augmentation de la consommation du NO endogène ou apporté par un donneur de NO tel que le nitroprussiate de sodium pourrait expliquer cette constatation. Le stress oxydant consécutif à l’hypoxie intermittente, de même que d’autres mécanismes, tels que l’hyperactivité du système nerveux sympathique, pourraient participer au développement de cette dysfonction vasculaire. Cette étude est la première étude randomisée contrôlée à démontrer contre placebo un effet bénéfique de la PPC sur la réactivité vasculaire, qui pourrait contribuer à la réduction du risque CV observé sous traitement.
12
Débit sanguin à l’avant-bras (ml/100 ml de tissu/mn)
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8
6
4
2 5
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Acétylcholine µg/min
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Substance P, pmol/mn
2
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Nitroprussiate de sodium µg/mn
Fig. 1.
Vasodilatation endothélium dépendante (acétylcholine et substance P) et endothélium indépendante (nitroprussiate de sodium) après 6 semaines de PPC efficace (䊊) et 6 semaines de placebo de PPC (䊉). La différence entre PPC et placebo (ANOVA) est significative pour l’acétycholine (p = 0,002), la substance p (p = 0,01) et le nitroprussiate de sodium (p = 0,003). Valeurs exprimées en moyenne et IC 95 %. Les lignes pointillées représentent le bras controlatéral ne recevant pas d’injection intra-artérielle de vasodilatateur. D’après Cross MD et coll. Thorax 2008.
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F. Gagnadoux, et coll
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La somnolence diurne intervient dans la relation entre le SAHOS et l’hypertension artérielle Kapur VK, Resnick HE, and Gottlieb DJ, for the Sleep Heart Health Study Group Sleep disordered breathing and hypertension: does self-reported sleepiness modify the association? Sleep 2008 ; 31 : 1127-32
Introduction La somnolence diurne excessive (SDE) est un symptôme très fréquent dans la population des patients pris en charge pour SAHOS chez qui elle est responsable de perturbations de la qualité de vie et d’une augmentation du risque d’accident de la voie publique. Elle constitue donc une cible thérapeutique majeure dans cette maladie. En revanche, les données épidémiologiques obtenues en population générale montrent que les troubles respiratoires au cours du sommeil ne sont pas systématiquement associés à la perception d’une SDE. Ainsi, parmi les participants de la cohorte nord-américaine, Sleep Heart Health Study (SHHS), seulement 46 % des sujets ayant des troubles respiratoires au cours du sommeil modérés à sévères (IAH > 15) avaient une échelle de somnolence d’Epworth > 10 ou se déclaraient fréquemment fatigués ou non reposés. La question posée par cette étude est de savoir si la relation établie au sein de la cohorte SHHS entre la présence de troubles respiratoires au cours du sommeil et d’une HTA [1] est influencée par l’existence ou non d’une SDE chez les participants.
Méthodes et résultats Les 6 046 participants à la SHHS ont été inclus dans cette analyse. Tous les sujets avaient une nuit de polysomnoS144
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graphie à domicile. L’HTA était définie par la prise d’un traitement anti-HTA ou par une pression artérielle ⱖ 140 mmHg pour la systolique et 90 mmHg pour la diastolique. Trois mesures consécutives de pression artérielle étaient réalisées en prenant la valeur moyenne des 2e et 3e mesures. La présence d’une SDE était définie d’une part, par une échelle d’Epworth > 10, d’autre part, par une réponse « souvent » (5-15 j/mois) ou « presque toujours » (16-30 j/mois) à la question « à quelle fréquence vous sentez-vous excessivement somnolent dans la journée ? ». Une analyse statistique du risque relatif d’HTA en fonction de la sévérité en classes d’IAH a été menée en stratifiant sur la présence ou non d’une SDE définie par l’un, puis l’autre des deux critères ci-dessus. L’étude démontre que les sujets présentant des troubles respiratoires au cours du sommeil sont plus à risque d’avoir une HTA lorsqu’ils ressentent souvent ou presque toujours de la SDE que lorsqu’ils ne se plaignent peu ou pas de somnolence. Ainsi, le risque relatif d’HTA pour un IAH ⱖ 30 est de 2,8 en cas de plainte fréquente de SDE contre 1,2 en l’absence de SDE fréquente. Une tendance similaire est observée lorsque la SDE est définie par une échelle d’Epworth > 10.
Commentaires Ces résultats soulignent une nouvelle fois l’importance capitale qu’occupe la somnolence diurne dans les conséquences du SAHOS non seulement en termes de qualité de vie, d’accidentologie, mais probablement également en termes de risque vasculaire, puisque la relation entre SAHOS et HTA apparaît plus robuste lorsqu’il existe une plainte fréquente de SDE. Ces résultats sont concordants avec les données d’études interventionnelles randomisées contrôlées n’ayant pas objectivé d’impact du traitement par PPC sur la pression artérielle chez des patients atteints de SAHOS sévères, mais ne présentant pas de somnolence diurne [2, 3]. Une étude récente va également dans ce sens en démontrant que la diminution de l’échelle d’Epworth sous PPC constitue un facteur prédictif indépendant de la baisse de la pression artérielle observée sous traitement [4]. En conclusion, la somnolence diurne constitue un critère majeur dans l’évaluation de la sévérité du SAHOS et dans la décision thérapeutique.
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La définition des hypopnées influence l’évaluation du risque cardio-vasculaire dans le syndrome d’apnées et hypopnées obstructif du sommeil Punjabi NM, Newman AB, Young TB, Resnick HE, Sanders MH Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease. An outcome-based definition of hypopneas Am J Respir Crit Care Med 2008 ; 177 : 1150-5
Introduction Des études épidémiologiques ont montré l’existence d’un lien entre le SAHOS, l’hypertension et les pathologies cardiovasculaires. Chez les patients ayant un SAHOS sévère (IAH > 30), le refus de traitement entraîne une augmentation des accidents cardio-vasculaires mortels ou non, qui peut être évitée par la PPC [1]. Dans la plupart des études analysant le lien entre SAHOS et pathologies cardio-vasculaires, la sévérité du SAHOS est définie sur l’IAH. Il n’existe pas de données sur le rôle respectif des apnées et des hypopnées dans la morbidité du SAHOS. Les hypopnées sont définies par l’existence d’une diminution du débit aérien, associée à une désaturation ou à un micro-éveil. Aucune étude n’a analysé si les hypopnées associées à une désaturation (de 2, 3 ou 4 %) et celles associées à un micro-éveil avaient les mêmes conséquences cardio-vasculaires. L’objectif de cette étude réalisée dans la population de la Sleep Heart Health Study, c’est-à-dire une population générale d’adultes de plus de 40 ans, était d’examiner la signification de différents seuils de désaturations secondaires aux hypopnées dans l’association entre le SAHOS et les pathologies cardiovasculaires.
Méthodes et résultats Six mille quatre cent quarante et un sujets ont eu un bilan initial comportant une polysomnographie et un questionnaire médical sur leurs antécédents cardio-vasculaires : angor, insuffisance cardiaque, infarctus, accident vasculaire cérébral, ainsi que les antécédents de pontage coronarien ou d’angioplastie. Les caractéristiques morphométriques (ex. : poids, tour de cou, tour de taille), biologiques (cholestérol total, HDL cholesté-
rol) et le tabagisme étaient également recueillis. Les paramètres ventilatoires enregistrés au cours de la polysomnographie comportaient le débit aérien par thermocouple nasobuccal, les mouvements thoraco-abdominaux par pléthysmographie d’inductance et la saturation par oxymètre de pouls. Les hypopnées étaient définies par une diminution d’au moins 30 % du débit aérien ou des mouvements thoraco-abdominaux. L’association des apnées et hypopnées à une désaturation d’au moins 4, 3, 2 % a été déterminée. Les micro-éveils étaient scorés selon les critères de l’ASDA [2]. L’analyse a porté sur 6 106 sujets dont les données étaient complètes. La prévalence des pathologies cardio-vasculaires était de 16,8 %, avec une fréquence plus élevée chez les sujets plus âgés, fumeurs, ayant une obésité centrale, une hypertension artérielle, et un HDL cholestérol inférieur à la normale. Les hypopnées responsables d’une désaturation d’au moins 4 % étaient associées à l’existence d’une pathologie cardio-vasculaire indépendamment des autres facteurs de risque. Le risque relatif de prévalence d’une pathologie cardio-vasculaire pour les quartiles d’index d’hypopnées avec désaturation d’au moins 4 % était : 1 (< 1,1 hypopnées/h), 1,10 (1,01-3,20 hypopnées/h) ; 1,33 (3,21-7,69 hypopnées/h) et 1,41 (> 7,69 hypopnées/h). Les hypopnées responsables de désaturation < 4 % ou à un microéveil n’étaient pas significativement associées à l’existence de pathologies cardio-vasculaires. L’index de désaturations de plus de 4 % était également significativement associé à la prévalence des pathologies cardio-vasculaires.
Commentaires Malgré des limitations liées au caractère transversal de cette étude de population, ainsi qu’à l’utilisation de thermistances pour identifier les hypopnées, capteur moins sensible que les lunettes nasales, et au recueil des pathologies cardiovasculaires par autoquestionnaire, cette étude montre que les hypopnées responsables d’une désaturation d’au moins 4 % sont associées à une prévalence accrue de pathologies cardiovasculaires, indépendamment des autres facteurs de risque. Le rôle des désaturations avait préalablement été suggéré par les études montrant que l’efficacité de la PPC sur la tension artérielle était plus importante chez les sujets présentant les désaturations (> 4 %) les plus nombreuses [3]. Des études complémentaires sont nécessaires pour déterminer le lien entre différentes définitions des événements respiratoires et les conséquences du SAHOS. Ceci permettra de mieux préciser les indications thérapeutiques, notamment pour la prévention des pathologies associées au SAHOS.
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Le syndrome d’apnées du sommeil non traité est responsable de décès Marshall NS, Wong KKH, Liu PY, Cullen SRJ, Knuiman MW, Grunstein RR Sleep apnea as an independant risk factor for all-causes mortality: the Busselton Health Study Sleep 2008 ; 31 : 1079-85 Young T, Finn L, Peppard PE, Szklo-Cose M, Austin D, Nieto FJ, Stubbs R, Hla KM Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year follow-up of the Wisconsin sleep cohort Sleep 2008 ; 31 : 1071-8
Méthodes et résultats L’étude de Marshall NS et coll. porte sur la population de Busselton qui participe depuis 1966 à des études longitudinales dans le domaine de la santé. En 1990, un échantillon de cette population a participé à une étude sur la prévalence du SAHOS [5]. Le diagnostic de SAHOS reposait sur un enregistrement à domicile avec le MESAM IV. Deux cent quatrevingt-treize hommes et 104 femmes âgés de 40 à 65 ans ont ensuite été suivis. En 2004, une étude a été menée pour déterminer le nombre, la cause et la date des décès survenus dans cette population. Dix-sept sujets ayant lors de l’inclusion des antécédents d’accidents cardio ou cérébro-vasculaires ont été exclus de l’analyse qui a donc porté sur 380 sujets suivis en moyenne 13,4 ans. Dans cet intervalle, 33/380 sujets sont décédés. L’analyse des liens entre le syndrome d’apnées du sommeil à l’inclusion et la mortalité montre : – 6 décès parmi les 18 sujets ayant un IAH > 15 (mortalité = 33,3 %) ; – 5 décès parmi les 77 sujets ayant un IAH entre 5 et 15,5 (mortalité = 6,5 %) ; – 22 décès parmi les 285 sujets n’ayant pas de SAHOS (mortalité = 7,7 %) ; Le graphique de Kaplan-Meier (fig. 2) montre que la différence de survie des sujets ayant un IAH > 15 est significative. Le lien entre mortalité et sévérité du SAHOS (IAH > 15) persiste après ajustement pour l’âge, le sexe, l’index de masse corporelle, la pression artérielle, le HDL cholestérol, le diabète et le tabagisme (HR = 6,24 ; IC 95 % 2,01-19,39).
Introduction 1,00
S146
Rev Mal Respir Actual 2009 ; 1 : S142-S150
0,75
Survie
Des données de plus en plus nombreuses, suggèrent que le SAHOS est un facteur de risque de développer une hypertension ainsi que d’avoir un accident vasculaire, un infarctus du myocarde ou un décès d’origine cardio-vasculaire [1]. La prévalence du syndrome d’apnées du sommeil est élevée et près de 25 % des hommes et 9 % des femmes d’âge moyen ont un index d’apnées et hypopnées par heure de sommeil > 5 [2]. Les conséquences d’une pathologie aussi fréquente sur la mortalité peuvent donc être importantes en santé publique. Les données les plus récentes montrant que le SAHOS est un facteur indépendant de mortalité cardio-vasculaire [3] ou de toute cause de mortalité et d’accidents vasculaires cérébraux [4] ont été obtenues à partir de populations cliniques consultant pour SAHOS. Deux études portant sur des cohortes issues de la population générale, donc sans le biais potentiel de recrutement de patients référés pour suspicion de SAHOS, ont analysé la responsabilité du syndrome d’apnées du sommeil dans la survenue de décès chez les sujets non traités. Nous commentons ici deux études épidémiologiques sur la mortalité liée au SAHOS publiées cette année dans le même numéro de la revue Sleep.
0,50
0,25
0 0
2,5
5,0
7,5
10,0
12,5
15,0
Temps
Fig. 2.
Courbes de survie des sujets de la cohorte de Busselton en fonction de l'index d'apnées et hypopnées par heure d'enregistrement à l'inclusion. La ligne verte est la survie des sujets avec IAH > 15 ; la ligne rouge est celle des sujets ayant un IAH entre 5 et 14 et la ligne bleue, celle des sujets sans SAHOS (IAH < 5). La différence entre les lignes verte et les deux autres est significative (p < 0,001). D’après Marshal NS et coll. Sleep 2008.
Troubles respiratoires au cours du sommeil
L’étude de Young T et coll. est réalisée sur la Wisconsin Sleep cohort, cohorte observationnelle issue de la population générale dont l’objectif est d’analyser l’histoire naturelle des troubles respiratoires nocturnes. Mille cinq cent quarante-six sujets ont été inclus dans cette cohorte depuis 1988, soit 53 % des sujets initialement contactés pour y participer. Comparés aux non-participants, les participants avaient un meilleur état de santé, notamment étaient moins fréquemment hypertendus. Les données de suivi étaient disponibles pour 1 522 sujets. À l’inclusion, une polysomnographie et un questionnaire sur les antécédents médicaux, les habitudes de vie étaient réalisées. Les données morphologiques (taille, poids, tours de taille hanche et cou) et la pression artérielle étaient mesurées. En mars 2008, une enquête a été effectuée sur le nombre, la date et la cause des décès survenus dans cette population en excluant les sujets qui ont été traités par PPC (126). La durée moyenne du suivi pour l’ensemble de la population a été de 13,8 ans. Il existe dans cette population un risque de mortalité de toute origine qui augmente avec la sévérité du SAHOS. Le hazard ratio de mortalité de toute origine pour un IAH ⱖ 30 versus un IAH < 5 était de 3,0 (1,4-6,3). Après exclusion des sujets ayant été traités par PPC, le hazard ratio de mortalité de toute origine était augmenté à 3,8 (1,6-9,0). Il atteignait 5,2 (1,4-19,2) pour la mortalité d’origine cardio-vasculaire et ceci après ajustement pour tous les autres facteurs de risque (tableau I). Les résultats ne sont pas modifiés par la prise en compte de la symptomatologie et notamment de la somnolence diurne.
lement de montrer un risque accru de mortalité d’origine cardio-vasculaire. Ceci confirme les données des études portant sur des populations cliniques. Dans ces deux études, la sévérité du SAHOS est définie uniquement sur l’IAH sans prendre en compte l’index de désaturation qui semble jouer un rôle important dans le risque cardio-vasculaire associé au SAHOS. De plus, dans la cohorte du Wisconsin, le degré de somnolence diurne ne modifie les résultats obtenus avec l’IAH, ce qui est en contradiction avec les études montrant que les patients SAHOS non somnolents seraient « protégés » contre le risque vasculaire [6]. Les constatations de ces deux études peuvent avoir des implications en pratique clinique, notamment sur les indications du traitement du SAHOS. Le SAHOS doit-il être traité sans tenir compte de la symptomatologie et donc de la somnolence diurne (critère indispensable de la prise en charge du traitement par PPC par l’assurance maladie en France) ? Quel traitement proposer aux sujets non somnolents ayant un IAH > 15 ou > 30, sachant que leur acceptation et leur observance de la PPC est faible ? Il reste toutefois à démontrer que le traitement par PPC réduit effectivement le risque de mortalité cardio-vasculaire, ce que suggère la cohorte du Wisconsin en montrant que le risque de mortalité augmente lorsqu’on exclut de l’analyse les sujets traités par PPC au moins 4 heures par nuit. Les questions : qu’est-ce qu’un syndrome d’apnées du sommeil sévère et qui doit-on traiter et comment ? sont donc encore loin d’être pleinement élucidées et des études restent à faire !
Commentaires Ces deux études de cohorte montrent que le SAHOS moyen à sévère est associé à une mortalité accrue de toute origine indépendamment des autres facteurs de risque. Dans la cohorte du Wisconsin, un effectif plus important permet éga-
Références 1 2
3 Tableau I.
Risque relatif de mortalité chez les sujets non traités pour troubles respiratoires nocturnes (n =1 396). D’après Young T et coll. Sleep 2008.
4
Catégorie d’IAH de base
Mortalité toutes causes Hazard ratio (IC 95 %)
Mortalité cardio-vasculaire Hazard ratio (IC 95%)
5
Aucun : 0 ⱕ 5
Référence
Référence
Faible : 5 ⱕ 15
1,4 (0,7-2,6)
1,3 (0,4-4,1)
Modéré : 15 ⱕ 30
1,7 (0,7-4,1)
1,5 (0,3-7,3)
Sévère ⱖ 30
3,8 (1,6-9,0)
5,2 (1,4-19,2)
p = 0,004
p = 0,03
6
Marin J, Carrizo S : Mortality in obstructive sleep apnea. Sleep Med Clin 2007 ; 2 : 593-601. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S : The occurrence of sleep disordered breathing among middle aged adults. N Engl J Med 1993 ; 328 : 1230-5. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG : Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet 2005 ; 365 : 1046–53. Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, Lichtman JH, Brass LM, Mohsenin V : Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N Engl J Med 2005 ; 353 : 2034-41. Bearpark H, Elliot L, Grunstein R, Cullen S, Schneider H, Althaus W, Sullivan C : Snoring and sleep apnea: a population study in Australian men. Am J Respir Crit Care Med 1995 ; 151 : 1459-65. Robinson GV, Smith DM, Langford BA, Davies RJ, Stradling JR : Continuous positive airway pressure does not reduce blood pressure in nonsleepy hypertensive OSA patients. Eur Respir J 2006 ; 27 : 1229-35.
*Les hazard ratios sont ajustés à l’âge, le sexe, et l’index de la masse corporelle. **Étaient exclues de l’échantillon 126 personnes qui ont déclaré l’utilisation d’un traitement par PPC ⱖ 4 nuits par semaine ; IAH, nombre d’événements d’apnée ou d’hypopnée par heure de sommeil ; IC, intervalle de confiance.
© 2009 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
S147
F. Gagnadoux, et coll
Zeng B, Ng AT, Qian J, Petocz P, Darendeliler MA, Cistulli PA Influence of nasal resistance on oral appliance treatment outcome in obstructive sleep apnea Sleep 2008 ; 31 : 543-7
Introduction Les orthèses d’avancée mandibulaire (OAM) constituent à l’heure actuelle la principale alternative thérapeutique à la PPC chez les patients atteints de SAHOS. La propulsion de la mandibule par un dispositif endobuccal permet d’augmenter le calibre pharyngé [1] et de diminuer la collabsibilité des voies aériennes supérieures [2]. Les études randomisées ont démontré une réduction de l’IAH sous OAM toutefois inférieure à celle observée sous PPC, une amélioration de la vigilance diurne et de la qualité de vie [3]. Un IAH faible à modéré et l’absence de surpoids important constituent les principaux facteurs prédictifs de succès des OAM dont la prescription est recommandée préférentiellement dans le SAHOS modéré (IAH < 30) ou en cas d’intolérance à la PPC quelle que soit la sévérité de la maladie [4]. L’expérience clinique suggère que les patients qui présentent une obstruction nasale chronique sont de moins bons répondeurs au traitement par OAM. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’impact des résistances nasales sur l’efficacité du traitement par OAM. Les auteurs ont également documenté l’impact de l’avancée mandibulaire sur les résistances nasales.
Méthodes et résultats Une orthèse bi-bloc sur mesure était utilisée et réglée à une avancée initiale de 60 % de l’avancée maximale. Ensuite, l’avancée mandibulaire optimale était progressivement titrée sur une période de 6 semaines. Les résistances nasales étaient mesurées assis et couché par rhinomanométrie postérieure l’après-midi précédent la polysomnographie. La non-réponse à l’OAM était définie par une baisse de l’IAH de moins de 50 %. La réponse partielle était définie par une baisse d’au moins 50 % avec un IAH restant > 5. La réponse complète était définie par une baisse d’au moins 50 % de l’IAH avec une valeur < 5. L’étude a concerné 38 patients (9F, 29H) parmi lesquels 26 (68 %) étaient répondeurs partiels ou complets et 12 (32 %) étaient non-répondeurs. La majorité des patients (78 % des répondeurs et 100 % des non-répondeurs) avec des résistances nasales au-dessus du seuil de 3,5 cmH2O/l/s, habituellement considéré comme pathologique. Les résistances nasales en position assise étaient significativement supérieures chez les non-répondeurs que chez les répondeurs partiels et S148
Rev Mal Respir Actual 2009 ; 1 : S142-S150
complets (fig. 3). En décubitus dorsal, les résistances nasales avaient tendance à augmenter sous OAM chez les non-répondeurs. En analyse multivariée, les résistances nasales et l’index de masse corporelle étaient les 2 facteurs prédictifs indépendants de réponse à l’OAM.
Commentaires Dans une étude antérieure portant sur un effectif de plus de 600 patients et patientes traités par OAM, Marklund et coll. [5] avaient observé que les patientes présentant une plainte d’obstruction nasale avaient une moindre réponse au traitement. Cette étude apporte une preuve objective de l’impact défavorable de l’obstruction nasale sur l’efficacité du traitement du SAHOS par OAM. Ces résultats incitent, comme cela est également conseillé pour la PPC, à rechercher systématiquement une symptomatologie d’obstruction nasale avant de mettre en route un traitement par OAM. La prise en charge préalable de cette obstruction nasale peut probablement permettre d’optimiser l’efficacité du traitement de SAHOS par OAM.
Références 1
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3
4
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16
Résistance nasale (cm H2O/L/s)
L’obstruction nasale est un facteur d’échec du traitement par orthèse d’avancée mandibulaire
*
14 12 10 8 6 4 2 0 Répondeurs complets Répondeurs partiels
Non-répondeurs
Fig. 3.
Comparaison des résistances nasales en position assise chez les répondeurs complets, partiels et chez les non-répondeurs à l’OAM. D’après Zeng B et coll. Sleep 2008.
Troubles respiratoires au cours du sommeil
Introduction Des données issues de cohortes épidémiologique et de populations cliniques ont établi une relation statistique indépendante entre le SAHOS d’une part, et les troubles du métabolisme glucidique (insulinorésistance, intolérance au glucose, diabète de type II), d’autre part [1]. L’hypoxie intermittente nocturne liée au SAHOS constitue un déterminant important de ce lien statistique. En effet, des études menées chez l’animal [2] et chez des volontaires sains [3] ont démontré qu’en condition expérimentale, l’hypoxie intermittente est susceptible de diminuer la tolérance au glucose. En dehors de ses conséquences sur l’hématose, le SAHOS exerce également des effets défavorables sur le sommeil qui est fragmenté par les micro-éveils consécutifs aux événements respiratoires anormaux et appauvri en sommeil lent profond (SLP). Des données épidémiologiques et expérimentales, suggèrent que les troubles du sommeil pourraient en eux-mêmes contribuer à diminuer la tolérance au glucose et favoriser le diabète [4, 5]. Cette étude expérimentale a testé l’hypothèse qu’une réduction sélective du SLP pourrait entraîner une diminution de la tolérance au glucose.
Méthodes et résultats Neuf volontaires sains non obèses (20 à 31 ans, 4 femmes et 5 hommes) ont participé à cette expérimentation dont le principe a été de supprimer par une stimulation sonore le SLP au profit du sommeil lent léger sans modification de la durée totale de sommeil et du sommeil paradoxal. Les modifications du sommeil étaient validées par un enregistrement continu de l’EEG. La tolérance à une administration IV de glucose était testée dans un ordre aléatoire après deux nuits de sommeil normal et trois nuits de privation de SLP. Après trois nuits de réduction de l’ordre de 90 % du taux de SLP, les auteurs ont observé une diminution de la sensibilité à l’insuline de l’ordre de 25 % sans augmentation compensatrice de la sécrétion d’insuline par le pancréas conduisant à une diminution de la tolérance au glucose de l’ordre de 23 % (fig. 4) compatible en situation clinique avec une augmentation du risque de diabète.
Sensibilité à l’insuline (milliunités/L)−1 mn−1)
La suppression du sommeil lent profond altère la tolérance au glucose Tasali E, Leproult R, Ehrmann DA, Van Cauter E Slow-wave sleep and the risk of type 2 diabetes in humans Proc Natl Acad Sci USA 2008 ; 105 : 1044-9
10 8
*
6 4
2 0
B
Base
Après 3 nuits de privation de sommeil lent profond
Base
Après 3 nuits de privation de sommeil lent profond
400
(milliunités/L)−1 mn−1)
Les avancées de la recherche fondamentale
A
300
200
100
0
C Index de déposition
Marklund M, Stenlund H, Franklin KA : Mandibular advancement devices in 630 men and women with obstructive sleep apnea and snoring: tolerability and predictors of treatment success. Chest 2004 ; 125 : 1270-8.
2 800
2 100
*
1 400
700
0 Base
D Tolérance au glucose (% min−1)
5
Après 3 nuits de privation de sommeil lent profond
3
2
*
1
0 Base
Après 3 nuits de privation de sommeil lent profond
Fig. 4.
Comparaison de la sensibilité à l’insuline (a), de la production d’insuline par le pancréas (b), de l’index de déposition [(c) = produit de la sensibilité à l’insuline par la production d’insuline par le pancréas] et de la tolérance au glucose (d) avant et après 3 nuits de privation en sommeil lent profond (SWS). D’après Tasali E et coll. Proc Natl Acad Sci USA 2008.
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La diminution de la sensibilité à l’insuline était corrélée à la réduction du SLP. Il n’y avait pas d’élévation de la cortisolémie après réduction du SLP. En revanche, l’analyse spectrale des variations du rythme cardiaque sur l’ECG diurne était en faveur d’une augmentation de l’activité du système nerveux sympathique après privation de SLP.
Commentaires De précédents travaux expérimentaux et épidémiologiques avaient montré que la diminution du temps de sommeil pouvait perturber le métabolisme glucidique et favoriser la survenue d’un diabète [4, 5]. Cette étude apporte une démonstration expérimentale des effets délétères de la privation isolée du SLP sans modification de la durée de sommeil sur la sensibilité à l’insuline et la tolérance au glucose. L’activation du système nerveux sympathique pourrait constituer un mécanisme intermédiaire entre la privation de SLP d’une part, l’insulinorésistance et l’intolérance au glucose, d’autre part. Ces résultats suggèrent que la réduction du SLP observée chez les patients atteint de SAHOS pourrait contribuer à favoriser les troubles du métabolisme glucidique qui sont fréquemment
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associés à cette maladie. Il reste maintenant à étudier en situation clinique l’impact sur le métabolisme glucidique de l’augmentation du SLP habituellement observée lors du traitement du SAHOS par pression positive continue.
Références 1
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