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Tuberculome géant du cervelet simulant une tumeur maligne
Neurochirurgie 55 (2009) 337–339
Cas clinique
Tuberculome géant du cervelet simulant une tumeur maligne Giant cerebellar tuberculoma mimicking a malignant tumor K. Aniba a,∗ , H. Ghannane a , H. Jalal b , Z. Belhaj b , A. Ousehal b , M. Lmejjati a , S. Ait Benali a a
Service de neurochirurgie, hôpital Ibn-Tofail, CHU Mohammed VI, Marrakech 40000, Maroc b Service de radiologie, hôpital Ibn-Tofail, CHU Mohammed VI, Marrakech, Maroc Rec¸u le 4 mars 2008 ; accepté le 5 aoˆut 2008 Disponible sur Internet le 25 septembre 2008
Abstract Background. – Isolated central nervous system (CNS) tuberculoma is rare. Central nervous system tuberculosis (TB) is associated with high morbidity and mortality despite modern methods of detection and treatment. The authors report a case of a giant cerebellar tuberculoma mimicking a malignant tumor and review the literature. Observation. – A six-year-old girl, with no past medical history, vaccinated for her age, presented with a three-month history of occipitocervical cephalalgia, complicated by gait disturbances. The MRI showed a left cerebellar tumor suggestive of a medulloblastoma. At surgery, a nodular, avascular lesion was found and pathological examination confirmed tuberculoma. Intracranial tuberculoma is an uncommon variety of central nervous system tuberculosis. The prognosis is related to the rapidity of diagnosis, surgical resection and the complementary antituberculosis treatment. Conclusion. – Intracranial tuberculoma is an uncommon variety of central nervous system infection. Prognosis is improved by a quick diagnosis, surgical removal, and associated antituberculoma therapy. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Résumé Objectif. – Le tuberculome isolé du système nerveux central est rare. La tuberculose du système nerveux est associée à une morbidité et mortalité élevée malgré les progrès de l’imagerie et du traitement. Les auteurs rapportent un cas de tuberculome géant du cervelet simulant une tumeur maligne. Observation. – Il s’agit d’une fillette de six ans, sans antécédent pathologique particulier, à jour de ses vaccinations, qui présente depuis trois mois de fac¸on progressive des céphalées occipitocervicales, rebelles au traitement médical, associées à des troubles de la marche. L’IRM objective un processus tumoral cérébelleux gauche interprété en préopératoire comme médulloblastome. La patiente est opérée. L’aspect peropératoire est celui d’une lésion nodulaire, l’étude histologique conclut à un tuberculome. Conclusion. – Le tuberculome intracranien est une variété inhabituelle de tuberculose du système nerveux central. Le pronostic est lié à la rapidité du diagnostic, la qualité de l’exérèse chirurgicale et du traitement antibacillaire. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Keywords: Tuberculoma; Treatment; Prognosis; MRI Mots clés : Tuberculome ; Traitement ; Pronostic ; Tomodensitométrie
1. Introduction
∗
Auteur correspondant. BP 20012, Poste Allal-El-Fassi, 4000 Marrakech, Maroc. Adresse e-mail : [email protected] (K. Aniba). 0028-3770/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.neuchi.2008.08.113
La tuberculose est une maladie courante dans les pays en voie de développement. La méningite est de loin la manifestation la plus commune de la tuberculose du système nerveux central (Dubé et al., 1992). Cependant, les tuberculomes intracrâniens
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K. Aniba et al. / Neurochirurgie 55 (2009) 337–339
Fig. 1. IRM cérébrale en coupe axiale montrant le processus en isosignal T1 (A), se rehaussant après injection du produit de contraste (B), en hyposignal T2 (C). Cerebral MRI with axial image shows a large lesion in the iso-signal intensity T1-weighted image (A), with intense enhancement (B), high signal in T2-weighted image (C).
restent une manifestation rare qui pose un problème de diagnostic différentiel avec les lésions malignes tumorales (Yanardag et al., 2005). 2. Observation L’enfant H.B., âgée de six ans, sans antécédent pathologique particulier, notamment pas de cas similaires dans la famille, à jour de ses vaccinations, originaire du Sud marocain, est hospitalisée pour des céphalées occipitocervicales, rebelles au traitement antalgique, associées à des troubles de la marche et des vomissements, sans notion de fièvre ni d’autre signe accompagnateur, le tout évoluant dans un contexte d’amaigrissement chiffré à 5 kg. L’examen clinique trouve un syndrome cérébelleux statokinétique, le fond d’œil est normal. L’IRM encéphalique objective la présence d’un processus expansif de l’hémisphère cérébelleux gauche mesurant 50 mm × 46 mm, iso-intense en T1, hypointense en T2, se rehaussant de fac¸on annulaire après l’injection du produit de contraste et responsable d’un effet de masse sur le vermis et le V4 avec hydrocéphalie en amont (Fig. 1AC). L’image radiologique a fait discuter comme diagnostic, un médulloblastome de la fosse cérébrale postérieure. La patiente est opérée par abord postérieur médian sous occipital, l’aspect peropératoire est celui d’une lésion nodulaire et avasculaire. L’étude histologique montre un parenchyme cérébral largement détruit par un tissu de granulation disposé en granulomes épithéloïdes et gigantocellulaires largement confluents, centrés et entourés par des foyers et des nappes de nécrose caséeuse. Ces granulomes renferment des cellules géantes multinuclées de type Langhans, cet aspect est évocateur de tuberculome (Fig. 2). Un bilan d’extension à la recherche d’autres localisations tuberculeuses ainsi qu’une intradermoréaction se sont révélés négatifs. La patiente est mise sous traitement antituberculeux : isoniazide (5 mg/kg), rifampicine (10 mg/kg), pyrazinamide (30 mg/kg), streptomycine (15 mg/kg) pendant deux mois, puis le relais est
Fig. 2. Prolifération granulomateuse à cellules géantes multinuclées de type Langhans. Disposée en granulomes épithéloides et gigantocellulaires (grande flèche), confluents, centrés et entourés de foyers et de nappes de nécrose caséeuse (petite flèche) (HE × 100). Granulomatous proliferation with Langhans giant cells, organized at many epithelioid and giant cell granulomas with focus of caseous necrosis.
pris par la rifampicine (10 mg/kg), isoniazide (5 mg/kg) et ce, pendant sept mois. L’évolution clinique est bonne, marquée par la régression des signes d’hypertension intracrânienne et une disparition des troubles de la marche. Une TDM cérébrale de contrôle après 20 mois montre une disparition du tuberculome (Fig. 3). 3. Discussion La tuberculose du système nerveux est due à la dissémination hématogène. Sa fréquence est de 0,5 à 5 % selon la littérature (Flannery et al., 1993 ; Yanardag et al., 2005). Les manifestations de la tuberculose du système nerveux central sont : les méningites tuberculeuses, les tuberculomes, les abcès tuberculeux (Yanardag et al., 2005).
K. Aniba et al. / Neurochirurgie 55 (2009) 337–339
Fig. 3. TDM cérébrale avec injection du produit de contraste à 20 mois après la chirurgie et le traitement antibacillaire montrant une résolution de la lésion, le quatrième ventricule est normalement visible. Contrast-enhanced CT 20 months after surgery and antituberculous therapy shows complete resolution of the lesion with no contrast enhancement. The fourth ventricle is normally visible.
Le tuberculome représente 15 à 30 % de la localisation cérébrale (Yanardag et al., 2005), le siège le plus fréquent intéresse les hémisphères cérébraux (Arvind et al., 1993 ; De Castro et al., 1995), mais chez l’enfant la localisation sous-tentorielle est plus fréquente (Jens Haase et al., 1985). Bien que le tuberculome soit plus fréquent dans les pays en voie de développement, il peut se voir dans les pays développés en raison de l’effet de l’infection VIH sur l’expression clinique de la tuberculose (Yanardag et al., 2005). Le diagnostic est souvent difficile car les symptômes sont non spécifiques, évoquant d’autres pathologies : gliome, métastase, méningite et syphilis (Zavascki et al., 2006). L’imagerie radiologique (TDM et IRM) est extrêmement sensible, mais sa spécificité pour un diagnostic précis est faible (Selvapandian et al., 1994 ; Grayeli et al., 1988). Le tuberculome cérébral peut apparaître comme une lésion en hypo- ou hyperdensité, ronde multilobée, prenant le contraste de fac¸on homogène (De Castro et al., 1995). Les séquences d’IRM permettent d’identifier une lésion hypo- ou iso-intense T1 avec parfois une lésion iso-intense au centre entourée d’une zone hypo-intense en T2, d’où les difficultés de diagnostic différentiel avec d’autres pathologies tumorales de même aspect radiologique comme les métastases.
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Lorsque le tuberculome est volumineux, accessible et responsable d’une hypertension intracrânienne, le traitement est chirurgical comme dans notre cas. Il consiste en une exérèse complète de la tumeur suivie d’un traitement antituberculeux, ce qui permet d’éviter le risque de récidive (Poonnoose et Rajshekhar, 2003 ; Jens Haase et al., 1985). La mortalité postopératoire est de l’ordre de 10–20 %, due le plus souvent à la méningite postopératoire (DeAngelis, 1981). Devant les tuberculomes de petit volume ou les abcès tuberculeux, les auteurs recommandent un traitement médical parfois sur des critères radiologiques et sans confirmation histologique (Garcia-Monco, 1999). La confirmation de la tuberculose est basée sur la positivité de l’intradermoréaction à la tuberculine notée dans 25–27 % des cas et la mise en évidence du bacille de Koch à la culture, et qui est constaté chez 50–69 % des cas (DeAngelis, 1981). Références Arvind, C., Korath, M.P., Raveendranadhan, K., 1993. A retrospective study of 1247 cases of intracranial tuberculoma diagnosed by computerized tomography. J Assoc Physicians India 41, 559–561. DeAngelis, L.M., 1981. Intracranial tuberculoma: case report and review of the literature. Neurol 31, 1133–1136. De Castro, C.C., De Barros, N.G., Campos, Z.M., 1995. CT scans of cranial tuberculosis. Radiol Clin North Am 33, 753–769. Dubé, M.P., Holtom, P.D., Larsen, R.A., 1992. Tuberculous meningitis in patients with and without human immunodeficiency virus Infection. Am J Med 93, 520–524. Flannery, M.T., Pattani, S., Wallach, P.M., 1993. Case report: hypothalamic tuberculoma associated with secondary panhypopituitarism. Am J Med Sci 306, 101–103. Garcia-Monco, J.C., 1999. Central nervous system tuberculosis. Neurol Clin 17, 737–759. Grayeli, A.B., Redondo, A., Salama, J., 1988. Tuberculoma of the cavernous sinus: case report. Neurosurg 42, 179–182. Haase, J., Christensen, P.B., Kock, K., Ingstup, H.M., 1985. Cerebellar tuberculoma: a rare disease in an industrialized country. Child’s Nerv Syst 1, 295–297. Poonnoose, S.I., Rajshekhar, V., 2003. Rate of resolution of histologically verified intracranial tuberculomas. Neurosurg 53, 873–877. Selvapandian, S., Rajshekhar, V., Chandy, M.J., 1994. Predictive value of computed tomography-based diagnosis of intracranial tuberculomas. Neurosurg 35, 845–850. Yanardag, H., Uygun, S., Yumuk, V., Caner, M., Canbaz, B., 2005. Cerebral tuberculosis mimicking intracranial tumour. Singapore Med J 46, 731. Zavascki, A.P., Dias, A.E., Cruz, R.P., De Oliveira, R.L., Duquia, R.P., 2006. Intracranial tuberculomas in an immunocompetent patient mimicking brain metastasis of unknown origin. Infect 34, 181–182.
Cas clinique
Tuberculome géant du cervelet simulant une tumeur maligne Giant cerebellar tuberculoma mimicking a malignant tumor K. Aniba a,∗ , H. Ghannane a , H. Jalal b , Z. Belhaj b , A. Ousehal b , M. Lmejjati a , S. Ait Benali a a
Service de neurochirurgie, hôpital Ibn-Tofail, CHU Mohammed VI, Marrakech 40000, Maroc b Service de radiologie, hôpital Ibn-Tofail, CHU Mohammed VI, Marrakech, Maroc Rec¸u le 4 mars 2008 ; accepté le 5 aoˆut 2008 Disponible sur Internet le 25 septembre 2008
Abstract Background. – Isolated central nervous system (CNS) tuberculoma is rare. Central nervous system tuberculosis (TB) is associated with high morbidity and mortality despite modern methods of detection and treatment. The authors report a case of a giant cerebellar tuberculoma mimicking a malignant tumor and review the literature. Observation. – A six-year-old girl, with no past medical history, vaccinated for her age, presented with a three-month history of occipitocervical cephalalgia, complicated by gait disturbances. The MRI showed a left cerebellar tumor suggestive of a medulloblastoma. At surgery, a nodular, avascular lesion was found and pathological examination confirmed tuberculoma. Intracranial tuberculoma is an uncommon variety of central nervous system tuberculosis. The prognosis is related to the rapidity of diagnosis, surgical resection and the complementary antituberculosis treatment. Conclusion. – Intracranial tuberculoma is an uncommon variety of central nervous system infection. Prognosis is improved by a quick diagnosis, surgical removal, and associated antituberculoma therapy. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Résumé Objectif. – Le tuberculome isolé du système nerveux central est rare. La tuberculose du système nerveux est associée à une morbidité et mortalité élevée malgré les progrès de l’imagerie et du traitement. Les auteurs rapportent un cas de tuberculome géant du cervelet simulant une tumeur maligne. Observation. – Il s’agit d’une fillette de six ans, sans antécédent pathologique particulier, à jour de ses vaccinations, qui présente depuis trois mois de fac¸on progressive des céphalées occipitocervicales, rebelles au traitement médical, associées à des troubles de la marche. L’IRM objective un processus tumoral cérébelleux gauche interprété en préopératoire comme médulloblastome. La patiente est opérée. L’aspect peropératoire est celui d’une lésion nodulaire, l’étude histologique conclut à un tuberculome. Conclusion. – Le tuberculome intracranien est une variété inhabituelle de tuberculose du système nerveux central. Le pronostic est lié à la rapidité du diagnostic, la qualité de l’exérèse chirurgicale et du traitement antibacillaire. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Keywords: Tuberculoma; Treatment; Prognosis; MRI Mots clés : Tuberculome ; Traitement ; Pronostic ; Tomodensitométrie
1. Introduction
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Auteur correspondant. BP 20012, Poste Allal-El-Fassi, 4000 Marrakech, Maroc. Adresse e-mail : [email protected] (K. Aniba). 0028-3770/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.neuchi.2008.08.113
La tuberculose est une maladie courante dans les pays en voie de développement. La méningite est de loin la manifestation la plus commune de la tuberculose du système nerveux central (Dubé et al., 1992). Cependant, les tuberculomes intracrâniens
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Fig. 1. IRM cérébrale en coupe axiale montrant le processus en isosignal T1 (A), se rehaussant après injection du produit de contraste (B), en hyposignal T2 (C). Cerebral MRI with axial image shows a large lesion in the iso-signal intensity T1-weighted image (A), with intense enhancement (B), high signal in T2-weighted image (C).
restent une manifestation rare qui pose un problème de diagnostic différentiel avec les lésions malignes tumorales (Yanardag et al., 2005). 2. Observation L’enfant H.B., âgée de six ans, sans antécédent pathologique particulier, notamment pas de cas similaires dans la famille, à jour de ses vaccinations, originaire du Sud marocain, est hospitalisée pour des céphalées occipitocervicales, rebelles au traitement antalgique, associées à des troubles de la marche et des vomissements, sans notion de fièvre ni d’autre signe accompagnateur, le tout évoluant dans un contexte d’amaigrissement chiffré à 5 kg. L’examen clinique trouve un syndrome cérébelleux statokinétique, le fond d’œil est normal. L’IRM encéphalique objective la présence d’un processus expansif de l’hémisphère cérébelleux gauche mesurant 50 mm × 46 mm, iso-intense en T1, hypointense en T2, se rehaussant de fac¸on annulaire après l’injection du produit de contraste et responsable d’un effet de masse sur le vermis et le V4 avec hydrocéphalie en amont (Fig. 1AC). L’image radiologique a fait discuter comme diagnostic, un médulloblastome de la fosse cérébrale postérieure. La patiente est opérée par abord postérieur médian sous occipital, l’aspect peropératoire est celui d’une lésion nodulaire et avasculaire. L’étude histologique montre un parenchyme cérébral largement détruit par un tissu de granulation disposé en granulomes épithéloïdes et gigantocellulaires largement confluents, centrés et entourés par des foyers et des nappes de nécrose caséeuse. Ces granulomes renferment des cellules géantes multinuclées de type Langhans, cet aspect est évocateur de tuberculome (Fig. 2). Un bilan d’extension à la recherche d’autres localisations tuberculeuses ainsi qu’une intradermoréaction se sont révélés négatifs. La patiente est mise sous traitement antituberculeux : isoniazide (5 mg/kg), rifampicine (10 mg/kg), pyrazinamide (30 mg/kg), streptomycine (15 mg/kg) pendant deux mois, puis le relais est
Fig. 2. Prolifération granulomateuse à cellules géantes multinuclées de type Langhans. Disposée en granulomes épithéloides et gigantocellulaires (grande flèche), confluents, centrés et entourés de foyers et de nappes de nécrose caséeuse (petite flèche) (HE × 100). Granulomatous proliferation with Langhans giant cells, organized at many epithelioid and giant cell granulomas with focus of caseous necrosis.
pris par la rifampicine (10 mg/kg), isoniazide (5 mg/kg) et ce, pendant sept mois. L’évolution clinique est bonne, marquée par la régression des signes d’hypertension intracrânienne et une disparition des troubles de la marche. Une TDM cérébrale de contrôle après 20 mois montre une disparition du tuberculome (Fig. 3). 3. Discussion La tuberculose du système nerveux est due à la dissémination hématogène. Sa fréquence est de 0,5 à 5 % selon la littérature (Flannery et al., 1993 ; Yanardag et al., 2005). Les manifestations de la tuberculose du système nerveux central sont : les méningites tuberculeuses, les tuberculomes, les abcès tuberculeux (Yanardag et al., 2005).
K. Aniba et al. / Neurochirurgie 55 (2009) 337–339
Fig. 3. TDM cérébrale avec injection du produit de contraste à 20 mois après la chirurgie et le traitement antibacillaire montrant une résolution de la lésion, le quatrième ventricule est normalement visible. Contrast-enhanced CT 20 months after surgery and antituberculous therapy shows complete resolution of the lesion with no contrast enhancement. The fourth ventricle is normally visible.
Le tuberculome représente 15 à 30 % de la localisation cérébrale (Yanardag et al., 2005), le siège le plus fréquent intéresse les hémisphères cérébraux (Arvind et al., 1993 ; De Castro et al., 1995), mais chez l’enfant la localisation sous-tentorielle est plus fréquente (Jens Haase et al., 1985). Bien que le tuberculome soit plus fréquent dans les pays en voie de développement, il peut se voir dans les pays développés en raison de l’effet de l’infection VIH sur l’expression clinique de la tuberculose (Yanardag et al., 2005). Le diagnostic est souvent difficile car les symptômes sont non spécifiques, évoquant d’autres pathologies : gliome, métastase, méningite et syphilis (Zavascki et al., 2006). L’imagerie radiologique (TDM et IRM) est extrêmement sensible, mais sa spécificité pour un diagnostic précis est faible (Selvapandian et al., 1994 ; Grayeli et al., 1988). Le tuberculome cérébral peut apparaître comme une lésion en hypo- ou hyperdensité, ronde multilobée, prenant le contraste de fac¸on homogène (De Castro et al., 1995). Les séquences d’IRM permettent d’identifier une lésion hypo- ou iso-intense T1 avec parfois une lésion iso-intense au centre entourée d’une zone hypo-intense en T2, d’où les difficultés de diagnostic différentiel avec d’autres pathologies tumorales de même aspect radiologique comme les métastases.
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Lorsque le tuberculome est volumineux, accessible et responsable d’une hypertension intracrânienne, le traitement est chirurgical comme dans notre cas. Il consiste en une exérèse complète de la tumeur suivie d’un traitement antituberculeux, ce qui permet d’éviter le risque de récidive (Poonnoose et Rajshekhar, 2003 ; Jens Haase et al., 1985). La mortalité postopératoire est de l’ordre de 10–20 %, due le plus souvent à la méningite postopératoire (DeAngelis, 1981). Devant les tuberculomes de petit volume ou les abcès tuberculeux, les auteurs recommandent un traitement médical parfois sur des critères radiologiques et sans confirmation histologique (Garcia-Monco, 1999). La confirmation de la tuberculose est basée sur la positivité de l’intradermoréaction à la tuberculine notée dans 25–27 % des cas et la mise en évidence du bacille de Koch à la culture, et qui est constaté chez 50–69 % des cas (DeAngelis, 1981). Références Arvind, C., Korath, M.P., Raveendranadhan, K., 1993. A retrospective study of 1247 cases of intracranial tuberculoma diagnosed by computerized tomography. J Assoc Physicians India 41, 559–561. DeAngelis, L.M., 1981. Intracranial tuberculoma: case report and review of the literature. Neurol 31, 1133–1136. De Castro, C.C., De Barros, N.G., Campos, Z.M., 1995. CT scans of cranial tuberculosis. Radiol Clin North Am 33, 753–769. Dubé, M.P., Holtom, P.D., Larsen, R.A., 1992. Tuberculous meningitis in patients with and without human immunodeficiency virus Infection. Am J Med 93, 520–524. Flannery, M.T., Pattani, S., Wallach, P.M., 1993. Case report: hypothalamic tuberculoma associated with secondary panhypopituitarism. Am J Med Sci 306, 101–103. Garcia-Monco, J.C., 1999. Central nervous system tuberculosis. Neurol Clin 17, 737–759. Grayeli, A.B., Redondo, A., Salama, J., 1988. Tuberculoma of the cavernous sinus: case report. Neurosurg 42, 179–182. Haase, J., Christensen, P.B., Kock, K., Ingstup, H.M., 1985. Cerebellar tuberculoma: a rare disease in an industrialized country. Child’s Nerv Syst 1, 295–297. Poonnoose, S.I., Rajshekhar, V., 2003. Rate of resolution of histologically verified intracranial tuberculomas. Neurosurg 53, 873–877. Selvapandian, S., Rajshekhar, V., Chandy, M.J., 1994. Predictive value of computed tomography-based diagnosis of intracranial tuberculomas. Neurosurg 35, 845–850. Yanardag, H., Uygun, S., Yumuk, V., Caner, M., Canbaz, B., 2005. Cerebral tuberculosis mimicking intracranial tumour. Singapore Med J 46, 731. Zavascki, A.P., Dias, A.E., Cruz, R.P., De Oliveira, R.L., Duquia, R.P., 2006. Intracranial tuberculomas in an immunocompetent patient mimicking brain metastasis of unknown origin. Infect 34, 181–182.